第一篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療安全核心制度

東營(yíng)市中醫(yī)醫(yī)院

首診負(fù)責(zé)工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。

2、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級(jí)醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

6、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

查房制度 一、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。

2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無(wú)總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。

3、主治醫(yī)師每周要對(duì)本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。

4、科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問(wèn)題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。

5、各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問(wèn)題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。

2、值班醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留觀病人至少查房?jī)纱?，?duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師或科主任 3 巡視病人，協(xié)助處理。

3、查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病史并提出需要解決的問(wèn)題。查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。

4、上級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評(píng)或糾正。

5、急診科護(hù)土長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問(wèn)題。

6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。

三、護(hù)理查房制度

1、目的：

（1）通過(guò)行政查房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確認(rèn)問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理水平。

（2）通過(guò)業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。

（3）通過(guò)教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。（4）通過(guò)夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問(wèn)題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。

2、適用范圍 各護(hù)理單元。

4（1）行政查房 1內(nèi)容：

a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。d、查護(hù)理記錄。e、查護(hù)理操作。f、查病房管理。g、查護(hù)理安全隱患。2要求：

a、護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士長(zhǎng)）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

b、科護(hù)士長(zhǎng)查房：由科護(hù)士長(zhǎng)主持，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。

c、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業(yè)務(wù)查房 1內(nèi)容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b、查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況。

c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

2要求：

a、護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。

b、科護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織業(yè)務(wù)查房，一年10次。c、科、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加醫(yī)生查房每月1－2次。

d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學(xué)查房： 1內(nèi)容

a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。C、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。2要求

a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。

c、護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。

（4）夜查房： 1內(nèi)容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問(wèn)題。

b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。2要求

a、由全院護(hù)士長(zhǎng)輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問(wèn)題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會(huì)可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

(3)出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

1記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結(jié)果。4是否存在問(wèn)題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

3、疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術(shù)前病例討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范措施、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個(gè)專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。

會(huì)診制度

1、普通會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。

(1)門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在門診病歷上，同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療并提出具體意見(jiàn)，供邀請(qǐng)科室參考。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急診例外）。

2、急會(huì)診：

(1)對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診前邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會(huì)診目的。

(2)被邀會(huì)診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(3)會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。

(4)會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)寫在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。

(5)如會(huì)診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個(gè)科室會(huì)診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。

(7)危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。

3、科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

4、院內(nèi)大會(huì)診：疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

5、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被 11 邀請(qǐng)專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時(shí)經(jīng)醫(yī)療副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。手術(shù)會(huì)診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。

6、外出會(huì)診

(1)外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。

(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會(huì)診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

(3)夜間或節(jié)假日會(huì)診，先口頭報(bào)告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。

(4)未經(jīng)同意不得私自外出會(huì)診。

7、麻醉會(huì)診：對(duì)擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會(huì)診，急診手術(shù)病人及時(shí)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會(huì)診：臨床一次備血用血超過(guò)2000毫升或輸全血超過(guò)1000 12 毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請(qǐng)會(huì)診，輸血科會(huì)診醫(yī)師（血液科兼）須對(duì)需要接受輸血的病人在了解其病情特點(diǎn)、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過(guò)程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

(1)會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會(huì)診要求，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救成功率?/p>

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。

(2)如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

(3)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

(5)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無(wú)誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對(duì)象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。

(3)對(duì)急、危、重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。

15(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。

(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。

3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。

手術(shù)審批分級(jí)制度

1、手術(shù)審批權(quán)限

1）

一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；

2）

三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；

3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開(kāi)展的手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院審批；

4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請(qǐng)二線值班醫(yī)師審批，無(wú)二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請(qǐng)科主任審批；

5）開(kāi)展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。

2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別的規(guī)定進(jìn)行。各級(jí)醫(yī)師超出級(jí)別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。

5、實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意 17 手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬同意時(shí)，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見(jiàn)并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。

6、手術(shù)分級(jí)：

1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；

4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。

手術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見(jiàn)手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時(shí)請(qǐng)注意以下事項(xiàng)：

1．將各級(jí)醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。2．各級(jí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。

3．準(zhǔn)入考核步驟及方法：

3．1．各級(jí)醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請(qǐng)準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過(guò)相應(yīng)常見(jiàn)手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級(jí)高年資醫(yī)師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對(duì)醫(yī)師申請(qǐng)資料的評(píng)議、面試及現(xiàn)場(chǎng)考核。對(duì)各級(jí)醫(yī)師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組評(píng)議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組以評(píng)議為主，現(xiàn)場(chǎng)考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格。現(xiàn)場(chǎng)考核的手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的40％。

3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組以現(xiàn)場(chǎng)考核為主，評(píng)議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的60％。

3．2．4醫(yī)師越級(jí)手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請(qǐng)、科室考核組評(píng)議并提出準(zhǔn)入意見(jiàn)，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會(huì)現(xiàn)場(chǎng)考核確定其越級(jí)手術(shù)的資格。

４．非常見(jiàn)手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見(jiàn)手術(shù)分簡(jiǎn)單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對(duì)應(yīng)的常見(jiàn)手術(shù)準(zhǔn)入的各級(jí)醫(yī)師，將自動(dòng)擁有相應(yīng)的簡(jiǎn)單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對(duì)應(yīng)的上一級(jí)醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。

5．新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。

6．從明年起，各級(jí)醫(yī)師常見(jiàn)手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對(duì)尚未取得準(zhǔn)入資格的常見(jiàn)手術(shù)要做好相關(guān)的登記。

分級(jí)護(hù)理制度

(一)目的

分級(jí)護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級(jí)護(hù)理或—、二、三級(jí)護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評(píng)定給予基礎(chǔ)護(hù)理。(二)適用范圍

1．特級(jí)護(hù)理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復(fù)雜的或新開(kāi)展的大手術(shù)。

(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級(jí)護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察者。3．二級(jí)護(hù)理 病情基本穩(wěn)定者。4．三級(jí)護(hù)理 病情穩(wěn)定者。(三)主要護(hù)理要求

1．特別護(hù)理要求(1)專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。

(2)根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生命體征、出入量。

(3)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。

(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(5)做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2．一級(jí)護(hù)理要求

(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測(cè)記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

(4)做好與疾病有關(guān)的專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3．二級(jí)護(hù)理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。

(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉．防止護(hù)理并發(fā)癥。4．三級(jí)護(hù)理要求

(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評(píng)定和護(hù)理要求

護(hù)士應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行ADL評(píng)定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1．級(jí)別

(1)一級(jí)：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動(dòng)能在正常時(shí)間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級(jí)：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)中，需要使用輔助器具 22 并超過(guò)正常完成活動(dòng)時(shí)間，動(dòng)作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級(jí)：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨(dú)立完成日常活動(dòng)。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說(shuō)服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

(4)四級(jí)：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)部分主動(dòng)活動(dòng)。

2．護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無(wú)碎屑、無(wú)尿漬、無(wú)血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無(wú)破損。會(huì)陰、肛門清潔無(wú)異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

(5)滿足進(jìn)食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

查對(duì)制度

一、臨床、護(hù)理查對(duì)制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

（三）要求

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次)。

(3)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。

3、輸血查對(duì)制度

(1)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。(2)查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。

(4)查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。

(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

(6)輸血時(shí)．與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。

4、飲食查對(duì)

(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

(3)對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)，二、手術(shù)室查對(duì)制度

(1)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手 25 術(shù)部位、術(shù)前用藥、(藥物試驗(yàn)結(jié)果)。

(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。

三、藥房查對(duì)制度

(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)查對(duì)制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重查核對(duì)一次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科查對(duì)制度

26(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

(3)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室查對(duì)制度

(1)治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)高頻治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、供應(yīng)室查對(duì)制度

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對(duì)制度。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

(一)凡來(lái)我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時(shí)給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問(wèn)病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見(jiàn)，由科主任協(xié)商解決，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重?fù)尵炔±?，由首診科室負(fù)責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對(duì)收住院的病人，不得因無(wú)床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見(jiàn)。若平診病人收錯(cuò)科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對(duì)不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院?jiǎn)挝缓笤俎D(zhuǎn)院，確保路上安全，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問(wèn)題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時(shí)間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時(shí)間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病史，并提出主要需解決的問(wèn)題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)作必要的病情分析，并對(duì)診療方案下達(dá)指示。

4.上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)和決定，由下級(jí)醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對(duì)危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要

