第一篇：新生兒科開展品管圈活動

新生兒科開展品管圈活動

為進一步提高醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量，拓寬新生兒科質(zhì)量改進的工具，經(jīng)過積極的籌備，新生兒近期開展如何有關(guān)提高新生兒洗手的品管圈活動。品管圈活動由新生兒的護士長及護理骨干參與，還邀請了醫(yī)院感染控制中心的覃文嫻主任參加。

何梅護士長用多媒體為大家講述了品管圈活動的實施背景、基本概念以及實施步驟，并介紹了幾種常用的管理工具。之后大家開展頭腦風暴，各抒己見，談出自己對于新生兒科洗手存在的問題的看法。并通過投票的方法，確立了此次品管圈的主題為“提高新生兒人員洗手的依從性”。并且經(jīng)過圈員的一致選舉，何梅護士長任圈長，院感科覃文嫻主任任品管圈的輔導員。并將在下次品管圈的會議上確定圈名及圈徽。

大家一致認為手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最重要、簡便、經(jīng)濟和有效的方法。但在日常的工作中，醫(yī)護人員洗手不規(guī)范，不徹底的現(xiàn)象卻普遍存在。大家從多個方面共同探討積極有效可行的應對方式，覃主任提出，在現(xiàn)狀調(diào)查階段，通過統(tǒng)計方法，對新生兒科人員洗手效果進行隨機采樣，并作對照實驗，讓數(shù)據(jù)及事實說話，得到了圈員們的一致認可。

品管圈活動的開展是新生兒管理工作的全新起點，經(jīng)過圈員的不斷努力，充分調(diào)動全部人員的參與積極性，對改善與提高工作質(zhì)量水平，將有著重大的意義。

第二篇：我院開展護理品管圈活動情況

我院開展護理品管圈活動情況

患者的康健離不開護理，患者的安全離不開質(zhì)量，質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題，為了提升護理管理質(zhì)量和服務水平，保證患者的安全，廣泛挖掘明發(fā)現(xiàn)護理人才，我院護理團隊將品管圈管理廣泛運用到護理質(zhì)量的持續(xù)性改進中，從2014年正式啟動護理品管圈，到2015年逐步成熟，再到2016年的護理質(zhì)量標準化建立和成果推廣；全院護理質(zhì)量全面提升，護理人員積極參與品管圈管理，激發(fā)了全院護理人員的工作熱情，同時也挖掘了新的護理人才，到2017年上半年，我院已經(jīng)成功結(jié)題圈組數(shù)30項。至今，我院共成功舉辦了三期護理品管圈成果匯報展評活動。參賽科室逐漸普及到全院，護理團隊共同努力，結(jié)合科室工作實際護理問題，不斷探索，悉心研究，利用科學的管理手段完成了一項項QCC成果，全面提升了護理隊伍的整體素質(zhì)。

隨著我院品管圈管理的日漸卓越，全院護理管理水平也得到了飛速提升。自開展此項活動以來，全院撰寫相關(guān)品管圈論文10余篇，設(shè)計發(fā)明專利2項，護理不良事件逐年降低2-2.6%，患者滿意度提升5%,實習醫(yī)生標準化外科手消毒的執(zhí)行率達到100%，危重患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低7%，杜絕了出院患者失防率，急診護士病情匯報問題發(fā)生率同地降低2.7%，護理糾紛投訴逐年降低，首先開展了床邊綜合能力教學工作模式，全面提升了患者就醫(yī)獲得感。

通過全院連續(xù)三年組織的三期護理品管圈的競賽與評比，達到了護理質(zhì)量標準化建立和成果推廣，護理團隊通過護理品管圈的全面成熟與臨床應用，全院護理質(zhì)量得到了全面提升，2017年6月，我院急診科品管圈項目：降低急診護士病情匯報問題發(fā)生率，已經(jīng)成功晉級山東省品管圈決賽，我們將以優(yōu)質(zhì)的品管圈成果全面提升我院護理管理質(zhì)量！

第三篇：新生兒科規(guī)章制度

NICU工作制度

一、NICU必須保持室溫在22～24℃左右，濕度在55～65％，陽光充足，清潔整齊，有良好的通風換氣條件。

二、工作人員必須無傳染病，全體工作人員每三個月做一次咽拭子細菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得入內(nèi)，非本室工作人員嚴禁入內(nèi)，NICU謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時間，且患兒病情相對穩(wěn)定，穿戴一次性參觀衣、帽、鞋套方可入世探視。

三、工作人員入室前應穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護理嬰兒前后要洗手。

四、NICU的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過的尿布、被服、新生兒衣服及其它用物均應各自分開，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再用。新生兒出院后床位要進行消毒處理。

五、室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤更換床單、被服。

六、早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時，必須隔離治療。

七、值班人員應隨時觀察和護理嬰兒，不得擅離NICU，發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、面色蒼白、發(fā)紺及其他異常情況時，應立即予以處理并報告上級醫(yī)師。

八、NICU室內(nèi)的器械、物品等均應固定專用。

九、嬰兒手腕上應系上注明母親姓名，嬰兒性別，體重的標志，嬰兒出院時要認真查對母親姓名和嬰兒性別。

十、每次交接班除書面報告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并講特殊病情記入護理記錄欄。一切用品在下班前整理齊備交給下一班。

NICU管理制度

一、監(jiān)護室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價值在500元以上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。

二、建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計及維修通知本便于督促。

三、監(jiān)護室建立書面明文崗位責任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度，便于工作人員操作遵守執(zhí)行。

四、監(jiān)護室一切儀器設(shè)備，物品存放固定地點，任何人不得隨意調(diào)換，用完后必須物歸原處。

五、凡監(jiān)護室所有儀器、設(shè)備，用完后應立即做好清潔消毒工作，擦干后放回指定地點。

六、遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應立即通知設(shè)備科維修，并報告科護士長在設(shè)備檔案填寫登記。

七、監(jiān)護室護士除監(jiān)護病人外，負責本室各類物品保管、維修、清潔、消毒及藥品、物品補充。

嬰兒淋浴間工作制度

一、保持室內(nèi)清潔，隨時清理。每日擦拭臺面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細菌培養(yǎng)一次。

二、嚴格控制室溫（28-30℃）和水溫（38-40℃），達到要求后方可操作。

三、洗澡前后嚴格查對嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對無誤后方可進行操作。

四、洗澡時 一名護士一次只允許對一名嬰兒進行操作。

五、洗澡時動作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工作人員嚴格按照洗澡動作要求進行操作。

六、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不允許交叉重疊使用。

七、操作完畢及時物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，繼續(xù)打開換氣扇及浴霸30分鐘，對室內(nèi)臺面及地面進行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。

治療室工作制度

一、保持治療室室內(nèi)清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。

二、做各種治療時嚴格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對（床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間和用法）。

三、每做完一項治療和處臵，要及時清理。各種醫(yī)療用具使用后均應清潔消毒。

四、各種物品分類放臵，標簽明顯，字跡清楚。無菌物品和非無菌物品分開放臵，并定期檢查。器械物品放在固定位臵，每月清點一次物品。

五、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)務人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。無菌物品每月兩次高壓滅菌。對無菌用品必須注明滅菌日期。超過14天者，重新滅菌。

