第一篇：三甲醫(yī)院財務科相關制度

三級醫(yī)院財務科相關制度

一． 醫(yī)院財務科工作制度

（財務制度財務科工作制度）

第一條 為規(guī)范醫(yī)院財務行為，加強醫(yī)院財務管理，提高資金使用效益，根據(jù)《事業(yè)單位財務規(guī)則》和國家有關法規(guī)，結合醫(yī)院特點制定本制度。

第二條 醫(yī)院財務管理的基本原則是：執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和財務規(guī)章制度；堅持厲行節(jié)約、勤儉辦事業(yè)、制止奢侈浪費的方針，在以社會效益為主的原則下講求經(jīng)濟效益。

第三條 醫(yī)院財務管理的主要任務是：合理編制醫(yī)院預算，如實反映財務狀況；依法組織收入，努力節(jié)約支出；建立健全內部財務管理制度，加強經(jīng)濟核算，提高資金使用效益；加強國有資產(chǎn)管理，防止國有資產(chǎn)流失；對醫(yī)院經(jīng)濟活動進行財務控制和監(jiān)督。

第四條 醫(yī)院實行“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理體制。符合條件的醫(yī)院應建立總會計師制度。醫(yī)院的財務活動在主管院長或總會計師領導下，由醫(yī)院財務部門統(tǒng)一管理。

醫(yī)院預算由收入預算和支出預算組成。

第五條 醫(yī)院預算參考以前年度預算執(zhí)行情況，根據(jù)預算年度收入的增減因素和措施，測算編制收入預算；根據(jù)事業(yè)發(fā)展需要、業(yè)務活動需要和財力可能，編制支出預算。編制收支預算必須堅持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點的原則。醫(yī)院所有收支應全部納入預算管理。

1.正確貫徹執(zhí)行各項財經(jīng)政策,加強財務監(jiān)督,嚴格財政紀律，財務人員要以身作則,秉公守法,同一切貪污盜竊違法亂紀行為作斗爭。

2.合理組織收入,控制支出,凡應收回的要抓緊收回,分清資金渠道,杜絕無計劃的開支,對臨時必須的開支,應按規(guī)定審批手續(xù)辦理。

3.根據(jù)事業(yè)發(fā)展計劃,正確及時編制年度財務預算,按規(guī)定的期限和要求,報送月報、季報和年報。

4.加強經(jīng)濟管理,定期進行經(jīng)濟活動分析,并會同有關部門做好經(jīng)濟核算的管理工作。

5.凡本院對外采購開支等一切會計事項,均應取得合法的原始憑據(jù),出差和因公借資,須經(jīng)主管領導批準,任務完成后及時辦理結賬和報銷手續(xù)。

6.會計人員應及時清理債務,防止拖欠,減少呆帳。

7.財務部門應與有關科室配合,定期對房屋、設備、家具、藥品器械等固定資產(chǎn)進行經(jīng)常的監(jiān)督,及時清查庫存,防止浪費和積壓。

8.每日收入的現(xiàn)金要當日交入銀行,庫存現(xiàn)金不得超過規(guī)定限額,出納員不得以長補短,不得白條抵庫,如有差錯,要找出原因報領導處理。

9.原始憑證、賬本、工資清冊、財務決算報表等資料以及會計人員交接均應按財政部門的規(guī)定辦理。

財務管理制度

（一）收入管理

1.合理組織收入,做到不多收,不漏收,挖掘潛力,擴大醫(yī)院的醫(yī)療服務項目,增加收入。

2.加強收費管理,對門診、掛號、住院的醫(yī)療收入要當日發(fā)生,當日上交財務科。其它收入一律由財務部門統(tǒng)一收取,開出醫(yī)院收款收據(jù),任何科室和個人不得向病人或有業(yè)務往來的單位收取任何性質的款項。

3.完善住院病人的預交押金制度,由于使用計算機網(wǎng)絡的管理.凡住院患者必須保證有足夠的預交款,否則會影響治療和用藥。(二)經(jīng)費支出管理

1.辦理支出時,必須嚴格執(zhí)行國家的費用開支范圍、開支標準以及醫(yī)院的有關規(guī)定厲行節(jié)約。

2.差旅費報銷標準執(zhí)行山西省財政廳~l996~晉財文字第166號文件,在此基礎上,結合醫(yī)院的實際情況,執(zhí)行醫(yī)院的有關規(guī)定。

3.職工探親的車船費,按國家財政部關于職工探親往返車船有關規(guī)定報銷。報銷車票要經(jīng)所在科室領導簽名交人事科簽字后,方可到財務科報銷。(三)貨幣資金管理

資金管理要認真執(zhí)行國務院《關于加強現(xiàn)金管理的規(guī)定》，每日按時足額地上交業(yè)務收款?，F(xiàn)金支出要嚴格執(zhí)行銀行的有關規(guī)定,職工因公務借支現(xiàn)金,任務完成返回后要在三日內辦理報銷歸還手續(xù),不得拖延。出納員辦理收支業(yè)務時要做到手續(xù)完備,每日業(yè)務結束應清點庫存,核對賬目,庫存現(xiàn)金不得超過規(guī)定的數(shù)額。

(四)固定資產(chǎn)管理

固定資產(chǎn)的賬務管理,建立三級賬卡管理制度、財務科設總賬和分類賬,物管部門按使用科室設明細賬和臺賬,使用部門設登記卡。物管部門要定期對全院的固定資產(chǎn)進行清查、核對、做到賬物相符,賬賬相符。對丟失盤盈、盤虧的固定資產(chǎn)應及時查明原因,使用部門要以書面說明報院長審批后做賬務處理。年久失修報廢的固定資產(chǎn)按財務制度規(guī)定的程序辦理。由使用科室提交報廢理由書,由固定資產(chǎn)鑒定小組進行鑒定,并寫出詳細的鑒定報告,逐級審批后交財務科做賬務處理。報廢的資產(chǎn)由管理部門統(tǒng)一收回保管,凡處理財產(chǎn)變價收回的殘值轉入專用基金賬戶。(五)財產(chǎn)物資的管理

物資管理部門要根據(jù)臨床科室的需要組織對材料、易耗品的采購、保管、發(fā)放和核銷。對購進的材料、物資進行賬務管理,要按品名、規(guī)格、數(shù)量、單價、金額分類建立庫存明細賬,月終要按類別及時核算匯總。各科室領用的材料消耗數(shù),按規(guī)定的時間報送財務科,同時與財務科核對賬目,庫存材料物資每半年盤點一次,要做到賬賬相符、賬物相符。(六)藥品管理

1、嚴格按照衛(wèi)生部印發(fā)的《關于醫(yī)療機構藥品集中招標采購試點若干規(guī)定的通知》“購銷雙方必須按照實際成交價格如實開具發(fā)票,如實記賬”的要求,及時調整招標藥品零售價格,讓利于患者。

2、保證招標藥品臨床使用,不得擴大非招標藥品的使用范圍。藥品會計要如實反映藥房的購銷情況,及時與財務科核對賬目,對盤盈、盤虧、報損的藥品要查明原因時上報。(七)基本建設、維修項目管理

全面實行基建工程和大型維修工程公開招標,擇優(yōu)選擇設計、施工、監(jiān)理、設備建材供應等單位,保證工程質量,提高投資效益。工程開工后建設單位要切實加強質量監(jiān)督,按合同辦事,按進度付款,確保工程如期完工。

1、基建工程完工后,要及時組織竣工驗收,盡快辦理工程決算審計后的基建項目竣工決算,按審批權限報經(jīng)主管部門或財政部門，批準后辦理工程決算,并及時辦理固定資產(chǎn)移交手續(xù)。

2、十萬元以上的基建,維修項目必須進行竣工決算審計。

3、基建修繕項目要有資金計劃,未落實資金不得開工建設。

票據(jù)管理制度

1.財務票據(jù)實行專人保管、專人使用、專柜存儲的“三專原則”。2.財務科設專人兼管全院各種有價票據(jù)的購買、保管、登記、領發(fā)、回收和核銷。

3.票據(jù)領用按編號登記,領用人每次交舊領新時簽字(蓋章),使用存根交回,不得缺頁、涂改,凡作廢票據(jù)要完整交回,并注明原因。4.管理票據(jù)的工作人員,工作調整離崗時要認真核實,票據(jù)及存根要詳細造冊，并辦理移交手續(xù)。接管人員要逐項核對點收。

5.為便于管理,避免丟失,票據(jù)應限量購進,隨用隨買,嚴禁一次大量購入。

6.凡因工作責任心不強,管理不善,使用不當造成票據(jù)丟失、損毀或經(jīng)濟損失者，將嚴肅處理,并追究有關人員的責任。

財務科常規(guī)業(yè)務操作

（一）對原始單據(jù)的要求

1.原始單據(jù)的張數(shù)須根據(jù)業(yè)務發(fā)生的實有單據(jù)數(shù)量填寫，附有原始單據(jù)匯總單的按一張計數(shù)，如差旅費報銷單等。

2.對原始單據(jù)進行分類整理，并按順序粘貼，粘貼必須是下對齊，粘貼順序必須按報帳單上會計科目的填列順序依次排列。

3.原始單據(jù)數(shù)量不宜過多，以10張左右為宜，且同類單據(jù)必須進行匯總并填寫匯總單，匯總單上須注明金額、張數(shù)，如汽車過路費票據(jù)較多，就須填匯總單，匯總單上須列明五元的幾張、十元的幾張等，并合計出金額。

（二）報帳單的填制

1.報帳員將真實合法的原始單據(jù)，依照相關會計制度和規(guī)定，科學歸類、匯總填制，保證項目齊全、數(shù)字準確、清晰明了，并由本人簽字。

2.報帳單上填寫的數(shù)字必須與所附單據(jù)相符，大小寫金額必須完全一致，合計數(shù)計算正確，三聯(lián)單必須用同一種筆跡復寫一致。

（三）登記內部帳

根據(jù)報帳單的單位聯(lián)逐筆記帳，每月終了與縣會計核算中心的科目余額表進行核對，若有不符，及時調帳，保證帳帳相符。

（四）對賬工作的主要內容

各種賬簿記錄應與有關的原始憑證和記賬憑證相核對,做到賬證相符。各種賬簿之間有關數(shù)字相核對,做到賬賬相符。各種賬簿記錄與有關資產(chǎn)的實存數(shù)核對,做到賬實相符。賬實核對是核對各種財產(chǎn)物資的賬面余額與實存數(shù)是否相符。具體內容包括:

1.銀行存款日記賬賬面余額每月與銀行對賬單相核對。

2.各種財產(chǎn)物資明細賬賬面余額與所管轄財產(chǎn)物資賬面數(shù)相核對,科室賬面數(shù)與實物相核對(預收款賬、藥品賬、衛(wèi)材賬、低耗賬、其他材料賬等)。

3.各種應收、應付款明細賬賬面余額與有關債務、債權單位或者個人相核對。

（五）會計檔案的歸檔保管

在會計年度終了，根據(jù)縣會計核算中心的移交清冊將所有的記帳憑證、帳簿、會計報表歸檔保管。

計算機、打印機維修保養(yǎng)制度

1.定期對計算機的各個部件進行檢查,定期對打印機的各個部件進行檢查。

2.定期對計算機、打印機進行除塵工作。

3.計算機、打印機所在的環(huán)境要定期進行溫度濕度的檢查,以確保計算機、打印機正常運轉。

4.對計算機、打印機的一些特殊、易磨損的部件進行定期保養(yǎng)。

微機操作規(guī)程

1.財會專用機必須設置開機密碼,嚴禁非指定人員上機操作。2.操作人員必須認真登記上機操作情況。包括填寫日期、操作員姓名、操作內容、運行時間及運行情況。

3.操作人員必須使用真實姓名,按規(guī)定設置操作人員密碼,操作密碼要嚴格保密,及時更新,操作完畢要立即退出系統(tǒng),杜絕未經(jīng)授權人員操作會計軟件。

