第一篇：(最新最全)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)三級醫(yī)師查房制度。(3)疑難病例討論制度。(4)會診制度。

(5)急危重患者搶救制度。(6)手術(shù)分級分類管理制度。(7)術(shù)前討論制度。(8)死亡病例討論制度。(9)查對制度。

(10)病歷書寫與管理制度。(11)值班與交接班制度。(12)分級護(hù)理制度。

(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。(14)危急值報(bào)告制度。(15)抗菌藥物分級管理制度。(16)手術(shù)安全核查制度。(17)臨床用血審核制度。(18)信息安全管理制度

首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首 診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議 患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(三）內(nèi)容

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

（三）內(nèi)容

查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。危重者入院后當(dāng)天要有上級醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級醫(yī)師查房記錄，二級醫(yī)師書寫三級醫(yī)師查房記錄，一級醫(yī)師書寫二級醫(yī)師查房記錄，查房前各級醫(yī)師對需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。

1、三級醫(yī)師查房規(guī)定（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。

（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2、二級醫(yī)師查房規(guī)定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

（2）對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施，了解病情變化以及療效判定。

（3）對危重病人應(yīng)每日隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行處理措施，必要時進(jìn)行晚查房。

（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報(bào)并安排上級醫(yī)師查房。

（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。

（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

3、一級醫(yī)師查房規(guī)定

（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時修改被帶教醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。

疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例 進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未 能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科 主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記 錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職資格。(三）內(nèi)容

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

重危病例：病情危重或病情突然發(fā)生變化者。

1、科室進(jìn)行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管的住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論目的及觀點(diǎn)；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院進(jìn)行討論。

4、全院討論時，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論的相關(guān)科室專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。

5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。

會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診 療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診

應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會 診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流 程。

4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中 記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）內(nèi)容

會診制度，是為了加強(qiáng)各科室間的醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其它學(xué)科有關(guān)的病例，須及時申請會診。

1、會診醫(yī)師須做到：（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的檢查；（2）會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見，提出具體診療意；（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費(fèi)或；（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及；（5）會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診；

2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會；（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意；（2）科間會診：；門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴(yán)格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會診任務(wù)（急會診例外）。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。（2）會診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會診意見，提出具體診療意見并開出本科醫(yī)囑，會診記錄包括會診意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等；（3）必須充分尊重病人的知情權(quán)，對患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥物或醫(yī)用材料以及特殊用法須在會診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代理人履行簽字手續(xù)；（4）對疑難病例、診斷不明確或處理有困難時，須及時請本科上級醫(yī)師協(xié)助會診；

（5）會診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（6）嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人電話會診。

2、院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠(yuǎn)程會診。

（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。（2）科間會診：

門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會診目的等。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴(yán)格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進(jìn)行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。被邀請會診科室按申請科的要求，指定有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，對科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時內(nèi)完成會診，為保證會診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會診任務(wù)（急會診例外）。會診醫(yī)師應(yīng)本著對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快提出具體意見，并寫會診記錄。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報(bào)本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速（10分鐘內(nèi)）到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。申請會診和到達(dá)會診時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。申請醫(yī)師必須在場，配合會診及搶救工作。

（4）院內(nèi)大會診：對危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會診的，科室向醫(yī)務(wù)科提出申請，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要送達(dá)參加會診討論的專家；邀請會診科室的主任或副主任須參加會診討論。

急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī) 范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下 情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非 本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急 情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分 鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

（三）內(nèi)容

1、急危重患者的搶救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、對急危重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，各種記錄及時全面，對有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救。

3、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無條件服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。

4、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組織搶救工作，并指定主持搶救人員、參加多學(xué)科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的搶救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份交病人家屬。要及時、認(rèn)真向病人家屬講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報(bào)告制度，在正常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時報(bào)告公安部門。

9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。

10、搶救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，要給予充分的支持和保證。

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不

手術(shù)分級管理制度 同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

（三）內(nèi)容

1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級管理制度。

2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)范圍申請，由院學(xué)術(shù)委員會組織專家評議后確認(rèn)。

所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。

5、若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報(bào)請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。手術(shù)分級管理辦法：

