第一篇：平安景區(qū)創(chuàng)建——當(dāng)?shù)鼐用癜踩珴M意度調(diào)查表

XXXXXX景區(qū)當(dāng)?shù)卮迕癜踩珴M意度調(diào)查問卷

您好！為了提升我們的服務(wù)質(zhì)量，使平安景區(qū)創(chuàng)建工作圓滿完成，耽誤您幾分鐘，請您完成下面問卷，感謝您的參與。（請在您認(rèn)為對的選項下面打“√”）

一、背景資料

1、性別：男 □ 女 □

2、您的年齡：

A.65歲及以上 B.45-64歲

C.25-44 歲D.15-24

E.14 歲及以下

3、您的家庭住址：

4、您的聯(lián)系方式：

二、問題調(diào)查

1、景區(qū)是否設(shè)有警務(wù)室：A．有 B無

2、在景區(qū)您是否看到有監(jiān)控設(shè)備：A．有 B無

3、景區(qū)是否有消防設(shè)備：A．有 B無

4、您是否看到景區(qū)有安全提示牌：A．有 B無

5、景區(qū)內(nèi)是否有車輛亂停現(xiàn)象：A．有 B無

6、景區(qū)是否有保安巡邏：A．有 B無

7、景區(qū)門口是否有攤點亂擺現(xiàn)象：A．有 B無

8、景區(qū)停車場是否有保安巡邏：A．有 B無

9、您對景區(qū)整體環(huán)境、衛(wèi)生等工作是否滿意：A.非常滿意 B.一般滿意 C滿意 D.不滿意

10、您的家人、朋友是否來景區(qū)：A.是 B.否

三、您的建議

您對景區(qū)有什么建議和意見：

感謝您的寶貴意見！

調(diào)查時間： 年 月 日

第二篇：居民滿意度調(diào)查表

居民滿意度調(diào)查表

尊敬的居民：您好！

受金銀灘衛(wèi)生院委托，我們正在對您所在轄區(qū)的村衛(wèi)生室提供的2012基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行居民知曉率調(diào)查。我們將就該單位為您服務(wù)的有關(guān)內(nèi)容做些了解，希望得到您的大力支持。請您根據(jù)自身的知曉程度，做出您的選擇。謝謝您的參與！

金銀灘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2012年月日 被調(diào)查的基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：__________________

接受調(diào)查的居民家庭住址：_______居委會（村）_______ 隊 接受調(diào)查的居民被納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項目：___________________ 調(diào)查員：____________ 調(diào)查日期：__________________

以下接受調(diào)查的居民填寫

您的姓名：_________您的性別：___________您的年齡：____________您的文化程度：_____您的聯(lián)系方式：_________________________

請注意：回答每個問題時，只可選一個答案，請在合適的選項中填“√”。調(diào)查問題

1．您對該單位為您提供的健康教育服務(wù)的評價是滿意基本滿意不滿意

2.正常成年人空腹血糖值應(yīng)為：（1）3.9～6.1mmol/L（2）5.0～10mmol/L（3）不清楚

3.給孩子打預(yù)防針能夠預(yù)防哪類疾??？（1）傳染?。?）慢性?。?）不清楚

4.35歲以上第一次前來就診的患者可免費測量血壓嗎？（1）是（2）不是（3）不清楚

5.您一年在該單位接受健康教育的次數(shù)大概幾次？（1）20次（2）30次以上（3）不清楚

6.多少歲以上老年人每年可進(jìn)行一次免費健康體檢？（1）60歲（2）65歲（3）不清楚

7.我省的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目從哪一年開始？（1）2009年（2）2010年（3）不清楚

8.預(yù)防兒童結(jié)核病的卡介苗收費嗎？（1）收費（2）不收費（3）不清楚

9.兒童接種后應(yīng)在現(xiàn)場留觀多長時間？（1）30分鐘（2）3小時（3）不清楚

10.蚊子可以傳播哪種疾?。浚?）霍亂（2）瘧疾（3）不清楚

11.您知道2012年的“六免一救助”政策嗎？（1）知道（2）不知道

您對該單位提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體評價是

滿意基本滿意不滿意

第三篇：基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查表

基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查表 被調(diào)查者:(1)少年兒童(2)成年人(3)老年人

調(diào)查時間:年月日

得分(滿分100分)__________分（答卷說明:將你知道的答案選項(A B C D)上打√）

一、你是否知道基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作?

A、不知道B、知道

二、你覺的在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院接受服務(wù)方便嗎?

A、非常方便B、方便C、一般D、不方便

三、你對該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院服務(wù)態(tài)度滿意嗎?

A、非常滿意B、滿意C、一般D、不滿意

四、你對該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院服務(wù)價格滿意嗎?

