第一篇：兵團(tuán)工傷認(rèn)定程序及相關(guān)文書的通知

兵團(tuán)勞動(dòng)和社會保障局關(guān)于印發(fā)《工傷認(rèn)定

程序及相關(guān)文書》的通知

兵勞社險(xiǎn)發(fā)〔2005〕13號（2005年8月17日）

各師勞動(dòng)和社會保障局：

為進(jìn)一步做好工傷認(rèn)定工作，規(guī)范工傷認(rèn)定工作程序，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》（國務(wù)院令第375號）、《工傷認(rèn)定辦法》（勞動(dòng)和社會保障部令第17號）、《兵團(tuán)工傷保險(xiǎn)辦法》（兵團(tuán)令第2號），我局制定了《工傷認(rèn)定工作程序及相關(guān)文書》，經(jīng)我局局長辦公會議討論通過?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

附：《工傷認(rèn)定工作程序及相關(guān)文書》

工傷認(rèn)定工作程序及相關(guān)文書

一、工傷認(rèn)定申請

（一）職工發(fā)生事故或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日或者被診斷鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向本統(tǒng)籌區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

（二）用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在統(tǒng)籌區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

（三）提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》（附件1），并按《兵團(tuán)工傷保險(xiǎn)辦法》第十二條規(guī)定提供相應(yīng)的材料。

二、延長申請時(shí)限

當(dāng)遇有地震、臺風(fēng)、洪澇等自然災(zāi)害以及不可抗拒的突發(fā)事件等特殊情況，申請者未能在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，應(yīng)向所在統(tǒng)籌區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出延長申請時(shí)限，并填寫《延長申請時(shí)限審批表》（附件2）

經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核同意后，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長，但延長時(shí)限不得超過30日。

三、材料補(bǔ)正和受理

（一）對申請材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在15 日內(nèi)以書面形式一次性告知申請者需要補(bǔ)正的全部材料，并出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料通知書》(附件3）。申請者按要求補(bǔ)正材料受有關(guān)部門工作進(jìn)展影響的，應(yīng)出具有關(guān)部門的證明材料。

（二）申請者提供材料完整的（包括已按要求補(bǔ)正材料 的），屬于勞動(dòng)保障行政部門管轄范圍且在受理時(shí)效內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)受理，并出具《工傷認(rèn)定申請受理通知書》（附件4）

（三）對不符合受理范圍的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)出具《工傷認(rèn)定申請不予受理通知書》（附件5)，并明確寫出不予受理所依據(jù)的法律、法規(guī)名稱、條款及具體內(nèi)容。

四、調(diào)查核實(shí)

（一）勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)需要可以對提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)有2名以上人員共同進(jìn)行。

1、調(diào)查前應(yīng)向被調(diào)查人告知調(diào)查人姓名、單位及調(diào)查事項(xiàng)。

2、詢問被調(diào)查人時(shí)，應(yīng)單獨(dú)逐個(gè)地詢問，并當(dāng)場做《調(diào)查筆錄》（附件6），調(diào)查人、被調(diào)查人、記錄人均應(yīng)在《調(diào)查筆錄》上簽名。

3、若需要進(jìn)行現(xiàn)場勘驗(yàn)的，應(yīng)及時(shí)到現(xiàn)場進(jìn)行勘驗(yàn)，并填寫《現(xiàn)場勘驗(yàn)記錄》（附件7），勘驗(yàn)人、記錄人及其他在場有關(guān)人員均應(yīng)在《現(xiàn)場勘驗(yàn)記錄》上簽名。

（二）勞動(dòng)保障行政部門在進(jìn)行工傷認(rèn)定時(shí)，對申請者提供的符合國家規(guī)定的職業(yè)病診斷證明（鑒定）書，不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職業(yè)病診斷證明（鑒定）書不符合國家規(guī)定的格式和要求的，勞動(dòng)保障行政部門可以要求出具證據(jù)部門重新提供。

（三）勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請時(shí)，可以根據(jù)需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障行政部門或相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

五、工傷認(rèn)定會議討論

組織召開工傷認(rèn)定小組成員會議，對事故傷害調(diào)查情況進(jìn)行討論。參加事故調(diào)查人員應(yīng)全面匯報(bào)調(diào)查情況，并提出意見，會議應(yīng)提出認(rèn)定工傷或不予認(rèn)定工傷的初步意見，由工傷認(rèn)定小組負(fù)責(zé)人簽名后，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審簽。

六、工傷認(rèn)定決定

勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在受理工傷認(rèn)定申請之日60日內(nèi)（依法定程序處理勞動(dòng)爭議的時(shí)間不計(jì)算在內(nèi)）做出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定，并出具《工傷認(rèn)定決定書》（附件8），決定書必須寫明認(rèn)定工傷或不予認(rèn)定工傷所依據(jù)的法律、法規(guī)名稱、條款、政策依據(jù)。