根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》相關(guān)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，參照《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院（二甲）第一類醫(yī)療技術(shù)目錄》，特制定《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院手術(shù)分級管理辦法（試行）》。

一、手術(shù)分類

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級：手術(shù)指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及麻醉方法（以下統(tǒng)稱手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級： 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師級別

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的級別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1、住院醫(yī)師

（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工；

2、主治醫(yī)師；（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以；（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以；

3、副主任醫(yī)師：；（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3；（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3；

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者；

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限；(一)低年資住院醫(yī)士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師

（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：

（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

(八)對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

四、手術(shù)審批程序

1．手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會診的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。

2．科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級手術(shù)。特殊情況下可以批準(zhǔn)，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3．患者選擇醫(yī)生時應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級手術(shù)制度為前提。

五、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報(bào)送，科主任必須審核通過后簽字方可報(bào)送。常規(guī)手術(shù)：

一級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。二級手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。三級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。四級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

六、特殊手術(shù)審批權(quán)限

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)

資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，按照新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院《重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例全院會診及手術(shù)報(bào)告審批管理辦法（補(bǔ)充）》相關(guān)要求，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定組織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會診后提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)安排手術(shù)。

3、急診手術(shù)

預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)（1）一般的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在已填寫的各種特殊手術(shù)審批單上簽署同意意見后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并審批。

（2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會評審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。

5、需要向醫(yī)務(wù)科報(bào)告或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重大、疑難、特殊病例手術(shù)報(bào)告審批單》。（1）該學(xué)科新開展或高難度的重大手術(shù)。（2）邀請?jiān)和?、國?nèi)相關(guān)專家參加的手術(shù)。（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。

（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外知名人士）的手術(shù)。（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘的手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。

6、外出會診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。

七、行政管理

1、為了確保醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級醫(yī)師分級手術(shù)制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提升手術(shù)級別時，必須由科主任及醫(yī)療組組長實(shí)行具體考核，并以“分級手術(shù)變更申請表”上報(bào)醫(yī)務(wù)部，經(jīng)學(xué)術(shù)委員會專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或改變預(yù)定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級手術(shù)時，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3、除正在進(jìn)行的手術(shù)術(shù)者向上級醫(yī)師請示外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書。

對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，；術(shù)前討論制度；

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行；

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主；

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌；

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔；死亡病例討論制度；

1、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室和責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應(yīng)人員責(zé)任。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利益的有力措施，各手術(shù)科室及各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對 擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí) 施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2、術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。

3、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4、術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

（三）內(nèi)容

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。

（三）內(nèi)容

1、各科對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理報(bào)告后二周內(nèi)進(jìn)行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長參加。

4、主管醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因，指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對診斷、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。

5、討論情況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

查對制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）內(nèi)容

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報(bào)告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3、發(fā)報(bào)告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)。

（一）定義病歷書寫與管理制度

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

（三）內(nèi)容

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。

（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

（三）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（五）度量衡均用法定計(jì)量單位,書寫時一律采用國際符號。一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（九）、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書；

（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)。

二、門診病歷書寫要求；

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管；

（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫；

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練；

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名；

（五）、初診病歷書寫要求：認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷；

（六）、復(fù)診病歷書寫要求：⑴有就診日期；⑵有應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評估制度相關(guān)內(nèi)容。

二、門診病歷書寫要求

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管。

（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力求通順、準(zhǔn)確、簡練、完整，字跡清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫要求： ⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫首次病歷，不可漏項(xiàng)； ⑵有就診日期； ⑶有患者主訴、病史、查體； ⑷有檢查、初步診斷、處置； ⑸有醫(yī)師簽名。

（六）、復(fù)診病歷書寫要求： ⑴有就診日期； ⑵有患者治療后自覺癥狀的主訴（簡明扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查結(jié)果； ⑶有病情變化后的查體；有初診陽性體征的復(fù)查； ⑷有處置、復(fù)診時間； ⑸有醫(yī)師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁注明過敏藥物名稱。

（八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、用法、數(shù)量。(九)、開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應(yīng)的疾病診斷。