時(shí)請(qǐng)示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對(duì)所管病人情況的了解及化驗(yàn)報(bào)告的分析等。

7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

(二)三級(jí)醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級(jí)醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房?jī)?nèi)容：重點(diǎn)解決疑難病例；審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見(jiàn)，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)師的反映，傾聽(tīng)病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯(cuò)誤記錄；了解病員情況變化并征求對(duì)飲食生活的意見(jiàn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)科問(wèn)題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問(wèn)和檢查所管的病人。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員；下午重點(diǎn)巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)告單并開(kāi)寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動(dòng)征求患者及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見(jiàn)，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點(diǎn)查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實(shí)際情況可簡(jiǎn)可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時(shí)應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房?jī)?nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)病史或病情變化，目前診治情況以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報(bào)中的對(duì)與錯(cuò)，結(jié)合病人對(duì)下級(jí)醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測(cè)分析。

⑤有針對(duì)性涉及新知識(shí)、新技術(shù)。全面診斷，必要時(shí)全面檢查。

(2)已被查過(guò)房的病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)評(píng)價(jià)目前癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見(jiàn)，了解下級(jí)醫(yī)師對(duì)該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對(duì)入院后診治經(jīng)過(guò)及目前存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對(duì)上一次查房意見(jiàn)執(zhí)行情況，檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。

④對(duì)危重疑難病例，應(yīng)重點(diǎn)提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級(jí)醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)患者及家屬態(tài)度和藹，通過(guò)醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語(yǔ)言并注意語(yǔ)言藝術(shù)性。

(四)查房紀(jì)律：

查房時(shí)關(guān)閉通訊工具，上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)，本組住院(進(jìn)修)、實(shí)習(xí)醫(yī)生不得無(wú)故缺席、遲到早退或中途隨意離開(kāi)，應(yīng)注意查房秩序和個(gè)人儀表。

三、分級(jí)護(hù)理制度

第一章

總 則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

第三條

本指導(dǎo)原則適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

第六條

各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章

分級(jí)護(hù)理原則

第七條

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章

分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十三條 對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實(shí)施床旁交接班。

第十四條

對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡 護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條

對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條

對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

第四章 質(zhì)量管理

第十八條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

第二十條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二十一條 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可以委托省級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制中心，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。

第五章

附 則

第二十二條

本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會(huì)。

2.對(duì)診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時(shí)可提交大內(nèi)科、大外科或請(qǐng)有關(guān)?？七M(jìn)行聯(lián)合討論。

3.討論時(shí)由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報(bào)。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時(shí)間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：

負(fù)責(zé)主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結(jié)意見(jiàn)：經(jīng)討論明確的主要問(wèn)題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。

2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號(hào)。入院診斷、死亡診斷、死亡時(shí)間。負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務(wù)、職稱。參加人員姓名、職務(wù)、職稱。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結(jié)意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報(bào)告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

(三)醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。經(jīng)搶救無(wú)效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁(yè)的后面。

七、會(huì)診制度

(一)院內(nèi)會(huì)診：

1.凡遇疑難病例應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。緊急會(huì)診可直接電話聯(lián)系，所有會(huì)診均按急會(huì)診處理，后補(bǔ)會(huì)診申請(qǐng)，被邀請(qǐng)人員必須隨請(qǐng)隨到。一般會(huì)診10分鐘以內(nèi)到位。

2.會(huì)診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時(shí)間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會(huì)診時(shí)邀請(qǐng)方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會(huì)診。

3.全院大會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，被邀請(qǐng)人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會(huì)診前一天將病史摘要送交被邀請(qǐng)科室。院內(nèi)會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

(二)院外會(huì)診：

1.本院一時(shí)不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。(1)急診：通過(guò)電話聯(lián)系，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診。

(2)平診：于會(huì)診前三天，由申請(qǐng)科室填寫會(huì)診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會(huì)診時(shí)間。

2.由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)接待會(huì)診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會(huì)診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持。3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診。

4.在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。

5.邀請(qǐng)會(huì)診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會(huì)診患者的資料，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函或用電話、電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：

(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(三)外出會(huì)診：

1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會(huì)診。

2.醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方可派出會(huì)診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。

(4)省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(四)關(guān)于會(huì)診的注意事項(xiàng)：

1.凡會(huì)診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會(huì)診申請(qǐng)單，緊急會(huì)診時(shí)可會(huì)診后補(bǔ)寫。

2.會(huì)診醫(yī)生會(huì)診時(shí)必須查閱被會(huì)診人的詳細(xì)原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時(shí)組織會(huì)診。

4.?？萍膊≡瓌t上?？浦委?，必要時(shí)轉(zhuǎn)入?？浦委煛?/p>

八、手術(shù)分級(jí)制度

(一)手術(shù)分級(jí)管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)。4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)。

(二)手術(shù)審批：

1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開(kāi)展手術(shù)，危險(xiǎn)性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。新開(kāi)展手術(shù)，重大手術(shù)報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時(shí)，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。

5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)，由科主任審核簽字。

手術(shù)分類:

1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。

2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。

3.三類手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。

4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)。

九、術(shù)前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。

2.由科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)土長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診。

3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。

十、查對(duì)制度

(一)臨床科室

1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3.清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈藥給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

(二)手術(shù)室

1.接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期，查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

(四)血庫(kù)

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時(shí)間、角度。

2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、片號(hào)、部位、檢查目的。

(七)供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3.收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對(duì)制度。

十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規(guī)定格式書寫。

3.書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。

4.語(yǔ)言簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

5.字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簡(jiǎn)化字必須以“文字改革委員會(huì)”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯(cuò)字，可劃雙斜線在錯(cuò)字上，一頁(yè)超過(guò)五處以上，該頁(yè)需重寫，若上級(jí)醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁(yè)批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無(wú)處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時(shí)間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時(shí)，記錄時(shí)第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁(yè)首均填寫病人姓名、住院號(hào)、頁(yè)數(shù)、再次住院病人填寫原住院號(hào)。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國(guó)際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱，如無(wú)正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時(shí)間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。

3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項(xiàng)目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見(jiàn)和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。

4.請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫清楚。

5.邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。

3.住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見(jiàn)習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時(shí)內(nèi)完成并進(jìn)行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)，鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，治療過(guò)程的效果。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄；長(zhǎng)期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時(shí)內(nèi)須有上級(jí)醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診記錄并簽名。

8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。

10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁(yè)上。

12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程，出院時(shí)情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。

13.病人入院時(shí)，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問(wèn)病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時(shí)，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時(shí)間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到崗進(jìn)行交接班，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，尤其對(duì)危重病人應(yīng)作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)新入院病人及時(shí)完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動(dòng)巡視病房，尤其對(duì)新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護(hù)士和病人家屬報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

(七)值班時(shí)間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無(wú)關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會(huì)診診治醫(yī)師暫時(shí)離開(kāi)科室，應(yīng)向護(hù)士說(shuō)明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無(wú)特殊情況，午夜12點(diǎn)后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對(duì)新病人和危重病人要作好醫(yī)護(hù)交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。

(九)交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點(diǎn)向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開(kāi)展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級(jí)人員職責(zé)。對(duì)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展、應(yīng)用及推廣實(shí)施科學(xué)、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開(kāi)展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項(xiàng)目中使用。

4、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項(xiàng)目中使用。

5、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

6、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級(jí)

按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將新技術(shù)、新項(xiàng)目分為國(guó)家級(jí)、市級(jí)、院級(jí)。

1、國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際水平，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級(jí)：具有瀘州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級(jí)：在本院尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)

1、根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理的規(guī)章制度。

2、對(duì)擬開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問(wèn)題包括先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性、實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)的論證，對(duì)該項(xiàng)目做出評(píng)估及準(zhǔn)入決定。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的重大問(wèn)題有權(quán)做出相應(yīng)處理。

五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)人職責(zé)

1、認(rèn)真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)書，編制新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)報(bào)告、立項(xiàng)依據(jù)、實(shí)施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會(huì)上進(jìn)行陳述。

2、制定實(shí)施方案。包括立項(xiàng)說(shuō)明，陳述國(guó)內(nèi)外該項(xiàng)目的進(jìn)展情況；對(duì)該項(xiàng)目的實(shí)施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實(shí)施計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新項(xiàng)目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過(guò)失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急方案，確?；颊甙踩?。

5、主動(dòng)接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門和醫(yī)務(wù)科的檢查、評(píng)估和驗(yàn)收工作。

