第一篇：醫(yī)院住院知情談話記錄

住院病人（或家屬）知情談話記錄

姓名：

床號 ：

住院號 ：

科別：

年齡 ：

民族：

入院時知情談話記錄

時間：

地點：

醫(yī)師：

談話內容摘要：

1、入院后醫(yī)院行相關輔助檢查，檢查結果提示：

2、根據(jù)患者查體及輔助檢查，目前診斷：

3、病情狀況：

4、擬行下一步診療方案：

（1）護理等級，飲食等情況：（2）需完善的相關輔助檢查：（3）治療使用藥物（具體書寫：

藥物名稱、用法用量）：

（4）根據(jù)病情變化調整治療。

5、預后評估：不詳。

6、對于以上醫(yī)師交代病情、診斷及診療方案我已完全理解。

患者或家屬簽字

與患者關系：

住院期間知情談話記錄

時間：

地點：

醫(yī)師：

談話內容摘要：

1、目前診斷：

2、下一步檢查計劃：

3、病情告知：

4、前一階段治療效果及下一步治療打算：

5、預后：

6、其他：

7、我已經(jīng)詳細了解目前患者的病情狀況，對醫(yī)師的告知及病情交代完全理解，并授權醫(yī)師為了保障患者的生命安全采取的必要檢查及救治措施，并自愿承擔由此產(chǎn)生的費用和可能帶來的風險?；颊呋蚣覍俸炞?/p>

與患者關系：

出院前知情談話記錄

時間：

地點：

醫(yī)師：

談話內容摘要：

1、出院診斷：

2、療效：

3、出院醫(yī)囑及注意事項：

4、預后：

5、其他

患者或家屬簽字

與患者關系：

第頁

第二篇：醫(yī)院住院知情同意書

住院知情同意書

患者姓名：性別：年齡：住院號：

監(jiān)護人（家屬）自愿為患者申請住院治療，經(jīng)門診檢查初步診斷后辦理院手續(xù)入住院治療觀察。為了依法維護醫(yī)患雙方的合法權益，建立起相互理解和相互信任的醫(yī)患關系，明確醫(yī)患雙方的責任，我院特此告知患者親屬/監(jiān)護人特別注意并考慮下列事項：

1、在患者住院期間，患者及其監(jiān)護人應認真遵守我院的有關制度和規(guī)定，積極配合醫(yī)院的治療。否則，予以退院處理。

2、按時交付患者所需的一切費用。如發(fā)生欠款，醫(yī)院有權立即終止對患者的治療，并立即通知家屬為患者辦理出院手續(xù)，如監(jiān)護人不來補交費用或接患者出院，我院立即將患者送到監(jiān)護人處或單位處。往返路費及護送人員工時費等由單位或家屬支付。在此期間如發(fā)生一切不良后果，由監(jiān)護人自負，與醫(yī)院無關。

3、根據(jù)我國的法律規(guī)定：醫(yī)院不是病人住院期間的監(jiān)護人，只履行基于醫(yī)療機構的設置而產(chǎn)生的工作職責。與家屬/監(jiān)護人和患者之間基到親權而產(chǎn)生的法律意義上監(jiān)護職責具有本質的區(qū)別。

4、監(jiān)護人繼續(xù)履行監(jiān)護責任，患者在住院期間應接受醫(yī)生根據(jù)病情需要而采取的醫(yī)療措施。

5、精神病人在住院期間，因受精神病癥狀的影響不具有行為能力，醫(yī)生在向親屬如實介紹病情及根據(jù)病人的監(jiān)床表現(xiàn)而實施診治方案時，親屬的意見視為患者本人獨立自主決定能力的延伸。

6、因為精神患病者多不承認自己有病，出于治療或安全角度，在病人可能出現(xiàn)沖動、傷人、毀物的危害情況時，需要強制治療或采取保護約束措施。這是正常的?？浦委熥o理過程。

7、精神科藥物或其他藥物均有可能發(fā)生不良副作用，由于已知或無法預見的原因，無法保證其結果和療效，加之每位患者對藥物的耐受性或敏感性程度不一，個體差異很大，在治療期間，有些甚至出現(xiàn)不能夠預見或難于避免的意外情況。這不屬于醫(yī)院的責任范圍。

8、病人住院期間有可能受精神癥狀的支配，出現(xiàn)不可預料、難于防范的突發(fā)性沖動、自殺、自傷、傷人、毀物、外逃或被傷害等意外事件。對此醫(yī)院不承擔任何責任。

9、大多數(shù)患者經(jīng)過治療可達到痊愈或部分痊愈，社會功能恢復或基本恢復正常，由于精神疾病具有反復發(fā)作、病程遷延的特點，少數(shù)患者可能治療效果差或無效，請家屬予以理解。

