第一篇：休克病人標準護理計劃

休克病人標準護理計劃

常見護理問題包括：（1）組織灌注量改變；（2）氣體交換受損；（3）體液不足；（4）心輸出量減少；（5）潛在并發(fā)癥—皮膚完整性受損。

一、組織灌注量改變 與微循環(huán)障礙有關 主要表現(xiàn)：

1煩躁不安，表情淡漠。2血壓下降，脈細弱。

3四肢皮膚濕冷、紫紺、蒼白。4尿量減少。護理目標 1神志清楚。2四肢溫暖、紅潤。3尿量＞30ml/h。

4生命體征平穩(wěn)：脈搏＜100次/分、血壓＞11/8kPa(80/60mmHg)、脈壓＞3.99kPa(30mmHg)。護理措施

1理解病人焦慮不安情緒，態(tài)度要鎮(zhèn)靜、溫和，忙而不亂。

2安置病人于休克臥位即分別抬高頭部和腿部約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時的負擔。

3持續(xù)氧氣吸人，一般為6-8L/min，以改善細胞缺氧，維持臟器功能。4嚴密觀察病情變化，設專人護理，并詳細記錄。主要監(jiān)測項目如下：（1）意識表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注情況，觀察病人是否有神志淡漠、煩躁等。若病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，提示腦缺氧加重；若經(jīng)治療后神志清楚，示腦循環(huán)改善。（2）皮膚色澤和肢端溫度：皮膚色澤及溫度反映了體表灌注情況，若皮膚蒼白、濕冷，提示病情較重；若皮膚出現(xiàn)出血點或淤斑，提示進入DIC階段；若四肢溫暖、紅潤、干燥、表示休克好轉(zhuǎn)。

（3）脈搏：注意脈搏的速率、節(jié)律及強度。若脈率進一步加速且細弱，為病情惡化的表現(xiàn)；若脈搏逐漸增強、脈率轉(zhuǎn)為正常，提示病情好轉(zhuǎn)。

（4）血壓與脈壓：血壓下降、脈壓減小，示病情嚴重；血壓回升或血壓雖低，但脈搏有力、脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。

（5）呼吸：觀察呼吸次數(shù)、有無節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說明病情惡化；呼吸增至每分鐘30次以上或降至8次以下，示病情危重。

（6）尿量：能反映腎臟血流灌注。認真記錄每小時尿量，測定尿比重。若每小時尿量穩(wěn)定在30mL以上，提示休克好轉(zhuǎn)。

（7）中心靜脈壓（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。若血壓降低，CVP＜ 0.49kPa(5cmH2O)時，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)時，則提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)時，提示有充血性心力衰竭。（8）動脈血氣：是判斷肺功能的基本指標。動脈血氧分壓（PaO2）正常值為10-13..3kPa(75-100mmHg)，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為5.33kPa（40mmHg）。嚴密觀察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的發(fā)生。5調(diào)整輸液量和輸液速度：

（1）快速建立兩條靜脈通路，一條選擇大靜脈快速輸液兼測中心靜脈壓；另一條選表淺靜脈緩慢而均勻地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴數(shù)的藥物。（2）注意藥物的配伍禁忌、藥物濃度和滴數(shù)，用藥后隨時記錄。（3）根據(jù)用藥目的，正確執(zhí)行醫(yī)囑，合理安排輸液順序。

（4）快速輸液時，應注意有無咳紅色泡沫樣痰，防止肺水腫和心衰的發(fā)生。（5）準確記錄24小時出入水量，以調(diào)整輸入量。6使用血管活性藥物的護理：

（1）嚴格查對血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準確無誤。

（2）均勻滴注血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時快時慢，以至血壓驟升驟降。（3）擴血管藥必須在血容量充足的前提下應用，以防血壓驟降。

（4）若病人四肢厥冷、脈細弱和尿量少，不可再使用血管收縮劑來升壓，以防引起急性腎功能衰竭。

（5）嚴防血管收縮劑外滲致組織壞死。

7注意保暖，如蓋被、墊低溫電熱毯，但不宜用熱水袋加溫以免燙傷使皮膚擴張，加重休克。重點評價： 1神志是否改善。

2血壓、脈搏、脈壓是否正常。3四肢溫度、皮膚色澤是否改善。

二、氣體交換受損 與微循環(huán)障礙；肺泡與微血管之間氣體交換減少；疼痛；痰液粘稠；焦慮有關 主要表現(xiàn) 1呼吸困難。

2血氣分析值異常：PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。3呼吸模式改變：淺快呼吸。4紫紺。護理目標

1病人主訴呼吸困難、疼痛有所緩解。

2病人雙肺聽診無呼吸音減弱及異常呼吸音存在。3病人的血氣分析值在正常范圍內(nèi)。4病人的生命體征平穩(wěn)。5病人掌握有效咳嗽技巧。護理措施

1保持室內(nèi)一定溫度（20-22℃）和溫度（50-70%）。

2吸入氧氣6-8L/min，若發(fā)展為成人呼吸窘迫征（ARDS），需給予呼吸機輔助呼吸。3給病人指導并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。