6、新項(xiàng)目完成后，應(yīng)及時(shí)向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)，做好驗(yàn)收的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

7、項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)束后，應(yīng)將新項(xiàng)目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

8、對(duì)新項(xiàng)目負(fù)有直接的管理責(zé)任，在項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中應(yīng)本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對(duì)弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處置。

六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)及準(zhǔn)入流程

1、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護(hù)士長(zhǎng)簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科審閱。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批。

3、擬開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批后，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室上報(bào)古藺縣醫(yī)保中心審批。進(jìn)行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源、是否符合國(guó)家的各項(xiàng)法律法規(guī)、目前在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的現(xiàn)狀以及新項(xiàng)目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果、效益等。

4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入管理小組同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展前及準(zhǔn)入實(shí)施后，臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。

7、對(duì)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量核心制度

醫(yī)療質(zhì)量核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

首診負(fù)責(zé)制度，是強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員職責(zé)、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現(xiàn)，首次接診的醫(yī)院為首診醫(yī)院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫(yī)生為首診醫(yī)生。首診負(fù)責(zé)制要求：

一、各級(jí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)接診病人認(rèn)真詢問(wèn)病史，詳盡體格檢查，規(guī)范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見(jiàn)。

二、病人無(wú)論轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診和住院都必須書寫病歷。

三、危重病人轉(zhuǎn)診或收住院須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)途中病情變化。

四、病房值班醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)收治病人病情可能屬于其它?？茣r(shí)，不能推諉病人，應(yīng)先接收，先處理，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)?？迫藛T會(huì)診，在他科同意轉(zhuǎn)科后轉(zhuǎn)入相關(guān)科室。有爭(zhēng)議者，提請(qǐng)醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)或裁決。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房是住院診療最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)。通過(guò)查房及時(shí)了解病人的病情變化，進(jìn)一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過(guò)查房可以檢查醫(yī)療護(hù)理工作完成的情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。各科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求自上而下逐級(jí)嚴(yán)格執(zhí)行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴(yán)肅認(rèn)真，查房時(shí)不得接私事電話，不得談?wù)撆c查房無(wú)關(guān)的話題。

1、住院醫(yī)師查房制度

（1）對(duì)所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情及時(shí)處理。

（2）對(duì)危急、疑難的新入院病例和特別病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和化驗(yàn)報(bào)告單分析檢驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）加強(qiáng)與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)服藥、臥床休息、適宜活動(dòng)、飲食要求等等。

（6）做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例，及時(shí)做好查房記錄。

2、主治醫(yī)師查房制度

（1）每日上午帶領(lǐng)住院醫(yī)師對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房一次，接下級(jí)醫(yī)師或護(hù)士報(bào)告應(yīng)隨時(shí)到場(chǎng)重點(diǎn)查房。

（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。

（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

（4）對(duì)新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，必要時(shí)報(bào)告主任（副主任）醫(yī)師或提交病例討論。

（5）對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（6）檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤。

（7）檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑。避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。

（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。

（9）注意傾聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。

3、主任（副主任）醫(yī)師查房制度

（1）每周查房2次以上，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。

（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

（5）聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。

三、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理級(jí)別以醫(yī)囑形式下達(dá)。級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并作出標(biāo)記。

（一）特別護(hù)理

1、護(hù)理對(duì)象：病情危重，復(fù)雜多變。隨時(shí)可發(fā)生生命危險(xiǎn)，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。

2、護(hù)理內(nèi)容：

（1）安置病人于危重監(jiān)護(hù)室或單人病室，建立特護(hù)單。（2）備有各種搶救儀器和藥品。

（3）嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

（4）嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及其他觀察指標(biāo)并做好特別記錄。（5）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。

（6）保證各種導(dǎo)管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量及色澤。

（7）保護(hù)呼吸道暢通，氣管切開(kāi)病人及時(shí)吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。（8）做好心理護(hù)理并進(jìn)行衛(wèi)生健康指導(dǎo)。（9）基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理內(nèi)容。

①洗臉、口腔護(hù)理和頭發(fā)護(hù)理每天2-3次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理。③每日更換床單、病人服，有污染隨時(shí)更換。④每2小時(shí)翻身1次，褥瘡護(hù)理每日2次。

（10）特護(hù)合格率要求三級(jí)醫(yī)院達(dá)到95%，二級(jí)醫(yī)院90%。

（二）一級(jí)護(hù)理

1、護(hù)理對(duì)象：

（1）病情危重，需絕對(duì)臥床休息者。

（2）特大手術(shù)7天以內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。（4）腦癱生活不能自理者。

2、護(hù)理內(nèi)容：

（1）嚴(yán)密觀察病情變化，每30分鐘至1小時(shí)巡視病人一次。

（2）按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護(hù)理技術(shù)操作，并詳細(xì)記錄書寫護(hù)理病歷。（3）晨、晚間護(hù)理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須）。

（4）口腔護(hù)理：昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日2次。

（5）褥瘡護(hù)理：昏迷病人及手術(shù)當(dāng)天病人每日2次，臥床病人每2小時(shí)協(xié)助翻身一次。

（6）保持呼吸道暢通，氣管切開(kāi)病人及時(shí)吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理規(guī)定執(zhí)行（吸痰管應(yīng)一次性使用，吸痰無(wú)菌盤必須8小時(shí)更換一次，吸痰時(shí)醫(yī)護(hù)均戴一次性無(wú)菌手套，實(shí)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，呼吸機(jī)管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分鐘，再以無(wú)菌水沖洗。氣切內(nèi)套管用滅菌法處理，每8小時(shí)一次，注意保持敷料清潔與干燥）。

（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。

（8）協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓(xùn)練等。

（9）做好心理護(hù)理、心理支持，針對(duì)性做好健康教育和出院指導(dǎo)。（10）一級(jí)護(hù)理合格率要求三級(jí)醫(yī)院≥90%，二級(jí)醫(yī)院≥85%。

（三）二級(jí)護(hù)理

1、護(hù)理對(duì)象：

（1）已脫離危險(xiǎn)期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。

（2）年老、體弱、慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。（3）大、中手術(shù)后病情穩(wěn)定者。

2、護(hù)理內(nèi)容

（1）注意觀察病情變化，每1-2小時(shí)巡視一次。每天定時(shí)測(cè)生命體征并做好記錄。

（2）執(zhí)行各種治療，留置導(dǎo)尿病人每天更換引流袋并清洗導(dǎo)尿口。（3）根據(jù)病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動(dòng)。

（4）生活不能完全自理者協(xié)助個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)食及二便護(hù)理。（5）每周剪指甲、稱體重一次。

（6）做好心理護(hù)理、健康教育、出院指導(dǎo)。（7）執(zhí)行各種專科護(hù)理。

（四）三級(jí)護(hù)理

1、護(hù)理對(duì)象

（1）慢性病人、孕婦。

（2）擇期手術(shù)病人或術(shù)后恢復(fù)期。（3）能下床活動(dòng)、生活自理者。

2、護(hù)理內(nèi)容

（1）每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動(dòng)情況，注意病人的飲食及休息。

（2）按醫(yī)囑進(jìn)行治療、收集各種標(biāo)本、送藥到病房。（3）每天測(cè)生命體征一次并做好記錄。

（4）協(xié)助做好晨間護(hù)理，剪指甲，督促病人做好個(gè)人衛(wèi)生。（5）每周稱體重、更換床單一次。

（6）督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導(dǎo)。（7）協(xié)助送水、送飯。

四、疑難病例討論制度

凡新入院病人五日內(nèi)不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見(jiàn)病例、估計(jì)在治療或手術(shù)方面難度大的病例，統(tǒng)稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對(duì)疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應(yīng)根據(jù)收治病種的特點(diǎn)，擬定應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論的原則標(biāo)準(zhǔn)，以便更好地落實(shí)疑難病例討論制度，對(duì)疑難病例的診療質(zhì)量實(shí)憲集體把關(guān)。

1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)提交科內(nèi)病例討論，由主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。

2、疑難病例涉及多科情況，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科主任或副高以上醫(yī)師參加。

3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（處）派員參加。

4、疑難病例討論由科主任主持，討論時(shí)，經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點(diǎn)及需要解決的問(wèn)題，討論的意見(jiàn)由科主任小結(jié)并決策。

