第一篇：醫(yī)院感染管理人員職責(zé)

***鎮(zhèn)衛(wèi)生院 醫(yī)院感染管理人員職責(zé)

一、醫(yī)院感染管理設(shè)專職管理人員。根據(jù)國家和衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。

二、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。

三、負(fù)責(zé)監(jiān)督與檢查醫(yī)院內(nèi)感染制度的執(zhí)行情況；進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，將監(jiān)測結(jié)果及時(shí)上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，定期分析，總結(jié)與反饋。

四、對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。

五、參與藥事管理小組關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助制定、修訂本院合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

六、負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行傳染病管理制度和疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病或疑似患者，立即按規(guī)定程序報(bào)告，不遲報(bào)，不漏報(bào)，不錯(cuò)報(bào)，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。

第二篇：科室醫(yī)院感染管理人員職責(zé)

醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員職責(zé)

醫(yī)院感染管理小組是醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)的基層組織，其工作直接影響病人、陪住者、探視者和醫(yī)務(wù)人員。該小組應(yīng)由各臨床醫(yī)技科室的主任、醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本病房、本部門的醫(yī)院感染管理工作，并按照“某科醫(yī)院感染管理工作標(biāo)準(zhǔn)”要求實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。其主要職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、感控流程、應(yīng)急預(yù)案，并監(jiān)督落實(shí)。

2、針對(duì)科室特點(diǎn)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和技能訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)院感染防控能力。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科室人員落實(shí)消毒、隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等醫(yī)院感染制度。

4、制定本科抗菌藥物合理使用制度，并監(jiān)督檢查使用情況，防止耐藥菌株產(chǎn)生，減少抗菌藥物毒副作用和經(jīng)濟(jì)上不必要的浪費(fèi)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。加強(qiáng)無菌物品管理，嚴(yán)格執(zhí)行一次性醫(yī)療用品一次性使用。

6、有針對(duì)性開展目標(biāo)監(jiān)測，定期評(píng)價(jià)干預(yù)效果，調(diào)整完善干預(yù)措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率。

7、對(duì)醫(yī)院感染可疑或確診病例，按要求采集臨床標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。及時(shí)查找感染原因并采取有效措施，切斷傳播途徑。

8、對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報(bào)告。出現(xiàn)聚集性發(fā)病或暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。積極隔離治療病人，保護(hù)現(xiàn)場，做好消毒工作，保存可疑污染來源物品和病人臨床標(biāo)本，立即上報(bào)有關(guān)部門。對(duì)法定傳染病要根據(jù)我國傳染病防治法要求報(bào)告。

9、結(jié)合本科臨床實(shí)際，開展醫(yī)院感染科研工作。

科主任職責(zé)

1、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的統(tǒng)一部署下，開展醫(yī)院感染管理，配合院感管理部門的工作。

2、科主任為科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組組長，是本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)并帶頭落實(shí)本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。

3、執(zhí)行各級(jí)衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，遵守醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案等。

4、結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、監(jiān)控指標(biāo)、工作計(jì)劃等，并監(jiān)督落實(shí)。

5、定期帶領(lǐng)醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組開展科室自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)追蹤，提出整改措施并監(jiān)督落實(shí)，并對(duì)整改情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

6、定期召開科室醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組會(huì)議，討論本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作及存在問題。

7、嚴(yán)抓本科室抗菌藥物合理使用及多重耐藥菌的預(yù)防控制，及時(shí)評(píng)價(jià)措施的有效性。

8、掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)生率、醫(yī)院感染高發(fā)部位、目標(biāo)監(jiān)測疾病感染率、抗菌藥物合理使用情況、病原學(xué)送檢率、常見感染菌及耐藥趨勢等。

護(hù)士長職責(zé)

1、配合科主任做好科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，落實(shí)監(jiān)控小組職責(zé)。

2、管理和督促本科室醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)，督促完成《醫(yī)院感染防控工作手冊(cè)》內(nèi)容。

3、掌握醫(yī)院感染相關(guān)的最新法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等，組織科室人員（包括保潔員）進(jìn)行消毒隔離、職業(yè)安全及環(huán)境衛(wèi)生等知識(shí)的培訓(xùn)及工作指導(dǎo)。

4、負(fù)責(zé)科室消毒、滅菌、隔離、無菌技術(shù)操作及各項(xiàng)防控措施的落實(shí)，各種登記完整，資料至少保存3年。

5、對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)宣傳，監(jiān)督、檢查手衛(wèi)生落實(shí)情況，并定期開展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查。

6、科室配備充足的防護(hù)用品，保持防控設(shè)施的完好，落實(shí)職業(yè)防護(hù)制度。

7、負(fù)責(zé)本科室消毒器械和消毒藥械的使用，維護(hù)以及各種消毒登記等管理工作。

8、落實(shí)多重耐藥菌感染防控措施。當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)病、暴發(fā)或流行時(shí)，積極配合醫(yī)院感染管理科，并開展流行病學(xué)調(diào)查，負(fù)責(zé)本科室控制措施制定和落實(shí)。

9、督促并支持醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士做好醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

10、有關(guān)醫(yī)院感染問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科反映并提出建議。

11、嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》及《醫(yī)療廢物分類目錄》等法律法規(guī)要求，管理科室醫(yī)療廢物。負(fù)責(zé)指導(dǎo)科室保潔員做好各項(xiàng)工作。

監(jiān)控醫(yī)生職責(zé)

1、在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的實(shí)施。

2、監(jiān)督和檢查本病房醫(yī)師無菌操作技術(shù)的執(zhí)行情況，提出指導(dǎo)意見。

3、嚴(yán)格掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疑似和確診醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，判斷可疑傳播途徑，采取措施控制醫(yī)院感染的續(xù)發(fā)和蔓延。當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染聚集性發(fā)病、暴發(fā)和流行時(shí)，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染那管理科，積極配合專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和制定、落實(shí)控制措施。

4、組織本科室疑難感染病例及特殊多重耐藥菌感染病例討論，加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌及泛耐藥菌的監(jiān)測及其感染的預(yù)防控制。

5、監(jiān)督呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）、導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染（CAUTI）、手術(shù)部位感染（SSI）等目標(biāo)監(jiān)測的開展與實(shí)施，定期對(duì)監(jiān)測資料匯總上報(bào)。

6、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用，落實(shí)用藥前病原學(xué)檢查，使用特殊管理抗菌藥物送檢率應(yīng)達(dá)到80%，限制管理抗菌藥物送檢率應(yīng)達(dá)到50%，定期匯總數(shù)據(jù)，并在科室通報(bào)點(diǎn)評(píng)，配合主任制定持續(xù)改進(jìn)措施，上報(bào)院感科。

7、定期對(duì)各項(xiàng)措施持續(xù)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在圓桿監(jiān)控小組會(huì)議上通報(bào)。

監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

1、在科護(hù)士長和醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及職業(yè)防護(hù)等的落實(shí)情況。

2、配合兼職醫(yī)生共同干預(yù)，做好本科室目標(biāo)監(jiān)測、多重耐藥菌防控、抗菌藥物合理應(yīng)用、疑難感染病例及特殊多重耐藥菌感染病例討論等各項(xiàng)工作。

3、對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例，督促住院醫(yī)師及時(shí)填表上報(bào)，并正確留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。

4、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。

5、做好高危易感染人群的保護(hù)性隔離。

6、監(jiān)督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，即一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。

7、監(jiān)督檢查保潔員、配膳員清潔消毒與配膳衛(wèi)生情況，并負(fù)責(zé)對(duì)保潔員、配膳員、探視人員的衛(wèi)生宣教。

8、負(fù)責(zé)對(duì)本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染的知識(shí)培訓(xùn)，知其然并知其所以然。

9、負(fù)責(zé)監(jiān)督保潔員正確處置醫(yī)療廢物，安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

第三篇：醫(yī)院感染管理相關(guān)職責(zé)

醫(yī)院感染管理各類人員工作職責(zé)

醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)...............................................................................2 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)...............................................................2 各職能部門在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)...........................................................2 醫(yī)務(wù)科..........................................................................................................2 護(hù)理部..........................................................................................................3 病房管理科.................................................................................................3 總務(wù)科..........................................................................................................3 藥劑科..........................................................................................................3 檢驗(yàn)科..........................................................................................................4 醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)...............................................................................4 醫(yī)院感染管理科科長職責(zé)

...........................................................................4 感染管理科（專職人員）工作職責(zé)...............................................................5 臨床科室感染管理小組職責(zé)...........................................................................6 臨床科室科主任、護(hù)士長在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)...................................6 臨床科室醫(yī)院感染兼職醫(yī)生職責(zé)...................................................................7 臨床科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)...................................................................8

醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1.醫(yī)院感染委員會(huì)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)。

2.制定每年醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并審議感染管理科提出的具體工作計(jì)劃。3.審議由醫(yī)院感染管理科制定的全院感染控制有關(guān)規(guī)章制度，并負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。

4.提出全院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃并督促感染管理科和各臨床、醫(yī)技科室落實(shí)執(zhí)行。

5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。

6.審議醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建工程是否符合相關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)并提出指導(dǎo)性意見。

7.指導(dǎo)有關(guān)部門處理醫(yī)院突發(fā)性院內(nèi)感染和院內(nèi)急性傳染病的防治工作。8.決定有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的獎(jiǎng)懲辦法。

9.建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床和理應(yīng)用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病源學(xué)檢驗(yàn)既藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有流行趨勢時(shí)及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

5.參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

各職能部門在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

醫(yī)務(wù)科

1.協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。2.監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，合理應(yīng)用抗感染藥物，及時(shí)送檢標(biāo)本、手衛(wèi)生及多耐藥的防控管理等有關(guān)制度的落實(shí)情況；

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，組織相關(guān)科室、部門參與感染調(diào)查與控制的工作；；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

護(hù)理部

1.協(xié)助組織全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防，控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2.監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

3.協(xié)助督查感染管理科所反饋的對(duì)臨床檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題； 4.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

病房管理科

1.協(xié)助組織全院保潔人員及醫(yī)廢轉(zhuǎn)運(yùn)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)； 2.檢查、監(jiān)督保潔人員對(duì)清潔消毒、手衛(wèi)生、患者排泄物、醫(yī)廢管理、等規(guī)章制度的落實(shí)情況；

3.協(xié)助督查感染管理科所反饋的對(duì)臨床檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題?？倓?wù)科

1.負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。

2.負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”的要求。3.負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)院食堂的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

4.對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。藥劑科

1.負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。2.及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。

3.督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。檢驗(yàn)科

1.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。

2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析。

3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢驗(yàn)工作。

醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)

1.制定醫(yī)院感染防控工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2.完善醫(yī)院感染各項(xiàng)防控制度措施，并督查落實(shí)的情況。3.指導(dǎo)、落實(shí)消毒滅菌、環(huán)衛(wèi)質(zhì)量監(jiān)測。

4.對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制管理規(guī)章制度的落實(shí)進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

5.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

6.收集反饋各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料及質(zhì)控存在問題，協(xié)同臨床科室作出具體分析，提出可行性改進(jìn)措施，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

7.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

8.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。9.負(fù)責(zé)全院各級(jí)、各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能培訓(xùn)。10.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

11.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。12.監(jiān)督與指導(dǎo)醫(yī)院食堂、醫(yī)療廢物及醫(yī)院污水的規(guī)范化管理。13.有條件時(shí)可開展醫(yī)院感染控制方面的專題研究。

醫(yī)院感染管理科科長職責(zé)

1.在醫(yī)院分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本部門業(yè)務(wù)和行政管理工作。

2.根據(jù)國家法律、法規(guī)、部門規(guī)章、指南等要求，負(fù)責(zé)組織制定及修訂全院醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案、應(yīng)急預(yù)案、提交醫(yī)院管理委員會(huì)審定并貫徹落實(shí)。3.負(fù)責(zé)制定本部門年、季、月工作計(jì)劃，經(jīng)院長及分管院長批準(zhǔn)后組織實(shí)施；負(fù)責(zé)定期檢查本部門各項(xiàng)工作任務(wù)完成情況。

4.負(fù)責(zé)組織召開院感工作會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)上級(jí)文件精神。定期召開部門會(huì)議，提出會(huì)議內(nèi)容，解決實(shí)際問題。

5.負(fù)責(zé)組織開展各類醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防和控制工作，并定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)反饋。

6.出現(xiàn)或高度疑似醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向主管院長（或副院長）及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)情況，啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)組織流行病學(xué)調(diào)查，制定控制措施。

7.定期組織對(duì)全院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行考核，并納入全院綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。