4.要嚴格遵守操作權限規(guī)定,不得越權、竄崗使用賬務系統(tǒng)。5.要及時作好數(shù)據(jù)備份工作,防止意外事故的發(fā)生。

6.一般操作人員嚴禁使用初始化格式命令和刪除命令,防止造成數(shù)據(jù)、文件丟失。

7.操作過程中如發(fā)現(xiàn)異常狀況,除進行詳細記錄外要及時向系統(tǒng)維護員報告。

8.上機操作按下列順序進行:接通電源開關、打開UPS電源、開打印機開關、打開顯示器、打開主機,關機時操作順序相反。

住院部工作制度

1.住院部工作人員要按時上、下班,工作時間要堅守崗位,不得隨意離崗,備好零款。

2.工作人員每日上班要做到衣帽整潔、佩戴胸卡、文明用語、禮貌接待患者。3.工作人員每日工作時要認真核實各種票據(jù)金額并準確輸入電腦,盡量避免手工填寫。

4.住院部所領取的收費票據(jù)要妥善保管,按順序號連續(xù)、正確使用,如發(fā)現(xiàn)票據(jù)使用不規(guī)范、短缺等現(xiàn)象,要追究責任,并給予10倍的罰款。

5.收付款時要認真、細心檢查票據(jù)與金額是否準確,提高鑒別偽幣的能力,要做到唱收唱付,避免差錯發(fā)生。

6.工作人員要堅持原則、努力工作,凡有查賬患者要細心核對、耐心解釋,不得與患者發(fā)生爭執(zhí)。

7.當日所收款要仔細核對全部票據(jù),檢查項目填寫是否齊全,印章加蓋是否完整,然后連同匯總表交給出納。

8.要認真登記醫(yī)療預收款明細賬,每月終了要與財務科核對醫(yī)療預收款賬的發(fā)生額和余額。

9.每月28日打印的報表應核對無誤后報送有關科室。(數(shù)據(jù)正確、姓名、住院號一致,不可重復)10.工作人員要愛護電腦,按操作規(guī)程正確使用電腦軟件,保持電腦的衛(wèi)生,維護打印機,電腦出現(xiàn)故障要積極采取補救措施,避免數(shù)據(jù)丟失。

11.住院病人費用不足時要及時通知科室,將催款通知單交科室負責人簽字,凡未及時通知科室造成欠費的,由責任人負責。12.完成院里臨時安排的其他工作。

收費處工作制度

1.收費人員要認真學習,不斷提高思想覺悟,強化法制意識,提高依法辦事的自覺性。

2.增強服務意識,工作要細心、態(tài)度要熱情,不斷提高工作效率和工作質量,熟練掌握微機操作,盡量做到患者交費快,不排隊。

3.收費處實行倒班工作制,工作人員要遵守勞動紀律,嚴格執(zhí)行交接班制,不得隨便脫崗,有事要提前請假,無故不到者按曠工處理。4.收費人員當日所收現(xiàn)金與支票應在下午3時以前交財務科出納,任何人不得拖延挪用。遇節(jié)假日按指定日期交款,需節(jié)后第一天上班交款時,必須來院將款交清,如違反一次罰款50元(每天上午日結收入應于當日下午上交,每天下午日結收入應于次日下午全部上交)。5.因停電不能使用微機,用手工票開出的收據(jù),來電后要全部輸入微機,并打印附在手工數(shù)據(jù)后。停電當日無法結賬要將所收金額全部預交財務,如出現(xiàn)差錯,扣款50元。

6.為了防止醫(yī)?；颊邉澘ㄊ?工作人員在每次醫(yī)保收費完成后,重新核對醫(yī)保患者的賬戶金額是否減少,即劃卡是否成功,并審核發(fā)票。7.收費人員要嚴格按照交費單所填科室、項目、金額等準確輸入,不得串項、串科、以保證科室核算的真實性、可靠性,如出現(xiàn)失誤影響核算,酌情處理。

8.要加強對收費票據(jù)的管理,領用票據(jù)要采取按編號領用,登記注銷的辦法,不得丟失和私自銷毀票據(jù),每日上班前要準備好發(fā)票，按各自領用的號碼連續(xù)使用,不得將收據(jù)隨意轉讓他人,若因此而影響數(shù)字核對,發(fā)現(xiàn)一次罰款20元。票據(jù)的使用本著節(jié)約的原則,凡是作廢票據(jù)要注明原因,年底考核。

9.每位收費員配備財務收訖章一枚,要專人使用、妥善保管,不得互相調換或轉交他人使用。收訖章只能在收到款后使用,其它任何地方不得使用。如發(fā)現(xiàn)問題將嚴肅處理。10.收費人員工作時要備好零款,集中精力,收付現(xiàn)金要做到唱收、唱付、準確、迅速,要提高警惕,細心核實每張鈔票,不斷提高鑒別偽幣的能力。由于工作粗心,收到假幣,責任自負。

11.收費室配備的電腦只限收費人員使用,其他人員一律不得使用,如發(fā)現(xiàn)其他人員使用造成機器損壞、數(shù)據(jù)丟失、賬目不清,追究當班人員責任。

12.收費人員夜間或假日期間負責辦理急診掛號、住院手續(xù),次日將住院病人所交款轉交住院部簽字或蓋章。

13.收費處屬收付現(xiàn)金的重要場所,應杜絕閑雜人員隨便出入,更不準在此會客、聊天。

14.收費處工作人員要愛護公用設施(電話、驗鈔機等),保持室內衛(wèi)生,每月排班表,既是值班表也是值日表,要提前l(fā)０分鐘到崗位打掃衛(wèi)生。

15.為了方便病人夜間掛號、交費,請值班人員不要關閉收費室外間的燈。

門診退費管理制度

為規(guī)范醫(yī)院財務行為，加強醫(yī)院財務管理，建立健全收入控制，重點控制門診收入，住院結算收入，加強流程控制，防范收入流失，確保收入的全過程得到有效控制，我院制定退費幾點要求：1、2、3、填制科室退費單，寫清交費日期項目金額退費原因。退費單填制齊全，經(jīng)科主任，財務科簽字。

收費員認真審核已交費的電腦收費票據(jù)，退費單位，把原始票據(jù)收回，辦理退費手續(xù)。

復印病歷收費制度

為了規(guī)范醫(yī)院收費管理制度，根據(jù)物價局收費標準對醫(yī)保病人復印病歷的收費制度

1、病人入院的時候醫(yī)保辦人員告病人到復印室開復印病歷收款收據(jù)一式三份。2、3、4、5、6、醫(yī)保收費人員蓋章收款后把收據(jù)保存。醫(yī)保收費交病案室一張收款收據(jù)并調病歷復印。醫(yī)保收費交導診室一張收款收據(jù)復印病歷。月底病案室、復印室、醫(yī)保收費處對賬。

醫(yī)保收費處把復印病歷的款繳入收費處并打印發(fā)票一同和收據(jù)保存一備查賬核對。

物價工作管理制度

物價工作的重要內容是對醫(yī)療服務價格的管理，它包括醫(yī)療服務價格的執(zhí)行、管理和對新增醫(yī)療項目收費價格的申報。各醫(yī)療機構在執(zhí)行醫(yī)療服務價格中，必

須嚴格執(zhí)行政府定價，各科室不得已任何理由巧立項目、擅自分解、增設收費項目和提高收費標準。1.醫(yī)院必須認真執(zhí)行物價局、衛(wèi)生局制定的有關物價政策、法規(guī)和物價標準；必須嚴格執(zhí)行政府定價，做到合法收費。

2.根據(jù)《中華人民共和國消費者權益保護法》的文件精神，建立患者監(jiān)督制度，對醫(yī)療服務項目內容及價格做到明碼標價，公布監(jiān)督投訴電話。3.加強各科的收費管理工作，實行“三統(tǒng)一”、“兩公開”、“一固定”。即統(tǒng)一劃價，統(tǒng)一收費，統(tǒng)一使用合法的收費票據(jù)：公開住院病人收費明細表，公開手術室消耗物品及使用特殊器械收費明細表：收費人員要相對固定。

4.控制藥品銷售增長，減輕群眾負擔。各科要采取切實措施，杜絕開大處方和各種不合理用藥，堅決制止醫(yī)生按處方提成藥品銷售收入的行為。逐步調整用藥結構，提高國產(chǎn)、有效、低價藥品的消費比重，以控制藥品費用的過快上漲。

5.財務/物價管理部門要建立和完善“各類一次性醫(yī)用品和器材”購貨和使用、收費的管理規(guī)范與程序。

6.財務/物價管理部門有權對各科醫(yī)療服務收費監(jiān)督檢查，對擅自制定和提高醫(yī)療服務收費標準、分解服務的內容重復收費、降低服務質量變相漲價、巧立名目亂收費以及不按規(guī)定明碼標價等行為要及時向院領導及相關職能部門報告，并提出處理意見。

7.對嚴格執(zhí)行物價政策、服務質量好、一切收費都按規(guī)定表現(xiàn)好的部門和個人，物價辦公室有權向院領導提出建議給予表揚。

內部審計工作制度

1.根據(jù)《中華人民共和國審計法》和《審計署關于內部審計工作的規(guī)定》，衛(wèi)生部長令51 號《衛(wèi)生系統(tǒng)內部審計工作規(guī)定》結合本院具體情況，制定相關實施規(guī)定或細則。2.做好內部審計是院長的職責：（1）內部審計部門和審計人員，在院長領導下，依照國家法律、法規(guī)以及本院規(guī)定開展審計工作

（2）對本單位及所屬機構的財務收支、經(jīng)濟活動的真實、合法性進行獨立監(jiān)督審核的行為，并對院長負責。

（3）院長在管理權限范圍內，授予內部審計機構必要的處理、處罰權

3.醫(yī)院審計部門履行下列職責：（1）擬定內部審計規(guī)章制度；（2）審計預算的執(zhí)行和決算；（3）審計財務收支及有關經(jīng)濟活動；

（4）按照干部管理權限開展有關領導人員的任期經(jīng)濟責任審計；（5）審計基本建設投資、修繕工程項目；

（6）審計衛(wèi)生、科研、教育和各類援助等專項經(jīng)費的管理和使用；（7）開展固定資產(chǎn)購置和使用、藥品和醫(yī)用耗材購銷、醫(yī)療服務價格執(zhí)行情況、對外投資、工資分配等專項審計調查工作；（8）審計經(jīng)濟管理和效益情況；（9）審計內部有關管理制度的落實；（10）其他審計事項。4.醫(yī)院內部審計部門權限

（1）要求被審計單位按時報送財務預算、財務決算、會計報表及有關文件、資料；

（2）參加醫(yī)院基建、設備購置、財務、對外投資等相關會議，主持召開與審計事項有關的會議；（3）參與研究制定有關規(guī)章制度；

（4）審核會計憑證、賬簿、報表，現(xiàn)場勘察實物；（5）檢查計算機系統(tǒng)有關電子數(shù)據(jù)和資料；

（6）對與審計有關的問題向被審計單位和個人進行調查，并取得證明材料；

（7）對嚴重違反財經(jīng)法規(guī)、嚴重損失浪費的行為，做出臨時制止決定；

（8）經(jīng)醫(yī)院主要負責人批準，對可能轉移、隱匿、篡改、毀棄會計憑證、會計賬簿、會計報表以及與經(jīng)濟活動有關的資料，予以暫時封存；

（9）根據(jù)審計結果，提出糾正、處理違反財經(jīng)法規(guī)行為、改進管理、提高效益的建議；

（10）對模范遵守財經(jīng)法規(guī)的被審計單位和人員，提出表彰建議；對違法違規(guī)和造成損失浪費的被審計單位和人員，提出通報批評或者追究責任的建議。5.工作報告：

（1）內部審計部門每年應當向院長提交工作報告，工作計劃與按排；

（2）對重大問題及警示信息做到及時報告，并能落實院長的批示意見。

6.委托審計根據(jù)審計業(yè)務的需要，報經(jīng)院長批準，或是本院不具備開展內部審計工作條件的，可委托具有相應資質的社會中介機構進行審計，并檢查監(jiān)督審計業(yè)務質量。7.持續(xù)改進：