5、疑難病例討論的意見(jiàn)應(yīng)另立專頁(yè)全部歸入病歷存檔。

五、會(huì)診制度

會(huì)診既是一種對(duì)疑難病例的集體性檢診活動(dòng)，又是一項(xiàng)技術(shù)協(xié)作，有益于醫(yī)師的技術(shù)水平的提高和醫(yī)院技術(shù)建設(shè)的發(fā)展，更重要的是有利于保證診療計(jì)劃的正確性。因此，會(huì)診制度是住院診療質(zhì)量的有效的把關(guān)制度。

會(huì)診形式分科間會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和急診會(huì)診，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情和會(huì)診目的以及醫(yī)院實(shí)際技術(shù)能力來(lái)決定會(huì)診的形式。

（一）科間會(huì)診

住院病人病情伴有他科情況，需要他科協(xié)助診治時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)科間會(huì)診。

1、科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。

2、會(huì)診單由經(jīng)治醫(yī)師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、初步診斷，會(huì)診科室、應(yīng)邀醫(yī)師、會(huì)診時(shí)間和病情摘要及會(huì)診目的。

3、應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師原則上要主治醫(yī)師以上并在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診任務(wù)，同時(shí)寫好會(huì)診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師如遇自己解決不了的疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)

師前來(lái)會(huì)診。

4、邀請(qǐng)科室原則上應(yīng)執(zhí)行應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師的診療意見(jiàn)，如有不同意見(jiàn)，由科主任決定是否再會(huì)診或討論等事宜。

（二）院內(nèi)會(huì)診

復(fù)雜疑難需要多科協(xié)同診治的病例，應(yīng)及時(shí)組織院內(nèi)會(huì)診。院內(nèi)會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意。

1、會(huì)診前科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告科內(nèi)會(huì)診情況，提出院內(nèi)會(huì)診的理由和目的，計(jì)劃邀請(qǐng)人員名單和會(huì)診時(shí)間。

2、醫(yī)務(wù)處同意后，應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)報(bào)告，按確定的會(huì)診時(shí)間、地點(diǎn)、通知有關(guān)人員參加。

3、申請(qǐng)科室應(yīng)整理會(huì)診病例的病情摘要，在會(huì)診前一天分送給應(yīng)邀有關(guān)人員，以便會(huì)診人員作好準(zhǔn)備。

4、院內(nèi)會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任主持，院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處主任酌情參加，但醫(yī)務(wù)處要有人參加。

5、院內(nèi)會(huì)診應(yīng)由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，會(huì)診意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，由主持人做出診療決策。

6、申請(qǐng)科應(yīng)設(shè)專人負(fù)責(zé)院內(nèi)會(huì)診記錄，記錄應(yīng)另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員名單、時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及會(huì)診人員發(fā)表的意見(jiàn)和會(huì)診意見(jiàn)結(jié)論。

（三）院外會(huì)診

院外會(huì)診對(duì)象為本院不能解決的疑難病例。院外會(huì)診必須按照衛(wèi)生部第42號(hào)令《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》實(shí)施。

院外會(huì)診由科主任申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師前往會(huì)診。

1、科主任在提出院外會(huì)診申請(qǐng)前，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行較全面的檢診，審查相關(guān)檢查是否完成，并分析檢查結(jié)果，明確院外會(huì)診的目的。綜合性醫(yī)院一般應(yīng)在科內(nèi)會(huì)診或院內(nèi)會(huì)診的基礎(chǔ)上考慮申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。會(huì)診申請(qǐng)單由經(jīng)管住院醫(yī)師或主治醫(yī)師填寫，包括一般項(xiàng)目、診斷、床號(hào)、會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)醫(yī)院科別及醫(yī)師姓名、病情摘要和會(huì)診目的，科主任或主任醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單上簽名。

2、會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，經(jīng)管住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，提出需要解決的問(wèn)題，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)對(duì)會(huì)診病例進(jìn)行檢診，提出會(huì)診意見(jiàn)，并在病歷中記錄，必要時(shí)可根據(jù)邀請(qǐng)醫(yī)院要求，向病人家屬反饋會(huì)診意見(jiàn)。

3、會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)如無(wú)特殊理由，應(yīng)予執(zhí)行，科主任應(yīng)綜合分析作出診療決策。

4、病情較輕的病人，必要時(shí)可攜帶病歷由經(jīng)治醫(yī)師陪同到院外會(huì)診；也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

（四）急診會(huì)診

急診會(huì)診是指病情發(fā)生緊急變化時(shí)的會(huì)診。急診會(huì)診由經(jīng)管住院醫(yī)師直接申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字，特別緊急時(shí)可用電話邀請(qǐng)，急診會(huì)診應(yīng)突出“急”字，應(yīng)邀醫(yī)師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時(shí)，應(yīng)報(bào)告科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)，派相應(yīng)醫(yī)師前往。

急診會(huì)診記錄應(yīng)及時(shí)在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結(jié)束后及時(shí)整理記錄，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)簽全名以示負(fù)責(zé)。

六、危重患者搶救制度

1、搶救工作應(yīng)由主治以上的醫(yī)師組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄開(kāi)醫(yī)囑及護(hù)理執(zhí)行時(shí)間。

3、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

4、搶救時(shí)使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對(duì)。

5、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)處或總值班，并填寫病

危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)處，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告本科科主任及醫(yī)務(wù)處。

七、術(shù)前討論制度

根據(jù)江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》實(shí)施細(xì)則，我院規(guī)定中等以上的手術(shù)（手術(shù)分類中二類以上手術(shù)），再次手術(shù)或新引進(jìn)的、新開(kāi)展的術(shù)式，要求有術(shù)前討論，術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上者主持。

討論時(shí)應(yīng)重點(diǎn)記錄術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征、有無(wú)手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點(diǎn)內(nèi)容詳盡地與病人及其家屬溝通。

八、死亡病例討論制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量、加強(qiáng)死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求，結(jié)合本院實(shí)際情況，特作如下規(guī)定：

1、對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行死亡討論，并在病人死亡后一周內(nèi)完成。

2、病人入院不足24小時(shí)死亡者，應(yīng)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄和死亡討論記錄。

3、要求科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持討論，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

4、討論情況如實(shí)準(zhǔn)確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。

5、重點(diǎn)討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護(hù)理是否符合常規(guī)；（4）應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；（5）今后努力的方向。

6、內(nèi)容：包括入院日期、死亡時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄者、參加人員、討論意見(jiàn)等。（表格附后）

九、查對(duì)制度

醫(yī)生查對(duì)

1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)。

2、手術(shù)前與巡回護(hù)士一起查對(duì)姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥。

3、應(yīng)查對(duì)各種檢查化驗(yàn)報(bào)告單的姓名、性別、年齡、床號(hào)，有無(wú)遺漏丟失等。

護(hù)理查對(duì)

1、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

2、班班查對(duì)，每天總查對(duì)電腦一次。

3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前應(yīng)注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限藥品時(shí)要經(jīng)常反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變化，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5、輸血前需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

手術(shù)室：

1、接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對(duì)名稱、消毒日期。

4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。藥房： 四查十對(duì)

1、查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；

2、查藥品，對(duì)藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽（有效期）；

3、查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；

4、查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。供應(yīng)室：

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、預(yù)處理情況。

4、發(fā)放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對(duì)數(shù)量、失效日期。注射室：

“三查八對(duì)”內(nèi)容：

接注射單、藥品時(shí)查；注射、處置前查；注射、處置后查。對(duì)姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

十、病歷書寫基本規(guī)范制度

1、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，層次分明；格式規(guī)范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉，用詞恰當(dāng)；文字工整、字跡清晰；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；文字不超過(guò)格線；若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字（句）上用雙橫線劃在錯(cuò)字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)字跡。

2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca簡(jiǎn)化字、外文縮寫字母，一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書寫，不得自行濫造。

3、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）；過(guò)敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。

4、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

5、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》（ICD-10）的規(guī)范要求。

6、入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書寫完成，搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)

書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，住院不足24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

7、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。

9、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄，患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書。

10、所有住院病人均應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢?；?yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱，正常結(jié)果用藍(lán)墨水筆記錄，異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開(kāi)出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收，不允許缺失。

11、對(duì)各種法定傳染病，診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即填報(bào)傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。

12、對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品（指醫(yī)療保險(xiǎn)、省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。

13、書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

14、門（急）診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼，病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名、科別、床號(hào)和住院號(hào)。

15、醫(yī)療文書中的各級(jí)簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

16、住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×21cm，門診病歷為19 cm×13cm為準(zhǔn)，均采用書頁(yè)式裝訂。

