第一篇:休克病人的急救及護(hù)理試卷
威寧縣人民醫(yī)院
《休克病人的急救及護(hù)理》培訓(xùn)測(cè)試題
科室 姓名 得分
一、填空題:(每小題5分,共60分。)
1、休克按原因可為、、、、。
2、休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈致病因素侵襲后,由于有效循環(huán)血量銳減,造成全身組織,引起一系列代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程。
3、中心靜脈壓正常值為。
4、早期休克的臨床表現(xiàn):病人表現(xiàn)精神興奮、煩燥不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、脈壓差變小,每小時(shí)尿量于。
5、觀察休克時(shí) 答:
2、休克患者有哪些觀察護(hù)理?
第二篇:休克急救護(hù)理常規(guī)
七、休克患者的急救護(hù)理
(一)、護(hù)理評(píng)估
1、評(píng)估患者發(fā)病快慢。
2、評(píng)估換意識(shí)狀態(tài)、生命體征情況。
3、評(píng)估患者伴何種并發(fā)癥。
4、全面檢查,防止誤診和漏診。
(二)護(hù)理診斷/問題
1、心輸出量減少:與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關(guān)。
2、氣體交換受損:與呼吸異?;蚝粑螒B(tài)改變有關(guān)。
3、體溫過低:與外周組織血流減少、大量輸入低溫庫(kù)存血有關(guān)。
4、感染:與免疫力低有關(guān)。
5、有受傷的危險(xiǎn):與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)。
(三)、護(hù)理措施
1、密切觀察患者的神志和病情變化,如休克早期呈興奮狀態(tài),煩躁不安,而休克晚期患者則出現(xiàn)表情淡漠、神志模糊和昏迷等。
2、注意血壓和脈壓差的變化。
3、仔細(xì)監(jiān)測(cè)和記錄尿量的變化。
4、保持呼吸道通暢。
5、搬運(yùn)中應(yīng)維持呼吸功能,盡可能避免顛簸和體位劇烈的變化。
6、要及時(shí)建立靜脈通道,補(bǔ)充液體,糾正酸堿平衡失調(diào)。
(四)、健康指導(dǎo)
1、保持休克臥位,即仰臥中凹位。
2、密切觀察生命體征、神志、瞳孔。
3、對(duì)病人、家屬和重要親友的精神支持十分重要。
第三篇:休克病人的護(hù)理
休克病人的護(hù)理
一、護(hù)理診斷與護(hù)理問題
1、體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。
2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。
3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。
4、有受傷的危險(xiǎn) 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。
5、有感染的危險(xiǎn) 與侵入性監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。
6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭(MSOF)。
二、擴(kuò)充血容量的護(hù)理
1、建立兩個(gè)靜脈通道,以確保迅速有效地補(bǔ)充血容量。
2、密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化,并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn),以便隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。
3、觀察尿量與尿比重,以判斷有無急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。
4、安置頭胸及雙下肢各抬高10°-30°臥位,以增加回心血量及心排出量,有利于呼吸。
5、認(rèn)真記錄出入量,為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。
三、改善組織灌流的護(hù)理
改善組織灌流,除迅速擴(kuò)充血容量外,適當(dāng)使用血管活性藥物也是重要措施之一。擴(kuò)充血容量的護(hù)理已如前述,在此主要?dú)w納血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理。
1、血管收縮劑,因可加重組織缺氧,帶來不良后果,多不主張單獨(dú)使用;血管擴(kuò)張劑,能解除小血管痙攣,關(guān)閉A-V短路,疏通微循環(huán),增加組織灌流和回心血量,但必須在補(bǔ)足血容量的情況下才可使用。