5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。6遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察其副反應如呼吸抑制。7嚴密監(jiān)測血氣分析，若有異常，及時報告醫(yī)師。8保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。重點評價

1呼吸困難是否改善。2呼吸模式是否正常。3血氣分析值是否在正常范圍內(nèi)。4雙肺聽診是否正常。

三、體液不足 與失血如腹腔內(nèi)出血；失液如禁食、嘔吐、腹瀉、引流過多有關 主要表現(xiàn)

1血壓下降、頭暈。

2口渴、皮膚彈性差、尿量減少等脫水表現(xiàn)。3血清電解質(zhì)異常。

護理目標：病人保持體液平衡，表現(xiàn)為： 1血壓、脈搏、心率等生命體征平穩(wěn)。

2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范圍（1.010-1.025）。3粘膜濕潤，皮膚彈性改善。4血清電解質(zhì)值在正常范圍內(nèi)。護理措施 評估病人體液不足的癥狀、體征及嚴重程度，如血壓、脈搏、皮膚彈性、尿量等。2 嚴密監(jiān)測心率、脈搏、血壓，每2小時1次。準確記錄24小時出入水量，包括胃腸減壓量、尿量、嘔吐、進食及補液量。遵醫(yī)囑及時快速輸液，開放一條或一條以上靜脈，用以輸液、輸血或靜脈給藥。如輸液速度不及失液速度時，就立即加壓輸液，同時監(jiān)測中心靜脈壓以調(diào)整輸液量及速度。5 若術后腸蠕動已恢復，能口服者，應鼓勵病人盡早口服補液。6 遵醫(yī)囑給予止嘔、止瀉藥。7 監(jiān)測尿比重，每4小時1次。8 監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、紅細胞壓積等的變化。監(jiān)測體重的改變，若體重減輕2%-4%，表示輕度脫水；若減輕4%-6%，表示中度脫水；若超過6%，表示重度脫水。10 應用升壓藥的護理：

（1）剛用升壓藥或更換升壓藥時，血壓常不穩(wěn)定，應5-10分鐘測量1次。

（2）根據(jù)血壓的高低適當調(diào)節(jié)藥物濃度。若病人感到頭痛、頭暈、煩燥不安時，就立即停藥，報告醫(yī)師。

（3）用升壓藥必須以低濃度慢速開始，每5分鐘測血壓1次，待血壓平穩(wěn)時及全身情況改善，改為15-30分鐘測1次。

（4）靜滴升壓藥時，切忌外滲造成局部組織壞死。

（5）長期輸液病人，每24小時更換輸液器，并注意保護血管。重點評價

1、血壓、脈搏等生命體征是否平穩(wěn)。

2、尿量、尿比重是否在正常范圍內(nèi)。

3、脫水情況是否改善。

4、血清電解質(zhì)水平是否正常。

四、心輸出量減少 與血容量減少、心肌缺血有關 主要表現(xiàn)

1、血壓降低，脈搏加快而弱。

2、胸悶、眩暈，虛弱。

3、呼吸困難。

4、尿少。

5、皮膚粘膜發(fā)紺。

6、動脈血氣分析值異常。

護理目標：病人血液循環(huán)穩(wěn)定，表現(xiàn)為：

1、血壓、脈搏等生命體征平穩(wěn)。

2、呼吸困難改善，動脈血氣分析值正常。

3、尿量>30mL/h。

4、皮膚溫暖、干燥。護理措施

1、密切觀察心輸出量減少的表現(xiàn)：心率、脈搏、尿量等的改變。

2、安置病人于平臥位，以利血液回流。

3、持續(xù)氧氣吸入，一般為4-6L/min。

4、遵醫(yī)囑給予靜脈補液，維持有效的循環(huán)。

5、準確記錄24小時出入水量，特別是密切觀察每小時尿量，使尿量保持在30-50mL/h為宜。

6、監(jiān)測動脈血氣分析。重點評價：

1、血壓、脈搏等生命體征是否平穩(wěn)。

2、皮膚粘膜的色澤、溫度。

3、呼吸困難是否改善。

4、動脈血氣分析值是否正常。

5、每小時尿量是否在正常范圍內(nèi)。

五、潛在并發(fā)癥--皮膚完整性受損 與微循環(huán)灌注不良致皮膚缺血、缺氧； 病人感覺和反應遲鈍；長期臥床，局部受壓；體溫過高或過低 主要表現(xiàn)：