17、度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。

18、中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書寫。

十一、交接班制度

醫(yī)師交接班

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，并建立交班簿。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)向上級(jí)醫(yī)師和病室全體人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)理交接班：

1、病房護(hù)理人員實(shí)行三班輪流值班。值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)地進(jìn)行。

2、每班必須按時(shí)交接班，接班者應(yīng)提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術(shù)病人記錄。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，按要求寫好各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交班，必要時(shí)到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準(zhǔn)備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)崗位。

4、嚴(yán)格執(zhí)行十不交不接，確保護(hù)理工作的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、安全、高效。

十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療安全，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)省衛(wèi)生廳的規(guī)定和宜春市衛(wèi)生局[2002]151號(hào)通知要求，對(duì)我院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理作如下規(guī)定：

1、各級(jí)各類醫(yī)師嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定執(zhí)業(yè)，不允許跨專業(yè)超范圍執(zhí)業(yè)。

2、各科室對(duì)照“三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”作好本專業(yè)技術(shù)申報(bào)工作，以便上級(jí)主管部門審核。

3、各科室開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)首先由科主任提出申請(qǐng)，由醫(yī)務(wù)處組織醫(yī)院專家委員會(huì)進(jìn)行可行性論證后，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批。

4、開(kāi)展填補(bǔ)本市空白的技術(shù)項(xiàng)目，需宜春市衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)，填補(bǔ)全省空白的技術(shù)項(xiàng)目，由省衛(wèi)生廳組織專家審核批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、建立手術(shù)分類和各級(jí)醫(yī)師手術(shù)審批權(quán)限制度（略）。

6、各手術(shù)科室已經(jīng)審核的技術(shù)（略）。

第四篇：整理精品醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

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醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

首診負(fù)責(zé)工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。

2、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級(jí)醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

6、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

查房制度 一、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。

2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無(wú)總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。

3、主治醫(yī)師每周要對(duì)本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。

4、科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問(wèn)題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。

5、各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時(shí)處理。疑難問(wèn)題及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時(shí)巡視。

2、值班醫(yī)師在值班期間對(duì)一般留觀病人至少查房?jī)纱危瑢?duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)巡視，密切觀察病情變化，及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理。

3、查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病史并提出需要解決的問(wèn)題。查房后，應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在病歷上。

4、上級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行講評(píng)或糾正。

5、急診科護(hù)土長(zhǎng)應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問(wèn)題。

6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。

三、護(hù)理查房制度

1、目的：

（1）通過(guò)行政查房，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確認(rèn)問(wèn)題，提出解決問(wèn)題的對(duì)策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理水平。

（2）通過(guò)業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國(guó)內(nèi)外專科護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)。（3）通過(guò)教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。

（4）通過(guò)夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問(wèn)題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。

2、適用范圍 各護(hù)理單元。（1）行政查房 1內(nèi)容：

a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。d、查護(hù)理記錄。e、查護(hù)理操作。f、查病房管理。g、查護(hù)理安全隱患。2要求：

a、護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士長(zhǎng)）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

b、科護(hù)士長(zhǎng)查房：由科護(hù)士長(zhǎng)主持，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。

c、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業(yè)務(wù)查房 1內(nèi)容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b、查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況。

c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。2要求：

a、護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。

b、科護(hù)士長(zhǎng)或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組織業(yè)務(wù)查房，一年10次次。c、科、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加醫(yī)生查房每月1－2次。

d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。（3）教學(xué)查房： 1內(nèi)容 a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。C、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。2要求

a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。c、護(hù)士長(zhǎng)安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。（4）夜查房： 1內(nèi)容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問(wèn)題。b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。2要求

a、由全院護(hù)士長(zhǎng)輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問(wèn)題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。

c、查房中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會(huì)。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會(huì)可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

(3)出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。1記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結(jié)果。4是否存在問(wèn)題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

3、疑難病例討論會(huì)：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術(shù)前病例討論會(huì)：對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范措施、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、死亡病例討論會(huì)：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個(gè)專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。

會(huì)診制度

1、普通會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診，并寫會(huì)診記錄。

(1)門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)記錄在門診病歷上，同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療并提出具體意見(jiàn)，供邀請(qǐng)科室參考。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急診例外）。

2、急會(huì)診：

(1)對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診前邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會(huì)診目的。

(2)被邀會(huì)診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(3)會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。

(4)會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見(jiàn)寫在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。

(5)如會(huì)診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個(gè)科室會(huì)診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。

(7)危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。

3、科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

4、院內(nèi)大會(huì)診：疑難病例需多科會(huì)診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

5、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，可聘請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被邀請(qǐng)專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時(shí)經(jīng)醫(yī)療副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由申請(qǐng)科科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。手術(shù)會(huì)診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。

6、外出會(huì)診

(1)外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。

(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會(huì)診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

(3)夜間或節(jié)假日會(huì)診，先口頭報(bào)告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。(4)未經(jīng)同意不得私自外出會(huì)診。

7、麻醉會(huì)診：對(duì)擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會(huì)診，急診手術(shù)病人及時(shí)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會(huì)診：臨床一次備血用血超過(guò)2000毫升或輸全血超過(guò)1000毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請(qǐng)會(huì)診，輸血科會(huì)診醫(yī)師（血液科兼）須對(duì)需要接受輸血的病人在了解其病情特點(diǎn)、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會(huì)診意見(jiàn)，對(duì)確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過(guò)程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)

(1)會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會(huì)診要求，做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時(shí)、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救成功率?/p>

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。

(2)如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。(3)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。

(5)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無(wú)誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對(duì)象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。

(3)對(duì)急、危、重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。

(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。

(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。

3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。

手術(shù)審批分級(jí)制度

1、手術(shù)審批權(quán)限

1）

一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）； 2）

三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；

3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開(kāi)展的手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院審批； 4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請(qǐng)二線值班醫(yī)師審批，無(wú)二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請(qǐng)科主任審批； 5）開(kāi)展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。

2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別的規(guī)定進(jìn)行。各級(jí)醫(yī)師超出級(jí)別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。

5、實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬同意時(shí)，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見(jiàn)并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。

6、手術(shù)分級(jí)：

1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；

4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。

手術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見(jiàn)手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時(shí)請(qǐng)注意以下事項(xiàng)：

1．將各級(jí)醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。

2．各級(jí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（專科主任醫(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。

3．準(zhǔn)入考核步驟及方法：

3．1．各級(jí)醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請(qǐng)準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過(guò)相應(yīng)常見(jiàn)手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級(jí)高年資醫(yī)師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對(duì)醫(yī)師申請(qǐng)資料的評(píng)議、面試及現(xiàn)場(chǎng)考核。對(duì)各級(jí)醫(yī)師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組評(píng)議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組以評(píng)議為主，現(xiàn)場(chǎng)考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格?，F(xiàn)場(chǎng)考核的手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的40％。

3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請(qǐng)，學(xué)科考核組以現(xiàn)場(chǎng)考核為主，評(píng)議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)原則上不少于本人申請(qǐng)的60％。

3．2．4醫(yī)師越級(jí)手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請(qǐng)、科室考核組評(píng)議并提出準(zhǔn)入意見(jiàn)，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會(huì)現(xiàn)場(chǎng)考核確定其越級(jí)手術(shù)的資格。

４．非常見(jiàn)手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見(jiàn)手術(shù)分簡(jiǎn)單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對(duì)應(yīng)的常見(jiàn)手術(shù)準(zhǔn)入的各級(jí)醫(yī)師，將自動(dòng)擁有相應(yīng)的簡(jiǎn)單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對(duì)應(yīng)的上一級(jí)醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。

5．新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。

6．從明年起，各級(jí)醫(yī)師常見(jiàn)手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對(duì)尚未取得準(zhǔn)入資格的常見(jiàn)手術(shù)要做好相關(guān)的登記。

分級(jí)護(hù)理制度

一．分級(jí)護(hù)理原則

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： 1．病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2．重癥監(jiān)護(hù)患者；

3．各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4．嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5．使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6．實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 7．其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： 1．病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2．手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3．生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4．生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理: 1．病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2．生活部分自理的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： 1．生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2．生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

二．分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

（一）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1．密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2．正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)； 3．根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 4．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1．嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 2．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3．根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5．保持患者的舒適和功能體位； 6．實(shí)施床旁交接班。

（三）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1．每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2．根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1．每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2．根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4．根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 5．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： 1．每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2．根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3．根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4．提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(六)護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

