第一篇：申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)

市（）散字

號(hào)

天津市散裝水泥專項(xiàng)資金繳款申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)

建設(shè)單位

項(xiàng)目名稱

天津市發(fā)展散裝水泥管理中心

第二篇：退保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)

退保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)

姓名，由于 原因，本人自愿要求不繼續(xù)參加大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，以后因各種原因所導(dǎo)致的疾病在門(mén)診（校內(nèi)外）及住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人自付。并知曉不參保會(huì)停止享受所有有關(guān)大學(xué)生醫(yī)保的醫(yī)療待遇政策。

院系： 班級(jí)： 身份證號(hào)：

申請(qǐng)人： 日 期：

第三篇：電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)

《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》填寫(xiě)使用指南

注意：本單證所填寫(xiě)信息須與金領(lǐng)電子投保書(shū)上的信息完全一致。

（一）客戶信息的填寫(xiě)

當(dāng)投保人與被保人是同一人時(shí)，被保人資料可省略不填。

1、姓名:（1）在第一個(gè)空格處填寫(xiě)客戶姓名，客戶姓名須與有效證件上所用姓名完全一致，筆跡應(yīng)當(dāng)非常清晰；

（2）若客戶有效證件上的姓名為繁體字，則必須填寫(xiě)繁體字，外籍人士須填寫(xiě)護(hù)照上的姓名；

2、證件類型及證件號(hào)碼：填寫(xiě)的證件類型必須為有效證件(身份證、出生證、護(hù)照、少兒證、軍官證、戶口本、軍校學(xué)生證、港澳通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證)，不含學(xué)生證、工作證、駕駛證、退休證等；

（1）滿18周歲以上（包括18周歲）必須填寫(xiě)證件類型及證件號(hào)碼；

（2）

16、17周歲以自己勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的未成年人可以作為投、被保險(xiǎn)人，必須填寫(xiě)證件類型及證件號(hào)碼；

（3）外籍人士須提供護(hù)照作為有效證件投保，內(nèi)地居民及港澳臺(tái)居民均不允許使用護(hù)照作為有效證件投保。長(zhǎng)期居住國(guó)外或港澳臺(tái)的中國(guó)籍公民，可以使用中國(guó)護(hù)照為有效證件投保。（此類客戶通常內(nèi)地身份證和戶籍已注銷，僅持有中國(guó)護(hù)照、當(dāng)?shù)胤怯谰眯跃用裆矸葑C，因此可使用中國(guó)護(hù)照作為有效證件投保）

（4）港澳臺(tái)居民須使用來(lái)往大陸通行證作為有效證件投保，不允許使用護(hù)照或港澳臺(tái)永久性居民身份證作為有效證件投保。

（5）根據(jù)證件類型填寫(xiě)有效證件名稱。護(hù)照、港澳通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證必須填寫(xiě)證件上所示的證件號(hào)碼。例如：港澳居民通行證的證件號(hào)碼是H12345,該證件中客戶的當(dāng)?shù)鼐用馡D號(hào)碼是6687543，那么投保書(shū)上填寫(xiě)應(yīng)為：證件類型 港澳通行證 證件號(hào)碼H12345。證件號(hào)碼不得缺位，如身份證號(hào)碼應(yīng)當(dāng)為15位或18位。以下情況應(yīng)當(dāng)隨投保書(shū)同時(shí)附上證件復(fù)印件，以便公司核實(shí)，可以提高作業(yè)效率：

a、身份證號(hào)碼不是15位或18位；

b、性別或生日與身份證號(hào)編碼規(guī)則不一致； c、出生日期為非閏年的2月29日，或2月30日； d、使用身份證以外的有效證件。

（5）未滿18周歲的被保險(xiǎn)人證件類型及證件號(hào)碼填寫(xiě)的注意事項(xiàng)：

a、若戶口本上有身份證號(hào)碼，證件類型填寫(xiě)“身份證”，證件號(hào)碼填寫(xiě)身份證號(hào)碼,不用提供戶口本復(fù)印件；

b、戶口本上無(wú)身份證號(hào)碼，證件類型填寫(xiě)“戶口本”，無(wú)需填寫(xiě)證件號(hào)碼，但必須提供戶口本復(fù)印件。

c、內(nèi)地未成年人可使用出生證投保（僅限于大陸出生證），須附出生證復(fù)印件。

（二）投保事項(xiàng)的填寫(xiě)