8.定期組織開展形式多樣的醫(yī)院感染預(yù)防控制專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)工作，提高全院各類人員醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。

9.及時(shí)了解國內(nèi)外醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展，負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和外出進(jìn)修安排，努力提高科室各級(jí)人員醫(yī)療感染管理業(yè)務(wù)水平。

10.結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，負(fù)責(zé)開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制研究性工作。

11.參與醫(yī)院醫(yī)療用房新建、改建、布局流程的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。12.參與消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品等相關(guān)證件審核工作。

感染管理科（專職人員）工作職責(zé)

1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的日常管理工作。2.對(duì)醫(yī)院管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。

3.對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。

4.對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。

5.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。

6.對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。

7.對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。8.對(duì)醫(yī)院感染爆發(fā)事件進(jìn)行，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、分析、總結(jié)、上報(bào)，指導(dǎo)采取控制措施并協(xié)調(diào)各方面工作。

9.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。10.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

11.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。12.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。

13.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。14.完善各種消毒滅菌效果監(jiān)測方法，對(duì)消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量檢查與控制。

臨床科室感染管理小組職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定本科室感染管理制度、工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2.監(jiān)督檢查本科室有關(guān)感染管理的各項(xiàng)工作，總結(jié)分析感染的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。

3.對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。

4.監(jiān)督檢查本科室消毒隔離、無菌技術(shù)、手衛(wèi)生、抗菌藥物使用、多重耐藥菌、醫(yī)療廢物管理等工作的落實(shí)。

5.制定本科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)考核計(jì)劃并落實(shí)，組織參加有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)考核。

6.做好衛(wèi)生員（物業(yè)工人）、陪護(hù)探視人員、病人及家屬的衛(wèi)生宣教及管理。7.完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)及感染管理科交辦的其他工作。

臨床科室科主任、護(hù)士長在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1.臨床各科室感染管理小組由科主任、護(hù)士長、感控兼職醫(yī)生和護(hù)士組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下、醫(yī)院感染管理科業(yè)務(wù)指導(dǎo)下開展工作。

2.根據(jù)醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本科室特點(diǎn)，制定具體的醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃并組織實(shí)施。

3.隨時(shí)關(guān)注本科室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)因素，熟悉本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)的動(dòng)態(tài)情況。

4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查和落實(shí)各項(xiàng)控制措施。

5.制定科室抗菌藥物合理使用細(xì)則，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況，定期總結(jié)分析，不斷提高合理使用抗菌藥物的水平和微生物學(xué)送檢率。

6.督查本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行和落實(shí)無菌操作技術(shù)和消毒隔離制度。

7.做好對(duì)衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)督管理和教育。

8.支持和幫助科內(nèi)感控醫(yī)生、感控護(hù)士，做好本科室醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。

臨床科室醫(yī)院感染兼職醫(yī)生職責(zé)

1.在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，配合監(jiān)控護(hù)士督導(dǎo)、檢查本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況，對(duì)醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出整改措施并實(shí)施。

2.負(fù)責(zé)督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師監(jiān)測可疑感染病例、及時(shí)填寫、上報(bào)醫(yī)院感染病例。

3.熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會(huì)診，建議床位醫(yī)師對(duì)患者作有關(guān)病原微生物檢查。

4.指導(dǎo)住院醫(yī)師正確治療感染病例，了解抗菌藥物使用情況，以規(guī)范、合理使用抗菌藥物。

5.對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)及時(shí)進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。

6.與監(jiān)控護(hù)士相互督促，積極配合，負(fù)責(zé)本科室人員醫(yī)院感染管理有關(guān)制度、規(guī)范與監(jiān)控知識(shí)的宣傳培訓(xùn)；認(rèn)真做好本科室醫(yī)院感染預(yù)防和監(jiān)控工作，并予以指導(dǎo)。

7.負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)傳染病的疫情上報(bào)工作。

臨床科室醫(yī)院感染兼職護(hù)士職責(zé)

1.在醫(yī)院感染管理科人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本科室預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作。

2.督導(dǎo)、檢查本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)；對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出整改措施并實(shí)施。

3.在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有醫(yī)院感染征象，應(yīng)及時(shí)通報(bào)主管醫(yī)師，正確采集標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。

4.督促、檢查消毒隔離及無菌技術(shù)操作執(zhí)行情況，督查清潔衛(wèi)生與醫(yī)療廢物處置工作的落實(shí)；監(jiān)督檢查病房消毒藥械配置和使用、一次性醫(yī)療用品的使用和管理情況。并定期進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，不斷改進(jìn)。

5.指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員注意做好職業(yè)安全防護(hù)，預(yù)防職業(yè)暴露。一旦發(fā)生，要及時(shí)采取措施并上報(bào)感染管理科。

6.學(xué)習(xí)、掌握醫(yī)院感染管理知識(shí)，協(xié)助護(hù)士長組織病房內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)、考核。

7.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。

第四篇：醫(yī)院感染管理制度及職責(zé)

前言

為適應(yīng)我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的新形勢和新需要，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理和運(yùn)營秩序，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士條例》等有關(guān)法律、法規(guī)以及《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》，我們對(duì)《湖北省中山醫(yī)院制度與職責(zé)》（2007版）進(jìn)行了持續(xù)修改、調(diào)整、補(bǔ)充，修訂后的匯編日趨完善，較全面地反映了近年來我院管理理念的發(fā)展成果。

本匯編共分上、下兩篇，上篇為“制度篇”，合計(jì)19章（4冊(cè)）；下篇為“職責(zé)篇”，合計(jì)4章。匯編包括行政后勤、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、經(jīng)濟(jì)等部門管理制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，凝聚了編者的心血，是全院職工在各自崗位上必須遵守的行為準(zhǔn)則，對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院人文管理、制度管理水平，促進(jìn)醫(yī)院管理系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。

目錄

第一章

醫(yī)院感染管理制度...........................................................................................................1

一、醫(yī)院感染管理制度...........................................................................................................1

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度.......................................................................................2

三、醫(yī)院感染管理考核制度...................................................................................................2

四、醫(yī)院感染管理科管理制度...............................................................................................3

五、醫(yī)院感染管理科消防安全制度.......................................................................................3 第二章

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度...................................................................................................4

一、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度...................................................................................................4

二、醫(yī)院感染知識(shí)專職人員培訓(xùn)制度...................................................................................4

三、醫(yī)院感染知識(shí)行政管理人員培訓(xùn)制度...........................................................................5

四、醫(yī)院感染知識(shí)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度...................................................................................5

五、醫(yī)院感染知識(shí)新職工崗前培訓(xùn)制度...............................................................................6

六、醫(yī)院感染知識(shí)工勤人員培訓(xùn)制度...................................................................................7

七、醫(yī)院感染知識(shí)保潔員培訓(xùn)制度.......................................................................................7

八、多重耐藥菌感染防控知識(shí)培訓(xùn)制度...............................................................................7 第三章

醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度...................................................................................................9

一、醫(yī)院感染監(jiān)測制度...........................................................................................................9

二、醫(yī)院感染病例監(jiān)測上報(bào)制度...........................................................................................9

三、醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報(bào)制度.........................................................................................10

四、醫(yī)院感染監(jiān)測信息發(fā)布制度.........................................................................................10 第四章

醫(yī)院感染控制制度.........................................................................................................11

一、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告控制制度.........................................................................................11

二、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告信息核查制度.................................................................................11

三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度.........................................................................................12

四、醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)制度.................................................................................................13

五、抗菌藥物管理制度.........................................................................................................14

六、抗菌藥物分級(jí)管理制度.................................................................................................15

七、抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警制度.........................................................................................15

八、抗菌藥物使用微生物送檢制度.....................................................................................16

九、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理制度.....................................................................16

十、消毒滅菌管理制度.........................................................................................................17 十一、一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度.....................................................................17

十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度（附：實(shí)施規(guī)范）.........................................................18

十三、多重耐藥菌管理制度.................................................................................................21

十四、多重耐藥菌感染預(yù)防控制制度.................................................................................22

十五、多重耐藥菌感染病人的隔離制度.............................................................................23

十六、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度.................................................................................24

十七、多重耐藥菌管理多部門協(xié)作制度.............................................................................24

十八、多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案.....................................................................24

十九、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防控制制度.................................................................................25

二十、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制制度.............................................................................26 二

十一、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制制度.....................................................................27 二

十二、外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制制度.........................................................................29 二

十三、皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度.............................................................................30 二

十四、醫(yī)療廢物管理制度.................................................................................................30 二

十五、醫(yī)院污水管理制度.................................................................................................31 二

十六、醫(yī)療廢物分類收集制度.........................................................................................31 二

十七、醫(yī)療廢物儲(chǔ)存制度.................................................................................................32 二

十八、醫(yī)療廢物因故臨時(shí)在院內(nèi)暫存的應(yīng)急管理制度.................................................33 二

十九、醫(yī)療廢物交接登記制度.........................................................................................33 三

十、醫(yī)療廢物包裝運(yùn)送制度.............................................................................................33 三

十一、醫(yī)療廢物暫存處管理制度.....................................................................................34 三

十二、醫(yī)療廢物處置職業(yè)安全防護(hù)制度.........................................................................35 三

十三、非結(jié)核分支桿菌感染控制措施.............................................................................35 三

十四、氣性壞疽院內(nèi)感染的預(yù)防措施措施.....................................................................36 三

十五、朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病的病原體污染物品和環(huán)境的消毒.37 三

十六、埃博拉出血熱的個(gè)人防護(hù)用品使用規(guī)范.............................................................39 三

十七、埃博拉出血熱的清潔和消毒工作要求與原則.....................................................40 三

十八、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度.........................................................................41 三

十九、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................42 四

十、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度.................................................................................43 四

十一、新生兒科醫(yī)院感染管理制度.................................................................................43 四

十二、血液凈化中心醫(yī)院感染管理制度.........................................................................44 四

十三、內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................44 四

十四、介入室醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................45 四

十五、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度.........................................................................................46 四

十六、口腔科醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................46 四

十七、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度.....................................................................................47 四

十八、感染性疾病門診醫(yī)院感染管理制度.....................................................................47 四

十九、靜脈配置中心醫(yī)院感染管理制度.........................................................................48 第五章

醫(yī)院消毒隔離制度.........................................................................................................49

一、醫(yī)院消毒隔離制度.........................................................................................................49

二、消毒隔離多部門與科室協(xié)作管理制度.........................................................................49

三、消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度.........................................................................................51

四、手術(shù)室消毒隔離制度.....................................................................................................51

五、手術(shù)室外來器械管理制度.............................................................................................52

六、手術(shù)室人員管理制度.....................................................................................................52

七、麻醉科消毒隔離制度.....................................................................................................53

八、重癥醫(yī)學(xué)科消毒隔離制度.............................................................................................53

九、新生兒科消毒隔離制度.................................................................................................54

十、血液凈化中心消毒隔離制度.........................................................................................54

十一、內(nèi)鏡室消毒隔離制度.................................................................................................55

十二、介入室消毒隔離制度.................................................................................................55

十三、產(chǎn)房消毒隔離制度.....................................................................................................56

十四、母嬰同室消毒隔離制度.............................................................................................57

十五、嬰兒沐浴室消毒隔離制度.........................................................................................57

十六、口腔科消毒隔離制度.................................................................................................58

十七、檢驗(yàn)科消毒隔離制度.................................................................................................58

十八、實(shí)驗(yàn)室污染事故及其處理制度.................................................................................59

十九、輸血科消毒隔離制度.................................................................................................60

二十、感染性疾病門診消毒隔離制度.................................................................................60 二

十一、病房消毒隔離制度.................................................................................................61 二

十二、治療室消毒隔離制度.............................................................................................61 二

十三、外科換藥室消毒隔離制度.....................................................................................62 二

十四、放射科消毒隔離制度.............................................................................................62 二

十五、腫瘤放療科消毒隔離制度.....................................................................................63 二

十六、超聲影像科消毒隔離制度.....................................................................................63 二

十七、病理科消毒隔離制度.............................................................................................64 二

十八、層流儀器及設(shè)備管理與維護(hù)制度.........................................................................65 二

十九、門診、急診消毒隔離制度.....................................................................................65 三

十、注射室消毒隔離制度.................................................................................................66 三

十一、內(nèi)科門診消毒隔離制度.........................................................................................66 三

十二、外科門診消毒隔離制度.........................................................................................67 三

十三、兒科門診消毒隔離制度.........................................................................................68 三

十四、兒童腦病康復(fù)中心消毒隔離制度.........................................................................68 三

十五、婦產(chǎn)科門診消毒隔離制度.....................................................................................68 三

十六、眼科門診消毒隔離制度.........................................................................................69 三