七、工傷認(rèn)定決定送達(dá) 勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在工傷認(rèn)定決定做出之日起20個(gè)工作日內(nèi)，將《工傷認(rèn)定決定書》送達(dá)工傷申請人以及受傷害職工（或其直系親屬）和用人單位，并抄送社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)。送達(dá)時(shí)應(yīng)填寫《送達(dá)回執(zhí)》（附件9），由接收人簽名確認(rèn)。對采取掛號郵寄或快遞方式送達(dá)的，應(yīng)將憑證留存。

八、《工傷證》核發(fā)

認(rèn)定工傷或視同工傷的，由做出工傷認(rèn)定決定的勞動(dòng)保障行政部門核發(fā)《工傷證》，并根據(jù)醫(yī)療診斷情況，將傷害部位、職業(yè)病名稱以及經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定與工傷有直接關(guān)聯(lián)的傷病情況，記入《工傷證》?！豆C》由兵團(tuán)勞動(dòng)和社會保障局統(tǒng)一印制。

九、檔案管理

勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)建立健全工傷認(rèn)定臺帳制度，并將做出的工傷認(rèn)定文書材料及申請者申報(bào)的全部材料，采取一例一卷的辦法，整理歸檔，派專人管理，保存期限至少為20年。

第二篇：工傷認(rèn)定工作程序及相關(guān)文書

工傷認(rèn)定工作程序及相關(guān)文書

一、工傷認(rèn)定申請

（一）職工發(fā)生事故或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日或者被診斷鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向本統(tǒng)籌區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

（二）用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在統(tǒng)籌區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

（三）提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請表》（附件1），并按《兵團(tuán)工傷保險(xiǎn)辦法》第十二條規(guī)定提供相應(yīng)的材料。

二、延長申請時(shí)限

當(dāng)遇有地震、臺風(fēng)、洪澇等自然災(zāi)害以及不可抗拒的突發(fā)事件等特殊情況，申請者未能在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，應(yīng)向所在統(tǒng)籌區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出延

長申請時(shí)限，并填寫《延長申請時(shí)限審批表》（附件2）

經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審核同意后，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長，但延長時(shí)限不得超過30日。

三、材料補(bǔ)正和受理

（一）對申請材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在15日內(nèi)以書面形式一次性告知申請者需要補(bǔ)正的全部材料，并出具《工傷認(rèn)定申請補(bǔ)正材料通知書》(附件3）。申請者按要求補(bǔ)正材料受有關(guān)部門工作進(jìn)展影響的，應(yīng)出具有關(guān)部門的證明材料。

（二）申請者提供材料完整的（包括已按要求補(bǔ)正材料的），屬于勞動(dòng)保障行政部門管轄范圍且在受理時(shí)效內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)受理，并出具《工傷認(rèn)定申請受理通知書》（附件4）

（三）對不符合受理范圍的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)出具《工傷認(rèn)定申請不予受理通知書》（附件5)，并明確寫出不予受理所依據(jù)的法律、法規(guī)名稱、條款及具體內(nèi)容。

四、調(diào)查核實(shí)

（一）勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)需要可以對提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查

核實(shí)。調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)有2名以上人員共同進(jìn)行。

1、調(diào)查前應(yīng)向被調(diào)查人告知調(diào)查人姓名、單位及調(diào)查事項(xiàng)。

2、詢問被調(diào)查人時(shí)，應(yīng)單獨(dú)逐個(gè)地詢問，并當(dāng)場做《調(diào)查筆錄》（附件6），調(diào)查人、被調(diào)查人、記錄人均應(yīng)在《調(diào)查筆錄》上簽名。

3、若需要進(jìn)行現(xiàn)場勘驗(yàn)的，應(yīng)及時(shí)到現(xiàn)場進(jìn)行勘驗(yàn)，并填寫《現(xiàn)場勘驗(yàn)記錄》（附件7），勘驗(yàn)人、記錄人及其他在場有關(guān)人員均應(yīng)在《現(xiàn)場勘驗(yàn)記錄》上簽名。

（二）勞動(dòng)保障行政部門在進(jìn)行工傷認(rèn)定時(shí)，對申請者提供的符合國家規(guī)定的職業(yè)病診斷證明（鑒定）書，不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職業(yè)病診斷證明（鑒定）書不符合國家規(guī)定的格式和要求的，勞動(dòng)保障行政部門可以要求出具證據(jù)部門重新提供。

（三）勞動(dòng)保障行政部門受理工傷認(rèn)定申請時(shí)，可以根據(jù)需要，委托其他統(tǒng)籌地區(qū)的勞動(dòng)保障行政部門或相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

五、工傷認(rèn)定會議討論

組織召開工傷認(rèn)定小組成員會議，對事故傷害調(diào)查情況進(jìn)行討論。參加事故調(diào)查人員應(yīng)全面匯報(bào)調(diào)查情況，并提出意見，會議應(yīng)提出認(rèn)定工傷或不予認(rèn)定工傷的初步意見，由工傷認(rèn)定小組負(fù)責(zé)人簽名后，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審簽。