六、使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理，嚴禁放入生活垃圾桶內(nèi)。

配奶間工作制度

一、保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開窗通風2—3次，每次15—30分鐘。室內(nèi)溫度24℃-26℃，相對濕度55%-65%。每天采用紫外線空氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消毒。

二、非工作人員不得進入配奶間。進入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。

三、每天對存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺每次配奶完畢及時清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時擦拭消毒。保存奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。

四、奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。開啟后注明啟用時間，密閉保存，保存時間按照說明書要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。

五、哺乳用品清洗消毒

1、洗手。

2、取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。

3、在流動水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。

4、流動水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。

5、奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時間從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。消毒碗柜中保存?zhèn)溆?，不超過24小時；奶瓶、配奶容器送供應室壓力蒸汽滅菌。

6、每次清洗奶具后對水槽、清洗刷進行清潔消毒。

7、感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。

8、每日工作結(jié)束后對操作臺面及地面進行清潔、消毒。

儀器保管制度

一、對科室使用各種儀器均需建冊登記，專人負責，定期檢查、保養(yǎng)，做到無丟失、無損傷、無銹蝕。

二、對貴重儀器需有操作說明臵于儀器上，嚴格按照操作規(guī)程進行操作，避免對儀器的損害。

三、每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報、處理。

四、對急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務科批準。

五、儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭干凈，并及時進行清潔、消毒，及時安裝調(diào)試，以備急用。

六、各類儀器定位放臵。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機器上應立即擦拭干凈。

新生兒科會議制度

一、科交班會：

由科主任、護士長或病房負責醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當日或近期工作。每周一7：50分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護人員均按時參加晨會，除日常交班內(nèi)容外，傳達院周會精神。

二、科務會：每月第一個周三上午10時舉行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結(jié)一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報給科主任。逢重大事件需邀請二級科主任及醫(yī)務部參加。

三、工休座談會：

由病房護士長或指定專人召開，家屬代表參加。我科一般每月舉 行一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，改進服務，增進理解。重要問題及時向主管部門匯報，妥善處理。

新生兒科消毒隔離制度

一、室內(nèi)布局 室內(nèi)布局合理，院內(nèi)、院外新生兒分室收治;院外新生兒根據(jù)病種相對隔離，放于嬰兒床上的新生兒，床與床之間應有適度間距;感染性疾病或不明原因疾病的患兒應單間隔離，無條件時同類疾病可同室隔離，護理人員固定、診療用品專用，醫(yī)務人員接觸患兒前后應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，同時應根據(jù)標準預防的原則使用隔離防護用品，落實相關(guān)的消毒隔離措施。

二、空氣

1、室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度保持在55-65℃，每天上、下午開窗通風各1次，每次30分鐘。

2、監(jiān)護室內(nèi)按規(guī)定使用紫外線動態(tài)空氣消毒儀，每天檢查消毒儀的使用狀況，定期對消毒儀進行清潔維護并進行效果評價。

3、治療室、配奶間每天一次進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。

4、中央空調(diào)的進、出風口應定時清洗、消毒，以避免空氣污染。

三、環(huán)境和物品表面

1、墻面和門窗：應保持清潔、干燥，無污跡、霉斑。

2、地面：每天1次用清水擦拭，污染時隨時擦拭。

3、醫(yī)療器械：包括呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計等，應保持清潔無污染，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器按鈕、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。

4、床單元：新生兒暖箱、藍光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及時清潔，患兒因出院、轉(zhuǎn)科(院)、死亡等離開以后，應及時對床單元使用500mg/L(1：100)含氯消毒劑擦拭消毒，使用含氯消毒劑擦拭消毒半小時后用清水擦拭干凈。

5、新生兒使用的毛巾、衣物等，一用一換，清洗干燥以后壓力蒸汽滅菌備用;床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換。

6、其他用品及物體表面，包括治療臺、治療車、操作臺面等，每天清潔擦拭一次，有污染及時清潔，電話機、電腦鍵盤、鼠標等，定時使用75%酒精擦拭消毒。

7、清潔用具，包括拖把、抹布等，必須分區(qū)使用，拖把應區(qū)分院內(nèi)監(jiān)護室、院外監(jiān)護室、治療室、配奶間、辦公室、衛(wèi)生間等，并有明顯標記。有隔離病人時隔離室內(nèi)的清潔用具應固定專用，當沒有明顯污染時，使用清水擦洗即可;當有血液或體液污染時，應使用1000mg/L(1：50)含氯消毒劑擦拭消毒;當多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感染暴發(fā)時，使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每天至少2次。

8、每月組織科室人員徹底衛(wèi)生清潔一次。

四、人員管理

1、醫(yī)務人員須穿室內(nèi)專用的清潔工作服，有明顯污染時應及時更換;室內(nèi)工作人員要有嚴格的手衛(wèi)生意識，包括醫(yī)生、護士、工勤人員和進修、實習人員，應根據(jù)洗手和手消毒的指征嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，室內(nèi)應合理放臵方便使用的快速手消毒劑。

2、限制不必要的探視，確需探視時，探視者不得有急性感染性疾病，探視者進入室內(nèi)應按規(guī)定更衣、換鞋，接觸新生兒之前醫(yī)務人員應指導探視者做好手衛(wèi)生。

3、與工作無關(guān)人員謝絕進入新生兒監(jiān)護中心，如有發(fā)熱、腹瀉等相關(guān)癥狀的工作人員也謝絕進入，進入新生兒監(jiān)護中心的工作人員應按規(guī)定更衣、換鞋，并清洗雙手。

五、其他

1、新生兒監(jiān)護中心的消毒隔離制度在醫(yī)院消毒隔離制度的基礎(chǔ)上制定，醫(yī)院消毒隔離的相關(guān)要求必須嚴格執(zhí)行。

2、配奶間的管理應嚴格執(zhí)行配奶間管理制度。

3、制定各種醫(yī)療、護理操作規(guī)程，操作時應嚴格按操作規(guī)程執(zhí)行，如換尿布時應及時將臟尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。

4、每月一次根據(jù)要求對室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、呼吸機管道及配奶間內(nèi)物品進行細菌污染情況監(jiān)測。

5、若發(fā)生三例或三例以上出現(xiàn)相同癥狀(如發(fā)熱、腹瀉等)的患兒時應立即報告院感科，并配合院感科做好調(diào)查處臵等相關(guān)工作。

配奶間消毒隔離制度

一、物品的清潔消毒要求

1、奶瓶：清洗干凈后每天一次高壓滅菌，滅菌后奶瓶及時規(guī)范地放臵于存放柜中，以防污染;當天使用的奶瓶清洗干凈后可經(jīng)消毒柜消毒備用，消毒滅菌后的奶瓶超過24小時應重新滅菌。

2、奶頭：每次使用后清洗干凈，然后進行煮沸消毒，煮沸時間應從水沸后開始計時，不得少于15分鐘，24小時更換，盛放奶頭的容器也應每次使用后消毒備用。

3、配奶杯：每天一次高壓滅菌，每次配制使用后可以在消毒柜消毒，干燥保存?zhèn)溆谩?/p>

4、開水：配奶用開水應保證使用燒開的水。

5、配制后奶液：應盡量做到現(xiàn)配現(xiàn)喂，配制多余的奶液應存放于加蓋的廣口瓶內(nèi)冷藏保存，存放時間最長不能超過24小時。

6、外送的母奶：暫時不喂時應放入冰箱冷藏，存放時間最長不能超過24小時，喂哺前應規(guī)范實施巴氏消毒(55-65℃，30分鐘)。

二、環(huán)境及物體表面清潔消毒要求

1、每天一次清潔冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作臺，地面每天用清水擦拭一次，如有污染及時擦拭。

