第一篇：文書編號(hào)規(guī)則

附件1：

文書編號(hào)規(guī)則

一、《申請(qǐng)書》編號(hào)規(guī)則

（一）申請(qǐng)編號(hào) 工作點(diǎn)代字＋順序號(hào)

省局工作點(diǎn)的代字為“省”，各市局工作點(diǎn)的代字為所在市的代字，“順序號(hào)”由三位數(shù)字組成。

例如：沈陽(yáng)市第一個(gè)申請(qǐng)企業(yè)的申請(qǐng)編號(hào)為：沈001。

（二）受理編號(hào) 工作點(diǎn)代字＋順序號(hào)

省局工作點(diǎn)的代字為“省”，各市局工作點(diǎn)的代字為所在市的代字，“順序號(hào)”由三位數(shù)字組成。

例如：大連市第10個(gè)受理企業(yè)的受理編號(hào)為：大010。

二、《變更申請(qǐng)書》編號(hào)規(guī)則

（一）申請(qǐng)編號(hào)

工作點(diǎn)代字＋“更”＋順序號(hào)

省局工作點(diǎn)的代字為“省”，各市局工作點(diǎn)的代字為所在市的代字，“順序號(hào)”由三位數(shù)字組成。

例如：沈陽(yáng)市第一個(gè)申請(qǐng)變更企業(yè)的申請(qǐng)編號(hào)為：沈更001。

（二）受理編號(hào)

工作點(diǎn)代字＋ “更” ＋順序號(hào)

省局工作點(diǎn)的代字為“省”，各市局工作點(diǎn)的代字為所在市的代字，“順序號(hào)”由三位數(shù)字組成。

例如：大連市第10個(gè)受理變更申請(qǐng)企業(yè)的受理編號(hào)為：大更010。

三、《延期申請(qǐng)書》編號(hào)規(guī)則

（一）申請(qǐng)編號(hào)

工作點(diǎn)代字＋“延”＋順序號(hào)

省局工作點(diǎn)的代字為“省”，各市局工作點(diǎn)的代字為所在市的代字，“順序號(hào)”由三位數(shù)字組成。

例如：沈陽(yáng)市第一個(gè)申請(qǐng)延期企業(yè)的申請(qǐng)編號(hào)為：沈延001。

（二）受理編號(hào)

工作點(diǎn)代字＋“延”＋順序號(hào)

省局工作點(diǎn)的代字為“省”，各市局工作點(diǎn)的代字為所在市的代字，“順序號(hào)”由三位數(shù)字組成。

例如：大連市第10個(gè)受理企業(yè)的受理編號(hào)為：大延010。

四、申請(qǐng)日期與受理日期

分別填寫申請(qǐng)與受理的日期，順序?yàn)槟?、月、日，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

五、《補(bǔ)正告知書》、《受理通知書》、《不予受理通知書》、《不予頒發(fā)通知書》編號(hào)規(guī)則

文書中英文字母分別表示為： Ａ—表示工作點(diǎn)的代字，規(guī)則同上； Ｂ—表示年份；

Ｃ—表示順序號(hào)，由三位數(shù)字組成。例如：鞍山市局工作點(diǎn)2006年第20份申請(qǐng)材料補(bǔ)正告知書的文號(hào)：鞍?；苍S證告字［2006］020號(hào)；

Ｄ—表示申請(qǐng)單位，填寫申請(qǐng)單位的名稱；

Ｅ—表示申請(qǐng)的類別（首次申請(qǐng)、變更申請(qǐng)、延期申請(qǐng)），選擇性填寫；

Ｆ—表示受理編號(hào)；

Ｇ—表示《實(shí)施辦法》第幾條第幾款規(guī)定； Ｈ—表示申請(qǐng)取得安全生產(chǎn)許可證的單位。

第二篇：司法鑒定文書規(guī)

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司法鑒定文書規(guī)