A、非常滿意B、滿意C、一般D、不滿意

五、你接受過何種健康教育?

A、獲得過健康宣傳資料

B、觀看過健康知識影像資料

C、參加過公眾健康咨詢活動

D、每月參加過1次針對各類重點人群及重點疾病的健康教育講座和健康指導(dǎo)

六、你知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院服為0-6歲適齡兒童可免費接種疫苗在哪些?

A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗

B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗

C、乙腦疫苗、麻風(fēng)、麻腮疫苗

D、流感疫苗

七、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院對傳染病應(yīng)怎么樣處理？

A、社區(qū)傳染疫情要有效監(jiān)測和及時報告

B、社區(qū)內(nèi)結(jié)核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接觸者要及時轉(zhuǎn)診、隨訪和健康管理。

C、發(fā)現(xiàn)傳染病患者直接送到醫(yī)院

D、以上都是

八、你知道0-36個月兒童健康管理服務(wù)有哪些？

A、新生兒訪視服務(wù)2次

B、1歲以內(nèi)4次，第2年和第3年每年2次

C、獲得體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測及評價

D、開展心理行為發(fā)肓，母乳喂養(yǎng)，輔食添加，意外傷害預(yù)防，常見疾病防治

等健康指導(dǎo)

九、你知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院對孕產(chǎn)婦提供的保健服務(wù)有哪些？

A、5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視，包括1次孕早期隨訪

B、孕16-20周，21-24周各進(jìn)會1次產(chǎn)前隨訪

C、孕25-26周，37-40周各進(jìn)會1次產(chǎn)前隨訪

D、還可享受一般體格檢查，孕期營養(yǎng)及心理指導(dǎo)等孕期保健服務(wù)

十、你知道高血壓和2型糖尿病患者應(yīng)享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院的什么

服務(wù)嗎？

A、35歲以上社區(qū)居民首診可免費獲得測血壓服務(wù)*對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，1次較全面的健康體檢

B、35歲及以上2型糖尿病高危人群獲得有針對性的健康教育和生活方式指

導(dǎo)

C、對確診2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，1次較全面的健康體檢

十一、你知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院要對重性疾病要怎么樣管理嗎？

A、轄區(qū)內(nèi)診斷明確在家居住的重性精神病患者可獲得建立健康檔案

B、每年至少4次隨訪，獲得咨詢服務(wù)，康復(fù)和治療指導(dǎo)員

C、看住患者不讓出門

D、以上都是

第四篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民滿意度調(diào)查表1

楚辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民滿意度調(diào)查表

被調(diào)查者：①成年人--------------②老年人------------------調(diào)查時間 ： 年 月 日

答卷說明：將您知道的選項在(A B C D)上打√對號 得分（滿分100分）： 分

一、您是否知道基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作？(A B)A不知道 B知道

二、您覺得在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)方便嗎?(A B C D)A很方便 B方便 C一般 D不方便

三、您對該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)態(tài)度滿意嗎？(A B C D)A非常滿意 B滿意 C一般 D不滿意

四、您對該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)價格滿意嗎？(A B C D)A非常滿意 B滿意 C一般 D不滿意

五、您知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要為什么樣的居民建健康檔案嗎？(A B C D)A、社區(qū)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民

B、尤其是0-36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病人等重點人群。C、為不健康的人建檔案 D、以上都是

六、您接受過何種健康教育？(A B C D)A、獲得過健康宣傳資料 B、觀看過健康知識影像資料 C、參加過公眾健康咨詢活動

D、每月參加過1次針對各類重點人群及重點疾病的健康教育講座和健康指導(dǎo)

七、您知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為0-6歲適齡兒童可免費接種疫苗有哪些？(A B C D)

A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。

B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗

C、乙腦疫苗、麻風(fēng)、麻腮疫苗。D、流感疫苗

九、您知道0-36個月兒童健康管理服務(wù)有哪些？(A B C D)A、新生兒訪視服務(wù)2次

B、1歲以內(nèi)4次，第2年和第3年每年2次。C、獲得體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測及評價

D、開展心理行為發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、輔食添加、意外傷害預(yù)防、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。

十、您知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對孕產(chǎn)婦提供的保健服務(wù)有哪些？(A B C D)A、5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視，包括1次孕早期隨訪。B、孕16-20周、21-24周各進(jìn)行1次產(chǎn)前隨訪。C、孕25-26周、37-40周各進(jìn)行一次產(chǎn)前隨訪。

D、還可享受一般體格檢查、孕期營養(yǎng)及心理指導(dǎo)等孕期保健服務(wù)。

十一、您知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對老年人提供的保健服務(wù)有哪些？(A B C D)A、65歲以上老年人可獲得每年1次老年人健康管理，包括免費健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)。