2、根據(jù)病情,尤其在休克早期,可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。
3、使用血管活性藥物應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始,并密切觀察病情變化,根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。
4、靜脈滴注血管收縮劑時(shí),應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。
四、其他護(hù)理
1、促進(jìn)氣體交換 ①給予霧化吸入、翻身、拍背,促進(jìn)痰液排出,必要時(shí)行氣管切開,以保持呼吸道通暢。②常規(guī)間歇性給氧,6-8L/分,以提高血氧濃度。③鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽,以促進(jìn)肺擴(kuò)張,增加肺泡氣體交換量。④必要時(shí),使用人工呼吸機(jī),給予呼氣末正壓輔助呼吸,以改善缺氧狀態(tài)。
2、處理體溫異常 對(duì)于體溫過低者,采用保暖措施,如提高室溫、加蓋棉被,但不可用熱水袋、電熱毯等體表加溫,以防皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,使內(nèi)臟器官血流更加減少加重休克。輸入庫(kù)血時(shí),應(yīng)將庫(kù)血復(fù)溫后再輸入,避免加重體溫過低。對(duì)于體溫過高者,應(yīng)采取降溫措施,維持體溫在38℃以下。
3、防止損傷和感染 ①對(duì)煩躁不安者,應(yīng)妥善保護(hù),防止墜床。②做好皮膚護(hù)理,經(jīng)常更換體位,防止褥瘡;做好口腔護(hù)理,防止口腔粘膜感染和潰瘍。③各種診療用品嚴(yán)格消毒,各項(xiàng)診療操作遵守?zé)o菌規(guī)程。④遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)正確地給予抗生素,防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑。給予營(yíng)養(yǎng)支持療法,提高機(jī)體抵抗力。
4、心理護(hù)理 針對(duì)病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
第四篇:休克病人的護(hù)理
外科休克病人的護(hù)理
第一節(jié) 概述 學(xué)習(xí)要求
了解:休克的病理生理。
熟悉:休克的病因、分類和治療原則。掌握:休克的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。
重點(diǎn)和難點(diǎn)問題
一、休克的病因與分類
休克的病因和分類,歸納為表3-1。表3-1 休克的病因和分類 休克類型
低血容量性休克 創(chuàng)傷性 休 克
失血性 休 克
失液性 休 克
裂
大面積燒傷、重癥胰腺 感染性 休克
神經(jīng)源 性休克
炎、腸梗阻、胃腸道穿孔、腸瘺
嚴(yán)重膽道感染、絞窄性腸梗阻、敗血癥、尿路感染
劇烈疼痛、麻醉藥過量、降壓藥過量、脊髓損傷
二、休克的臨床表現(xiàn) 聯(lián)系微循環(huán)的變化來理解和記憶。微循環(huán)收縮期表現(xiàn)為休克代償期,微循環(huán)擴(kuò)張期和衰竭期表現(xiàn)為休克抑制期。休克的程度由輕到重,臨床表現(xiàn)經(jīng)歷了下列變化:
1.意識(shí)清醒,伴痛苦表情和緊張→表情淡漠,反應(yīng)遲鈍→意識(shí)模糊,甚至昏迷。
傷
上消化道出血、肝脾破裂、宮外孕破裂、大血管破
常見原因
嚴(yán)重?fù)p傷、骨折、擠壓
衡
血容量銳減
細(xì)胞外液大量丟失
血容量減少、心肌損害、感染和細(xì)菌作用致細(xì)胞損傷、不能利用氧、動(dòng)靜脈氧差縮小
大面積血管擴(kuò)張、血容量減少
發(fā)生機(jī)制
組織分解產(chǎn)物的毒性作用、疼痛、體液丟失、酸堿失2.口渴 口渴→很口渴→非常口渴,但不能述說。
3.皮膚粘膜 開始蒼白,皮溫正常或發(fā)涼→蒼白,發(fā)冷→顯著蒼白,肢端發(fā)紺,冰冷和瘀斑。
4.脈搏和血壓 脈搏100次/分以下,收縮壓正?;蛏愿撸鎻垑涸龈?,脈壓縮小→脈搏100~120次/分,收縮壓11.97~9.33kPa(90~70mmHg),脈壓更小→脈搏速而細(xì)弱或摸不清,收縮壓在8kPa(60mmHg)以下或測(cè)不到。
5.呼吸 呼吸增快→呼吸困難→急性呼吸衰竭(ARDS)。
6.周圍循環(huán) 基本正?!頊\靜脈塌陷,毛細(xì)血管充盈遲緩→表淺靜脈明顯塌陷,毛細(xì)血管充盈非常遲緩。
7.尿量 正?;蜷_始減少→減少→更少或無尿。