1、主險(xiǎn)：填寫(xiě)主險(xiǎn)名稱，一單僅可填寫(xiě)一個(gè)主險(xiǎn)。

2、附加險(xiǎn)：分別在對(duì)應(yīng)處填寫(xiě)被保險(xiǎn)人及其他被保險(xiǎn)人附加險(xiǎn)名稱。

主險(xiǎn)/附加險(xiǎn)的產(chǎn)品名稱的寫(xiě)法：可以寫(xiě)全稱或簡(jiǎn)稱，如：同祥04，不得填寫(xiě)險(xiǎn)種代碼。

3、基本保額/份數(shù)/檔次

基本保額：保險(xiǎn)合同條款費(fèi)率表中給出的保額單位。具體填寫(xiě)要求如下：

（1）守護(hù)一生、住院收入保障類險(xiǎn)種、住院費(fèi)用類險(xiǎn)種、意外住院填寫(xiě)相應(yīng)份數(shù)，為“x份”

（2）其他的險(xiǎn)種均填寫(xiě)保險(xiǎn)金額，填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字，單位為“萬(wàn)元”，如保額“5萬(wàn)元”。

3、保險(xiǎn)期間

根據(jù)險(xiǎn)種類型而定，終身險(xiǎn)填寫(xiě)“終身”字樣即可，定期險(xiǎn)或兩全險(xiǎn)需填寫(xiě)“xx年”，對(duì)于一年期的主險(xiǎn)/附加短險(xiǎn)，其保險(xiǎn)期間填寫(xiě)為“1年”。

4、交費(fèi)年期

按照費(fèi)率表對(duì)應(yīng)的交費(fèi)年期確定。可以填寫(xiě)為“終身”、“x年”、附加短險(xiǎn)填寫(xiě)“

1年”。

5、期交/躉交保費(fèi)的填寫(xiě)：根據(jù)費(fèi)率表及金領(lǐng)電子投保書(shū)內(nèi)容填寫(xiě)。計(jì)算費(fèi)率時(shí)確定投保年齡的方法：

（1）投保年齡是指客戶在投保申請(qǐng)日期時(shí)所對(duì)應(yīng)的年齡，以周歲為準(zhǔn)；（2）投保年齡的計(jì)算方法如下：

a、投保申請(qǐng)日客戶未過(guò)本生日：申請(qǐng)投保減去出生再減1，例：客戶1971年11月1日出生，2009年10月1日申請(qǐng)投保，則投保申請(qǐng)日為10月1日，客戶在申請(qǐng)投保時(shí)未過(guò)生日，則為2009-1971-1=37，填寫(xiě)37周歲； b、投保申請(qǐng)日客戶已過(guò)本生日：為申請(qǐng)投保減去出生，例：客戶1971年5月1日出生，2009年10月1日申請(qǐng)投保，則投保申請(qǐng)日為10月1日，客戶申請(qǐng)投保時(shí)已過(guò)生日，則為2009-1971=38，填寫(xiě)38周歲；

c、投保申請(qǐng)日當(dāng)天客戶過(guò)生日，例：客戶1971年10月1日出生，2009年10月1日申請(qǐng)投保，則按客戶未過(guò)生日計(jì)算投保年齡；

6、基本/可選：投保住院費(fèi)用A/B或健享人生A/B時(shí)，此項(xiàng)必須勾選。須按照客戶投保計(jì)劃，僅勾選“基本”或“基本”、“可選”兩項(xiàng)均勾選。

