第一篇：醫(yī)改三明模式

2012年三明市拉開了醫(yī)改的序幕。此后三明市三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，在醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保領(lǐng)域推行了一系列的改革方案，3月31日，國(guó)發(fā)〔2016〕21號(hào)文提出：“在部分綜合醫(yī)改試點(diǎn)省推廣福建省三明市醫(yī)改做法和經(jīng)驗(yàn)”，正式從國(guó)家層面對(duì)三明醫(yī)改給與了肯定，三明醫(yī)改模式有望推開。三明市醫(yī)改究竟改了什么？改革的效果如何？利好或利空那些領(lǐng)域？本文將系統(tǒng)的呈現(xiàn)給大家。要點(diǎn)總結(jié)：

三明市醫(yī)改在醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保三方面進(jìn)行了改革，其改革要點(diǎn)為：

1）一把手掛帥、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。三明市醫(yī)改由分管常務(wù)副市長(zhǎng)詹積富親自掛帥，成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，同時(shí)將24個(gè)醫(yī)保相關(guān)部門整合成為醫(yī)療保障基金管理中心，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)直接由醫(yī)保中心支付給代理商，不經(jīng)過醫(yī)院環(huán)節(jié)。

2）工業(yè)、流通、醫(yī)院三管齊下控藥價(jià)。藥品招標(biāo)限價(jià)采購(gòu)，唯低價(jià)錄取，壓低工業(yè)企業(yè)藥價(jià)；流通環(huán)節(jié)“兩票制”，暨從藥廠到醫(yī)院僅經(jīng)過1層代理，壓低流通環(huán)節(jié)加價(jià)；醫(yī)院“零差率”，消除終端加價(jià)。

3）提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提升醫(yī)生陽(yáng)光薪酬。改革后，15年醫(yī)務(wù)收入較11年增126.75%，掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)有不同程度上漲，大檢查費(fèi)用下降。15年醫(yī)務(wù)人員人均年工資8.90萬(wàn)元較11年增110.90%。但對(duì)于主任醫(yī)生來說，醫(yī)改后薪酬封頂僅為25萬(wàn)，真實(shí)到手很可能是下降的，導(dǎo)致部分醫(yī)生流失。結(jié)果：

1）藥品耗材占比大幅下降。三明市22家公立醫(yī)院藥品和耗材占比從2011年的60.08%降至2015年的35.22%。2）患者人均門診、住院費(fèi)用得到良好控制。15年三明市次均門診費(fèi)用比福建全省低34.17%，出院患者平均費(fèi)用比福建全省低44.37%。

3）醫(yī)保從虧空專為結(jié)余。2015年三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余9977萬(wàn)元，而醫(yī)改前的2011年超支7553萬(wàn)元，有效緩解了三明市的財(cái)政壓力。必須看到一些潛在的問題：

1）藥品質(zhì)量下降。由于招標(biāo)唯低價(jià)錄取，可能導(dǎo)致劣幣驅(qū)逐良幣的情況發(fā)生，而低價(jià)藥品由于純度不足生產(chǎn)工藝不到位等原因可能導(dǎo)致副作用增強(qiáng)、療效下降。

2）醫(yī)生真實(shí)收入下降，從公立流向民營(yíng)。對(duì)于主任醫(yī)生來說，醫(yī)改后薪酬封頂僅為25萬(wàn)，真實(shí)到手很可能是下降的，導(dǎo)致部分醫(yī)生流失。長(zhǎng)此下去可能導(dǎo)致薪酬激勵(lì)更加完善的民營(yíng)醫(yī)院更具吸引力，未來可能公立醫(yī)院更重公平而民營(yíng)醫(yī)院更重效率。對(duì)二級(jí)市場(chǎng)影響：

1）藥占品和耗材比顯著下降，仿制藥企和非創(chuàng)新型器械企業(yè)盈利能力將持續(xù)下滑。2）醫(yī)務(wù)收入占比顯著提升，利好服務(wù)占比較高的康復(fù)、眼科等?？漆t(yī)院。

3）處方藥外流是大勢(shì)所趨，利好具有零售基礎(chǔ)的流通企業(yè)和具有處方藥承接能力的藥店。4）推行“兩票制”，從藥廠到醫(yī)院僅經(jīng)過一個(gè)代理商，流通行業(yè)集中度大幅提升，利好全國(guó)性或區(qū)域性的大型流通企業(yè)。

第二篇：三明醫(yī)改模式（本站推薦）

深挖“三明醫(yī)改”到地心,“三明模式”從未如此清晰 三明網(wǎng)2016-05-18 16:29:22閱讀(334)評(píng)論(0)聲明：本文由入駐搜狐公眾平臺(tái)的作者撰寫，除搜狐官方賬號(hào)外，觀點(diǎn)僅代表作者本人，不代表搜狐立場(chǎng)。舉報(bào)

2015 年 5 月份關(guān)于醫(yī)改的 38 號(hào)文件中“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、騰籠換鳥”的各項(xiàng)配套措施，無(wú)一不是來自三明模式的做法；2015 年 6 月份發(fā)布的關(guān)于招標(biāo)的 70 號(hào)文件中最核心的是“先限價(jià)、再帶量議價(jià)”的做法；今年3 月 5 日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在作《政府工作報(bào)告》時(shí)表示，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，而三醫(yī)聯(lián)動(dòng)正是三明模式的核心框架；今年 3 月份以來在醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)推行的“兩票制”；2016年 4月 26日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》，要求總結(jié)完善福建三明改革經(jīng)驗(yàn)，并在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份推廣。自此，三明模式正式以被寫入官方文件的形式開始向全國(guó)推廣。近日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組正式發(fā)文，醫(yī)改試點(diǎn)城市增加到11個(gè)省。三明模式的影響力越來越大，三明模式再也不能回避。

一、三明醫(yī)改的核心

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、騰籠換鳥

1、我國(guó)醫(yī)改的痛點(diǎn)是什么？

本輪醫(yī)改最初就是本著解決百姓“看病難、看病貴”的問題出發(fā)，然而雖然之前圍繞“藥品招標(biāo)”、“取消藥品加成”等問題進(jìn)行了一系列的工作，然后根本問題還是沒有解決，原因有二：醫(yī)院的逐利性與醫(yī)生的逐利性。導(dǎo)致患者治療過程中醫(yī)療行為扭曲，出現(xiàn)多開藥、開貴藥、開大處方、多做檢查等過度醫(yī)療行為發(fā)生。

醫(yī)院的逐利性來自于醫(yī)院職能定位不清晰，之前財(cái)政采取的是定額補(bǔ)助或者定向補(bǔ)助的方式，之后由醫(yī)院自負(fù)盈虧，這種半企業(yè)運(yùn)營(yíng)的方式必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院有逐利的沖動(dòng)，我醫(yī)院要維持運(yùn)營(yíng)、蓋大樓、買設(shè)備、發(fā)工資，錢從哪來？另外，醫(yī)院的工資總額和醫(yī)藥的總收入是掛鉤的，創(chuàng)收的總額越高，院長(zhǎng)和醫(yī)生的工資越高，甚至于部分醫(yī)院會(huì)給科室下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)院從上到下就有了創(chuàng)收的沖動(dòng)！還有之前大家一直在說的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院允許買藥加成15%，這創(chuàng)收的渠道不僅穩(wěn)定，而且有保障，導(dǎo)致醫(yī)院傾向于多賣藥、賣貴藥。

醫(yī)生的逐利性上面也提到了，我的提成獎(jiǎng)金全都和創(chuàng)收掛鉤，這是由醫(yī)院的逐利性的向下傳導(dǎo)；還有一點(diǎn)更重要的，就是所謂的灰色收入，醫(yī)生能夠通過處方獲得來自藥品、器械的回扣，這是脫離醫(yī)院收入的，全部裝到自己口袋里。

2、“三明模式”如何直擊痛點(diǎn)！

針對(duì)醫(yī)院的逐利性，三明醫(yī)改首先明確的就是政府辦醫(yī)職責(zé)，承擔(dān)醫(yī)院的基本建設(shè)、購(gòu)置大型設(shè)備的職責(zé)等，醫(yī)院不再為自身發(fā)展而逐利，恢復(fù)其治病的本職，回歸到救死護(hù)傷的醫(yī)學(xué)本質(zhì)。

其次，對(duì)院長(zhǎng)實(shí)行年薪考核制，院長(zhǎng)的年薪由財(cái)政全額支付，讓院長(zhǎng)代表政府對(duì)醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。具體做法是，按照醫(yī)院等級(jí)，三甲、三乙、二甲、二乙院長(zhǎng)年薪分別為 35 萬(wàn)元、30 萬(wàn)元、25 萬(wàn)元、20 萬(wàn)元，年薪由基本年薪和績(jī)效年薪構(gòu)成。對(duì)院長(zhǎng)的考評(píng)體系分為 6 大類 40 項(xiàng)指標(biāo)。一旦院長(zhǎng)考評(píng)成績(jī)不佳，不僅影響其自身年薪收入，還會(huì)影響到上面提到的醫(yī)院工資總額。

同時(shí)，由于醫(yī)療行為的專業(yè)性過高和信息的不對(duì)稱，對(duì)于哪個(gè)藥品有回扣、哪些醫(yī)生拿回扣院長(zhǎng)是最清楚的，所以對(duì)院長(zhǎng)實(shí)行一系列考評(píng)指標(biāo)機(jī)制，將院長(zhǎng)從醫(yī)院這個(gè)利益群體中分離出來，代表政府來對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生進(jìn)行精細(xì)化專業(yè)化的管理，對(duì)到醫(yī)療行為的具體環(huán)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)控費(fèi)!