司法鑒定文書規(guī)范

第一條 為了規(guī)范司法鑒定文書的制作，提高司法鑒定文書的質(zhì)量，根據(jù)《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》和《司法鑒定程序通則》，制定本規(guī)范。

第二條 司法鑒定文書是司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人依照法定條件和程序，運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟中涉及的專門性問(wèn)題進(jìn)行分析、鑒別和判斷后出具的記錄和反映司法鑒定過(guò)程和司法鑒定意見(jiàn)的書面載體。

第三條 司法鑒定文書分為司法鑒定意見(jiàn)書和司法鑒定檢驗(yàn)報(bào)告書。

司法鑒定意見(jiàn)書是司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人對(duì)委托人提供的鑒定材料進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別后出具的記錄司法鑒定人專業(yè)判斷意見(jiàn)的文書，一般包括標(biāo)題、編號(hào)、基本情況、檢案摘要、檢驗(yàn)過(guò)程、分析說(shuō)

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明、鑒定意見(jiàn)、落款、附件及附注等內(nèi)容。

司法鑒定檢驗(yàn)報(bào)告書是司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人對(duì)委托人提供的鑒定材料進(jìn)行檢驗(yàn)后出具的客觀反映司法鑒定人的檢驗(yàn)過(guò)程和檢驗(yàn)結(jié)果的文書，一般包括標(biāo)題、編號(hào)、基本情況、檢案摘要、檢驗(yàn)過(guò)程、檢驗(yàn)結(jié)果、落款、附件及附注等內(nèi)容。

第四條 司法鑒定文書應(yīng)當(dāng)由進(jìn)行鑒定的司法鑒定人按照本規(guī)范的要求制作。

第五條 司法鑒定文書一般由封面、正文和附件組成。

第六條 司法鑒定文書的封面應(yīng)當(dāng)寫明司法鑒定機(jī)構(gòu)的名稱、司法鑒定文書的類別和司法鑒定許可證號(hào);封二應(yīng)當(dāng)寫明聲明、司法鑒定機(jī)構(gòu)的地址和聯(lián)系電話。

第七條 司法鑒定文書正文應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)范和要求：

(一)標(biāo)題：寫明司法鑒定機(jī)構(gòu)的名稱和委托鑒定事項(xiàng);

(二)編號(hào)：寫明司法鑒定機(jī)構(gòu)縮略名、年份、專業(yè)縮略語(yǔ)、文書性質(zhì)縮略語(yǔ)及序號(hào);

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(三)基本情況：寫明委托人、委托鑒定事項(xiàng)、受理日期、鑒定材料、鑒定日期、鑒定地點(diǎn)、在場(chǎng)人員、被鑒定人等內(nèi)容。

鑒定材料應(yīng)當(dāng)客觀寫明委托人提供的與委托鑒定事項(xiàng)有關(guān)的檢材和鑒定資料的簡(jiǎn)要情況，并注明鑒定材料的出處;

(四)檢案摘要：寫明委托鑒定事項(xiàng)涉及案件的簡(jiǎn)要情況;

(五)檢驗(yàn)過(guò)程：寫明鑒定的實(shí)施過(guò)程和科學(xué)依據(jù)，包括檢材處理、鑒定程序、所用技術(shù)方法、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范等內(nèi)容;

(六)檢驗(yàn)結(jié)果：寫明對(duì)委托人提供的鑒定材料進(jìn)行檢驗(yàn)后得出的客觀結(jié)果;

(七)分析說(shuō)明：寫明根據(jù)鑒定材料和檢驗(yàn)結(jié)果形成鑒定意見(jiàn)的分析、鑒別和判斷的過(guò)程。引用的資料應(yīng)當(dāng)注明出處;

(八)鑒定意見(jiàn)：應(yīng)當(dāng)明確、具體、規(guī)范，具有針對(duì)性和可適用性;

(九)落款：由司法鑒定人簽名或者蓋章，并寫明司法鑒定人的執(zhí)業(yè)證號(hào)，同時(shí)加蓋司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定專用章，并注明文書制作