2、巴氏消毒箱應每天清潔并更換水，若有污染時及時清洗消毒，水溫應保持在55-65℃之間。

3、每天一次對配奶間進行紫外線空氣消毒，每次60分鐘。

三、工作人員要求：配奶工作由護士負責完成，進入配奶間配奶前應戴口罩并規(guī)范清洗雙手，配奶過程中疑有手污染時應及時清洗雙手，配奶時應遵守無菌操作規(guī)程，配奶后做好一手清工作，保持配奶間清潔干燥。

四、每月一次對配奶間的空氣、奶瓶、奶頭、配制后奶液及操作臺物體表面等進行細菌污染情況監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因并落實相應的措施。

差錯事故登記報告處理制度

一、科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務必做到及時、準確，并及時組織討論總結(jié)。

二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向科室主任報告?？剖抑魅螒皶r向醫(yī)務部或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務部、院領(lǐng)導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

三、差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

四、醫(yī)務部、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

五、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性措施。

六、科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。

護理缺陷報告、討論分析和管理制度

一、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關(guān)部門及院長辦公室。

二、發(fā)生嚴重缺陷、事故后，相關(guān)的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，患者標本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應的行政、刑事責任。

三、各科室設(shè)有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實經(jīng)過、原因及后果，責任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于3天內(nèi)提交書面材料交護理部。

四、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。

五、各科室每月組織護士召開護理質(zhì)量分析討論會，并向護理部提交缺陷、事故報表。

六、凡實習進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛(wèi)生員進行其職責范圍以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責任。

七、發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，事后經(jīng)領(lǐng)導與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。

八、為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論時要求本人參加，允許個人發(fā)表意見。

九、護理部應組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施

十、在醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質(zhì)量或技術(shù)水平導致的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

十一、護理部設(shè)專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

十二、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

十三、護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、分析、處理結(jié)果及整改措施。

十四、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。

護理安全管理制度

一、加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。

二、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。

三、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護理安全。

四、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，五、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

六、對開展的新項目及新技術(shù)應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

七、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

八、各類藥品放臵有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確?；颊哂盟幇踩?。

九、如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導及醫(yī)院領(lǐng)導，不得隱瞞，并保存好病歷。

十、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放臵位臵，熟練各種儀器的使用方法。

十一、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

十二、病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名。

十三、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

十四、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

十五、做好護士職業(yè)防護。

十六、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布臵、設(shè)臵設(shè)施應考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。

十七、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

第四篇：新生兒科規(guī)章制度

新生兒科工作制度及崗位職責

目錄

一· 病區(qū)管理制度

1、NICU工作制度 …………………………………………………………………………………5

2、NICU管理制度 …………………………………………………………………………………6

3、新生兒科普通病房管理制度……………………………………………………………………6

4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護制度及流程…………………………………………………………7

5、新生兒科住院須知………………………………………………………………………………8

6、嬰兒洗澡間工作制度 …………………………………………………………………………10

7、治療室工作制度………………………………………………………………………………10

8、配奶間工作制度………………………………………………………………………………11

9、健康教育制度…………………………………………………………………………………12

10、儀器保管制度…………………………………………………………………………………13

11、財產(chǎn)管理制度…………………………………………………………………………………14 二· 科室管理制度

1、新生兒科會議制度……………………………………………………………………………14

2、新生兒科請示報告制度………………………………………………………………………15

3、緊急情況報告制度……………………………………………………………………………16 三· 質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)囑制度……………………………………………………………………………………27

2、關(guān)于邀請院外專家會診的制度……………………………………………………………27

3、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度…………………………………………………………29

4、圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度…………………………………………………………………29

5、圍產(chǎn)兒死亡討論制度………………………………………………………………………30

6、差錯事故登記報告處理制度………………………………………………………………30

7、患者投訴管理制度…………………………………………………………………………35

8、醫(yī)患溝通制度………………………………………………………………………………37

9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度…………………………………………………………………………43

10、護理安全管理制度…………………………………………………………………………45 1

1……………………………………………………………………47 12、病歷書寫制度………………………………………………………………………………48

13、科室病歷檢查管理規(guī)定……………………………………………………………………51

14、科室抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定…………………………………………………………58

15、給藥制度……………………………………………………………………………………65

16、用藥后過程的觀察制度……………………………………………………………………66

17、藥物不良及輸血反應質(zhì)量控制流程 ……………………………………………………66

18、關(guān)于送檢各種臨床標本的規(guī)定……………………………………………………………68

19、科室臨床微生物標本送檢及細菌培養(yǎng)制度………………………………………………69 四· 學習、培訓及新業(yè)務開展制度

1、新生兒科繼續(xù)教育制度 ……………………………………………………………………88

2、三基培訓制度 ………………………………………………………………………………89

3、科室新技術(shù)、新業(yè)務管理制度 ……………………………………………………………90

4、科室新技術(shù)、新業(yè)務集體討論制度 ………………………………………………………90

一·病區(qū)管理制度

1、NICU(新生兒重癥監(jiān)護室)工作制度

1、NICU必須保持室溫在22～24℃左右，濕度在55～65％，陽光充

足，清潔整齊，有良好的通風換氣條件。

2、工作人員必須無傳染病，全體工作人員每三個月做一次咽拭子細菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得入內(nèi)，非本室工作人員嚴禁入內(nèi)，NICU謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時間，且患兒病情相對穩(wěn)定，穿戴一次性參觀衣、帽、鞋套方可入世探視。

3、工作人員入室前應穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護理嬰兒前后要洗手。

4、NICU的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過的尿布、被服、新生兒衣服及其它用物均應各自分開，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再用。新生兒出院后床位要進行消毒處理。

5、室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次，勤更換床單、被服。

6、早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時，必須隔離治療。

7、值班人員應隨時觀察和護理嬰兒，不得擅離NICU，發(fā)現(xiàn)新生兒有臍帶出血、面色蒼白、發(fā)紺及其他異常情況時，應立即予以處理并報告上級醫(yī)師。

8、NICU室內(nèi)的器械、物品等均應固定專用。

9、嬰兒手腕上應系上注明母親姓名，嬰兒性別，體重的標志，嬰兒出院時要認真查對母親姓名和嬰兒性別。

10、每次交接班除書面報告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。病危新生兒交班本上要書寫清楚，并講特殊病情記入護理記錄欄。一切

用品在下班前整理齊備交給下一班。

2、NICU管理制度

1、監(jiān)護室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價值在500元以上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。

2、建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計及維修通知本便于督促。

3、監(jiān)護室建立書面明文崗位責任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度，便于工作人員操作遵守執(zhí)行。

4、監(jiān)護室一切儀器設(shè)備，物品存放固定地點，任何人不得隨意調(diào)換，用完后必須物歸原處。

5、凡監(jiān)護室所有儀器、設(shè)備，用完后應立即做好清潔消毒工作，擦干后放回指定地點。

6、遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應立即通知設(shè)備科維修，并報告科護士長在設(shè)備檔案填寫登記。