（1）院長及領導班子集體對內部審計部門或是委托審計單位在審計報告中提出的意見和建議能夠召開專題會議認真審議，每年至少一次，有記錄。

（2）能夠從管理組識體系上、制度上、程序上提出整改措施。（3）相關職能部門并認真組織落實、督導、反潰。

（4）并對整改結果要用數(shù)據(jù)效果予以評價，提出再改進的意見，達到持續(xù)續(xù)改進。

四.病區(qū)結賬工作制度（病員管理科出院結賬人員職責）

（1）擁護黨和國家的方針、政策、遵守政府法令，執(zhí)行各項財經(jīng)政策。積極參加政治學習，關心國家大事，遵紀守法，樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風。努力學習提高專業(yè)知識和醫(yī)學衛(wèi)生常識，遵守職業(yè)道德，愛崗敬業(yè)。發(fā)揚奉獻精神，以病人為中心、視病人如親人，努力鉆研業(yè)務，提高工作能力，全心全意為病人服務，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務。

（2）遵守醫(yī)院、科室的各項規(guī)章制度，堅守崗位，不遲到、不早退，實行簽到制度。在工作時間必須佩戴工號牌，著裝統(tǒng)一，儀表端正，做到“微笑服務”。加強窗口服務態(tài)度，嚴禁服務忌語，嚴禁在服務窗口從事工作以外的事項。（3）出院結賬工作人員應嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度和財務制度：

結賬員應根據(jù)以下不同類型病人的相關規(guī)定及流程辦理出院并核對預交金收據(jù)：A,自費病人攜帶結賬單、預繳金收據(jù)、記賬卡到結賬窗口辦理出院.B，省、市、居民醫(yī)保病人攜帶醫(yī)?？?、結賬單、預繳金收據(jù)、記賬卡到結賬窗口辦理出院。C,新農(nóng)合即時結算的病人攜帶結賬單、出院小結、預繳金收據(jù)、記賬卡到結賬窗口辦理出院，工作人員留存病人發(fā)票、出院小結上交醫(yī)保科；新農(nóng)合非即時結算的病人攜帶結賬單、預繳金收據(jù)、記賬卡到結賬窗口辦理出院。D,生育醫(yī)保病人先到醫(yī)?？菩薷念愋?，再攜帶醫(yī)?？?、結賬單、預繳金收據(jù)、記賬卡到結賬窗口辦理出院。E，大學生醫(yī)保病人在醫(yī)?？菩薷尼t(yī)保類型后，攜帶結賬單、預繳金收據(jù)、記賬卡到結賬窗口辦理出院。F,重大疾病的病人：新農(nóng)合重大疾病病人攜帶結賬單、出院小結、預繳金收據(jù)、記賬卡到結賬窗口辦理出院；兒童重大疾病攜帶結賬單、轉診單、出院小結、預繳金收據(jù)、記賬卡到結賬窗口辦理出院，工作人員留存病人發(fā)票、出院小結原件、身份證復印件、農(nóng)合卡復印件上交醫(yī)?？啤，省離休干部病人攜帶結賬單到結賬窗口辦理出院。

?根據(jù)病人需要為病人辦理中途結賬。

?如特殊情況,由病區(qū)工作人員憑病人相關證件予以辦理。

④轉院病人按正常出院手續(xù)辦理；做好與轉科病人所在病區(qū)的協(xié)調和輔助工作。

⑤住院病人退費按相關規(guī)定及流程辦理，不得違規(guī)操作。⑥保管好各類空白票據(jù)、印鑒章的安全存放，若個人原因造成票據(jù)、印鑒章的丟失，將進行嚴肅處理。

⑦保管好即時結算新農(nóng)合和重大疾病等病人相關資料并進行登記，若個人原因造成資料的丟失，將進行嚴肅處理。

⑧工作人員因操作錯誤造成的損失應承擔相關的責任。

（4）嚴格執(zhí)行經(jīng)濟崗位值班注意事項，防火防盜，安全工作制度值班期間不得讓他人進入收款處，工作時間不得會客；嚴格保守醫(yī)院資金信息，不得泄密，違者追究當事人責任。

（5）服從領導工作安排，同志間團結協(xié)作，按時完成工作任務。保持工作環(huán)境整潔，愛護公物。

（6）自覺執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)德規(guī)范相關辦法，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，遵紀守法，樹立高尚的醫(yī)德醫(yī)風。

第二篇：三甲醫(yī)院常規(guī)及核心制度流程圖

三甲醫(yī)院常規(guī)及核心制度檢查流程 1 首診負責制 制定相應的考

核管理辦法 因診療、住院流程造成院內外投訴；

接診患者過程中出現(xiàn)協(xié)調困難。

整理事件癥結，組織相關科室主任及醫(yī)務人員討論，查出問題原因。制度、流程存在缺陷，尋找依據(jù)，擬定因個人原因推諉病人，報醫(yī)務科，依修改意見，報告主管院長批示、修訂。據(jù)考核辦法進行相應的扣罰； 報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

三級醫(yī)師查房制度 制定相應的考核管理辦法 主治醫(yī)師每經(jīng)治醫(yī)師對所副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師每周至少查房1次，按時進

周至少帶醫(yī)管病員每日至

療組查房2少查房二次。對行，對急危重患者，可隨時查房。次，要求對 危重病員，應隨 所管病人分時觀察病情變 組進行系統(tǒng)化并及時處理，查房。新入必要時請主治 院病人的首醫(yī)師、科主任、查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷 次查房在48主任醫(yī)師檢查 小時內完病員。三二一抽七五**三二一抽副主任醫(yī)師／主任醫(yī)師于查房后，2 4小時、、、查、、、、、、、查

了詢病主抽詢病各上客病病內審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄解問歷診查問危種級觀程歷

患病記醫(yī)手病、知醫(yī)的記書者人錄師

完成情況，并逐級簽字認可，以明確責任。病術員情師根錄寫病對中、申對重同查據(jù)及； 情上的主患請主意房病時，級記治單管者書記情性 有主載醫(yī)、醫(yī)的的錄變 針管：師手 生病簽內化對醫(yī)查查術每例署容修 性生房房記 日討的改的的記情錄查論完醫(yī) bao 觀看查房過程 詢意載況，房記整囑核問見時：情錄性內對上限

況、、容 手級、的術建術醫(yī)有滿前議審師無意討修 批對適度論改、病當 記治手情內錄療術 點評查房中的不足、記錄整改意見 的容的方分掌修及案級握正時的制 情性執(zhí)度況行 的，情 落進況實行 考 核。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

疑難、危重病例討論制度

制定相應的考核管理辦法 1.入院三天內未明確診斷、治

療效果不佳、病情討論病例 嚴重等疑難病例，均應及時組織討論。2.危重病例即刻組織討論。討論由本科室科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員 主持，召集有關人員參加，本醫(yī)療組人員、術者必須參加。

主管醫(yī)師 1．主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。2.主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難、危重病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。對于特殊危重患者、科內討論不能明確醫(yī)務科 診治方案的患者 報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

死亡病例討論制度 制定相應的考核管理辦法 死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況下立即病人死亡 討論）進行討論。由本科室科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，全體醫(yī)病例討論 護人員參加，必要時請相關專業(yè)的相關人員參加。日期、地點、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術職稱、討論內容 報告病歷、個人發(fā)言、死亡原因分析及診斷、經(jīng)驗及教訓。討論由主管醫(yī)師作好書面記錄，并將討論結果記錄于死亡 記錄 病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。應重點進行死亡原因的分析，涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經(jīng)驗和方法。結論應包括對總結 死亡原因的認定和應該吸取的經(jīng)驗教訓。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

5搶救工作制度

制定相應的考核管理辦法 搶救工作必須有周密、健全的的組織分工。

由科主任、護

人員安排與 士長負責組織指揮。組織形式 搶救藥品、齊全完備，做到定人管理，定點放置，定期消毒，定量供 器材、設備 應，定時核對，用后隨時補充。熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一

值班人員 般不外借，以保證應急使用。全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，參加搶救人員 嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責。

制度護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍 嚴格執(zhí)行交接班制度及查對制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、詳細記錄

各種用藥等應及時詳細記錄，并及時提供診斷依據(jù)。整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在6小時內做 搶救完畢 好護理記錄的補記。其他 及時與患者家屬及單位聯(lián)系。報質控科，寫入《質量管理通訊》 6 術前討論制度 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

6術前討論制度 制定相應的考核管理辦法

二級以上手術均應在術前開展術前討論并書寫術前討論手術分級 記錄。1.一般病歷討論由專業(yè)組組長主持，專業(yè)組內討論。病例討論 2.對病情嚴重、手術復雜、疑難手術或新開展手術，進行全科討論，必要時請麻醉科、病理科、影像科等相關科室參加。討論內容 診斷、手術適應癥、術中術后并發(fā)癥、意外以及防范處理 預案、術前準備、麻醉方式等。將討論結果記錄于記錄本及病歷中。記錄 主持人最后指導、完善制定出治療方案。首次討論難以確7總結 定合適的治療方案者應進行多次討論。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

7手術分級管理制度

制定相應的考核制度

手術分級 一級、二級、三級、四級

手術醫(yī)師分級 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師 1.低年資住院醫(yī)師：主持一級手術。各級醫(yī)師手術權限 2.高年資住院醫(yī)師：開展二級手術。3.低年資主治醫(yī)師：主持二級手術，開展三級手術。4.低年資副主任醫(yī)師：主持三級手術，開展四級手術。5.高年資副主任醫(yī)師：主持四級手術，開展新技術、新項目手術及科研項目手術。6.主任醫(yī)師，主持四級手術以及新技術、新項目手術、高風險科研項目手術。7.對資格準入手術，主持人必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。常規(guī)手術 手術審批權限 特殊手術 急診手術 外出會診手術 報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

8手術安全核查制度

制定相應的考核制度 三方 手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士 核對患者身份、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮麻醉實施前 膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料。核查患者身份、手術方式、手術部位與標識，風險手術開始前 預警。核查患者身份、實際手術方式，術中用藥、輸血的患者離開手術室前 核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。三方確認，在《手術安全核查表》上簽名

報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

9分級護理制度 制定相應的考核制度 1.病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

2.重癥監(jiān)護患者； 3.各種復雜或者大手術后的患者；

特級護理 4.嚴重外傷和大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6.實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監(jiān)護生命體征的的患者。7.其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 一級護理

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4.生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 二級護理 2.生活部分自理的患者。1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 三級護理 2.生活完全自理且處于康復期的患者。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

10會診制

制定相應的考核管理辦法

院外會診 院 內 會 診 病情復雜的疑難病例，需請外院專家會診，科室間會診、急診會診、科內會診、院內大會診由科主任提出，報醫(yī)務科同意，并與有關單 位聯(lián)系，確定會診時間。

1、隨機抽查運行病例，依據(jù)會診單填寫時間統(tǒng)計違反規(guī)定的科室和個人；

2、不定時前往各科室抽查急會診到崗時間，記錄檢查結果；

3、院內大會診病例討論過程中，統(tǒng)計未按時到場的科室及個人。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

11查對制度

制定相應的考核管理辦法 三查七對制度 粘貼化驗單、報告單 核對病人姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室。開醫(yī)囑、處方、進行治療 查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）診斷等。各種檢查或治療操作前 1．核對病人姓名、性別、年齡、床號、部位。2.操作前檢查器械用品是否適宜及完好。輸血 三查十對一注意： 報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

12醫(yī)師交接班制度

制定相應的考核管理辦法

值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情值班人員

況時，需書面申請，經(jīng)科主任批準并上報醫(yī)務科同意后方可調換。

醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿。按時交接班 接班醫(yī)師應每日在下班前到科室，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。1值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的 臨時處理。值班者

2遇有疑難問題時，及時報告并請示上級醫(yī)師指導處理。每日早晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況在早交班上報告，向經(jīng)治醫(yī)師交班中 交清危重病員情況及尚待處理的工作。

交班報告 交接班報告雙簽字，科主任簽字，夜班用紅筆簽字。書寫要求 報質控科，寫入《質量管理通訊》

違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

13新技術準入制度 制定相應的考核管理辦法 引進開展的新技術項目必須符合我院執(zhí)業(yè)許可準入基礎 范疇 經(jīng)我院專家組或外單位專家協(xié)助論證 準入論證 1.引進開展新技術項目必須根據(jù)我院財力和設施條件。2．引進大型新技術項目必須結合我院人才培訓情況。3.引進大型新技術設備必須結合周邊醫(yī)療單位設準入條件 備情況，避免設備利用率低，造成資源浪費。4.引進某些新技術設備必須具有良好防護設施已避免污染環(huán)境。5.根據(jù)新診療技術發(fā)展的需要引進專業(yè)技術人才，必須具有正規(guī)專業(yè)學歷和執(zhí)業(yè)資格證并重新注冊。6.引進開展的重大技術項目必須經(jīng)衛(wèi)生主管部門審批。報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

