第一篇：臨床科主任(副主任)職責(zé)

第一章 醫(yī)師職責(zé)和管理制度

一、臨床科主任（副主任）職責(zé)

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。科主任是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對院長負(fù)責(zé)。

2.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

3.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

4.領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動，有條件的可用“臨床路徑”來規(guī)范診療行為。

5.定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

6.組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7.保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。

8.按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理原則，決定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實(shí)施。

9.確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

10.領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的“三基訓(xùn)練”和定期開展人員技術(shù)能力評價(jià)，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

11.參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長指令性任務(wù)。12.應(yīng)具備的基本條件和任職資格：

12.1.工作資歷：必須是本專業(yè)的主任（副主任）醫(yī)師（二級甲等及以上醫(yī)院），具有自己的專業(yè)研究方向和技術(shù)專長。

12.2.工作能力：對本專業(yè)臨床及行政管理工作，具有全面的組織管理能力。

13.副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

二、臨床主任（副主任）醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。

2.定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診，參加院外會診和病例討論會。

3.指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有計(jì)劃地開展基本功訓(xùn)練。

4.擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5.定期參加門診工作。

6.運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7.督促下級醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。8.指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。9.副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

三、臨床主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。

2.按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。3.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

4.參加值班、門診、會診、出診工作。

5.主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

7.組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8.擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

四、臨床住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。

2.對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。

3.書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后２４小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。

4.向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。

5.住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

6.參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?，主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。請他科會診時(shí)，應(yīng)陪同診視。

7.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

8.認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

9.隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。第二章 醫(yī)療核心制度

第一節(jié) 首診負(fù)責(zé)制

首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危、重、疑難病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。

首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時(shí)請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

診斷明確須住院治療的急、危、重、疑難病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級醫(yī)師、科主任主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。

首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重、疑難患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診的義務(wù)，醫(yī)務(wù)科對全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。

凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

第二節(jié) 三級醫(yī)師查房制度

一、主任醫(yī)師每周至少查房一次，副主任醫(yī)師每周至少查房三次，每次查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，主治醫(yī)師每天至少查房二次，住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可隨時(shí)請上級醫(yī)師檢查病人。

二、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、X光片等，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情，并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，提出明確的診治意見。

三、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人飲食情況；主動征求對醫(yī)務(wù)、護(hù)理、生活等方面的意見。

四、主治醫(yī)師查房，應(yīng)對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病人的陳述；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院。

五、主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審查對新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷，聽取住院醫(yī)師、主治醫(yī)師診治意見，做出肯定性指示。

六、科主任查房制度

科主任查房制度由科主任主持，每周利用半個(gè)工作日，具體時(shí)間自行安排，要求全科各級醫(yī)師參加，護(hù)士長、護(hù)理人員根據(jù)情況參加。

1、全面檢查全科各級醫(yī)師的工作狀況及規(guī)章制度的執(zhí)行情況,護(hù)理質(zhì)量及住院患者情況。

2、主持全科醫(yī)師討論疑難重癥病例及特殊治療方案。

3、組織科內(nèi)學(xué)術(shù)講座，商討科室業(yè)務(wù)發(fā)展。

4、檢查各種搶救設(shè)備是否到位、有效。

5、安排科內(nèi)其他行政工作。

各科室應(yīng)認(rèn)真安排并遵守科主任查房制度，并將具體的安排時(shí)間上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，對每次的查房工作情況應(yīng)做詳細(xì)的書面記錄。

第三節(jié) 病例討論制度

一、疑難病例討論制度

1、住院病人10天內(nèi)不能明確診斷者或診斷尚明確但治療效果不好者均視為疑難病人。凡遇疑難病例在診斷、治療上有困難時(shí)應(yīng)及時(shí)申請會診。全院臨床科室要高度重視疑難病人的全方位管理，確保醫(yī)療安全。

2、疑難病人經(jīng)本專業(yè)三級醫(yī)師查房仍不能明確診斷者，由主管醫(yī)師在住院10天內(nèi)提交本科室，由科主任負(fù)責(zé)組織全科醫(yī)師進(jìn)行科內(nèi)病例討論。主管醫(yī)師根據(jù)科室討論意見，積極認(rèn)真實(shí)施治療。對疑難危重病人應(yīng)隨時(shí)會診、診治。