三、急診病歷書寫要求： 原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

（一）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷書寫要求：

（一）書寫時間和審閱要求：

1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷（或表格病歷）。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院記錄，要求及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。記錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經(jīng)過、出院的理由以及患者或家屬的簽字；入院時間超過8小時的應(yīng)書寫首次病程記錄；24小時入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)完。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時入院死亡記錄，必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷，24小時入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無住院醫(yī)師時，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家屬簽字確認(rèn)。

6、住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時間超過30天的患者管理與評價制度》要求完成相關(guān)表格填寫。

7、醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病區(qū)醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時完成接收記錄。書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫要求：

1、首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷以及診療意見等。

2、日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時首先書寫“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時記錄，每天至少2次。

3、日常病程記錄內(nèi)容包括：

（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

（2）患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。（4）重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)和重要醫(yī)囑的修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。

（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等各種有創(chuàng)診療操作經(jīng)過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。（7）胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。術(shù)前一定要有患者同意書。

（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人（代理人）的簽字。

（9）患者死亡后，其委托人（代理人）簽署死亡通知書后是否同意尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。

（10）與患者委托人（代理人）溝通的主要內(nèi)容以及對其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話主要內(nèi)容的記錄。

（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。

（12）輸血病人輸血當(dāng)天要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。

（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時的情況。自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行首次查房。急診危重入院病人，24小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任的查房記錄。首次查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對病史、查體的補(bǔ)充以及診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容時，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)師代理主治醫(yī)師查房的要有注明。

5、上級醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

7、患者入院時間大于一周未確診時，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、患者入院時間大于兩周未確診時，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。

8、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和相應(yīng)職稱。

9、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及；

10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時記錄，并有患方委托代理人簽名認(rèn)可。

（三）專項(xiàng)記錄書寫要求：

1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級職稱以上的醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認(rèn)真填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉(zhuǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》填寫，危重患者搶救成功標(biāo)準(zhǔn)按照《急癥搶救標(biāo)準(zhǔn)和搶救成功標(biāo)準(zhǔn)》

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患合同書寫要求：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力行為時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。

3、各種醫(yī)患合同中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

4、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。

6、患方拒絕簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

7、各種醫(yī)患合同中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、準(zhǔn)確。

（六）檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求：

1、各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號、檢查項(xiàng)目名稱、檢驗(yàn)結(jié)果、報(bào)告日期以及報(bào)告單編號。

2、報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有正常范圍參

4、檢驗(yàn)報(bào)告單除有報(bào)告人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和報(bào)告結(jié)果應(yīng)有存檔，并妥善保存。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師的復(fù)核簽字。

9、凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。

醫(yī)師值班交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連 續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門 以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單 獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班 表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人不 得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

（三）內(nèi)容

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時，應(yīng)巡視病房，對危重病人應(yīng)做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人情況，危重病人的病情及處理事項(xiàng)，手術(shù)病人情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時處理，對急診入院的病人及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請查看病人時，應(yīng)立即前往巡視。如因公必須離開時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會上，應(yīng)將病人情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病房全體工作人員報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施，以及新入院病人情況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人情況，死亡病人搶救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。

9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)情況安排好值班，堅(jiān)守崗位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

分級護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。

4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。

（三）內(nèi)容

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護(hù)理及特別護(hù)理四種。

一、特別護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.保持患者的舒適和功能體位。6.實(shí)施床旁交接。二、一級護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：

1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：

1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護(hù)理；(一)病情依據(jù)：；1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕；2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人；3.可以下床活動，生活可以自理；(二)護(hù)理要求：；1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，；2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相 四、三級護(hù)理(一)病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：

1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化，2.根據(jù)患者病情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）內(nèi)容

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。

三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”報(bào)告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

（三）內(nèi)容

為加強(qiáng)對臨床“危急值”的管理，確保將“危急值”及時報(bào)告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果時，表明患者可能正處于危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時處理，有可能危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值，危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)熟練掌握各種危急值項(xiàng)目的“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的結(jié)果為“危急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報(bào)告臨床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲報(bào)告，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)做好相關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，確保醫(yī)療安全。

四、具體操作程序：

1、當(dāng)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程是否正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目，并將檢查結(jié)果發(fā)出。檢驗(yàn)科對原標(biāo)本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復(fù)查。