7、追加保費(fèi)：投保萬(wàn)能、投連險(xiǎn)有追加保費(fèi)時(shí)填寫(xiě)。

8、期交/躉交合計(jì)保費(fèi)：本單所有主險(xiǎn)、附加險(xiǎn)保費(fèi)的總和（保留二位小數(shù)點(diǎn)），不包含職業(yè)加費(fèi)或弱體加費(fèi)。

注：● 萬(wàn)能險(xiǎn)、投連險(xiǎn)填寫(xiě)時(shí)同以上方法，基本保險(xiǎn)金額中不包括追加保險(xiǎn)費(fèi)部分的追加保額，“保險(xiǎn)期間”和“交費(fèi)年期”填寫(xiě)為漢字“終身”，不能填寫(xiě)數(shù)字。追加保險(xiǎn)費(fèi)單獨(dú)填寫(xiě)在“追加保險(xiǎn)費(fèi)”欄，按條款約定智盈人生追加保額等同于追加保險(xiǎn)費(fèi)，所以投保單中不再另行填寫(xiě)。

● 萬(wàn)能重疾、投連重疾投保事項(xiàng)填寫(xiě)——保險(xiǎn)期間填寫(xiě)為“終身”，在“保險(xiǎn)費(fèi)”“交費(fèi)年期”處畫(huà)線刪除。

● 無(wú)憂意外、無(wú)憂意外醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)填寫(xiě)——保險(xiǎn)期間填寫(xiě)1年，交費(fèi)年期、保險(xiǎn)費(fèi)填寫(xiě)“--”。

（三）監(jiān)管要求抄錄內(nèi)容

1、關(guān)于監(jiān)管要求抄錄內(nèi)容，如果投保書(shū)的產(chǎn)品是分紅險(xiǎn)、萬(wàn)能險(xiǎn)、投連險(xiǎn)時(shí)，必須在下面陰影區(qū)域準(zhǔn)確抄錄“本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)和投保提示書(shū)，了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性。

2、如果投保人不識(shí)字或者為外籍人員不認(rèn)識(shí)中文等特殊情況下，可由業(yè)務(wù)員抄錄以上內(nèi)容，由投保人簽名即可。如果客戶無(wú)法簽名，應(yīng)在投保單相應(yīng)的簽名處畫(huà)一標(biāo)記如“X”或“+”，并加蓋右手拇指印，簽名不允許涂改，如有涂改現(xiàn)象則要重新填寫(xiě)投保書(shū)。

（四）《平安綜合保障計(jì)劃》后六位

（五）《人身保險(xiǎn)投保書(shū)（電子版）》條形碼號(hào)

此處填寫(xiě)金領(lǐng)系統(tǒng)中電子投保書(shū)條形碼號(hào)碼，為15位阿拉伯?dāng)?shù)字。

（六）投保人簽名、被保險(xiǎn)人/法定監(jiān)護(hù)人簽名 必須使用黑色鋼筆、黑色簽字筆親筆簽名（與客戶有效證件上所用姓名一致），禁止用藍(lán)色或其他顏色筆或圓珠筆簽名，如被保險(xiǎn)人為未滿18周歲的未成年人，則由其法定監(jiān)護(hù)人在“被保險(xiǎn)人/法定監(jiān)護(hù)人”處簽名；如投保人與被保險(xiǎn)人為同一人，投保人、被保險(xiǎn)人處均需簽名。

（七）投保申請(qǐng)日期：

投保申請(qǐng)日期與業(yè)務(wù)員聲明欄日期、投保提示書(shū)日期、金領(lǐng)電子投保書(shū)上傳日期必須保持一致，與銀行打印的代收憑證的日期不超過(guò)24小時(shí)，如超過(guò)此時(shí)間，請(qǐng)重新填寫(xiě)投保書(shū)。

（八）業(yè)務(wù)員聲明：

不能為空，須逐項(xiàng)填寫(xiě)，業(yè)務(wù)員須親筆簽名，并填寫(xiě)本人的聯(lián)系電話（手機(jī)號(hào)碼或家庭固定電話）及簽字日期 注：