7、監(jiān)護室護士除監(jiān)護病人外，負責本室各類物品保管、維修、清潔、消毒及藥品、物品補充。

3、新生兒科普通病房管理制度

1、病房由護士長負責管理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2、定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出家屬小組長，協(xié)助做好家屬及患兒生活管理等工作。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全。床上床下無雜物、窗明幾凈，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位臵，未經(jīng)護

士長同意，不得任意搬動。

5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

6、醫(yī)務人員必須穿工作服、帽、護士穿護士鞋。著裝整潔，必要時戴口罩。病房內(nèi)不準吸煙。

7、患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時清點收回。

8、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

9、定期召開家屬座談會，征求意見，改進病房工作。

10、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話，病人不得離開病房。

4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護制度及流程

1、所有高危兒均要進行出生監(jiān)護，由高年住院及以上醫(yī)師擔任。

2、接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，了解高危因素并準備好復蘇器械及藥物。復蘇器械要求按順序擺放，方便易取，喉鏡要用75%酒精或碘伏消毒。

3、按新生兒復蘇流程對新生兒做出判斷并采取相應措施。

4、出生監(jiān)護完畢后按病歷書寫規(guī)范做好相關(guān)記錄，有特殊情況者需向患兒直系親屬交待病情。

5、需要轉(zhuǎn)入新生兒病區(qū)的由監(jiān)護醫(yī)師全程陪護，并提前電話通知病房準備好需要的器械。

6、住院證由監(jiān)護醫(yī)師開立。

7、監(jiān)護過程要求態(tài)度嚴謹，冷靜細致，嚴禁嬉笑喧嘩。

8、監(jiān)護過程中要遵守手術(shù)室和查房管理制度，做好消毒隔離。

9、遇疑難危重及特殊情況要及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。

5、新生兒科住院須知

1、由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，為了預防交叉感染，本科實行全無陪制度?；純喝胱∥铱坪蠹从晌铱谱o士24小時治療護理，不需家屬陪護，不能探視。

2、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時，應留下直系親屬（患兒父母）的姓名、詳細地址、24小時市內(nèi)聯(lián)系電話方可離院。以便在患兒病情變化或需特

3、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時應在護士發(fā)給的襁褓卡上簽字并注明與患兒關(guān)系，此襁褓卡應保留至患兒出院，以作為直系家屬詢問病情、出院時的憑證。

4、詢問病情（非探視）時間為每天下午3：00—5：00，其他時間為治療時間，請家屬配合。

5、由于我院是根據(jù)電腦指令取藥，欠款時藥品無法取出，各項檢查也無法進行，請于每天詢問病情時查詢自己的詳單及余額，應保證余額大于500元，以保證患兒檢查、用藥的順利進行。在接到催款通知后，及時補交住院費，由于診療費不到位而延誤診療導致不良后果，醫(yī)院不承擔責任。

6、醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及

材料是通過仔細篩選，并經(jīng)過嚴格的檢測及消毒措施，確保潔凈、安全，受到了患者的普遍歡迎。

7、已詳細閱讀以上內(nèi)容，對護士的解釋表示清楚和理解，經(jīng)考慮讓孩子住入新生兒科治療，并配合病區(qū)各項管理規(guī)定。

6、嬰兒洗澡間工作制度

1、保持室內(nèi)清潔，隨時清理。每日擦拭臺面、地面兩次，空氣消毒兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細菌培養(yǎng)一次。

2、嚴格控制室溫（28-30℃）和水溫（38-40℃），達到要求后方可操作。

3、洗澡前后嚴格查對嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對無誤后方可進行操作。

4、洗澡時 一名護士一次只允許對一名嬰兒進行操作。

5、洗澡時動作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工作人員嚴格按照洗澡動作要求進行操作。

6、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不允許交叉重疊使用。

7、操作完畢及時物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，繼續(xù)打開換氣扇及浴霸30分鐘，對室內(nèi)臺面及地面進行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。

7、治療室工作制度

1、保持治療室室內(nèi)清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。

2、做各種治療時嚴格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七對（床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間和用法）。

3、每做完一項治療和處臵，要及時清理。各種醫(yī)療用具使用后均應清潔消毒。

4、各種物品分類放臵，標簽明顯，字跡清楚。無菌物品和非無菌物品分開放臵，并定期檢查。器械物品放在固定位臵，每月清點一次物品。

5、嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)務人員進入治療室必須穿工作服、戴口罩、帽子。無菌物品每月兩次高壓滅菌。對無菌用品必須注明滅菌日期。超過14天者，重新滅菌。

6、使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)療垃圾回收站回收處理，嚴禁放入生活垃圾桶內(nèi)。

8、配奶間工作制度

1、保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開窗通風2—3次，每次15—30分鐘。室內(nèi)溫度24℃-26℃，相對濕度55%-65%。每天采用紫外線空氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消毒。

2、非工作人員不得進入配奶間。進入配奶間需換工作服并洗手，穿上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。

3、每天對存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺每次配奶完畢及時清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時擦拭消毒。保存奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。

4、奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。開啟后注明啟用時間，密閉保存，保存時間按照說明書要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。

5、哺乳用品清洗消毒 1）洗手。

2）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。

3）在流動水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。4）流動水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。

5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時間從水沸算起），瀝干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。消毒碗柜中保存?zhèn)溆?，不超過24小時；奶瓶、配奶容器送供應室壓力蒸汽滅菌。

6、每次清洗奶具后對水槽、清洗刷進行清潔消毒。

7、感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。

（八）每日工作結(jié)束后對操作臺面及地面進行清潔、消毒。

9、健康教育制度

1.護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。2.健康教育方式

(1)個體指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦

幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

(2)集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。(3)文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

3.對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

(1)門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。

(2)住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內(nèi)容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

10、儀器保管制度

1.對科室使用各種儀器均需建冊登記，專人負責，定期檢查、保養(yǎng)，做到無丟失、無損傷、無銹蝕。

2.對貴重儀器需有操作說明臵于儀器上，嚴格按照操作規(guī)程進行操作，避免對儀器的損害。

3.每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報、處理。

4.對急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務科批準。5.儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭干凈，并及時進行清潔、消毒，及時安裝調(diào)試，以備急用。

6.各類儀器定位放臵。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、10 防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機器上應立即擦拭干凈。

11、財產(chǎn)管理制度

1.急診科財產(chǎn)由科主任、護士長管理。護士長負責保管、領(lǐng)取、包換、建立賬目，定期檢查清點，做好賬物相符。

2.掌握各類物品的性能，及時消毒，分類保管，注意霉爛、蟲蛀，并提高使用率。

3.任何財產(chǎn)不得私自拿出、外借，特殊情況外借須登記，經(jīng)手人簽名，貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導同意后方可借出。

4.凡因工作不負責任導致財產(chǎn)物品丟失損壞者，按醫(yī)院賠償制度處理。

二· 科室管理制度

1、新生兒科會議制度

（一）科交班會：

由科主任、護士長或病房負責醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布臵當日或近期工作。每周一7：50分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護人員均按時參加晨會，除日常交班內(nèi)容外，傳達院周會精神。

（二）科務會：每月第一個周三上午10時舉行，由科主任主持，全部工作人員參加，總結(jié)一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報給科主任。逢重大事件需邀請二級

科主任及醫(yī)務部參加。

（三）工休座談會：

由病房護士長或指定專人召開，家屬代表參加。我科一般每月舉 行一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，改進服務，增進理解。重要問題及時向主管部門匯報，妥善處理。

