第一篇：住院病歷書寫規(guī)范縮印版

住院病歷書寫規(guī)范 病歷基本要求

1.嚴格按照規(guī)范書寫病歷

2.診療規(guī)范，診療過程記錄及時、正確、真實、完整

3.體現知情同意

4.杜絕重度缺陷，避免中度缺陷 5.保持病歷完整，及時歸檔 病歷分級標準 Ⅰ（優(yōu)）0-5個輕度缺陷 Ⅱ（良）1個中度缺陷 Ⅲ（中）2-3個中度缺陷 Ⅳ（低）≧4個中度缺陷 Ⅴ（劣）≧1個重度缺陷

注：6個以上（含6個）輕度缺陷相當于1個中度缺陷

三級甲等醫(yī)院要求

要求病歷優(yōu)良率達到90%，即I、II級病歷達90% 不能出現IV、V級病歷 歸檔病歷排列順序 1．病歷首頁；

2．出院（死亡）記錄；24小時內入出院（死

亡）記錄；

3．死亡討論記錄；

4．接收記錄（另立專頁）； 5.入院記錄或再入院記錄；

6．病程記錄（按日期先后順序排列，含轉出記錄和交接班記錄）；

7.手術有關記錄按下列順序排列（1）手術知情同意書；

（2）使用內置醫(yī)用耗材知情同意書；（3）麻醉同意書；

（4）輸血及血液制品治療同意書；（5）術前討論記錄；（6）麻醉前訪視記錄；（7）麻醉記錄；

（8）手術安全核查表；（9）手術記錄；

（10）產科：產時、產后記錄；（11）麻醉后訪視記錄。

8．大會診、疑難病歷討論記錄； 9．會診單；

10．三大常規(guī)報告單； 11．血液生化報告粘貼單；

12．各種特殊檢查、特殊治療報告單； 13．各類知情同意書； 14．長期醫(yī)囑單； 15．臨時醫(yī)囑單；

16．死亡患者門（急）診病歷；

一、住 院 病 案 首 頁 要求

1.項目齊全、內容準確、術語規(guī)范； 2.與病案記錄內容一致，如實填寫；

3.沒有可填寫內容的項目不得填寫“無”，填寫“-”；

二、死亡記錄 要求：

1.另立專頁，記錄時間具體到分；

2.重點記錄：診療經過，特別是病情演變和搶救經過；

3.最后診斷及死亡原因； 4.主管醫(yī)師及上級醫(yī)師簽名； 5.患者死亡后24小時內完成；

6.尸體病理結果回報后一周內補記在病歷中；

三、死亡討論記錄

1.要求：內容全面，有內涵，至少4位各級醫(yī)師發(fā)言；

2.重點分析：死亡原因、經驗教訓； 3.最后診斷、死亡原因、經驗教訓； 4.討論時間：患者死亡1周內； 5.科室主任審查修改并簽名；

四、出院記錄

要求：患者出院后24小時內 重點記錄：

1.治療經過：主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結果、病情變化、診治措施（包括手術方式、藥物用量、用法）及療效。2.出院時情況：

尚存在的主要癥狀、陽性體征；

恢復程度、后遺癥；

切口愈合情況；

是否帶有引流管； 3.出院醫(yī)囑：

帶藥:名稱、數量、劑量、用法； 注意事項；

復診時間和項目，忌“不適隨診”； 重度缺陷

1.出院病人無出院記錄； 2.死亡病人無死亡記錄；

3.患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄；

4.患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄；

5.產科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣及性別錯誤；

五、入院記錄 要求：

1.主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，不能以診斷代替癥狀；

2.現病史：與主訴一致，詳細闡述患者本次疾病的發(fā)生、演變和診療情況； 3.體格檢查：應完整； 4.輔助檢查： 按時間順序；

其他醫(yī)療機構：時間、名稱、檢查號； 5.初步診斷：

多項診斷：主次分明；

病因待查：可能性大的2種，應指明疾病名稱及？ 重度缺陷

入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內完成； 無主訴；

主訴描述錯誤或與現病史嚴重不符； 無入院初步診斷；

六、首次病程記錄 要求：

1.時間：入院后8小時內；

2.書寫人：經治醫(yī)師或值班醫(yī)師； 3.實事求是、客觀準確；

4.病例特點：特征（陽性發(fā)現、具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征）； 5.臨床表現：簡明扼要； 6.輔助檢查：