2、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，并在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”。報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收），誰記錄”的原則。

五、“危急值”報(bào)告涉及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

六、“危急值”報(bào)告科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。

七、為了確保該制度能夠得到嚴(yán)格執(zhí)行，相關(guān)職能部門定期對所有與危急值報(bào)告有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)值及報(bào)告、處理流程。

八、“危急值”報(bào)告作為科室管理評價的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對科室的危急值報(bào)告工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值”報(bào)告的持續(xù)改進(jìn)措施。

抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢問病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請本科上級醫(yī)師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書寫病歷，并邀請有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見，由科主任協(xié)商解決，必要時報(bào)告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重?fù)尵炔±?，由首診科室負(fù)責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院單位后再轉(zhuǎn)院，確保路上安全，并報(bào)請醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時應(yīng)作必要的病情分析，并對診療方案下達(dá)指示。

4.上級醫(yī)師的查房意見和決定，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要

時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗(yàn)報(bào)告的分析等。

7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容：重點(diǎn)解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，提出改進(jìn)措施；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房內(nèi)容：要求對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，聽取醫(yī)師和護(hù)師的反映，傾聽病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院、轉(zhuǎn)科問題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢問和檢查所管的病人。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員；下午重點(diǎn)巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)告單并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點(diǎn)查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實(shí)際情況可簡可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內(nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)病史或病情變化，目前診治情況以及進(jìn)一步處理意見。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報(bào)中的對與錯，結(jié)合病人對下級醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術(shù)。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)評價目前癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見，了解下級醫(yī)師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對入院后診治經(jīng)過及目前存在的問題進(jìn)行總結(jié)，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時應(yīng)對上一次查房意見執(zhí)行情況，檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應(yīng)重點(diǎn)提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動性。

②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語言并注意語言藝術(shù)性。

(四)查房紀(jì)律：

查房時關(guān)閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進(jìn)修)、實(shí)習(xí)醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應(yīng)注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護(hù)理制度

第一章

總 則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條

分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

第三條

本指導(dǎo)原則適用于各級綜合醫(yī)院。?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

第六條

各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護(hù)理工作，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章

分級護(hù)理原則

第七條

確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：

（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章

分級護(hù)理要點(diǎn)

第十二條 護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十三條 對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實(shí)施床旁交接班。

第十四條

對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡 護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條

對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

（五）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條

對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

第四章 質(zhì)量管理

第十八條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

第二十條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二十一條 省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護(hù)理質(zhì)量控制中心，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評估與檢查指導(dǎo)。

第五章

附 則

第二十二條

本指導(dǎo)原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時可提交大內(nèi)科、大外科或請有關(guān)?？七M(jìn)行聯(lián)合討論。

3.討論時由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報(bào)。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：

負(fù)責(zé)主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結(jié)意見：經(jīng)討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。

2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務(wù)、職稱。參加人員姓名、職務(wù)、職稱。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結(jié)意見、經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報(bào)告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。

(三)醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。經(jīng)搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準(zhǔn)確、完整地書寫好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內(nèi)會診：

1.凡遇疑難病例應(yīng)及時申請會診。緊急會診可直接電話聯(lián)系，所有會診均按急會診處理，后補(bǔ)會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內(nèi)到位。

2.會診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專業(yè)最高職稱醫(yī)師擔(dān)任，值班時間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會診時邀請方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔(dān)任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內(nèi)會診由申請科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。(1)急診：通過電話聯(lián)系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。

2.由申請科室負(fù)責(zé)接待會診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請外院醫(yī)師會診。

4.在診療過程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說明會診費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，主管院長批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。

5.邀請會診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會診患者的資料，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會診。

2.醫(yī)務(wù)科接到會診邀請后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。

(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

(四)關(guān)于會診的注意事項(xiàng)：

1.凡會診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補(bǔ)寫。

2.會診醫(yī)生會診時必須查閱被會診人的詳細(xì)原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

4.?？萍膊≡瓌t上?？浦委?，必要時轉(zhuǎn)入專科治療。

八、手術(shù)分級制度

(一)手術(shù)分級管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類手術(shù)的術(shù)者、二類手術(shù)的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類手術(shù)的術(shù)者，一部分三類手術(shù)的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類手術(shù)。4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類手術(shù)。