查對(duì)制度

一、臨床、護(hù)理查對(duì)制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

（三）要求

1、醫(yī)囑查對(duì)制度

(1)處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對(duì)者均需簽全名，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對(duì)新醫(yī)囑，每周總查對(duì)一次)。(3)對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查 七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。配藥時(shí)應(yīng)注意配伍禁忌。

(4)凡需做過(guò)敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。

3、輸血查對(duì)制度

(1)查對(duì)血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型。(2)查對(duì)供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無(wú)凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無(wú)破損。(4)查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符。(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。(6)輸血時(shí)．與病人核對(duì)姓名、床號(hào)、血型。有疑問(wèn)時(shí)應(yīng)再次查對(duì)。

4、飲食查對(duì)

(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時(shí)，查對(duì)床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

(3)對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)，二、手術(shù)室查對(duì)制度

(1)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、(藥物試驗(yàn)結(jié)果)。

(2)手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。

三、藥房查對(duì)制度

(1)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫(kù)查對(duì)制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重查核對(duì)一次。(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科查對(duì)制度

(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射科查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。(3)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室查對(duì)制度

(1)治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)高頻治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

九、供應(yīng)室查對(duì)制度

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

病歷書寫規(guī)范與管理制度

《病歷書寫規(guī)范》(見(jiàn)附一院病歷書寫規(guī)范)《病歷質(zhì)量管理制度》

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對(duì)病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。

1、病歷數(shù)量要求：住院醫(yī)師三年內(nèi)、碩士2年內(nèi)、博士1年內(nèi)（應(yīng)屆），每年書寫住院病歷60份；其他住院醫(yī)師每年書寫20份。主治醫(yī)師及主治以上醫(yī)師無(wú)書寫病歷的具體要求，但必須為其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷書寫質(zhì)量負(fù)責(zé)。

2、病歷質(zhì)量要求：各級(jí)醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級(jí)率＞95%。

3、病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁(yè)等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記（待電子病歷使用后，采用自動(dòng)統(tǒng)計(jì)）。其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。

2、自我評(píng)估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用溫醫(yī)附一院歸檔病歷檢查評(píng)分表對(duì)治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評(píng)分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評(píng)分表交醫(yī)務(wù)部核實(shí)備案。

4、醫(yī)務(wù)部每季度對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，并記錄在案。

5、各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。

（三）處罰細(xì)則：

凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：未按規(guī)定完成病歷書寫數(shù)量，或其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同時(shí)扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

2、應(yīng)屆碩士、博士：未按規(guī)定完成病歷書寫數(shù)量，或其職責(zé)范圍內(nèi)前半年出現(xiàn)二份乙級(jí)病歷，或前半年出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩半年轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同時(shí)扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

3、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

4、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

5、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)每季度的第三個(gè)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

6、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

7、研究生或?qū)嵙?xí)生：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，反饋給學(xué)院辦，并作相應(yīng)的處理。

二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間

l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；

3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；

7、高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決

1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤

2、入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無(wú)鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁(yè)空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報(bào)

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單

五、病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁(yè)”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號(hào)存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時(shí)，須歸還后方可。

4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁(yè)到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。對(duì)存在問(wèn)題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問(wèn)題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組(QC)要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。

4、每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組(高級(jí)職稱的臨床醫(yī)師組成)”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組(護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成)”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組(醫(yī)技科主任組成)”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。

6、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度

1、每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問(wèn)題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)部對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；

4、對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)部對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；

6、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)部檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

交接班制度

一、臨床醫(yī)師交接班制度

1、值班制度

（1）醫(yī)院實(shí)行一線、二線、三線值班制。原則上一線值班為住院醫(yī)師及經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案已獲得本院處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師，二線值班為主治醫(yī)師，三線值班為副主任醫(yī)師以上人員。

（2）各科室根據(jù)實(shí)際工作需要和技術(shù)人員構(gòu)成情況，決定安排一線、二線或三線值班，如不完全參照上述技術(shù)結(jié)構(gòu)安排值班，或低職稱值高一線班時(shí)應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

（3）一線、二線班均須住病房值班，二線班醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)帶領(lǐng)一線班、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，巡視所管病區(qū)。

（4）一線、二線班實(shí)行二十四小時(shí)值班制，即自值班當(dāng)日早晨上班至第二天早晨交好班，并安排好經(jīng)管病員的醫(yī)療工作后下班。

（5）三線班接班后應(yīng)巡視病房一次，并聽(tīng)取二線班醫(yī)師匯報(bào)，做到對(duì)重危搶救病人心中有數(shù)。夜間或節(jié)假日家中值班時(shí)，不得擅自去他處，如有事離開(kāi)時(shí)，必須向值班醫(yī)師說(shuō)明去向，并保持通信聯(lián)絡(luò)暢通。

（6）值班醫(yī)師在每天17：00時(shí)前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重病員情況并做好床前交接。

（7）夜班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。

（8）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)性情況處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查、書寫病歷，并予必要的醫(yī)療處理。

（9）各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)，護(hù)理人員喚請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視。如有事(短時(shí)間)離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向，留下聯(lián)系方法(如手機(jī)、BP機(jī)等)，聽(tīng)到呼叫后5分鐘內(nèi)必須到崗。如遇特殊情況，應(yīng)在5分鐘內(nèi)先電話聯(lián)系。值班人員輪流進(jìn)餐，值班醫(yī)師原則上不得參加擇期手術(shù)，情況特殊而參加者，必須由同級(jí)或高一級(jí)醫(yī)師代班，井通知當(dāng)班護(hù)士。

（10）各科值班醫(yī)師上崗后，應(yīng)對(duì)科室各種搶救器械進(jìn)行檢查，以免應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)故障，影響搶救。

（11）凡配有手機(jī)的值班人員，上崗前必須試機(jī)，確保手機(jī)無(wú)故障。因工作暫時(shí)離崗，除標(biāo)明去向外，需重復(fù)確認(rèn)手機(jī)無(wú)故障。如發(fā)現(xiàn)有故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告院辦(夜間行政總值班)，及時(shí)檢修。離崗呼叫不到而影響搶救工作的，追查手機(jī)值班人員責(zé)任，并承擔(dān)后果。

2、交接班制度

（1）住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)病人的書面交班工作，對(duì)尚在搶救的危重病人應(yīng)繼續(xù)處理，待病情相對(duì)平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。

（2）各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對(duì)危重病人除做好床頭交班外，還應(yīng)重點(diǎn)書面交班。（3）值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理，以及其它重要情況和尚待處理解決的問(wèn)題。并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。

3、上班制度

（1）上班醫(yī)師必須準(zhǔn)時(shí)上班，不遲到、不早退。

（2）門診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需離崗時(shí)，應(yīng)向門診組長(zhǎng)或護(hù)士請(qǐng)假，并妥善安排好就診病人。

（3）病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后，再次對(duì)所負(fù)責(zé)的病員進(jìn)行巡視。住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并寫好重危病人交班記錄。

（4）上班時(shí)間，病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時(shí)，均應(yīng)在去向牌上明示去向，若不標(biāo)明去向，或未到所示去向處，均按脫崗處理。

（5）上班時(shí)間，各科必須有一位科主任在崗；若有事聯(lián)系，無(wú)科主任在崗，科主任又未標(biāo)明去向。則按脫崗處理。

（6）上班時(shí)，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排從事非醫(yī)院指派的兼職工作。如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計(jì)劃安排，并在排班表上體現(xiàn)，方能實(shí)施。

（7）病區(qū)各級(jí)醫(yī)師如由于擅自離崗而影響病人搶救及治療者，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所造成的后果嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人責(zé)任。

（8）醫(yī)師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔(dān)后果和責(zé)任。

二、護(hù)理交接班制度

（一）目的

保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。

（二）適用范圍

臨床科室需要交接班的各護(hù)理單元。(三)要求

1．交接班要求

(1)交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項(xiàng)工作，按護(hù)理文書書寫規(guī)范要求做好護(hù)理記錄。(2)交班者整理及補(bǔ)充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必需用品的準(zhǔn)備。

(3)交接班必須按時(shí)。接班者提前到科室，完成各種物品清點(diǎn)、交接并簽名，閱讀重點(diǎn)病人(如危重、手術(shù)、新病人)的病情記錄。

(4)交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問(wèn)。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)生問(wèn)題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

(5)交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理是否符合要求以及病室是否達(dá)到管理要求等。