3、疑難病人需要其它專業(yè)科室進(jìn)行科間會診，主管醫(yī)師要陪同會診。應(yīng)邀會診科室應(yīng)及時(shí)安排副高職稱以上人員會診。

4、經(jīng)科內(nèi)討論及科間會診仍不能解決問題的病人，在病人住院兩周以后，由主管醫(yī)師以文字形式提出全院討論申請，同時(shí)附一份疑難病例簡介（包括：簡要病史、診療過程、陽性體征、檢查項(xiàng)目、初步診斷、討論目的、邀請討論科室），經(jīng)科主任簽字后，提前一天遞交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)，組織全院討論，同時(shí)報(bào)告主管院長，必要時(shí)主管院長參加討論。

5、接到醫(yī)務(wù)科通知參加全院討論的醫(yī)師，應(yīng)提前查看病人，認(rèn)真查閱有關(guān)文獻(xiàn)、資料，幫助解決臨床實(shí)際問題。

6、疑難病人經(jīng)過病例討論仍不能明確診斷者，由科主任和主管醫(yī)師向家屬或單位及時(shí)交待診治方面的有關(guān)問題。對經(jīng)過全院討論仍不能解決問題的病人，要向家屬及單位提出轉(zhuǎn)外地治療或請外地專家進(jìn)一步診治等事宜，由科主任負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

7、疑難病人討論應(yīng)由主管醫(yī)師做好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等。確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

二、死亡病例討論制度

1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。討論由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加。

2、死亡病例討論必須明確以下問題：（1）死亡原因。

（2）診斷是否正確。

（3）治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。

（4）從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（5）今后的努力方向。

3、各科室必須建立死亡病歷討論本。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

三、術(shù)前討論制度

1、各科室根據(jù)本專業(yè)手術(shù)分級。對三級以上的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等，討論情況記入病歷，一般手術(shù)酌情進(jìn)行相應(yīng)討論。

2、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

3、對于病情復(fù)雜的手術(shù)需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

第四節(jié) 會診制度

一、科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。

二、科間會診：是指醫(yī)院各科室因醫(yī)療需要而要求某一個(gè)科室給予的會診。

1、由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并填寫會診單，本醫(yī)療組主治及以上醫(yī)師審查簽字。應(yīng)邀醫(yī)師必須為主治醫(yī)師以上人員，一般會診在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會診記錄。

2、會診醫(yī)師不能確診或遇到不能處理的問題，應(yīng)主動請本科上級醫(yī)師再次會診。請會診科室醫(yī)師認(rèn)為會診未能確診時(shí)，也可主動提出再次請會診醫(yī)師的上級醫(yī)師會診。

3、同一科室會診同一病人兩次以上仍不能解決診療問題，原則上應(yīng)由科室正副科主任會診，并不得再收取會診費(fèi)。

4、超過5個(gè)專業(yè)及兩次本專業(yè)會診未能解決問題時(shí)及時(shí)申請全院會診。

5、醫(yī)務(wù)科有權(quán)指定有關(guān)會診醫(yī)師，被指定的會診醫(yī)師，應(yīng)以搶救患者為第一原則，不得以任何理由予以拒絕。

三、急診會診：被邀請的人員必須隨請隨到。急救時(shí)應(yīng)在接到邀請會診的通知（電話）樓內(nèi)5分鐘內(nèi)，樓間10分鐘內(nèi)到達(dá)急救現(xiàn)場。會診時(shí)，申請醫(yī)師必須在場配合會診搶救工作。

四、全院會診：是指由科室根據(jù)病情需要或患者與家屬自己提出的要求醫(yī)院組織相關(guān)科室參加的集體會診。

1、需要全院會診的病例，原則上先由全科討論，如仍不能確定診斷或治療時(shí)，可向醫(yī)務(wù)科提出申請。申請時(shí)應(yīng)填寫患者基本病情、會診理由、要求解決的問題及所邀請的會診科室，經(jīng)科主任審查簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科同意，確定會診時(shí)間，再由醫(yī)務(wù)科具體組織相關(guān)人員參加，會診一般由科主任主持，醫(yī)務(wù)科主管人員參加。