相關的主要檢查結果； 最近的三大常規(guī)、生化；

檢查醫(yī)療機構名稱 日期 時間 地點； 影像學檢查如CT ＭＲＩ（檢查號）； 7.擬診討論：

診斷依據：主要的癥狀、陽性體征、實驗 室檢查 鑒別診斷：針對性、有具體內容

比如 發(fā)熱頭痛待查：

1.病毒性腦膜炎？

2.結核性腦膜炎？

3.化膿性腦膜炎？ 禁忌“診斷明確，無需鑒別”

8.診療計劃：

具體的檢查及治療措施安排 禁忌籠統(tǒng)

重度缺陷

未能有規(guī)定時間（8小時）內完成首次病程記錄； 未取得醫(yī)師資格證書和本院執(zhí)業(yè)注冊證書的住院醫(yī)師書寫首次病志；

診療存在缺陷造成嚴重后果或引發(fā)糾紛；

七、日常病程記錄 要求：

1.落實三級醫(yī)師查房制度

2.時間：定時，病情變化隨時記錄 3.內容：強調內涵

上級醫(yī)師的查房意見、執(zhí)行情況

醫(yī)囑（特別是抗生素）執(zhí)行或更改的理由 診斷成立或更改的依據 實驗室檢查異常結果的分析 4.及時簽名 重度缺陷

入院首次查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：D型病例入院12小時以內無查房記錄；

住院期間查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：危重患者病情變化無隨時查房記錄； 病?；颊卟∏樽兓窗匆箅S時記錄；

重要病情變化、體征變化未記錄或未向患者及其近親屬告知；

無重要輔助檢查記錄或無對主要檢查結果異常的分析及相應處理意見； 重要操作未記錄；

治療或檢查不合理，造成嚴重后果；

八、搶救記錄 要求：

1.詳細 全面 及時（6小時內，具體到分）2.重點記錄：

病情變化的情況（時間及生命體征）搶救措施及搶救結果

參加搶救的醫(yī)務人員（姓名及職稱）

3.如果家屬要求放棄搶救，必須簽字“放棄搶救”并簽名及時間（具體到分）； 4.進一步采取的措施；

5.死亡時間精確到分、死亡依據（床旁心電圖）； 搶救次數的計算

病人出現危急情況需搶救者，在24小時內多次搶救只計算一次，超過24小時再次搶救為第二次，依此類推。重度缺陷

未在規(guī)定時間（6小時）內及時完成搶救病人搶救記錄；

死亡病人無死亡時心電圖；

九、有創(chuàng)診療操作記錄 要求：

1.操作前有病志記錄指征、必要性、注意事項及風險；

2.相關檢查、知情同意書； 3.操作后及時記錄；

十、介入診療 介入診斷：

1.病志中有操作記錄

2.有診斷報告單（包括圖像、文字、說明等內容）介入治療：內容要求同外科手術記錄

1.術前討論、手術記錄（另立專頁，格式同外科手術）；

2.術前一天術者查看患者記錄、術后當天病志、術后第2天術者訪視記錄； 3.手術安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；