2、新生兒科請示報告制度

為了使醫(yī)院各方面情況迅速匯總給院領(lǐng)導，以便及時掌握情況，使問題得到處理，加強組織管理和信息反饋，凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導或有關(guān)部門請示報告：

1、科室門診、病區(qū)內(nèi)所發(fā)生的重大事項，當班工作人員應及時向當班上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師負責上報科主任，必要時值班醫(yī)師可直接報科主任；

2、如遇疾病流行必須動員全科、全院力量搶救的病員時，值班醫(yī)師必須及時向上級醫(yī)師及科主任匯報，科主任及時向醫(yī)務部及主管院長報告；

3、科室新療法、新技術(shù)首次臨床應用時；負責醫(yī)師應將上述工作的準備情況及可能的應急處理方案向科主任報告，科主任向醫(yī)務部主任報告，由醫(yī)務部轉(zhuǎn)報主管院長批準；

4、急診檢查而患兒住院費用不足應及時向科主任匯報，再由科主任向醫(yī)務部主任報告，必要時報告院領(lǐng)導；

5、發(fā)生醫(yī)療、護理事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，逐級報告科主任、護士長并應及時向主管部門報告，并逐級向主

管院長報告；

6、重大經(jīng)濟開支報批時應向主管財務院領(lǐng)導報告；

7、增補、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時或科室新制定制度時須報院辦公室或醫(yī)務部批準；

8、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務、參加院外進修學習、接受來院進修人員等，應向醫(yī)院主管部門負責人報告?？剖抑魅?、部長須報院領(lǐng)導；

9、非工作時間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務均應向院總值班報告。重大問題及時轉(zhuǎn)報院領(lǐng)導；

10、科主任、護士長應就重要問題及時向主管院長和主管職能部門報告。

3、緊急情況報告制度

如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當值一線醫(yī)師及上級醫(yī)師應立即報告科主任，也可上報醫(yī)院總值班。報告范圍：上述事件發(fā)生后，報告方式為逐級上報。即當值醫(yī)護人員報當值上級醫(yī)師，上級醫(yī)師報科主任，同時也可報醫(yī)院總值班，由院總值班負責報院長及有關(guān)部門。

三· 質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)囑制度

１、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅

筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

２、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。

３、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

４、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

５、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

６、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

2、關(guān)于邀請院外專家會診的制度

1、邀請院外會診是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，科室邀請院外會診應在醫(yī)務部統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下有序進行。由科主任負責邀請院外專家會診工作。

2、邀請院外會診主要協(xié)調(diào)解決以下問題：

1）疑難、危、重癥病例的處理； 2）特殊或重大手術(shù)； 3）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務； 4）其他特殊情況。

3、邀請外院專家會診需具備以下條件：

1）必須是在正規(guī)的三級甲等醫(yī)院、附屬教學醫(yī)院工作，特殊情況例外；

2）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，特殊情況列外； 3）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢，責任心強，無重大事故或不良記錄。

4、會診程序：

1）寫明會診目的、病人的經(jīng)濟支付能力、病人知情情況、邀請單位專家簡要情況等，醫(yī)務部同意，醫(yī)院領(lǐng)導批準；原則上由醫(yī)務部與邀請單位醫(yī)務部聯(lián)系后，科室與會診專家辦理相關(guān)手續(xù)。特殊情況應由科室通知醫(yī)務部并辦理相關(guān)手續(xù)。如遇特殊情況需要會診或手術(shù)，來不及申請，可直接電話向院長請示匯報，待會診、手術(shù)結(jié)束后補辦相關(guān)手續(xù)。任何科室和個人不能私自邀請院外會診。病人私自邀請院外專家來院會診醫(yī)院不予以認可。

2）接診程序：邀請院外或外地專家來院會診報請醫(yī)務部、院長批準后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問題由院辦負責協(xié)助。重大會診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。

3）院外會診專家所攜帶的一次性器械和藥品應出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)院相關(guān)部門按規(guī)定的要求辦理。付款無發(fā)票者由邀請科室三人（科主

任、護士長、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認可，醫(yī)院不承擔費用。

5、邀請院外專家會診應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》。會診病人涉及醫(yī)療糾紛時由醫(yī)院解決，會診醫(yī)生配合，對方醫(yī)院協(xié)助。

3、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度

1、新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。

2、主治醫(yī)師對母嬰同室新生兒的診治全面負責、帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房每周兩次，重點新生兒隨時檢查。

3、上級醫(yī)師查房時，做好準備并報告病歷。

4、遇到疑難問題，及時向科主任匯報，及時邀請會診。

5、高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進產(chǎn)房、手術(shù)室參與和 組織對新生兒接生和搶救工作。

4、圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度

1、圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不包括計劃外引產(chǎn)。

2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負責填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。

3、在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）負責填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。

4、統(tǒng)計以上年10月1日—當年9月30日為一個統(tǒng)計。

5、加強圍產(chǎn)兒死亡補漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。

5、圍產(chǎn)兒死亡討論制度

1、對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測醫(yī)院應在1個月內(nèi)填報《圍產(chǎn)兒死亡報告卡》。

2、院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進行死亡討論，明確診斷。

3、建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄本。

4、完整、及時填寫《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》。

6、差錯事故登記報告處理制度

1、科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務必做到及時、準確，并及時組織討論總結(jié)。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向科室主任報告。科室主任應及時向醫(yī)務部或護理部報告。發(fā)生嚴重差錯或事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務部、院領(lǐng)導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

3、差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

4、醫(yī)務部、護理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、17 丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。

5、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性措施。

6、科室要嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。

7、患者投訴管理制度

1.護理部主任負責組織或協(xié)助有關(guān)部門處理患者對護理服務過程中出現(xiàn)嚴重事件的投訴或糾紛。

2.護士長負責處理本病區(qū)患者意見、投訴、糾紛，對患者的較大和重大投訴和糾紛及時向科主任、護理部匯報。

.3.各級護理人員通過與患者接觸的各種渠道不定時收集患者對服務的意見。

4.投訴、糾紛的接收：

（1）對護理服務方面的投訴或糾紛，無論何時及采取何種方式（如信電話、面談等）先由被投訴科室接受，并登記；如投訴不屬于護理方面，則由接受部門及時將投訴提交責任部門。

（2）護理部和護理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標準要求，定期發(fā)放回收《住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表》，并對表中的反饋信息進行統(tǒng)計分析登記處理。

（3）護士長定時征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對病區(qū)工作的意見。5.投訴糾紛的處理：

一般性問題直接有護士長調(diào)查處理：較嚴重問題被投訴科科室的護士長及時根據(jù)投訴內(nèi)容進行調(diào)查處理：嚴重問題和涉及多個部門和科室問題，護理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正和預防措施。6.投訴、糾紛的反饋：

（1）對一般性問題投訴能答復的盡量當面明確答復，不能當面答復的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。書面反饋應將處理意見寄回或交給投訴者。口頭反饋記錄反饋時間及投訴者對處理結(jié)果的意見。（2）對嚴重問題投訴或涉及多個部門科室，由護理部、科主任、院方負責反饋。7.與投訴者交流：

護理部、護士長應主動與投訴者及糾紛者溝通，聽取其對處理結(jié)果反饋意見。各病區(qū)每月一次的病員座談會可將上次會議涉及問題進行解釋、反饋，直接患者滿意。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會記錄。

