第一篇：居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意度調(diào)查表(健康教育 定稿)

居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意度調(diào)查表

市 縣(區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）一、一般資料及情況

1．性 別：

①男 ②女

2．年 齡： 周歲

3．文化程度： ①文盲 ②小學(xué) ③初中 ④高中或中專 ⑤大專 ⑥本科及以上 4．職 業(yè)： ①無業(yè)或家務(wù)人員 ②工人 ③教育科研人員 ④行政管理人員

⑤商人 ⑥學(xué)生 ⑦退休職工 ⑧其他

5.您知道政府免費(fèi)為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目嗎？ ① 知道 ② 不知道（如選此答案，結(jié)束調(diào)查）

6.您從什么渠道得知政府免費(fèi)為居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的？（可多選）① 報(bào)紙 ② 電視廣播 ③ 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳欄 ④ 社區(qū)宣傳欄或告示 ⑤ 醫(yī)生入戶宣傳 ⑥宣傳單或宣傳冊(cè) ⑦親戚朋友鄰居提起 ⑧其他 7.您知道基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括哪些內(nèi)容嗎？（可多選）

① 建立居民健康檔案 ② 健康教育 ③老年人管理 ④糖尿病/高血壓等慢性病管理 ⑤孕產(chǎn)婦保健 ⑥兒童保健 ⑦預(yù)防接種 ⑧傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處置 8.您免費(fèi)享受過哪些基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目？（可多選）：

① 健康體檢 ② 隨訪 ③ 宣傳健康知識(shí)（包括健康教育、生活方式指導(dǎo)等）④ 免費(fèi)基本衛(wèi)生服務(wù)（包括接種疫苗、轉(zhuǎn)診、用藥指導(dǎo)、免費(fèi)測(cè)血壓等）

二、服務(wù)對(duì)象綜合滿意度

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為您提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)態(tài)度，按滿分100分計(jì)算，你能打 分。

2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為您提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的方便程度，按滿分100分計(jì)算，你能打 分。

3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為您提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量，按滿分100分計(jì)算，你能打 分。

4.總體而言，您對(duì)所獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的整體滿意程度，按滿分 100 分計(jì)算，你能打 分。

調(diào)查員：

調(diào)查日期：

年 月 日

第二篇：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民滿意度調(diào)查表1

楚辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心居民滿意度調(diào)查表

被調(diào)查者：①成年人--------------②老年人------------------調(diào)查時(shí)間 ： 年 月 日

答卷說明：將您知道的選項(xiàng)在(A B C D)上打√對(duì)號(hào) 得分（滿分100分）： 分

一、您是否知道基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作？(A B)A不知道 B知道

二、您覺得在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受服務(wù)方便嗎?(A B C D)A很方便 B方便 C一般 D不方便

三、您對(duì)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)態(tài)度滿意嗎？(A B C D)A非常滿意 B滿意 C一般 D不滿意

四、您對(duì)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)價(jià)格滿意嗎？(A B C D)A非常滿意 B滿意 C一般 D不滿意

五、您知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要為什么樣的居民建健康檔案嗎？(A B C D)A、社區(qū)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民

B、尤其是0-36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病人等重點(diǎn)人群。C、為不健康的人建檔案 D、以上都是

六、您接受過何種健康教育？(A B C D)A、獲得過健康宣傳資料 B、觀看過健康知識(shí)影像資料 C、參加過公眾健康咨詢活動(dòng)

D、每月參加過1次針對(duì)各類重點(diǎn)人群及重點(diǎn)疾病的健康教育講座和健康指導(dǎo)

七、您知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為0-6歲適齡兒童可免費(fèi)接種疫苗有哪些？(A B C D)

A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。

B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗

C、乙腦疫苗、麻風(fēng)、麻腮疫苗。D、流感疫苗

九、您知道0-36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)有哪些？(A B C D)A、新生兒訪視服務(wù)2次

B、1歲以內(nèi)4次，第2年和第3年每年2次。C、獲得體格檢查和生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)

D、開展心理行為發(fā)育、母乳喂養(yǎng)、輔食添加、意外傷害預(yù)防、常見疾病防治等健康指導(dǎo)。

十、您知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)孕產(chǎn)婦提供的保健服務(wù)有哪些？(A B C D)A、5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視，包括1次孕早期隨訪。B、孕16-20周、21-24周各進(jìn)行1次產(chǎn)前隨訪。C、孕25-26周、37-40周各進(jìn)行一次產(chǎn)前隨訪。

D、還可享受一般體格檢查、孕期營(yíng)養(yǎng)及心理指導(dǎo)等孕期保健服務(wù)。

十一、您知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)老年人提供的保健服務(wù)有哪些？(A B C D)A、65歲以上老年人可獲得每年1次老年人健康管理，包括免費(fèi)健康體檢、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)。

B、生活方式和健康狀況評(píng)估，包括體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥等情況。

C、體格檢查及輔助檢查；告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。

D、對(duì)所有老年居民進(jìn)行慢性病危險(xiǎn)因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。

十二、您知道高血壓和2型糖尿病患者應(yīng)享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的什么服務(wù)嗎？(A B C)A、35歲以上社區(qū)居民首診可免費(fèi)獲得測(cè)血壓服務(wù)*對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，1次較全面健康檢查。

B、35歲及以上2型糖尿病高危人群獲得有針對(duì)性的健康教育和生活方式指導(dǎo) C、對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年獲得至少4次的面對(duì)面隨訪；每年至少1次較全面的健康檢查。

