第一篇：群眾測(cè)評(píng)表

高莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院群眾滿意度測(cè)評(píng)調(diào)查表

醫(yī)院名稱：高莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院

被調(diào)查人身份類別：

聯(lián)系電話：

普通居民（）勞動(dòng)模范（）政協(xié)委員（）人大代表（）其他（）1.您對(duì)在該院收費(fèi)人員服務(wù)態(tài)度是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）2.您對(duì)該院新農(nóng)合人員服務(wù)態(tài)度是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）3.您對(duì)所接觸的醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

4.您對(duì)所接觸的藥房人員的服務(wù)態(tài)度是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

5您對(duì)所接觸的化驗(yàn)室人員的服務(wù)態(tài)度是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）6.您對(duì)該院的就醫(yī)環(huán)境是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）7您對(duì)所接觸的護(hù)士服務(wù)態(tài)度是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

8.您對(duì)查詢了解該院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用是否滿意？ 滿意（）基本滿意（）不滿意（）

9.該院醫(yī)務(wù)人員是否收過您的紅包或接受過您的宴請(qǐng)？ 沒有（）有（）

被調(diào)查人員： 年

月

日

第二篇：群眾滿意度測(cè)評(píng)表

德化縣婦聯(lián)深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀活動(dòng)

群眾滿意度測(cè)評(píng)表

備注：

1、參加人員構(gòu)成：黨代表（），人大代表()，政協(xié)委員()，基

層群眾代表()，服務(wù)對(duì)象代表（）工作對(duì)象代表（）。

2、請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的評(píng)議欄和備注括號(hào)內(nèi)打“√”。

—1—

3、對(duì)婦聯(lián)組織進(jìn)一步學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀的意見建議寫在背面。

對(duì)婦聯(lián)組織進(jìn)一步學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀的意見建議

第三篇：群眾對(duì)學(xué)生黨員測(cè)評(píng)表

XXXX 系 群 眾 對(duì) 學(xué) 生 黨 員 測(cè) 評(píng) 表

被考核人__鄭柏成_______ 專業(yè)班級(jí)_09市場(chǎng)一班__ __ 填表日4月25日____分?jǐn)?shù)49.3

該調(diào)查表旨在調(diào)查（預(yù)備）黨員的日常表現(xiàn)，請(qǐng)每位同學(xué)如實(shí)填寫。選出你認(rèn)為符合你對(duì)（預(yù)備）黨員評(píng)價(jià)的選項(xiàng)。其中1～12為單項(xiàng)選擇，13題為不定項(xiàng)選擇，14~16為開放式問題。同學(xué)們可根據(jù)你了解的實(shí)際情況填寫。該調(diào)查表不用署名。上課遲到情況（5）① 總是② 經(jīng)常③ 有時(shí)④ 極少⑤ 從不無故曠課情況（5）① 總是② 經(jīng)常③ 有時(shí)④ 極少⑤ 從不獨(dú)立按時(shí)完成作業(yè)情況（5）① 從不② 偶爾③ 有時(shí)④ 通常⑤ 完全 4 學(xué)習(xí)主動(dòng)性程度（5）① 非常低② 較低③ 一般④ 較高⑤ 非常高 5 在學(xué)習(xí)上，對(duì)其他同學(xué)的幫助程度（4）① 從不② 偶爾③ 有時(shí)④ 經(jīng)常⑤ 總是 6 對(duì)國(guó)內(nèi)外時(shí)事的關(guān)心與參與程度（5）① 非常少② 較少③ 一般④ 較多⑤ 非常多 7 對(duì)班級(jí)事務(wù)的關(guān)心參與程度（5）① 非常少② 較少③ 一般④ 較多⑤ 非常多 8 對(duì)社會(huì)公益活動(dòng)的參與程度（5）① 非常少② 較少③ 一般④ 較多⑤ 非常多 9 與同學(xué)關(guān)系融洽程度（5）① 非常差② 較差③ 一般④ 較好⑤ 非常好 10在生活上對(duì)其他同學(xué)的關(guān)心程度（4）① 非常少② 較少③ 一般④ 較多⑤ 多整理宿舍衛(wèi)生的積極性（5）① 非常低② 較低③ 一般④ 較高⑤ 非常高 12 作為黨員能否對(duì)其他同學(xué)起到模范帶頭作用（5）①非常少 ② 較少③ 一般④ 較多 ⑤ 非常多 13 該同學(xué)是否出現(xiàn)過以下不良行為，若有請(qǐng)?jiān)谇懊娴姆娇蛑袆澇?。（不定?xiàng)選擇）

□ 瀏覽反動(dòng)、非法網(wǎng)頁(yè)

□ 制造或傳播反動(dòng)非法言論

□ 打架、斗毆、謾罵他人

□ 在宿舍酗酒，在公共場(chǎng)所吸煙

□ 其他______________________（若有，請(qǐng)寫出）。14 你認(rèn)為該（預(yù)備）黨員是否起到了黨員的模范帶頭作用？并舉出具體事例。

是___積極配合老師工作_______________________________________________________________ 否□__________________________________________________________________________ 15 你對(duì)該（預(yù)備）黨員的總體評(píng)價(jià)：

_穩(wěn)步上升_____________________________________________________________________16 你對(duì)該（預(yù)備）黨員的意見和建議：

___________________________________________________________________________________評(píng)分說明：以1~12題的分?jǐn)?shù)作為群眾的評(píng)分，而13~16題作為黨組織對(duì)學(xué)生黨員的了解，作為參考。1～12題評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：① 1分② 2分③ 3分④ 4分⑤ 5分總分60分

優(yōu)秀：60×85％＝51（分）良好：60×70％＝42（分）合格：60×60％＝36（分）

第四篇：群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生狀況滿意度測(cè)評(píng)表

群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生狀況滿意度測(cè)評(píng)表

1、小區(qū)衛(wèi)生狀況是否滿意? 滿意 不滿意

2、樓梯是否保潔到位？

是 不是

3、你是感覺手臟了才洗手嗎？

是 不是 不知道

4、你每天是否堅(jiān)持兩次刷牙？

是 不是

5、小區(qū)垃圾是否日產(chǎn)日清？

是 不是 不知道

6、小區(qū)花壇是否保潔到位？

是 不是 不知道

7、貓能得狂犬病嗎？

可以 不可以 不知道

8、小區(qū)保潔員是否佩戴袖標(biāo)？

是 不是 不知道

第五篇：民主生活會(huì)測(cè)評(píng)表

黨員領(lǐng)導(dǎo)干部專題民主生活會(huì)民主測(cè)評(píng)表

時(shí)間：年月日

注：1.請(qǐng)?jiān)凇皾M意”、“基本滿意”、“不滿意”三個(gè)評(píng)價(jià)檔次欄中選擇一欄用“√”表示；2.請(qǐng)?jiān)趨⒃u(píng)人員身份欄括號(hào)內(nèi)打“√”：領(lǐng)導(dǎo)班子成員（），列席代表（）。

9黨政領(lǐng)導(dǎo)班子分析檢查報(bào)告評(píng)議表

注：1.請(qǐng)?jiān)凇皾M意”、“基本滿意”、“不滿意”三個(gè)評(píng)價(jià)檔次欄中選擇一欄用“√”表示；

2.請(qǐng)?jiān)趨⒃u(píng)人員身份欄括號(hào)內(nèi)打“√”：領(lǐng)導(dǎo)班子成員（），列席人員（）。

附件3

分析檢查階段日程安排表(45天)