第一篇：勞動能力鑒定復查申請書

勞動能力鑒定復查申請書

申請人：XXXX有限公司

法定代表人:

地址：

被申請人：XXX，男，1967年 月 日出生，身份證號碼：，住址：。

申請事項：

申請對被申請人XXX所受工傷進行復查鑒定。

事實及理由：

被申請人XXX在申請人XXXXXX有限公司處任職拋光工。2011年8月30日15時，XXX在工作過程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為左拇指不全離斷傷。2011年11月14日中山市人力資源和社會保障局認定XXX本次事故傷害為工傷。2011年12月19日中山市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【中勞鑒（2011）號】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關節(jié)功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認為：國家GB/T16180-2006《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關于七級傷殘的規(guī)定：17）一拇指指間關節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實上，申請人也對被申請人的受傷部位進行實際驗證過，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正?；顒印８鶕?jù)第i條關于九級傷殘的規(guī)定：18）一拇指指間關節(jié)功能喪失。本次事故所受之傷應認定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進行復查，并作出公正的鑒定結(jié)論。此致

中山市勞動能力鑒定委員會

申請人：XXXXXX有限公司

日期：2012年1月日

第二篇：勞動能力鑒定復查申請書

勞動能力鑒定復查申請書

XX市勞動能力鑒定委員會：

本人XXX（身份證號碼：），男，58歲，是XX市SZ建設總公司員工，于2012年5月1日因工受傷，于2012年5月22日()人社工傷認【2012】58號認定為工傷，于2013年11月7日經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會評定為捌級傷殘。本人對評定的傷殘等級不服，特向XX市勞動能力鑒定委員會申請復查，請給予辦理。申請復查理由如下：

一、醫(yī)院的診斷結(jié)論不全面，顴骨骨折內(nèi)固定術(shù)和上頜骨骨折內(nèi)固定手術(shù)對患者嘴部的影響未提及，現(xiàn)在本人嘴巴開口說話困難、無法用力咀嚼食物，有明顯的功能障礙。

二、1、根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（中華人民共和國國家標準GB/T16180-2006）的鑒定標準中的七級中的（37）一側(cè)顴骨并顴弓骨折和（40）單側(cè)顴骨并顴弓骨折，伴有開口困難II°以上及顏面部畸形經(jīng)手術(shù)復位者，故認為顴骨骨折、張口中度受限（病歷上有注明）且有內(nèi)固定術(shù)應評定為七級。

2、（1）根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（中華人民共和國國家標準GB/T16180-2006）的鑒定標準中的八級（28）一側(cè)或雙側(cè)瞼外翻或瞼閉合不全者，故認為左眼閉合不全應評定為捌級。（2）根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（中華人民共和國國家標準GB/T16180-2006）的鑒定標準中的八級（39）上頜骨骨折，經(jīng)牽引、固定治療后有功能障礙者，故認為開口說話困難，無法用力咀嚼應評定為捌級。因此，共有兩項屬于捌級，根據(jù)《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（中華人民共和國國家標準GB/T16180-2006）的鑒定標準之附錄C1.5如果兩項以上等級相同，最多晉升一級，故請求晉升為柒級。

綜上所述，共有兩項屬于柒級，故請求評定為柒級。

申請人：XXX

用人單位：XX市SZ建設總公司

（蓋章）

2013年11月18日 附件：

1、本人病歷24頁；

2、診斷證明書2頁

第三篇：廣州市勞動能力鑒定復查(再次)鑒定申請書

廣州市勞動能力鑒定復查（再次）鑒定申請書

申請條件：個人方或單位方自收到鑒定結(jié)論之日起15天內(nèi)對鑒定結(jié)論不服，可以提出復查

（再次）鑒定申請，注：“申請方”須繳納復查鑒定費350元。

準備材料：請準備背面申請材料

申請主體：□：個人（或近親屬）申請 □：單位申請 單位名稱： 被鑒定人姓名： 被鑒定人身份證號碼：

原鑒定結(jié)論編號：穂勞鑒（201）：號 鑒定結(jié)論收到時間：201年月日

選擇復查項目： □ “勞動功能障礙程度” 的復查鑒定 □“生活自理障礙程度”的復查鑒定

□“停工留薪期”的再次鑒定

□“停工留薪期滿后仍需治療”的再次鑒定 □“工傷復發(fā)”的再次鑒定

申請方填寫不服的理由：（可自行附頁續(xù)寫）

□：個人申請（簽名）□：單位申請（蓋章）

日期：201 年 月 日 日期：201 年 月 日 “請雙面打印，認真閱讀正反面信息”

第四篇：勞動能力鑒定復查申請書

勞動能力鑒定復查申請書

申請人：蚌埠飛宇軸承有限公司

法定代表人: 李明海 電話：*** 地址：五河城南工業(yè)區(qū)興潼路，電話：2336806 被申請人：劉克，男，1990年10月14日出生，漢族。身份證號碼：***018，住址：五河縣大新鎮(zhèn)毛灘村金臺隊25號。申請事項：申請對被申請人劉克所受工傷進行復查鑒定。

事實及理由： 2013年11月9日上午，被申請人所操作設備發(fā)生故障，被申請人未按設備操作規(guī)程斷電停機，擅自在電機運轉(zhuǎn)的情況下伸手去扳動皮帶輪，致手指被帶入皮帶輪中，造成左手指末節(jié)受傷。被申請人受傷后，申請人單位積極安排被申請人到五河縣人民醫(yī)院診斷治療。經(jīng)診斷，被申請人為左環(huán)指末節(jié)骨裂，共花費醫(yī)藥費：169.8元。11月18日經(jīng)蚌埠市人力資源和社會保障局認定被申請人本次事故為工傷，12月30日申報到醫(yī)藥費169.8元已由被答辯人全額領取。2015年3月21日蚌埠市勞動能力鑒定委員會出具《勞動能力鑒定書》【編號：BB2015110068】，以“該職工因工負傷或患職業(yè)病”為由鑒定為十級傷殘。申請人認為：國家GB/T16180-2010《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關于七級傷殘的規(guī)定：17）一拇指指間關節(jié)畸形，功能完全喪失。而事實上，申請人也對被申請人的受傷部位進行實際驗證過，被申請人僅僅是左手拇指的指間功能喪失，拇指根部的依然可以正?；顒印８鶕?jù)第i條關于九級傷殘的規(guī)定：18）一拇指指間關節(jié)功能喪失。本次事故所受之傷應認定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進行復查，并作出公正的鑒定結(jié)論。此致 安徽省勞動能力鑒定委員會 申請人：蚌埠飛宇軸承有限公司 日期：2015年4月 17日

第五篇：勞動能力鑒定申請書

勞動能力鑒定申請書

鄭州市勞動能力鑒定委員會：

本人單位性別年齡民族家庭住址聯(lián)系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復查等（申請人填寫鑒定具體事 項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現(xiàn)申請退職鑒定。親屬關系：姓名：

申請人（簽名，按手印）

年月日

身份證復印件粘貼處（正反面）