2、參加會診醫(yī)師必須是副主任醫(yī)師及以上人員。

第五節(jié) 危重患者搶救制度

1、各科遇有危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)立即通知上級醫(yī)師，同時(shí)填寫危重病人通知單，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并與病人家屬或單位聯(lián)系，各科主任、主治醫(yī)師應(yīng)積極的組織搶救，必要時(shí)成立搶救小組負(fù)責(zé)搶救工作。

2、各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī)，搶救藥品和器材要保持常備完善，有固定位置，保證隨時(shí)應(yīng)用，并定期進(jìn)行檢查和消毒，專人管理。

3、搶救危重病人時(shí)科主任、護(hù)士長必須參加指揮搶救工作。

4、需要他科協(xié)助搶救時(shí)，被邀請人員必須及時(shí)到場，認(rèn)真參加搶救，不得拒絕和拖延時(shí)間。

5、多科搶救時(shí)，由主管科室負(fù)責(zé)指揮搶救，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或院長指定負(fù)責(zé)人指揮搶救。

6、在搶救工作中，記錄要及時(shí)、詳細(xì)，時(shí)間要準(zhǔn)確，搶救結(jié)束后，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告，并要逐級上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及省、市衛(wèi)生部門。

第六節(jié) 手術(shù)管理制度

一、住院手術(shù)病人待床手術(shù)原則上為7－10天。凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，做出術(shù)前小結(jié)，并記錄本治療小組副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師意見。

二、凡較大手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)，搶救病人需實(shí)施手術(shù)均要進(jìn)行術(shù)前討論，進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、步驟、麻醉及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其處理方案，確定術(shù)者和助手。討論由科主任主持。

三、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前仔細(xì)討論外，應(yīng)由主任、副主任醫(yī)師、有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，并向單位及家屬交待病情，同時(shí)應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并經(jīng)院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。

四、實(shí)行手術(shù)前必須由病人家屬或單位簽字同意（門診體表小手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時(shí)可由主治醫(yī)師、主任簽字并經(jīng)醫(yī)務(wù)科科長和業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。

五、手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，必須及時(shí)完成，如出現(xiàn)脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療。同時(shí)做好病人的思想工作，消除或減少不必要的顧慮。

六、各科室必須統(tǒng)一安排手術(shù)并填寫手術(shù)通知單，手術(shù)前一日10點(diǎn)前送往手術(shù)室。有感染傷口的手術(shù)要在手術(shù)通知單左上角用紅筆標(biāo)明感染和感染菌種，檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況和特殊器械的準(zhǔn)備工作。

七、手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應(yīng)在手術(shù)前一日開好醫(yī)囑，當(dāng)天必須在上午8:30分以前到達(dá)手術(shù)室，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作。

八、需要接臺手術(shù)，手術(shù)室提前30分鐘通知接臺科室做好術(shù)前準(zhǔn)備。

九、急診病人需要手術(shù)，原則上占本科手術(shù)臺，由科室主任和手術(shù)室協(xié)商安排。搶救病人急診手術(shù)，必須爭分奪秒，手術(shù)室負(fù)責(zé)統(tǒng)一安排。

十、病人去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙，貴重物品交家屬或護(hù)士長保管。手術(shù)室工作人員熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位、麻醉等，然后再施行手術(shù)。

十一、急診手術(shù)病人，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病人進(jìn)入手術(shù)室10分鐘之內(nèi)到達(dá)手術(shù)室。十二、一般情況下，術(shù)者在手術(shù)過程中對病人負(fù)完全責(zé)任。助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時(shí)，助手有責(zé)任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)當(dāng)中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時(shí)請示上級醫(yī)師。當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師任術(shù)者時(shí)，仍由上級醫(yī)師對病人負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。術(shù)中發(fā)生緊急危重情況時(shí)，術(shù)者在積極處置的同時(shí)，必須向科主任匯報(bào)，必要時(shí)由科主任向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科組織協(xié)調(diào)有關(guān)專家共同處理。

十三、手術(shù)分級管理制度

1.手術(shù)分級管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。原則上不得越級手術(shù)或跨級手術(shù)。