8.失血量占全身血容量 20%(800ml)以下→20~40%(800~1600ml)→ 40%(1600ml)以上。
三、休克的治療原則
盡早去除病因,盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量,糾正微循環(huán)障礙,促進(jìn)心臟功能和正常代謝的恢復(fù)是治療休克的原則。常用的措施有:
1.一般措施 ①使用抗休克褲(military antishock trousers,MAST)。②保持呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管切開。③間歇給氧,6~8L/分。④保持安靜,減少搬動(dòng),適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑤安臵平臥位或頭胸和雙下肢各抬高10o~30o臥位。
2.補(bǔ)充血容量 是抗休克的根本措施。
3.治療原發(fā)病 只有處理原發(fā)病,抗休克措施才能奏效。
4.糾正酸堿失衡 休克時(shí)因組織缺氧,常有不同程度的酸中毒,但在休克早期,因過度換氣,可發(fā)生呼吸性堿中毒,故一般不宜用堿性液,多數(shù)經(jīng)充分?jǐn)U容,特別是補(bǔ)充平衡鹽溶液后,酸中毒即可得到糾正,但如休克和酸中毒嚴(yán)重,則必需補(bǔ)充堿性液。
5.應(yīng)用心血管藥物 根據(jù)病情使用血管收縮劑(如去甲腎上腺素、間羥胺)、血管擴(kuò)張劑(如酚芐明、酚妥拉明、異丙腎上腺素、多巴胺)和強(qiáng)心劑(如西地蘭)。
6.改善微循環(huán) 經(jīng)充分?jǐn)U容和使用血管擴(kuò)張劑,微循環(huán)障礙一般可得到改善。如出現(xiàn)DIC征象,應(yīng)使用肝素治療;必要時(shí),使用抗纖維蛋白溶解藥物。
7.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 用于感染性休克和嚴(yán)重休克。如甲基潑尼松龍或地塞米松靜點(diǎn)。
第二節(jié) 失血性休克
學(xué)習(xí)要求
熟悉:失血性休克的治療原則。
重點(diǎn)和難點(diǎn)問題
因其主要原因是大出血,故治療原則是:
1.補(bǔ)充血容量 盡管失血性休克以失血為主,但在補(bǔ)充血容量時(shí),并不需要全部用血液來補(bǔ)充。擴(kuò)容開始,一般先在45分鐘內(nèi)輸入等滲鹽水或平衡鹽溶液1000~2000ml。經(jīng)上述處理,如血壓恢復(fù)正常,休克好轉(zhuǎn),可繼續(xù)輸入上述液體(補(bǔ)充量可達(dá)估計(jì)失血量的3倍),不必輸血;如血壓不能恢復(fù)正常,或恢復(fù)正常后,短暫時(shí)間內(nèi)又下降,則除繼續(xù)輸入上述液體外,還應(yīng)補(bǔ)充全血或濃縮紅細(xì)胞。
2.止血 盡快止血是治療失血性休克的根本措施。對(duì)于表淺傷口或四肢血管出血,可先局部壓迫或扎止血帶暫時(shí)止血,待休克糾正后,再采取根本的止血措施;對(duì)于嚴(yán)重的內(nèi)臟出血,應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)止血。
3.藥物 酌情使用抗生素、心血管藥物和堿性液等。
第三節(jié) 感染性休克
學(xué)習(xí)要求
熟悉:感染性休克的治療原則。
重點(diǎn)和難點(diǎn)問題
因其是由嚴(yán)重感染引起,故其治療原則是:
1.控制感染 包括盡早處理原發(fā)病灶;早期聯(lián)合使用有效的抗生素;改善全身情況,增強(qiáng)免疫力。
2.補(bǔ)充血容量 嚴(yán)重感染的病人,在休克未發(fā)生以前,已存在血容量不足,休克后血容量不足更為嚴(yán)重。因此,補(bǔ)充血容量對(duì)感染性休克仍是根本措施。
3.藥物 早期給予堿性液,糾正酸中毒;使用糖皮質(zhì)激素,提高應(yīng)激能力,緩解毒血癥癥狀;酌情使用心血管藥物。
第四節(jié) 護(hù)理 學(xué)習(xí)要求
熟悉:休克病人的護(hù)理評(píng)估。
掌握:休克病人的護(hù)理問題和護(hù)理措施。
重點(diǎn)和難點(diǎn)問題
一、護(hù)理診斷/護(hù)理問題
1.體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2.組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3.氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。4.有受傷的危險(xiǎn) 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。
5.有感染的危險(xiǎn) 與侵入性監(jiān)測(cè)、留臵導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥 多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭(MODS or MODF)。