十七、皮膚科門診消毒隔離制度.....................................................................................69 三

十八、耳鼻喉科門診消毒隔離制度.................................................................................70 三

十九、激光治療消毒隔離制度.........................................................................................70 四

十、救護(hù)車消毒隔離制度.................................................................................................71 四

十一、保潔工作及消毒管理制度.....................................................................................71 四

十二、洗衣房（被服配送中心）消毒隔離制度.............................................................73 四

十三、營養(yǎng)食堂消毒隔離制度.........................................................................................73 第六章

醫(yī)院感染管理職責(zé).........................................................................................................75

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé).............................................................................................75

二、醫(yī)院感染管理科職責(zé).....................................................................................................75

三、醫(yī)院感染管理科主任職責(zé).............................................................................................76

四、醫(yī)院感染管理科醫(yī)生職責(zé).............................................................................................76

五、醫(yī)院感染管理科護(hù)士職責(zé).............................................................................................77

六、醫(yī)院感染管理科兼職技術(shù)員職責(zé).................................................................................77

七、醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).........................................................................78

八、門診辦公室在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).................................................................78

九、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).........................................................................78

十、后勤服務(wù)中心在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).............................................................79

十一、藥學(xué)部在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).....................................................................79

十二、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理中履行的職責(zé).....................................................................79

十三、多重耐藥菌管理各部門職責(zé).....................................................................................80

十四、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé).............................................................................81

十五、重點(diǎn)部門及臨床科室醫(yī)院感染控制兼職醫(yī)生職責(zé).................................................81

十六、重點(diǎn)部門及臨床科室醫(yī)院感染控制兼職護(hù)士職責(zé).................................................81

十七、臨床醫(yī)生職責(zé).............................................................................................................82

十八、臨床護(hù)士職責(zé).............................................................................................................82

十九、醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé).............................................................................83

二十、醫(yī)療廢物管理各部門工作職責(zé).................................................................................83 二

十一、醫(yī)療廢物處理人員職責(zé).........................................................................................83 二

十二、污水處理人員職責(zé).................................................................................................84 第七章

醫(yī)院感染管理流程.........................................................................................................85

一、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程.................................................................................................85

二、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急處置流程.................................................................................86

三、多重耐藥菌感染控制流程.............................................................................................87

四、手術(shù)病人血源性傳染病篩查流程.................................................................................88

五、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程.........................................................................................89

六、醫(yī)療廢物回收流程.........................................................................................................90

七、急診手術(shù)外來器械管理流程.........................................................................................91

八、擇期手術(shù)外來器械管理流程.........................................................................................92 第八章

預(yù)防醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.........................................................................................93

一、多重耐藥菌（MDROs）預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...................................................93

二、醫(yī)院內(nèi)肺炎預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.........................................................................94

三、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.............................................................96

四、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.........................................................97

五、手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程.....................................................................99

六、手術(shù)部位感染標(biāo)本采集及運(yùn)送標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程...........................................................100

第一章

醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度

一、為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，各科室要加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。

二、各科室要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定。

三、建立健全醫(yī)院感染管理組織，成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，配備與醫(yī)院規(guī)模相適應(yīng)的醫(yī)院感染管理專職人員，各級(jí)管理組織人員要認(rèn)真履行職責(zé)。各主要職能業(yè)務(wù)科室須按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定，履行各自在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)。

四、醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

五、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理控制工作的技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。

六、制定和實(shí)施醫(yī)院感染控制規(guī)劃和醫(yī)院感染病例報(bào)告等制度，開展必要的監(jiān)測項(xiàng)目，并由醫(yī)院感染管理科具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)，定期進(jìn)行核查。

七、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

八、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對(duì)醫(yī)院各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育、培訓(xùn)、考核。

九、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購、儲(chǔ)存、使用及用后處理必須符合國家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，并由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。訂購新產(chǎn)品前，采購部門必須向銷售者索取和初審相關(guān)證件，并經(jīng)醫(yī)院感染管理科審核，主管院長審批后方可采購。

十、加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液凈化中心、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

十一、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。

十二、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效監(jiān)管，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

十三、醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建，必須符合有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。

十四、后勤服務(wù)中心負(fù)責(zé)污水污物管理，并達(dá)到國家有關(guān)規(guī)定。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

一、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。

二、每年至少召開兩次會(huì)議，討論研究醫(yī)院感染管理上存在的問題，并著重落實(shí)解決重點(diǎn)或難點(diǎn)問題，遇到緊急情況隨時(shí)組織召開。

三、會(huì)議由感染管理委員會(huì)主任主持。

四、每位參加會(huì)議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會(huì)主任或秘書請(qǐng)假；

五、出席人員不得少于委員會(huì)總?cè)藬?shù)的3/4。

六、應(yīng)做好會(huì)議記錄，會(huì)后由感染管理科負(fù)責(zé)編寫會(huì)議紀(jì)要，并向有關(guān)部門通報(bào)。

醫(yī)院感染管理考核制度

一、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，依照湖北省醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)院感染管理科定期檢查及評(píng)估。

三、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)見下列各表

（一）《湖北省第三人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理考核細(xì)則》

（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化防控措施落實(shí)核查表

（三）導(dǎo)管相關(guān)血流感染集束化防控措施落實(shí)核查表

（四）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染集束化防控措施落實(shí)核查表

（五）手術(shù)部位感染集束化防控措施落實(shí)核查表

（六）多重耐藥菌集束化防控措施落實(shí)情況核查表

醫(yī)院感染管理科管理制度

一、規(guī)范著裝，掛牌服務(wù)。

二、上班不遲到、不早退、不脫崗、不串崗，嚴(yán)禁在辦公室內(nèi)閑談及大聲喧嘩，不做與工作無關(guān)的事情。

三、認(rèn)真完成本職工作，按時(shí)報(bào)告調(diào)查結(jié)果。

四、互通工作信息，提高工作透明度。

五、主動(dòng)巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)當(dāng)面指出，及時(shí)報(bào)告，并于2日內(nèi)回訪該部門，檢查工作落實(shí)情況。

六、到病房檢查工作時(shí)，儀表端莊，舉止文明，提倡說普通話，不談與工作無關(guān)的話題。

七、傳接電話使用禮貌用語。

八、積極參加科室組織的各項(xiàng)活動(dòng)，不得無故缺席。

九、工作時(shí)間處理私事超過半小時(shí)者，按時(shí)間扣除存休。若需補(bǔ)休，應(yīng)提前通知科主任，以便安排工作。

十、注意科室安全，隨時(shí)管好門窗水電。

醫(yī)院感染管理科消防安全制度

一、加強(qiáng)職工的消防安全意識(shí)，人人掌握消防基本知識(shí)，做到會(huì)報(bào)火警、會(huì)使用滅火器、會(huì)疏散逃生。

二、配合醫(yī)院主管消防部門維護(hù)好設(shè)置在本部門的消防設(shè)施或配備的各種消防器材，做好保管和檢查工作，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告，保證各項(xiàng)消防設(shè)施和器材的安全、有效。

三、保障本部門范圍內(nèi)各條疏散通道、消防安全出口暢通，不堵塞消防通道，做到上通平臺(tái)、下通開闊地帶。

四、每天下班關(guān)好門窗水電，拔掉電水壺等插頭。

五、安全使用電水壺，及時(shí)添加水，以防意外事故發(fā)生。

六、定期進(jìn)行消防檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)解決，防事故于未然。

七、本科室職工必須遵守此制度，如違反本制度，造成不良后果者，必須承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第二章

醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度

醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)制度

一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)應(yīng)承擔(dān)全院職工醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)工作。

二、醫(yī)院感染管理科每年應(yīng)擬定培訓(xùn)計(jì)劃，并有步驟地組織實(shí)施。

三、醫(yī)院感染管理科專職人員每年應(yīng)參加上級(jí)組織醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，時(shí)間不少于15學(xué)時(shí)，學(xué)分不少于5分?；卦汉髴?yīng)將所學(xué)知識(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)大會(huì)上介紹有關(guān)醫(yī)院感染的新知識(shí)、新動(dòng)態(tài)。

四、醫(yī)院管理人員與臨床醫(yī)務(wù)人員每年參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間不少于6學(xué)時(shí)。凡新上崗人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員均應(yīng)參加醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，考核合格方可上崗。工勤人員亦應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)。

五、醫(yī)院感染管理科每年負(fù)責(zé)組織一次對(duì)各級(jí)各類人員的年終書面考試。

醫(yī)院感染知識(shí)專職人員培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)要求：

（一）上崗前需參加崗前培訓(xùn)班并通過考核。

（二）每年至少參加15學(xué)時(shí)的醫(yī)院感染管理及相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班或?qū)W術(shù)會(huì)議。

二、培訓(xùn)內(nèi)容：

（一）相關(guān)法律法規(guī)文件

（二）專業(yè)知識(shí)：

1、醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)

2、醫(yī)院感染相關(guān)臨床微生物基礎(chǔ)知識(shí)

3、微生物藥敏試驗(yàn)及如何正確判讀

4、臨床和環(huán)境微生物標(biāo)本的正確采集方法與運(yùn)送

5、醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀

6、抗菌藥物種類、用藥策略與使用管理

7、不同傳播途徑醫(yī)院感染常見疾病與預(yù)防

8、導(dǎo)管相關(guān)感染：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、插管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染

9、手術(shù)部位醫(yī)院感染與控制

10、消毒技術(shù)的正確選擇、應(yīng)用與質(zhì)量控制

11、醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應(yīng)用

12、醫(yī)療廢物管理

13、醫(yī)院感染個(gè)案資料的收集、整理及報(bào)表制作

14、醫(yī)院感染暴發(fā)與處置步驟

15、手衛(wèi)生與感染控制

16、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理

醫(yī)院感染知識(shí)行政管理人員培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)要求：

醫(yī)院感染管理工作主管院長、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任應(yīng)參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的有關(guān)培訓(xùn)。

二、培訓(xùn)內(nèi)容：

感染管理工作及其理論的進(jìn)展，本院醫(yī)院感染管理的要點(diǎn)、相關(guān)管理知識(shí)、管理辦法。

醫(yī)院感染知識(shí)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)制度

一、醫(yī)生（包括微生物檢驗(yàn)等技術(shù)人員）：

（一）培訓(xùn)范圍：全院臨床醫(yī)生，包括醫(yī)技人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生。

（二）培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片等。

（三）培訓(xùn)時(shí)間：每年不少于6學(xué)時(shí)。

（四）培訓(xùn)內(nèi)容：

1、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)

3、抗菌藥物合理應(yīng)用（包括圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用）

4、手衛(wèi)生與感染控制

5、臨床微生物標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送

6、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與個(gè)人防護(hù)

7、導(dǎo)管相關(guān)感染的控制

8、醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟

9、重要感染性疾病的臨床診治與預(yù)防（包括SARS、禽流感等重要傳染?。?/p>

二、護(hù)士：

（一）培訓(xùn)范圍：全院護(hù)士包括進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士。

（二）培訓(xùn)方式：講課、座談、觀看宣傳教育片等。

（三）培訓(xùn)時(shí)間：每年不少于6學(xué)時(shí)

（四）培訓(xùn)內(nèi)容：

1、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、醫(yī)院感染監(jiān)測

3、醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)

4、醫(yī)院感染暴發(fā)和處理步驟

5、手術(shù)切口感染的預(yù)防措施

6、手衛(wèi)生與感染控制

7、臨床與環(huán)境微生物標(biāo)本的采集與運(yùn)送

8、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與個(gè)人防護(hù)

9、導(dǎo)管相關(guān)感染的控制

10、消毒滅菌技術(shù)的正確選擇與治療保障機(jī)制

11、醫(yī)院隔離技術(shù)與正確應(yīng)用

12、醫(yī)療廢物管理

醫(yī)院感染知識(shí)新職工崗前培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)要求：上崗前需接受培訓(xùn)，并進(jìn)行相應(yīng)的考核。

二、培訓(xùn)內(nèi)容

（一）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和流行病學(xué)

（二）消毒隔離基本概念

（三）醫(yī)院感染常見病原體與耐藥現(xiàn)狀

（四）重點(diǎn)部門和重點(diǎn)部位醫(yī)院感染控制

（五）醫(yī)院感染暴發(fā)與處置

（六）抗菌藥物的應(yīng)用管理

醫(yī)院感染知識(shí)工勤人員培訓(xùn)制度

一、各部門人員應(yīng)掌握的共性問題：

（一）消毒、滅菌、隔離基本知識(shí)，消毒劑的選用及手衛(wèi)生。

（二）醫(yī)院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存與處理。

二、各部門人員應(yīng)掌握的知識(shí)