針對(duì)醫(yī)生的逐利性，三明醫(yī)改實(shí)施的是：醫(yī)生的收入、獎(jiǎng)金不在與藥品和耗材等收入掛鉤，并且大幅度提高醫(yī)生的陽(yáng)光收入（此處還未涉及醫(yī)生拿回扣等問題，具體內(nèi)容請(qǐng)看“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)之醫(yī)藥”部分）。那么提高了醫(yī)生的待遇水平的錢出自哪里？就是提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。又但是，提高了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)于醫(yī)保的支付壓力不就又增加了嗎，要知道三明醫(yī)改的起點(diǎn)就是醫(yī)保的嚴(yán)重入不敷出啊。怎么辦？

兩個(gè)辦法：

1、降低藥價(jià)；

2、擠壓藥品流通環(huán)節(jié)的水分。通過這兩個(gè)辦法，降低醫(yī)保對(duì)于藥品的支出，從而確保用于提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的醫(yī)保資金支持。

通過以上內(nèi)容不難看出，三明醫(yī)改最核心的邏輯——“騰籠換鳥”，涉及到的“醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動(dòng)環(huán)環(huán)相扣！

二、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的具體實(shí)施

1、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)之醫(yī)療——大幅提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

眾所周知，之前醫(yī)院的有效收入主要來自三部分：藥品（器械）加成收入、檢測(cè)項(xiàng)目收入、醫(yī)療服務(wù)收入及政策性財(cái)政補(bǔ)助。湖北省價(jià)格成本調(diào)查隊(duì)曾對(duì)省內(nèi)53家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格平均只有成本的41.7%，三明醫(yī)改前三甲醫(yī)院的主任醫(yī)師的診察費(fèi)每人次才 7元，田老師理個(gè)發(fā)每次還得30塊錢呢，所以醫(yī)院不可能靠低廉的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格維持運(yùn)轉(zhuǎn)，所以滋生了“醫(yī)藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。

2013年2月，三明市對(duì)市、縣全部公立醫(yī)院取消藥品加成實(shí)施零差率改革，由此引發(fā)的就是原本的醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)少了一塊。怎么辦呢，提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格（2013 年 2 月份開始，三明市按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則已調(diào)整了 5 次。其中公立醫(yī)院調(diào)整 4 次共計(jì)調(diào)整 4794 項(xiàng)，其中調(diào)高 3696項(xiàng)，占 77%，調(diào)低 1098 項(xiàng)，占 23%（調(diào)低的主要是檢查費(fèi)用）），由此能夠平移彌補(bǔ) 85%~87%，10%由財(cái)政補(bǔ)助，剩余 3%~5%就通過醫(yī)院加強(qiáng)成本管理自行消化了。

2015年，全市22家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入為15.3億，其中除去工資支出8.95億，剩下的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)6.35億，要知道2011年這22家公立醫(yī)院的總收入為6.74億，里面還包括了藥品加成的收入，其它兩項(xiàng)數(shù)據(jù)分別是2.94億和3.8億。

2、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)之醫(yī)藥——擠壓藥品中間環(huán)節(jié)水分，改革藥品采購(gòu)機(jī)制

雖然2013年三明市的縣級(jí)以上公立醫(yī)院就取消了藥品加成，但是這只是改變了“以藥養(yǎng)醫(yī)院”的情況，對(duì)于“以藥養(yǎng)醫(yī)生”的情況沒有絲毫動(dòng)搖。所以簡(jiǎn)單的取消藥品加成，實(shí)際上對(duì)于中間其它環(huán)節(jié)的利益鏈沒有任何影響，醫(yī)生同樣能夠通過處方拿回扣，醫(yī)療行為仍然是扭曲的，同樣存在多開藥、開回扣高、藥價(jià)高的藥，因此，必須對(duì)中間這些利益環(huán)節(jié)進(jìn)行阻斷。

首先，三明市藥品配送嚴(yán)格執(zhí)行兩票制，減少流通環(huán)節(jié)的層層加價(jià)，雖然有些藥廠會(huì)從低開轉(zhuǎn)高開出廠價(jià)模式和提高費(fèi)用率的方式變相保留原有模式，但這樣做的成本和難度將大幅提高（營(yíng)改增，你懂的）。

同時(shí)，由衛(wèi)生局藥采辦負(fù)責(zé)藥品招標(biāo)，實(shí)施限價(jià)采購(gòu)機(jī)制。2013 年 9 月 30 日以后，省級(jí)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)作為限價(jià)，企業(yè)報(bào)價(jià)不得高于省級(jí)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)。在此基礎(chǔ)上實(shí)施最重要的兩個(gè)原則，即“ 一品兩規(guī)” 和“ 最低價(jià)中標(biāo)”，迫使企業(yè)在報(bào)價(jià)時(shí)大幅降低報(bào)價(jià)。三明地區(qū)的招標(biāo)實(shí)際上是做到了招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，因?yàn)橥黄贩N只有一個(gè)國(guó)產(chǎn)品種中標(biāo)，中標(biāo)者即獲得了整個(gè)三明的市場(chǎng)，因此，很多企業(yè)會(huì)通過大幅降價(jià)來?yè)Q取整個(gè)三明地區(qū)的銷量。

同時(shí)，還允許醫(yī)院自行采購(gòu)低于中標(biāo)價(jià) 10%以上的藥品和耗材，結(jié)余規(guī)醫(yī)院，從而進(jìn)一步調(diào)動(dòng)了醫(yī)院主動(dòng)壓價(jià)的積極性，值得注意的是，這里的二次議價(jià)和其他地區(qū)的二次議價(jià)是有很大不同的，區(qū)別就在于通過招標(biāo)限制，這里藥品中標(biāo)價(jià)的水分已經(jīng)被大幅擠壓了。

從三明市藥品限價(jià)采購(gòu)開始，有 69 種藥品采購(gòu)價(jià)比省級(jí)招標(biāo)價(jià)低 50%以上，其中最大降幅達(dá)到 96.9%。如奧美拉唑，40mg10 支裝的凍干粉針，福建省中標(biāo)價(jià)為 256 元/盒，三明限價(jià)采購(gòu)后每盒價(jià)格 7.8 元/盒，大家想一下7.8一盒的奧美拉唑凍干粉針，你還說什么醫(yī)生回扣、代理商抽成這些，企業(yè)考慮的只有是否中標(biāo)和量?jī)r(jià)平衡的問題。有些人會(huì)說放棄三明市場(chǎng)，維護(hù)其他地方價(jià)格，但是5月11日發(fā)布的文件來看，試點(diǎn)城市增加到11個(gè)省，兩票制全國(guó)推廣是趨勢(shì)（12日衛(wèi)計(jì)委公布第四批醫(yī)改城市名單，新增100個(gè)，至此，醫(yī)改試點(diǎn)城市達(dá)200個(gè)），中標(biāo)價(jià)格再全國(guó)聯(lián)動(dòng)，三明模式：“順我者生、逆我者亡！”

此外，三明市還將福建八標(biāo)中標(biāo)目錄（三明片區(qū)）中輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、懷疑有高回扣的 129個(gè)藥品品規(guī)列為三明市第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控品規(guī)（廠家）目錄。凡采購(gòu)使用該目錄中品規(guī)藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須執(zhí)行采購(gòu)備案制（院長(zhǎng)審批、開具處方醫(yī)生登記、采購(gòu)數(shù)量等登記等）進(jìn)行報(bào)備，同時(shí)報(bào)送衛(wèi)生局藥品采購(gòu)辦。實(shí)施這一措施后，2012 年 5 月份全市藥品總費(fèi)用下降 1673 萬(wàn)元，同比下降超過 20%。

通過以上政策實(shí)施，及醫(yī)生醫(yī)療處方行為的規(guī)范化，三明市 22 家公立醫(yī)院的藥品總收入從 2011 年 7.9 億元下降到 2015 年的 6.08億元，這說明以上措施很好的解決了醫(yī)生亂開藥的情況，并且擠出了藥價(jià)虛高中的水分，有效降低了藥品的費(fèi)用支出。

與此同時(shí)，三明市醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化了，降低藥占比，提高醫(yī)務(wù)性收入，控制總體收入的增長(zhǎng)，不僅沒有給醫(yī)保造成負(fù)擔(dān)，反而減輕了其壓力。

3.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)之醫(yī)?！ｃ暯?，大幅提高的診查費(fèi)納入醫(yī)保報(bào)銷

雖然醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用提高、藥品價(jià)格下降，只是保證了醫(yī)院收支平衡和醫(yī)保資金運(yùn)行平衡，對(duì)于患者來說，不能增加患者自付金額的負(fù)擔(dān)，所以

醫(yī)保必須對(duì)大幅提高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和門診診查費(fèi)同步提高報(bào)銷金額，才能保證患者在醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)以后，患者的看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)不增加，這就需要醫(yī)保與上述醫(yī)療、醫(yī)藥一起聯(lián)動(dòng)“保銜接”。

三明市的做法就是在原有醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療項(xiàng)目在價(jià)格大幅提高以后繼續(xù)予以報(bào)銷，這樣患者才能真切感受到綜上所述所有措施帶來的實(shí)惠