二、擴(kuò)充血容量的護(hù)理
1.建立兩個(gè)靜脈通道,以確保迅速有效地補(bǔ)充血容量。
2.密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化,并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn),以便隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。
3.觀察尿量與尿比重,以判斷有無急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。
4.安臵頭胸及雙下肢各抬高10o~30o臥位,以增加回心血量及心排出量,也有利于呼吸。
5.認(rèn)真記錄出入量,為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。
三、改善組織灌流的護(hù)理
改善組織灌流,除迅速擴(kuò)充血容量外,適當(dāng)使用血管活性藥物也是重要措施之一。擴(kuò)充血容量的護(hù)理已如前述,在此主要?dú)w納血管活性藥物應(yīng)用的護(hù)理。
1.血管收縮劑,因可加重組織缺氧,帶來不良后果,多不主張單獨(dú)使用;血管擴(kuò)張劑,能解除小血管痙攣,關(guān)閉A-V短路,疏通微循環(huán),增加組織灌流和回心血量,但必須在補(bǔ)足血容量的情況下才可使用。
2.根據(jù)病情,尤其在休克早期,可聯(lián)合使用血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。3.使用血管活性藥物,應(yīng)從小劑量、低濃度、慢速度開始,并密切觀察病情變化,根據(jù)需要調(diào)整用藥的劑量、濃度和速度。
4.靜脈滴注血管收縮劑時(shí),應(yīng)慎防藥物溢出血管外而導(dǎo)致組織壞死。
四、其他護(hù)理
1.促進(jìn)氣體交換 ①給予霧化吸入、翻身、拍背,促進(jìn)痰液排出,必要時(shí)行氣管切開,以保持呼吸道通暢。②常規(guī)間歇性給氧,6~8L/分,以提高血氧濃度。③鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽,以促進(jìn)肺擴(kuò)張,增加肺皰氣體交換量。④必要時(shí),使用人工呼吸機(jī),給予呼氣末正壓輔助呼吸,以改善缺氧狀態(tài)。
2.處理體溫異常 對(duì)于體溫過低者,采用保暖措施,如提高室溫、加蓋棉被,但不可用熱水袋、電熱毯等作體表加溫,以防皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,使內(nèi)臟器官血流更形減少加重休克。輸入庫(kù)血時(shí),應(yīng)將庫(kù)血復(fù)溫后再輸入,避免加重體溫過低。對(duì)于體溫過高者,應(yīng)采取降溫措施,維持體溫在38oC以下。
3.防止損傷和感染 ①對(duì)煩躁不安者,應(yīng)妥善保護(hù),防止墜床。②做好皮膚護(hù)理,經(jīng)常更換體位,防止壓瘡;做好口腔護(hù)理,防止口腔粘膜感染和潰瘍。③各種診療用品嚴(yán)格消毒,各項(xiàng)診療操作遵守?zé)o菌規(guī)程。④遵醫(yī)囑準(zhǔn)時(shí)正確地給予抗生素,防止二重感染。⑤遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持療法,提高機(jī)體抵抗力。
4.心理護(hù)理 針對(duì)病人和親屬的心理狀況采取相應(yīng)的護(hù)理措施。
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第五篇:休克病人的護(hù)理
業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間:2016/01/26-
學(xué)習(xí)人:楊紅
內(nèi)容:休克病人的護(hù)理
休克,系各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體,使循環(huán)功能急劇減退,組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足,以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程。休克是一急性的綜合征。在這種狀態(tài)下,全身有效血流量減少,微循環(huán)出現(xiàn)障礙,導(dǎo)致重要的生命器官缺血缺氧。即是身體器官需氧量與得氧量失調(diào)。
癥狀和診斷
初始癥狀可能有疲乏、嗜睡和意識(shí)模糊;皮膚濕冷并且常常發(fā)紺和蒼白;按壓皮膚,皮色恢復(fù)較正常慢得多,皮下可見青藍(lán)色的網(wǎng)狀條紋;脈搏細(xì)弱而快速;呼吸急促;血壓下降明顯。