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日期等;

(十)附注：對(duì)司法鑒定文書中需要解釋的內(nèi)容，可以在附注中作出說(shuō)明。

司法鑒定文書正文可以根據(jù)不同鑒定類別和專業(yè)特點(diǎn)作相應(yīng)調(diào)整。

第八條 司法鑒定文書附件應(yīng)當(dāng)包括與鑒定意見(jiàn)、檢驗(yàn)報(bào)告有關(guān)的關(guān)鍵圖表、照片等以及有關(guān)音像資料、參考文獻(xiàn)等的目錄。附件是司法鑒定文書的組成部分，應(yīng)當(dāng)附在司法鑒定文書的正文之后。

第九條 司法鑒定文書的語(yǔ)言表述應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)范和要求：

(一)使用符合國(guó)家通用語(yǔ)言文字規(guī)范、通用專業(yè)術(shù)語(yǔ)規(guī)范和法律規(guī)范的用語(yǔ);

(二)使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量單位和符號(hào);

(三)使用少數(shù)民族語(yǔ)言文字的，應(yīng)當(dāng)符合少數(shù)民族語(yǔ)言文字規(guī)范;

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(四)文字精練，用詞準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，描述客觀、清晰。

第十條 司法鑒定文書的制作應(yīng)當(dāng)符合下列格式要求：

(一)使用A4規(guī)格紙張，打印制作;

(二)在正文每頁(yè)頁(yè)眉的右上角注明正文共幾頁(yè)，同時(shí)注明本頁(yè)是第幾頁(yè);

(三)落款應(yīng)當(dāng)與正文同頁(yè)，不得使用 “此頁(yè)無(wú)正文”字樣;

(四)不得有涂改。

司法鑒定文書制作一般應(yīng)當(dāng)一式三份，二份交委托人收?qǐng)?zhí)，一份由本機(jī)構(gòu)存檔。

第十一條 司法鑒定人應(yīng)當(dāng)在司法鑒定文書上簽名或者蓋章;多人參加司法鑒定，對(duì)鑒定意見(jiàn)有不同意見(jiàn)的，應(yīng)當(dāng)注明。

司法鑒定文書經(jīng)過(guò)復(fù)核的,復(fù)核人應(yīng)當(dāng)在司法鑒定機(jī)構(gòu)內(nèi)部復(fù)核單上簽名。

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第十二條 司法鑒定文書應(yīng)當(dāng)同時(shí)加蓋司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定專用章紅印和鋼印兩種印模。司法鑒定文書正文標(biāo)題下方編號(hào)處應(yīng)當(dāng)加蓋司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定專用章鋼印;司法鑒定文書各頁(yè)之間應(yīng)當(dāng)加蓋司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定專用章紅印，作為騎縫章;司法鑒定文書制作日期處應(yīng)當(dāng)加蓋司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定專用章紅印。

第十三條 司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定專用章紅印和鋼印為圓形，制作規(guī)格應(yīng)當(dāng)為直徑4厘米，中央刊五角星，五角星上方刊司法鑒定機(jī)構(gòu)名稱，自左而右環(huán)行;五角星下方刊司法鑒定專用章字樣，自左而右橫排。

司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定專用章紅印和鋼印印文中的漢字，應(yīng)當(dāng)使用國(guó)務(wù)院公布的簡(jiǎn)化字，字體為宋體。民族自治地方的司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定專用章紅印和鋼印印文應(yīng)當(dāng)并列刊漢字和當(dāng)?shù)赝ㄓ玫纳贁?shù)民族文字，自左而右環(huán)行。

第十四條 司法鑒定人印章和司法鑒定機(jī)構(gòu)的司法鑒定專用章應(yīng)當(dāng)經(jīng)登記管理機(jī)關(guān)備案后啟用。

本規(guī)范施行前，司法鑒定人使用的印章和司法鑒定機(jī)構(gòu)使用的司法鑒定專用章規(guī)格、式樣、文字、字體符合本規(guī)范規(guī)定的，在登記管理機(jī)關(guān)備案后可以繼續(xù)使用。