2.各級醫(yī)師手術(shù)負(fù)責(zé)分明，下級做的手術(shù)上級醫(yī)師可以指導(dǎo)下級醫(yī)師手術(shù)，原則上不做術(shù)者，急診手術(shù)例外，但需請求上級醫(yī)師或科主任。

3.低聘人員按實(shí)際聘任技術(shù)職務(wù)執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。

4.新開展的手術(shù)須由副主任醫(yī)師以上人員參與把關(guān)。

5.進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)作為手術(shù)者實(shí)施手術(shù)。

第七節(jié) 病歷書寫基本規(guī)范

國家衛(wèi)生部要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時(shí)廢止。

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十八條 本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時(shí)廢止。

第八節(jié) 值班與交接班制度（醫(yī)師）

一、值班

1、原則上實(shí)行一線、二線、三線值班制，一線班為住院醫(yī)師。二線班為主治醫(yī)師，三線班為副主任醫(yī)師以上人員。

2、各科室根據(jù)實(shí)際工作需要、技術(shù)人員構(gòu)成情況決定安排一線二線或三線班。

3、一線、二線班均需住病房值班，二線班醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)帶領(lǐng)一線班醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師查房巡視所管病區(qū)，及時(shí)妥善處理危重、手術(shù)后病人的病情。

4、一線班實(shí)行二十四小時(shí)值班制（包括醫(yī)技科室及其它科室在內(nèi)的值班人員），即自值班當(dāng)日早晨上班至第二天早晨安排好自己的工作后下班。

5、主治醫(yī)師少或主治醫(yī)師值班過于頻繁時(shí)，科主任可提名高年住院醫(yī)師參加二線值班，但需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。根據(jù)科室具體情況上級醫(yī)師可以值一線醫(yī)師班，不必上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

6、三線班在家中值班，不得擅自外出，病房有事，被叫一次，報(bào)領(lǐng)一次夜班費(fèi)。如有事離開時(shí)，必須向值班醫(yī)師說明去向，在下午下班前巡視一次病房，做到對重危搶救病人心中有數(shù)。

7、值班醫(yī)師在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，了解危重病員情況，并做好床前交接工作。

8、值班醫(yī)師對重危病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。

9、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人臨時(shí)性情況處理，對急診入院病人及時(shí)檢查填寫病歷給予必要的醫(yī)療處置。

10、值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事（短時(shí)間）離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。

二、交接班

1、住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)病人的交班工作，對尚在搶救的危重病人應(yīng)繼續(xù)處理，待病情相對平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。

2、各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對危重病人除做口頭交班外，需做重點(diǎn)書面交班。

3、值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理，以及其他重要情況和尚待處理解決的問題，并認(rèn)真書寫值班病程記錄和醫(yī)囑。第九節(jié) 值班與交接班制度（護(hù)士）

一、值班人員必須堅(jiān)守崗位履行職責(zé)，認(rèn)真書寫交班報(bào)告，接班人員未到時(shí)，不得離開崗位，確保護(hù)理、治療工作不間斷地進(jìn)行。

二、交班者必須嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍。

三、交班者必須在交班前完成本班工作，書寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品，整理好衛(wèi)生。

四、交班者必須交清病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡等流動情況以及新入院、危重、大手術(shù)前后或有特殊檢查病人的病情。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療未交待清，應(yīng)立即查問，接班后因交待不清，發(fā)生差錯(cuò)事故應(yīng)由接班人員負(fù)責(zé)。交接班一般不超過15分鐘。

五、對規(guī)定交接的毒、麻、限劇藥品及醫(yī)療器械、被服類等用物應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，交待不清，應(yīng)立即查問，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后再發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

六、本班應(yīng)給下一班做好準(zhǔn)備工作。

七、交接班者共同巡視檢查病房，是否達(dá)到整齊、清潔、安靜，陪護(hù)率是否在規(guī)定指標(biāo)之內(nèi)。

八、危重、一級護(hù)理和新入院病人，必須做好床頭交接班，晨間交班時(shí)應(yīng)由護(hù)士長帶領(lǐng)全體護(hù)理人員參加。交接內(nèi)容，首先查看床鋪是否整潔、平整及褥瘡預(yù)防情況，口腔清潔及各種導(dǎo)管通暢情況；其次交待護(hù)理、治療、服藥等情況。

