第一篇：設置醫(yī)療機構書面申請書

設置醫(yī)療機構書面申請書

尊敬的領導：

您好！

我叫，家住

。為了方便群眾，尤其方便身體上行動不便，經濟上收入弱勢的群眾。特擬投資開辦一家全科非營利性的個體診所。

擬辦診所的宗旨是：方便群眾、經營為民、回利于民，面向社會之弱勢群體。

擬辦診所欲懇請全國農村名老中醫(yī)，定期為民解疑答惑、懸壺濟世，發(fā)揚國醫(yī)之仁術醇風。減輕桑梓父老精神上之痛、經濟上之重。

擬辦診所欲懇請西醫(yī)內科資深老醫(yī)師入駐，執(zhí)筆籌方、為民驅疾，大力發(fā)揚現代醫(yī)學的便、捷、迅、效。不遺余力的為民服務。

與時俱進乘東風，懇領導恤批民請。

申請人：

****年**月**日

第二篇：設置醫(yī)療機構申請書

設置醫(yī)療機構申請書

XXXXXX行政審批局：

近年來，天津市城市化建設日益完善，經濟發(fā)展迅速，隨著城區(qū)的不斷發(fā)展擴大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的資源短缺現象也逐漸顯現出來，與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求更是不相適應。

為進一步滿足人們日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，本人計劃個人投資天津市北辰區(qū)開辦一個診所，以更好地為當地居民和外來人口服務。

新建的診所地址擬定在：XXXXXXXXX市場西側，建筑面積50平方米，該地點地處于城鄉(xiāng)結合部，交通便捷，周邊趙莊子，本村加外來人口6余萬，周圍有1家醫(yī)療機構。本診所選址于此，服務半徑3公里左右，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫(yī)院的補充，進一步滿足了人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求，達到互補互利的效果。

本診所擬定開設：內科，主要針對常見病多發(fā)病的診斷和治療。

本診所的服務人群是本地居民和部分外來務工人員。根據《醫(yī)療機構管理條例》關于國家扶持醫(yī)療機構的發(fā)展，鼓勵多種形式興辦醫(yī)療機構的規(guī)定，以及天津市委、市政府關于招商引資、加快改革發(fā)展的精神，本公司愿在貴局的管理指導監(jiān)督之下，本著就是救死扶傷，防病治病，為駐地社會群體健康服務的理念，發(fā)揮社會力量，個人投資辦院，為此特向貴局呈局設置機構申請書，暫擬名XXXXXXX，懇請批準為盼。

申請人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第三篇：設置醫(yī)療機構申請書

設置醫(yī)療機構申請書

尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領導您好：

本人姓名： 性別： 現年： 歲，身份證號：

年 月畢業(yè)于 學校，系專業(yè)，____文化程度.，于____年__月__日取得 醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機構從事本專業(yè)工作.，基本

能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。

本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂部對面）申請設置個體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區(qū)域內人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額 萬元，其中注冊資金 萬元。設置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積平方米,建筑面積平方米,其中業(yè)務用房面積平方米。并購置 等診療儀器設備。除本人外現有從業(yè)人員 名,具備：口腔醫(yī)學執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 專業(yè)技術資格。

本醫(yī)療機構在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責，為患者服務的宗旨，以(門診.巡診)服務方式和每天 小時服務時間，為該區(qū)域內人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內人民群眾的就醫(yī)不便問題。

以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

申請醫(yī)療機構名稱：

年 月 日

第四篇：設置醫(yī)療機構申請書

設置醫(yī)療機構申請書

防城區(qū)衛(wèi)生局：

本人曾桂輝、女、現年31歲、身份證：***546 2008年6月畢業(yè)于廣西中醫(yī)學院，口腔醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)，并取得相關證書，本科文化程度，于2009年12月取得醫(yī)師資格證書，2009年-2014年在南寧市惠佳診所從事本專業(yè)工作，能掌握本專業(yè)的臨床治療工作，有一定的診療水平和獨立的工作能力。

本人符合申辦醫(yī)療機構設置的條件根據《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構管理標準》衛(wèi)生法律的規(guī)定，以及《防城港市醫(yī)療機構設置條件》的要求。擬在防城區(qū)竹園小區(qū)四巷13-15號申請設置個體口腔醫(yī)療診所。

本醫(yī)療機構在申請批準設立后將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范，嚴格依法從事各項診療工作，服從上級衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督管理。遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，全心全意為患者服務的宗旨，為該區(qū)域內人民群眾治療口腔疾病。

以上申請，望衛(wèi)生行政主管部門審查批準。申請人：

申請醫(yī)療機構名稱：微笑口腔診所年月日

第五篇：醫(yī)療機構設置申請書

醫(yī)療機構設置申請書

申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。

我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。

根據我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0一三年十月十六日

醫(yī)療機構設置報告

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。

2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。

5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。

地址：仍然在原址<即城關南街>

功能：內科門診

任務：（1）預防疾病；（2）門診治療常見病 服務半徑：1公里

6、擬設醫(yī)療機構的服務方式：社區(qū)醫(yī)療服務 時間：早晨7點至晚9點

診療科目：內科，以門診為主，無床位

7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人

8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等

9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外

10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2

二0一三年十月十六日