1、皮膚濕冷、發(fā)紺。

2、受壓部位皮膚水腫、瘀血。

3、病人煩躁不安。

護理目標：病人皮膚完好無損。護理措施：

1、積極糾正休克，改善周圍微循環(huán)灌注，提高皮膚抵抗力。

2、護理操作輕柔、敏捷、熟練，以減輕對病人的刺激。

3、協(xié)助病人翻身，每2小時1次，若休克嚴重，切忌頻繁翻動病人，以防血壓下降。

4、保持床單位清潔、干燥、平整。

5、提供氣墊、氣圈，減輕局部受壓程度。重點評價：

1、受壓部位皮膚顏色、彈性。

第二篇：休克病人的護理

外科休克病人的護理

第一節(jié) 概述 學習要求

了解：休克的病理生理。

熟悉：休克的病因、分類和治療原則。掌握：休克的臨床表現(xiàn)和護理。

重點和難點問題

一、休克的病因與分類

休克的病因和分類，歸納為表3-1。表3-1 休克的病因和分類 休克類型

低血容量性休克 創(chuàng)傷性 休 克

失血性 休 克

失液性 休 克

裂

大面積燒傷、重癥胰腺 感染性 休克

神經(jīng)源 性休克

炎、腸梗阻、胃腸道穿孔、腸瘺

嚴重膽道感染、絞窄性腸梗阻、敗血癥、尿路感染

劇烈疼痛、麻醉藥過量、降壓藥過量、脊髓損傷

二、休克的臨床表現(xiàn) 聯(lián)系微循環(huán)的變化來理解和記憶。微循環(huán)收縮期表現(xiàn)為休克代償期，微循環(huán)擴張期和衰竭期表現(xiàn)為休克抑制期。休克的程度由輕到重，臨床表現(xiàn)經(jīng)歷了下列變化：

1.意識清醒，伴痛苦表情和緊張→表情淡漠，反應遲鈍→意識模糊，甚至昏迷。

傷

上消化道出血、肝脾破裂、宮外孕破裂、大血管破

常見原因

嚴重損傷、骨折、擠壓

衡

血容量銳減

細胞外液大量丟失

血容量減少、心肌損害、感染和細菌作用致細胞損傷、不能利用氧、動靜脈氧差縮小

大面積血管擴張、血容量減少

發(fā)生機制

組織分解產(chǎn)物的毒性作用、疼痛、體液丟失、酸堿失2.口渴 口渴→很口渴→非?？诳?，但不能述說。

3.皮膚粘膜 開始蒼白，皮溫正?；虬l(fā)涼→蒼白，發(fā)冷→顯著蒼白，肢端發(fā)紺，冰冷和瘀斑。

4.脈搏和血壓 脈搏100次/分以下，收縮壓正?；蛏愿撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小→脈搏100～120次/分，收縮壓11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脈壓更小→脈搏速而細弱或摸不清，收縮壓在8kPa(60mmHg)以下或測不到。

5.呼吸 呼吸增快→呼吸困難→急性呼吸衰竭（ARDS）。

6.周圍循環(huán) 基本正?！頊\靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩→表淺靜脈明顯塌陷，毛細血管充盈非常遲緩。

7.尿量 正?；蜷_始減少→減少→更少或無尿。

8.失血量占全身血容量 20%（800ml）以下→20～40%(800～1600ml)→ 40%(1600ml)以上。

三、休克的治療原則

盡早去除病因，盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，促進心臟功能和正常代謝的恢復是治療休克的原則。常用的措施有：

1.一般措施 ①使用抗休克褲（military antishock trousers，MAST）。②保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。③間歇給氧，6～8L/分。④保持安靜，減少搬動，適當應用鎮(zhèn)靜劑。⑤安臵平臥位或頭胸和雙下肢各抬高10o～30o臥位。

2.補充血容量 是抗休克的根本措施。

3.治療原發(fā)病 只有處理原發(fā)病，抗休克措施才能奏效。

4.糾正酸堿失衡 休克時因組織缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因過度換氣，可發(fā)生呼吸性堿中毒，故一般不宜用堿性液，多數(shù)經(jīng)充分擴容，特別是補充平衡鹽溶液后，酸中毒即可得到糾正，但如休克和酸中毒嚴重，則必需補充堿性液。

5.應用心血管藥物 根據(jù)病情使用血管收縮劑（如去甲腎上腺素、間羥胺）、血管擴張劑（如酚芐明、酚妥拉明、異丙腎上腺素、多巴胺）和強心劑（如西地蘭）。

6.改善微循環(huán) 經(jīng)充分擴容和使用血管擴張劑，微循環(huán)障礙一般可得到改善。如出現(xiàn)DIC征象，應使用肝素治療；必要時，使用抗纖維蛋白溶解藥物。

7.應用糖皮質(zhì)激素 用于感染性休克和嚴重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜點。

第二節(jié) 失血性休克

學習要求

熟悉：失血性休克的治療原則。

重點和難點問題

因其主要原因是大出血，故治療原則是：

1.補充血容量 盡管失血性休克以失血為主，但在補充血容量時，并不需要全部用血液來補充。擴容開始，一般先在45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml。經(jīng)上述處理，如血壓恢復正常，休克好轉(zhuǎn)，可繼續(xù)輸入上述液體（補充量可達估計失血量的3倍），不必輸血；如血壓不能恢復正常，或恢復正常后，短暫時間內(nèi)又下降，則除繼續(xù)輸入上述液體外，還應補充全血或濃縮紅細胞。