介入治療：內容要求同外科手術記錄

1.術前討論、手術記錄（另立專頁，格式同外科手術）；

2.術前一天術者查看患者記錄、術后當天病志、術后第2天術者訪視記錄； 3.手術安全核查表；

4.除局麻外，需麻醉前后記錄和麻醉后對患者訪視記錄；

5.報告單：包括圖像、文字說明等內容； 6.內置耗材條形碼粘貼于安全核查記錄單； 7.手術同意書：需術者簽名； 8.內置耗材單：需病室主任簽名；

十一、輸血記錄 1.重點記錄：

輸血指征、原因，血制品種類 開始、結束時間及不良反應 2.簽同意書 3.輸血前檢測 4.輸血前后病志

十二、相關記錄

疑難病例討論記錄：另立專頁寫，附病程記錄后，當天病志必須記錄討論總結意見 交(接)班記錄：接病程記錄寫

轉科（轉出）記錄：接病程記錄寫

接收（轉入）記錄：另立專頁寫，置于入院記錄前，接收后第一個病志接著轉科記錄書寫

階段小結：按時于病程記錄內寫，不立專頁 交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結 重度缺陷

轉科病人24小時內未完成轉入、轉出記錄 或無轉入、轉出記錄

十三、會診記錄 要求：

1.會診申請單重點記錄： 病情及診療情況 會診的理由和目的

2.申請單：主治醫(yī)師以上人員簽名

3.會診前須有病志

4.病程記錄體現會診意見及執(zhí)行情況

重度缺陷

該請會診而未請，造成嚴重后果

十四、手術麻醉相關記錄 1.術前小結 2.術前討論記錄

3.麻醉術前訪視記錄 4.麻醉記錄 5.手術記錄

6.手術安全核查記錄 手術清點記錄 7.術后首次病程記錄 8.麻醉術后訪視記錄 重度缺陷

病情較重的患者或難度較大的手術無術前討論 術前討論流于形式，術前準備欠充分，造成嚴重后果

術后對患者觀察不仔細，導致嚴重后果 無麻醉記錄單

手術記錄內容嚴重錯誤

植入體內人工材料的條形碼未粘貼于病歷 24小時內未按規(guī)定書寫手術記錄

無按規(guī)定手術應經過審批或授權的記錄（按重大手術審批制度、新手術準入制度、手術分級制度規(guī)定）

十五、報告單 要求：

1.疊瓦式、按時間順序、寫眉批

2.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果 3.腫瘤病人應有病理報告單 重度缺陷

1.無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告，造成嚴重后果

2.凡做病檢者無病理報告，造成嚴重后果

3.無進行輸血和使用血液制品前相關檢查結果：血常規(guī)/凝血指標/乙肝/丙肝/HIV+梅毒

4.手術/介入及有創(chuàng)操作前未進行相關檢查（血常規(guī)/凝血指標/肝腎功能/電解質/乙肝/丙肝/HIV+梅毒）

十六、各種知情同意書、告知書、授權委托書 對各種告知書進行了規(guī)范、不能缺項 規(guī)范醫(yī)患溝通、消除醫(yī)療隱患

簽名欄進行了修改，增加了委托人簽名 強調了簽名時間(具體到時、分)增加了上級醫(yī)師簽名確認欄 增加了談話地點欄 重度缺陷

1.非患者本人簽字者無授權委托書

2.無手術同意書或無患者/被委托人簽名 3.無麻醉同意書或無患者/被委托人簽名

4.無輸血/使用血液制品同意書或無患者/被委托人簽名（反復輸注患者應告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字）

5.無特殊檢查/特殊治療同意書或無患者/被委托人簽名（反復操作患者應告知，在第一次簽字同意單上注明每次的時間和種類，無需多次簽字）

6.簽字出院、放棄治療或放棄搶救者無患者/被委托人簽字

7.無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書

8.簽署意見者非患者或被委托人（緊急情況或患者昏迷除外）

9.各種知情同意書缺談話醫(yī)師簽名（執(zhí)業(yè)地點非我院者簽名無效）相關重度缺陷

1.在病歷中模仿或代替他人簽名 2.篡改、偽造病歷 違規(guī)涂改病歷 3.跨科收治病人，導致嚴重后果 4.無整頁病歷記錄造成病歷不完整 5.因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛

6.實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名

十七、住院醫(yī)囑 要求：

1.準確 清楚 2.不得涂改 3.按順序書寫

4.保存在住院病歷中 5.醫(yī)護人員必須手工簽名 關于病歷書寫時限的規(guī)定

1.入院記錄，在入院24h內完成； 2.首次病志，在入院后8h內完成；

3.D型病歷，患者入院后12小時內，A、B、C型病歷，患者入院后48小時內要有上級醫(yī)師查房意見（總住院醫(yī)師查房不能代替上級醫(yī)師查房意見）；