第十節(jié) 臨床用血管理辦法

一、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。

二、病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

三、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)證制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期1日前由相關(guān)人員交輸血科備血。電話及口頭申請預(yù)約不予受理。

四、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

五、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

六、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、配血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。

七、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫配血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對。

八、輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

九、每張配血單只能配一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

十、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：

1.交叉配血不合時(shí)；

2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

十一、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

十二、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。

十三、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

十四、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、科室、床號、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

十五、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

十六、輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單。

十七、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第十一節(jié) 分級護(hù)理制度

一、特級護(hù)理

病情危重、昏迷、休克和需要隨時(shí)進(jìn)行搶救者；各種復(fù)雜的大手術(shù)，如體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)、臟器移植等；各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷等，應(yīng)特級護(hù)理。

1、派專人晝夜守護(hù)，訂出特別護(hù)理計(jì)劃。

2、準(zhǔn)備急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

3、嚴(yán)密觀察病情和生命體征，準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄單。

4、認(rèn)真細(xì)致地做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。二、一級護(hù)理

心、肝、腎衰竭，高燒，各種疾病急性期，各種大手術(shù)，各種外傷或內(nèi)出血，癱瘓，晚期腫瘤等需一級護(hù)理。

1、絕對臥床休息，保證滿足病人生理護(hù)理需求。

2、每1小時(shí)巡視一次病房，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3、根據(jù)病情測量生命體征。

4、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

5、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施。

6、提供相關(guān)健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理

各種疾病急性期已過，大手術(shù)后病情穩(wěn)定而身體虛弱者，普通手術(shù)，慢性病或年老體弱不宜過多活動者，以及骨牽引和臥石膏床等生活不能自理者，可二級護(hù)理。

1、根據(jù)病人情況，幫助其在床上坐起或在室內(nèi)適當(dāng)活動，并給予生活上必要的協(xié)助。

2、每2小時(shí)巡視一次病房，觀察病情。

3、根據(jù)病情測體溫、脈搏、呼吸。

4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

5、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施。

6、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護(hù)理 一般慢性病和手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，以及各種疾病恢復(fù)期或即將出院者，可三級護(hù)理。

1、病人可下床活動，生活自理。

2、每3小時(shí)巡視患者，注意觀察病情，思想情況，給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)。

3、每日測量體溫，脈搏、呼吸各2次。

4、促其遵守院規(guī)，保證休息。

第十二節(jié) 查對制度

一、臨床科室

1、各班在醫(yī)囑處理、處置、給藥、注射、輸液時(shí)，必須嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。三查：醫(yī)囑處理、處置、給藥、注射、輸液前查；醫(yī)囑處理、處置、給藥、注射、輸液中查；醫(yī)囑處理、處置、給藥、注射、輸液后查。七對：對床號、對姓名、對藥名、對濃度、對劑量、對時(shí)間、對用法。核對無誤，方可執(zhí)行。

2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量、瓶簽、失效期和批號，如不符合要求或瓶簽不清楚，不能使用。

3、藥物準(zhǔn)備后，必須經(jīng)第二人核對，方可使用。

4、使用毒、麻、限制類藥品時(shí)，一定要經(jīng)過反復(fù)核對才能使用，用后保留安瓿。

5、給易致過敏藥物前，必須詢問有無過敏史。

6、使用多用藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。

7、對有疑問的醫(yī)囑，不可自作主張，盲目執(zhí)行，必須問清后再執(zhí)行，醫(yī)師不簽名及沒有醫(yī)囑時(shí)間的醫(yī)囑不能執(zhí)行。

8、醫(yī)囑處理執(zhí)行后一定要簽名，并寫清處理執(zhí)行時(shí)間。

9、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；緊急搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，無誤后方可執(zhí)行。使用搶救藥品時(shí)，必須醫(yī)師、護(hù)士共同核對后方可執(zhí)行，用后保留安瓿，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。