10、由于患者不承認有病，不愿接受院方的封閉式治療，往往想方設法逃離醫(yī)院，一旦發(fā)生逃離時，院方將立即通知其監(jiān)護人（家屬），監(jiān)護人應積極尋找患者，及時與院方保持聯(lián)系，如果患者外走并非醫(yī)院管理及醫(yī)護人員差錯失職所造成，外走系患者個人行為，其責任、后果由患者本人負責。

11、開放管理、請假離院是精神科住院患者的一種治療需要。請假離院期間患者的安全由家屬負責，與院方無關。對住開放管理病區(qū)的患者，在住院期間一律要求留陪客，并且作為患者的監(jiān)護人，擔負病人除醫(yī)院操作以外的一切事宜，住院期間發(fā)生的非醫(yī)療性意外事件如車禍、自殺、自傷、被人傷害、外走、跌傷等均由患者本人及家屬共同負責。

12、患者在住院期間，發(fā)生損壞醫(yī)院公共財產(chǎn)及對醫(yī)務人員造成人身傷害等情況，根據(jù)我國現(xiàn)有法律有關規(guī)定，所造成的損失，由監(jiān)護人負責賠償。

13、為防止危險物品帶入病區(qū)，家屬在探視期間給患者所帶物品，應經(jīng)過醫(yī)務人員的嚴格檢查。望予理解。

14、本協(xié)議書需要在患者的近親屬/監(jiān)護人自愿同意簽字后，才予施行以下簽字人的簽名，表達的真實意愿是已經(jīng)確認。

15、大部分患者病情都要經(jīng)過2—4周治療才會好轉，為了使病人能更好地安心住院，配合治療，建議入院后2—4周不要探望，可以電話咨詢醫(yī)生有關治療情況

16、探望者不得將傷害性物品如：利器、繩帶、火種等帶入病室。擅自帶入而導致意外情況發(fā)生的，探望者要承擔相應責任。

17、監(jiān)護人在會客時若發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應及時向醫(yī)師或護士反映，以便及時采取相應的治療措施。

18、精神疾病患者的監(jiān)護人主動要求出院，但醫(yī)師評估認為不具備出院條件的，監(jiān)護人應提出書面申請并承擔患者出院后的一切責任。

單位代表：部門職務：

第三篇：醫(yī)院住院知情告知書

****醫(yī)院住院知情告知書

先生/女士：

您好，為了能夠保障您在我院入住期間享受到應有的醫(yī)療護理以及生活服務，解決您家屬的后顧之憂，我院將堅持以服務社會為宗旨，提高入住人員生活生存質量為根本，醫(yī)護并重，兼顧康復，入住期間全程陪護的專業(yè)頤養(yǎng)服務，現(xiàn)將入住期間具體情況進行如下告知：

一、醫(yī)院基本情況及提供的服務內容

（一）醫(yī)院是經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門批準成立的合法醫(yī)療服務機構，設有醫(yī)療、護理等專業(yè)科室，能夠提供專業(yè)醫(yī)療和護理服務，并根據(jù)服務需要專門設立了營養(yǎng)科，為入住人員科學配餐;

（二）醫(yī)院為新入住人員免費進行全面健康體檢，做出健康評估或身體狀況評估，建立入住人員基本健康檔案，并以此做護理等級標準（護理等級隨著入住者身體狀況的變化而合理調整）。

（三）醫(yī)院負責入住人員的日常生活和基本醫(yī)療服務（三級醫(yī)師查房制度，基本護理工作等），定期為入住人員進行健康教育知識宣教，根據(jù)個人身體狀況制定生活行為方案，科學膳食，合理運動，為入住人員做好疾病三級預防。同時為有基礎疾病的入住人員制定合理治療方案。

（四）入住期間每周兩次清洗更換被服，隨時保持入住人員衣物整潔，入住房間定期消毒。根據(jù)入住人員健康狀況及護理級別定期巡視，房間內均配有中央呼叫系統(tǒng)，隨叫隨到。

（五）入住人員因身體原因出現(xiàn)基礎疾病加重或出現(xiàn)其他疾病需住院治療時，在本人和監(jiān)護人的配合下根據(jù)患病情況轉入住院病房或轉院治療。

二、入住人員和監(jiān)護人義務及責任

（一）入住時提供入住人員的真實姓名，不得冒名頂替。

（二）入住人員及監(jiān)護人應如實全面的提供入住人員既往病史，如有意隱瞞入住人員既往病史，所發(fā)生的一切后果，均有入住人員及其監(jiān)護人 1

負責。

（三）入住人員在院期間應嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，因違反醫(yī)院規(guī)章制度造成的自身人身傷害由入住人員和監(jiān)護人承擔；由入住者原因造成他人人身傷害（如毆打工作人員，毆打其他入住患者）和財產(chǎn)損失，入住者承擔全部責任，同時，其監(jiān)護人承擔由此造成的經(jīng)濟連帶賠償責任。