綜上所述，三明醫(yī)改是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)性整體解決方案，涉及到改革的層面非常多，每一個(gè)領(lǐng)域又涉及到數(shù)十項(xiàng)具體改革內(nèi)容。其中核心內(nèi)容在于，醫(yī)藥是降低藥價(jià)，切斷醫(yī)生與藥品間的回扣利益鏈，藥品的支出減少，即“ 騰籠”；醫(yī)療是提高服務(wù)價(jià)格，從而讓醫(yī)生收入從拿回扣的灰色地帶回歸到通過提供醫(yī)療服務(wù)來賺取陽(yáng)光化收入，即“ 換鳥” ；醫(yī)保是“ 保銜接”，即對(duì)提高了的醫(yī)療服務(wù)，即對(duì)提高了的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格給予報(bào)銷。

轉(zhuǎn)載：醫(yī)藥行業(yè)EMBA

第三篇：三明醫(yī)改

政策制定確實(shí)需要考慮醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展，但考慮的是行業(yè)公平競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰

這里我需要詳細(xì)和你說明一下，我確信我不會(huì)說“在制定醫(yī)改政策的同時(shí)，決不能將醫(yī)藥企業(yè)的需求排除在外”，因?yàn)槲冶旧砭蜎]有這樣的想法，我的視角是站在對(duì)政府行為模式的把握上。

我的想法準(zhǔn)確地表述如下：1.中國(guó)目前在醫(yī)院銷售的藥品中，有一部分臨床上沒有什么療效，業(yè)內(nèi)的說法為“安全無(wú)效藥”。它們唯一的功效就是給醫(yī)院返利給醫(yī)生回扣，也就是變相實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)生的壟斷利潤(rùn)的工具罷了。2.還有一部分藥品臨床有效，但是要么生產(chǎn)企業(yè)嚴(yán)重缺乏效率、要么質(zhì)量不穩(wěn)定不可靠，這些藥品和藥企本該通過醫(yī)藥行業(yè)的公平競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勝劣汰被淘汰掉的，但因?yàn)檎姓袠?biāo)政策給地方政府了一個(gè)強(qiáng)有力的地方保護(hù)工具，加之這些藥企也能夠通過地方關(guān)系給醫(yī)院返利給醫(yī)生回扣從而能夠長(zhǎng)期生存下來。這就是二十多年了中國(guó)的醫(yī)藥企業(yè)始終是五千家左右，始終處于“多、散、小、亂”格局，始終無(wú)法實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)集中的原因。所以從道理上講，上述兩類藥品及其生產(chǎn)企業(yè)都應(yīng)該通過公平競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勝劣汰被淘汰掉。

醫(yī)藥企業(yè)優(yōu)勝劣汰的兩種方式：政府主導(dǎo)VS市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)

淘汰上述這些藥品和企業(yè)有兩種方式：一種就是政府利用行政手段進(jìn)行篩選也就是政府主導(dǎo)模式，恰恰正是這種模式導(dǎo)致了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“多散小亂”的格局。因?yàn)楫?dāng)政府掌握了利用行政手段篩選企業(yè)的權(quán)力時(shí)，他們也就擁有了利用這個(gè)權(quán)力進(jìn)行地方保護(hù)以及尋租的手段。上述兩類企業(yè)尤其是第二類落后藥企之所以能夠長(zhǎng)期生存下來，正是地方政府利用政府集中招標(biāo)、行政定價(jià)及行政命令本地醫(yī)院必須采購(gòu)本地企業(yè)藥品（必須選擇本地配送企業(yè)）等行政手段進(jìn)行地方保護(hù)的結(jié)果。三明醫(yī)改可以不考慮保護(hù)本地醫(yī)藥企業(yè)（就業(yè)、稅收、GDP)，因?yàn)槿鬟@個(gè)地級(jí)市沒有多少醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，但是福建省政府不可能不對(duì)當(dāng)?shù)仄髽I(yè)進(jìn)行地方保護(hù)，同樣，浙江、廣東、北京、上?！?，哪個(gè)省市政府都會(huì)利用行政手段進(jìn)行地方保護(hù)，也就是說正是政府主導(dǎo)模式賦予了地方政府尤其是省一級(jí)政府進(jìn)行地方保護(hù)的權(quán)力和手段。三明醫(yī)改模式意圖利用政府的行政權(quán)力之矛戳穿政府的地方保護(hù)之盾，怎么可能？

中國(guó)之所以出現(xiàn)省際間市場(chǎng)分割（中國(guó)省際市場(chǎng)壁壘要高于歐盟成員國(guó)國(guó)家之間的市場(chǎng)壁壘），原因就在這里。一個(gè)明顯的規(guī)律是，政府干預(yù)權(quán)力越大的產(chǎn)品，政府采購(gòu)或者政府干預(yù)采購(gòu)比重越大的產(chǎn)品，地方國(guó)有部門公有機(jī)構(gòu)采購(gòu)比重越大的產(chǎn)品，往往地方保護(hù)越嚴(yán)重，該產(chǎn)業(yè)“多散小亂”格局就越嚴(yán)重，地方性落后企業(yè)就越能夠生存下來。而政府部門及部分大權(quán)在握的官員利用行政管制權(quán)力和不良藥企勾結(jié)進(jìn)行尋租，是上述兩類藥品企業(yè)尤其是第一類藥品大行其道的原因，可以說每一個(gè)臨床“安全無(wú)效”的高價(jià)藥后面都有官商勾結(jié)的影子，這些安全無(wú)效的高毛利藥品正是通過政府集中招標(biāo)進(jìn)入地方中標(biāo)藥品目錄并大賣特賣的。

所以，三明可以雷厲風(fēng)行地砍掉一百多個(gè)高毛利藥品，問題是其他掌握了藥品進(jìn)入本地市場(chǎng)生殺予奪大權(quán)的地方主政官員也會(huì)這樣干嗎？其實(shí)，業(yè)內(nèi)包括醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生，也包括招標(biāo)部門都非常清楚這些高毛利藥品的真相，這些高毛利藥品之所以能夠進(jìn)入各省市的中標(biāo)目錄并大賣特賣，正是我們上面說到的原因使然。三明醫(yī)改不可復(fù)制之處就在于，它完全依賴于三明出現(xiàn)了一位不僅熟悉藥品貓膩而且不利用手中權(quán)力尋租的廉能官員且當(dāng)?shù)匾矝]有多少醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)需要地方保護(hù)這樣一個(gè)小概率事件上，三明醫(yī)改主政者是位王安石式的人物，這一點(diǎn)根本不可復(fù)制。

行政權(quán)力干預(yù)醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的風(fēng)險(xiǎn) 簡(jiǎn)言之，如果讓政府利用行政權(quán)力來篩選企業(yè)，那么最終的結(jié)果就是，一方面政府利用這種權(quán)力進(jìn)行地方保護(hù)，一方面一些官員利用這些權(quán)力進(jìn)行尋租，這兩種現(xiàn)象都導(dǎo)致了優(yōu)不勝劣不汰結(jié)果，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)之所以長(zhǎng)期“多散小亂”正是這個(gè)原因。因?yàn)檎值牟划?dāng)干預(yù)，這個(gè)行業(yè)無(wú)法通過公平競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰。與此同時(shí)，正是因?yàn)檎眯姓?quán)力這個(gè)有形之手直接干預(yù)市場(chǎng)，所以也給了落后藥企鼓動(dòng)員工找政府鬧事的理由，所以每次政府利用行政手段篩選企業(yè)或者強(qiáng)行降價(jià)時(shí)，就會(huì)有醫(yī)藥企業(yè)員工群體性到政府抗議的事件，這反過來又給地方政府不能淘汰落后企業(yè)的壓力和理由。也就是說，正是由于政府過度干預(yù)導(dǎo)致被淘汰企業(yè)找政府施壓，這個(gè)很容易理解嘛，你把我篩掉了，砸了我的飯碗，我當(dāng)然找你鬧事！正因?yàn)槿绱?，我的判斷和結(jié)論是，注意這才是我的本意，“這種一兩年內(nèi)將藥品銷售減少2500億元，相當(dāng)于讓國(guó)內(nèi)一多半藥企關(guān)門倒閉的激進(jìn)政策沒有一個(gè)省市政府能夠做得到?！?/p>

注意，是利用行政手段在兩年內(nèi)砍掉2500億元，等于關(guān)掉一多半醫(yī)藥企業(yè)，政府之手做不到，這是休克療法！我這個(gè)判斷是實(shí)證判斷而不是價(jià)值判斷。

理順醫(yī)藥市場(chǎng)要靠根本性體制機(jī)制改革

淘汰這些藥品和落后企業(yè)的第二種方式是：放開市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)藥企業(yè)自由競(jìng)爭(zhēng)公平競(jìng)爭(zhēng)，把藥品采購(gòu)權(quán)和定價(jià)權(quán)完全交給醫(yī)院，把處方權(quán)完全還給醫(yī)生，如果絕大多數(shù)公立醫(yī)院院長(zhǎng)不再采購(gòu)上述這兩類藥品，如果是千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)醫(yī)生不再處方這些藥品，導(dǎo)致這些藥品失去了市場(chǎng)，從而導(dǎo)致這些企業(yè)不得不關(guān)門倒閉，這些企業(yè)管理層和員工是不會(huì)也不能找政府鬧事的，“醫(yī)生不愿意處方這些藥品，管政府啥事？”這個(gè)問題涉及到理順醫(yī)院和醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的問題，三言兩語(yǔ)說不清楚，我會(huì)專文論述。