(6)對(duì)特殊情況者，如情緒、行為異常和未請(qǐng)假外出的病人，應(yīng)及時(shí)與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時(shí)向院部匯報(bào)。除向接班護(hù)士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。

2．交班方式(1)書面交班。(2)口頭交班。(3)床邊交班。3．交班內(nèi)容

(1)病人動(dòng)態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級(jí)護(hù)理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

(2)病人病情：包括病人的意識(shí)、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護(hù)理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無(wú)紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對(duì)疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況。

(3)物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。

三、醫(yī)技科室交接班制度

醫(yī)技藥房、檢驗(yàn)、放射等科室，應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

臨床用血管理制度

1、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院臨床采用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，組織臨床合理用血、科學(xué)用血的教育與培訓(xùn)。

2、輸血科負(fù)責(zé)制定申報(bào)全院的臨床用血計(jì)劃，定期檢查臨床用血制度執(zhí)行情況，并參與與輸血相關(guān)的疾病診斷、治療、科研。

3、臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，從嚴(yán)控制臨床用血，積極推行血液成份輸血。各科室成份輸血比例，應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求（紅細(xì)胞70%，成份血70%）。輸血是首先考慮輸成分血，特殊需要才能適當(dāng)考慮輸全血。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員條件合適的患者自身儲(chǔ)血，自體輸血，或動(dòng)員親友獻(xiàn)血，醫(yī)院將上述工作情況作為評(píng)價(jià)醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績(jī)的重要考核內(nèi)容。

4、臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請(qǐng)單（包括血漿），標(biāo)明輸血適應(yīng)癥，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，報(bào)輸血科備血，并在病程記錄中注明用血理由。平診輸血需提前一天報(bào)輸血科（急診、搶救可當(dāng)天用血）。輸血申請(qǐng)單由輸血科存檔保管。臨床一次備血用血超過(guò)2000毫升或輸全血超過(guò)1000毫升，須同時(shí)填寫輸血會(huì)診單，經(jīng)輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師兼）會(huì)診報(bào)輸血科主任審批。（急診用血可事后補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)）。輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師兼）應(yīng)及時(shí)會(huì)診，與臨床醫(yī)師共同擬定合理的輸血治療方案。

5、患者接受輸血治療，必須簽署知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發(fā)生的反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。

6、輸血科建立嚴(yán)格的血液收領(lǐng)核查、發(fā)放核查、入庫(kù)登記及冷藏儲(chǔ)存制度，保證用血安全。臨床科室應(yīng)當(dāng)有專人持配血單領(lǐng)取臨床用血，對(duì)不符合要求的血液應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。輸血科不得為領(lǐng)血單項(xiàng)目填寫不全、未按規(guī)定申批的用血發(fā)放血液。

7、臨床科室醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)手續(xù)。由兩人床旁核對(duì)無(wú)誤簽名后，方可進(jìn)行輸血，并將輸血情況記入護(hù)理病歷。如出現(xiàn)輸血反應(yīng)等情況，應(yīng)詳細(xì)記入病程錄。

8、輸血后的血袋統(tǒng)一回交輸血科，冷藏一周，以備核查。

知情談話制度

按照省衛(wèi)生廳病歷書寫要求，對(duì)所有病人都要進(jìn)行知情告知、簽字。特殊檢查同意書或手術(shù)同意書應(yīng)有患者本人簽字，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字（總值班人員）。

在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律規(guī)定征詢患者近親屬意見(jiàn)后，決定是否告知患者本人，并及時(shí)記錄。

不具備完全民事行為能力人：不滿十八歲的未成年人、不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人。未成年人的法定代理人：依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友；精神病人的法定監(jiān)護(hù)人：依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）知情告知內(nèi)容如下：

1、告知書、授權(quán)書：（1）告知書

1）每份病歷都要一份告知書。

2）不具備完全民事行為能力的患者，如“搶救患者”、“十八歲以下兒童”、“癡呆病人”、“精神病人”，不需告知書，直接告知患者家屬并在知情談話單上簽名。

3）知情選擇

①選擇中的“ 1 ” “ 2 ”的簽名人都是患者本人。② 如果選擇 “ 2 ”,同時(shí)書寫一張授權(quán)書,授權(quán)給患者家屬。

（2）授權(quán)書：

1）談話簽名人姓名與被授權(quán)人姓名必須一致。

2）如原被授權(quán)人不在，可在原授權(quán)書上添加被授權(quán)人姓名，同時(shí)有患者再次姓名并注明日期?；蛘吡硎跈?quán)一次。

3）如不識(shí)字患者或家屬，可按指印，若按“指印”時(shí)，應(yīng)記錄“指印”人姓名、與患者關(guān)系。（醫(yī)師可以代寫）

2、診療知情告知：

是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，并以書面的形式記錄在病程錄中。記錄內(nèi)容包括：患者入院后的主要病情、重要的體格檢查結(jié)果、輔助檢結(jié)果、診斷、已采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后、患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)、患者簽名、醫(yī)師簽名、談話日期。

3、手術(shù)知情告知：

是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、術(shù)中使用醫(yī)用器材（骨科內(nèi)固定的鋼板、鋼針、人工關(guān)節(jié)，起搏器、醫(yī)用膠、以及醫(yī)用材料費(fèi)用在200元以上等），術(shù)前談話中應(yīng)記明選擇的類型。患者簽名、醫(yī)師簽名。

4、麻醉知情告知：

是指手術(shù)前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、麻醉名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名。

5、術(shù)后知情告知：

是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見(jiàn)（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、患方簽名、醫(yī)師簽名。

6、特殊檢查、特殊治療知情告知：

是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

①有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。

②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者可能產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。

③臨床試驗(yàn)性檢查和治療。

④收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。輸血是臨床特殊治療之一，輸血前須按相關(guān)法規(guī)簽署輸血治療同意書。

溫醫(yī)附一院二○○五.九.

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度培訓(xùn)記錄

時(shí)間： 地點(diǎn)： 人員： 主持人： 內(nèi)容：

首診負(fù)責(zé)制度

一.首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

二.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。

三.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

四.如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

一.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點(diǎn)解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。

二.責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，特別對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會(huì)診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

三.非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。四.科主任(主任醫(yī)師)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進(jìn)行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時(shí)，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時(shí)，住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師參加。

五.對(duì)于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。

六.上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級(jí)醫(yī)師的分析和處理意見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)記錄在病程記錄中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

分級(jí)護(hù)理制度

一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在患者床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)（按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求）標(biāo)識(shí)。

二、特別護(hù)理 1.病情依據(jù)：

(1)病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的患者;(2)病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等;(3)各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。2.護(hù)理要求：(1)設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；

(2)制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；

(3)認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安全。三、一級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù)：

(1)重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者；

(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；

(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。2.護(hù)理要求：

(1)絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要；

(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理；

(3)嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄；

(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；(5)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù)：

(1)病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；

(2)年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者；(3)一般手術(shù)后或輕型先兆癲癇等。2.護(hù)理要求：

(1)臥床休息，根據(jù)患者情況，可在床上做輕度活動(dòng)；(2)注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每l～2小時(shí)巡視1次；

(3)做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥；

(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級(jí)護(hù)理 1.病情依據(jù)：

(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常產(chǎn)婦等；(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的患者；(3)可以下床活動(dòng)，生活可以自理。2.護(hù)理要求：

(1)可以下床活動(dòng)，生活可以自理；(2)每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；

(3)督促患者遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)；

(5)進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

疑難病例討論制度

凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會(huì)由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請(qǐng)他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。

會(huì)診制度

一.凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

二.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

三.科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。

四.急診會(huì)診：一般急會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師簽字同意，并在會(huì)診單上注明“急”字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請(qǐng)，后補(bǔ)填會(huì)診單，或在會(huì)診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往(20分鐘內(nèi)到達(dá))，不得延誤。

五.院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

六.院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)方科主任主持，必要時(shí)也可由申請(qǐng)方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

七.科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，會(huì)診人員要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

危重患者搶救制度

一.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

二.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

三.醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

四.做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。五.新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁(yè)的后面。搶救結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。

手術(shù)前討論制度

一、凡中等以上的手術(shù)，都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，必要時(shí)邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。

二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。

四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，全面分析，任何意見(jiàn)均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見(jiàn)統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。

五、術(shù)前討論意見(jiàn)及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。

死亡病例討論制度：

凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。

查對(duì)制度 一.醫(yī)囑查對(duì)制度：

(1)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑日期、時(shí)間及簽名。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，并做到每班查對(duì)。護(hù)士長(zhǎng)每周參加總查對(duì)2次。