當(dāng)休克是由血管的過度擴(kuò)張引起時(shí),癥狀可能有某些不同。例如,患者皮膚可以溫暖和潮紅,特別是在起病之初。
在休克的最早階段,尤其是在敗血性休克時(shí),許多癥狀常不出現(xiàn)或不易發(fā)現(xiàn),除非特別仔細(xì)地觀察。血壓非常低;尿流也相當(dāng)緩慢,血中代謝產(chǎn)物蓄積。預(yù)后 急救方法
首先給病人保暖,并稍微抬高下肢以利血液回流心臟。止血,檢查呼吸情況。將患者的頭偏向一側(cè),防止嘔吐物吸入。不要經(jīng)口進(jìn)食。
急診可以使用機(jī)械式人工呼吸。所有藥物都應(yīng)靜脈給予。靜脈輸液,在輸血前應(yīng)交叉合血。
仍在繼續(xù)失血或丟失體液或休克是由于心肌梗死或其他與血容量無關(guān)的因素所致,可使用收縮血管的藥物來增加流向心臟和大腦的血量。
糾正異常的心率和心律,必要時(shí)可以增加血容量。心率緩慢可用阿托品增加心率,也可用另外一些藥物來增加心肌收縮能力。
治療原則
1一般處理:平臥位或采用病人與人頭和軀干抬高15°~20°,下肢抬高20°~30°臥位,以利呼吸和靜脈回流。常用鼻導(dǎo)管給氧,缺氧嚴(yán)重采用面罩給氧。及早建立靜脈通路。注意保暖。
2補(bǔ)充血容量:應(yīng)及早、大量、快速補(bǔ)液。采用晶體液,根據(jù)病情給予全血、血漿、血漿增量劑等膠體滲透壓。
3處理原發(fā)?。菏羌m正休克的先決條件。
4應(yīng)用血管活性藥物:如血容量基本補(bǔ)足而循環(huán)仍未好轉(zhuǎn)時(shí)選用血管活性藥物如(1)血管擴(kuò)張劑:α受體阻滯劑、抗膽堿類藥物(2)血管收縮劑:去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺、腎上腺素(3)強(qiáng)心藥:西地蘭、洋地黃。
5糾正酸中毒:5%碳酸氫鈉
6治療DIC改善微循環(huán):早期用肝素抗凝劑,繼發(fā)纖維蛋白溶解選用氨甲苯酸。
7皮質(zhì)類固酮的應(yīng)用:常用于感染性休克一般主張大劑量沖擊性給藥1~2次,防止產(chǎn)生副作用。休克并發(fā)癥
可發(fā)生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、腦功能障礙和急性肝功能衰竭等并發(fā)癥。臨床監(jiān)測(cè)
(一)觀察臨床表現(xiàn)
1. 精神狀態(tài)精神狀態(tài)能夠反應(yīng)腦組織灌注情況?;颊呱裰镜驘┰?、頭暈、眼花或從臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥,常表示循環(huán)血量不足,休克依然存在。
2. 肢體溫度、色澤 肢體溫度和色澤能反應(yīng)體表灌流的情況。四肢溫暖、皮膚干燥,輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),表示外周循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢,表示末梢循環(huán)不良,休克依然存在。
3. 脈搏 休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)是脈率與收縮壓之比,休克指數(shù)為0.5,一般表示無休克;1.0~1.5,表示存在休克;在2以上,表示休克嚴(yán)重。
(二)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)
1. 血壓。休克早期,劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常,以后血壓逐漸下降。收縮壓<11.97kPa(90mmHg),脈壓<2.66kPa(20mmHg),是休克存在的依據(jù)。血壓回升,脈壓增大,表示休克轉(zhuǎn)好。
2. 心電監(jiān)測(cè)心電改變顯示心臟的即時(shí)狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下,血容量不足及缺氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過速。
3.中心靜脈壓 對(duì)于需長(zhǎng)時(shí)間治療的休克患者來說,中心靜脈壓測(cè)定非常重要。中心靜脈壓主要受血容量、靜脈血管張力、右心排血能力、胸腔和心包內(nèi)壓力及靜脈回心血量等因素的影響。中心靜脈壓正常值為0.49~1.18kPa(5~12mmH2O)。在低血壓的情況下,中心靜脈壓<0.49Pa(5mmH2O)時(shí),表示血容量不足;>1.49kPa(15mmH2O)則表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加;>1.96kPa(20mmH2O)時(shí),提示充血性心力衰竭。