第四篇：“三明模式”為何成為醫(yī)改“明星”？

“三明模式”為何成為醫(yī)改“明星”？

福建中部小城三明市的醫(yī)改模式日益受到關(guān)注，逐步成為醫(yī)改“明星”。下面我們將為您全面解讀“三明模式”。何為“三明模式”？

所謂“三明模式”并無(wú)明確的定義，但可大致概括為兩方面：

在醫(yī)療服務(wù)的供方一側(cè)，大大強(qiáng)化了行政管制，同時(shí)明確了財(cái)政和醫(yī)保各自的支出責(zé)任。具體表現(xiàn)為對(duì)院長(zhǎng)和醫(yī)技人員實(shí)行年薪制，其中院長(zhǎng)的薪資由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)；同時(shí)，制定了5大類34項(xiàng)的考評(píng)指標(biāo)，對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行全面考核，考核結(jié)果與院長(zhǎng)年薪發(fā)放掛鉤。其中，財(cái)政的支出責(zé)任只有對(duì)公立醫(yī)院的硬件投入（基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置等）和院長(zhǎng)的薪資。三明對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)也進(jìn)行了嚴(yán)厲控制并嚴(yán)厲地控制醫(yī)生的處方權(quán)限。

在醫(yī)療服務(wù)的需求方一側(cè)，三明市則實(shí)行三類醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)籌，并實(shí)施了門診統(tǒng)籌和單病種付費(fèi)等改革。在2013年6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)機(jī)構(gòu)整合成“醫(yī)療保障基金管理中心”。中心隸屬于市政府，暫由財(cái)政部門代管（主要考慮國(guó)家層面尚未整合管理職責(zé)）。全市統(tǒng)籌和財(cái)政部門管理醫(yī)保經(jīng)辦是三明改革頗受關(guān)注的特色。成效幾何？

2013年底，財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安帶隊(duì)對(duì)三明市公立醫(yī)院改革情況進(jìn)行調(diào)研。

調(diào)研結(jié)果于2014年4月初發(fā)布——《“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng) 向綜合改革要紅利—福建省三明市公立醫(yī)院改革調(diào)研報(bào)告》（下稱《報(bào)告》）。其盛贊三明的醫(yī)改舉措，稱“改革的出發(fā)點(diǎn)、原則、大方向無(wú)疑是正確的”，并“建議盡快以國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦名義在三明市召開公立醫(yī)院改革現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，推廣三明市公立醫(yī)院改革的成功經(jīng)驗(yàn)”。

《報(bào)告》將三明的醫(yī)改稱為“逼出來的改革”。原因是三明市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收不抵支，還“陸續(xù)發(fā)生多起藥品腐敗案件”?！秷?bào)告》總結(jié)，三明市三明人均出院費(fèi)用下降，人均門診費(fèi)用持平，入院和出院人次數(shù)都下降，但22家公立醫(yī)院的收入?yún)s有較大增長(zhǎng)，“2012年22家公立醫(yī)院收入比2011年增長(zhǎng)22.16%。2013年1~10月份，同期對(duì)比增長(zhǎng)12.54%?！?。

同時(shí)，藥品和耗材收入占比由2011年的56.89%下降到2013年10月的38.92%。2013年1~10月份藥占比（藥品收入占醫(yī)療收入的比重）28.79%，“比全國(guó)平均水平44.28%低15.49個(gè)百分點(diǎn)”。

《報(bào)告》還指出，三明改革扭轉(zhuǎn)了職工醫(yī)?；鹗詹坏种У木置?，“2013年1~10月份收支結(jié)余12042.80萬(wàn)元”。

但社保方面的專家表示，現(xiàn)在已經(jīng)公布的數(shù)據(jù)并不完整，三明醫(yī)改的的效果還無(wú)法得出結(jié)論?！伴T診量、就診結(jié)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸹I資的增長(zhǎng)等信息都不清晰”。

對(duì)于“三明模式”模式中的利益受損方，《報(bào)告》也有相應(yīng)評(píng)價(jià)。一是，擠壓了藥商的利益，使得其“有意繞開三明市場(chǎng)，造成部分藥品無(wú)藥可配的窘境。有的藥商還利用各種關(guān)系給政府施加壓力”。二是，“其他地區(qū)對(duì)醫(yī)生收受藥品回扣的機(jī)制沒有改革，醫(yī)生仍可通過藥品回扣獲得的高收入”，造成“醫(yī)生尤其是骨干醫(yī)生人才流失”。

這兩種趨勢(shì)都有可能壓縮三明醫(yī)療服務(wù)的供給，迫使患者流出市外。

但不可否認(rèn)的是，通過2年多的綜合改革，三明實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)性收入穩(wěn)定增長(zhǎng)，提高了醫(yī)院總收入的含金量；門診、住院患者的均次費(fèi)用出現(xiàn)了顯著下降趨勢(shì)；持續(xù)虧空的醫(yī)?；?，從2013年開始實(shí)現(xiàn)合理結(jié)余。可以說，三明醫(yī)改實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、患者、醫(yī)保基金三方共贏。

三明為何成為“明星”？

有專家分析，財(cái)政部門推崇“三明模式”，一方面是因?yàn)槿魇械摹搬t(yī)療保障基金管理中心”暫由財(cái)政代管；另一方面，財(cái)政部比較看好三明市明確財(cái)政和醫(yī)保各自的支出責(zé)任，也沒有增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。

在2013年，社保部門和衛(wèi)生部門就醫(yī)保管理權(quán)發(fā)生了激烈的博弈。主流觀點(diǎn)認(rèn)為衛(wèi)生部門應(yīng)將其掌管多年的新農(nóng)合管理權(quán)移交給社保部門，實(shí)現(xiàn)“三保合一”，如此更有利于醫(yī)保的監(jiān)管，以及通過醫(yī)保制度對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供方形成制約。但此說并不被衛(wèi)生部門認(rèn)同。據(jù)了解，衛(wèi)生部門甚至游說世界衛(wèi)生組織總干事陳馮富珍致信中共中央高層，力陳醫(yī)保管理權(quán)應(yīng)該歸衛(wèi)生部門。雙方爭(zhēng)執(zhí)不下，中央機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室居中協(xié)調(diào)，但延宕至今也未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。今年2月分管衛(wèi)生的國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|對(duì)三明的考察或也與此有關(guān)。

社保部門擔(dān)心，“三明模式”的推廣意味著社保和衛(wèi)生兩部門的醫(yī)保管理權(quán)之爭(zhēng)會(huì)落得鷸蚌相爭(zhēng)的結(jié)局。

而衛(wèi)生部門在“三明模式”中找到了更多符合自身部門利益的“亮點(diǎn)”。6月初，北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波在采訪時(shí)，稱“三明公立醫(yī)院改革代表正確方向可推廣”。他對(duì)三明市公立醫(yī)院改革評(píng)價(jià)頗高，認(rèn)為其針對(duì)的問題具有普遍性、根本性。

有觀點(diǎn)認(rèn)為三明模式一旦推廣，衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政干預(yù)將得到強(qiáng)化。

隨后的6月12日，“城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)座談會(huì)”在三明舉行。該會(huì)議規(guī)格甚高，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌和財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安分別出席并發(fā)表講話。此次會(huì)議被外界解讀為兩部委對(duì)“三明模式”的肯定，是將推向全國(guó)的信號(hào)。

“既不是17個(gè)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，也不是311個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地”的三明一下子成了醫(yī)改路線分歧和部門利益博弈的焦點(diǎn)。

目前，各個(gè)部門對(duì)“三明模式”做出了不同的解讀。但“三明模式”的實(shí)際效果仍有待進(jìn)一步調(diào)研。

展望

當(dāng)然，三明的醫(yī)改在取得成績(jī)的同時(shí)，難免也會(huì)遭遇各種困難，還需要不斷地應(yīng)對(duì)來自藥商等多方力量的阻撓，還需要沖破更復(fù)雜的利益鏈條。然而，在醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)、一些地方出現(xiàn)等待觀望情緒的情況下，敢于破題、敢于觸碰自身利益、敢于突破重重障礙，這份勇氣和決心本身就是醫(yī)改進(jìn)程中最迫切需要的動(dòng)力。

三明的改革仍在持續(xù)，針對(duì)改革中出現(xiàn)的新問題不斷調(diào)整航線，在改革的深水區(qū)力求推進(jìn)和突破。該給醫(yī)改進(jìn)程中勇于探索的先行者叫一聲好、點(diǎn)一個(gè)贊！

(環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：丁好奇)

第五篇：醫(yī)改先行者三明

2015年12月12日晚，央視《新聞聯(lián)播》播報(bào)了一段關(guān)于醫(yī)療改革的新聞，引起醫(yī)療界高度關(guān)注，新聞甚至被醫(yī)療行業(yè)媒體精確地計(jì)時(shí)為5分10秒，占整個(gè)節(jié)目時(shí)長(zhǎng)的六分之一。新聞的主角：三明醫(yī)改。

之所以受到醫(yī)療行業(yè)高度關(guān)注，在于嗅覺靈敏的行業(yè)人士嗅到了新聞的背后：三明醫(yī)改模式或?qū)⑼葡蛉珖?guó)！

這一推測(cè)并非空穴來風(fēng)，據(jù)新聞聯(lián)播透露，1700多名來自全國(guó)的行政干部和公立醫(yī)院院長(zhǎng)，目前分批正在三明市參加由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門聯(lián)合主辦的全國(guó)公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)借鑒在醫(yī)改深水區(qū)中的“三明路徑”。