（一）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)員：《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)醫(yī)院污物消毒處理的規(guī)定。

（二）被服配送中心工作人員：《醫(yī)院感染管理辦法》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》有關(guān)洗衣房管理與消毒的規(guī)定。

（三）醫(yī)學(xué)裝備部工作人員：一次性使用無菌醫(yī)療用品的醫(yī)院感染管理。

醫(yī)院感染知識(shí)保潔員培訓(xùn)制度

一、消毒隔離基本知識(shí)。

二、相關(guān)消毒藥械的正確使用。

三、清潔程序及清潔方法。

多重耐藥菌感染防控知識(shí)培訓(xùn)制度

一、培訓(xùn)范圍、內(nèi)容及方式

1、感染管理專職人員參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的相關(guān)培訓(xùn)班及學(xué)術(shù)活動(dòng)。

2、微生物室工作人員參加繼續(xù)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)、座談等，培訓(xùn)時(shí)間每年不少于4學(xué)時(shí)。

3、醫(yī)護(hù)人員參加繼續(xù)教育項(xiàng)目、新上崗人員崗前培訓(xùn)、面對(duì)面指導(dǎo)、科內(nèi)學(xué)習(xí)等，每年不少于4學(xué)時(shí)。

4、工勤人員院內(nèi)培訓(xùn)、現(xiàn)場面對(duì)面指導(dǎo)等，每年不少于1次，新上崗保潔人員由保潔公司主管負(fù)責(zé)培訓(xùn)。

二、培訓(xùn)要求

醫(yī)院感染管理科制定培訓(xùn)計(jì)劃，按要求開展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。感染管理專職人員通過外出培訓(xùn)、科內(nèi)組織學(xué)習(xí)、自學(xué)等方式及時(shí)掌握最新的多重耐藥菌防控知識(shí)。感染管理科每年至少開展1次全院性的多重耐藥菌感染控制知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)資料妥善保存。相關(guān)科室與部門負(fù)責(zé)本科室工作人員的培訓(xùn)工作，要求人人知曉相關(guān)的隔離預(yù)防措施，培訓(xùn)資料妥善保存。

三、考核

建立培訓(xùn)考核機(jī)制，將考核成績與科室績效及個(gè)人業(yè)務(wù)考核掛鉤。第三章

醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度

醫(yī)院感染監(jiān)測制度

一、醫(yī)院感染監(jiān)測

（一）醫(yī)院感染管理科配備外網(wǎng)電腦，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，（二）參加省質(zhì)控中心組織開展的各項(xiàng)目標(biāo)監(jiān)測，每年進(jìn)行一次現(xiàn)患率調(diào)查，及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。

（三）開展“Ⅰ”類切口感染率、ICU導(dǎo)管相關(guān)感染、多重耐藥菌以及職業(yè)暴露的監(jiān)測。

（四）各類監(jiān)測結(jié)果及時(shí)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并向臨床各科反饋，向主管院長、醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。

（五）醫(yī)院感染管理委員會(huì)要定期對(duì)醫(yī)院感染控制效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。

二、消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

（一）醫(yī)院必須對(duì)消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，消毒滅菌物品合格率達(dá)到100%。

（二）壓力蒸汽滅菌鍋、環(huán)氧乙烷滅菌器和等離子滅菌器應(yīng)每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測，壓力蒸汽滅菌鍋每周進(jìn)行生物監(jiān)測，環(huán)氧乙烷滅菌器和等離子滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。

（三）紫外線燈常規(guī)進(jìn)行日常監(jiān)測，每半年進(jìn)行一次輻照強(qiáng)度監(jiān)測。

（四）血液凈化系統(tǒng)每月對(duì)透析用反滲水、透析器物表、工作人員的手等進(jìn)行監(jiān)測，結(jié)果符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。

（五）每月對(duì)手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

（六）當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測上報(bào)制度

一、臨床醫(yī)師應(yīng)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)入“醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”上報(bào)。確診為傳染病，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和處理。

二、臨床科室每日交班時(shí)應(yīng)將本科有無醫(yī)院感染病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對(duì)易感人群進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

三、各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室的醫(yī)院感染病例診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。

四、醫(yī)院感染管理科每日對(duì)科室上報(bào)病例情況進(jìn)行核實(shí)，每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

五、專職人員通過前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān)測，到科室查閱住院病歷等，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，督促報(bào)告。

醫(yī)院感染監(jiān)測信息上報(bào)制度

一、醫(yī)院感染管理科配備醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。

二、所有監(jiān)測信息具有可追溯性。

三、監(jiān)測信息上報(bào)前要進(jìn)行分析，審核。

四、專人負(fù)責(zé)信息的錄入。

五、保持與信息接收單位的聯(lián)系，及時(shí)溝通，保證信息質(zhì)量。

六、根據(jù)信息庫資料，改進(jìn)工作流程，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量。

醫(yī)院感染監(jiān)測信息發(fā)布制度

一、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)所有院感相關(guān)信息的發(fā)布。

二、醫(yī)院感染管理科對(duì)所有信息必須經(jīng)過核查后發(fā)布并對(duì)所發(fā)布信息負(fù)責(zé)。

三、信息發(fā)布渠道為湖北省第三人民（中山）醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)“院感質(zhì)控”專欄和科室負(fù)責(zé)人郵箱。

四、發(fā)布內(nèi)容包括質(zhì)控信息、各類監(jiān)測信息、上級(jí)主管部門檢查問題反饋、外出培訓(xùn)信息以及醫(yī)院感染新動(dòng)向等。

第四章

醫(yī)院感染控制制度

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告控制制度

一、各科發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，在醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)下及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，查找感染原因，并采取有效控制措施。

二、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長，并通報(bào)相關(guān)部門。

三、經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

四、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

五、制定和組織落實(shí)有效的控制措施，包括對(duì)患者作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離患者。

六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定報(bào)告。

醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告信息核查制度

一、首先確認(rèn)是否為感染，應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征并結(jié)合臨床醫(yī)生的診斷來綜合考慮是否為感染。如患者不存在感染，而確實(shí)培養(yǎng)出同一病原體，則應(yīng)查清該病原體是污染還是定植。

二、如患者確實(shí)為感染，應(yīng)根據(jù)患者的發(fā)病時(shí)間、癥狀和體征出現(xiàn)時(shí)間及疾病的潛伏期來判定是否為醫(yī)院感染，如為醫(yī)院感染，則需調(diào)查醫(yī)院感染可能的感染源和感染途徑，并通過其病例出現(xiàn)的規(guī)律來判斷是人傳人(不同病例間隔時(shí)間約為該疾病的潛伏期）還是同一暴露源所引起(短時(shí)間內(nèi)大量病例出現(xiàn)）。

三、如確實(shí)存在醫(yī)院感染，應(yīng)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染病例數(shù)是否達(dá)到規(guī)范規(guī)定的暴發(fā)定義。

（一）醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為3例以上，條件允許情況下可用脈沖場凝膠電泳(PFGE）檢測其同源性（我院沒有同源性分析儀，只能看細(xì)菌耐藥譜是否相同），如3例或以上的病原體具有同源性則可確定為醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)。

（二）醫(yī)院感染發(fā)病例數(shù)為5例及以上，即可定義為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例，應(yīng)按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》進(jìn)行上報(bào)。

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露管理制度

一、血源傳播性疾病職業(yè)暴露后處理程序：立即進(jìn)行局部處理→報(bào)告科室醫(yī)院感染管理小組→報(bào)告醫(yī)院感染管理科→到門診肝病科就診、隨訪、咨詢→填寫報(bào)告卡。

二、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施（在發(fā)生科室完成）：

（一）用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。

（二）如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。

（三）手上部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

三、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源傳播性疾病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)填寫報(bào)告卡報(bào)醫(yī)院感染管理科。由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)調(diào)查處理，填寫“醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告卡（由暴露者填寫）、醫(yī)務(wù)人員針刺傷登記表/醫(yī)務(wù)人員血液體液暴露登記表”，并采取必要的預(yù)防措施，以防類似事件再次發(fā)生。如需要檢查及預(yù)防性用藥費(fèi)用，由醫(yī)院職業(yè)暴露后檢查、治療費(fèi)預(yù)算中支出。

四、追蹤記錄

（一）首先確定病人是否具有血源性傳染病，如（HIV、HBV、HCV及梅毒等），如未進(jìn)行檢測應(yīng)向患者進(jìn)行檢查。

（二）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病職業(yè)暴露后應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。預(yù)防性用藥方案分為基本用藥程序和強(qiáng)化用藥程序。預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí)；即使超過24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。

（三）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生乙肝病毒職業(yè)暴露后，如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200-400IU，并同時(shí)接種乙型肝炎疫苗。

（四）病人梅毒病毒陽性者，給予職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員抗生素預(yù)防治療，推薦長效青霉素240萬單位，每周一次，每側(cè)臀部注射120萬單位/次，連續(xù)注射兩周。對(duì)青霉素過敏者可選用紅霉素等。

（五）醫(yī)院感染管理科應(yīng)督促當(dāng)事人按照血源性疾病職業(yè)暴露血清學(xué)追蹤檢測時(shí)間表進(jìn)行監(jiān)測隨訪，并追蹤確認(rèn)化驗(yàn)結(jié)果。

（六）醫(yī)院和有關(guān)知情人應(yīng)當(dāng)為職業(yè)暴露當(dāng)事人嚴(yán)格保密，不得向無關(guān)人員泄露當(dāng)事人的情況。

五、報(bào)告：醫(yī)院每半年應(yīng)當(dāng)將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)疾病預(yù)防控制中心。并且醫(yī)院應(yīng)將其作為醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容每月向湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心報(bào)告。

醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)制度

一、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)的原則

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)接觸疑似傳染病病人或臨床確診傳染病病人和導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)，防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)適宜。

（一）醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心內(nèi)容包括：

1、所有的病人均被視為具有潛在感染性病人，即認(rèn)為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。

2、要防止經(jīng)血傳播性疾病的傳播，又要防止非經(jīng)血傳播性疾病的傳播。

3、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。既要預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人。

（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施包括：

1、接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套；

2、脫去手套后立即洗手；

3、一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng)當(dāng)立即洗手，并行手消毒。

4、醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；

5、處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；

6、對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施。

二、醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)防護(hù)

（一）一級(jí)防護(hù)：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。

1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3、工作時(shí)應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護(hù)口罩，必要時(shí)戴乳膠手套。

4、嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒制度。

5、下班時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。

（二）二級(jí)防護(hù)：適用于進(jìn)入傳染病留觀室、傳染病病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，接觸從病人身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。

1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、根據(jù)傳染病的傳播途徑，采取飛沫隔離、接觸隔離與空氣隔離。

3、嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。

4、進(jìn)入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員必須戴防護(hù)口罩，穿工作服、防護(hù)服或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與保護(hù)。

（三）三級(jí)防護(hù)：適用于為病人進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人實(shí)施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)務(wù)人員。

除二級(jí)防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器。

隔離留觀室、隔離病區(qū)必須配置耐穿刺、防滲漏的容器盛裝各類銳器，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷。

抗菌藥物管理制度

一、醫(yī)院定期對(duì)抗菌藥物的使用狀況進(jìn)行監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)并定期公布。

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)指定抗菌藥物專家組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。

三、檢驗(yàn)科每半年向全院報(bào)告臨床標(biāo)本分離的致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

四、藥學(xué)部根據(jù)抗菌藥物管理的規(guī)定，定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。

五、治療用抗菌藥物使用前送檢率：非限制使用類不低于30%，限制使用類不低于50%，特殊使用類不低于80%，臨床留取標(biāo)本應(yīng)盡量在抗感染藥應(yīng)用之前。

六、科主任及上級(jí)醫(yī)師查房要有應(yīng)用抗菌藥物的記錄；嚴(yán)格控制抗菌藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

七、掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，并密切觀察，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告。

抗菌藥物分級(jí)管理制度

一、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)，即：非限制使用級(jí)（一級(jí)）、限制使用級(jí)（二級(jí)）與特殊使用級(jí)（三級(jí)），具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：

非限制使用（一級(jí)）：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

限制使用（二級(jí)）：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。

特殊使用（三級(jí)）：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

二、分級(jí)管理原則：醫(yī)師和藥師須進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)或調(diào)劑權(quán)。醫(yī)師經(jīng)考核后具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，一般可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；

住院醫(yī)師處方權(quán)限為一級(jí)藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、二級(jí)藥物，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三級(jí)藥物。

三、醫(yī)師在選擇和使用抗菌藥物時(shí)，要遵循“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”。四、三級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容，對(duì)抗菌藥物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。

抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警制度

為規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，特制訂我院細(xì)菌耐藥抗菌藥物臨床應(yīng)用管理預(yù)警制度。

一、抗菌藥物的合理應(yīng)用管理由抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)院藥事管理委員會(huì)總體負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)部具體負(fù)責(zé)。藥學(xué)部、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科配合檢查督導(dǎo)制度落實(shí)情況和不良事件原因分析，并進(jìn)行效果評(píng)估和提出整改意見；各臨床醫(yī)技科室加強(qiáng)自查督導(dǎo)，保證制度落實(shí)到位。

二、醫(yī)務(wù)部嚴(yán)格執(zhí)行我院抗菌藥物分級(jí)管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管；藥學(xué)部每個(gè)月抽查住院病歷，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)反饋不合理使用的抗菌藥物的病歷和處方。

三、醫(yī)院感染管理科每季度根據(jù)檢驗(yàn)科微生物室提供的全院常見細(xì)菌的耐藥率，在內(nèi)網(wǎng)發(fā)布預(yù)警信息。

四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取以下相應(yīng)干預(yù)措施：

（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)相關(guān)臨床科室醫(yī)務(wù)人員。

（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)性用藥。

（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。

（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

抗菌藥物使用微生物送檢制度

一、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者感染病情，按照細(xì)菌藥敏報(bào)告結(jié)果選用抗菌藥物。

二、要求使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采。

三、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。

四、接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。

五、接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，門診不得使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。

六、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)院感染管理科與檢驗(yàn)科對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果定期進(jìn)行分析，每年≥2次，供臨床醫(yī)師用藥時(shí)參考。

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理制度

一、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)臍帶結(jié)扎后給藥）。

二、抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。

三、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。

四、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

消毒滅菌管理制度

一、進(jìn)入人體組織、無菌器官、破損皮膚及粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。

二、接觸完整皮膚及粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。

三、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。

四、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。

五、實(shí)行全院可重復(fù)醫(yī)療器械集中處置制度，使用后的醫(yī)療器械和物品，在去除可見污漬后放入器械回收箱密閉暫存，交消毒供應(yīng)中心處理。

六、根據(jù)物品的性能選用合適的消毒滅菌方法。

七、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。

八、更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。

九、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、新生兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度 一、一次性醫(yī)療用品管理

（一）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用、回收情況進(jìn)行監(jiān)督。并制定相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查并與獎(jiǎng)懲掛鉤。

（二）醫(yī)學(xué)裝備部負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的采購、管理與調(diào)撥，臨床科室不得自行購入和使用。

（三）所有購進(jìn)的一次性醫(yī)療用品應(yīng)有《生產(chǎn)許可證》、《產(chǎn)品注冊(cè)證》和《經(jīng)營許可證》。

（四）醫(yī)學(xué)裝備部有一次性醫(yī)療用品的管理制度，專人負(fù)責(zé)采購、保管，職責(zé)明確。

（五）醫(yī)學(xué)裝備部有專人負(fù)責(zé)對(duì)所購進(jìn)的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行登記，記錄每次到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、滅菌日期、有效期或失效日期及內(nèi)外包裝上的衛(wèi)生許可證號(hào)、供需經(jīng)辦人簽名。

（六）倉庫保管員對(duì)庫內(nèi)物品規(guī)范存放，規(guī)范發(fā)放。產(chǎn)品的最小包裝應(yīng)有生產(chǎn)日期、有效期等，按不同批號(hào)存放，批號(hào)在前者先發(fā)，不得將包裝破損、失效、過期的產(chǎn)品發(fā)送到使用科室。

（七）使用科室應(yīng)按需領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品并分類按規(guī)定存放，定期進(jìn)行清理。

（八）使用一次性醫(yī)療用品時(shí)應(yīng)檢查包裝有無破損、生產(chǎn)日期及失效期等，發(fā)現(xiàn)不合格嚴(yán)禁使用，并封存，交醫(yī)學(xué)裝備部處理。

（九）所有一次性醫(yī)療用品使用后均按照感染性廢物處理，并有登記及雙方簽字。

二、消毒藥械管理

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。

（二）醫(yī)院感染管理科按國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

（三）采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，并查驗(yàn)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“生產(chǎn)許可證”、“衛(wèi)生許可證”。

（四）購置科室要建立登記賬冊(cè)，記錄每次到貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品批號(hào)、消毒日期，衛(wèi)生許可證、有效期及供需雙方經(jīng)辦人簽名等。

（五）各?？菩枰褂玫奶厥庀舅幮?，須由科主任提交書面申請(qǐng)，主管部門審核后統(tǒng)一進(jìn)貨。

（六）使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌器械、設(shè)備的使用范圍、使用方法、保養(yǎng)及注意事項(xiàng)。掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度（附：實(shí)施規(guī)范）

一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及手衛(wèi)生管理制度。

二、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握洗手指征，洗手方法及正確的干手方法，保證洗手與手消毒的效果。

三、各科按要求配備完整的洗手設(shè)施，包括水龍頭、水池、洗手液及干手設(shè)施。

四、各科按要求配足領(lǐng)用速干手消毒劑，掌握速干手消毒劑的正確使用目的與方法，并督促執(zhí)行。

五、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手的衛(wèi)生達(dá)到相應(yīng)要求。

六、醫(yī)院手術(shù)室、ICU、血液凈化室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、檢驗(yàn)科、口腔科、新生兒病房等重點(diǎn)部門，采用非手觸式水龍頭開關(guān)，流動(dòng)水洗手，洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。

七、進(jìn)行外科手消毒時(shí)，指甲清剪干凈，禁止戴假指甲、戒指等飾物。

八、懷疑醫(yī)院感染流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測。

附：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范

第一條醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用速干手消毒劑：

（一）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；

（二）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（四）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；

（五）接觸患者周圍環(huán)境及物品后；

（六）處理藥物或配餐前。第二條醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是：

（一）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分淋濕；

（二）取適量的洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；

（三）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體步驟為：

1、掌心相對(duì)，手指并攏，互相揉搓；

2、手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；

3、掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；

4、彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

5、右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

6、將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；

7、必要時(shí)要增加對(duì)手腕的清洗。

（四）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。

第三條醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及佩戴飾物的部位等。

第四條醫(yī)務(wù)人員洗手使用洗手液，在更換洗手液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔消毒儲(chǔ)液器后，重新更換洗手液或者最好使用一次性包裝的洗手液。禁止將洗手液直接添加到未使用完的儲(chǔ)液器中。

第五條醫(yī)務(wù)人員手無可見污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：

（一）取適量的速干手消毒劑于掌心；

（二）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；

（三）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。

第六條醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；

（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；

（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性病源微生物污染的物品后；

（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；

（五）需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。

第七條醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。

第八條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

外科手消毒方法

第一條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手消毒應(yīng)達(dá)到以下目的：

（一）消除指甲、手前臂的污物和暫居菌；

（二）將常居菌減少到最低程度；

（三）抑制微生物的快速再生。

第二條外科手消毒劑的選擇應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：

（一）能夠顯著減少完整皮膚上的菌落數(shù)量；

（二）含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術(shù)期間內(nèi)連續(xù)發(fā)揮殺菌作用；

（三）作用快速；

（四）與其他物品不產(chǎn)生拮抗性。

第三條醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：

1、先洗手，后消毒。

2、不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。第四條洗手方法與要求：

（一）清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：

1、洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖；

2、取適量洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；

3、流動(dòng)水沖洗雙手、前臂及上臂下1/3；

4、使用無菌小毛巾擦干雙手、前臂及上臂下1/3。

（二）取適量的免沖洗手消毒劑抹至雙手的每個(gè)部位、前臂及上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3，直至消毒劑干燥。

第五條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手消毒時(shí)禁止佩戴假指甲、戒指，摘除外科手套后應(yīng)當(dāng)清潔雙手后，再進(jìn)行其他操作。

多重耐藥菌管理制度

一、監(jiān)測范圍

包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的檢測及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。

二、報(bào)告及流行病學(xué)調(diào)查

臨床發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進(jìn)行督導(dǎo)及流行病學(xué)調(diào)查。具體步驟如下：

（一）微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等多重耐藥菌株時(shí)，應(yīng)立即電話通知主管醫(yī)師，同時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并在檢驗(yàn)單上蓋上“耐藥菌株，請(qǐng)隔離”字樣的印章后發(fā)放報(bào)告單；待lis系統(tǒng)上線后，系統(tǒng)自動(dòng)提示“以下病人發(fā)生多重耐藥請(qǐng)?zhí)幚怼保R床科室打印報(bào)告單上可顯示“多重耐藥菌”的字樣。

（二）醫(yī)院感染管理科在接到報(bào)告后，對(duì)病例進(jìn)行調(diào)查，并監(jiān)督消毒隔離及防護(hù)措施的執(zhí)行情況。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護(hù)士長報(bào)告，由科主任及護(hù)士長通知全體醫(yī)護(hù)人員，做到人人知曉。

（四）對(duì)患者實(shí)施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時(shí)實(shí)施床邊隔離），在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標(biāo)志。

（五）多重耐藥菌感染病人如需手術(shù)，應(yīng)在《手術(shù)通知單》上標(biāo)注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實(shí)施手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格消毒。

（六）做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴(yán)格按照流程處置。

三、其它耐藥菌管理：根據(jù)我院細(xì)菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，其它耐藥菌可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

多重耐藥菌感染預(yù)防控制制度

一、臨床醫(yī)生在接診感染疾病患者后，及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果。

二、微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗(yàn)后，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株，立即通知所在科室和醫(yī)院感染管理科，并及時(shí)發(fā)出書面報(bào)告。三、一旦檢出多重耐藥菌，所在病區(qū)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行接觸隔離，并嚴(yán)格做好消毒隔離措施，對(duì)MRSA、VRE、泛耐藥感染的患者嚴(yán)格實(shí)施單間隔離，對(duì)其他多重耐藥菌感染者實(shí)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進(jìn)行。

四、設(shè)立醒目的藍(lán)色隔離標(biāo)志，并通報(bào)全科醫(yī)務(wù)人員，以防止耐藥菌的交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

五、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理。在接觸病人感染和定植部位時(shí)必須戴手套，接觸患者前后、接觸患者周圍環(huán)境后、摘手套后立即洗手及衛(wèi)生手消毒。

六、加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理。使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每班進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)立即消毒。

七、患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診的科室，以便采取相應(yīng)傳播控制措施。

八、患者標(biāo)本連續(xù)2次（間隔應(yīng)大于24h）耐藥菌培養(yǎng)陰性或感染已經(jīng)痊愈無標(biāo)本可送，方可解除隔離。

九、在有流行病學(xué)證據(jù)顯示多重耐藥菌的傳播與環(huán)境來源相關(guān)時(shí)，對(duì)環(huán)境如物品表面、公用設(shè)施進(jìn)行采樣培養(yǎng)。

十、如果采取以下控制措施，但傳播仍然繼續(xù)時(shí)，該病區(qū)應(yīng)暫停收治患者，對(duì)環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒和評(píng)估。多重耐藥菌感染病人的隔離制度

一、我院納入管理的多重耐藥菌

（一）MRSA—耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；

（二）VRE—耐萬古霉素腸球菌科；

（三）多重耐藥/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（XDR，PDR）（只有替加環(huán)素敏感或全耐）；

（四）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR）；

（五）耐碳青霉烯類抗菌藥物大腸埃希菌（CRECO）；

（六）耐碳青霉烯類抗菌藥物肺炎克雷伯菌（CRKPN）。

三、多重耐藥菌患者的主要防控措施

（一）病房主要防控措施

1、患者安置：單間或床邊隔離。

2、隔離標(biāo)識(shí)：護(hù)士站記事欄，病歷夾、床頭MDRO，手腕帶藍(lán)色圓點(diǎn)。

3、手衛(wèi)生：洗手或手消毒（床旁放置手消毒劑）。

4、個(gè)人防護(hù)用品：手套，隔離衣（放置床旁，隔離衣固定使用每天更換）。

5、常用診療用品：專用體溫表、血壓計(jì)、聽診器等（放置床旁）。

6、醫(yī)療廢物、生活垃圾：帶蓋黃色醫(yī)療廢物桶套雙層黃色醫(yī)療廢物袋（放置床旁），盛裝醫(yī)療廢物和生活垃圾，密閉運(yùn)送。

7、共用物品：每次用后必須消毒或滅菌（如輪椅、心電圖機(jī)等500mg/L含氯消毒劑擦拭；換藥碗、穿刺包等送消毒供應(yīng)中心滅菌）。

8、儀器和環(huán)境：儀器表面：每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭2次：地面、床單元每天使用500mg/L含氯消毒劑擦拭3次。