4、住院期間查房記錄（副高以上職稱上級醫(yī)師）：病情穩(wěn)定患者7天一次，病重患者4天一次，病?；颊卟∏闊o明顯變化者2天1次，病情變化隨時查房。

5、入院頭3天每天1個病志，手術、放化療后頭三天每天1個病志，病危病人至少每天一個病志，病重病人至少2天一個病志，病情穩(wěn)定的一般病人至少3天一次病志，病情變化要隨時記錄；

6、搶救記錄，6小時內完成（注明時間： 年、月、日、分）

7、交接班記錄，24小時內完成；

8、轉科記錄，轉出前完成；接收記錄，轉科后24小時內完成；

9、階段小結：每月一次；

10、急診、重癥會診10分鐘內到場；疑難病會診、常規(guī)會診24小時內完成。會診時間:具體到時、分。

11、死亡記錄（包括24小時死亡記錄），在患者死亡后24小時內完成；死亡討論記錄在死亡后一周內完成；

1、簽字人員規(guī)定

（1）副高職稱以上上級醫(yī)師簽字：

入院記錄、死亡記錄、副高職稱以上上級醫(yī)師查房記錄、下（停）病重病危記錄、搶救記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、三類抗生素使用或超常使用抗生素、內置材料單（病室主任）、特殊操作記錄，5種知情同意書（輸血及血液制品治療同意書、有創(chuàng)診療或操作知情同意書、內置醫(yī)用耗材知情同意書、血液凈化知情同意書、手術或組織活檢知情同意書）

（2）主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師簽字：出院記錄、出院病志、輸血病志、交接班記錄、階段小結、轉科和接受記錄、會診單、主治醫(yī)師查房記錄、各種三基規(guī)定的操作記錄、輸血申請單

(3)主刀簽字：術前討論記錄（或術前小結）、手術記錄、術后第一天病志

（4）上級醫(yī)師簽名（包括主治醫(yī)師）：一般記錄簽名在72小時內，與搶救相關的和病?；颊叩暮灻?4小時內完成；

（5）手術記錄和相關談話：24小時內簽名

2、簽字時限規(guī)定

（1）入院記錄、一般病志、操作記錄等要求主管醫(yī)師24小時內簽名；

（2）搶救記錄、搶救相關談話和搶救相關操作記錄要求執(zhí)行醫(yī)師6小時內簽名；

3、結果回報：住院72小時內要求有血、尿常規(guī)、血生化檢查結果，住院7天以內要求有影像學檢查、病檢結果和大便常規(guī)檢查結果。

4、醫(yī)患溝通：反復輸血和反復進行同一種操作者，如病情無變化，可以只簽字一次。再次操作時在簽字單上注明再次操作的時間，輸血內容有改變者注明改變的內容。如病情有變化，建議再次簽字。

5、輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前的檢查：所有輸血、使用血液生物制品和有創(chuàng)操作前均應該進行以下檢查：血常規(guī)、凝血指標、乙肝+丙肝、HIV+梅毒，患者或家屬拒絕檢查應該簽字。

6、以下記錄標明抬頭

入院記錄、出院（死亡記錄）、首次病志、操作記錄、搶救記錄、xxxx醫(yī)師查房記錄、死亡（疑難）病例討論記錄、交接班記錄、階段小結、轉科和接受記錄、術前討論記錄、手術記錄、術后第一天病志

關于病歷自查的相關規(guī)定

1.重點查閱的病歷：死亡病歷、單病種病歷（急性心力衰竭、急性心肌梗死、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍手術期預防感染）、臨床路徑病歷

2.盡量保持病歷原來記錄，保留原始記錄。3.關于三級醫(yī)師查房（包括病志和首頁）：主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師/總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師，盡量體現三級醫(yī)師查房

4.關于授權委托及知情同意：醫(yī)師簽名要按照要求進行，其余不能完善者保持原來記錄

5.關于代簽名：用藍色或黑色墨水筆將原來

簽名化雙線，重新簽名

6.關于醫(yī)囑簽名：從今年2月份開始

7.關于死亡病歷：死亡病例要求有心電圖，患者死亡時可請功能科心電圖室出診做心電圖，作為患者死亡時客觀依據的補充 8.質控醫(yī)師：首頁要求質控醫(yī)師簽名，要求填寫質控單；首頁質控醫(yī)師和質控單醫(yī)師簽名要求為同一人