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第十五條 本規(guī)范自2007年12月1日起施行。司法部2002年7月5日發(fā)布的《司法鑒定文書示范文本(試行)》同時(shí)廢止。

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回

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候

審

應(yīng)

具

備的條

件

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第三篇：武昌區(qū)環(huán)境保護(hù)局行政處罰文書文號(hào)及編號(hào)規(guī)定

武昌區(qū)環(huán)境保護(hù)局

行政處罰文書文號(hào)及編號(hào)規(guī)定

一、局機(jī)關(guān)（代政府起草的各類環(huán)境行政處罰的文書）

1、行政處罰決定書：武昌環(huán)罰字[年份]序號(hào)；

2、行政處罰事先告知書：武昌環(huán)罰告字[年份]序號(hào)；

3、行政處罰聽證告知書：武昌環(huán)罰聽字[年份]序號(hào)；

3、責(zé)令改正違法行為決定書：武昌環(huán)改字[年份]序號(hào)；

4、強(qiáng)制執(zhí)行申請(qǐng)書：武昌環(huán)執(zhí)字[年份]序號(hào)；

二、監(jiān)察大隊(duì)：

1、行政處罰決定書：武昌環(huán)監(jiān)罰字[年份]序號(hào)；

2、行政處罰事先告知書：武昌環(huán)監(jiān)罰告字[年份]序號(hào)；

3、責(zé)令改正違法行為決定書：武昌環(huán)監(jiān)改字[年份]序號(hào)；

三、監(jiān)督管理站：

1、行政處罰決定書：武昌環(huán)管罰字[年份]序號(hào)；

2、行政處罰事先告知書：武昌環(huán)管罰告字[年份]序號(hào)；

3、責(zé)令改正違法行為決定書：武昌環(huán)管改字[年份]序號(hào)；

四、文書格式（按照國(guó)家環(huán)保部行政處罰文書制作指南的制作要求進(jìn)行以下格式排列）

1、標(biāo)題：2號(hào)宋體加粗，居中排列；

2、文號(hào)：小四號(hào)仿宋加粗（居文本右側(cè)）

3、正文：3號(hào)仿宋；

4、一級(jí)標(biāo)題：3號(hào)仿宋加粗；

5、文字段落行間距：?jiǎn)伪缎虚g距；

6、文書文號(hào)及編號(hào)以按號(hào)碼順數(shù)排列(數(shù)字前不加0)；

第四篇：護(hù)理文書書寫規(guī)1

護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理部2011年8月10日修訂

根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》和《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)〈病歷書寫基本規(guī)范〉的通知》精神，在臨床實(shí)施推行表格式護(hù)理文書,使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，以密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)結(jié)合我院新信息系統(tǒng)上線后臨床實(shí)際應(yīng)用情況，護(hù)理部對(duì)2011年3月制定的《護(hù)理文件書寫規(guī)范》再次進(jìn)行修訂,具體如下：

一、護(hù)理文書類別：

（一）需要入病歷部分的護(hù)理文書：

①體溫單、②病危病人護(hù)理記錄、③特殊項(xiàng)目護(hù)理記錄單、④術(shù)前護(hù)理交接記錄、⑤手術(shù)清點(diǎn)記錄、⑥康復(fù)評(píng)價(jià)表。．

（二）需要科室自行保存的護(hù)理文書：

①入院護(hù)理評(píng)估單、②出院指導(dǎo)、③ 患者病情觀察單、④護(hù)理交班報(bào)告

二、護(hù)理文書內(nèi)容

● 入病歷部分

（一）體溫單

分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制記錄欄、特殊項(xiàng)目欄、其他填寫內(nèi)容欄。