2.止血 盡快止血是治療失血性休克的根本措施。對于表淺傷口或四肢血管出血，可先局部壓迫或扎止血帶暫時止血，待休克糾正后，再采取根本的止血措施；對于嚴重的內(nèi)臟出血，應邊抗休克邊手術止血。

3.藥物 酌情使用抗生素、心血管藥物和堿性液等。

第三節(jié) 感染性休克

學習要求

熟悉：感染性休克的治療原則。

重點和難點問題

因其是由嚴重感染引起，故其治療原則是：

1.控制感染 包括盡早處理原發(fā)病灶；早期聯(lián)合使用有效的抗生素；改善全身情況，增強免疫力。

2.補充血容量 嚴重感染的病人，在休克未發(fā)生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更為嚴重。因此，補充血容量對感染性休克仍是根本措施。

3.藥物 早期給予堿性液，糾正酸中毒；使用糖皮質(zhì)激素，提高應激能力，緩解毒血癥癥狀；酌情使用心血管藥物。

第四節(jié) 護理 學習要求

熟悉：休克病人的護理評估。

掌握：休克病人的護理問題和護理措施。

重點和難點問題

一、護理診斷/護理問題

1.體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關。2.組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關。3.氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關。4.有受傷的危險 與腦細胞缺氧導致的意識障礙有關。

5.有感染的危險 與侵入性監(jiān)測、留臵導尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關。6.潛在并發(fā)癥 多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭（MODS or MODF）。

二、擴充血容量的護理

1.建立兩個靜脈通道，以確保迅速有效地補充血容量。

2.密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時調(diào)整補液的量和速度。

3.觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。

4.安臵頭胸及雙下肢各抬高10o～30o臥位，以增加回心血量及心排出量，也有利于呼吸。

5.認真記錄出入量，為進一步治療提供參考依據(jù)。

三、改善組織灌流的護理

改善組織灌流，除迅速擴充血容量外，適當使用血管活性藥物也是重要措施之一。擴充血容量的護理已如前述，在此主要歸納血管活性藥物應用的護理。

1.血管收縮劑，因可加重組織缺氧，帶來不良后果，多不主張單獨使用；血管擴張劑，能解除小血管痙攣，關閉A-V短路，疏通微循環(huán)，增加組織灌流和回心血量，但必須在補足血容量的情況下才可使用。

2.根據(jù)病情，尤其在休克早期，可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴張劑。3.使用血管活性藥物，應從小劑量、低濃度、慢速度開始，并密切觀察病情變化，根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。

4.靜脈滴注血管收縮劑時，應慎防藥物溢出血管外而導致組織壞死。

四、其他護理

1.促進氣體交換 ①給予霧化吸入、翻身、拍背，促進痰液排出，必要時行氣管切開，以保持呼吸道通暢。②常規(guī)間歇性給氧，6～8L/分，以提高血氧濃度。③鼓勵深呼吸、有效咳嗽，以促進肺擴張，增加肺皰氣體交換量。④必要時，使用人工呼吸機，給予呼氣末正壓輔助呼吸，以改善缺氧狀態(tài)。

2.處理體溫異常 對于體溫過低者，采用保暖措施，如提高室溫、加蓋棉被，但不可用熱水袋、電熱毯等作體表加溫，以防皮膚毛細血管擴張，使內(nèi)臟器官血流更形減少加重休克。輸入庫血時，應將庫血復溫后再輸入，避免加重體溫過低。對于體溫過高者，應采取降溫措施，維持體溫在38oC以下。

3.防止損傷和感染 ①對煩躁不安者，應妥善保護，防止墜床。②做好皮膚護理，經(jīng)常更換體位，防止壓瘡；做好口腔護理，防止口腔粘膜感染和潰瘍。③各種診療用品嚴格消毒，各項診療操作遵守無菌規(guī)程。④遵醫(yī)囑準時正確地給予抗生素，防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持療法，提高機體抵抗力。

4.心理護理 針對病人和親屬的心理狀況采取相應的護理措施。

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第三篇：休克病人的護理

業(yè)務學習時間：2016/01/26-

學習人：楊紅

內(nèi)容：休克病人的護理

休克，系各種強烈致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下，全身有效血流量減少，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，導致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。

癥狀和診斷

初始癥狀可能有疲乏、嗜睡和意識模糊；皮膚濕冷并且常常發(fā)紺和蒼白；按壓皮膚，皮色恢復較正常慢得多，皮下可見青藍色的網(wǎng)狀條紋；脈搏細弱而快速；呼吸急促；血壓下降明顯。

當休克是由血管的過度擴張引起時，癥狀可能有某些不同。例如，患者皮膚可以溫暖和潮紅，特別是在起病之初。

在休克的最早階段，尤其是在敗血性休克時，許多癥狀常不出現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn)，除非特別仔細地觀察。血壓非常低；尿流也相當緩慢，血中代謝產(chǎn)物蓄積。預后 急救方法