9.已經復印的病歷原則上不做改動 10.字跡不清楚的病歷要求重新打印

11.抗菌藥物管理：不能改動醫(yī)囑，病志無記錄者可以完善

12.其余按照病歷書寫規(guī)范進行自查

第二篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內完成住院病歷。

②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。

⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫(yī)師按有關規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

⑧患者轉科時，由轉出病房醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。

⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當天由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。

④新入院患者兩天內，主治醫(yī)師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級醫(yī)師查房后2-3天內，主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11在實施保護性醫(yī)療措施時，經治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

?專項記錄書寫要求

①手術患者必須填寫“手術同意書”

②外科手術患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄

③在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄。

④患者死亡后，經治醫(yī)師應在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經治醫(yī)師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。

第三篇：住院病歷書寫格式

住院病歷書寫格式

（一）一般項目

姓名：籍貫：

性別：現住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業(yè)：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）

一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業(yè)應具體寫明工作和職務名稱；籍貫指出生地點；住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室；人院日期要注明人院時間（年、月、日、時）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父（母）姓名及工作單位、地點。

（二）病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發(fā)生時間或持續(xù)時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。

2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。主要包括：

（1）發(fā)病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時包括起病前的有關情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發(fā)的患者，應詳細記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應詳細加以說明。

（4）與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發(fā)時開始。

（5）診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。

（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。

現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發(fā)病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發(fā)病有關的既往病史；預防接種及傳染病接觸史；手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統(tǒng)結合有關癥狀進行查詢及描寫。

（1）呼吸系統(tǒng)有無咳嗽，咳嗽的性質、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系；咳（咯）痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質、程度和出現的時間；胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系；有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統(tǒng)疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。

（2）循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生的時間與誘因；有無心前區(qū)疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續(xù)的時間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位關系；有無水腫，水腫出現的部位和時間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況

（3）消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續(xù)的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質和持續(xù)時問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛(wèi)生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（4）泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學毒物中毒史

（5）造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫；有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養(yǎng)、消化和吸收情況；有無化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質的接觸史

（6）內分泌及代謝系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無外傷、手術、產后出血；親屬的健康狀況。

（7）神經系統(tǒng)有無頭痛（部位、性質、時間）、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能等

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位、先天缺陷等。

4.個人史包括以下內容：

出生、成長及居留的地點和時間。

生活及飲食習慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時間）。

過去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動保護及工作情況；有無經常與有害物質及傳染病接觸史。

精神狀態(tài)、性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。

對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還應了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及預防接種史。

5.婚姻、月經及生育史

（1）婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。

（2）月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期；月經的顏色、量；有無痛經、白帶；有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史；妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。

必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫、輾轉體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等），意識狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢、步態(tài)（有無異常姿勢、步態(tài)）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。

3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運動、內外翻），眼球（凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射及調節(jié)反應），視力，視野，眼底（必要時檢查）。

（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛

（4）鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷），皮膚。

（1）肺臟

1）視診呼吸運動（兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

3）叩診叩診音（清、濁、實、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。

4）聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管

1）視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區(qū)有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點），心音（強度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質、期間、強度、傳導方向），心包摩擦音。

5）血管撓動脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細），強度（兩側對比），動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。

周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。

（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等）

1）肝臟大?。ㄓ益i骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節(jié)感。

2）脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動性濁音，高度鼓音

（4）聽診腸鳴音（正常、增強、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進行。

10.脊柱及四肢

（1）脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。

（2）四肢 有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動脈搏動（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。

11,神經系統(tǒng)

（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統(tǒng)檢查

（四）實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫(yī)學檢查等

（五）病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發(fā)現，能反映基本病情，提示診斷依據。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。

（六）初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實習、進修醫(yī)師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX），以便上級醫(yī)師修改后簽字。