8、醫(yī)患溝通制度

隨著社會文明進步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示現(xiàn)代醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務質(zhì)量必須的重要舉措。它不僅能夠融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽取意見，改進工作，更是防范醫(yī)患糾紛的重要方法。為此，特制定制度如下：

1.醫(yī)護人員必須耐心、仔細地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚掌握病員病情的一切相關(guān)因素。

2.醫(yī)務人員必須及時親切地回答并處理病員病情問題。

3.醫(yī)務人員必須主動告知病員病情預后和可能發(fā)生的合并癥以及重要治療措施（含藥物等）的利弊關(guān)系。

4.醫(yī)務人員必須尊重病員的知情同意等就醫(yī)權(quán)利并履行相應的文書手續(xù)。

5.主治醫(yī)師、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細情況并督導或?qū)嵤┡c病員的每日溝通。

6.科室值班人員要清楚掌握全科病員基本情況，隨時正確處臵特殊情況，必要時及時請示上級醫(yī)師。

7.科主任必須隨時清楚掌握全科危重復雜病員情況，親自與危重、復雜病員或家屬充分溝通。

8.醫(yī)務人員在與患者溝通時要充分了解病員的心理承受能力和文化、經(jīng)濟及民俗背景。

9.醫(yī)務人員在與患者積極溝通時應注意遵紀守法，嚴格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)范。

10.醫(yī)務人員必須努力學習，拓寬自己的心理學、人際關(guān)系學等理論知識范圍，在實踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。

11.藥劑、檢驗、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔助科室的醫(yī)患溝通，參照上述規(guī)定執(zhí)行。

9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入我科的各項工作中。

2、科室按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、20 科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

5、科室質(zhì)量管理小組要加強對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

6、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入我科評審。

10、護理安全管理制度

1.加強對護士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。

2.工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。護士長應定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。3.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護理安全。

4.遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，5.觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

6.對開展的新項目及新技術(shù)應及時制定護理常規(guī)，以使護理人員能夠遵照執(zhí)行。

7.進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

8.各類藥品放臵有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確保患者用藥安全。

9.如出現(xiàn)護理差錯或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導及醫(yī)院領(lǐng)導，不得隱瞞，并保存好病歷。

10.護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員要熟悉放臵位臵，熟練各種儀器的使用方法。

11.按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12.病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名.13.按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。

15.做好護士職業(yè)防護。

16.住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布臵、設(shè)臵設(shè)施應考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發(fā)生。

17.制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

11、質(zhì)量管理督辦制度

1.科室主任、護士長和質(zhì)量控制人員負責科室的質(zhì)量管理的 22 督導查辦工作。

2.每周一次對科室內(nèi)的（不同檢查內(nèi)容）進行醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行檢查，對存在的問題以口頭和書面形式通報具體責任人。通報須明確存在何種問題、整改要求、完成時限和復查時間等。

3.對醫(yī)院形成的會議決議或其它決定的落實情況，在科室進行傳達后，明確安排督導檢查時間，并提出整改措施和要求。

4.督導復查中對存在問題的具體人員，視整改情況、工作態(tài)度等給予結(jié)果評價。對存在嚴重問題且整改不到位，或不進行整改的給予責任人科內(nèi)批評或一定的經(jīng)濟處罰。

5.對與其它科室的工作配合或服務中發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量問題，科室按照制度進行督查，根據(jù)整改結(jié)果給予相應處理。

6.督導查辦制度的執(zhí)行情況將作為評先、進修或職稱晉升的重要依據(jù)之一。

12、病歷書寫制度

按2002、8國家衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和2005年陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

（一）病歷書寫應用鋼筆書寫，書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（二）病歷書寫應當使用中文或醫(yī)學術(shù)語。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

（三）一年以內(nèi)的住院醫(yī)師、實習醫(yī)師應書寫大病歷，實習醫(yī)師寫的病歷由住院醫(yī)師審查進行必要的補充修改，并簽名；一年以上的住院醫(yī)師及進修醫(yī)師必須書寫住院病歷；住院醫(yī)師書寫的病歷應由主治以上的醫(yī)師審查修正簽字。

（四）因搶救急危重患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

（五）病歷質(zhì)量的考核按“科室住院病歷質(zhì)量評分表”執(zhí)行。

（六）門診病歷的書寫要求：

1、門診病歷首頁內(nèi)容必須填寫（不可漏填項目）

2、初診病歷內(nèi)容要簡明扼要：主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等。

3、復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

4、門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

5、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和門診診斷。

（七）住院病歷的書寫要求：

1、新入院的病員必須由醫(yī)師填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或 住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽名。病歷要求24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查填寫。

2、再次入院者應寫再次入院病歷。

3、病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診斷依據(jù)及檢查、治療措施，并記于病程記錄。

4、病程記錄，包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師對病情的分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項等。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄并簽字。

5、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。

6、手術(shù)病員的手術(shù)同意書、術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)。

7、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。

8、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師 審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

9、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

10、出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。出院記錄內(nèi)容包括入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄內(nèi)容為患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病歷討論必須在患者死亡后一周內(nèi)進行，并做好記錄。

11、電子病歷書寫，按醫(yī)院統(tǒng)一格式，書寫過程中字體大小統(tǒng)一按計算 機中心規(guī)定書寫，標點符號使用要規(guī)范。

12、電子病歷書寫過程中，要求在24小時內(nèi)必須把住院病歷打印出來，并手工簽名。病程記錄滿一頁必須打印并手工簽名。各種報告單、各種記錄醫(yī)生要手工簽名，統(tǒng)一簽在印刷體前。要求所有項目必須書寫完整，不能留有空格。

13、科室病歷檢查管理規(guī)定

1、為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

2、醫(yī)師嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》和陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

3、住院醫(yī)師負責病歷書寫，主治醫(yī)師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記

錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字?？浦魅问遣v管理的責任人。將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據(jù)。

4、病歷檢查的重點

（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

（二）各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成。（1）各項記錄完成時間

入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（2）病程記錄時間

病?；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

病重患者至少2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

各種有創(chuàng)操作患者的病程記錄中要反映操作前后患者的情況。患者住院時間超過一個月，每月須做一次階段小結(jié)?；颊呓?jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。（3）上級醫(yī)師查房記錄

患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

患者入院72小時必須有副主任以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意見。

疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。病?；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。（4）需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應有知情同意書。

5、科主任應加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科質(zhì)控員或主治醫(yī)師負責病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。

6、病歷中存在陜西省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點規(guī)定的38項重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為丙級病歷。其它病歷質(zhì)量一般缺陷內(nèi)容考核按《科室住院病歷質(zhì)量評分表》執(zhí)行。

7、科室每月在一定范圍內(nèi)通報病歷書寫情況。

8、科主任根據(jù)當事醫(yī)師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。附：省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點

一、住院病歷質(zhì)量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1、凡關(guān)系到體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療（手術(shù)）方案確認與實施過程中的記錄內(nèi)容；

