第一篇：GSP申報材料真實性自我保證申明

申報材料真實性自我保證申明

--省食品藥品監(jiān)督管理局：

我公司申請GSP認證提交如下材料：

一、企業(yè)資格證明文件

二、實施GSP情況綜述

三、內(nèi)審執(zhí)行情況及內(nèi)審評定結果；實施過程中發(fā)現(xiàn)的不足、改進措施及效果

四、對于首營企業(yè)和首營品種的管理制度及操作執(zhí)行情況

五、實施電子監(jiān)管工作的情況

六、經(jīng)營中藥材、中藥飲片和蛋白同化制劑、肽類激素所提供的管理文件制度。

七、上次GSP認證后關鍵人員變更、企業(yè)經(jīng)營場所、庫房設施設備發(fā)生重大調(diào)整的情況

八、制定的應對經(jīng)營活動中質量風險點的管理重點和處置預案，在經(jīng)營活動中進行風險識別、評價、控制、溝通和審核的過程

九、企業(yè)法定代表人、負責人、質量負責人和質量管理部門負責人的身份證明、簡歷、任職文件，執(zhí)業(yè)藥師須提供執(zhí)業(yè)藥師資格證及證明。

十、企業(yè)法定代表人、負責人、質量負責人和質量管理部門負責人以及質量管理人員情況表，企業(yè)藥品采購、驗收、養(yǎng)護員、計算機管理員等企業(yè)人員情況表

十一、藥品經(jīng)營質量管理文件目錄

十二、注冊地址、倉庫地址地理位置圖、平面布局圖、工作流程圖及租賃房屋產(chǎn)權證及租賃合同；

十三、12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及有效的證明文件

十四、企業(yè)所提交申報材料真實性的自我保證申明。

我公司保證以上提交的材料內(nèi)容真實、有效，并對申請材料內(nèi)容的真實性負法律責任。

-----藥業(yè)有限公司（章）

企業(yè)負責人簽字： 質量負責人簽字：

年 月 日 年 月 日

第二篇：申請材料真實性自我保證申明

申請材料真實性自我保證聲明

我公司辦理《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》，提交如下材料：

1、《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證申請表》一份。

2、《營業(yè)執(zhí)照》復印件一份

3、《組織機構代碼證》復印件一份

4、企業(yè)法定代表人的身份證復印件一份

5、企業(yè)負責人、質量管理人員的身份證、學歷證明或職稱證書復印件各一份；質量管理人員的工作簡歷一份

6、專業(yè)技術人員一覽表原件及專業(yè)技術人員的身份證、學歷證明、職稱證書復印件各一份

7、組織機構與部門設置說明

8、經(jīng)營范圍、經(jīng)營方式說明

10、經(jīng)營設施、設備目錄

11、經(jīng)營質量管理制度、工作程序等文件目錄

12、企業(yè)已安裝的計算機信息管理系統(tǒng)基本情況介紹和功能說明

13、授權委托書一份

14、申請材料真實性自我保證申明（請辦理企業(yè)認真填寫提交材料目錄）

其他材料：

本企業(yè)各項工作準備就緒，可隨時接受現(xiàn)場檢查；現(xiàn)場檢查時有關人員在崗、文件資料、設施設備齊全；現(xiàn)場檢查時能夠提供相關證明文件原件（人員學歷證明、職稱證明、注冊地址和生產(chǎn)地址租賃合同等。本企業(yè)已對專業(yè)技術人員的資質（學歷、職稱）進行了真實性核查，滿足在職在崗要求。如若不能在貴局安排的時間內(nèi)接受現(xiàn)場檢查，同意申請撤回申報資料。

（公司名稱）法定代表人 保證本企業(yè)已認真閱讀以下相關法律責任并鄭重承諾，此次提交的以上材料內(nèi)容均經(jīng)本企業(yè)核實，確定屬實、有效，如有提供虛假資料，愿承擔相應法律責任，特此聲明。

公司名稱（蓋章）：

法定代表人簽名：

年 月 日

相關法律責任：

1、提供虛假資料或者采取其他欺騙手段取得《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》的，按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第六十四條的規(guī)定予以處罰。（《醫(yī)療器械經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)督管理總局令第8號）第五十六條）。

2、提供虛假資料或者采取其他欺騙手段取得醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證、廣告批準文件等許可證件的，由原發(fā)證部門撤銷已經(jīng)取得的許可證件，并處5萬元以上10萬元以下罰款，5年內(nèi)不受理相關責任人及企業(yè)提出的醫(yī)療器械許可申請。

偽造、變造、買賣、出租、出借相關醫(yī)療器械許可證件的，由原發(fā)證部門予以收繳或者吊銷，沒收違法所得；違法所得不足1萬元的，處1萬元以上3萬元以下罰款；違法所得1萬元以上的，處違法所得3倍以上5倍以下罰款；構成違反治安管理行為的,由公安機關依法予以治安管理處罰。（《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（國務院令第650號）第六十四條）。

第三篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

我在 申請 食品經(jīng)營許可證，提交如下材料：

1、工商營業(yè)執(zhí)照復印件

2、法定代表人（負責人）的身份證明（復印件）。

3、符合相關規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明材料。

4、從業(yè)人員健康管理制度。

5、與食品經(jīng)營相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件。

6、設置專職食品安全管理崗位及人員的證明材料。

7、食品安全自檢自查與報告制度。

8、索證索票制度。

9、進貨查驗制度。

10、食品召回及停止經(jīng)營制度。

11、從事接觸直接入口食品工作的人員健康證明。

12、其他材料。

本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務許可證的情形。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

我保證以上提交的資料內(nèi)容真實、有效，并對申請資料實質內(nèi)容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任，所提交證明材料上親筆簽字或者蓋章確認。

簽字（蓋章）：

年 月 日

第四篇：申報資料真實性自我保證聲明[推薦]

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監(jiān)督管理局

我單位申請辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業(yè)名稱預先核準證明或工商營業(yè)執(zhí)照復印件

2、房產(chǎn)證明或租房協(xié)議食品經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業(yè)主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業(yè)人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛(wèi)生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計劃以及食品安全突發(fā)事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內(nèi)容真實、有效，并對申請資料實質內(nèi)容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數(shù)據(jù)丟失，責任自負。

法定代表人簽字：企業(yè)公章

年月日年月日

第五篇：申報資料真實性自我保證聲明

申報資料真實性自我保證聲明

扶風縣食品藥品監(jiān)督管理局

我單位申請 辦理《餐飲服務許可證》，提交如下材料：

1、企業(yè)名稱預先核準證明或工商營業(yè)執(zhí)照復印件

2、房產(chǎn)證明或租房協(xié)議食品經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖表

3、法定代表人（負責人或業(yè)主）的身份證明（復印件）

4、食品安全管理人員的身份證明、學歷、資質等證明材料（復印件）

5、從業(yè)人員健康證明及食品安全知識培訓材料水質合格證明：

6、使用自來水證明或水質衛(wèi)生檢驗報告書保證食品安全的管理制度、操作規(guī)程、衛(wèi)生檢查計劃以及食品安全突發(fā)事件應急處置方案等文件

7、餐飲服務食品安全承諾書

8、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負責人委托授權書

我單位保證以上提交的資料內(nèi)容真實、有效，并對申請資料實質內(nèi)容的真實性負責。如有虛假，承擔法律責任。

電子資料如因病毒等原因引起的數(shù)據(jù)丟失，責任自負。

法定代表人簽字： 企業(yè)公章

年 月 日 年 月 日