（二）危重病人護(hù)理記錄

分為楣欄、生命體征觀察記錄，出入量以及病情觀察、治療和護(hù)理措施等記錄。

（三）特殊項(xiàng)目護(hù)理記錄單

包括楣欄部分和需要觀察的項(xiàng)目（按醫(yī)囑執(zhí)行或必要時(shí)）。

（四）術(shù)前護(hù)理交接記錄

包括病區(qū)護(hù)士填寫項(xiàng)目和手術(shù)室護(hù)士填寫項(xiàng)目?jī)刹糠?，?nèi)容包括患者一般情況、過(guò)敏史、術(shù)前常規(guī)檢查、術(shù)前給藥、術(shù)前帶藥、以及帶入手術(shù)室物品、手術(shù)室護(hù)士核對(duì)內(nèi)容、簽名及日期等。

（五）手術(shù)清點(diǎn)記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄由手術(shù)室護(hù)士填寫。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、病案號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同簽名。

（六）康復(fù)評(píng)價(jià)表

內(nèi)容包括：日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)表、截（偏）癱康復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)表、護(hù)理評(píng)價(jià)記錄單。

● 科室自行保存部分

書寫和保存須按照護(hù)理部2011年7月12日下發(fā)的“護(hù)理文件書寫保管補(bǔ) 1

充規(guī)定”執(zhí)行。

三、表格式護(hù)理文書填寫說(shuō)明

（一）體溫單填寫說(shuō)明

填寫說(shuō)明如下：

1、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書寫。

2、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

（1）日期：住院日期首頁(yè)第一頁(yè)、每頁(yè)體溫單的第一日及跨第一日需填寫年-月-日（如：2011-7-26）?？缭碌牡谝蝗招杼顚懺?日（如：7-26），其余只填寫日期。

（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。

（3）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫（如1/7）。

（4）請(qǐng)假天數(shù)：病人在住院期間，未經(jīng)主管醫(yī)師書面同意，不得擅自離開病區(qū)，如患者請(qǐng)假需經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)履行請(qǐng)假手續(xù)后，在體溫單相應(yīng)位臵上寫“請(qǐng)假”，未經(jīng)允許擅自離院者寫“離院”，請(qǐng)假天數(shù)在手術(shù)日期相應(yīng)格內(nèi)注明，格式如：請(qǐng)假2011-4-3至2011-4-10。

3、生命體征繪制記錄欄

包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

⑴ 體溫：

① 40℃-42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、請(qǐng)假、出院、死亡等。除手術(shù)、請(qǐng)假不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。

② 體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

③每格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。

⑤物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫 度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。

⑥新入院病人要求測(cè)體溫一日四次，連測(cè)三天，以后根據(jù)體溫情況按常規(guī)測(cè)試。發(fā)熱病人即體溫超過(guò)37.5℃者，每日測(cè)體溫4次，待體溫恢復(fù)正常3天后，再按常規(guī)測(cè)量。如體溫39℃以上，應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量降至正常三天后，按常規(guī)測(cè)量。

⑦手術(shù)后，重癥病人的體溫、脈搏、呼吸每日測(cè)量次數(shù)按各科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。一般手術(shù)應(yīng)于術(shù)前晚和術(shù)日晨測(cè)體溫，術(shù)后三日內(nèi)測(cè)體溫每天4次，新生兒每天測(cè)體溫4次。

⑧按常規(guī)每日測(cè)體溫，不應(yīng)漏測(cè)。病人因故請(qǐng)假離院24小時(shí)內(nèi)返回者，需補(bǔ)測(cè)體溫脈搏，所測(cè)數(shù)值記錄并與上一次體溫脈搏相連，超過(guò)24小時(shí)未返回者，回院后所測(cè)數(shù)值不與離院前相連。