12月18日，全國(guó)人大常委會(huì)副委員長(zhǎng)、農(nóng)工黨中央主席、原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺調(diào)研三明，高度評(píng)價(jià)三明醫(yī)改，并稱三明“走出了一條符合三明實(shí)際的醫(yī)改路子，為全國(guó)積累了許多可復(fù)制、可推廣的好經(jīng)驗(yàn)、好做法?！?/p>

然而就是這樣一個(gè)或?qū)⒆呦蛉珖?guó)的醫(yī)改試點(diǎn)，雖早已是醫(yī)改明星，醫(yī)療界卻又稱得上較為陌生。因?yàn)榻陙?，關(guān)于三明醫(yī)改是是非非的議論甚囂塵上，但基本上都是反對(duì)者和支持者的口水仗，三明醫(yī)改到底是什么模樣？三明醫(yī)護(hù)究竟是怎樣的生存狀態(tài)？他們眼中的三明醫(yī)改究竟是什么樣？《醫(yī)學(xué)界》近日走進(jìn)三明，為您揭秘真實(shí)的三明醫(yī)改。

醫(yī)?！按┑住钡贡瞥龅母母?/p>

三明，福建省一個(gè)普通的地級(jí)市，比起其轄下以小吃聞名全國(guó)的“沙縣”來說，原本毫無(wú)知名度。除了山還是山，有“八山一水一分田”之稱，盛產(chǎn)林木，人煙稀少，GDP在福建省排名倒數(shù)。如今則多了一個(gè)靚麗的名片：醫(yī)改明星城市。

關(guān)于為何要改革，在一次上海召開的研討會(huì)上，《醫(yī)學(xué)界》拿到了三明市委常委、宣傳部部長(zhǎng)、三明市公立醫(yī)院綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富，長(zhǎng)達(dá)88頁(yè)的三明醫(yī)改幻燈片。在改革的原因分析中，他明確列出了七點(diǎn)，分別是醫(yī)患關(guān)系緊張、百姓看病難看病貴、醫(yī)藥腐敗問題突出、醫(yī)療資源大量浪費(fèi)、醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅增長(zhǎng)、醫(yī)院內(nèi)部矛盾重重、職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損。

然而在一些業(yè)內(nèi)人士看來，最令人信服、最大的改革動(dòng)力實(shí)際上是最后一條：職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損。

虧損有多嚴(yán)重？據(jù)介紹，2010年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支約1.4億，2011年實(shí)際超支約2.1億元，分別占到當(dāng)年市級(jí)地方財(cái)政收入的11.66%、14.42%，財(cái)政無(wú)力兜底，基金欠付全市22家公立醫(yī)院藥費(fèi)1700多萬(wàn)元。

值得一提的是，在醫(yī)改深水區(qū)的推進(jìn)中，財(cái)政部門官員的頻繁現(xiàn)身較為引人注目。

近日，財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，政府正在研究制定職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。對(duì)此，中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)朱恒鵬撰文分析為何要重啟退休職工醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)介紹，截至2014年，我國(guó)已有185個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支?？梢娐毠めt(yī)保穿底的情況并非三明孤例，情況有多嚴(yán)重，可見一斑。

據(jù)《醫(yī)學(xué)界》獲悉，2013年底，財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安帶隊(duì)對(duì)三明市公立醫(yī)院改革情況進(jìn)行調(diào)研，于2014年初發(fā)布三明醫(yī)改調(diào)研報(bào)告，并促成了劉延?xùn)|副總理對(duì)三明的視察，從而推動(dòng)了三明列入全國(guó)第二批醫(yī)改試點(diǎn)城市。

財(cái)政部如此熱心推動(dòng)醫(yī)改，有行業(yè)人士分析認(rèn)為，在中國(guó)經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”時(shí)代，迫切尋找一條解決醫(yī)保“穿底”問題的方案，是財(cái)政部熱心三明醫(yī)改模式的重要原因。

那么三明醫(yī)改能夠解決醫(yī)?！按┑住彪y題嗎？我們來看一看三明醫(yī)改的具體措施和成績(jī)單。

“違背”政策：行家改革勇氣先行

12月24日，上午，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診大廳，正對(duì)著大門的墻壁上掛著一個(gè)巨大的LED顯示屏。

屏幕的左邊滾動(dòng)公示著醫(yī)院全部零差價(jià)銷售的藥品價(jià)格，右邊則是醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目公示，包括檢查、手術(shù)等。

據(jù)了解，和不少地方藥品零差價(jià)取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對(duì)整個(gè)醫(yī)藥流通利益鏈動(dòng)刀子，上至藥品流通企業(yè)，下至開處方的醫(yī)生。

“藥品不像藥，倒是像股票；工廠到醫(yī)院，倒了太多道；醫(yī)院幾十元，出廠才幾毛；醫(yī)生開啥藥，關(guān)鍵看鈔票??”從福建省藥監(jiān)局副局長(zhǎng)轉(zhuǎn)任三明醫(yī)改操盤手后，詹積富這位對(duì)醫(yī)療“灰色”利益鏈條頗為熟悉的官員，選擇了從擠壓藥費(fèi)水分下刀。

他援引全國(guó)人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長(zhǎng)韋飛燕在“兩會(huì)”上的發(fā)言，“省級(jí)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)達(dá)到出廠價(jià)的3到4倍，最終患者支付價(jià)格是出廠價(jià)的4到5倍，銷售價(jià)和出廠價(jià)之間的差額，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得15%至20%的藥品加價(jià)，配送企業(yè)獲得6%的配送費(fèi)，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費(fèi)，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費(fèi)，省外過票公司獲得10%的手續(xù)費(fèi)?！?/p>

而砍藥費(fèi)的刀子，則為成立市醫(yī)療保障基金管理中心，在省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上，采用全市統(tǒng)一限價(jià)采購(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”，并實(shí)行集中配送。同時(shí)還對(duì)明確列出的一批藥品品規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，而這些藥要么疑似價(jià)格水分過大，或者干脆就是傳說中的“神藥”，吃不死人，也治不好病。

改革的成效，在三明市醫(yī)改辦公布的數(shù)據(jù)中可謂立竿見影，醫(yī)保連年結(jié)余，2014年更是結(jié)余高達(dá)8600余萬(wàn)元，藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，患者門診均次費(fèi)用和出院平均費(fèi)用也均明顯低于全國(guó)及福建省各市級(jí)公立醫(yī)院水平。

在《醫(yī)學(xué)界》知名專欄作者、陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)徐毓才看來，必須清醒的是，這些成績(jī)的取得并不是取消藥品加成、解決醫(yī)院高藥占比的結(jié)果。首要來源是在“違背”上級(jí)“不準(zhǔn)二次議價(jià)”的政策下實(shí)施“藥品限價(jià)采購(gòu)”等一系列“重拳”，大量擠壓藥價(jià)虛高水分，配合很多地方并不有效的“重點(diǎn)藥品監(jiān)控”、“懲治藥品耗材回扣”等措施重拳出擊。

而在一位醫(yī)藥界資深人士看來，三明的全市統(tǒng)一限價(jià)采購(gòu)，實(shí)際上令各省衛(wèi)生部門把持的藥品招標(biāo)被架空。

醫(yī)務(wù)性服務(wù)價(jià)格：漲！漲！漲！

在總結(jié)三明醫(yī)改的途徑上，最醒目的四個(gè)字當(dāng)屬“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，除了上述提到的醫(yī)保、醫(yī)藥，還有就是醫(yī)療了。

坐落在三明市梅列區(qū)的三明市第一醫(yī)院，是三明市公立醫(yī)院中當(dāng)之無(wú)愧的老大。在門診大樓，除了收費(fèi)處，也到處可見墻上張貼的調(diào)整普通門診診查費(fèi)的通知。

通知顯示，從2015年9月1日起，作為三級(jí)醫(yī)院，三明市第一醫(yī)院普通門診診查費(fèi)調(diào)整為初級(jí)職稱18元，主治28元，副高38元，正高48元。而本輪調(diào)整之前分別為10元、15元、20元和25元。

那么什么是診查費(fèi)呢？目前在北京的試點(diǎn)醫(yī)院叫醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，在全國(guó)絕大多數(shù)地方還叫掛號(hào)費(fèi)。而如今三明已經(jīng)早已取消了掛號(hào)費(fèi)，在收費(fèi)處，“掛號(hào)”二字已不復(fù)存在。取而代之的“診查費(fèi)”也已今非昔比，不再是幾元錢，而且還在動(dòng)態(tài)持續(xù)調(diào)整中，調(diào)整的方向只有一個(gè)：提高。

沒錯(cuò)，設(shè)立診查費(fèi)并逐步提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就是三明醫(yī)改的三個(gè)核心之一：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的一部分。當(dāng)然調(diào)整的絕不僅僅是門診診查費(fèi)，而是大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

關(guān)于如何調(diào)整，在三明市連續(xù)出臺(tái)的調(diào)整縣級(jí)以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的文件中是這樣描述的，“降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，適當(dāng)提高診查治療、手術(shù)費(fèi)和其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格?！?/p>

降藥費(fèi)，降檢查、檢驗(yàn)費(fèi)，提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收費(fèi)占比，這在三明模式中被稱之為“騰籠換鳥”。

當(dāng)然，醫(yī)院收費(fèi)還是根據(jù)級(jí)別來的。最新一次的門診診查費(fèi)調(diào)整后，目前三明二級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為初級(jí)職稱18元，主治25元，副高35元，正高45元；一級(jí)醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為，初級(jí)15元，中級(jí)20元，副高以上25元。