(二)手術(shù)審批：

1.急診、一般小手術(shù)寫術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開展手術(shù)，危險(xiǎn)性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。新開展手術(shù)，重大手術(shù)報(bào)分管院長批準(zhǔn)。

4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。

5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術(shù)分類:

1.一類手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。

2.二類手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。

3.三類手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。

4.四類手術(shù)：重大手術(shù)、新開展的手術(shù)。

九、術(shù)前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。

2.由科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)土長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請?jiān)簝?nèi)、外會診。

3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術(shù)室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。5.發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規(guī)定格式書寫。

3.書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。

4.語言簡煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

5.字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數(shù)、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。

3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項(xiàng)目填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。

4.請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。

3.住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。

4.再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內(nèi)完成并進(jìn)行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié)；新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內(nèi)須有上級醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。

8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。

10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。

13.病人入院時，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書，授權(quán)委托書等相關(guān)文件，詢問病人聯(lián)系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時間準(zhǔn)時到崗進(jìn)行交接班，交接班時應(yīng)巡視病室，尤其對危重病人應(yīng)作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處置，對危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護(hù)士和病人家屬報(bào)告時，應(yīng)立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問題，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師處理。

(七)值班時間內(nèi)不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應(yīng)向護(hù)士說明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點(diǎn)后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫(yī)護(hù)交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。

(九)交班時，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點(diǎn)向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級人員職責(zé)。對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實(shí)施科學(xué)、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定 凡是近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項(xiàng)目中使用。

4、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項(xiàng)目中使用。

5、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

6、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級

按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將新技術(shù)、新項(xiàng)目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)

1、根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理的規(guī)章制度。

2、對擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問題包括先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性、實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)的論證，對該項(xiàng)目做出評估及準(zhǔn)入決定。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，對項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)生的重大問題有權(quán)做出相應(yīng)處理。

五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請人職責(zé)

1、認(rèn)真填寫醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請書，編制新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請報(bào)告、立項(xiàng)依據(jù)、實(shí)施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會上進(jìn)行陳述。

2、制定實(shí)施方案。包括立項(xiàng)說明，陳述國內(nèi)外該項(xiàng)目的進(jìn)展情況；對該項(xiàng)目的實(shí)施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實(shí)施計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對新項(xiàng)目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動應(yīng)急方案，確?；颊甙踩?。

5、主動接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門和醫(yī)務(wù)科的檢查、評估和驗(yàn)收工作。

6、新項(xiàng)目完成后，應(yīng)及時向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項(xiàng)目驗(yàn)收申請，做好驗(yàn)收的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

7、項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)束后，應(yīng)將新項(xiàng)目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

8、對新項(xiàng)目負(fù)有直接的管理責(zé)任，在項(xiàng)目的實(shí)施過程中應(yīng)本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處置。

六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)及準(zhǔn)入流程

1、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護(hù)士長簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審閱。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報(bào)請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批。

3、擬開展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門審批后，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室上報(bào)古藺縣醫(yī)保中心審批。進(jìn)行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源、是否符合國家的各項(xiàng)法律法規(guī)、目前在國內(nèi)外開展的現(xiàn)狀以及新項(xiàng)目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果、效益等。

4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入管理小組同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展前及準(zhǔn)入實(shí)施后，臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應(yīng)定期對醫(yī)療新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。

7、對醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書面報(bào)告。

第三篇：重新制定十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度重大意義

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度有了全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 2018年4月21日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》（以下簡稱《要點(diǎn)》），要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)要點(diǎn)完善本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。

什么是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度？

定義：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度可以說滲透在醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一位醫(yī)務(wù)人員每一天的工作當(dāng)中，只有嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，才能最大程度地避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

多年以來，醫(yī)療核心制度缺乏全國統(tǒng)一的規(guī)范要求，各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對核心制度的理解和認(rèn)識存在一定區(qū)別和偏差，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心制度的定義、內(nèi)容、要求、操作流程和執(zhí)行效果也存在一定差別，亟需從全國層面進(jìn)行統(tǒng)一。