2、凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點。

二、病歷質(zhì)量總分為100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：＞90

分為甲級病案；＞80分為乙級病案；＜79分為丙級病案。

三、病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為丙級病歷。

1、首頁信息部分空白；

2、漏報傳染?。?/p>

3、缺入院記錄；

4、由實習生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；

5、入院記錄未在24小時內(nèi)完成；

6、對疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；

7、搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名；

8、入院記錄中缺少輔助檢查項目及報告單結(jié)果；

9、急、危重病人首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成；

10、首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；

11、在48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；

12、對急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；

13、醫(yī)師接班后未在24小時內(nèi)完成接班記錄；

14、醫(yī)師在24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄；

15、搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成；

16、放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字；

17、醫(yī)囑有涂改；

18、有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字

19、尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；

20、中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論討論；

21、中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；

22、無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；

23、在患者診療中缺應用自費（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）的同意書；

24、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師術(shù)前確認；

25、缺手術(shù)記錄；

26、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；

27、無手術(shù)知情同意書；

28、手術(shù)知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；

29、無麻醉知情同意書；

30、麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；

31、缺出院（死亡）記錄；

32、未按時完成出院（死亡）記錄；

33、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印；

34、病歷中摹仿或替他人簽名；

35、計算機書寫病歷因拷貝行為導致的原則性錯誤；

36、缺乏對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告；

37、病歷內(nèi)容明顯涂改；

38、病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。

15、給藥制度

1.護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3.嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4.做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。5.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。6.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。

7.安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久臵引起藥物污染或藥效降低。

8.治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。

9.如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

16、用藥后過程的觀察制度

臨床醫(yī)師使用藥物后，應對如下內(nèi)容進行觀察： 1 用藥療效：癥狀、體征及輔助檢查的改善情況。

2 藥物的不良反應 3 藥物間相互作用

主管醫(yī)師或值班醫(yī)師將觀察結(jié)果記錄于病案，做為病程記錄的一部分。

17、藥物不良及輸血反應質(zhì)量控制流程

（一）患者發(fā)生急性變態(tài)反應，如過敏性休克時

1、立即停藥，輸液者更換藥液（必要時更換針頭）。按流程對輸液進行封存。

2、通知醫(yī)師查看患者，護士推急救車并備好搶救物品。

3、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療，觀察變化并及時處理。

4、必要時給予吸氧，吸痰，人工呼吸，氣管插管或切開。

5、遵醫(yī)囑及時正確給藥，備好晶體液，升壓藥等以便補充血容量

6、維持體溫，注意保暖觀察，并監(jiān)測患者生命體征并記錄。

7、留臵導尿患者，記錄尿量，了解腎功能。

8、做好口腔、皮膚等護理，女患者定期進行會陰沖洗。

9、安慰患者，做好心理護理。(二)患者使用藥物，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱時

1、立即停藥，同時由護士通知醫(yī)師。輸液者要及時按醫(yī)囑更換藥液，并按流程進行藥液封存。

2、遵醫(yī)囑對患者進行各項治療，準備急救車，同時備好搶救物

3、監(jiān)測患者生命體征，注意保暖。

4、當患者出現(xiàn)抽搐、驚撅時，迅速解開患者衣扣、褲帶，應用開口器及壓舌板，防止舌咬傷，必要時加床擋保護。

5、減少對患者的各種刺激，護理動作輕柔，保持病室安靜，避免強光。

6、注意患者的末梢循環(huán)，高熱、四肢撅冷、發(fā)紺提示病情加重。

7、加強對患者的基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚清潔，及時更換被服。8.給予患者心理支持及護理。

(三)患者使用藥物后即刻出現(xiàn)蕁麻疹者

l、立即停藥，同時通知醫(yī)師，輸液者按醫(yī)囑更換液體。

2、遵醫(yī)囑給予抗過敏藥。

3、皮膚瘙癢者可以給予氧化鋅洗劑涂抹。

4、給予患者心理支持和護理，緩解患者緊張情緒。

18、關(guān)于送檢各種臨床標本的規(guī)定

1、臨床醫(yī)生開具各種檢查申請單要認真書寫，要求字跡清晰，項目齊全，術(shù)語確切，內(nèi)容完整，不得涂改，簽清晰可辨的全名。

2、急診、危重患者緊急申請，應在申請單的右上角標明“急”字樣。

3、如患者正在應用對檢查目的有直接影響的治療或藥物，申請醫(yī)師應在申請單上注明。臨床細菌學培養(yǎng)檢驗應注明患者抗菌素使用種類、劑量和時間等。

4、護士采集檢驗標本要嚴格按各種標本的采集要求和程序規(guī)范采集，對不符合檢驗要求的標本要重新采集（如飯后、正在輸液中采集血液標本等），確保檢驗前質(zhì)量?？剖覙吮静杉y(tǒng)一在每天上午6：30-7：

00時進行，檢驗科于每天上午9：00時前將各科各種標本按時收回。遇急診及時送檢。

5、申請病理活檢、細胞學檢查、手術(shù)切除標本以及術(shù)中快速冰凍切片等，均需填寫“病理學檢查申請單”，申請單與標本一起送病理科。

6、病理標本必須注明送檢標本個數(shù)、采取部位、標本名稱；不同部位標本應分別標記、分瓶送檢。

7、各種病理標本由醫(yī)師填寫申請單，由護士統(tǒng)一送病理科，要求科室、病理科做好登記和交接手續(xù)。

8、臨床如有特殊要求時，應在申請單上注明或事先聯(lián)系。

19、科室臨床微生物標本送檢及細菌培養(yǎng)制度

為了快速準確的診斷病原菌，指導臨床合理使用抗生素，降低耐藥菌的發(fā)生和提高感染的治愈率，特制定本制度。

1、我科在使用抗菌藥物治療前，對應該送檢的病種標本，進行病原學鑒定與藥敏試驗。病情不允許等待時，可依臨床病情和可能的病原體，及本地區(qū)和本院抗菌藥物耐藥情況等進行經(jīng)驗治療，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應參考藥敏試驗結(jié)果與病人情況調(diào)整用藥方案。

2、要求住院患者抗生素使用標本送檢率達70%。

3、盡量在抗菌藥物使用前采集標本。對已用抗菌藥物而不能停藥者可在下次使用前采樣，檢出率高。

4、標本采集時應嚴格執(zhí)行無菌操作，減少或避免機體正常菌群及其雜菌污染。

5、標本采集后應立即送檢驗科，及時接種可提高病原菌檢出率。

6、送檢標本應注明來源和目的，使實驗室能正確選用相應的培養(yǎng)基和適宜的培養(yǎng)環(huán)境。

7、對于陽性的培養(yǎng)結(jié)果要進行分析，區(qū)別真正的病原體，定植細菌和污染菌。病原體藥敏試驗結(jié)果確定后，一般應針對性地選擇窄譜抗菌藥物應用。

8、每月對檢出的陽性結(jié)果進行菌群分析，提出合理建議，指導臨床合理用藥。

四·學習、培訓及新業(yè)務開展制度

1、新生兒科繼續(xù)教育制度

1、堅持每周四上午的業(yè)務學習。

2、每人必須參加院每周舉辦的醫(yī)學繼續(xù)教育學習：

3、在安排好值斑人員的情況下，要求其它人員在做好本職工作前提下，積極參加市、省、國家級醫(yī)學縫續(xù)教育的學習，鼓勵、支持有關(guān)人員參與上述醫(yī)學繼續(xù)教育講課（主講有關(guān)章節(jié)）