(三)腎功能監(jiān)測(cè)
休克時(shí),應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質(zhì)等。尿量是反映腎灌注情況的指標(biāo),同時(shí)也反映其他器官灌注情況,也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿、脫水藥物是否有效的重要指標(biāo)。休克時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管,動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量,抗休克時(shí)尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí),表示休克已糾正。尿比重主要反映腎血流與腎小管功能,抗休克后血壓正常,但尿量少且比重增加,表示腎血管收縮仍存在或仍存在血容量不足。
(四)呼吸功能監(jiān)測(cè)
呼吸功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括呼吸的頻率、幅度、節(jié)律、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等,應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),呼吸機(jī)通氣者根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)使用。
(五)生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)
休克時(shí),應(yīng)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、血糖、丙酮酸、乳酸、血清轉(zhuǎn)氨酶、氨等血液生化指標(biāo)。血清轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝細(xì)胞功能受損嚴(yán)重,血氨增加提示出現(xiàn)肝功能衰竭。此外,還應(yīng)監(jiān)測(cè)彌散性血管內(nèi)凝血的相關(guān)指標(biāo)。
(六)微循環(huán)灌注的監(jiān)測(cè)
微循環(huán)的變化 微循環(huán)監(jiān)測(cè)指標(biāo)如下:
①體表溫度與肛溫。正常時(shí)二者之間相差約0.5°C,休克時(shí)增至1~3°C,二者相差值愈大,預(yù)后愈差
②紅細(xì)胞比容。末梢血比中心靜脈血的紅細(xì)胞比容大3%以上,提示有周圍血管收縮,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察其變化幅度
③甲皺微循環(huán)。休克時(shí)甲皺微循環(huán)的變化為小動(dòng)脈痙攣、毛細(xì)血管缺血,甲皺蒼白或色暗紅。診斷
①有發(fā)生休克的病因;②意識(shí)異常;③脈搏快超過100次/min,細(xì)或不能觸及;④四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性(壓后再充盈時(shí)間大于2秒),皮膚花紋,粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量小于30ml/h或無尿;⑤收縮壓小于10.64kPa(80mmHg);⑥脈壓小于2.66kPa(20mmHg);⑦原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上。凡符合①,以及②、③、④中的二項(xiàng),和⑤、⑥、⑦中的一項(xiàng)者,即可成立診斷。治療措施
(一)一般緊急處理
1、取平臥位不用枕頭,腿部抬高30°,如心原性休克同時(shí)有心力衰竭的患者,氣急不能平臥時(shí),可采用半臥位。注意保暖和安靜。盡量不要搬動(dòng),如必須搬動(dòng)則動(dòng)作要輕。
2、吸氧和保持呼吸道暢通鼻導(dǎo)管或面罩給氧。危重病人根據(jù)動(dòng)脈Pco2、Po2和血液pH值。給予鼻導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管給氧。
3、建立靜脈通道如果周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時(shí),可考慮作鎖骨下或上靜脈及其他周圍大靜脈穿刺插管,亦可作周圍靜脈切開插管。
4、尿量觀察尿量是反映生命器官灌注是否足夠的最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測(cè)定每小時(shí)尿量,如無腎病史,少或無尿可能由于心力衰竭或血容量未補(bǔ)足所致的灌注不足,應(yīng)積極查出原因加以治療,直到尿量超過20~30ml/h。