B、生活方式和健康狀況評估，包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。

C、體格檢查及輔助檢查；告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。

D、對所有老年居民進(jìn)行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。

十二、您知道高血壓和2型糖尿病患者應(yīng)享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的什么服務(wù)嗎？(A B C)A、35歲以上社區(qū)居民首診可免費獲得測血壓服務(wù)*對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，1次較全面健康檢查。

B、35歲及以上2型糖尿病高危人群獲得有針對性的健康教育和生活方式指導(dǎo) C、對確診的2型糖尿病患者，每年獲得至少4次的面對面隨訪；每年至少1次較全面的健康檢查。

第五篇：基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查表

基本公共衛(wèi)生服務(wù)居民滿意度調(diào)查問卷

被調(diào)查單位: 被調(diào)查者:(1)少年兒童(2)成年人

(3)老年人

調(diào)查時間:

****年**月**日

答卷說明:將你知道的答案選項(A B C D)上打√對號 得分(滿分100分)__________分

一、你是否知道基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作? A、不知道 B、知道

二、你覺的在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院接受服務(wù)方便嗎? A、非常方便

B、方便

C、一般

D、不方便

三、你對該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院服務(wù)態(tài)度滿意嗎?

A、非常滿意

B、滿意

C、一般

D、不滿意

四、你對該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院服務(wù)價格滿意嗎?

A、非常滿意

B、滿意

C、一般

D、不滿意

五、你知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院服務(wù)要什么樣的居民健康檔案嗎?

A、社區(qū)常住居民,包括常住半年以上的戶籍及非戶籍居民

B、尤其是0-36個月兒童,孕產(chǎn)婦,老年人,慢性病人的重點人群

C、為不健康的人建檔案

D、以上都是

六、你接受過何種健康教育?

A、獲得過健康宣傳資料

B、觀看過健康知識影像資料

C、參加過公眾健康咨詢活動

D、每月參加過1次針對各類重點人群及重點疾病的健康教育講座和健康指導(dǎo)

七、你知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院服為0-6歲適齡兒童可免費接種疫苗在哪些?

A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗

B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗

C、乙腦疫苗、麻風(fēng)、麻腮疫苗

D、流感疫苗

八、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院對傳染病應(yīng)怎么樣處理？

A、社區(qū)傳染疫情要有效監(jiān)測和及時報告

B、社區(qū)內(nèi)結(jié)核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接觸者要及時轉(zhuǎn)診、隨訪和健康管理。

C、發(fā)現(xiàn)傳染病患者直接送到醫(yī)院

D、以上都是

九、你知道0-36個月兒童健康管理服務(wù)有哪些？

A、新生兒訪視服務(wù)2次

B、1歲以內(nèi)4次，第2年和第3年每年2次

C、獲得體格檢查和生長發(fā)育監(jiān)測及評價

D、開展心理行為發(fā)肓，母乳喂養(yǎng)，輔食添加，意外傷害預(yù)防，常見疾病防治等健康指導(dǎo)

十、你知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院對孕產(chǎn)婦提供的保健服務(wù)有哪些？

A、5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視，包括1次孕早期隨訪

B、孕16-20周，21-24周各進(jìn)會1次產(chǎn)前隨訪

C、孕25-26周，37-40周各進(jìn)會1次產(chǎn)前隨訪

D、還可享受一般體格檢查，孕期營養(yǎng)及心理指導(dǎo)等孕期保健服務(wù)

十一、你知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院對老年人提供保健服務(wù)有哪些？

A、65歲以上老年人可獲得每年1次老年人健康管理，包括免費健康體檢，健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)

B、生活方式和健康狀況評估，包括體育鍛煉，飲食，吸煙，飲灑，慢性病常見癥狀和既往所患疾病，治療及目前用藥等情況

C、體格檢查及輔助檢查，告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)

D、對所有老年居民進(jìn)行慢性疾病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)

十二、你知道高血壓和2型糖尿病患者應(yīng)享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院的什么服務(wù)嗎？

A、35歲以上社區(qū)居民首診可免費獲得測血壓服務(wù)*對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，1次較全面的健康體檢

B、35歲及以上2型糖尿病高危人群獲得有針對性的健康教育和生活方式指導(dǎo)

C、對確診2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪，1次較全面的健康體檢

十三、你知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院要對重性疾病要怎么樣管理嗎？

A、轄區(qū)內(nèi)診斷明確在家居住的重性精神病患者可獲得建立健康檔案 B、每年至少4次隨訪，獲得咨詢服務(wù)，康復(fù)和治療指導(dǎo)員 C、看住患者不讓出門 D、以上都是