9、病人標(biāo)本用密閉容器運(yùn)送

10、連續(xù)2個(gè)標(biāo)本（每次間隔＞24h）均未培養(yǎng)出同種細(xì)菌，或者臨床癥狀消失，方可解除隔離

（二）醫(yī)技科室主要防控措施

1、患者外出檢查時(shí)，各環(huán)節(jié)做好交接班，查看患者手腕帶多重耐藥菌標(biāo)識(shí)。

2、手衛(wèi)生：洗手或使用手消毒（配備手消毒劑）。

3、個(gè)人防護(hù)用品：手套，隔離衣（配備在檢查室）。

4、醫(yī)療廢物、生活垃圾：帶蓋黃色醫(yī)療廢物桶套黃色醫(yī)療廢物袋（雙層），密閉運(yùn)送。

5、共用物品：每次用后必須消毒或滅菌。

6、儀器和環(huán)境：每個(gè)患者檢查完后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭或消毒濕紙巾擦拭；更換床單或治療巾。

多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度

一、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)組織多重耐藥菌管理的聯(lián)席會(huì)議。

二、醫(yī)務(wù)部、微生物實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理部、藥學(xué)部等部門接到通知后必須按時(shí)參加會(huì)議。

三、各部門負(fù)責(zé)匯報(bào)本部門多重耐藥菌管理工作情況，有疑難問題提出共同討論。

四、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)做好會(huì)議記錄，相關(guān)信息根據(jù)情況及時(shí)反饋分管院長和相關(guān)部門。

多重耐藥菌管理多部門協(xié)作制度

一、醫(yī)院感染管理科、微生物實(shí)驗(yàn)室、藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及臨床科室負(fù)責(zé)人等多學(xué)科共同參與，針對(duì)醫(yī)院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀，定期召開會(huì)議，研究多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀及防控對(duì)策，采取有效措施，預(yù)防控制多重耐藥菌的傳播。

二、微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多重耐藥菌的檢測及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，并在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)。

三、醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌防控措施如手衛(wèi)生、隔離措施、無菌技術(shù)等的指導(dǎo)、檢查與考核，并在聯(lián)席會(huì)議上對(duì)存在的問題進(jìn)行通報(bào)。

四、藥學(xué)部參加臨床科室多重耐藥菌患者臨床會(huì)診并對(duì)其用藥合理性進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，對(duì)不合理用藥情況在聯(lián)席會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)。

五、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部和各臨床科室負(fù)責(zé)人必須重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則及消毒隔離規(guī)范，及時(shí)總結(jié)工作中存在的問題，在聯(lián)席會(huì)議上協(xié)調(diào)解決。

多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案

監(jiān)測、控制多重耐藥菌是醫(yī)院感染控制管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，需要臨床醫(yī)護(hù)人員、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科微生物室及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作完成。因此，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)研究通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制，具體方案如下：

1、在醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)立多重耐藥菌管理小組。

2、由醫(yī)院感染管理科制定多重耐藥菌管理的定期聯(lián)席會(huì)議制度，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論，通過以后編入《醫(yī)院制度匯編》，并要求相關(guān)科室執(zhí)行。

3、多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部及臨床科室協(xié)作進(jìn)行。

4、檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測，在分離出多重耐藥菌后，在報(bào)告單上標(biāo)記“多重耐藥菌”的字樣，并同時(shí)告知送檢的臨床科室和醫(yī)院感染管理科。

5、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)督促醫(yī)生落實(shí)《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。在檢驗(yàn)科報(bào)告多重耐藥菌后，主管醫(yī)師必須下“接觸隔離”的長期醫(yī)囑，并嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施，直到解除隔離方能停此醫(yī)囑。

6、護(hù)理部主要督促護(hù)理人員落實(shí)《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。在檢驗(yàn)科報(bào)告多重耐藥菌后，護(hù)理人員必須嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施，直到解除隔離。

7、藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，定期公布各臨床科室抗菌藥物的使用情況。

8、臨床科室必須嚴(yán)格落實(shí)《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。

9、醫(yī)院感染管理科在接到多重耐藥菌的報(bào)告后，應(yīng)立即到相關(guān)科室督促落實(shí)相應(yīng)預(yù)防和控制措施并給予指導(dǎo)。對(duì)不執(zhí)行或者未嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施的科室，醫(yī)院感染管理科將給予嚴(yán)格的質(zhì)量考核。

10、檢驗(yàn)科微生物室、藥學(xué)部、醫(yī)院感染管理科至少每季度（半年）向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其耐藥情況以及預(yù)警信息。

多部門的協(xié)作機(jī)制將加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部及臨床科室的聯(lián)系，避免醫(yī)院感染管理科單槍匹馬，孤軍奮戰(zhàn)，增強(qiáng)合作意識(shí)，同時(shí)通過聯(lián)席會(huì)議提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達(dá)到由于多部門對(duì)細(xì)菌耐藥聯(lián)合干預(yù)，取得成效。

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防控制制度

一、對(duì)VAP高危因素的患者，做好口腔護(hù)理。

二、如無禁忌癥，應(yīng)將床頭抬高約30°。

三、手術(shù)后患者（尤其是胸部和上腹部手術(shù)患者）早期下床活動(dòng)。

四、指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

五、積極使用胰島素控制血糖在80-110mg/dl

六、常規(guī)采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預(yù)防VAP。

七、使用呼吸機(jī)的患者，還應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：

（一）嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。

（二）如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。

（三）有建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2O以上。

（四）吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做手衛(wèi)生。

（五）呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。

（六）每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次，評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)。

八、醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工，定期進(jìn)行有關(guān)預(yù)防措施的教育培訓(xùn)。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制制度

一、置管時(shí)

（一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單（巾）；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。

（二）嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。

（三）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。

（四）選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。

（五）采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。

（六）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。

二、置管后

（一）應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。

（二）應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。

（三）醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

（四）保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。

（五）告知置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。

（六）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。

（七）嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。

（八）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。

（九）懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。

（十）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。

（十一）導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防控制制度

一、置管前

（一）嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，避免不必要的留置導(dǎo)尿。

（二）仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用。

（三）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（四）對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。

（五）告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點(diǎn)和置管后的注意事項(xiàng)。

二、置管時(shí)

（一）醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套實(shí)施導(dǎo)尿術(shù)。

（二）嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（三）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

（四）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則消毒外陰。

（五）導(dǎo)尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10-15毫升無菌水，輕拉尿管以確認(rèn)尿管固定穩(wěn)妥，不會(huì)脫出。

（六）置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。

三、置管后

（一）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

（二）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。

（三）應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

（四）留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測時(shí)，應(yīng)對(duì)引流袋的針孔處消毒后無菌采集標(biāo)本，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。

（五）不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。

（六）應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。

（七）患者沐浴或擦身時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對(duì)導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中。

（八）長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。（建議更換頻率可為導(dǎo)尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周）。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。

（九）患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測。

（十）每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。

（十一）對(duì)長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。

（十二）醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

外科手術(shù)部位感染預(yù)防控制制度

一、手術(shù)前

（一）盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。

（二）有效控制糖尿病患者的血糖水平。

（三）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

（四）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

（五）如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘-1小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。

（六）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

〔七）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。

（八）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。

二、手術(shù)中

（一）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。

（二）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平

（三）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。

（四）若手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。

（五）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。

（六）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。

（七）沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。

（八）對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。

三、手術(shù)后

（一）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。

（二）為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。

（三）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。

（四）外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測。

皮膚軟組織感染預(yù)防控制制度

一、保護(hù)皮膚的屏障功能

對(duì)皮膚屏障功能障礙者，盡量避免不必要的創(chuàng)傷、檢查和治療：護(hù)理時(shí)避免推拉動(dòng)作；擦洗后外用保濕潤膚劑；積極治療原發(fā)皮膚病，防止長期應(yīng)用超強(qiáng)度糖皮質(zhì)激素。

二、提高機(jī)體的抵抗力

積極治療基礎(chǔ)疾病，如糖尿病應(yīng)及早控制；.對(duì)反復(fù)發(fā)生皮膚葡萄球菌感染者，可酌情應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑。

三、合理選用抗生素

無菌手術(shù)或皮膚功能障礙的患者，不主張常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防，如手術(shù)創(chuàng)面大，或發(fā)生皮膚感染的機(jī)會(huì)增加時(shí)，可酌情使用，以外用藥為主，減少抗生素應(yīng)用，防止耐藥性發(fā)生。

醫(yī)療廢物管理制度

一、各科人員掌握醫(yī)療廢物的分類方法，嚴(yán)格分類收集，不得混放。

二、醫(yī)療廢物包裝物與容器應(yīng)符合國家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)明確。

三、醫(yī)療廢物分類收集并做好登記，與后勤服務(wù)中心回收人員雙方簽字，內(nèi)容完善，登記資料保存三年。

四、配備好必備的防護(hù)用品，如：手套、膠鞋、口罩、帽子、防滲漏圍裙等，處理醫(yī)療廢物時(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，防止職業(yè)暴露。

五、使用后的醫(yī)療廢物運(yùn)送工具及時(shí)清潔、消毒。

六、不得買賣醫(yī)療廢物，不得將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，不得露天堆放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過2天，貯存場所防漏、防鼠、防蠅、防盜。

七、發(fā)生因醫(yī)療廢物處理不當(dāng)導(dǎo)致環(huán)境污染，應(yīng)及時(shí)采取必要的控制措施，上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。

八、發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)按職業(yè)暴露后的處理流程進(jìn)行處理。

醫(yī)院污水管理制度

一、醫(yī)院污水必須達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)》方可排放。

二、保持污水排放系統(tǒng)通暢，定期做好系統(tǒng)維修。

三、工作人員做好自身防護(hù)，采集污水時(shí)戴手套，操作后洗手。

四、做好日常監(jiān)測工作，每日監(jiān)測污水總余氯至少2次，每日測定水質(zhì)、水量并作好記錄。

五、在傳染病流行期間，應(yīng)增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理的余氯含量>6.5mg/L。

六、污水處理原料妥善保管，合理配備。

七、保持污水處理站及周圍環(huán)境的清潔。

醫(yī)療廢物分類收集制度

一、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將醫(yī)療廢物分類收集。

二、盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。

三、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。

四、廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，由藥學(xué)部、放射科等相關(guān)科室依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

五、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部交由專門機(jī)構(gòu)處置。

六、批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)裝備部交由專門機(jī)構(gòu)處置。

七、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，由產(chǎn)生單位首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理；

八、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。

九、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層醫(yī)療廢物袋包裝，并及時(shí)密封。

十、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面有警示標(biāo)識(shí)，放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

醫(yī)療廢物儲(chǔ)存制度

一、建立醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過2天。

二、必須與生活垃圾存放地分開，有防雨淋的裝置，地基高度確保設(shè)施內(nèi)不受雨洪沖擊或浸泡。

三、必須與醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)密集區(qū)隔開，方便醫(yī)療廢物的裝卸、裝卸人員及運(yùn)送車輛的出入。

四、應(yīng)有嚴(yán)密的封閉措施，設(shè)專人管理，避免非工作人員進(jìn)出，以及防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

五、暫存間地面和1米高的墻裙須進(jìn)行防滲處理，地面有良好的排水性能，易于清潔和消毒，產(chǎn)生的廢水應(yīng)采用管道直接排入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)的污水處理系統(tǒng)，禁止將產(chǎn)生的廢水直接排入外環(huán)境。

六、暫存間外宜設(shè)有供水龍頭，以供對(duì)暫存間貯存轉(zhuǎn)運(yùn)用物清潔。

七、避免陽光直射室內(nèi)，應(yīng)有良好的照射設(shè)備和通風(fēng)條件。

八、在室外明顯處應(yīng)張貼標(biāo)識(shí)有“禁止吸煙、飲食、危險(xiǎn)廢物”的警示標(biāo)識(shí)；在室內(nèi)分別張貼“感染性廢物”、“損傷性廢物”、“病理性廢物”、“藥物性廢物”、“化學(xué)性廢物”標(biāo)識(shí)，各類廢物在相應(yīng)標(biāo)識(shí)下的醫(yī)療廢物暫存箱中暫存，醫(yī)療廢物暫存箱應(yīng)保持密閉。

九、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后，應(yīng)當(dāng)對(duì)暫時(shí)貯存地點(diǎn)、設(shè)施及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒處理。