4、每年派1-2名醫(yī)護參加全國的新生兒專業(yè)的學習班學習或短 期臨床進修學習，及時掌握國內(nèi)外先進的診療技術(shù)；

5、要求醫(yī)護人員積極寫文章投稿，參加國內(nèi)外本專業(yè)學術(shù)會議；

6、積極與醫(yī)學會聯(lián)系參與省市及全國本專業(yè)課題的科研工作。

2、三基培訓制度

1、由科主任制定培訓計劃，安排專人落實實施情況。

2、科室三基培訓每月安排一次。

3、培訓內(nèi)容以《醫(yī)學臨床三基訓練》一書為主，其次還有科室診療常規(guī)，手術(shù)操作規(guī)程，及各種規(guī)章制度。還要學習新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為主，并結(jié)合臨床實際有針對性的進行“三基”知識的培訓。

4、醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，診療常規(guī)、操作規(guī)范，各種規(guī)章制度，也是科內(nèi)三基培訓的重要內(nèi)容。

5、科室根據(jù)科內(nèi)情況安排講課內(nèi)容，指定講課老師，任課老師要認真?zhèn)湔n，因故不能講課的，要提前一周通知科主任。

6、每次培訓由科住院總提前進行通知，要求全科醫(yī)務人員必須按時參加。

7、講課醫(yī)師應提前做好備課準備，備好幻燈片，認真講課。

8、科室人員接受科內(nèi)培訓的參學率將納入個人月醫(yī)療質(zhì)量考核，并記入個人技術(shù)檔案，作為聘任、職稱晉升和評選先進的重要條件之一。

9、參加培訓人員要認真做好學習筆記。

3、科室新技術(shù)、新業(yè)務管理制度

1、根據(jù)衛(wèi)生部、省、市衛(wèi)生廳局有關(guān)新技術(shù)管理規(guī)定，為進一步加強我科新技術(shù)、新業(yè)務的管理，制定本制度。

2、我科的新技術(shù)指準備在臨床實施的、我院目前未開展的診斷技術(shù)、治療方法、康復技術(shù)等。

3、新技術(shù)、新業(yè)務批報程序

經(jīng)全科人員討論同意后，應詳細填寫《新技術(shù)、新業(yè)務申請書》

36（表1），并附報告及相關(guān)資料送醫(yī)務部和財務部；醫(yī)務部對《新技術(shù)、新業(yè)務申請書》進行審核合格后，報請院新技術(shù)、新業(yè)務評審委員會審核、評估，經(jīng)論證同意后，報請院長審批。院長審批后，由財務部負責向物價部門申報收費標準，批準后方可實施。評審通過的項目，上報西安市衛(wèi)生局、陜西省衛(wèi)生廳批準、立項。

4、批準實施的項目，項目負責人要對該項目開展中的各種情況進行監(jiān)控管理，以保證項目的順利進行。

4、科室新技術(shù)、新業(yè)務集體討論制度

1、新技術(shù)、新項目提出后，為保證其安全有效地應用于臨床，在開展新技術(shù)、新項目之前，有關(guān)醫(yī)師應廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻，并收集、整理、寫出書面綜述或報告（附相關(guān)資料），制定各種意外情況應急預案，并提交科主任進行全科集體討論。

2、全科討論由科主任主持。參與人員應包括科室大部分正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進行認真討論，并對討論內(nèi)容應有詳細書面記錄，其結(jié)果由開展項目負責人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務部。

第五篇：新生兒科崗位職責

新生兒室各級醫(yī)師崗位職責

一、負責人（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）崗位職責：

1、在院長領(lǐng)導下，負責科室的醫(yī)療、教學、科研、預防及行政管理工作。

2、制定本科工作規(guī)劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查實施情況，按期總結(jié)匯報。

3、領(lǐng)導本科人員，對病員進行醫(yī)療、護理工作，完成醫(yī)療任務。

4、定時查房，每周至少一次，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題并親自參加指導急、重、疑難病例搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論、會診，必要時組織有關(guān)人員成立搶救小組。

5、組織全科人員學習、運用國內(nèi)外醫(yī)學先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。

6、督促本科人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防并及時處理差錯事故。

7、參加院內(nèi)外診、決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院。

8、經(jīng)常對本科人員進行醫(yī)德、醫(yī)風教育，廉潔行醫(yī)，改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療護理質(zhì)量，發(fā)揮救死扶傷實行革命人道主義。

9、領(lǐng)導本科人員的業(yè)務訓練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。

10、審查對新入院、重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量。

1、在科主任領(lǐng)導下全面負責新生兒科的醫(yī)療、教學、科研及行政管理工作。

2、每天帶領(lǐng)下級醫(yī)師進行醫(yī)療或教學查房一次，并指導下級醫(yī)師診療技術(shù)操作。掌握病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向科主任匯報，組織有關(guān)人員討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓。

3、新病人入院48小時內(nèi)必須進行復查，修改住院醫(yī)師病史、診斷及診療計劃，審簽出院及轉(zhuǎn)院病例。

4、主持病房的臨床疑難病例討論、會診，檢查及修改下級醫(yī)師書寫的病史、病程錄并糾正其中錯誤的記錄。

5、每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量、病例討論會，對當月出院病史作全面審查，糾正不當之處，及時討論醫(yī)療質(zhì)量上存在的問題，并提出改進意見。及時做好周轉(zhuǎn)率、使用率、出入院人數(shù)、診斷符合率等各種統(tǒng)計報告工作。做好差錯事故、疑難病例、搶救病例、優(yōu)質(zhì)病例等七本記錄本的登記及討論工作，逐月上報醫(yī)務科。

6、貫徹執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。及時安排好住院醫(yī)師床位分配工作安排，經(jīng)常檢查病房管理工作。

7、組織本組醫(yī)師學習和運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，在上級醫(yī)師指導下開展科研工作，積累科研資料，及時總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

8、工作中以身作則，嚴格要求各級人員，廉潔行醫(yī)，文明服務，發(fā)揚救死扶傷，實行革命人道主義。

1、24小時內(nèi)完成新病人病史，及時完成出院病例的出院錄，書寫病歷字跡要端正，按正規(guī)格式和要求及時完整填寫各項記錄，要正確如實反映病情變化及上級醫(yī)師查房意見。

2、全向負責所管病人，每天至少上、下午各查房一次，危重病人要加強查房巡視次數(shù)，及時向主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師匯報對病人在診斷和治療上的困難以及病情變化，提出需轉(zhuǎn)院意見，有危重病人要及時向上級醫(yī)師匯報并向家屬交待病情。

3、對病人進行檢查、診斷、治療、病情觀察，開寫醫(yī)囑，并隨時檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗報告及分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查與治療意見。

4、科主任、主治醫(yī)師查房時應詳細匯報病史，并認真書寫查房錄。請他科會診時應陪同會診醫(yī)生一起診視，并及時將會診結(jié)果匯報上級醫(yī)師和執(zhí)行診治意見。

5、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止發(fā)生差錯事故。離開病房留下行蹤，補休及休假服從工作需要，由總住院或大組長統(tǒng)一安排。

6、參加科內(nèi)業(yè)務學習、醫(yī)療質(zhì)量查房及疑難病例討論，做好交接班工作。

7、認真學習新生兒基礎(chǔ)理論知識及國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極參加科內(nèi)的科研工作，做好資料登記及填寫工作。

8、遵守醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及院內(nèi)各項規(guī)章制度，廉潔行醫(yī)。