第一篇：申請(qǐng)工傷認(rèn)定告知書(shū)

申請(qǐng)工傷認(rèn)定告知書(shū)

一、工傷認(rèn)定責(zé)任機(jī)關(guān)

參加工傷保險(xiǎn)的：由用人單位參保地區(qū)縣（自治縣）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。未參加工傷保險(xiǎn)的：本市用人單位由注冊(cè)地或住所地區(qū)縣（自治縣）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定，外市用人單位在本市從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地區(qū)縣（自治縣）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定。

二、事故傷害報(bào)告及工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)效

（一）職工發(fā)生事故傷害，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起3日內(nèi)向負(fù)責(zé)工傷認(rèn)定的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)報(bào)告，并填報(bào)《事故傷害報(bào)告表》；發(fā)生死亡事故或一次負(fù)傷3人以上（包括3人）的傷害事故，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)電話、傳真等方式及時(shí)報(bào)告。

（二）職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向參保地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。用人單位未按上述規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷職工或者近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

三、申請(qǐng)工傷認(rèn)定應(yīng)提交下列材料

（一）《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《事故傷害報(bào)告表》及受傷害職工身份證復(fù)印件；

（二）用人單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

（三）職工受傷后的全身照片（包含面部及受傷部位）；

（四）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）或人事關(guān)系的證明材料；

（五）醫(yī)療診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷證明書(shū)（或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。

（六）兩名以上證人的證明材料及證人身份證復(fù)印件。

（七）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)規(guī)定的其他材料。

上述資料按要求提供原件或加蓋出具單位鮮章的復(fù)印件。部分樣表可在區(qū)人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站下載（網(wǎng)址：http://004km.cn），也可到區(qū)人力社保局社會(huì)保障科領(lǐng)取。

三、承辦部門(mén)及工傷認(rèn)定申報(bào)地點(diǎn)

渝北區(qū)承辦部門(mén)：渝北區(qū)人力資源和社會(huì)保障局社會(huì)保障科。地點(diǎn)：重慶市渝北區(qū)空港新城桂馥二支路18號(hào)（渝北區(qū)人力社保服務(wù)中心二樓215辦公室），聯(lián)系電話：67811515，QQ群：290945119

第二篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)一次性告知書(shū)

工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 一 次 性 告 知 書(shū)

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令最新修訂第586號(hào)）第三章第十八條及《盤(pán)錦市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（盤(pán)錦市人民政府令第23號(hào)第三章第十五條規(guī)定），提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)需提交如下材料：

1、身份證復(fù)印件；

2、勞動(dòng)合同或事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系證明；

3、單位報(bào)告或個(gè)人申請(qǐng)；

4、單位2個(gè)人以上證明；

5、診斷書(shū)、住院病志（加蓋病案室紅章）；

6、屬交通事故提交事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)；

7、個(gè)人申報(bào)，提交企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

第三篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)告知書(shū)(單位)

儀征市人力資源和社會(huì)保障局

工傷認(rèn)定申請(qǐng)一次性告知書(shū)

同志，您好！

您來(lái)我局申請(qǐng)辦理工傷認(rèn)定，請(qǐng)認(rèn)真閱讀此告知書(shū)并予配合：

一、申報(bào)須提供的材料

1、工傷認(rèn)定書(shū)面申請(qǐng)；

2、工傷認(rèn)定申報(bào)表、呈報(bào)表；

3、法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）；

4、現(xiàn)場(chǎng)目擊證人證明材料（兩人以上，附證人身份證復(fù)印件）；

5、傷（亡）者勞動(dòng)合同書(shū)或其他能夠證明事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的材料（復(fù)印件）；

6、傷（亡）者本人身份證（復(fù)印件）；

7、傷者出院記錄、疾病初診診斷證明、病歷（原件、復(fù)印件）；亡者死亡證明、火化證明（復(fù)印件）；患職業(yè)病的應(yīng)提交有效的職業(yè)病診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)（原件、復(fù)印件）；

8、受機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的還須提供：上下班作息時(shí)間表；職工考勤記錄；用人單位至居住地正常路線圖；社區(qū)或村委會(huì)證明；交通管理部門(mén)事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)和機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證、行駛證（復(fù)印件）；