14病歷書寫制度

制定相應的考核管理辦法 病歷書寫基本規(guī)范（2010版）1.要簡明扼要。門診病歷 2.每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。3.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。4.被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。5.門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。1．新入院病員必須填寫一份完整病歷。2．入院病例要求入院后2 4小時內完成，急診應即刻檢查填寫。3．病歷由住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師填寫。4．于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。5．病程記錄 住院病歷 6．科內或全院性會診及疑難病癥的討論。7．術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結。8．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。9．凡決定轉科或轉院的病員，書寫轉科或轉院記錄。10．出院小結和死亡記錄。11．死亡記錄 報質控科，寫入《質量管理通訊》 違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

15臨床用血審核制度

制定相應的考核管理辦法

規(guī)定 當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構 用血 輸血原則 預約血辦法 醫(yī)師填寫輸血申請單，值班護士“三對”后，給病人采交叉血。與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床 血庫工作人員 用血量 逐項核對，無誤后收下備血 接受標本 核對受血者姓名、床號、住院號、血型 取血 及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采 血時間、血型 臨床醫(yī)師與血站一并查明原因。

出現(xiàn)反應 報質控科，寫入《質量管理通訊》

違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

醫(yī)患溝通制度 制定相應的考核管理辦法 入院時溝通 介紹疾病情況。聽取病人及其家屬醫(yī)護人員 的意見和建議。患者病情變化時 急、危、重癥患者隨疾病的轉歸 住院期間溝通 藥品使用前副作用溝通或貴重藥品使用前溝通 輸血前 醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前 變更診治方案時 有創(chuàng)檢查及有風險處置前 特殊檢查前 術前（有創(chuàng)操作前）溝通及術中改變術式時 麻醉前及改變麻醉方式時 單病種限價及臨床路徑管理病人溝通 自動出院時 報質控科，寫入《質量管理通訊》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進行相應的獎、罰

第三篇：2011版衛(wèi)生部綜合性三甲醫(yī)院制度

2011版衛(wèi)生部綜合性三甲醫(yī)院制度匯編

目 錄

第一部分 行政、后勤管理

(一)各委員會制度

1、醫(yī)院質址與安全管理委員會制度

2、各委員會管理制度

3、醫(yī)療質量與安全管理委員制度

4、藥事管理與藥物治療學委員會制度

5、感染管理委員會制度

6、病案管理委員會制度

7、護理質金管理與安全管理委員會制度

8、醫(yī)學倫理委員會制度

9、放射防護管理委員會制度

10、臨床用血管理委員會制度

11、醫(yī)學裝備管理委員會制度

12、消防安全委員會制度(二)醫(yī)院辦公室

1、會務管理制度

2、會議室使用管理規(guī)定

3、院長辦公會(黨政領導聯(lián)席會)會議制度

4、院辦公會(多部門聯(lián)席會)會議制度

5、院周會會議制度

6、院領導聯(lián)系科室制度

7、院領導定期研究醫(yī)療質量工作制度

8、職能科室協(xié)調機制管理辦法

9、醫(yī)院制度制定和修訂的規(guī)定

10、“三重一大”制度

11、院科二級負責制度

12、科主任負責制度

13、院長接待日制度

14、院長行政查房制度

15、院領導醫(yī)療業(yè)務查房制度

16、請示報告制度

17、勞動作息制度

18、醫(yī)院應急管理制度

19、總值班制度 20、總值班工作細則

21、休息日節(jié)假日及夜間應急處置工作制度

22、社會監(jiān)督制度

23、工休座談會制度

24、新聞發(fā)言人制度

25、信息報告與發(fā)布管理制度

26、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援信息初次報告參考格式

27、信息報告制度

28、網(wǎng)絡信息發(fā)布管理辦法

29、車輛管理制度 30、保密工作規(guī)定

31、接待工作管理規(guī)定

32、接待工作管理規(guī)范

33、公文管理規(guī)定

34、大事記記載規(guī)定

35、對外捐贈管理制度

36、醫(yī)院辦公室工作制度

37、文書處理及催辦制度

38、文件交換工作制度

39、印章、公函管理規(guī)定 40、綜合檔案管理制度

41、綜合檔案室工作制度

42、檔案室安全保密制度

43、檔案保管制度

44、檔案材料收集、整理與立卷制度

45、檔案預立卷制度

46、檔案立卷歸檔制度

47、檔案的鑒定與銷毀制度

48、檔案統(tǒng)計制度

49、檔案庫房管理制度

50、檔案工作與科研活動“四同步”管理制度

51、科技檔案、科研成果管理制度

52、儀器設備檔案管理制度

53、基建檔案管理制度

54、文書立卷歸檔暫行規(guī)定

55、照片檔案管理規(guī)定

56、圖紙管理規(guī)定

57、實物檔案整理規(guī)則(試行)

58、檔案管理目標責任制考核辦法

59、資料印制管理制度 60、資料復印管理制度 61、收發(fā)室工作制度（三)外事辦公室

1、外事管理工作暫行辦法

2、外事工作規(guī)定

(四)人力資源部（人事科）

1、人力資源部工作制度

2、人事工作保密制度

3、人事檔案管理制度

4、人事檔案鑒別整理制度

5、人事檔案森(借)閱制度

6、人事檔案保管保密制度

7、人事檔案收集送交制度

8、人事檔案轉遞統(tǒng)計制度

9、技術檔案管理制度

10、考勤管理制度

11、各類假期管理規(guī)定

12、全員聘用制度

13、全員聘用制管理暫行辦法.14、人力資源調配方案與調整程序

15、員工考核制度

16、衛(wèi)生技術人員轉崗前培訓制度

17、衛(wèi)生技術人員輪崗上崗前培訓制度

18、崗位管理制度

19、新員工崗前培訓制度 20、員工待崗管理暫行辦法

21、人員緊急替代制度與程序

22、衛(wèi)生技術人員人力資源管理制度

23、人力資源配置原則

24、工傷管理暫行辦法

25、職工家屬就診醫(yī)療收費管理辦法

26、員工薪酬福利制度及管理辦法

27、衛(wèi)生技術人員資質審核管理規(guī)定

28、職工在職學歷教育管理制度

29、信息系統(tǒng)專職技術人員錄用與離職制度(五)保衛(wèi)科

1、保衛(wèi)科土作制度

2、保衛(wèi)科值班制度

3、醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度

4、醫(yī)院消防安全管理制度

5、消防安全教育、培訓制度

6、消防安全檢查制度

7、防火巡查、檢查制度

8、消防器材使用及設施安全管理制度

9、安全疏散設施管理制度

10、消防器材發(fā)放管理制度

11、火災隱患整改制度

12、住院病區(qū)防火安全管理制度甲

13、重點部位防火安全管理制度

14、防火巡查、檢查、反饋制度

15、火災事故調查、處理制度

16、消防監(jiān)控室值班管理制度

17、消防控制室管理及應急程序

18、消防控制室火災處置方法

19、視頻監(jiān)控室安全管理制度 20、視頻監(jiān)控資源使用制度

21、視頻監(jiān)控資源使用程序

22、視頻監(jiān)控圖像資源保存管理制度

23、視頻監(jiān)控隱私保護規(guī)定

24、視頻雌控系統(tǒng)運行安全保障制度

25、視翻監(jiān)控資溫使用權限管理規(guī)定

26、視頻資源使用審批規(guī)定

27、危險品安全管理制度

28、危險品突發(fā)事件報告應急處理程序

29、醫(yī)院治安管理制度 30、病區(qū)治安管理規(guī)定

31、要害部位安全管理規(guī)定

32、要害部位消防管理措施

33、武裝部工作制度

34、民兵工作任務

35、民兵基層建設工作制度.36、治安保衛(wèi)責任制實施細則

37、消防安全管理措施

38、醫(yī)院消防安全責任書

39、放療室消防安全制度

40、放療室治安保衛(wèi)、消防安全措施(六)離退休辦公室

1、離退休辦公室工作制度

2、干部職工離(退)休后安排一次性旅游的規(guī)定.(七)信息工程部（信息科）

1、信息工程部工作制度

2、信息化建設管理工作領導小組制度

3、信息化建設信息資源共享制度

4、信息系統(tǒng)運行、監(jiān)控管理制度

5、計算機管理制度

6、計算機培訓管理制度

7、計算機維修養(yǎng)護制度

8、計算機室機房管理制度

9、數(shù)據(jù)備份工作制度

10、計算機室工作制度

11、信息系統(tǒng)安全工作制度

12、計算機理IP配置管理制度

13、計算機機房安全管理制度

14、計算機人員交接班管理制度

15、計算機設備報廢制度

16、計算機設備采購制度

17、計算機室值班制度

18、網(wǎng)絡操作權限管理制度

19、用戶登記管理制度

20、計算機信息技術人員考核制度

21、計算機人員培訓制度

22、信息發(fā)布審查、登記、保存、清除和備份制度

23、統(tǒng)計報表報送制度

24、統(tǒng)計室工作制度

25、統(tǒng)計室問責制度(八)財務科（含收費處）

1、財務科工作制度

2、門診收費工作制度

3、住院收費工作制度

4、病區(qū)結賬工作制度

5、流動資產(chǎn)管理制度

6、固定資產(chǎn)管理制度

7、固定資產(chǎn)內部控制制度

8、無形資產(chǎn)管理制座

9、負債管理制度

10、現(xiàn)金管理制度

11、現(xiàn)金盤點制度

12、銀行存款管理制度

13、網(wǎng)上銀行管理制度

14、備用金管理制度

15、暫付款管理制度

16、原始記錄管理制度

17、賬務處理程序制度

18、財務會計分析制度

19、會計工作崗位輪換制度 20、會計檔案管理制度

21、內部牽制制度

22、內部稽核制度

23、財產(chǎn)清查制度

24、財務安全制度

25、財務金庫安全管理制度

26、財經(jīng)紀律的監(jiān)督、檢查制度

27、醫(yī)院經(jīng)濟責任制及責任追究暫行規(guī)定

28、監(jiān)督檢查內部控制制度

29、收人管理制度 30、收支結余管理制度

31、財務支出審批權限制度

32、財務報賬制度

33、關于《職工差旅、進修住宿標準和個人借款有關規(guī)定》的補充規(guī)定

34、物價管理制度

35、醫(yī)療收費制度

36、收費服務制度

37、醫(yī)藥價格政策文件檔案管理制度

38、新增醫(yī)療服務項目價格申報制度

39、價格管理信息化制度

40、醫(yī)療服務項目、藥品收費復核及監(jiān)管制度

41、醫(yī)藥價格調價管理制度

42、醫(yī)藥價格自查制度

43、醫(yī)療服務價格公示制度

44、價格管理人員培訓考核制度

45、收費復核制度

46、醫(yī)藥服務費用查詢制度

47、醫(yī)療服務價格咨詢服務制度及措施

48、醫(yī)療服務價格投訴、信訪處理制度

49、醫(yī)院價格管理內部獎懲制度 50、患者辦理人院手續(xù)身份確認制度 51、24小時辦理出院結賬制度

52、費用清單制度

53、惠民病房管理工作制度

54、病人退費管理制度

55、醫(yī)療費用減免規(guī)定

56、科室成本核算制度

57、經(jīng)費預算、決算管理制度

58、工資及有關費用定期發(fā)放制度（九)審計科

1、內部審計工作規(guī)定

2、審計工作制度

3、內部控制審計實施細則

4、經(jīng)費支出審計依據(jù)