1、未經(jīng)醫(yī)護人員許可，入住者不得擅自更換床位，入住期間不準外出、不得留客食宿。如遇特殊情況必須外出時，須事先向主管醫(yī)生請假并獲得批準后家屬陪同方可外出，在規(guī)定時間內按時返回醫(yī)院、并于返回病房后及時通知值班醫(yī)生或護士。

2、遵守醫(yī)院作息時間。上午為查房治療時間，入住者不得隨意離開病房。

3、入住人員要積極配合、服從治療。不經(jīng)主管醫(yī)生同意不得自請會診或外出會診、護理、自行服藥等。

4、入住人員或監(jiān)護人服從主管醫(yī)生診療方案，有疑議時應向主管醫(yī)生反映，也可直接向上級醫(yī)生或病區(qū)主任反映，擅自拒絕檢查、治療而引起的一切后果自負。

5、住院期間入住者或親屬如有問題需要解決或發(fā)現(xiàn)不安全隱患，應立即向值班護士或醫(yī)生反映。

6、入住者或者親屬未經(jīng)允許不要進入診治場所（護士站，治療室）；不得擅自翻閱，涂改，竊取病歷。

7、醫(yī)院根據(jù)患者身體狀況及病情需要轉院治療時，入住者或監(jiān)護人應積極配合，因配合不及時耽誤患者治療，造成的一切后果，由入住者或監(jiān)護人承擔。

8、經(jīng)醫(yī)生決定入住者好轉可以出院，入住者或監(jiān)護人要顧全大局，積極辦理出院手續(xù)。如借故推諉、拖延或有違反院方行為者，醫(yī)院有權責令出院處理。

（四）監(jiān)護人應保持通訊暢通，以保證醫(yī)院能及時聯(lián)系到監(jiān)護人，如遇入住者突發(fā)疾病或原有慢性疾病急性發(fā)作等事件院方無法聯(lián)系或通知不到監(jiān)護人，醫(yī)院有權根據(jù)病情積極搶救，如采取正確的搶救措施入住者

仍死亡的，監(jiān)護人不得追究本院責任。

三、收費標準及費用繳納

（一）醫(yī)院各項收費均參照執(zhí)行山東省物價收費標準。

（二）入住服務費標準為每月1800元整（人民幣），包括床位費、日常護理治療費，被服洗理費、健康宣教費、功能鍛煉等相關費用。（生活不能自理人員服務費根據(jù)入住人員和監(jiān)護人服務項目要求協(xié)商確定服務費用。）

（三）膳食費每天20元整（人民幣）。

（四）入住人員入住時預付醫(yī)療備用金3000元整（人民幣），用于入住者突發(fā)急病的救治、交付給醫(yī)院的押金及支付相關費用，于出院時結算。

（五）費用繳納時間為：

（六）如入住者或其監(jiān)護人不能按時交納有關費用，本院在經(jīng)多次催促無效的情況下，本院有權單方終止協(xié)議的執(zhí)行，并不再承擔對入住者的醫(yī)療護理服務。

（七）在醫(yī)院基本服務內容基礎上，入住人員或監(jiān)護人要求增加醫(yī)院服務科目內的其他服務內容時，結合收費標準費用另收。

（八）入住人員和監(jiān)護人可于每月月底到病區(qū)護士站領取本月費用明細表。

四、未盡事宜，由雙方協(xié)商確定。

以上告知我已認真閱讀并表示接受，承諾在入住期間能夠嚴格遵守。

入住人員（蓋章）：監(jiān)護人（蓋章）：

身份證號：身份證號：

家庭住址：聯(lián)系方式：

家庭住址：

年月日

第四篇：住院知情同意書

昆明市重性精神疾病患者治療康復救助工作

住院治療知情同意書

患者姓名：性別：出生年月（公歷）：年月日 現(xiàn)住址：省(自治區(qū)、直轄市)市(地、州、盟)縣(市、區(qū))街

道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社區(qū)(村)號

診斷：

知情同意書簽字人姓名：與患者關系：患者本人 監(jiān)護人親屬知情同意書簽字人現(xiàn)住址：省聯(lián)系電話：

本人（代表患者）同意下列事項：

①經(jīng)縣級及以上有資質的醫(yī)療機構明確診斷患有重性精神疾病，當年已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，已參加重性精神病管理治療網(wǎng)絡管理。

②急性期住院治療為病情不穩(wěn)定患者，指危險性評估為3-5級，或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及有嚴重藥物不良反應的患者。