(2)臨時(shí)即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)二人查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行。并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。

(3)搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開(kāi)。

二.服藥、注射、輸液查對(duì)制度：

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。三查：操作前、操作中、操作后查；

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

(3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

(4)易過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后要保留安瓿，以便必要時(shí)查對(duì)。給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。

(5)發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。三.輸血查對(duì)制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有無(wú)凝塊和溶血，血袋有無(wú)漏氣，裂痕。(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號(hào)與血袋上標(biāo)簽是否相符，交叉配血試驗(yàn)有無(wú)凝集反應(yīng)。

(3)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)及申請(qǐng)輸血量。(4)輸血前需經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行。

(5)輸血完畢，短期內(nèi)保留血袋，以備必要時(shí)檢查。四.手術(shù)病人查對(duì)制度：

(1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，按要求擺好體位。

(2)查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達(dá)到要求，手術(shù)器械是否齊全。

病案管理工作制度

一、目的：本規(guī)定促進(jìn)病案管理正規(guī)化、電腦化。

二、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

三、職責(zé)：

1.經(jīng)常檢查病歷的書寫情況,提出改進(jìn)意見(jiàn),提高病歷書寫質(zhì)量。

2.負(fù)責(zé)病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調(diào)閱、查證、檢索工作；

3.查找再次入院的病案號(hào)，保證病案的供應(yīng)，辦理借閱手續(xù)。提供疾病分析、有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表的數(shù)據(jù)采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風(fēng)，防止霉?fàn)€、蟲蛀和火災(zāi)。

四、工作程序 1.日常管理

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部收回到病案室。按時(shí)收回出院病案，進(jìn)行整理、裝訂、核對(duì)。病案員將病案首頁(yè)錄入電腦；嚴(yán)格執(zhí)行病案院內(nèi)交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴(yán)守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號(hào)上架。重復(fù)號(hào)碼應(yīng)按管理規(guī)定及時(shí)回收交出院處使用。

(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時(shí)為科室提供病案檢索服務(wù)；

(7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險(xiǎn)公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個(gè)醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財(cái)務(wù)作科室核算。

2.病案供應(yīng)

(1)患者看門診需要參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時(shí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對(duì)標(biāo)本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，可提供復(fù)印材料）。

3.病案編目

(1)編目人員根據(jù)首頁(yè)上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。

(2)認(rèn)真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準(zhǔn)確。4.病案交接

(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時(shí)，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負(fù)責(zé)查收簽字妥為保管。無(wú)出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。

(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗(yàn)收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時(shí)須辦理簽字手續(xù)。

(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。

(6)送（轉(zhuǎn)）交病案單位，無(wú)接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號(hào)、丟失，由送（轉(zhuǎn)）交病案單位負(fù)責(zé)；已簽字的，由簽字單位負(fù)責(zé)。

(7)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時(shí)給予紀(jì)律處分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時(shí)，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過(guò)30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過(guò)一個(gè)月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒(méi)收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進(jìn)修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準(zhǔn)證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)，由主治醫(yī)師開(kāi)寫診斷證明，摘錄治療過(guò)程，病案概不外借。

(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。

6.病歷質(zhì)量控制

(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時(shí)間順延）。存在問(wèn)題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。

(2)對(duì)部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書寫知識(shí)，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。

(3)質(zhì)控室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷（或圖片及報(bào)告單）形式，指出存在的病歷（報(bào)告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報(bào)告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。

五、不合格的控制

1.未經(jīng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)修改的病歷不能入庫(kù)。

2.經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯(cuò)誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。

3.病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，病案室只提供所需病歷。

交接班制度 醫(yī)師部分

一.各科在非辦公時(shí)間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

二.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。

三.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時(shí)，交班者不得離開(kāi)崗位。

四.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿，對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

六.值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。七.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視，如有事暫時(shí)離開(kāi)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。

八.每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn)報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重

病員情況及尚待處理的工作。護(hù)士部分

一.醫(yī)院臨床科和急診科實(shí)行24小時(shí)三班輪值,門診及醫(yī)技科室的護(hù)理人員可實(shí)行白班制。護(hù)士長(zhǎng)在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據(jù)醫(yī)院情況可不安排值晚夜班。

二.當(dāng)值人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和服從護(hù)士長(zhǎng)安排,堅(jiān)守崗位,履行職責(zé),保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意,護(hù)士不得擅自調(diào)換班次。

三.嚴(yán)格按分級(jí)護(hù)理要求巡視病人,發(fā)現(xiàn)病情變化在職責(zé)范圍內(nèi)給予處置,并應(yīng)向值班醫(yī)生反映。遇重大問(wèn)題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)和總值班匯報(bào)。

四.每班必須按時(shí)交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報(bào)告，交接物品。接班者未到時(shí),交班者不得離開(kāi)崗位。

五.值班者必須在交班前完成各項(xiàng)記錄及本班各項(xiàng)工作,處理好用過(guò)的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細(xì)向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開(kāi)。

六.每晨集體交接班,由夜班護(hù)士宣讀晚夜班交班報(bào)告,護(hù)士長(zhǎng)交待有關(guān)事宜及進(jìn)行簡(jiǎn)單工作講評(píng),時(shí)間不宜超過(guò)15分鐘。會(huì)后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同查看病房,檢查病人病情及病房管理情況。

七.中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

八.書面交班按《福建省病歷書寫規(guī)范》的要求書寫?？陬^及床邊交接內(nèi)容包括本班醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級(jí)護(hù)理等危重病人有無(wú)褥瘡及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況,各種導(dǎo)管固定和引流情況等。

九.各班對(duì)常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數(shù)量、效能當(dāng)面交接,接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé),接班后如因交接不清,發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失,應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

十.中醫(yī)院及中醫(yī)病區(qū)，要運(yùn)用中藥術(shù)語(yǔ)描述病情，新入、轉(zhuǎn)入、危重病人要記錄舌質(zhì)、舌苔、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護(hù)要點(diǎn)及護(hù)理注意事項(xiàng)。

開(kāi)展新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度

一.本單位沒(méi)有開(kāi)展，申請(qǐng)者沒(méi)有操作經(jīng)驗(yàn)的新技術(shù)、新方法，而該技術(shù)、方法有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能，須經(jīng)病人、家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)并向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科會(huì)同科教科組織有關(guān)專家及相關(guān)科室進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展。實(shí)施過(guò)程前申請(qǐng)者應(yīng)將可能發(fā)生的意外情況向病人及其家屬說(shuō)明清楚，實(shí)施過(guò)程中，要隨時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，以便采取各種防范措施。

二.本單位沒(méi)有開(kāi)展，申請(qǐng)者有操作經(jīng)驗(yàn)的新技術(shù)、新方法，而該技術(shù)、方法有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能；或本單位沒(méi)有開(kāi)展，申請(qǐng)者沒(méi)有操作經(jīng)驗(yàn)的新技術(shù)、新方法，但該技術(shù)、方法沒(méi)有直接導(dǎo)致病人死亡和致殘的可能，需向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)批準(zhǔn)，經(jīng)病人及其家屬同意并履行有關(guān)簽字手續(xù)后方可開(kāi)展。

三.新技術(shù)、方法完成3例后需向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況決定是否繼續(xù)報(bào)批。

會(huì)診轉(zhuǎn)診制度

一、為了保證較高的門診質(zhì)量，可根據(jù)病情需要，提出院內(nèi)的科間會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)師必須提供病人的簡(jiǎn)要病史、體檢結(jié)果和必要的輔助檢查、初步診斷和會(huì)診目的、要求等。

二、對(duì)院內(nèi)科間會(huì)診病人同樣實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，必要時(shí)可陪同病人前往，或邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師來(lái)科會(huì)診。

三、接受會(huì)診的科原則上應(yīng)有主治醫(yī)師以上人員接診，并將檢查結(jié)果和診療意見(jiàn)詳細(xì)記載在病歷上，轉(zhuǎn)回原科。

四、若診治結(jié)果認(rèn)為確是本科專業(yè)范圍，也可不轉(zhuǎn)回原科，由本科負(fù)責(zé)處理到底。

五、凡院內(nèi)難以解決需轉(zhuǎn)往院外治療者，門診醫(yī)師可提出轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，在病歷上寫明情況。

六、若屬病情較重者應(yīng)事先與轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系妥當(dāng)，防止意外事件發(fā)生。