首先給病人保暖，并稍微抬高下肢以利血液回流心臟。止血，檢查呼吸情況。將患者的頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入。不要經(jīng)口進食。

急診可以使用機械式人工呼吸。所有藥物都應靜脈給予。靜脈輸液，在輸血前應交叉合血。

仍在繼續(xù)失血或丟失體液或休克是由于心肌梗死或其他與血容量無關的因素所致，可使用收縮血管的藥物來增加流向心臟和大腦的血量。

糾正異常的心率和心律，必要時可以增加血容量。心率緩慢可用阿托品增加心率，也可用另外一些藥物來增加心肌收縮能力。

治療原則

1一般處理：平臥位或采用病人與人頭和軀干抬高15°~20°，下肢抬高20°~30°臥位，以利呼吸和靜脈回流。常用鼻導管給氧，缺氧嚴重采用面罩給氧。及早建立靜脈通路。注意保暖。

2補充血容量：應及早、大量、快速補液。采用晶體液，根據(jù)病情給予全血、血漿、血漿增量劑等膠體滲透壓。

3處理原發(fā)病：是糾正休克的先決條件。

4應用血管活性藥物：如血容量基本補足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時選用血管活性藥物如（1）血管擴張劑：α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物（2）血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素（3）強心藥：西地蘭、洋地黃。

5糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉

6治療DIC改善微循環(huán)：早期用肝素抗凝劑，繼發(fā)纖維蛋白溶解選用氨甲苯酸。

7皮質(zhì)類固酮的應用：常用于感染性休克一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次，防止產(chǎn)生副作用。休克并發(fā)癥

可發(fā)生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等并發(fā)癥。臨床監(jiān)測

（一）觀察臨床表現(xiàn)

1． 精神狀態(tài)精神狀態(tài)能夠反應腦組織灌注情況。患者神志淡漠或煩躁、頭暈、眼花或從臥位改為坐位時出現(xiàn)暈厥，常表示循環(huán)血量不足，休克依然存在。

2． 肢體溫度、色澤 肢體溫度和色澤能反應體表灌流的情況。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時局部暫時蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表示外周循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白而松壓后恢復紅潤緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。

3． 脈搏 休克時脈搏細速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比，休克指數(shù)為0.5，一般表示無休克；1.0～1.5，表示存在休克；在2以上，表示休克嚴重。

（二）血流動力學監(jiān)測

1． 血壓。休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓<11.97kPa（90mmHg），脈壓<2.66kPa（20mmHg），是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克轉(zhuǎn)好。

2． 心電監(jiān)測心電改變顯示心臟的即時狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會導致心動過速。

3.中心靜脈壓 對于需長時間治療的休克患者來說，中心靜脈壓測定非常重要。中心靜脈壓主要受血容量、靜脈血管張力、右心排血能力、胸腔和心包內(nèi)壓力及靜脈回心血量等因素的影響。中心靜脈壓正常值為0.49～1.18kPa（5～12mmH2O）。在低血壓的情況下，中心靜脈壓<0.49Pa（5mmH2O）時，表示血容量不足；>1.49kPa（15mmH2O）則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加；>1.96kPa（20mmH2O）時，提示充血性心力衰竭。

（三）腎功能監(jiān)測

休克時，應動態(tài)監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。尿量是反映腎灌注情況的指標，同時也反映其他器官灌注情況，也是反映臨床補液及應用利尿、脫水藥物是否有效的重要指標。休克時應留置導尿管，動態(tài)觀察每小時尿量，抗休克時尿量應大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時，表示休克已糾正。尿比重主要反映腎血流與腎小管功能，抗休克后血壓正常，但尿量少且比重增加，表示腎血管收縮仍存在或仍存在血容量不足。

（四）呼吸功能監(jiān)測

呼吸功能監(jiān)測指標包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動脈血氣指標等，應動態(tài)監(jiān)測，呼吸機通氣者根據(jù)動脈血氣指標調(diào)整呼吸機使用。

（五）生化指標的監(jiān)測

休克時，應監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉(zhuǎn)氨酶、氨等血液生化指標。血清轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝細胞功能受損嚴重，血氨增加提示出現(xiàn)肝功能衰竭。此外，還應監(jiān)測彌散性血管內(nèi)凝血的相關指標。

（六）微循環(huán)灌注的監(jiān)測

微循環(huán)的變化 微循環(huán)監(jiān)測指標如下：

①體表溫度與肛溫。正常時二者之間相差約0.5°C，休克時增至1～3°C，二者相差值愈大，預后愈差

②紅細胞比容。末梢血比中心靜脈血的紅細胞比容大3%以上，提示有周圍血管收縮，應動態(tài)觀察其變化幅度

③甲皺微循環(huán)。休克時甲皺微循環(huán)的變化為小動脈痙攣、毛細血管缺血，甲皺蒼白或色暗紅。診斷

①有發(fā)生休克的病因；②意識異常；③脈搏快超過100次/min，細或不能觸及；④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿；⑤收縮壓小于10．64kPa（80mmHg）；⑥脈壓小于2．66kPa（20mmHg）；⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合①，以及②、③、④中的二項，和⑤、⑥、⑦中的一項者，即可成立診斷。治療措施