十、暫時(shí)貯存病理性廢物，應(yīng)當(dāng)具備低溫貯存或防腐條件。

醫(yī)療廢物因故臨時(shí)在院內(nèi)暫存的應(yīng)急管理制度

一、保潔公司

1、每日從各臨床科室收集醫(yī)療廢物后，送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存間，放入醫(yī)療廢物桶的必須加蓋密閉；

2、未放入醫(yī)療廢物桶的密閉包裝后直接放在暫存間地面，鎖好暫存間門，防止外流外泄；

3、每日對(duì)醫(yī)療廢物暫存地及醫(yī)療廢物使用2000mg/L有效氯噴灑消毒。

二、臨床科室

積極配合醫(yī)療廢物的處理，要求放空尿袋、引流袋、引流瓶，盛裝于雙層黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)密閉，用扎帶吊牌封口運(yùn)送。

三、醫(yī)院感染管理科

每日對(duì)醫(yī)療廢物暫存地消毒及處理流程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，并有工作記錄。

四、后勤服務(wù)中心 負(fù)責(zé)保潔公司的管理督導(dǎo)。

醫(yī)療廢物交接登記制度

一、各科室在醫(yī)療廢物產(chǎn)生時(shí)即按醫(yī)療廢物種類進(jìn)行分類收集，盛裝達(dá)容積的四分之三后必須將包裝袋扎口、貼標(biāo)簽，置入專用黃色醫(yī)療廢物桶內(nèi)。

二、運(yùn)送員必須與科室做好醫(yī)療廢物交接登記工作，填寫“醫(yī)療廢物交接登記本”，科室和回收人員核對(duì)并雙簽字。

三、醫(yī)療廢物運(yùn)送員按醫(yī)院“醫(yī)療廢物管理制度”的要求，用專用的車輛，按指定的路線，將各科室醫(yī)療廢物運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存處，并分類放入暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物放在地面上。

四、后勤服務(wù)中心人員督導(dǎo)醫(yī)療廢物收集員做好與武漢市漢氏公司的交接登記工作，按要求填寫“醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單”。

五、醫(yī)療廢物交接登記的所有資料至少保存三年。

醫(yī)療廢物包裝運(yùn)送制度

一、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。

二、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處進(jìn)行消毒處理或者增加一層包裝。

三、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽，中文標(biāo)簽的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別、重量及需要的特別說明等。

四、運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識(shí)、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。

五、醫(yī)療廢物運(yùn)送員使用專用醫(yī)療廢物運(yùn)送車，到各科污物間內(nèi)收集醫(yī)療廢物，密閉運(yùn)送到醫(yī)療廢物暫存處，并與科室做好交接登記工作。

六、工人在處理、運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)必須做好個(gè)人防護(hù)工作，穿工作服、戴口罩、帽子及橡膠手套，存放站工作人員還應(yīng)穿水鞋。注意嚴(yán)禁戴著手套直接按電梯按鍵，工作完畢用洗手液及流動(dòng)水認(rèn)真清洗雙手。

七、運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。

八、運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角，易于裝卸和清潔的專用運(yùn)送工具。

九、每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)運(yùn)送工具及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒。

醫(yī)療廢物暫存處管理制度

一、醫(yī)療廢物暫存處要有嚴(yán)密的封閉措施，應(yīng)防盜、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，避免陽光直射。

二、醫(yī)療廢物貯存處要有明顯的“醫(yī)療廢物”警示標(biāo)識(shí)和“禁止吸煙、禁止飲食”等警示標(biāo)識(shí)。

三、不得在非暫時(shí)貯存場所堆放或存放醫(yī)療廢物；不得將醫(yī)療廢物自行運(yùn)出本院，不得接受非本院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。

四、貯存的醫(yī)療廢物要及時(shí)清運(yùn)，貯存時(shí)間最長不得超過48小時(shí)。由專人管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。貯存時(shí)間超過時(shí)限集中處置單位仍未前來收集的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向后勤服務(wù)中心及醫(yī)院感染管理科報(bào)告。

五、收集、運(yùn)送醫(yī)療廢物的人員要有嚴(yán)格的防護(hù)措施，穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、穿橡膠防水鞋等。

六、醫(yī)療廢物每次清運(yùn)后應(yīng)當(dāng)對(duì)暫時(shí)貯存場所和設(shè)備、設(shè)施進(jìn)行清潔和消毒，污水應(yīng)當(dāng)排入污水處理系統(tǒng)。

七、每天用紫外線燈管空氣消毒1次，每次消毒時(shí)間為1小時(shí)。

八、紫外線燈管表面要保持干凈，每周用含有95%的酒精的紗布擦拭一次。

九、掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫存及處置過程中預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等損害的措施及發(fā)生后的處理措施。

十、在收集、運(yùn)送、暫存醫(yī)療廢物的過程中，要防止醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故情況的發(fā)生；一旦出現(xiàn)醫(yī)療廢物流失、泄露和擴(kuò)散的意外事故，按我院《醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事件的應(yīng)急預(yù)案》處理。

十一、嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。

醫(yī)療廢物處置職業(yè)安全防護(hù)制度

一、醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員應(yīng)掌握有關(guān)醫(yī)療廢物管理的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章等的規(guī)定。

二、對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存，掌握正確操作方法和操作程序，減少或杜絕意外事故發(fā)生。

三、行醫(yī)療廢物處理工作時(shí)應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)，穿工作服、戴橡膠手套、穿長筒膠靴、戴口罩、帽子。醫(yī)療廢物處理完成后立即按六步洗手法清洗雙手。

四、醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存過程應(yīng)當(dāng)嚴(yán)防造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一旦泄露應(yīng)及時(shí)更換盛放容器，并對(duì)污染區(qū)域徹底消毒處理。

五、醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存及處置過程中應(yīng)注意預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷，如不慎發(fā)生刺傷、擦傷等須立即采取緊急處理措施。

六、職業(yè)暴露后，向醫(yī)院感染管理科報(bào)告?zhèn)浒?，醫(yī)院感染管理科應(yīng)進(jìn)行登記，感染科負(fù)責(zé)咨詢和處置。

七、醫(yī)療廢物相關(guān)工作人員須每年進(jìn)行一次健康檢查。

非結(jié)核分支桿菌感染控制措施

一、耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學(xué)消毒劑進(jìn)行浸泡滅菌。

二、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。三、一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復(fù)使用。

四、進(jìn)入人體組織和無菌器官的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到滅菌水平，接觸皮膚、粘膜的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達(dá)到消毒水平。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范使用醫(yī)療用水、無菌液體和液體化學(xué)消毒劑等，防止二次污染。

六、濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)、嬰兒暖箱的濕化裝置應(yīng)當(dāng)使用無菌水。

七、抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應(yīng)當(dāng)注明時(shí)間，規(guī)范使用，并避免患者共用。無菌液體開啟后超過24小時(shí)不得使用。

八、使用液體化學(xué)消毒劑時(shí)，要保證其使用方法、濃度、消毒時(shí)間等符合有關(guān)規(guī)定。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)使用中的液體化學(xué)消毒劑的濃度監(jiān)測。

九、執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手術(shù)、注射、插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范，避免因醫(yī)務(wù)人員行為不規(guī)范導(dǎo)致患者發(fā)生感染，降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體表面污染導(dǎo)致的醫(yī)院感染。

十、聚集性、難治性手術(shù)部位或注射部位感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物，有效控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染。

十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生非結(jié)核分枝桿菌感染的暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

氣性壞疽院內(nèi)感染的預(yù)防措施措施

氣性壞疽是由梭狀芽孢桿菌屬細(xì)菌（產(chǎn)氣莢膜桿菌是其代表）引起的急性特異性感染。是感染性疾病，而不是傳染病，在皮膚健康的一般人群中，氣性壞疽不會(huì)傳播流行。在特定的條件下（開放的傷口被病原體污染）有很強(qiáng)的傳染性，即在外傷病人之間或手術(shù)病人之間，容易造成“交叉感染”。因此應(yīng)重視這類細(xì)菌導(dǎo)致的院內(nèi)感染。

氣性壞疽院內(nèi)感染預(yù)防措施如下：

一、醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，做好自我防護(hù)。

二、病人應(yīng)單間隔離，聽診器等醫(yī)療器械和用品單獨(dú)使用。

三、診療器械應(yīng)遵循先消毒，后清洗，再滅菌的原則。消毒可采用1000-2000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡30-45min，有明顯污染時(shí)應(yīng)采用5000-10000mg/L有效氯的含氯消毒液浸泡≥60min，然后按規(guī)定清洗，滅菌。

四、物表和環(huán)境的消毒：手術(shù)室或換藥室，每例患者之間應(yīng)及時(shí)進(jìn)行物體表面消毒，采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭。終末消毒處理時(shí)采用3%過氧化氫20ml/m3噴霧或過氧乙酸1g/m3加熱熏蒸（濕度70%-90%）或5%過氧乙酸2.5ml/m3噴霧（濕度20%-40%）。

五、清創(chuàng)或手術(shù)后的手術(shù)間應(yīng)徹底消毒后再使用。

六、患者用過的床單、被罩、衣物等單獨(dú)收集，需重復(fù)使用時(shí)應(yīng)專包密封，標(biāo)識(shí)清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗。接觸患者創(chuàng)口分泌物的紗布、紗墊等敷料、一次性醫(yī)療用品、切除的組織如壞死肢體等雙層封裝，標(biāo)簽注明“氣性壞疽感染性廢物”，按醫(yī)療廢物處理。

朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病的病原體污染物品和環(huán)

境的消毒

一、朊病毒

（一）消毒方法

1、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜選用一次性使用診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)進(jìn)行雙層密閉封裝焚燒處理。

2、可重復(fù)使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危險(xiǎn)組織（大腦、硬腦膜、垂體、眼、脊髓等組織）污染的中度和高度危險(xiǎn)性物品，使用后的物品浸泡于1mol∕L氫氧化鈉溶液內(nèi)作用60min，然后按WS310.2中的方法進(jìn)行清洗、消毒與滅菌，壓力蒸汽滅菌應(yīng)采用134℃～138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min；

3、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險(xiǎn)組織污染的低度危險(xiǎn)物品和一般物體表面應(yīng)用清潔劑清洗，根據(jù)待消毒物品的材質(zhì)采用10000mg/L的含氯消毒劑或1mol/L氫氧化鈉溶液擦拭或浸泡消毒，至少作用15min，并確保所有污染表面均接觸到消毒劑。

4、被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險(xiǎn)組織污染的環(huán)境表面應(yīng)用清潔劑清洗，采用10000mg/L的含氯消毒劑消毒，至少作用15min。為防止環(huán)境和一般物體表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆蓋操作臺(tái)，操作完成后按特殊醫(yī)療廢物焚燒處理。

5、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危險(xiǎn)組織（腦脊液、腎、肝、脾、肺、淋巴結(jié)、胎盤等組織）污染的中度和高度危險(xiǎn)物品，傳播朊病毒的風(fēng)險(xiǎn)還不清楚，可參照上述措施處理。

6、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危險(xiǎn)組織污染的低度危險(xiǎn)物品、一般物體表面和環(huán)境表面可只采取相應(yīng)常規(guī)消毒方法處理。

7、被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他無危險(xiǎn)組織污染的中度和高度危險(xiǎn)物品，采取以下措施處理：

（1）清洗并按常規(guī)高水平消毒和滅菌程序處理；（2）除接觸中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)外科內(nèi)鏡外，其他內(nèi)鏡按照國家有關(guān)內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范處理；

（3）采用標(biāo)準(zhǔn)消毒方法處理低度危險(xiǎn)性物品和環(huán)境表面，可采用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑或相當(dāng)劑量的其他消毒劑處理。

（二）注意事項(xiàng)

1、當(dāng)確診患者感染朊病毒時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)院感染管理及診療涉及的相關(guān)臨床科室。培訓(xùn)相關(guān)人員朊病毒相關(guān)醫(yī)院感染、消毒處理等知識(shí)。

2、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險(xiǎn)組織污染的中度和高度危險(xiǎn)物品，使用后應(yīng)立即處理，防止干燥；不應(yīng)使用快速滅菌程序；沒有按正確方法消毒滅菌處理的物品應(yīng)召回重新按規(guī)定處理。

3、感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危險(xiǎn)組織污染的中度和高度危險(xiǎn)物品，不能清洗和只能低溫滅菌的，宜按特殊醫(yī)療廢物處理。