5、基建維修項目審計事項

6、基建維修工程結算制度

7、經(jīng)濟合同審計簽證的規(guī)定

8、醫(yī)院信息建設經(jīng)費審計與監(jiān)督的規(guī)定

9、醫(yī)學裝備配置審計的規(guī)定

10、審計材料立卷歸檔管理制度(十)經(jīng)濟管理辦公室

1、經(jīng)濟管理辦公室工作制度

2、績效工資管理制度

3、成本管理制度

4、預算管理辦法

5、預算支出審批權限規(guī)定

6、目標責任管理辦法(十一)設備科

1、醫(yī)學裝備三級管理制度

2、醫(yī)學裝備管理制度

3、采購管理制度

4、醫(yī)用耗材采購制度

5、醫(yī)用高值耗材采購制度

6、介入診療器材采購制度

7、醫(yī)學裝備論證制度

8、醫(yī)學裝備購置決策制度

9、醫(yī)療設備驗收制度

10、特種設備管理制度

11、設備綜合監(jiān)管制度

12、醫(yī)療一設備使用保養(yǎng)制度

13、儀器設備維修制度

14、外送維修管理制度

15、醫(yī)學裝備應用分析制度

16、醫(yī)學裝備報廢制度

17、醫(yī)學裝備更新制度

18、醫(yī)學裝備處置管理制度

19、醫(yī)療設備調劑管理制度 20、接受饋贈管理制度

21、醫(yī)學裝備使用評價制度

22、醫(yī)學裝備(器械)使用安全控制與管理制度及程序

23、大型設備及特殊設備臨床安全監(jiān)測與報告制度

24、放射安全防護制度

25、輻射類使用安全監(jiān)測與報告制度

26、急救類、生命支持類醫(yī)學裝備使用安全與報告制度

27、一次性衛(wèi)生材料管理制度

28、醫(yī)學裝備使用安全控制與風險管理制度及流程

29、醫(yī)學裝備、器械臨床使用安全與風險管理檢測制度.30、耗材綜合監(jiān)管制度

31、植入性材料管理制度

32、植入類耗材使用安全監(jiān)測與報告制度

33、計量器具周期檢定制度

34、設備操作人員培訓與考核機制

35、醫(yī)學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制

36、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管制度

37、不良事件監(jiān)測與報告制度

38、醫(yī)用耗材保管制度

39、裝備意外應急管理制度及防范措施 40、應急物資(設備)管理制度

41、物資供應及下送制度

42、醫(yī)療設備丟失損壞事故處理制度

（十二）總務科

1、總務科工作制度

2、總務科維修工作制度

3、基建施工管理制度

4、愛國衛(wèi)生工作管理制度

5、安全生產(chǎn)檢查制度

6、安全生產(chǎn)教育制度

7、總務科招標、議標工作管理制度

8、總務科物資采購、申領管理制度

9、后勤保障常備物資采購管理規(guī)定

10、供電管理制度

11、供水管理制度

12、供汽管理制度

13、供氧管理制度

14、倉庫管理制度

15、物資存量管理及應急物資采購規(guī)定

16、總務科倉庫安全防火制度

17、醫(yī)療廢棄物處置管理的規(guī)章制度

18、綜合維修(供水)班工作管理制度

19、供水設備、管道維修及巡回檢修制度 20、電工班工作管理制度

21、變、配電室安全管理制度

22、發(fā)電機、機房安全管理制度

23、配電房安全防火制度

24、發(fā)電機、機房管理制度

25、供電設備、線路維修及巡回檢修制度

26、安全用電“十大禁令”

27、鍋爐房工作制度

28、鍋爐房安全防火制度

29、鍋爐維修保養(yǎng)制度 30、鍋爐房安全保衛(wèi)制度

31、鍋爐巡回檢查制度

32、燃油鍋爐安全管理制度

33、制冷、電梯班工作管理制度

34、電梯維修保養(yǎng)制度

35、制氧班工作管理制度

36、供氧設備、管道維修及巡回檢修制度

37、鍋爐房燃油人庫驗收規(guī)定

38、電梯使用規(guī)定

39、太平間管理制度 40、汽車隊工作管理制度

41、汽車事故處理制度

42、車輛等級保養(yǎng)制度

43、汽車設備保養(yǎng)維修制度

44、汽車隊安全制度

45、救護車及司機管理制度

46、醫(yī)療廢棄物處置的操作規(guī)程

47、供水系統(tǒng)操作規(guī)程

48、配電系統(tǒng)運行操作規(guī)程

49、燃油鍋爐操作規(guī)程

50、電梯的使用和安全操作規(guī)程

51、污水處理管理制度及操作規(guī)范

52、制氧機房安全防火規(guī)程

53、供氧設備操作程序

54、制氧設備系統(tǒng)操作規(guī)程

55、后勤總務科工作人員安全防護指南

56、安全生產(chǎn)責任制

57、改造維修(基建)施工管理制度

58、維修班工作管理制度

59、油爐安全管理制度 60、鍋爐房清潔衛(wèi)生制度 61、燃油鍋爐的操作規(guī)程 62、制冷班工作管理制度 63、污水處理管理制度

64、總務科開展建設節(jié)約型科室活動方案 65、倉庫下送科室物資制度 66、倉庫應急物資管理制度 67、應急物資儲備計劃 68、應急物資管理制度 69、外包業(yè)務遴選管理制度(十三)基建辦公室

1、基建辦工作制度（十四)膳食科

1、保障食品安全衛(wèi)生管理制度

2、食品衛(wèi)生五四制度

3、膳食科管理制度

4、保證食品安全的規(guī)章制度

5、食品衛(wèi)生安全質量監(jiān)管制度

6、食品索證索票制度

7、食品采購制度

8、食堂食品驗收入庫制度

9、食堂食品出庫使用制度

10、食堂供應管理制度

11、食品加工烹調制作管理制度

12、餐具清洗消毒保潔制度

13、膳食科倉庫管理制度

14、食品添加劑管理制度

15、食品留樣管理制度

16、面點制作制度

17、隔頓、隔夜、熟食管理制度

18、食堂廢油、廢棄物的處理條例

19、膳食科衛(wèi)生管理制度 20、膳食科餐廳衛(wèi)生制度

21、膳食科廚房操作間衛(wèi)生制度

22、餐飲設施設備運行、維護和衛(wèi)生管理制度

23、衛(wèi)生檢查制度

24、健康檢查及衛(wèi)生知識培訓制度

25、患“五病”的從業(yè)人員調離制度

26、下送餐飲服務管理措施

27、食堂安全工作制度(十五)洗滌綜合科

1、洗滌綜合科管理規(guī)定

2、洗衣班工作制度

3、機器使用管理規(guī)定

第二部分 醫(yī)療管理

(一)醫(yī)務部

1、醫(yī)務科工作制度

2、逐級技術指導制度

3、醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案

4、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理方案

5、“綠色通道”病情分級管理制度

6、醫(yī)療技術管理制度

7、疾病診斷證明書管理規(guī)定

8、醫(yī)囑制度

9、會診制度

10、科主任負責制工作制度

11、三級醫(yī)師負責制工作制度

12、危重患者搶救制度

13、首診負責制度

14、三級醫(yī)師查房制度

15、疑難病例討論制度

16、手術分級管理制度

17、術前討論制度

18、死亡病例討論制度

19、查對制度 20、醫(yī)生交接班制度

21、實行醫(yī)療質量責任追究制度

22、手術并發(fā)癥的風險評估和預防措施

23、手術風險評估制度

24、手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序

25、術后患者多部門協(xié)調服務管理規(guī)定

26、雙向轉診單位聯(lián)席會議制度

27、轉科制度

28、患者轉院制度

29、雙向轉診工作制度及流程 30、特需服務管理規(guī)定

31、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息報告制度

32、衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入管理制度

33、性病歸口管理、會診、轉診及獎懲制度

34、醫(yī)療技術風險預警機制

35、疑難危重患者多學科綜合診療管理制度

36、院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程 21

37、制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)范的管理規(guī)定

38、重點病種的急診救治管理規(guī)定

39、申請外聘醫(yī)師來院或受聘外院醫(yī)師管理制度 40、醫(yī)學影像檢驗、醫(yī)學檢驗互認制度

41、保護性醫(yī)療制度和保護病人隱私制度

42、出院患者健康教育和預約管理制度

43、知情告知談話制度

44、合理檢查制度

45、重大手術報告審批制度

46、急診手術管理制度

47、手術前標識制度(修訂版)

48、非計劃再次手術管理規(guī)定

49、關于授權臨床科室主任簽字的管理規(guī)定 50、圍手術期管理制度

51、住院患者病情評估制度

52、導管室管理規(guī)定

53、康復醫(yī)療專業(yè)設備統(tǒng)一管理的規(guī)定

54、住院患者康復治療管理規(guī)定

55、各部門科室間的應急協(xié)調制度

56、尊重患者民族風俗習慣和宗教信仰制度和措施

57、患者出院指導與隨訪工作管理制度

58、患者住院的多部門協(xié)調機制

59、急危重癥患者優(yōu)先處置制度

60、沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度 61、使用體內植(介)人類醫(yī)療器械管理規(guī)定 62、手術(操作)并發(fā)癥報告制度 63、關于節(jié)假日期間醫(yī)療安全管理規(guī)定 64、妊娠婦女使用超聲診斷儀管理制度

65、對妊娠婦女使用染色體檢查進行胎兒性別鑒定的管理制度 66、施行終止妊娠手術管理制度 67、出生嬰兒統(tǒng)計和死亡登記、報告制度 68、使用終止妊娠藥品利凡諾管理制度

69、醫(yī)療合作單位綠色通道患者醫(yī)療費用管理辦法 70、醫(yī)務人員外出進修管理規(guī)定 71、醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度 72、進修醫(yī)師管理制度

73、重癥醫(yī)學科患者醫(yī)療安全管理規(guī)定 74、縮短平均住院日管理規(guī)定

75、住院患者病理檢查收費相關管理規(guī)定(試行)76、關于“疾病證明專用章”、醫(yī)務部公章的管理規(guī)定 77、醫(yī)療技術風險預警和處置預案 78、特殊患者上報制度

79、“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工作”對口支援工作制度 80、惡性腫瘤患者多學科綜合診療管理規(guī)定(試行)81、急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調機制 82、危重患者協(xié)調管理制度 83、急診患者收治管理規(guī)定 84、手術患者核對制度 85、手術前溝通制度 86、出院制度 87、醫(yī)療安全管理制度

88、基層醫(yī)療機構人才培養(yǎng)方案 89、基層醫(yī)療機構人才培養(yǎng)工作制度 90、臨床輸血全過程質量管理制度 91、輸血標本采集流程和輸血前核對制度 92、急救用血管理規(guī)定

93、緊急搶救配合性輸血管理制度

94、經(jīng)血傳播疾病的控制、登記、報告和調查處理工作制度 95、臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度 96、臨床用血管理、合理用血及無償獻血知識培訓考核制度 97、臨床用血評估及用血效果評價制度 98、臨床用血申請分級管理制度 99、圍手術期血液保護與自體輸血制度 100、血液輸注無效管理措施

101、異型輸血應急協(xié)調機制及輸血原則 102、輸血器和輔助設備的操作規(guī)范與流程 103、溶血性輸血反應的搶救治療 104、急診會診制度 105、急診搶救制度 106、醫(yī)療技術風險管理制度 107、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)定 108、急診綠色通道管理制度