③ 服從縣區(qū)項目辦的安排，到定點醫(yī)院住院。住院周期為30天內，如病情需要，經(jīng)定點醫(yī)療機構申請，患者所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保辦批準，可延長至45天。醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%，個人支付10%（入院時預付750元）。

以上《昆明市重性精神疾病患者治療康復救助工作住院治療知情同意書》內容，本人已仔

細閱讀并理解，獲得了充分的知情同意權。本人申請住院治療，并簽字。

簽字人（簽名）：簽字時間：年月日

第五篇：住院患者知情同意書

遵化市第二醫(yī)院

住院患者知情同意書

尊敬的科床患者：

歡迎你來我院住院治療，為了醫(yī)患更好的合作，按照有關法律、法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，特將住院有關事項告訴您，請認真閱讀和理解。

一、患者權利

您享有患病后得到及時診斷和治療的權利，您對醫(yī)生的不同治療方案有選擇權，有權力從醫(yī)生處獲知有關自己的病情、醫(yī)生的診斷、病情的發(fā)展、為您制定的治療計劃以及預后情形，包括治療中的常見問題及其他可行的治療方法的權利。您對我們的工作有監(jiān)督權。您出院后需要時有復印您的客觀病歷的權利（需攜帶復印人身份證、患者身份證和患者授予復印人的授權委托書）。

二、患者義務

遵守國家法律、法規(guī)、醫(yī)院規(guī)定和制度；尊重醫(yī)務人員的勞動；繳納醫(yī)療費用；配合醫(yī)務人員進行必要的檢查和治療；應當向醫(yī)務人員如實告知與診療活動有關的病情、病史等情況，患者未盡到該項義務，造成誤診、誤治或病情變化等損害時，將由患者承擔責任。

三、醫(yī)療服務

我們將遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，履行醫(yī)師職責，如實報告病情，按照醫(yī)療操作規(guī)范和常規(guī)，進行積極治療和搶救；不出虛假醫(yī)療證明；發(fā)現(xiàn)傳染疫情和涉嫌刑事傷害或非正常死亡，依法向有關部門報告；因病情需要實施手術、特殊檢查或特殊治療以及實施實驗性臨床檢查和治療時，會征得患者本人同意，必要時需要家屬簽字。

四、風險共擔

■疾病風險；疾病是千變萬化的，病情惡化、治療無效、合并癥加重，并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療意外等風險可隨時發(fā)生，有的是可以預見的，有的是不能遇見，有的是難以預見也難以預防，這是患有疾病本身可產(chǎn)生的風險。1

■醫(yī)療風險：由于醫(yī)務人員沒有按照醫(yī)療規(guī)范和常規(guī)操作，發(fā)生過錯導致疾病的不良后果或者損害，醫(yī)院要承擔風險。

五、短暫離院

住院期間請您不要離開醫(yī)院，以免發(fā)生意外和不安全事件。您需要外出離院，應征得醫(yī)務人員同意，并簽署《短暫離院聲明書》。如擅自外出，我們將第一時間聯(lián)系你，并立即通知你的家屬，如果都聯(lián)系不上我們將立即報警，后果按自動出院處理。外出期間發(fā)生的一切事情將由患者及家屬承擔。

六、生活護理責任

您屬于一、二、三級護理級別的疾病，請您留下家屬姓名，負責您住院期間的生活護理，24小時陪伴負責您的起居，他（她）要密切監(jiān)護您防止滑倒、跌倒、噎食、外傷、墜床、外出等，并注意心理變化，防止意外事件的發(fā)生，這些責任是由家屬承擔。按照現(xiàn)有法律和醫(yī)療規(guī)范，醫(yī)院責任負責的是醫(yī)療照護，生活照護和人身監(jiān)護由您的家人負責。

七、請您監(jiān)督

我們的醫(yī)療服務工作接受您的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員有違反法律法規(guī)和規(guī)范制度的事情，請您向醫(yī)院舉報。電話：66239576612165

八、關于醫(yī)療異議的解決

限于目前醫(yī)療技術的發(fā)展現(xiàn)狀，雖然醫(yī)生盡了最大努力，還有許多疾病不能治愈，許多醫(yī)療問題不能解決。因此，不論治療結果如何，請相信和理解醫(yī)院的善意治療，如有異議應按正常途徑協(xié)商解決或者通過法律手段解決，不得聚眾鬧事、圍攻醫(yī)務人員或妨礙醫(yī)院的正常秩序，否則，將承擔法律后果。

本知情同意書（協(xié)議）一式兩份，雙方簽字后具有法律效力。

患方：對上述協(xié)議內容，我已詳細閱讀，對該告知同意并遵守，如果違背，自己愿意承擔由此帶來的不利后果。

患者及家屬簽字：年月日

醫(yī)方：責任醫(yī)師簽字：年月日2