2016年，國家衛(wèi)計(jì)委以部門規(guī)章形式頒布施行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長效工作機(jī)制，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)要求，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理工作步入制度化、法治化管理軌道。

在《辦法》的基礎(chǔ)上，為指導(dǎo)地方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步理解和貫徹落實(shí)核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，衛(wèi)健委對《辦法》提出的18項(xiàng)核心制度的定義、內(nèi)容和基本要求進(jìn)行了細(xì)化，組織制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》。因此，以后在醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度方面，我國有了全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

這18項(xiàng)核心制度分別是：

一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級查房制度

三、會診制度

四、分級護(hù)理制度

五、值班和交接班制度

六、疑難病例討論制度

七、急危重患者搶救制度

八、術(shù)前討論制度

九、死亡病例討論制度

十、查對制度

十一、手術(shù)安全核查制度

十二、手術(shù)分級管理制度

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

十四、危急值報(bào)告制度

十五、病歷管理制度

十六、抗菌藥物分級管理制度

十七、臨床用血審核制度

十八、信息安全管理制度

對于這18項(xiàng)核心制度，廣大醫(yī)務(wù)人員必須在日常工作中嚴(yán)格遵守，才能保證醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線，對患者、對醫(yī)務(wù)人員自身，都是一種周全的保護(hù)。

第四篇：十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)(2018)

關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知

發(fā)布時間： 2018-04-21

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委：

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我委制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂本轄區(qū)的具體細(xì)則和實(shí)施工作要求，加強(qiáng)解讀和宣貫培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)要點(diǎn)完善本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。

國家衛(wèi)生健康委員會

2018年4月18日

（信息公開形式：主動公開）

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會診制度

（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求

1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。

4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。

十、查對制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進(jìn)行診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對要求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

十二、手術(shù)分級管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估，根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動態(tài)評估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療安全核心制度

東營市中醫(yī)醫(yī)院

首診負(fù)責(zé)工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。

2、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時報(bào)告相關(guān)診療小組，上級醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。

6、對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

查房制度 一、三級醫(yī)師查房制度

1、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。

2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。

3、主治醫(yī)師每周要對本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。

4、科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。

5、各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報(bào)告上級醫(yī)師或申請會診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。

2、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任 3 巡視病人，協(xié)助處理。

3、查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報(bào)告病史并提出需要解決的問題。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時準(zhǔn)確地記錄在病歷上。

4、上級醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進(jìn)行講評或糾正。

5、急診科護(hù)土長應(yīng)組織護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。

6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。

三、護(hù)理查房制度

1、目的：

（1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理水平。

（2）通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o(hù)理發(fā)展新動態(tài)。

（3）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平,提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。

2、適用范圍 各護(hù)理單元。

4（1）行政查房 1內(nèi)容：

a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。d、查護(hù)理記錄。e、查護(hù)理操作。f、查病房管理。g、查護(hù)理安全隱患。2要求：

a、護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，科護(hù)士長（或護(hù)士長）參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

b、科護(hù)士長查房：由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。

c、病區(qū)護(hù)士長查房：有計(jì)劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業(yè)務(wù)查房 1內(nèi)容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b、查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況。

c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

2要求：

a、護(hù)理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。

b、科護(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長組織業(yè)務(wù)查房，一年10次。c、科、病區(qū)護(hù)士長參加醫(yī)生查房每月1－2次。

d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學(xué)查房： 1內(nèi)容

a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。C、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。2要求

a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。

c、護(hù)士長安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。

（4）夜查房： 1內(nèi)容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問題。

b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。2要求

a、由全院護(hù)士長輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

(4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

1記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結(jié)果。4是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護(hù)士長、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范措施、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。

會診制度

1、普通會診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。

(1)門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。

2、急會診：

(1)對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。

(2)被邀會診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。

(4)會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。

(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)暫時承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。

(7)危重病人的治療應(yīng)及時進(jìn)行，不得因會診而延誤診治。

3、科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。

4、院內(nèi)大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。

5、邀請?jiān)和鈱＜視\：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請?jiān)和鈱＜視\單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被 11 邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