第四篇：住院病歷書寫

住院期間病案書寫的內容與要求

-----------入院病歷

一、入院病歷

一般項目 姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。

主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應記明小時數）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。

不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。

現病史

1．將癥狀按時間先后，準確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質、程度及其它相關因素。

3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對意外事情、自殺或他殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。

6．書寫中西醫(yī)結合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

7．同時患有多種疾病者，可根據實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。

過去史

應記述過去曾患而現已痊愈或無表現的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現病史中記述。

1．一般健康狀況 健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統(tǒng)詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內分泌、代謝、神經精神系、運動系（肌肉、骨骼、關節(jié)）、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。

個人史

1．出生地及經歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務），有無粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史。

4．月經史 自月經初潮至現在的情況，月經周期和經期天數、閉經年齡，可依下式記錄：

初潮年齡 每次行經日數 閉經年齡 經期相隔日數

例如：16 3～4 48 30～32

并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其它性狀，末次月經日期。

5．婚煙史 結婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次數，生產正常否，有無早產或流產、節(jié)育、絕育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調查后畫出家系圖。

體格檢查 體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統(tǒng)、循序進行（兒童應依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據病情重點進行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。

一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。

皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結

全身或局部表淺淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱

大小，外形正?；蛴泻萎惓＃幻及l(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部

眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，結膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側對稱否，對光反應、調節(jié)反應），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。

耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部

是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

胸廓 形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。

觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟

視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應同時計數心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟 可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結節(jié)。

膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟 可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側臥時脾移動度。

腎

能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。

聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。

外陰及肛門

陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

神經系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該?？朴嘘P體征。參見各?？撇v書寫要求。

檢驗及其它檢查 入院后24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。

小結

用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。

初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。

當書寫中西醫(yī)結合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

簽ming

上述入院病歷由實習醫(yī)師、初到進修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄

二、入院記錄

入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側。實習醫(yī)師經主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計劃

住院醫(yī)師或實習醫(yī)師應根據需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：

（一）分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。

（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。

（三）診療計劃 根據初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。

診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

（二）內容

1．入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結果及其判斷。

4．一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。

7．行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。8．每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結合的病程記錄，應記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經過及經驗教訓、出院時情況、住院日數、最后診斷及囑咐。

附 病程中一般常規(guī)工作

下列常規(guī)工作由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責審核。

（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數。

（三）血液常規(guī) 除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現有問題按需要進行復查。

（六）檢驗記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。

五．轉科記錄

（一）轉科的聯系 因病情需要他科治療者，經會診征得他科負責醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯系轉科。

（二）轉出記錄 轉科前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫轉出記錄，內容包括：

1．一般項目 如姓名、性別、年齡等。

2．現病史與所轉科有關的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現；

4．本科曾進行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉入記錄 按入院記錄內容包括入院后診療經過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄

患者出院前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫，內容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結果，入院后診療情況及病情好轉、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄

患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經過、死亡時間、死因、經驗教訓、最后診斷。

八、再次入院病歷

患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內容有別：

1．因舊病復發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄

為便于總結臨床經驗，提高醫(yī)療質量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要

（一）填報手續(xù) 轉院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫。經主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務處審閱蓋公章，根據具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。

（二）內容 1.一般項目，按入院記錄項目記載；2.入院時情況及各項檢查結果；3.病程經過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當前情況；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應提出會診目的。

第五篇：住院病歷書寫質量標準

住院病歷書寫質量評估標準（II）

1、按規(guī)定內容和格式書寫。（15分）

2、客觀、真實、準確、及時、完整。（20分）

3、使用筆的顏色要正確。（3分）

4、使用中文及阿拉伯數字。（2分）

5、文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。（20分）

6、病歷由相應人員書寫并簽名。（5分）

7、上級醫(yī)務人員修改并簽名。（5分）

8、按規(guī)定時間內完成（5分）

9、每頁須填寫患者姓名、住院號及頁碼。（5分）

10、各項記錄要有正確時間標示。（5分）

11、記錄結束時簽名。（5分）

12、申請單、報告單填寫完整。（5分）

13、患者需簽字同意的檢查、治療要有簽名及談話記錄。（5分）