1、共同展業(yè)主業(yè)務(wù)員和輔業(yè)務(wù)員均需簽名，主業(yè)務(wù)員簽名在前，輔業(yè)務(wù)員簽名在后，業(yè)務(wù)員聯(lián)系電話同樣填寫(xiě)。

2、未獲得代理人證的業(yè)務(wù)員（另稱介紹人或市調(diào)員）只須介紹人/市調(diào)員簽名。

3、業(yè)務(wù)員的聯(lián)系電話必須填寫(xiě)業(yè)務(wù)員的手機(jī)或家庭固定電話（固定電話號(hào)碼需加區(qū)號(hào)），不允許留95511或部門(mén)電話。

交接人簽章及日期：柜面收取投保書(shū)時(shí)填寫(xiě)。

（九）交單注意事項(xiàng)

1、根據(jù)金領(lǐng)上傳的電子信息填寫(xiě)完整的《電子投保申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)》；

2、附業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)；

3、轉(zhuǎn)賬件保費(fèi)20萬(wàn)以上（包含20萬(wàn)）或現(xiàn)金件保費(fèi)2萬(wàn)以上（包含2萬(wàn)）,需同時(shí)提供投保人、被保險(xiǎn)人、非法定身故受益人身份證復(fù)印件。轉(zhuǎn)賬件保費(fèi)外幣2萬(wàn)美元（包含2萬(wàn)）或現(xiàn)金件保費(fèi)外幣2千美金以上（包含2千），需同時(shí)提供投保人、被保險(xiǎn)人、非法定受益人有效證件復(fù)印件；

含有效期的證件須提供證件有效期頁(yè)：例如二代身份證需復(fù)印身份證正反面，（無(wú)有效期證件類型：出生證、戶口本）。

4、相關(guān)病歷資料（如客戶有疾病史或住院史告知的情況下須提供相關(guān)的病歷資料）；

5、首期收費(fèi)憑證(首期交費(fèi)方式為自交)。

第四篇：平安信用卡申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)

平安信用卡申請(qǐng)確認(rèn)書(shū)

本人 _____________ 身份證號(hào)________________________ 現(xiàn)申請(qǐng)平安銀行信用卡，本人確認(rèn)如下事項(xiàng)：

1、已知曉申請(qǐng)卡的年費(fèi)收取標(biāo)準(zhǔn)及卡片權(quán)益；

2、了解壽險(xiǎn)保費(fèi)或其他資信證明只是申請(qǐng)準(zhǔn)入條件，并非批卡標(biāo)準(zhǔn)；

3、確認(rèn)抄錄語(yǔ)句與簽名為本人親簽，申請(qǐng)書(shū)所填信息均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，如有不實(shí)，本人愿承擔(dān)法律責(zé)任；

4、本人知曉批卡與否、額度高低均需平安銀行信用卡中心審核，業(yè)務(wù)員無(wú)權(quán)承諾，本人將尊重重審批結(jié)果。申請(qǐng)人簽名：_______ 日期：_______

業(yè)務(wù)員簽名：_______ 日期:________

第五篇：申請(qǐng)廣告設(shè)置確認(rèn)書(shū)(城管局)

南靖縣戶外廣告設(shè)施設(shè)置確認(rèn)書(shū)

編號(hào)：

設(shè)置人（單位）：

法定代表人：

廣告內(nèi)容：

媒介形式：

規(guī)格：

發(fā)布地點(diǎn)：

發(fā)布廣告有效期：自年月日至年月日止

發(fā)證機(jī)關(guān)

南靖縣戶外廣告設(shè)施設(shè)置確認(rèn)書(shū)

編號(hào)：

設(shè)置人（單位）：

法定代表人：

廣告內(nèi)容：

媒介形式：

規(guī)格：

發(fā)布地點(diǎn)：

發(fā)布廣告有效期：自年月日至年月日止

發(fā)證機(jī)關(guān)