9、單位法人委托經(jīng)辦人辦理工傷認(rèn)定申請(qǐng)的委托書(shū)；

以上材料均要以A4紙?zhí)顚?xiě)并加蓋單位公章

二、申報(bào)時(shí)限規(guī)定

職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向行政服務(wù)中心人社局窗口提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)我局醫(yī)療工傷保險(xiǎn)科同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。用人單位未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇及有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

服務(wù)承諾：您提交了完整的資料后，我們將根據(jù)國(guó)務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定在60日內(nèi)作出認(rèn)定決定，歡迎監(jiān)督。

受理地址：儀征市行政服務(wù)中心（市區(qū)西園路8號(hào)，新儀征市中學(xué)東大門(mén)旁）

聯(lián)系電話：0514—83421994

第四篇：工傷認(rèn)定告知書(shū)（范文模版）

關(guān)于工傷告知書(shū)

同志：

歡迎您加入潤(rùn)鑫大家庭，我們有義務(wù)告知您關(guān)于工傷的如下事項(xiàng)：

根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例第三章工傷認(rèn)定規(guī)定如下：

第十四條 職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷

（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業(yè)病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的；

（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；

（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。職工有前款第（一）項(xiàng)、第（二）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（三）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；

（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；、（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。

第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。

職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷，用人單位不認(rèn)為是工傷的，由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

第二十條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定，并書(shū)面通

知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。

作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。

社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

一、職工工傷住院或治療期間享受如下待遇：

（?。┮蚬陌l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合國(guó)家藥品名錄規(guī)定的公費(fèi)用藥，自費(fèi)用藥部分不予報(bào)銷(xiāo)。

（2）陪護(hù)人員規(guī)定：工傷住院期間無(wú)法自理，由受傷本人提出申請(qǐng)，經(jīng)公司審批，陪護(hù)時(shí)間最長(zhǎng)不超過(guò)7天。

（3）生活費(fèi)：職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，市級(jí)醫(yī)院生活費(fèi)30元/天，縣級(jí)醫(yī)院20元/天。

（4）交通費(fèi)：職工復(fù)查期間，除無(wú)行走能力患者外，交通工具報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)均憑公共汽車(chē)票據(jù)報(bào)銷(xiāo)。

（5）傷殘津貼：憑傷殘認(rèn)定結(jié)果，按照工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定，享受傷殘津貼。

（6）醫(yī)療器具：工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費(fèi)用按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從工傷保險(xiǎn)基金支付

二、工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險(xiǎn)待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。

被告知人簽字：

日期：

第五篇：工傷認(rèn)定申請(qǐng)一次性告知書(shū)

工傷認(rèn)定申請(qǐng)一次性告知書(shū)

根據(jù)《工傷認(rèn)定辦法》提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

1.工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（在人力資源和社會(huì)保障局領(lǐng)?。?；

2.職工受傷害時(shí)或診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其它存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明；（如用人單位不承認(rèn)與受傷職工之間存在勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)根據(jù)〈關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知〉（勞社部發(fā)[2005]12號(hào)文件規(guī)定向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)關(guān)系仲裁）；

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)、或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)（或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)）；

4.受傷職工本人身份證明（戶口簿或者居民身份證復(fù)印件）；

5.單位申報(bào)必須報(bào)《用人單位工傷事故報(bào)告單》；

6.兩個(gè)以上事故現(xiàn)場(chǎng)目擊證人（通常為工友）的證明材料及其身份證明；

有下列情況之一的，還應(yīng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等傷害的，提交公安部門(mén)的證明

或者其它相關(guān)證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證

明或者相關(guān)部門(mén)的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事

故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其它相關(guān)部門(mén)的證明；

（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)

療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其它相

關(guān)部門(mén)的證明；

（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的、提交〈革命傷殘軍人證〉

及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

7.工傷職工直系親屬提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，應(yīng)提交相應(yīng)的證明材料；

8.工會(huì)組織提出申請(qǐng)的，應(yīng)提交工會(huì)介紹信；

9.用人單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件）。

注：申請(qǐng)人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（用人單位未在規(guī)定的30內(nèi)提出申請(qǐng)的，受傷害職工或者其他直系親屬、工會(huì)組織在事故發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)），按告知書(shū)要求，準(zhǔn)備好相關(guān)資料，向人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。