（一）一般緊急處理

1、取平臥位不用枕頭，腿部抬高30°，如心原性休克同時有心力衰竭的患者，氣急不能平臥時，可采用半臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動，如必須搬動則動作要輕。

2、吸氧和保持呼吸道暢通鼻導管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動脈Pco2、Po2和血液pH值。給予鼻導管或氣管內(nèi)插管給氧。

3、建立靜脈通道如果周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時，可考慮作鎖骨下或上靜脈及其他周圍大靜脈穿刺插管，亦可作周圍靜脈切開插管。

4、尿量觀察尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標。休克病人宜置入導尿管以測定每小時尿量，如無腎病史，少或無尿可能由于心力衰竭或血容量未補足所致的灌注不足，應積極查出原因加以治療，直到尿量超過20～30ml/h。

5、觀察周圍血管灌注由于血管收縮，首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。良好的周圍灌注表示周圍血管阻力正常。皮膚紅潤且溫暖時表示小動脈阻力降低，可見于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮，小動脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變，并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。

6、血流動力學的監(jiān)測如病情嚴重可根據(jù)具體情況，切開或穿刺周圍靜脈，放入飄浮導管（Swan-Ganz）到腔靜脈近右心房測得中心靜脈壓，進而測肺動脈壓及肺楔嵌壓、心排血量，根據(jù)測值結(jié)果進行相應治療措施的調(diào)整。

（二）不同類型休克的處理

1、感染性休克的處理參見“感染性休克”。

2、心原性休克的處理心原性休克的主要病理生理特點是心排血量減低，心搏量亦減低，其周圍血管阻力則可增高、正?；蚪档?。一般常見的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起，故本節(jié)著重討論急性心肌梗塞引起心原性休克的治療。

1．鎮(zhèn)痛：急性心肌梗塞時的劇痛對休克不利，劇痛本身即可導致休克，宜用嗎啡、杜冷丁等止痛，同時用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人緊張和心臟負擔，以免引起迷走神經(jīng)亢進，使心率減慢或抑制呼吸。

2．糾正低氧血癥：吸氧和保持呼吸道通暢，以維持正?；蚪咏５膭用}氧分壓，有利于微循環(huán)得到最大的氧供應，防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒?？捎帽菍Ч芑蛎嬲纸o氧，如氣體交換不好，動脈血氧分壓仍低而二氧化碳分壓仍高時，宜及時作氣管插管或氣管切開，3．維持血壓：如血壓急劇下降，應立即開始靜脈滴注間羥胺，以10～20mg稀釋于100ml葡萄糖液內(nèi)，亦可同時加入多巴胺20～30mg。必要時在密切觀察血壓下，靜脈內(nèi)緩慢推注間羥胺3～5mg，使收縮壓維持在12～13．3kPa（90～100mmHg），保持重要器官的血流灌注。

4．糾治心律失常：伴有顯著心動過速或心動過緩的各種心律失常都能加重休克，需積極應用藥物、電復律或人工心臟起搏等予以糾治或控制。

5．補充血容量：有少部分病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進食少等原因而有血容量不足，治療需要補充血容量。

6．應用血管活性藥物：當初次測量中心靜脈壓其讀數(shù)即超過1．2kPa（12cmH2O）或在補充血容量過程中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時，即需考慮選用血管活性藥物。常用血管活性藥物有升壓胺類和血管擴張劑。

7．強心甙的應用：強心甙對心原性休克的作用，意見頗不一致。從一般臨床經(jīng)驗看，有休克而無充血性心力衰竭的病人，用強心甙并無明顯的裨益，且其強心作用不如胺類藥物容易控制，在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常，故不宜常規(guī)應用。

8．胰高血糖素的應用：胰高血糖素為多肽類物質(zhì)，能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)，使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷，使心臟的環(huán)磷酸腺苷增加或使鈣在心肌細胞內(nèi)聚積，可增強心肌收縮力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血壓而使周圍血管阻力下降，適用于心原性休克。用3～5mg靜脈注射半分鐘內(nèi)注完，待2～3分鐘，如無反應可再重復注射，繼而用3～5mg肌肉注射每1/2～1小時1次，或可每小時用5～10mg加入5%葡萄糖液1000ml中靜脈滴注，連用24～48小時。副作用主要有惡心、嘔吐、低血鉀等。

9．腎上腺皮質(zhì)激素的應用：目前還有不同的意見，如要使用，早期大劑量應用，其潛在有益的作用主要是與細胞膜的作用有關，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動脈血流量的作用。激素有可能影響心肌梗塞后的愈合，但證據(jù)尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考慮應用。