⑵ 脈搏：

①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。③遇有脈搏短絀者，應(yīng)同時(shí)測(cè)心率與脈率。心率用紅“圓圈”表示，脈搏用“紅點(diǎn)”表示，并分別連線。脈搏與心率不一致的兩曲線間用藍(lán)鉛筆添滿。當(dāng)脈率與心率交點(diǎn)重合在同一讀數(shù)時(shí)，應(yīng)將脈率“紅點(diǎn)”畫在內(nèi)，心率“紅圈”畫在外。如“○”停止繪制心率曲線，繼續(xù)繪制脈搏曲線。

④如心率（脈搏）超過(guò)176次/分，應(yīng)按實(shí)際測(cè)得的心率（脈搏）數(shù)，以數(shù) 字的形式縱向記錄在頂格內(nèi)，并與前次心率相連。

⑶ 呼吸：

①用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。

②如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以○表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用紅墨水筆畫。例：呼吸機(jī)頻率每分鐘10次，以⑩表示。

⑷ 血壓：

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）

③單位：毫米汞柱（㎜Hg）。

4、特殊項(xiàng)目欄：皮試結(jié)果寫于當(dāng)日特殊項(xiàng)目欄內(nèi)，皮試結(jié)果后須有執(zhí)行護(hù)士簽名，簽名處應(yīng)加括號(hào)，例：頭孢米諾鈉皮試陰性（張嵐）。如果患者皮試陰性，全部字體用藍(lán)色筆書寫，如果患者皮試陽(yáng)性，則“陽(yáng)性”二字需使用紅色筆書寫。

5、其他填寫內(nèi)容欄。

⑴ 體重：

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后常規(guī)每周測(cè)量一次，如患者病情需要可遵醫(yī)囑增加測(cè)量次數(shù)并記錄。

② 如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”、“輪椅”。③單位：公斤（㎏）。

⑵ 身高

①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。

②單位：厘米（cm）。

⑶ 入量：

①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

②單位：毫升（ml）。

⑷ 出量：

①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。

②單位：毫升（ml）。

⑸ 大便：

①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。

②特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便一次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；1 1/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

③單位：次/日。

⑹ 其他排出量：可根據(jù)需要記錄引流量及殘余尿量等。

注：楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄（皮試結(jié)果“陽(yáng)性”二字除外）及其他填寫內(nèi)容欄均使用藍(lán)黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。

(二)危重護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明

醫(yī)生下達(dá)特護(hù)醫(yī)囑，護(hù)士需填寫危重病人護(hù)理記錄。生命體征部分只需直接填寫測(cè)得的數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

1.意識(shí)：應(yīng)寫在病情觀察欄內(nèi)，根據(jù)患者具體意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。

2.體溫：?jiǎn)挝粸椤?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，3.脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值。

4.呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值。

5.血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠℉g），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值。

6.血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。

7.吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min）,可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。

8.出入量

（1）入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。

（2）出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。

9.皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、水泡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。

10.管路護(hù)理：根據(jù)患者臵管情況填寫，如靜脈臵管、導(dǎo)尿管、引流管等。

11.病情觀察及措施：簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

12.每班交班前需將病情小結(jié)一次（即總結(jié)本班次病人病情變化、所給與的治療、療效、主要陽(yáng)性化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果及下一班護(hù)理需注意的問(wèn)題）。日間出入量由白班下班前小結(jié)一次，寫出“×AM-×PM日間小結(jié)”字樣，并在相應(yīng)入量與出量格內(nèi)記錄小結(jié)后出入量，在日間小結(jié)及出入量下用紅水筆畫雙線。24小時(shí)出入量由大夜班總結(jié)，寫出“×AM-×AM24小時(shí)小結(jié)”字樣并將總?cè)肓俊⒖偝隽刻顚懴鄳?yīng)格內(nèi)，在24小時(shí)小結(jié)及出入量下用紅水筆畫雙線。并將總量記錄于體溫單相應(yīng)格內(nèi)。