六、工傷認(rèn)定決定

勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在受理工傷認(rèn)定申請之日60日內(nèi)（依法定程序處理勞動(dòng)爭議的時(shí)間不計(jì)算在內(nèi)）做出工傷認(rèn)定決定。認(rèn)定決定包括工傷或視同工傷的認(rèn)定決定和不屬于工傷或不視同工傷的認(rèn)定，并出具《工傷認(rèn)定決定書》（附件8），決定書必須寫明認(rèn)定工傷或不予認(rèn)定工傷所依據(jù)的法律、法規(guī)名稱、條款、政策依據(jù)。

七、工傷認(rèn)定決定送達(dá)

勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)在工傷認(rèn)定決定做出之日起20個(gè)工作日內(nèi)，將《工傷認(rèn)定決定書》送達(dá)工傷申請人以及受傷害職工（或其直系親屬）和用人單位，并抄送社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)。送達(dá)時(shí)應(yīng)填寫《送達(dá)回執(zhí)》（附件9），由接收人簽名確認(rèn)。對采取掛號郵寄或快遞方式送達(dá)的，應(yīng)將憑證留存。

八、《工傷證》核發(fā)

認(rèn)定工傷或視同工傷的，由做出工傷認(rèn)定決定的勞動(dòng)保障行政部門核發(fā)《工傷證》，并根據(jù)醫(yī)療診斷情況，將傷害部位、職業(yè)病名稱以及經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定與工傷有直接關(guān)聯(lián)的傷病情況，記入《工傷證》。《工傷證》由兵團(tuán)勞動(dòng)和社會保障局統(tǒng)一印制。

九、檔案管理

勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)建立健全工傷認(rèn)定臺帳制度，并將做出的工傷認(rèn)定文書材料及申請者申報(bào)的全部材料，采取一例一卷的辦法，整理歸檔，派專人管理，保存期限至少為20年。

第三篇：【工傷認(rèn)定文書】工傷認(rèn)定申請書

工傷認(rèn)定申請書

申請人：

性別：

，民族：

，****年**月**日出生，身份證號碼：

戶籍地址：

省

縣

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

村人，現(xiàn)暫住

市（縣）

鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）

村。聯(lián)系電話：

被申請人:×××有限公司（廠），單位地址：

市（縣）

鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）

村

路

號，法定代表人：

聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)：

請對申請人上班工作中受傷的事實(shí)確認(rèn)為工傷 事實(shí)與理由：

申請人于

****年**月**日，經(jīng)

介紹進(jìn)入

公司（廠）從事

工作，雙方未簽（或已簽）勞動(dòng)合同，工資口頭約定每月

元（或按件計(jì)酬）。

申請人于

****年**月**日

時(shí)

分許，在本單位

車間上班從事

工作過程中，因

原因，導(dǎo)致

（部位）受傷。事后由同單位×××送往

醫(yī)院住院（或門診）治療，診斷為“

”，至

****年**月**日出院，合計(jì)花去醫(yī)療費(fèi)

余元，全由本單位支付。當(dāng)時(shí)，事故現(xiàn)場有同車間員工×××、×××等人看到，可以作證。

綜上所述，申請人是在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因致傷，符合《工傷保險(xiǎn)條例》（國務(wù)院令第375號）第十四條第（）項(xiàng)規(guī)定。現(xiàn)特提出申請，請貴局派人調(diào)查核實(shí)，依法確認(rèn)為工傷。

此致

××市（縣）勞動(dòng)和社會保障局

申請人：

****年**月**日

第四篇：工傷認(rèn)定程序

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工傷認(rèn)定程序

提交材料——審核——核實(shí)——中止——決定——送達(dá)

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料

(一)工傷認(rèn)定申請表;

(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

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(四)工傷認(rèn)定申請表填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者 依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存 在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。

有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

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(一)職工死亡的，提交死亡證明;

(二)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

(四)上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;

(五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交

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民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。

工傷認(rèn)定申請材料審核

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)正的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)正材料后，社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。工傷認(rèn)定調(diào)查核實(shí)

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社會保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請后，根據(jù)審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會組織、醫(yī)療機(jī) 構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保 險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

工傷認(rèn)定中止

作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。

作出工傷認(rèn)定的決定

社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會保險(xiǎn)行政部門對受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，法律咨詢s.yingle.com

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應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。

工傷認(rèn)定結(jié)論送達(dá)

社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷害職工(或者其近親屬)和用人單位，并抄送社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

《認(rèn)定工傷決定書》和《不予認(rèn)定工傷決定書》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。

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第五篇：工傷認(rèn)定程序

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料:工傷認(rèn)定程序(一)工傷認(rèn)定申請表;(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

(四)工傷認(rèn)定申請表填表說明:

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):(一)職工死亡的，提交死亡證明;(二)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;(四)上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;(五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

9、社會保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

10、此表一式二份，社會保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。作出工傷認(rèn)定的決定

社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書面通知申請工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會保險(xiǎn)行政部門對受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。

社會保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷害職工(或者其近親屬)和用人單位，并抄送社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。