10．糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。休克較重或用升壓藥不能很快見效者，可即靜脈滴注5%碳酸氫鈉100～200ml，以后參照血pH值、血氣分析或二氧化碳結(jié)合力測定結(jié)果及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸性堿中毒或酸中毒。11．預防腎功能衰竭：血壓基本穩(wěn)定后，在無心力衰竭的情況下，可在10～30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露醇或25%山梨醇100～250ml利尿，以防發(fā)生急性腎功能衰竭。如有心力衰竭，不宜用上述藥物靜脈滴注，可靜脈注射呋塞米40mg或依他尼酸鈉50mg。根據(jù)血流動力學監(jiān)測的結(jié)果來選擇治療休克的藥物最為妥當。如只能測定中心靜脈壓和動脈壓，可按表8-11所列的建議處理；如能監(jiān)測肺楔嵌壓、動脈壓和心排血量可按表8-12所列的建議處理。

12．機械輔助循環(huán)：對藥物治療無效的病人，有人提倡用機械輔助循環(huán)的方法，以減輕左心室負擔及工作量，同時改善冠狀動脈及其他重要器官的血液灌注，13．其他原因引起的心原性休克的治療。救治原則

一 ：積極消除病因

二 ：補充血容量

三 ：糾正酸中毒

四 ：血管活性藥物的應用

五 ：糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應用

六 ：治療DIC，改善微循環(huán)

七 ：保護臟器功能

八 ：各型休克的處理 護理措施

休克的預后取決于病情的輕重程度、搶救是否及時、措施是否得力。所以護理上應采取以下措施：

（一）體位休克時應采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20°-30°，下肢抬高15°~20°；使用抗休克褲。

（二）保暖

（三）保持呼吸道通暢 一般用鼻導管吸氧，流量4～6L/min，嚴重缺氧或紫紺時應增加至6～8L/min，或根據(jù)病情采用面罩或正壓給氧。

（四）盡快建立靜脈通路

（五）鎮(zhèn)靜止痛 預防措施

1．對有可能發(fā)生休克的傷病員，應針對病因，采取相應的預防措施。

預防措施

活動性大出血者要，確切止血；骨折部位要穩(wěn)妥固定；軟組織損傷應予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行氣管切開；需后送者，應爭取發(fā)生休克前后送，并選用快速而舒適的運輸工具。運輸時病人頭向車尾或飛機尾，防行進中腦貧血。后送途中要持續(xù)輸液，并做好急救準備。

2．嚴重感染病人，采用敏感抗生素，靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等）。對某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術前準備，2小時內(nèi)行手術治療，如壞死腸段切除。

3．必須充分做好手術病人的術前準備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補足血容量；全面了解內(nèi)臟功能；選擇合適的麻醉方法。還要充分估計術中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應的預防低血容量休克的措施。

4．輕度的頭昏，可攙扶著走一定時間，不適的感覺就會消失。稍重的沒有走動能力的，可讓患者平躺，衣領松開，頭部略放低，然后抬高患者下肢作輕微的抖動，患者癥狀馬上得到緩解。

5．必須注意的是不論患者休克程度輕重如何，在急救時不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開水，并特別提醒患者注意保暖和休息。

第四篇：休克病人護理常規(guī)

休克病人護理常規(guī)

【護理診斷/問題】

1.有效循環(huán)血量降低，組織低灌注 2.低效型呼吸形態(tài) 3.有感染的危險 4.有誤吸的危險 5.體溫過高或過低 6.有皮膚完整性受損的危險 【護理措施】 1.飲食護理

⑴ 神志清的患者可進食清淡、易消化、富有營養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。⑵ 避免誤吸。⑶ 必要時禁食。2.休息與活動

⑴ 保持環(huán)境安靜、光線柔和，限制探視。

⑵ 體位：平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。3.治療護理

（1）．維持有效的通氣功能

① 保持呼吸道通暢。

② 及時供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機輔助通氣。

④ 動態(tài)監(jiān)測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動脈血氧分壓的變化。（2）維持有效循環(huán)血量：

① 快速補液：應迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時置入中心靜脈導管，這樣既可提供快速補液通路，又可監(jiān)測中心靜脈壓，以指導治療。

②準確記錄二十四小時液體出入量、種類及每小時尿量。（3）應用血管活性藥物的護理 ① 在補充血容量前提下，適當使用血管活性藥物。

② 血管活性藥物應用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應嚴防藥液滲漏。

④ 使用血管活性藥物期間，嚴密觀察血壓的變化。根據(jù)血壓的波動調(diào)整藥物的用量。4.觀察要點

（1）意識與瞳孔（2）肢體溫度和色澤（3）血壓（4）心率、脈搏（5）呼吸、SpO2（6）尿量

（7）體溫及全身狀況 5．維持體溫的護理

(1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內(nèi)溫度，以利復溫。不可使用熱水袋或電熱毯進行體表加溫。