109、急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機制

110、高風險技術操作授權及管理制度(試行)111、醫(yī)療技術授權準入管理制度(試行)(二)醫(yī)療質量管理科（質控科）

1、手術、麻醉及有創(chuàng)檢查前知情同意制度與程序

2、患者知情同意簽字制度

3、臨床路徑管理多部門間協(xié)調制度

4、住院診療制度

5、進入臨床路徑患者知情同意制度與程序

6、科室醫(yī)療質量與安全管理制度

7、執(zhí)行醫(yī)囑管理考評制度

8、醫(yī)療質量管理科工作制度

9、醫(yī)療質量管理制度

10、病種臨床路徑管理工作方案

11、臨床路徑實施考核辦法

12、病房病案管理制度

13、病案室病案管理制度

14、病案對外服務開放管理制度

15、住院病案院內交接制度

16、病案庫管理制度

17、病案保密制度

18、醫(yī)囑制度、澄清流程及緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程

19、病歷質量檢查管理制度 20、單病種質量管理實施方案

21、住院時間超過30天的患者管理與評價制度

22、病歷書寫基本規(guī)范要求

23、“危急值”報告制度(三)醫(yī)療投訴辦公室（投訴辦）

1、醫(yī)院投訴辦公室工作制度

2、關于醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的若干規(guī)定

3、投訴管理工作制度

4、醫(yī)療糾紛(事故)防范、預警和處理制度

5、重大醫(yī)療糾紛應急處置預案

6、醫(yī)患溝通制度

7、保護患者隱私制度與措施

8、維護患者合法權益管理制度

9、首訴負責制度

10、醫(yī)療安全(不良)事件管理報告制度(四)醫(yī)院感染管理科

1、醫(yī)院感染管理科工作制度

2、醫(yī)院感染管理小組工作制度

3、工作人員醫(yī)院感染知識培訓制度

4、工勤人員醫(yī)院感染知識培訓制度

5、新職工醫(yī)院感染知識培訓制度

6、醫(yī)院感染監(jiān)測制度

7、消毒隔離工作多部門協(xié)作管理制度

8、醫(yī)院感染管理工作自查報告制度

9、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及防控措施

10、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理補充規(guī)定

11、多重耐藥聯(lián)席會議制度

12、醫(yī)療廢物管理制度

13、消毒藥械管理制度

14、一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度

15、消毒隔離制度

16、手術室醫(yī)院感染管理制度

17、重癥監(jiān)護病房(ICU)醫(yī)院感染監(jiān)測與控制指標

18、ICU(重癥醫(yī)學科)建筑布局和設施管理

19、產(chǎn)房醫(yī)院感染預防與控制制度 20、導管室醫(yī)院感染預防與控制制度

21、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測制度

22、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度.23、急診科醫(yī)院感染管理制度

24、病理科醫(yī)院感染管理制度

25、消毒供應中心(CSSD)醫(yī)院感染管理制度

26、植入物及其手術器械管理制度

27、醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告處理管理制度(五)門診辦公室、急診科

1、門診工作管理制度

2、醫(yī)院首問負責制

3、門、急診的首診負責制度

4、門診預約診療工作的管理規(guī)定

5、門診醫(yī)生工作站操作管理規(guī)定

6、門診患者會診中心管理規(guī)定(試行)

7、多學科綜合門診管理規(guī)定(試行)

8、門診、急診病案書寫管理制度

9、門診、急診疾病(病假)證明管理制度

10、工傷、疾病勞動能力鑒定工作制度

11、醫(yī)院門診日志登記制度

12、專家門診、?？崎T診管理制度

13、退休專家門診管理制度

14、業(yè)余門診管理制度

（六)醫(yī)療保險辦公室（醫(yī)保辦）

1、醫(yī)療保險辦公室工作制度

2、醫(yī)保門診管理制度

3、醫(yī)保住院管理制度

4、醫(yī)保用藥管理制度

5、醫(yī)保診療項目管理制度

6、醫(yī)療保險辦公室電腦使用管理制度

7、醫(yī)保患者就診使用自費項目知情同意簽字制度(七)預防保健科

1、傳染病防治工作方案

2、傳染病預檢分診制度

3、控制傳染病傳播措施

4、傳染病管理及疫情信息監(jiān)測報告制度

5、傳染病信息網(wǎng)絡直報系統(tǒng)賬號管理及信息保密制度

6、傳染病疫情報告漏報調查制度

7、對患有特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助與保障制度.8、肺結核病人報告轉診制度

9、性病艾滋病防治工作管理規(guī)定

10、性病艾滋病疫情報告、獎懲和保密制度

11、傳染病防治工作培訓制度

12、傳染病預防知識的教育和咨詢制度

13、放射防護工作制度

14、介入治療室放射防護工作制度

15、職業(yè)安全監(jiān)測管理制度

16、工作人員職業(yè)暴露安全監(jiān)測制度

17、放射工作職業(yè)安全監(jiān)測制度

18、常見突發(fā)職業(yè)安全事件處理規(guī)定

19、職業(yè)安全防護培訓制度 20、預防保健科工作制度

21、職工健康保健工作制度

22、死亡病例報告管理工作制度

23、公共滅害工作制度

24、婦幼衛(wèi)生信息管理工作制度

25、慢性非傳染性疾病管理工作制度

26、健康教育工作制度

27、建設無煙醫(yī)院實施方案

28、計劃生育工作制度

29、計劃生育藥具管理制度 30、傳染病報告貴任獎懲制度

第三部分 藥學管理

1、處方管理實施細則(2012版)

2、處方管理制度

3、處方點評制度

4、抗菌藥物處方點評制度

5、醫(yī)師開具處方的管理制度

6、抗菌藥物臨床應用實施細則

7、圍手術期預防使用抗菌藥物管理規(guī)范(2012年版)

8、I類(清潔)切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物管理實施細則

9、抗菌藥物分級管理制度(2012年版)

10、特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程

11、抗菌藥物臨床應用監(jiān)督管理制度

12、抗菌藥物購進管理制度

13、抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測與超常預警管理制度

14、抗菌藥物遴選和定期評估制度

15、抗菌藥物不合理應用談話誡勉制度

16、藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度(2012年版)

17、藥品不良反應防范制度(2012年版)

18、藥品不良反應報告與監(jiān)測工作的管理規(guī)定

19、用藥錯誤報告處理制度 20、藥比和藥品耗材比的管理措施

21、基本藥物管理實施細則

22、基本藥物優(yōu)先合理使用實施辦法

23、超說明書用藥管理制度

24、糖皮質激素類藥物臨床應用實施細則

25、腫瘤化學治療藥物管理規(guī)范

26、生物制品使用管理規(guī)范

27、臨床用藥監(jiān)測評價方法

28、合理用藥監(jiān)督管理制度

29、藥物過敏試驗管理制度 30、新藥審批制度

31、臨床藥學科工作制度

32、臨床藥師工作制度

33、臨床藥師培養(yǎng)計劃

34、臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作制度

35、藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定

36、質量管理小組工作制度

37、自制制劑留樣觀察制度

38、藥學部原材料采購供應貯備管理制度

39、自制制劑使用期限管理制度 40、設備管理制度、報損制度

41、安全消防制度

42、清潔衛(wèi)生制度

43、處方調配、核對及發(fā)藥程序

44、執(zhí)行醫(yī)療保護制度

45、調劑室藥品管理制度

46、發(fā)藥調配差錯登記、報告、分析的制度

47、藥庫(中、西)工作制度

48、病區(qū)調劑室(中心藥房)工作制度

49、藥品拆零、分裝管理制度及操作流程 50、中藥煎藥操作規(guī)程

51、制劑室工作制度

52、制劑室原材料管理制度

53、制劑室成品庫管理制度

54、藥檢室工作制度

55、煎藥室工作制度

56、中藥加工炮制室工作制度

57、特殊藥品使用管理制度

58、麻醉、一類精神藥品的安全管理措施

59、高危藥品管理制度 60、藥品安全性監(jiān)測制度

61、處方審核制度及藥師核對程序 62、藥劑人員處方調配標準操作規(guī)程 63、藥學部輸液質量管理制度

64、藥學部靜脈營養(yǎng)液配制崗位人員培訓制度 65、藥學部靜脈營養(yǎng)液配制操作規(guī)程 66、高效液相色譜儀操作規(guī)程(LC-10ATVP)67、重癥醫(yī)學科藥品管理和使用的規(guī)范與流程 68、中藥質量管理制度 69、藥品遴選制度

70、病區(qū)備用藥品使用管理制度 71、病區(qū)備用藥品領用和補充流程 72、藥品集中招標采購工作制度 73、藥品用量動態(tài)監(jiān)控及超常預警制度 74、藥品驗收制度 75、藥品驗收程序

76、藥學部質量控制實施方案及考核標準（2012.01）77、藥品質量監(jiān)督管理制度

78、藥品質量監(jiān)督領導小組工作制度 79、藥事安全管理制度 80、藥庫藥品貯存保管制度 81、藥房藥品儲存制度

82、麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度和程序 83、臨床科室藥品(退藥)管理規(guī)定 84、醫(yī)院制劑召回制度

85、藥品(制劑)召回制度及處置流程

86、突發(fā)事件應急藥品供應管理制度及審批程序 87、藥品質量問題報告制度 88、患者自帶藥品使用管理規(guī)定 89、藥學部協(xié)作處理臨床輸液反應步驟