第三篇：居民滿意度調(diào)查表

居民滿意度調(diào)查表

尊敬的居民：您好！

受金銀灘衛(wèi)生院委托，我們正在對(duì)您所在轄區(qū)的村衛(wèi)生室提供的2012基本公共衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行居民知曉率調(diào)查。我們將就該單位為您服務(wù)的有關(guān)內(nèi)容做些了解，希望得到您的大力支持。請(qǐng)您根據(jù)自身的知曉程度，做出您的選擇。謝謝您的參與！

金銀灘鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2012年月日 被調(diào)查的基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：__________________

接受調(diào)查的居民家庭住址：_______居委會(huì)（村）_______ 隊(duì) 接受調(diào)查的居民被納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目：___________________ 調(diào)查員：____________ 調(diào)查日期：__________________

以下接受調(diào)查的居民填寫

您的姓名：_________您的性別：___________您的年齡：____________您的文化程度：_____您的聯(lián)系方式：_________________________

請(qǐng)注意：回答每個(gè)問題時(shí)，只可選一個(gè)答案，請(qǐng)?jiān)诤线m的選項(xiàng)中填“√”。調(diào)查問題

1．您對(duì)該單位為您提供的健康教育服務(wù)的評(píng)價(jià)是滿意基本滿意不滿意

2.正常成年人空腹血糖值應(yīng)為：（1）3.9～6.1mmol/L（2）5.0～10mmol/L（3）不清楚

3.給孩子打預(yù)防針能夠預(yù)防哪類疾病？（1）傳染?。?）慢性病（3）不清楚

4.35歲以上第一次前來就診的患者可免費(fèi)測(cè)量血壓?jiǎn)?？?）是（2）不是（3）不清楚

5.您一年在該單位接受健康教育的次數(shù)大概幾次？（1）20次（2）30次以上（3）不清楚

6.多少歲以上老年人每年可進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢？（1）60歲（2）65歲（3）不清楚

7.我省的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目從哪一年開始？（1）2009年（2）2010年（3）不清楚

8.預(yù)防兒童結(jié)核病的卡介苗收費(fèi)嗎？（1）收費(fèi)（2）不收費(fèi)（3）不清楚

9.兒童接種后應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)留觀多長(zhǎng)時(shí)間？（1）30分鐘（2）3小時(shí)（3）不清楚

10.蚊子可以傳播哪種疾??？（1）霍亂（2）瘧疾（3）不清楚

11.您知道2012年的“六免一救助”政策嗎？（1）知道（2）不知道

您對(duì)該單位提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的總體評(píng)價(jià)是

滿意基本滿意不滿意

第四篇：居民對(duì)健康教育講座滿意度測(cè)評(píng)表

居民對(duì)健康教育講座滿意度測(cè)評(píng)表

尊敬的朋友：

您好！為了了解您對(duì)我們開展的健康教育活動(dòng)是否滿意，以便及時(shí)糾正、改變我們的工作方式、內(nèi)容，更好的為您做好服務(wù)。請(qǐng)您放心，如實(shí)填寫我們的提問。能得到您的看法和意見，我們感到十分榮幸。真誠(chéng)期待您的合作。謝謝！

姓名性別年齡電話請(qǐng)您在相應(yīng)的“□”內(nèi)打∨

1、您這是第幾次參加本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織的健康知識(shí)講座：了解普及情況第1次 □第2次 □3次以上 □

2、您在參加本次講座前，對(duì)本講座內(nèi)容了解嗎：了解對(duì)內(nèi)容了解程度

非常了解 □有些了解□不了解 □

3、本次講座的內(nèi)容對(duì)自己有幫助嗎：了解對(duì)內(nèi)容的關(guān)注度、滿意度、可行性有 □基本沒有□聽不懂 □

4、您對(duì)本次健康教育講座工作人員的服務(wù)質(zhì)量：了解教師主講的能力和水平滿意 □基本滿意 □不滿意□

5、您最想聽什么內(nèi)容的講座，還有什么要求：

機(jī)構(gòu)名稱：閆家鄉(xiāng)衛(wèi)生院

第五篇：居民對(duì)健康教育講座滿意度測(cè)評(píng)表

居民對(duì)健康教育講座滿意度測(cè)評(píng)表

尊敬的老年朋友：

您好！為了了解您對(duì)我們開展的健康教育活動(dòng)是否滿意，以便及時(shí)糾正、改變我們的工作方式、內(nèi)容，更好的為您做好服務(wù)。請(qǐng)您放心，如實(shí)填寫我們的提問。能得到您的看法和意見，我們感到十分榮幸。真誠(chéng)期待您的合作。謝謝！

姓名

年齡

請(qǐng)您在相應(yīng)的“□”內(nèi)打∨

1、您這是第幾次參加本社區(qū)健康加油站健康教育知識(shí)講座：

第1次 □

第2次 □

3次以上 □

2、您在參加本次講座前，對(duì)本講座內(nèi)容了解嗎：

非常了解 □

有些了解

□

不了解 □

3、本次講座的內(nèi)容對(duì)自己有幫助嗎：

有 □

基本沒有

□

聽不懂 □

4、您對(duì)本次健康教育講座工作人員的服務(wù)質(zhì)量：

滿

意 □

基本滿意 □

不滿意

□

5、您最想聽什么內(nèi)容的講座，還有什么要求：

機(jī)構(gòu)名稱：大橋社區(qū)健康加油站