(2)高熱應采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。6．預防潛在性損傷

感染、壓瘡、墜床或意外拔管

7．心理護理

以穩(wěn)定病人情緒，減輕病人痛苦，安撫家屬

第五篇：第四章休克病人護理

第四章 休克病人護理

一、名解

休克

二、填空

5.根據(jù)休克的病因來分類，可以將休克分為、、、過敏性休克。

8.休克早期的血壓變化為。

5.雖然引起休克的原因很多，但其實質(zhì)都是。6.感染性休克的治療原則是、。

5.休克的微循環(huán)改變可以分為三期，分別是、、。5.失血性休克的治療原則是、。16.治療休克的基本措施是

。4.治療休克的根本措施是。+4.G感染引起的休克是。

三、選擇

4.各種類型休克基本病理變化是

A.血壓下降 B.中心靜脈壓下降 C.脈壓減小 D.尿量減少 E.有效循環(huán)血量銳減 5.所謂有效循環(huán)血量是指

A.在靜脈內(nèi)的血量 B.在動脈內(nèi)的血量 C.在微循環(huán)內(nèi)的總血量 D.單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量 E.全身總血量 5.關于休克護理下列哪項不妥

A.平臥位 B.常規(guī)吸氧 C.給熱水袋，保暖 D.觀察每小時尿量 E.每15分鐘測血壓一次.脈搏1次 13.輸液護理中判斷血容量已補足的簡便、可靠的依據(jù)是

A.脈搏在120次/min以下 B.收縮壓在12kPa以上 C.中心靜脈壓6cmH2O以上 D.安靜，肢端溫暖 E.尿量30ml/h以上 40.休克病人使用血管擴張藥，必須具備的條件是

A.糾正酸中毒 B.心功能正常 C.補足血容量 D.先用血管收縮藥 E.與皮質(zhì)激素同用 5.休克早期的臨床表現(xiàn)是

A.表情淡漠 B.發(fā)紺，四肢厥冷 C.血壓下降，脈速 D.脈壓小，尿量減少 E.抽血時血液黏稠易凝

6.馮先生，因失血性休克正在輸液。現(xiàn)測得其CVP4.8cmH2O,BP90/55mmHg(12/7.3kPa)。應采取的措施是

A.加快輸液速度 B.減慢輸液速度 C.應用強心藥物 D.應用去甲腎上腺素 E.靜脈滴注多巴胺 7.休克病人神態(tài)的變化可反映

A.血容量的變化 B.心排血量的變化 C.周圍血管阻力的變化 D.腦部灌流的變化 E.腎部灌流的變化 8.休克的主要致死原因是

A.心功能衰竭 B.肺間質(zhì)水腫 C.DIC D.腎小管壞死 E.MSOF 3.休克病人微循環(huán)衰竭期的典型臨床表現(xiàn)是

A.表情淡漠 B.皮膚蒼白 C.尿量減少 D.血壓下降 E.全身廣泛出血 4.休克患者并發(fā)休克肺時的典型表現(xiàn)是

A.進行性呼吸困難 B.代謝性酸中毒 C.肺呼吸音降低 D.肺濕性啰音 E.發(fā)紺 5.多系統(tǒng)器官功能衰竭,多數(shù)情況下,首先受累的器官是 A.心 B.肝 C.肺 D.腎 E.腦

3.一休克患者，在搶救過程中出現(xiàn)呼吸困難.紫紺，吸氧無效，PaO2持續(xù)降低。診斷是休克肺，護理措施首先應采取

A.呼吸終末正壓給氧 B.持續(xù)吸純氧 C.快速輸液 D.給血管活性藥物 E.氣管切開

4.在抗休克過程中應用血管擴張劑必須

A.盡早使用 B.在補足血容量后 C.與血管收縮劑配合使用 D.持續(xù)靜脈點滴 E.大劑量使用 5.休克時應用低分子右旋糖酐的主要作用是

A.擴容 B.供熱 C.供蛋白質(zhì) D.糾正脫水 E.減低血液粘稠度

15.女性，25歲，因被車撞傷，煩躁不安，脈快，收縮壓正常、脈壓小，面色蒼白，出冷汗，考慮是

A.劇痛引起 B.休克早期 C.休克期 D.休克晚期 E.精神緊張引起 7.彌散性血管內(nèi)凝血最早的臨床表現(xiàn)是

A.取血時不易抽出 B.皮膚粘膜下出血 C.注射部位易出血 D.傷口易出血 E.咯血

四、簡答

1.簡述休克早期的臨床表現(xiàn)。2.簡述休克中期的臨床表現(xiàn)。

3.簡述休克病人的護理診斷/問題。

五、論述題：（本大題共1小題，共10分）

患者，男性，35歲，半小時前自一層樓高摔落，左側(cè)身體著地，急診入院后護理評估：精神緊張，面色蒼白、皮膚濕冷，查體脈搏100次/分，呼吸30次/分，血壓85/65mmHg,口渴、尿少，腹穿有不凝血液，初步診斷為脾破裂。

（1）該病人是否存在休克?若存在屬于哪種類型？處于哪一期？（2）病人當前的主要護理診斷/問題是什么？（2～3個）

（3）經(jīng)補液后，CVP升至15cmH2O，但血壓仍低，應注意何種情況發(fā)生？補液速度如何？