5、觀察周圍血管灌注由于血管收縮,首先表現(xiàn)在皮膚和皮下組織。良好的周圍灌注表示周圍血管阻力正常。皮膚紅潤(rùn)且溫暖時(shí)表示小動(dòng)脈阻力降低,可見于某些感染性休克的早期和神經(jīng)原性休克。皮膚濕冷、蒼白表示血管收縮,小動(dòng)脈阻力增高。但皮膚血管收縮狀態(tài)僅提示周圍阻力的改變,并不完全反映腎、腦或胃腸道的血流灌注。
6、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)如病情嚴(yán)重可根據(jù)具體情況,切開或穿刺周圍靜脈,放入飄浮導(dǎo)管(Swan-Ganz)到腔靜脈近右心房測(cè)得中心靜脈壓,進(jìn)而測(cè)肺動(dòng)脈壓及肺楔嵌壓、心排血量,根據(jù)測(cè)值結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)治療措施的調(diào)整。
(二)不同類型休克的處理
1、感染性休克的處理參見“感染性休克”。
2、心原性休克的處理心原性休克的主要病理生理特點(diǎn)是心排血量減低,心搏量亦減低,其周圍血管阻力則可增高、正?;蚪档?。一般常見的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起,故本節(jié)著重討論急性心肌梗塞引起心原性休克的治療。
1.鎮(zhèn)痛:急性心肌梗塞時(shí)的劇痛對(duì)休克不利,劇痛本身即可導(dǎo)致休克,宜用嗎啡、杜冷丁等止痛,同時(shí)用鎮(zhèn)靜劑以減輕病人緊張和心臟負(fù)擔(dān),以免引起迷走神經(jīng)亢進(jìn),使心率減慢或抑制呼吸。
2.糾正低氧血癥:吸氧和保持呼吸道通暢,以維持正?;蚪咏5膭?dòng)脈氧分壓,有利于微循環(huán)得到最大的氧供應(yīng),防止發(fā)生呼吸性酸中毒或因換氣過度而發(fā)生呼吸性堿中毒??捎帽菍?dǎo)管或面罩給氧,如氣體交換不好,動(dòng)脈血氧分壓仍低而二氧化碳分壓仍高時(shí),宜及時(shí)作氣管插管或氣管切開,3.維持血壓:如血壓急劇下降,應(yīng)立即開始靜脈滴注間羥胺,以10~20mg稀釋于100ml葡萄糖液內(nèi),亦可同時(shí)加入多巴胺20~30mg。必要時(shí)在密切觀察血壓下,靜脈內(nèi)緩慢推注間羥胺3~5mg,使收縮壓維持在12~13.3kPa(90~100mmHg),保持重要器官的血流灌注。
4.糾治心律失常:伴有顯著心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩的各種心律失常都能加重休克,需積極應(yīng)用藥物、電復(fù)律或人工心臟起搏等予以糾治或控制。
5.補(bǔ)充血容量:有少部分病人,由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和進(jìn)食少等原因而有血容量不足,治療需要補(bǔ)充血容量。
6.應(yīng)用血管活性藥物:當(dāng)初次測(cè)量中心靜脈壓其讀數(shù)即超過1.2kPa(12cmH2O)或在補(bǔ)充血容量過程中有明顯升高而病人仍處于休克狀態(tài)時(shí),即需考慮選用血管活性藥物。常用血管活性藥物有升壓胺類和血管擴(kuò)張劑。
7.強(qiáng)心甙的應(yīng)用:強(qiáng)心甙對(duì)心原性休克的作用,意見頗不一致。從一般臨床經(jīng)驗(yàn)看,有休克而無充血性心力衰竭的病人,用強(qiáng)心甙并無明顯的裨益,且其強(qiáng)心作用不如胺類藥物容易控制,在急性心肌梗塞早期還易引起心律失常,故不宜常規(guī)應(yīng)用。
8.胰高血糖素的應(yīng)用:胰高血糖素為多肽類物質(zhì),能激活腺苷酸環(huán)化酶系統(tǒng),使三磷酸腺苷轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷,使心臟的環(huán)磷酸腺苷增加或使鈣在心肌細(xì)胞內(nèi)聚積,可增強(qiáng)心肌收縮力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血壓而使周圍血管阻力下降,適用于心原性休克。用3~5mg靜脈注射半分鐘內(nèi)注完,待2~3分鐘,如無反應(yīng)可再重復(fù)注射,繼而用3~5mg肌肉注射每1/2~1小時(shí)1次,或可每小時(shí)用5~10mg加入5%葡萄糖液1000ml中靜脈滴注,連用24~48小時(shí)。副作用主要有惡心、嘔吐、低血鉀等。