10、重新整理后的醫(yī)囑，必須經(jīng)第2人核對，方可執(zhí)行。

11、堅(jiān)持每日查對醫(yī)囑，護(hù)士長每周對全病房醫(yī)囑大查對1次，查出問題及時(shí)糾正并予以登記。

12、各科治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

13、低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。

14、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

15、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

二、輸血科

1、采血做血型鑒定和交叉配血標(biāo)本時(shí)，要認(rèn)真“三查七對”。

2、取血時(shí)，要與發(fā)血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血結(jié)果、血瓶號、采血日期，血液有無凝血或溶血，血瓶有無裂痕。

3、輸血前必須2人查對病人床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可輸入。

4、給血者血瓶一定要保留至輸完血后無反應(yīng)方可處理。

三、營養(yǎng)科

1、每日查對醫(yī)囑后，核對病人床前飲食卡、床號、姓名及飲食種類。

2、發(fā)飲食時(shí)，查對與飲食卡飲食種類是否相符。

四、手術(shù)室

1、術(shù)前接病人時(shí)，必須查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位，查對術(shù)前用藥、配血報(bào)告、藥物過敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果等。

2、術(shù)前必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡體腔或深部組織手術(shù)，必須在術(shù)前、縫合前、后，清點(diǎn)核對器械和紗布、紗墊、縫針、縫線軸的數(shù)目是否相符。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與術(shù)者核對，方能填病理檢驗(yàn)單送檢。

五、供應(yīng)室

1、注射器包裝時(shí)，查對是否配套、有無破損，針頭是否帶鉤。

2、輸液器包裝時(shí)，查對輸液瓶的光潔度，皮管有無粘連，莫非氏滴管有無倒置。

3、包裝診療包時(shí)，查對物品是否齊全，性能是否完好，清潔度是否符合要求。

4、發(fā)物時(shí)要查對名稱、消毒日期及滅菌指示卡是否變黑。

5、收回物品時(shí)，查對物品是否齊全及清潔處理情況。

六、檢驗(yàn)科

采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。

檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

七、病理科

收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。

診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。

八、放射科

檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。

九、藥房

配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。

第二篇：臨床科主任(副主任)職責(zé)

臨床科主任（副主任）職責(zé)

1.在院長/分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。科主任是本科室診療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對院長負(fù)責(zé)。

2.定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

3.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

4.領(lǐng)導(dǎo)本科人員完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用臨床診療規(guī)范（常規(guī)）指導(dǎo)診療活動，有條件的可用臨床路徑來規(guī)范診療行為。

5.定時(shí)查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

6.組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7.保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c(diǎn)、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)。

8.按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理原則，決定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實(shí)施。

9.確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

10.領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的三基訓(xùn)練和繼續(xù)教育人員培養(yǎng)工作并定期開展人員技術(shù)能力評價(jià)，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

11.參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長指令性任務(wù)。

12.應(yīng)具備的基本條件和任職資格：

工作資歷：必須是本專業(yè)的主任（副主任）醫(yī)師（二級甲等及以上醫(yī)院），具有自己的專業(yè)研究方向和技術(shù)專長。工作能力：對本專業(yè)臨床及行政管理工作具有全面的組織管理能力。13.副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

第三篇：臨床科主任職責(zé)

臨床科主任職責(zé)

1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。是本科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作的第一責(zé)任人。

2、根據(jù)醫(yī)院工作要點(diǎn)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，并經(jīng)常督促檢查，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。

3、組織領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完成醫(yī)療和護(hù)理工作。定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、病房、出診、會診等工作，督促本科醫(yī)師醫(yī)療文件的書寫，決定科內(nèi)病員轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織臨床病歷討論。

4、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。

5、組織全科人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，并及時(shí)總結(jié)，推廣應(yīng)用。

6、協(xié)助醫(yī)院搞好業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)考核。組織安排臨床教學(xué)，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。提供人員聘任、晉升、調(diào)動、獎懲意見。

7、負(fù)責(zé)本科人員政治思想工作，教育醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，改善服務(wù)態(tài)度，遵守勞動紀(jì)律，協(xié)調(diào)本科室醫(yī)、護(hù)、患之間以及與其他各科室之間的關(guān)系。