6、外出會診

(1)外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會診。

(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

(3)夜間或節(jié)假日會診，先口頭報(bào)告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。

(4)未經(jīng)同意不得私自外出會診。

7、麻醉會診：對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進(jìn)行麻醉會診，急診手術(shù)病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000 12 毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點(diǎn)、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會診時應(yīng)注意的事項(xiàng)

(1)會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。

(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳岣邠尵瘸晒β省?/p>

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。

(2)如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部匯報(bào)。并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。

(3)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。

(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時記錄和交班。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及時補(bǔ)開醫(yī)囑。

(5)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車．搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī) 14 院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。

(3)對急、危、重病人要及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時報(bào)告上級醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。

15(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長匯報(bào)，并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。

(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。

3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。

手術(shù)審批分級制度

1、手術(shù)審批權(quán)限

1）

一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；

2）

三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；

3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)院審批；

4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；

5）開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。

2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級醫(yī)師手術(shù)級別的規(guī)定進(jìn)行。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長批準(zhǔn)。

4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。

5、實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助（均限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意 17 手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。

6、手術(shù)分級：

1）住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)； 2）高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；

4）科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。

手術(shù)準(zhǔn)入制度

根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對各級醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時請注意以下事項(xiàng)：

1．將各級醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱3年以上）及低年資二組。2．各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV類及IV類以下手術(shù)（?？浦魅吾t(yī)師可主刀特類），副主任醫(yī)師為III類及III類以下，主治醫(yī)師為II類及II類以下，住院醫(yī)師為I類。

3．準(zhǔn)入考核步驟及方法：

3．1．各級醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則上不超過相應(yīng)常見手術(shù)的70％，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以評議為主，現(xiàn)場考核為輔，分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格?，F(xiàn)場考核的手術(shù)原則上不少于本人申請的40％。

3．2．3低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場考核手術(shù)原則上不少于本人申請的60％。

3．2．4醫(yī)師越級手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請、科室考核組評議并提出準(zhǔn)入意見，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會現(xiàn)場考核確定其越級手術(shù)的資格。

４．非常見手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見手術(shù)分簡單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對應(yīng)的常見手術(shù)準(zhǔn)入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應(yīng)的簡單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔(dān)任主刀（如二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。

5．新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。

6．從明年起，各級醫(yī)師常見手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對尚未取得準(zhǔn)入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。

分級護(hù)理制度

(一)目的

分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或—、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(ADL)評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。(二)適用范圍

1．特級護(hù)理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。

(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級護(hù)理

病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。3．二級護(hù)理 病情基本穩(wěn)定者。4．三級護(hù)理 病情穩(wěn)定者。(三)主要護(hù)理要求

1．特別護(hù)理要求(1)專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入ICU。

(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。

(3)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。

(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2．一級護(hù)理要求

(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關(guān)的?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(5)做好健康教育．協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3．二級護(hù)理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉．防止護(hù)理并發(fā)癥。4．三級護(hù)理要求

(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護(hù)理要求

護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行ADL評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1．級別

(1)一級：完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級：部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動中，需要使用輔助器具 22 并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨(dú)立完成日常活動。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護(hù)理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。

2．護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。

(5)滿足進(jìn)食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?/p>

查對制度

一、臨床、護(hù)理查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發(fā)生。

（二）適用范圍

處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。

（三）要求

1、醫(yī)囑查對制度

(1)處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫(yī)囑．應(yīng)查清后執(zhí)行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗(yàn)的藥物，在試驗(yàn)前，應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。

3、輸血查對制度

(1)查對血型檢驗(yàn)報(bào)告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴(yán)密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報(bào)告單上簽全名。

(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應(yīng)再次查對。

4、飲食查對

(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對落實(shí)，二、手術(shù)室查對制度

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手 25 術(shù)部位、術(shù)前用藥、(藥物試驗(yàn)結(jié)果)。

(2)手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。

三、藥房查對制度

(1)配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。

(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血袋瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科查對制度

(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時，查對科別、病房。

六、病理科查對制度

26(1)收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。(2)制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時，查對單位。

七、放射科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)報(bào)告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室查對制度

(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應(yīng)查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應(yīng)室查對制度

(1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。