不可否認(rèn)，提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收費(fèi)，一直是眾多醫(yī)療界人士追求的夢(mèng)想，但在提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的道路上卻無(wú)比艱難，重慶甚至鬧出了透析病人的群體性事件。那么三明是如何實(shí)現(xiàn)的呢？據(jù)《醫(yī)學(xué)界》觀察，首先就是大力度宣傳，在不少醫(yī)院到處可見醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的公示。

其次還有醫(yī)保的支持。據(jù)了解，以門診診查費(fèi)為例，調(diào)整后，醫(yī)?；饒?bào)銷調(diào)整為18元，也就是說找初級(jí)職稱醫(yī)生看病，診查費(fèi)醫(yī)保全部報(bào)銷。

當(dāng)然也有不和諧的聲音?！皾q價(jià)的幅度幾乎都是翻倍！”據(jù)三明市第五醫(yī)院一位內(nèi)科副高職稱的醫(yī)生介紹，2015年9月1日調(diào)整之前，他的診查費(fèi)為16元，調(diào)整后直接翻一番還要多，目前為35元?！白鳛橐幻备呗毞Q的醫(yī)生至少我接受不了，不是覺得太低，而是太高了?！?/p>

原來，三明市第五醫(yī)院雖然在三明市區(qū)，但只是一家二級(jí)乙等醫(yī)院，有三明市第一醫(yī)院這樣的綜合性三甲，該醫(yī)生擔(dān)心患者不會(huì)因?yàn)閮H僅3元之差來五院，而可能更多地流失到大醫(yī)院去。

在三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，一位在為其患糖尿病的60多歲母親辦理出院手續(xù)的患者家屬，在和《醫(yī)學(xué)界》聊及名聲在外的三明醫(yī)改，關(guān)于降低藥價(jià)及檢查價(jià)格和提高一些醫(yī)務(wù)性收費(fèi)的改革措施可能給患者帶來的好處，該家屬一臉茫然，“不懂，一般羊毛不是都出在羊身上嗎？”

雖然一些三明的患者并不了解醫(yī)改可能帶來的好處，但在徐毓才看來，“這樣的改革措施是積極的，值得肯定的?！背鲜龈母锎胧┲?，徐毓才認(rèn)為在三明值得肯定的醫(yī)改措施中，還應(yīng)包括大幅度提高醫(yī)生的報(bào)酬，實(shí)行院長(zhǎng)、醫(yī)生年薪制。

迅速推行：抓住院長(zhǎng)這個(gè)“牛鼻子”！

冬季的三明，雨天陰冷潮濕，但幾家大醫(yī)院門口，橫掛的鮮紅條幅、氣派的醫(yī)改宣傳板和持續(xù)滾動(dòng)的醫(yī)改標(biāo)語(yǔ)，則令人感覺到一絲暖意和喜慶。

誠(chéng)如新聞聯(lián)播的報(bào)道，目前陸續(xù)有1700多名來自全國(guó)的行政干部和公立醫(yī)院院長(zhǎng)，正在三明市參加全國(guó)公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班。

就在《醫(yī)學(xué)界》到訪將樂縣醫(yī)院的12月26下午，一批來自北京、內(nèi)蒙等多個(gè)省區(qū)市的衛(wèi)計(jì)委官員及醫(yī)院院長(zhǎng)將到該院參觀學(xué)習(xí)。如果三明醫(yī)改推廣開來，他們或許就是首先迎來改變的群體。

和醫(yī)生一樣，三明公立醫(yī)院院長(zhǎng)也采取年薪制，但不同的是，三明22家公立醫(yī)院院長(zhǎng)的年薪全部是由財(cái)政撥付的。從二級(jí)乙等到三級(jí)甲等年薪分別為20萬(wàn)、25萬(wàn)、30萬(wàn)和35萬(wàn)。一般能拿到全部年薪嗎？當(dāng)然不能，院長(zhǎng)年薪也有著一套復(fù)雜的考核系統(tǒng)。

值得一提的是，每個(gè)醫(yī)生的實(shí)際年薪向其所在醫(yī)院公開，而院長(zhǎng)實(shí)際年薪甚至向社會(huì)公布。

以2014年的數(shù)據(jù)，三明市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪最高38.13萬(wàn)，最低20萬(wàn)。由政府財(cái)政支付院長(zhǎng)高年薪，三明的解釋為讓院長(zhǎng)代表政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。院長(zhǎng)考核分值甚至還影響到全院醫(yī)生的績(jī)效年薪分配。在這種體制下，政府對(duì)于醫(yī)院院長(zhǎng)的控制力也達(dá)到了較高的程度。

在一位三明醫(yī)生看來，正是政府抓住了院長(zhǎng)這個(gè)“牛鼻子”，三明醫(yī)改政策才得以迅速在22家公立醫(yī)院里實(shí)施。談及改革后對(duì)于院長(zhǎng)的影響，尤溪縣醫(yī)院院長(zhǎng)楊孝燈和將樂縣醫(yī)院院長(zhǎng)廖冬平都向《醫(yī)學(xué)界》坦言，努力的方向不一樣了，以前忙于掙錢養(yǎng)活醫(yī)院?jiǎn)T工和發(fā)展醫(yī)院，現(xiàn)在政府對(duì)院長(zhǎng)的考核不再包含這些經(jīng)營(yíng)指標(biāo)，而是精細(xì)化管理。

楊孝燈院長(zhǎng)還坦言，現(xiàn)在三明的耗材還有不少水分，正在研究制定合理的采購(gòu)方案，而自己醫(yī)院的一位骨科主任在多次警告后并未收手，如今身陷囹圄。“如果切斷了醫(yī)生和藥品、耗材的關(guān)系，院長(zhǎng)就不用擔(dān)心自己的同事陷入犯罪的深淵了?！?/p>

上海市一位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)則對(duì)《醫(yī)學(xué)界》表示，三明醫(yī)改若推廣開來，對(duì)于專職型院長(zhǎng)可能影響不大，但對(duì)于專家型院長(zhǎng)可能會(huì)產(chǎn)生一些收入上的影響。因?yàn)槿麽t(yī)改就是讓院長(zhǎng)成為政府雇傭的職業(yè)經(jīng)理人，不太可能再讓院長(zhǎng)既兼著科主任、搞著“飛刀”，又拿著政府給的高額年薪。

醫(yī)生年薪制：不同醫(yī)院差距大！

毫無(wú)疑問，在三明醫(yī)改模式中，最令醫(yī)療界矚目的就是醫(yī)生年薪制了，三明醫(yī)生年薪制究竟是什么樣的呢？

關(guān)于年薪制，有一個(gè)誤區(qū)需要理清。據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，三明的醫(yī)生年薪制實(shí)際上叫“目標(biāo)年薪制”。目前主要根據(jù)職稱分為四個(gè)級(jí)別：住院醫(yī)師10萬(wàn)，主治醫(yī)師15萬(wàn)，副高20萬(wàn)，正高25萬(wàn)。

那么這一目標(biāo)年薪的制定標(biāo)準(zhǔn)是怎么來的呢？據(jù)介紹，三明的政策導(dǎo)向是，參照國(guó)際慣例，使醫(yī)生的收入是社會(huì)崗位平均工資的2到3倍，而上述住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)是參考三明2012年社會(huì)崗位平均工資42299元的2.5倍制定的。

什么叫目標(biāo)呢？就是最高有可能拿這么多，但絕不是人人都能拿到目標(biāo)年薪。

據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，以三明市較大的縣級(jí)醫(yī)院尤溪縣醫(yī)院2014年的醫(yī)生年薪發(fā)放情況為例，主任醫(yī)師一般20萬(wàn)左右，副高15萬(wàn)元左右，主治12萬(wàn)左右，住院醫(yī)師一般為8萬(wàn)左右。

據(jù)將樂縣醫(yī)院院長(zhǎng)廖冬平向《醫(yī)學(xué)界》介紹，2012年該院職工平均工資5.4萬(wàn)元，而到了2014年，全院職工平均工資為8.28萬(wàn)元，增長(zhǎng)53.3%；其中，2014年醫(yī)生平均工資9.1萬(wàn)元，主任醫(yī)師平均20.5萬(wàn)元。

那么三明醫(yī)生是怎么看待自己年薪的呢？這個(gè)區(qū)別還是蠻大的。

同樣是在三明市第一醫(yī)院，一位兒科的高年資醫(yī)生對(duì)于2014年自己24萬(wàn)左右的年薪還是基本滿意的，并坦言比改革之前增加了不少；但該院一位外科副主任醫(yī)師則對(duì)自己2014年18萬(wàn)左右的年薪較為不滿，并抱怨和改革前比沒有太大區(qū)別，甚至算起來感覺越來越少了。

而關(guān)于改革后整體收入有何變化的問題，也就是加上“非陽(yáng)光”收入來比較，多位醫(yī)生都選擇了回避，上述三明市第一醫(yī)院的兒科醫(yī)生更是說自己記不清了。一位年薪接近24萬(wàn)的縣級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)生坦言，現(xiàn)在確實(shí)比以前拿得多了，當(dāng)然也比以前累很多。

令人驚訝的是，并不是所有醫(yī)院的醫(yī)生收入都和上述幾家大醫(yī)院相同。作為二乙醫(yī)院，三明五院的上述內(nèi)科醫(yī)生就對(duì)年薪制吐槽不已。據(jù)他介紹，自己從醫(yī)15年醫(yī)生，作為副高職稱，實(shí)際上自己目前的年收入僅7萬(wàn)元左右。