8、確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診，負(fù)責(zé)考勤。

9、積極組織本科人員配合醫(yī)院做好各項(xiàng)中心工作。負(fù)責(zé)管理科室財(cái)產(chǎn)物品等工作。

10、帶領(lǐng)全科人員完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和醫(yī)療任務(wù)。按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)院。

第四篇：臨床科主任職責(zé)

臨床科主任職責(zé)

一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科的全面工作，抓好本科工作人員的政治思想工作，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。主持召開科務(wù)會，定期布置、檢查、總結(jié)本科工作情況。

二、在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療護(hù)理工作。

組織對本科病員的及時(shí)診斷、治療和護(hù)理，對危重病人及時(shí)組織搶救，主持科內(nèi)會診和死亡病例討論。特殊醫(yī)療問題，負(fù)責(zé)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，提出會診或轉(zhuǎn)診。

三、領(lǐng)導(dǎo)全科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理、操作常規(guī)，嚴(yán)

防事故差錯(cuò)的發(fā)生，一旦發(fā)生必須匯報(bào)歸口部門（醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部）。

四、計(jì)劃組織科內(nèi)專業(yè)培訓(xùn)，向歸口部門提供培訓(xùn)計(jì)劃，指

導(dǎo)安排實(shí)習(xí)醫(yī)生的工作，搞好臨床教學(xué)，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平。

五、負(fù)責(zé)對本科工作人員的工作考核，并做好記錄。

六、參與本科工作人員的晉升、聘任工作。對本科工作人員

可根據(jù)工作需要進(jìn)行調(diào)整、安排。

七、組織本科人員積極參加院里的統(tǒng)一活動。

八、完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。

九、負(fù)責(zé)對相關(guān)文件的管理工作。

第五篇：臨床科主任職責(zé)

臨床科主任職責(zé)

1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作。

2．制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

3．領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。

4．定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。

5．組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作、及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

6．督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。

7．確定醫(yī)師輪換、會診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

8．參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

9．領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。

10．副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

臨床主治醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。

2．按時(shí)查房，每周不少于四次。具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。

3．掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。

4．參加值班、門診、會診、出診工作。每年參加門診工作時(shí)間不少于三個(gè)月。

5．主持病房的臨床病例討論及會診、檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病例。

6．認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

7．組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

8．擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。按時(shí)完成教學(xué)計(jì)劃，對進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師要有階段小結(jié)及結(jié)束總結(jié)。

總住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政管理工作。

2．帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

3．負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會診、搶救和治療工作。帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時(shí)代理主治醫(yī)師工作。

4．協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強(qiáng)對住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常管理工作。

5．組織并登記病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、二級質(zhì)控、醫(yī)療安全會議等，做好醫(yī)療隱患排查、醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。

6．負(fù)責(zé)各級醫(yī)師排班及書寫各種手術(shù)通知單。

臨床住院醫(yī)師職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限、負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年十二小時(shí)留院制、二十四小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制，并作好夜查房記錄。

2．對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療、開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射檢查工作。

3．書寫病例。新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病例記錄。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時(shí)完成出院病員出院記錄。

4．向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。

5．住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

6．參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?，上級醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。其他科會診時(shí)，應(yīng)陪同診視。

7．認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。一旦發(fā)生差錯(cuò)事故除進(jìn)行應(yīng)急處理外，要及時(shí)向主治醫(yī)師、科主任匯報(bào)。

8．認(rèn)真學(xué)習(xí)，運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法、參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

9．隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。

10．在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行。

科室二級質(zhì)控小組主要職責(zé)

1.科室二級質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長、一名高年資醫(yī)師組成;

2.制定本科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案和考評制度，并組織實(shí)施；

3.及時(shí)組織討論科室的醫(yī)療缺陷，并作詳細(xì)記錄，提出整改措施；

4.督促全科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照“病歷書寫規(guī)范”書寫病歷，并監(jiān)控科室病歷質(zhì)量，填寫病歷二級質(zhì)控本；

5.對科室診療活動的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，包括具體的診療示范操作、三級查房、疑難危重病例討論和死亡病例討論、交接班、手術(shù)審批、組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和組織科內(nèi)會診等，確保診斷明確，診療計(jì)劃科學(xué)，診療手段合理；

6.及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或分管院長匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量方面的重大問題；

7.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量考評培訓(xùn)。