第四部分 護理管理 第一章 護理工作核心制度

1、分級護理工作制度

2、醫(yī)囑執(zhí)行制度

3、急救藥品、器材管理制度

4、護理文書書寫制度

5、病房管理制度.6、交接班制度

7、查對制度

8、消毒隔離制度

9、搶救工作制度

10、不良事件報告與處理制度

11、藥品器材管理制度 第二章 其他護理工作制度(一)護理管理工作制度

1、護理質量與安全管理委員會工作制度

2、護理質量管理制度

3、護理安全管理制度

4、危重患者質量管理制度

5、安全輸血護理工作制度

6、護理部工作制度

7、護士執(zhí)業(yè)管理制度

8、護士執(zhí)業(yè)準入制度

9、責任護士準入制度

10、護理人員專業(yè)技術職稱聘任制度

11、護理人員管理規(guī)定

12、護理人員院內調動制度

13、緊急狀態(tài)下護理人力資源調配制度

14、護理人力資源彈性調配制度

15、聘用護士竹理制度

16、護士分層級管理制度

17、護理會議制度

18、護理人員培訓管理制度

19、在職繼續(xù)教育及“三基”培訓與考評制度 20、護理人員崗前培訓制度及管理規(guī)定

21、規(guī)范化培訓護士輪轉、考核制度及管理規(guī)定

22、臨床專料護士培養(yǎng)及管理制度

23、護理人員技能定期評估制度

24、護理人員轉崗培訓制度

25、護理人員外出學習管理制度

26、護理實習生管理制度

27、臨床護理帶教老師管理規(guī)定

28、護理實習生接收規(guī)定

29、護理臨床教學管理制度 30、進修人員管理制度

31、護士長夜查房制度

32、護理查房制度

33、護理會診制度

34、護理病例討論制度

35、護理臨床教學管理制度

36、護理人員績效考核制度

37、關于修訂護理制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定

38、臨床路徑與單病種護理質量控制制度

39、優(yōu)質護理服務考評激勵機制 40、優(yōu)質護理服務活動保障措施

41、員工薪酬福利制度.及管理辦法

42、編外護理人員合同管理機制

（二）患者安全目標管理制度

1、門診患者身份識別制度

2、住院患者身份識別制度

3、腕帶識別制度

4、患者墜床與跌倒防范制度

5、患者墜床與跌倒報告及傷情認定制度

6、壓瘡風險評估與報告制度

7、保護患者隱私制度

8、轉科交接制度

9、急診與病房、手術室、ICU之間管理流程及交接規(guī)范

10、產(chǎn)房與病房之間的管理流程及交接規(guī)范

11、嬰兒室與產(chǎn)房交接規(guī)范

12、NICU與爾康病房之間管理流程及交接規(guī)范

13、護理評估制度

14、患者自帶藥品使用管理規(guī)定

15、發(fā)藥調配差錯登記、報告、分析的制度

16、重點藥物觀察制度

17、危重患者安全護理制度

18、危重患者風險評估制度

19、圍手術期評估制度

20、常用設備、儀器和搶救物品使用制度

21、重點環(huán)節(jié)的應急管理制度

22、病房安全管理制度

23、管道脫落防范管理制度

24、搶救及特殊事件報告、處理制度

25、護理投訴管理制度

26、護患溝通、告知制度

27、病人健康教育制度

28、應用保護性約束告知制度

29、護理人員醫(yī)療保健工作制度 30、相應崗位護理職業(yè)防護管理制度

31、輸注藥物安全管理制度

32、輸注藥物配伍禁忌管理制度

33、用藥錯誤防范管理制度

34、防范給藥差錯的措施

（三）病區(qū)管理制度

1、人院護理工作制度

2、出院護理工作制度

3、病歷管理制度

4、護理信息管理制度

5、財產(chǎn)物資管理制度

6、治療室管理制度

7、換藥(處置)室管理制度

8、注射(抽血)室、輸液室護理工作制度

9、探視、陪護制度

10、病人膳食管理制度

（四）特殊科室護理管理制度

1、急診科護理工作制度

2、產(chǎn)房護理工作制度

3、母嬰同室護理工作制度

4、新生兒室護理工作制度

5、重癥監(jiān)護室（ICU）護理管理制度

6、手術室護理工作制度

7、導管室護理工作制度

8、血液凈化中心護理工作制度

9、消毒供應中心護理工作制度

10、門診護理管理制度

第五部分 醫(yī)技管理

（一)醫(yī)學檢驗科

1、醫(yī)學檢驗科工作制度

2、生化室工作制度

3、臨檢室工作制度

4、免疫室工作制度

5、微生物室工作制度

6、分子生物學室工作制度

7、服務及供應品的采購管理程序

8、醫(yī)學檢驗科儀器設備管理程序

9、醫(yī)學檢驗科生物安全管理程序

10、結果報告管理程序

11、醫(yī)學檢驗申請控制程序

12、醫(yī)學檢驗科標本管理制度

13、醫(yī)學檢驗科不合格標本的拒檢制度

14、醫(yī)院檢驗標本采集、處理、分離、儲存和轉運制度

15、實驗室危險化學試劑的安全管理

16、醫(yī)學檢驗科各種防護安全用品和裝置的使用規(guī)范

17、醫(yī)學檢驗科菌(毒)種管理程序(二)臨床輸血科

1、職工培訓和繼續(xù)教育制度

2、血液預約、核對、貯存、領發(fā)制度

3、血液報廢制度

4、輸血不良反應和意外的測報、評估和應急處理制度

5、差錯登記、報告和處理制度

6、血液標本留樣保存制度

7、試劑質量評估、保存、領用制度

8、輸血科儀器設備質量檢查、使用、維護、消毒、報廢制度

9、資料、信息、統(tǒng)計和收集、整理、保管制度

10、各工作環(huán)節(jié)交接班制度

11、微機信息管理制度

12、消防安全制度

13、一次性醫(yī)用耗材用后處理制度(三)超聲診斷科

1、超聲診斷科工作制度

2、超聲報告質量審核制度

3、超聲診斷科重點病例隨訪制度

4、超聲診斷科疑難病例討論制度

5、超聲診斷科危急值報告制度

6、超聲引導下介入手術核查制度

7、超聲診斷科差錯事故登記報告制度

8、設備使用管理制度(四)心電診斷科

1、心電診斷科工作制度

2、心電診斷科動態(tài)心電圖室工作制度

3、心電診斷科心電圖室工作制度

4、心電診斷科心電圖值班室工作制度

5、心電診斷科運動平板室工作制度

6、食管心臟電生理檢查室工作制度

7、心電診斷科質量控制管理制度

8、心電診斷科交接班制度

9、心電診斷科儀器設備管理、使用、維修制度

10、心電圖“危急值”報告制度

11、心電診斷科醫(yī)院感染管理制度

12、心電診斷科報告審核制度

13、心電診斷科崗前培訓制度

14、心電診斷科差錯事故登記報告制度（五)核醫(yī)學科

1、核醫(yī)學科工作制度

2、放射性核素的訂購、領取、保管、使用制度

3、核醫(yī)學科查對制度

4、核醫(yī)學科放射性廢物處理辦法

5、放射源安全保管制度

6、核醫(yī)學科診斷報告審核制度與流程

7、門診放射性核素治療技術操作規(guī)范

8、診斷報告規(guī)范

9、甲狀腺靜顯像技術操作規(guī)范

10、全身骨顯像技術操作規(guī)范

11、腎動態(tài)顯像技術操作規(guī)范

12、心肌灌注顯像技術操作規(guī)范

13、核醫(yī)學科工作人員放射防護制度

14、核醫(yī)學科放射工作場所定期檢測制度

15、治療用放射性藥品使用與管理制度

16、放射性藥物使用管理制度

17、放射性藥品儲存管理制度

（六）CT室、普放室

1、影像診斷報告書寫規(guī)范

2、診斷報告審核工作制度

3、重點病例隨訪與反饋制度

4、差錯事故管理制度

5、設備維護和保養(yǎng)制度

6、設備質量保證檢測制度

7、影像質量保證管理制度

8、輻射防護制度(七)磁共振室

1、磁共振室規(guī)章制度

2、磁共振室“危急值”報告制度

3、MR診斷報告審核制度

4、磁共振室重點病例隨訪與反饋制度

5、磁共振室質量與安全管理制度（八)病理科

1、病理科的設置及管理

2、病理科工作制度

3、病理科技術室工作制度

4、病理科取材室工作制度

5、病理科診斷室工作制度

6、病理科查對制度

7、病理科標本、申請單交接和外檢制度

8、病理科儀器設備使用保養(yǎng)制度

9、病理科試劑采購與管理制度

10、病理科檔案的借閱與查閱制度

11、病理科快速病理診斷合理使用指南（九)高壓氧科

1、氧艙消毒隔離制度

2、空氣加壓艙操作規(guī)程

3、空氣加壓艙治療患者進艙須知

4、單人純氧艙操作規(guī)程

5、單人純氧艙治療患者進艙須知

6、高壓氧治療前的安全檢查制度

7、高壓氧科工作安全防范制度

8、醫(yī)用氧艙的布局、工作人員的配備

34（十)臨床營養(yǎng)醫(yī)學科

1、營養(yǎng)查房制度

2、營養(yǎng)咨詢門診工作制度

3、營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行制度

4、腸外營養(yǎng)配制室工作制度

5、腸內營養(yǎng)配制室工作制度

6、營養(yǎng)廚房(治療飲食配置室)工作制度

7、營養(yǎng)代謝實驗室工作制度

8、營養(yǎng)宣教制度

9、食品衛(wèi)生制度

10、營養(yǎng)病歷書寫和管理制度

11、住院病人膳食管理制度

12、成本核算制度

13、進修、實習工作制度(十一)介入治療室

1、DSA室管理制度

2、介入診療器材購入、使用登記制度

3、消毒隔離制度

4、放射防護工作制度

5、設備使用管理制度

6、醫(yī)療廢物管理制度

7、介入診療護理工作制度

8、導管室感染管理制度

9、術前核對制度

10、導管室與臨床科室協(xié)作職能(十二)內鏡診療室

1、內鏡消毒隔離制度

2、內鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測及登記制度

3、內鏡室儀器保養(yǎng)制度

4、內鏡室醫(yī)院感染管理制度

第六部分 科研、教學管理

1、科教部工作制度

2、科研管理工作條例

3、醫(yī)療新技術準入管理制度

4、醫(yī)療新技術獎勵辦法

5、重點學?？平ㄔO實施方案

6、重點學(專)科建設經(jīng)費使用管理辦

7、關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理規(guī)定

8、院外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓暫行管理規(guī)定

9、關于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓師資管理暫行規(guī)定

10、醫(yī)藥技人員“三基”培訓制度及考核措施

11、繼續(xù)醫(yī)學教育工作制度

12、繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理的規(guī)定

13、臨床、醫(yī)技科室院內學術講座管理規(guī)定

14、舉辦繼續(xù)醫(yī)學教育項目的規(guī)定

15、精神衛(wèi)生知識培訓制度

16、臨床專業(yè)型研究生培養(yǎng)管理制度

17、臨床專業(yè)型研究生考核制度

18、臨床專業(yè)型研究生臨床輪轉制度

19、研究生培養(yǎng)經(jīng)費和教育管理費使用管理辦法

20、教學先進科室、優(yōu)秀教師和先進教育工作者的評選辦法

21、教學工作制度

22、臨床教師備課制度

23、臨床教師試講制度

24、教學質量檢查制度

25、臨床教學查房制度

26、醫(yī)療臨床實習帶教管理辦法

27、實習醫(yī)師管理要求

28、教學經(jīng)費保障制度

29、圖書館工作制度 30、圖書館信息服務制度

31、圖書分類編目制度

32、讀者辦證制度

33、書刊借還制度

34、電子閱覽室管理制度

第七部分 黨群管理

（一)黨辦

1、黨委會制度

2、紀委工作制度

3、精神文明建設制度.4、平安醫(yī)院的九點要求

5、普法依法治理制度

6、定期收集院內、外對醫(yī)院服務意見和建議制度

7、“三會一課”制度

8、黨支部工作制度

9、政治學習制度

10、創(chuàng)先爭優(yōu)工作制度

11、醫(yī)療宣傳廣告制度(二)監(jiān)察

1、監(jiān)察工作制度

2、醫(yī)德醫(yī)風建設制度

3、醫(yī)德醫(yī)風管理制度

4、醫(yī)德醫(yī)風獎懲制度

5、醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施細則

6、醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度

7、廉潔自律工作制度

8、醫(yī)德醫(yī)風文明服務獎懲規(guī)定

9、滿意度調查管理制度

10、行風建設督查制度

11、重大問題“一把手”末位發(fā)言制度

12、采購招標管理制度

13、采購招標工作紀律

14、員工投訴管理規(guī)定

15、關于加強醫(yī)院信息系統(tǒng)管理規(guī)定

16、信訪工作制度

17、重點部門和關鍵崗位定期輪崗交流制度（三)工會

1、工會工作制度

2、女職工委員會工作制度

3、工會會員代表大會工作制度

4、職工代表大會工作制度

5、院務公開工作機制

6、院務公開工作制度

7、院務公開考核辦法

8、信息公開工作制度

9、信息公開程序

10、院務公開工作程序(四)團委

1、共青團委員會工作制度

2、共青團組織生活及會議制度

3、共青團支部工作制度

第四篇：湖南省三甲醫(yī)院（推薦）

?南華大學附屬第一醫(yī)院

?

?

?附屬

?

?中國人民解放軍第163醫(yī)院

?第二人民醫(yī)院

?中南大學附屬

?第一附屬醫(yī)院

?

?湘西州人民醫(yī)院

?湖南省藥物依賴治療中心湖南省精神衛(wèi)生研究所?

?

?

?長沙市第七醫(yī)院

?中心醫(yī)院

?第一人民醫(yī)院

?第一人民醫(yī)院

?

?株洲市第一醫(yī)院

?附屬第一醫(yī)院

?南華大學附屬永州醫(yī)院?第一人民醫(yī)院

?湖南省附屬醫(yī)院

?株洲市中醫(yī)院

?

?

?第一人民醫(yī)院

?湖南省

?長沙市按摩醫(yī)院

?湖南省

?第一人民醫(yī)院

?南華大學附屬第二醫(yī)院

?人民醫(yī)院

?益陽市第二人民醫(yī)院

?

?中醫(yī)院

第五篇：三甲醫(yī)院標準

三級甲等醫(yī)院 三級醫(yī)院：（病床數(shù)在501張以上）是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教育、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。甲等：按千分制，分等評分標準獲得超過900分為甲等。[1] 具體條件如下：

1． 醫(yī)院應有正式的病房和一定數(shù)量的病床設施。以實施住院診療為主，一般設有相應的門診部；

2． 應有基本的醫(yī)療設備，設立藥劑、檢驗、放射、手術及消毒供應等醫(yī)技診療部門；

三級甲等醫(yī)院標識

3． 應有能力對住院病人提供合格與合理的診療、護理和基本生活服務； 4． 應有相應的、系統(tǒng)的人員編配； 5． 應有相應的工作制度與規(guī)章制度； 6． 應有相應的醫(yī)院文化。配備要求 床位

住院床位總數(shù)501張以上?？剖以O置

(一)臨床科室：至少設有急診科、內科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、麻醉科、康復科、預防保健科;(二)醫(yī)技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、輸血科、核醫(yī)學科、理療科(可與康復科合設)、消毒供應室、病案室、營養(yǎng)部和相應的臨床功能檢查室。人員

(一)每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術人員；(二)每床至少配備0.4名護士；

(三)各專業(yè)科室的主任應具有副主任醫(yī)師以上職稱；(四)臨床營養(yǎng)師不少于2人；

(五)工程技術人員(技師、助理工程師及以上人員)占衛(wèi)生技術人員總數(shù)的比例不低于1%。房屋

(一)每床建筑面積不少于60平方米；

(二)病房每床凈使用面積不少于6平方米；

(三)日平均每門診人次占門診建筑面積不少于4平方米。設備

(一)基本設備：

給氧裝置呼吸機、電動吸引器 自動洗胃機、心電圖機心臟除顫器、心電監(jiān)護儀 多功能搶救床、萬能手術床無影燈、麻醉機 麻醉監(jiān)護儀、高頻電刀移動式X光機、X光機 B超、多普勒成像儀動態(tài)心電圖機、腦電圖機腦血流圖機、血液透析器肺功能儀。

