第一篇：衛(wèi)生室設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

城東村衛(wèi)生室設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政策得民心、農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)村工作，城東村衛(wèi)生室特向上級衛(wèi)生管理部門申請校驗。

我室位于城東村，我室使用面積不少于60平米，設(shè)備齊全，四室分開，制度健全，環(huán)境一新；醫(yī)生：喬國強，男，61歲，與1982年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，多年實習(xí)和行醫(yī)，理論聯(lián)系實際，積累了不少經(jīng)驗。

在市、縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷改進，對患者合理收費，合理處方配藥，熱情服務(wù)，積極參加宣傳預(yù)防保健，健康教育，合作醫(yī)療等各項任務(wù)。

我室對新農(nóng)村政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，加強公共衛(wèi)生，做好新生兒、高血壓、孕產(chǎn)婦、糖尿病、傳染病、等各項任務(wù)，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“城東村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平做出貢獻，為村民分憂。

敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：喬國強 2014年12月1日

第二篇：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

XXXXXX行政審批局：

近年來，天津市城市化建設(shè)日益完善，經(jīng)濟發(fā)展迅速，隨著城區(qū)的不斷發(fā)展擴大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更是不相適應(yīng)。

為進一步滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本人計劃個人投資天津市北辰區(qū)開辦一個診所，以更好地為當(dāng)?shù)鼐用窈屯鈦砣丝诜?wù)。

新建的診所地址擬定在：XXXXXXXXX市場西側(cè)，建筑面積50平方米，該地點地處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，交通便捷，周邊趙莊子，本村加外來人口6余萬，周圍有1家醫(yī)療機構(gòu)。本診所選址于此，服務(wù)半徑3公里左右，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫(yī)院的補充，進一步滿足了人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，達到互補互利的效果。

本診所擬定開設(shè)：內(nèi)科，主要針對常見病多發(fā)病的診斷和治療。

本診所的服務(wù)人群是本地居民和部分外來務(wù)工人員。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》關(guān)于國家扶持醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，鼓勵多種形式興辦醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定，以及天津市委、市政府關(guān)于招商引資、加快改革發(fā)展的精神，本公司愿在貴局的管理指導(dǎo)監(jiān)督之下，本著就是救死扶傷，防病治病，為駐地社會群體健康服務(wù)的理念，發(fā)揮社會力量，個人投資辦院，為此特向貴局呈局設(shè)置機構(gòu)申請書，暫擬名XXXXXXX，懇請批準(zhǔn)為盼。

申請人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第三篇：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)您好：

本人姓名： 性別： 現(xiàn)年： 歲，身份證號：

年 月畢業(yè)于 學(xué)校，系專業(yè)，____文化程度.，于____年__月__日取得 醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機構(gòu)從事本專業(yè)工作.，基本

能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。

本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂部對面）申請設(shè)置個體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設(shè)置口腔科個體診所，自籌資金總額 萬元，其中注冊資金 萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積平方米,建筑面積平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積平方米。并購置 等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員 名,具備：口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 專業(yè)技術(shù)資格。

本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后,將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)，為患者服務(wù)的宗旨，以(門診.巡診)服務(wù)方式和每天 小時服務(wù)時間，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問題。

以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。

申請人(簽章)：

申請醫(yī)療機構(gòu)名稱：

年 月 日

第四篇：設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書

防城區(qū)衛(wèi)生局：

本人曾桂輝、女、現(xiàn)年31歲、身份證：***546 2008年6月畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，并取得相關(guān)證書，本科文化程度，于2009年12月取得醫(yī)師資格證書，2009年-2014年在南寧市惠佳診所從事本專業(yè)工作，能掌握本專業(yè)的臨床治療工作，有一定的診療水平和獨立的工作能力。

本人符合申辦醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的條件根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定，以及《防城港市醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置條件》的要求。擬在防城區(qū)竹園小區(qū)四巷13-15號申請設(shè)置個體口腔醫(yī)療診所。

本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴格依法從事各項診療工作，服從上級衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督管理。遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，全心全意為患者服務(wù)的宗旨，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療口腔疾病。

以上申請，望衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。申請人：

申請醫(yī)療機構(gòu)名稱：微笑口腔診所年月日

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請書

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請書

申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。

我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。

根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0一三年十月十六日

醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置報告

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。

2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫(yī)療機構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。

5、擬設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)名稱：李春亭診所。

地址：仍然在原址<即城關(guān)南街>

功能：內(nèi)科門診

任務(wù)：（1）預(yù)防疾?。唬?）門診治療常見病 服務(wù)半徑：1公里

6、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時間：早晨7點至晚9點

診療科目：內(nèi)科，以門診為主，無床位

7、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人

8、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等

9、與其它醫(yī)療機構(gòu)都在1公里之外

10、醫(yī)療機構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2

二0一三年十月十六日