13.醫(yī)生停止“危重、特護(hù)”醫(yī)囑后，應(yīng)記錄病人當(dāng)時(shí)情況后記錄結(jié)束。然后在記錄最后一行用藍(lán)黑墨水筆畫線封閉。

14.記錄的次數(shù)和時(shí)間依醫(yī)囑和病情而定，病情平穩(wěn)者日間至少每2小時(shí)記錄一次，夜間至少每4小時(shí)記錄一次，如有病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄。（需明確：記錄與巡視不等同。2～4小時(shí)記錄一次不等于2～4小時(shí)巡視一次，巡視一次未發(fā)現(xiàn)異?？刹挥涗洠?。不分白班及夜班一律使用藍(lán)黑墨水筆填寫，時(shí)間精確到分。

(三)特殊項(xiàng)目護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明

特殊項(xiàng)目記錄單適用于患者病情發(fā)生變化時(shí)，需要對(duì)患者的某一單項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行密切觀察。

(四)術(shù)前護(hù)理交接記錄填寫說(shuō)明

1.病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)生開具的手術(shù)醫(yī)囑建立術(shù)前護(hù)理交接記錄，依據(jù)記錄單的項(xiàng)目?jī)?nèi)容和患者情況逐項(xiàng)填寫，過(guò)敏史說(shuō)明一欄內(nèi)應(yīng)準(zhǔn)確記錄皮試結(jié)果及（或）患者曾發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)，術(shù)前帶藥一欄應(yīng)詳細(xì)注明藥物名稱及劑量，其他項(xiàng)目應(yīng)認(rèn)真如實(shí)填寫，填寫完畢后護(hù)士須簽全名并注明填寫日期。

2.手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)應(yīng)逐項(xiàng)核對(duì)病房護(hù)士填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，如有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)核實(shí)，核對(duì)無(wú)誤后須在手術(shù)室護(hù)士填寫項(xiàng)目欄內(nèi)逐項(xiàng)填寫表中內(nèi)容并簽名。

3.術(shù)后患者返回病房，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)將術(shù)前護(hù)理交接記錄交予病房護(hù)士，病房護(hù)士再次與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接核對(duì)，并在病房護(hù)士簽名處簽全名。

（五）手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫說(shuō)明

1.手術(shù)清點(diǎn)記錄單用于巡回護(hù)士記錄手術(shù)中所使用的器械、敷料的清點(diǎn)、核對(duì)及護(hù)理情況。

2、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)開始（結(jié)束）時(shí)間、無(wú)菌包檢測(cè)、術(shù)中輸液、出血量、尿量、輸異體全血/紅細(xì)胞/血漿、輸自體血，輸血核對(duì)（含交叉配血試驗(yàn)相合、RH陰/陽(yáng)性、血型、是否有效期內(nèi)、血液外觀正常）等護(hù)理情況，術(shù)中所用器械和敷料的名稱、數(shù)量、清點(diǎn)核對(duì)情況。

3、手術(shù)清點(diǎn)記錄單記錄具體要求：

⑴ 在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。

⑵ 表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。用藍(lán)黑墨水筆填寫各項(xiàng)內(nèi)容。用語(yǔ)準(zhǔn)確、格式正確、表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

⑶ 各項(xiàng)內(nèi)容要求填寫齊全，無(wú)漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品。⑷ 手術(shù)使用的無(wú)菌物品的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具標(biāo)識(shí)、有效期標(biāo)識(shí)經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面記載注明。

⑸ 器械護(hù)士和巡回護(hù)士均應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽全名。

⑹ 器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上臺(tái)下器械敷料的數(shù)量時(shí)，如發(fā)現(xiàn)與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如經(jīng)查找后手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)物品未在傷口內(nèi)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，由手術(shù)醫(yī)師簽字，并通知科室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

（六）康復(fù)評(píng)價(jià)表填寫說(shuō)明

適用于康復(fù)科室的病人。

1、日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)表：護(hù)士應(yīng)按照ADL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行逐項(xiàng)測(cè)試，并如實(shí)給予客觀評(píng)分，準(zhǔn)確計(jì)算出ADL總分。