“我們醫(yī)院離年薪制的目標(biāo)差得遠(yuǎn)著呢，根本就不是什么年薪制，和以前沒什么太大區(qū)別”?？粗筢t(yī)院同行十幾、二十幾萬(wàn)的實(shí)際年薪，該醫(yī)生坦言不僅陽(yáng)光收入沒有增加，連“非陽(yáng)光”收入也沒有了。

一位三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的內(nèi)科主治醫(yī)生亦抱怨自己實(shí)際年薪只有7萬(wàn)元左右，離目標(biāo)年薪差距太遠(yuǎn)，只有院長(zhǎng)拿得多。

為何會(huì)有如此大的差別呢？問題又出在哪呢？這還要從三明醫(yī)改關(guān)于醫(yī)院收入的分配制度說起。

對(duì)于許多沒有親歷過“人民公社時(shí)代”的讀者來說，“工分”很可能是一個(gè)陌生的詞匯，但對(duì)于當(dāng)下的三明醫(yī)務(wù)人員來說，正在越來越熟悉，且越來越很重要。

據(jù)了解，三明醫(yī)生的年薪構(gòu)成，分為兩塊，一部分為基本年薪，就是基本工資的意思，還有一部分叫績(jī)效年薪。根據(jù)“全員目標(biāo)年薪制，年薪計(jì)算工分制”的指導(dǎo)原則，目前三明二級(jí)以上公立醫(yī)院基本都實(shí)行了工分制。

據(jù)介紹，年薪計(jì)算分為基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三個(gè)部分組成。其中基礎(chǔ)工分由職務(wù)、職稱和工齡構(gòu)成，且基礎(chǔ)工分比例不能超過工分總額30%；

最重要的當(dāng)然是工作量工分，以門（急）診人次數(shù)、出院人次數(shù)、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）職能部門和崗位職責(zé)要求，來計(jì)算各個(gè)科室、各個(gè)部門不同單元的工分?jǐn)?shù)量。

計(jì)算的方法為，醫(yī)生的實(shí)際年薪=工分?jǐn)?shù)×工分值。而工分值則=全院工資總額÷全院工分總數(shù)。

如果您對(duì)上述一系列公式一頭霧水的話，其實(shí)也沒有關(guān)系，在調(diào)研中，除了一些院長(zhǎng)，很少有醫(yī)生能夠?qū)⑸鲜龉し种贫韧耆闱宄５渲幸粋€(gè)概念一定要搞清楚，就是全院工資總額。

從上圖中可以看出，全院工資總額與醫(yī)務(wù)性收入、院長(zhǎng)考核分值等因素掛鉤，別的可能大家還較為陌生，但醫(yī)務(wù)性收入相信大家并不陌生。關(guān)于醫(yī)務(wù)性收入，三明的定義為“純粹體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)量的醫(yī)療收入，不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)收入?！?/p>

那么就很好回答上述三明市第五醫(yī)院那位內(nèi)科醫(yī)生為何年薪只有7萬(wàn)了。用該醫(yī)生自己的話說，就是工作量不足，醫(yī)院患者少，整體業(yè)務(wù)收入低，醫(yī)生的收入自然也就上不去了。

但也需要明確的是，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和第五醫(yī)院，與三明市第一醫(yī)院相比，醫(yī)生收入長(zhǎng)期以來就存在著一定的差距，也就是說如今的差距并不是三明醫(yī)改造成的。

求證網(wǎng)上“三明醫(yī)生離職”傳言，一位三明市第一醫(yī)院的醫(yī)生坦言，有去有來，沒有太明顯的變化，像三明市第一醫(yī)院這樣的市級(jí)綜合性三甲醫(yī)院，很多人都在排隊(duì)想進(jìn)進(jìn)不去。

三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的一位醫(yī)生則透露，近兩年有些同事選擇了離開。

一位縣醫(yī)院院長(zhǎng)則坦言，作為一個(gè)小縣城，面對(duì)大城市醫(yī)院愈趨強(qiáng)烈的虹吸效應(yīng)，縣醫(yī)院想招聘知名一點(diǎn)的醫(yī)學(xué)院校本科生確實(shí)很困難。這位畢業(yè)于福建醫(yī)科大學(xué)的院長(zhǎng)一次在參加母校招聘會(huì)時(shí)感嘆:培養(yǎng)這么多醫(yī)學(xué)生有什么用？并不能為他這樣求賢若渴的縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)所用，一個(gè)都招不來！

“我們從江西的醫(yī)學(xué)院校招了一些本科生，因?yàn)槿思医魇∈屑?jí)的醫(yī)學(xué)院多，而福建太少！有人說醫(yī)生應(yīng)該要精英，我認(rèn)為能招得來的才能叫人才！才能叫精英，他們說的精英有幾個(gè)愿意到我們小縣城來？”該院長(zhǎng)情到深處頗為激動(dòng)。

護(hù)士薪資分配模式探索中

在2015年9月，三明一家縣級(jí)醫(yī)院的一名護(hù)士向《醫(yī)學(xué)界》抱怨，改革后，很長(zhǎng)一段時(shí)間護(hù)士并未納入年薪制，即使全員年薪制了，作為工作多年的一名副主任護(hù)師，收入竟然還沒有新來不久的住院醫(yī)師多。

據(jù)《醫(yī)學(xué)界》向該院院長(zhǎng)核實(shí)，情況基本屬實(shí)，該院主管護(hù)士、副主任護(hù)師一般為7到8萬(wàn)元左右，和住院醫(yī)師一般9萬(wàn)元左右的年薪來說，還是有不小差距的。

但在該院院長(zhǎng)看來，三明醫(yī)改壓藥價(jià)，實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥”的核心是靠醫(yī)生，因此，在收入分配上該院是向醫(yī)生傾斜的，護(hù)士群體應(yīng)該理解。

雖然該護(hù)士表示和許多護(hù)士姐妹們一樣都很難理解，但她也承認(rèn)，比起改革之前，該院大多數(shù)護(hù)士的收入還是有了一定幅度的提高。

而令《醫(yī)學(xué)界》驚訝的是，在將樂縣醫(yī)院，院長(zhǎng)廖冬平給《醫(yī)學(xué)界》展示的該院2014年全院職工年薪分配情況，卻和上述醫(yī)院有著巨大的差別。

薪資表中顯示，該院高年資護(hù)士的收入一般都在10萬(wàn)元以上，有的甚至接近了該院主治醫(yī)生的收入。

為什么會(huì)是這樣？據(jù)介紹，目前三明市公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效分配原則上是醫(yī)生（技師）占50%，護(hù)理和藥劑占40%，行政后勤占10%左右。而且據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，這還只是個(gè)大致的分配方案，并且一般只分配到科室，再由科室二次分配；因此不同醫(yī)院有著較大的分配差異。

以將樂縣醫(yī)院為例，院長(zhǎng)廖冬平認(rèn)為，醫(yī)療是團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)，缺少護(hù)理支持的醫(yī)療是不可想象的，因此給出的分配指導(dǎo)原則為，醫(yī)生和護(hù)士的分配比例1:0.85。在這種分配方式下，將樂縣醫(yī)院護(hù)士就比一般別的醫(yī)院護(hù)士收入高出一大截。

“我們醫(yī)院的護(hù)士都很支持改革！”廖冬平院長(zhǎng)自豪地說。

據(jù)悉，在一次三明22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院分享改革經(jīng)驗(yàn)的會(huì)上，各公立醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)都悉數(shù)到場(chǎng)，聽完廖冬平院長(zhǎng)的將樂經(jīng)驗(yàn)分享后，護(hù)士長(zhǎng)們坐不住了，將廖院長(zhǎng)圍住取經(jīng)。

而三明最終將全市推廣哪一種護(hù)士薪資分配模式，目前似乎尚無(wú)定論。

可見，三明醫(yī)改模式即使是在三明各縣級(jí)以上公立醫(yī)院，并沒有具體的完全統(tǒng)一的模式，而是在探索中前行。

硬件靠政府：投入前所未有！

在尤溪縣醫(yī)院，楊孝燈院長(zhǎng)熱情地帶《醫(yī)學(xué)界》參觀了剛剛建成等待驗(yàn)收的外科綜合樓。十幾層的外科大樓不僅外觀氣派，內(nèi)部裝修和設(shè)備看上去也不遜大醫(yī)院。

據(jù)楊院長(zhǎng)介紹，這棟樓花了一個(gè)多億，國(guó)家補(bǔ)貼了一部分，大頭都是地方政府出的，包括大型設(shè)備，醫(yī)院幾乎沒出錢。而這一切在改革前連想都不敢想。

對(duì)比仍在使用的舊住院部大樓，舊樓一個(gè)病房一般至少三張床，多的甚至放到了6張床，走廊上還有多張加床，病房甚至連廁所都沒有。而這一切都將隨著新樓的投入使用而改變。

以前醫(yī)院蓋樓是什么情況？楊院長(zhǎng)指著醫(yī)院一棟大樓說，這棟樓快十年了，當(dāng)時(shí)蓋的時(shí)候花了一千多萬(wàn)，但政府只給了一百多萬(wàn)，剩下的醫(yī)院自己分10年還清，到現(xiàn)在還沒還完。拿什么錢還呢？當(dāng)然是醫(yī)院自己掙的錢。

在將樂縣醫(yī)院，氣派的醫(yī)院主體綜合樓亦新建投入使用時(shí)間不長(zhǎng)，耗資上億，資金來源亦和尤溪縣醫(yī)院大抵相同。

“政府真正地履行了辦醫(yī)院的投入義務(wù)，醫(yī)院承擔(dān)起運(yùn)營(yíng)任務(wù)，這樣才使得我能夠純粹地、專心地做院長(zhǎng)?！睏钚羧缡钦f。

