第一篇：勞動(dòng)能力分級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)范本

職工病殘分級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：XXX，性別：X，XXXX年X月XX日出生，民族：X住址：XX市XX街道XX小區(qū)，工作性質(zhì)。請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因病導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行分級(jí)鑒定。事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人于17年前因“反復(fù)暈厥，頭暈，心慌氣短，胸悶，胸痛，后背痛”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肥厚型梗阻性心肌病，冠心病，心功能三級(jí)。后多次在濟(jì)寧濟(jì)南北京等地醫(yī)院門(mén)診及住院治療，無(wú)明顯效果，隨年齡的增長(zhǎng)，癥狀更加明顯。近半年來(lái)多次發(fā)生暈厥，于2014年9月及2014年12月兩次在滕州市人民醫(yī)院住院治療。申請(qǐng)人由于疾病所致現(xiàn)在完全失去勞動(dòng)能力，生活不能自理。為此，特申請(qǐng)病殘分級(jí)鑒定，鑒定級(jí)別為1—3級(jí)，望予支持。-5此致

XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請(qǐng)人：XXX

XXXX年X月XX日

第二篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號(hào)碼申請(qǐng)鑒定事項(xiàng)：病退（退職）、病退復(fù)查等（申請(qǐng)人填寫(xiě)鑒定具體事 項(xiàng)）。申請(qǐng)鑒定病種病情及申請(qǐng)事由退職的相關(guān)待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請(qǐng)退職鑒定。親屬關(guān)系：姓名：

申請(qǐng)人（簽名，按手?。?/p>

年月日

身份證復(fù)印件粘貼處（正反面）

第三篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū) -

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：XXX，女，1973年3月24日生，漢族，是X雁鎮(zhèn)第X小學(xué)的一名教師。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由： 2018年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請(qǐng)人XXX老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報(bào)告校長(zhǎng)，聯(lián)系120，當(dāng)場(chǎng)送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于2018年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。

此致

申請(qǐng)人：XXX

201X年3月28日

第四篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

具申請(qǐng)人：工傷職工措地，女，現(xiàn)年48歲，系那曲地區(qū)客運(yùn)發(fā)達(dá)公司在職職工。因2013年6月28日在上班的勞動(dòng)中不幸被車(chē)子撞傷，經(jīng)武警西藏總隊(duì)醫(yī)院診斷為：（1）、腰5／骶

1、要4／5椎間盤(pán)膨出。（2）、要4／

5、3／4椎間盤(pán)退變。（3）、腰椎退變。（4）、雙膝關(guān)節(jié)退行性變。(5)、右脛骨上段內(nèi)緣骨性突起，考慮：外生軟骨瘤。在2013年8月26日經(jīng)那曲地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)及病情證明附后）。工傷后至今，先后在武警西藏總醫(yī)院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：（1）、身體感覺(jué)異常，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電一樣的感覺(jué)；（2）、腰椎活動(dòng)受限；（3）、雙下肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右下肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向那曲地區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng)，請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼！

呈送

那曲地區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

工傷職工：

家屬：

單位章子：

電話：

年月日

第五篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)

**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

申請(qǐng)人***，男，出生于****年**月**日，身份證號(hào)：*****************x，系***公司員工。現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)本人因工傷事故導(dǎo)致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

****年**月**日，本人在***過(guò)程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：*******等。****年**月**日經(jīng)**市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷（*人社工傷認(rèn)字[201*]****號(hào)）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行******手術(shù)。因本人出院后至今****正?；顒?dòng)受限，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。

望予支持。

申請(qǐng)人：*** ****年**月**日