2、截（偏）癱康復(fù)護(hù)理評(píng)價(jià)表：按照評(píng)價(jià)表內(nèi)容，根據(jù)患者實(shí)際情況，準(zhǔn)確填寫，并制定出適合該患者的康復(fù)目標(biāo)。

3、護(hù)理評(píng)價(jià)記錄單：

⑴ 綜合評(píng)價(jià)患者情況后找出患者現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問(wèn)題，并按首要問(wèn)題及次要問(wèn)題給予排序。

⑵ 根據(jù)患者病情及亟待解決的護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理預(yù)期目標(biāo)

⑶ 針對(duì)護(hù)理問(wèn)題及預(yù)期目標(biāo)制定出具體護(hù)理措施。

四、護(hù)理文件書寫要求

1、護(hù)理文書是病歷資料組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。

2、護(hù)士對(duì)所有書寫的護(hù)理文書（不論是否進(jìn)入病歷），都要認(rèn)真對(duì)待，確保護(hù)理文書的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、記錄應(yīng)及時(shí)和規(guī)范。

3、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)、對(duì)出院病歷認(rèn)真審核，避免出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題。

4、進(jìn)入病歷的護(hù)理文件在送病案室前由責(zé)任護(hù)士確認(rèn)、護(hù)士長(zhǎng)檢查。不進(jìn)入病歷的護(hù)理文件：交班報(bào)告按月裝訂、其他記錄內(nèi)容按月或按季度裝訂并妥善保存。

第五篇：編號(hào)02-05

贛州市恒生大藥房

業(yè)務(wù)購(gòu)進(jìn)人員質(zhì)量職責(zé)

編號(hào)：02-05

一、樹立“質(zhì)量第一”的觀念，嚴(yán)析執(zhí)行《藥品管理法》和《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》

等法律法規(guī)，確保經(jīng)營(yíng)行為的合法性，保證購(gòu)進(jìn)藥品質(zhì)量；

二、對(duì)企業(yè)依法經(jīng)營(yíng)，杜絕購(gòu)進(jìn)假劣藥品承擔(dān)直接責(zé)任；

三、堅(jiān)持按需進(jìn)貨，擇優(yōu)采購(gòu)的原則，把好進(jìn)貨質(zhì)理第一關(guān)；

四、認(rèn)真審查供貨單位的法定資格及購(gòu)進(jìn)藥品的合法性，確保依法經(jīng)營(yíng)；

五、負(fù)責(zé)建立合格供貨方目錄，建立完善的供貨企業(yè)管理檔案；

六、簽訂購(gòu)貨合同時(shí)必須按規(guī)定明確必要的質(zhì)量條款；

七、負(fù)責(zé)索取首營(yíng)企業(yè)合法證照及首營(yíng)品種生產(chǎn)批準(zhǔn)證明文件，產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和首批樣

品等相關(guān)資料；

八、對(duì)購(gòu)進(jìn)藥品建立完善的購(gòu)進(jìn)記錄，購(gòu)進(jìn)記錄應(yīng)注時(shí)藥品的品名，劑型，規(guī)格，有效

期，生產(chǎn)廠商，供貨單位，購(gòu)進(jìn)數(shù)量，購(gòu)貨日期等項(xiàng)目；

九、了解供貨單位的生產(chǎn)狀況，質(zhì)量狀況，及時(shí)反饋信息，為質(zhì)量管理部開展質(zhì)量控制

提供依據(jù)；

十、自覺(jué)接受質(zhì)量管理部門的監(jiān)督指導(dǎo)，不斷提高法制意識(shí)和質(zhì)量管理意識(shí)；

十一、及時(shí)收集分析企業(yè)所經(jīng)營(yíng)藥品及同類產(chǎn)品的質(zhì)量情況，為“擇優(yōu)選購(gòu)”提供依據(jù)。