9.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用:目前還有不同的意見,如要使用,早期大劑量應(yīng)用,其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān),大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周圍血管阻力、增加冠狀動(dòng)脈血流量的作用。激素有可能影響心肌梗塞后的愈合,但證據(jù)尚不充分,因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考慮應(yīng)用。
10.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:主要是糾正代謝性酸中毒和高或低鉀血癥。休克較重或用升壓藥不能很快見效者,可即靜脈滴注5%碳酸氫鈉100~200ml,以后參照血pH值、血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測(cè)定結(jié)果及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸性堿中毒或酸中毒。11.預(yù)防腎功能衰竭:血壓基本穩(wěn)定后,在無心力衰竭的情況下,可在10~30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注20%甘露醇或25%山梨醇100~250ml利尿,以防發(fā)生急性腎功能衰竭。如有心力衰竭,不宜用上述藥物靜脈滴注,可靜脈注射呋塞米40mg或依他尼酸鈉50mg。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的結(jié)果來選擇治療休克的藥物最為妥當(dāng)。如只能測(cè)定中心靜脈壓和動(dòng)脈壓,可按表8-11所列的建議處理;如能監(jiān)測(cè)肺楔嵌壓、動(dòng)脈壓和心排血量可按表8-12所列的建議處理。
12.機(jī)械輔助循環(huán):對(duì)藥物治療無效的病人,有人提倡用機(jī)械輔助循環(huán)的方法,以減輕左心室負(fù)擔(dān)及工作量,同時(shí)改善冠狀動(dòng)脈及其他重要器官的血液灌注,13.其他原因引起的心原性休克的治療。救治原則
一 :積極消除病因
二 :補(bǔ)充血容量
三 :糾正酸中毒
四 :血管活性藥物的應(yīng)用
五 :糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用
六 :治療DIC,改善微循環(huán)
七 :保護(hù)臟器功能
八 :各型休克的處理 護(hù)理措施
休克的預(yù)后取決于病情的輕重程度、搶救是否及時(shí)、措施是否得力。所以護(hù)理上應(yīng)采取以下措施:
(一)體位休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位,病人頭胸部抬高20°-30°,下肢抬高15°~20°;使用抗休克褲。
(二)保暖
(三)保持呼吸道通暢 一般用鼻導(dǎo)管吸氧,流量4~6L/min,嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至6~8L/min,或根據(jù)病情采用面罩或正壓給氧。
(四)盡快建立靜脈通路
(五)鎮(zhèn)靜止痛 預(yù)防措施
1.對(duì)有可能發(fā)生休克的傷病員,應(yīng)針對(duì)病因,采取相應(yīng)的預(yù)防措施。
預(yù)防措施
活動(dòng)性大出血者要,確切止血;骨折部位要穩(wěn)妥固定;軟組織損傷應(yīng)予包扎,防止污染;呼吸道梗阻者需行氣管切開;需后送者,應(yīng)爭(zhēng)取發(fā)生休克前后送,并選用快速而舒適的運(yùn)輸工具。運(yùn)輸時(shí)病人頭向車尾或飛機(jī)尾,防行進(jìn)中腦貧血。后送途中要持續(xù)輸液,并做好急救準(zhǔn)備。
2.嚴(yán)重感染病人,采用敏感抗生素,靜脈滴注,積極清除原發(fā)病灶(如引流排膿等)。對(duì)某些可能并發(fā)休克的外科疾病,抓緊術(shù)前準(zhǔn)備,2小時(shí)內(nèi)行手術(shù)治療,如壞死腸段切除。
3.必須充分做好手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備,包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥;補(bǔ)足血容量;全面了解內(nèi)臟功能;選擇合適的麻醉方法。還要充分估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素,采取相應(yīng)的預(yù)防低血容量休克的措施。
4.輕度的頭昏,可攙扶著走一定時(shí)間,不適的感覺就會(huì)消失。稍重的沒有走動(dòng)能力的,可讓患者平躺,衣領(lǐng)松開,頭部略放低,然后抬高患者下肢作輕微的抖動(dòng),患者癥狀馬上得到緩解。
5.必須注意的是不論患者休克程度輕重如何,在急救時(shí)不要給患者喝任何飲料或服藥,要待其清醒后才讓其喝些溫開水,并特別提醒患者注意保暖和休息。