支氣管鏡食道鏡、胃鏡 十二指腸鏡、乙狀結腸鏡結腸鏡、直腸鏡 腹腔鏡、膀胱鏡宮腔鏡、婦科檢查床產(chǎn)程監(jiān)護儀、萬能產(chǎn)床 胎兒監(jiān)護儀、嬰兒保溫箱骨科牽引床、裂隙燈牙科治療椅、渦輪機牙鉆機、銀汞攪拌機 顯微鏡、生化分析儀紫外線分光光度計、酶標分析儀 尿分析儀、分析天平細胞自動篩選器、沖洗車 電冰箱、恒溫箱離心機敷料柜、器械柜冷凍切片機、石蠟切片機高壓滅菌設備、蒸餾器 紫外線燈、手套烘干上粉機洗衣機、沖洗工具 下收下送密閉車、常水、熱水、凈化過濾系統(tǒng)凈物存放、消毒滅菌密閉柜、通風降溫、烘干設備熱源監(jiān)測設備(恒溫箱、凈化臺、干燥箱)。(二)病房每床單元設備與二級綜合醫(yī)院相同；(三)有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制定各項規(guī)章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫(yī)療護理技術操作規(guī)程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門確定。編輯本段評審標準

醫(yī)院等級評定重新啟動后還采用三級六等劃分等級，評審堅持“六重三不”原則，即重服務、重管理、重質量、重安全、重基礎、重保障、不搞運動、不搞形式、不弄虛作假，民營醫(yī)院可以與公立醫(yī)院平等的參與等級評定。考核的主要項目包括醫(yī)療服務與管理、醫(yī)療質量與安全、技術水平與效率。實行1000分制，900分以上評為三級甲等，750分－900分評為三級乙等，600分－750分評為三級丙等。醫(yī)院等級不搞終身制，實行動態(tài)管理。此外，此次醫(yī)療質量綜合考評標準突出了“以病人為中心”的服務理念，要求醫(yī)院必須定期征集病人意見，每季度開一次病人意見座談會。醫(yī)院還須設立免費飲水供應、公用電話、實行電子電話預約診療等，要求化驗室檢查報告在24小時內出結果，還要有收費價格公示，提供費用查詢，實行費用清單制度。

《三級綜合醫(yī)院評審標準》

一、醫(yī)院功能與任務(50分)(一)醫(yī)療服務(20分)

能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預防保健和康復醫(yī)療服務。

1．在高質量綜合性醫(yī)療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2．有足夠的醫(yī)療服務輻射能力，年出院病人中應有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。

3．按國家有關規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。4．開展心理衛(wèi)生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區(qū)醫(yī)療、護理、康復醫(yī)療服務。

(二)教學科研(15分)1．承擔高等醫(yī)學院的臨床教學和實習，能培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才。并承擔二級醫(yī)院技術骨干的臨床專業(yè)進修任務。

2．承擔國家、省(自治區(qū)、直轄市)科研課題。

(三)業(yè)務技術指導(10分)履行對下級醫(yī)療機構技術指導是醫(yī)院的職責和義務，建立經(jīng)常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養(yǎng)衛(wèi)生技術和管理人才。完成當?shù)匦l(wèi)生行政部門的衛(wèi)生或支農(nóng)工作。

(四)預防保健(5分)1．開展健康教育

2．承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。3．參與城市初級衛(wèi)生保健工作。

二、科室設置(30分)醫(yī)院科室設置應與其功能、任務和規(guī)模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業(yè)務科室應在《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》的指導下和整體發(fā)展的基礎上，加強?？平ㄔO，部分一級科室實行二級分科，突出專科優(yōu)勢。

（一）臨床科室(20分)1．一級專業(yè)科室

應符合《醫(yī)療機構基本標準》及當?shù)亍夺t(yī)療設置規(guī)劃》的規(guī)定。

2．二級專業(yè)科室

內科：應至少設7個科室，下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經(jīng)內科、腎內、內分泌等專業(yè)科室。

外科：應設普外、心胸外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、骨科等專業(yè)科室。

婦產(chǎn)科:應婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。兒科：應設兒內、新生兒等專業(yè)科室。

3．重點專科

重點?？茟罁?jù)《醫(yī)療機構設置規(guī)劃》設立。

全院應有3個以上的重點?？?。每重點?？朴?0張病床。應設綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)

（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務科室(10分)

除符合<醫(yī)療機構標準>外,還應設信息統(tǒng)計室圖書館(室)

三、人員配備(30 分)醫(yī)院應配備與其功能、任務和規(guī)模相適應的衛(wèi)生技術人員及其他專業(yè)技術人員，除引應符合《醫(yī)療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構合理。(6分)

（三）各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫(yī)師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫(yī)師以上技術職務。(7分)

（四）營養(yǎng)人員(具有營養(yǎng)士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）輸血科專業(yè)人員根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、手術例數(shù)、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例

四、醫(yī)院管理(140分)

（一）組織管理(25分)

1．醫(yī)院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2．認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結合醫(yī)院實際，認真制定和不斷 完善醫(yī)院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3．醫(yī)院實行目標管理，應制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和計劃。作好執(zhí)行進度發(fā)協(xié)調，檢查、考核與評價。

4．建立健全院內、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務質量進行評價。

5．院長應全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領導必須接受國家、省(自治區(qū)直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6．有在職人員培訓計劃和經(jīng)費

7．醫(yī)院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理組織和有關工作制度

2．圖書館的中、外文醫(yī)學圖書和期刊能滿足醫(yī)教研需要

3．檔案管理按《科技事業(yè)單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執(zhí)行。

4．對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5．各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6．醫(yī)院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

（三）財務管理(15分)

1．嚴格執(zhí)行國家的有關財會制度,加強財經(jīng)律。

2．嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3．貫徹“勤儉辦院”的方針，加強經(jīng)營管理逐步開展成本核算。

（四）設備管理(19分)

1．有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2．醫(yī)院設備實行計劃管理，建立健全醫(yī)療設備定期采購、保養(yǎng)、維修與更新制度。保證醫(yī)療工作需要。保證設備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復購置。

3．醫(yī)院應重點保證《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監(jiān)護設備的配備，購置貴重儀器設備要經(jīng)過論證。有關大型設備按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。

4．貴重設備要建立檔案，專人管理。

（五）總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度崗位職責和工作制度

2．般物質實行定額管理 有健全的采購驗收 入庫發(fā)放 報廢等制度

3．主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4．有意外情況下的供電措施確保應急需要

（六）建筑管理(8分)

1．醫(yī)院建設要有總體規(guī)劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院建筑標準》等建筑規(guī)范。

2．醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛(wèi)生學要求。

3．醫(yī)院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫(yī)療活動。

（七）安全管理(15分)

1．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織。

2．有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙氧氣供應室 危險品倉庫同位素室 配電室手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

（八）環(huán)境管理(17分)1、保持醫(yī)院清潔衛(wèi)生]、門診、病房等醫(yī)療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規(guī)定

五、醫(yī)療管理與技術水平(480分)(一)、醫(yī)療管理(105分)1．建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業(yè)務工作。

2．制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施。

3．建立健全醫(yī)療工作制度診療技術規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質量標準，并組織實施

4．建立健全醫(yī)療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫(yī)療質量管理組織有：醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5．堅持三級醫(yī)師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度加強院、科、主治醫(yī)師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6．高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。加強醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發(fā)生和糾正差錯事故苗頭。對已發(fā)現(xiàn)的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經(jīng)驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫(yī)務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務。本院醫(yī)師出門診人數(shù)應占在崗門診醫(yī)師總人數(shù)的65%以上。

加強急診科建設，執(zhí)行急診首診負責制，按衛(wèi)生部和各省、自治區(qū)、直轄市規(guī)定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫(yī)療、搶救和轉送病人的需要。

10．堅持危重搶救病人床旁交班制度，嚴密觀察病情變化,堅守崗位。

11．醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率?？s短預約和發(fā)報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統(tǒng)，并參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心或本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫(yī)院必須參加衛(wèi)生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監(jiān)督與指導。

（二）、護理管理(75分)、貫徹衛(wèi)生部關于加強護理工作管理的有關規(guī)定，建立健全護理管理體制。、醫(yī)院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創(chuàng)造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3．切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。5．建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續(xù)教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。9、加強護理人員的培訓，考核，建立業(yè)務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃，并組織實施；對護理專業(yè)大專以上畢業(yè)生的培養(yǎng)，使用計劃藥落實到個人。10、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結業(yè)證書。(三)、“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫(yī)院要堅持對衛(wèi)生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養(yǎng)嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態(tài)度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和管理工作的始終。4．醫(yī)護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)、醫(yī)院感染管理(40分)

1、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院感染的有關規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染。

2．有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，關有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進設施。

3．建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取?/p>

4．有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5．有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區(qū)域的管理應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求。、消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。(五)、輸血管理(15分)

1．嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規(guī)定，輸血工作納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全輸血工作制度、技術操作規(guī)程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統(tǒng)。3、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。

4．嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6．輸血科應達到衛(wèi)生部有關規(guī)定的要求。

(六)、技術水平(200分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的醫(yī)療技術水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1．臨床科室(見附件一)(60分)2．醫(yī)技科室(見附件二)(60分)3．重點?？?60分)（1）、能開展“附件一”所列之重點?？圃\療技術，每個重點?？埔_到國內或省級先進行列。（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫(yī)師技術職務，在國內本專業(yè)學術領域有一定的知名度。

（3）、專業(yè)人才形成梯隊。（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業(yè)領域核心期刊)或省級學術刊物發(fā)表的論文≥2篇。4、護理(20分)（1）、重點?？谱o理達到國內先進水平。（2）、開展整體護理，并能對下級醫(yī)院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學校互利專業(yè)的臨床教學。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（5）、每年在省以上刊物發(fā)表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)(一)、教學科研管理(45分)

1．有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫(yī)院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2． 有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。4、有比較穩(wěn)定的教師隊伍并建立備課 評教評學和檢查性聽課制度。

5．教學資料(電化教學材料、自編統(tǒng)編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數(shù)量均能滿足臨床教學的需要。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫(yī)院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。1、完成高等醫(yī)學院校的臨床實習任務 2．獨立培養(yǎng)碩士或博士研究生。

3．畢業(yè)后教育繼續(xù)教育和進修教育正規(guī)嚴格效果好。

4．每年承擔部委省級以上科研課題≥2項。

5．在統(tǒng)計內，在國家級學術刊物(本專業(yè)領域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇；參加國際學術交流≥1次。

6．按評審前三年統(tǒng)計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業(yè)道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，貫《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心，優(yōu)質服務。(13分)

（六）、提倡敬業(yè)精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，患者、合同單位對醫(yī)院的滿意度≥85%。(13分)

八、統(tǒng)計指標(100分)1．入院診斷與出院診斷符合率≥95%。2．手術前后符合率≥90%。

3．臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4．X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5．磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。6．大型X光機檢查陽性率≥50%。

7．X光攝甲片率≥40%。

8．臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。10．免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11．細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。12．尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13．急診危重病人搶救成功率≥80%。14．病房危重病人搶救成功率≥84%。

15．無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16．同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較)處于同級醫(yī)院較低水平。

17．住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。18．活產(chǎn)新生兒死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．門診處方合格率≥95%。

21．門診病歷書寫格式合格率≥90%。22．甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23．陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)24．一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100% 25．住院病人治療飲食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．醫(yī)院感染率≤10% 28．醫(yī)院感染漏報率≤20%

29．無菌手術切口感染率≤0.5% 30．病床使用率適宜范圍85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周轉次數(shù)≥17次/年

33．萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95% 34．完成指令性任務100%

35．衛(wèi)生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100% 36．護理技術操作合格率(合格標準為90分)100% 37．基礎護理合格率(合格標準為90分)100% 38．特護一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39．護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40．開展整體護理病房數(shù)≥20% 41．急救物品完好率100%

42．常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100% 44．年褥瘡發(fā)生次數(shù)0(特殊情況例外)45．成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)=各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100% 46．單病種治愈好轉率達衛(wèi)生部頒發(fā)的病種質量控制標準。47．單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量控制標準。

48．單位病種術后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質量標準。49．法定報告?zhèn)魅韭﹫舐?。50．醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0。