據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，而關(guān)于公立醫(yī)院政府投入不足的問題，實(shí)際上已經(jīng)是老生常談，有學(xué)者認(rèn)為，既然是公立醫(yī)院，政府就應(yīng)該承擔(dān)起投入責(zé)任，不能放任公立醫(yī)院在市場(chǎng)上斂財(cái)；但有學(xué)者則認(rèn)為，中國(guó)這么多公立醫(yī)院，財(cái)政根本承擔(dān)不起全部的投入經(jīng)費(fèi)，應(yīng)該將很多公立醫(yī)院改制，回歸市場(chǎng)。

為什么三明市這些縣地方財(cái)政近年來又愿意巨額投入了呢？院長(zhǎng)們都把感謝送給了市委領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，當(dāng)然也包括了三明醫(yī)改的“操盤手”詹積富。

在一些業(yè)內(nèi)人士看來，正是因?yàn)槿麽t(yī)改倡導(dǎo)政府切實(shí)承擔(dān)起公立醫(yī)院投入責(zé)任，也就意味著巨大的財(cái)政投向醫(yī)療供方，改革也因此贏得了許多衛(wèi)生部門官員的大力支持。

藥品質(zhì)量質(zhì)疑：“不該來問三明！”

毫無(wú)疑問，在三明醫(yī)改的爭(zhēng)論中，藥品質(zhì)量一直是業(yè)界爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，那么三明全市統(tǒng)一限價(jià)采購(gòu)的藥品質(zhì)量到底如何呢？醫(yī)生們?cè)趺纯矗?/p>

翻開一本長(zhǎng)達(dá)104頁(yè)由三明市醫(yī)療保障基金管理中心在2015年10月印刷的《三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品聯(lián)合采購(gòu)目錄》，上海一位資深藥劑科人士仔細(xì)閱讀后對(duì)《醫(yī)學(xué)界》表示，其中甚至有三分之一的藥企名字他并未聽說過，在他看來，這些不知名的企業(yè)應(yīng)該規(guī)模較小。

根據(jù)三明市限價(jià)采購(gòu)政策，“低價(jià)”可謂采購(gòu)的核心，但在包括部分三明醫(yī)生在內(nèi)的一些醫(yī)療界人士看來，低價(jià)采購(gòu)的藥品質(zhì)量或難保證，并擔(dān)心影響治療效果，以國(guó)產(chǎn)仿制藥為例，一般更信賴知名大企業(yè)生產(chǎn)的藥品。

但在一位三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)看來，不應(yīng)該拿這個(gè)問題來問三明。他認(rèn)為，“把藥品價(jià)格和藥品質(zhì)量成正比的想法是荒謬的，誰(shuí)能證明同一品規(guī)的藥品，低價(jià)的質(zhì)量就一定差呢？誰(shuí)能回答得了？”

他舉了一個(gè)例子，一家國(guó)產(chǎn)藥企的某一產(chǎn)品，出廠價(jià)200多元，在醫(yī)院買1000多元，如果賣200多，就會(huì)比賣1000多質(zhì)量差嗎？再說，即使是同一個(gè)廠家，同一個(gè)產(chǎn)品，不同批次的質(zhì)量也難言一致。

關(guān)于藥品價(jià)格和治療效果之間的關(guān)系，一位曾出任WHO官員的中國(guó)學(xué)者則對(duì)《醫(yī)學(xué)界》表示，“我曾安排一個(gè)博士的論文課題，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)用治療肺炎的三種抗菌素評(píng)估，應(yīng)該選用哪一種成本效益最高；評(píng)估的結(jié)果是價(jià)格最低的效果最差，住院一周，熱度還退不下來；最貴的三天就退熱了，一周就基本康復(fù)了。所以不能光算藥的成本，應(yīng)該算治好病的總成本。”

在其看來，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度其中的很多因素都要考慮進(jìn)去，比如說這三種抗菌素劑型并不一樣，還要考慮輸液占用的護(hù)士成本，而口服就節(jié)省了護(hù)士成本類似因素；藥物有虛高，還有虛低，藥便宜但病沒治好，或治好了花了很多時(shí)間等，那么成本效益就比較差。

而據(jù)該學(xué)者主持的課題小組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，就以目前醫(yī)保目錄的藥物品種大多是找大醫(yī)院的專家評(píng)經(jīng)驗(yàn)拍板而來；此外，不僅僅是醫(yī)保一個(gè)部門，CFDA的藥品注冊(cè)審批、發(fā)改委的藥品定價(jià)等也都沒有經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估。

可見上述問題之復(fù)雜，的確超出了三明能解答的范疇。

在路上，待完善的三明醫(yī)改

在三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)詹積富的微信朋友圈里，頻繁轉(zhuǎn)發(fā)著關(guān)于三明醫(yī)改正面的新聞報(bào)道和評(píng)論。

幾年來，三明醫(yī)改從默默無(wú)聞到聲名鵲起，到2014年三明市被列入第二批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，并在2015年在福建以三明為藍(lán)本探索推進(jìn)醫(yī)改，在2015年的最后一個(gè)月里，浙江寧波和內(nèi)蒙古烏海分別宣布和三明實(shí)行藥品耗材跨地區(qū)聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)。詹積富并不隱晦自己的心愿：三明醫(yī)改模式推向全國(guó)。

原因在于他認(rèn)為單以三明去壓藥品和耗材的價(jià)格，很難。針對(duì)一些進(jìn)口藥品只有舉全國(guó)之力去議價(jià)，才能真正降低藥品價(jià)格。

在三明模式能否復(fù)制的爭(zhēng)論面前，詹積富認(rèn)為，改革是整個(gè)利益的調(diào)整，難的不是投入，不是方案，而是決心。

而對(duì)于三明醫(yī)改反對(duì)者，在一位三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員看來，這些人都是利益集團(tuán)及代言人。

那么三明模式目前離推廣還有多遠(yuǎn)呢？據(jù)《醫(yī)學(xué)界》獲悉，一位中央高層的有關(guān)批示大意為先總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、完善改革模式。

在和一位三明縣級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)攀談時(shí)，談及三明不同醫(yī)院的不同改革情況，他坦言，三明醫(yī)改也是在不斷探索和完善之中，有很多好的東西值得全國(guó)拿去用，但也不太可能是完全照搬照抄，畢竟各地的情況不一樣。

對(duì)此，一位上海市醫(yī)療界資深人士表示基本認(rèn)同。他表示，以年薪制為例，主任醫(yī)師目標(biāo)年薪25萬(wàn)，但如果是在北上廣這樣一線城市大醫(yī)院給多少？50萬(wàn)？100萬(wàn)？給得太離譜社會(huì)接受不了，給少了專家接受不了。

他擔(dān)心有些大醫(yī)生即使給實(shí)際年薪數(shù)百萬(wàn)也很可能和其之前的實(shí)際年收入相去甚遠(yuǎn)，業(yè)界更是盛傳有大專家年收入上千萬(wàn)，收入多少看膽子大小。

他認(rèn)為，如果三明模式推廣開來，真的把藥費(fèi)和耗材費(fèi)用的水分榨干，而公立醫(yī)院又開不出巨額薪資，這些大城市醫(yī)院的大醫(yī)生很可能會(huì)離開，去民營(yíng)醫(yī)院，甚至不排除自己?jiǎn)胃?，自由?zhí)業(yè)或辦醫(yī)院。

將樂縣醫(yī)院院長(zhǎng)廖冬平在談及分級(jí)診療、大病不出縣問題時(shí)表示，醫(yī)院已經(jīng)建好了PCI急救平臺(tái)，但不太可能挖一名這方面的專家來，畢竟自己所在縣實(shí)際常住人口才幾萬(wàn)人，發(fā)病人數(shù)較少，可以通過讓大醫(yī)院專家來多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式解決。

但面對(duì)他是否愿意自己醫(yī)院醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問題時(shí)，和許多中國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)一樣，他頗顯猶豫。事實(shí)上，在三明現(xiàn)有的改革模式中，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及自由執(zhí)業(yè)等解放醫(yī)生的問題暫時(shí)都還沒有看到解決方案。

在市場(chǎng)配置資源效率高還是政府主導(dǎo)更好的問題上，三明醫(yī)改很顯然更傾向于政府主導(dǎo)，但高低上下在參觀尤溪縣醫(yī)院新建外科大樓時(shí)的一個(gè)細(xì)節(jié)可窺一斑。

參觀完一些裝修已基本完成的樓層后，在一層重癥監(jiān)護(hù)樓層，《醫(yī)學(xué)界》看到的還是一片狼藉。楊院長(zhǎng)介紹說他們拖了工期，按照合同應(yīng)該罰款。并隨口補(bǔ)充了一個(gè)細(xì)節(jié)，樓上裝修如期完成的是私人企業(yè)，效率比較高，而這家裝修較慢拖工期的是公家單位。

在推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)的問題上，據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，三明和全國(guó)很多地方一樣，進(jìn)展不大，社會(huì)辦醫(yī)力量還較為弱小，政府的規(guī)劃限制較多的情況等和全國(guó)多地也大致相同。

毫無(wú)疑問，上述這些問題也大多都不是三明醫(yī)改帶來的，亦不是三明所獨(dú)有，但顯然都待三明和全國(guó)的同仁們一起去完善解決。