4、使用的清潔劑、消毒劑應(yīng)每次更換。

5、每次處理工作結(jié)束后，應(yīng)立即消毒清洗器具，更換個(gè)人防護(hù)用品，進(jìn)行手的清潔與消毒。

二、氣性壞疽病原體

（一）消毒方法

1、傷口的消毒采用3%過氧化氫溶液沖洗，傷口周圍皮膚可選擇碘伏原液擦拭消毒。

2、診療器械的消毒應(yīng)先消毒，后清洗，再滅菌。消毒可采用含氯消毒劑1000mg/L～2000mg/L浸泡消毒30min～45min，有明顯污染物時(shí)應(yīng)采用含氯消毒劑5000mg/L～10000mg/L浸泡消毒≥60min，然后按規(guī)定清洗，滅菌。

3、物體表面的消毒手術(shù)部（室）或換藥室，每例感染患者之間應(yīng)及時(shí)進(jìn)行物體表面消毒，采用0.5%過氧乙酸或500mg/L含氯消毒劑擦拭。

4、環(huán)境表面的消毒手術(shù)部（室）、換藥室、病房環(huán)境表面有明顯污染時(shí)，隨時(shí)消毒，采用0.5%過氧乙酸或1000mg/L含氯消毒劑擦拭。

5、終末消毒手術(shù)結(jié)束、患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。終末消毒可采用3%過氧化氫或過氧乙酸熏蒸，3%過氧化氫按照20ml/m3氣溶膠噴霧，過氧乙酸按照1g/m3加熱熏蒸，濕度70%～90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液按照2.5ml/m3氣溶膠噴霧，濕度為20%～40%。

6、織物消毒患者用過的床單、被罩、衣物等單獨(dú)收集，需重復(fù)使用時(shí)應(yīng)專包密封，標(biāo)識(shí)清晰，壓力蒸汽滅菌后再清洗。

（二）注意事項(xiàng)

1、患者宜使用一次性診療器械、器具和物品。

2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)，防護(hù)和隔離應(yīng)遵循WS/T311的要求；接觸患者時(shí)應(yīng)戴一次性手套，手衛(wèi)生應(yīng)遵循WS/T313的要求。

3、接觸患者創(chuàng)口分泌物的紗布、布?jí)|等敷料、一次性醫(yī)療用品、切除的組織如壞死肢體等雙層封裝，按醫(yī)療廢物處理。醫(yī)療廢物應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的要求進(jìn)行處置。

三、突發(fā)不明原因傳染病的病原體

突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具與物品的處理應(yīng)符合國家屆時(shí)發(fā)布的規(guī)定要求。沒有要求時(shí)，其消毒的原則為：在傳播途徑不明時(shí)，應(yīng)按照多種傳播途徑，確定消毒的范圍和物品；按病原體所屬微生物類別中抵抗力最強(qiáng)的微生物，確定消毒的劑量（可按殺芽孢的劑量確定）；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)。

埃博拉出血熱的個(gè)人防護(hù)用品使用規(guī)范

一、原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格采取接觸隔離及飛沫隔離的預(yù)防措施。

二、防護(hù)技術(shù)

（一）一般防護(hù)：適用于預(yù)檢分診及普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員。

1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、工作時(shí)應(yīng)穿工作服、戴外科口罩。

3、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，必要時(shí)戴手套。

（二）一級(jí)防護(hù)：適用于發(fā)熱門(急)診的醫(yī)務(wù)人員。

1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3、工作時(shí)應(yīng)穿一次性防護(hù)服、戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩，乳膠手套、防護(hù)眼鏡。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。

5、結(jié)束工作時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。

（三）二級(jí)防護(hù)：適用于進(jìn)入留觀室、隔離病房的醫(yī)務(wù)人員。

1、嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。

2、嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。

3、進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員必須戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿防水隔離衣、防護(hù)面屏，外層手套，靴套。嚴(yán)格按照區(qū)域管理要求，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和手衛(wèi)生與防護(hù) 穿戴防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序

清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)：洗手→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→戴帽子→戴防護(hù)眼鏡→穿一次性防護(hù)服→戴乳膠手套→進(jìn)入潛在污染區(qū)

潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)：手消毒→戴防護(hù)面罩→穿防水隔離衣→戴外層手套→穿靴套→進(jìn)入污染區(qū)

摘防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序：

（1）醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)前：手消毒→摘外層手套→手消毒→脫防水隔離衣→脫靴套→手消毒→摘防護(hù)面罩→手消毒→進(jìn)入潛在污染區(qū)。用后物品分別放置于專用污物容器內(nèi)。

（2）從潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前：手消毒→脫內(nèi)層手套→手消毒→脫一次性防護(hù)服→手消毒→脫防護(hù)面鏡→摘帽子→摘醫(yī)用防護(hù)口罩→洗手和/或手消毒→進(jìn)入清潔區(qū)。

沐浴、更衣→離開清潔區(qū)。

（四）三級(jí)防護(hù)：適用于為病人進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人實(shí)施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)務(wù)人員。

除二級(jí)防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器。

隔離留觀室、隔離病區(qū)必須配置耐穿刺、防滲漏的容器盛裝各類銳器，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷。

埃博拉出血熱的清潔和消毒工作要求與原則

一、地面、墻壁、門窗等物體表面：500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑擦拭。如遇病人排泄物和嘔吐物污染，用漂白粉覆蓋，待液體吸收后清理，倒入污水處理系統(tǒng)，再用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑擦拭環(huán)境表面。

二、空氣：加強(qiáng)開窗通風(fēng)。必要時(shí)，有人房間可用3%過氧化氫按照20ml/m3氣溶膠噴霧，無人房間可用過氧乙酸按照lg/m3加熱熏蒸，濕度70%～90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液按照2.5m1/m3氣溶膠噴霧，濕度為20%～40%

三、衣服、被褥：1000mg/L有效氯的含氯消毒劑浸泡30min，再送洗衣房清洗消毒。

四、病人的排泄物、分泌物：要及時(shí)消毒處理，每病床須設(shè)置加蓋容器。按照1：1比例注入有效氯2000mg/L消毒液處理60分鐘。經(jīng)消毒后的呼吸道分泌物可倒入病房廁所。每天消毒痰具一次。

五、體溫計(jì)使用后用500mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘后干燥保存。

六、血壓計(jì)、聽診器等，每次使用前、后用75%乙醇擦拭消毒。

七、壓舌板采取一次性使用。

八、診療與護(hù)理用品：盡可能使用一次性用品，使用后均按照醫(yī)療廢物處置；必須重復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)先采用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘后，再按照常規(guī)程序放置在套藍(lán)色袋的容器內(nèi)送中心供應(yīng)室集中處理。

九、標(biāo)本采集：做好個(gè)人防護(hù)，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)當(dāng)置于符合規(guī)定的具有生物危險(xiǎn)標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)、運(yùn)輸?shù)怯洷?、警告用語和提示用語的容器內(nèi)，容器應(yīng)置于具有防水、防破損、防滲漏、耐高溫、耐高壓的外包裝中，主容器與外包裝間填充足夠的吸附材料。標(biāo)本由專人、專車護(hù)送至衛(wèi)生計(jì)生行政部門指定的專門實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，護(hù)送過程中應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

十、病人尸體：病故的尸體用500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑浸濕的布單嚴(yán)密包裹，口、鼻、耳、肛門、陰道要用浸過500mg/L～1000mg/L的含氯消毒劑棉球堵塞后用密封防滲漏物品雙層包裹，及時(shí)火化。

十一、運(yùn)輸工具：車、船內(nèi)外表面和空間，可用500mg/L～1000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液噴灑至表面濕潤，作用60min。密封空間，可用過氧乙酸1g/m3加熱熏蒸，濕度70%～90%，密閉24h；5%過氧乙酸溶液按照2.5ml/m3氣溶膠噴霧，濕度20%～40%

十二、醫(yī)療廢物管理：按照呼吸系發(fā)熱門診醫(yī)院感染管理制度中對(duì)醫(yī)療廢物管理的要求。

消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度

一、周圍環(huán)境清潔、無污染源、區(qū)域相對(duì)獨(dú)立；通風(fēng)、采光良好。

二、建筑布局應(yīng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。工作區(qū)域分去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，去污區(qū)和檢查包裝區(qū)設(shè)立人員出入緩沖間和物品通道。

三、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度：包括工作管理、消毒隔離、監(jiān)測、儀器與設(shè)備管理、職業(yè)防護(hù)、質(zhì)量控制過程的記錄和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，并具體落實(shí)，確保醫(yī)療用品使用安全。

四、做好個(gè)人防護(hù)，戴口罩、帽子、手套。消毒供應(yīng)中心物品交換清單記錄回收日期、科室、物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、回收者等。

五、按照規(guī)定的路線由專人，用污物回收車進(jìn)行回收，用具每日清潔。清點(diǎn)分類應(yīng)在去污區(qū)的分類臺(tái)上進(jìn)行，不得出現(xiàn)潔污交叉或物品回流。

六、滅菌物品分類放置、位置固定、標(biāo)識(shí)清楚，按有效期順序排列，嚴(yán)禁過期。存放架必須離地面20-25cm，離天花板50cm，離墻5cm處儲(chǔ)存。

七、滅菌物品存放的有效期：紡織品包裝有效期為7天；醫(yī)用一次性紙塑袋包裝有效期為6個(gè)月（壓力蒸汽滅菌）、環(huán)氧乙烷滅菌的有效期為12個(gè)月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個(gè)月。八、一次性使用無菌醫(yī)療物品須去除外包裝后方能進(jìn)入無菌物品存放區(qū)；入庫時(shí)檢查并應(yīng)記錄入庫日期、產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。棉簽、棉球、紗布批號(hào)改變應(yīng)送微生物實(shí)驗(yàn)室檢測。

九、做好消毒滅菌的各項(xiàng)監(jiān)測工作。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度

一、根據(jù)功能和感染管理要求區(qū)域劃分為潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)。

二、手術(shù)室內(nèi)物品必須保持清潔、整齊，物體表面無塵埃，地面無碎屑、無污跡。

三、每日手術(shù)開始前和結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間各種設(shè)施、儀器等物體表面及地面采用濕式打掃。術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時(shí)用含氯消毒劑擦拭。

四、不同區(qū)域、不同手術(shù)間的保潔工具（拖布、抹布）應(yīng)分開使用。

五、接送病人應(yīng)用交換車，并保持車輛清潔。

六、潔凈手術(shù)室凈化系統(tǒng)應(yīng)在術(shù)前30分鐘開啟，接臺(tái)手術(shù)前應(yīng)自凈30分鐘。

七、潔凈手術(shù)間每周清洗回風(fēng)口及濾網(wǎng)，設(shè)備層有專人管理，定期更換過濾網(wǎng)，并有維護(hù)記錄。

八、術(shù)中產(chǎn)生的廢棄物嚴(yán)格按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定處理。

九、手術(shù)人員經(jīng)專用通道、更衣?lián)Q鞋，戴口罩、帽子、洗手后方可進(jìn)入手術(shù)間。

十、患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他傳染病的工作人員不得進(jìn)入手術(shù)室。

十一、除參與手術(shù)的醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師外，應(yīng)限制其他人員進(jìn)入手術(shù)室。嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，且按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動(dòng)和出入，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺(tái)保持30cm以上的距離。

十二、特殊感染手術(shù)處置要求：氣性壞疽、朊毒體及突發(fā)原因不明傳染病病原體感染視為特殊感染性手術(shù)。安排在隔離手術(shù)間進(jìn)行，禁止參觀。手術(shù)人員進(jìn)入必須穿隔離衣，戴手套。進(jìn)入手術(shù)間后，不得隨意出入。

十三、職業(yè)安全：遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，配備醫(yī)用防護(hù)口罩或眼罩等防護(hù)用品。掌握職業(yè)暴露及利器傷后緊急處理與報(bào)告制度。

重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理制度

一、進(jìn)入ICU工作人員需穿工作服，戴口罩，帽子，穿鞋套或更鞋。

二、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

三、患有感冒、腹瀉等可能會(huì)傳播的感染性疾病時(shí)，應(yīng)避免接觸病人。

四、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，衛(wèi)生保潔人員應(yīng)接受消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

五、感染與非感染病人分開安置，疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。對(duì)于經(jīng)空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應(yīng)暫隔離于負(fù)壓病房，并立即聯(lián)系轉(zhuǎn)院。

六、對(duì)于多重耐藥菌感染的病例，應(yīng)有醒目的標(biāo)識(shí)，盡量隔離于單獨(dú)房間，如房間不足，將同類耐藥菌感染或攜帶者集中放置。

七、盡量減少不必要的訪客探視，進(jìn)入病室探視病人前和結(jié)束探視離開病室時(shí)，應(yīng)洗手或用快速手消毒液消毒雙手。

八、環(huán)境管理：保持空氣清新，各類物表每日擦拭，有血液或體液污染時(shí)，立即使用消毒劑擦拭，各室抹布應(yīng)分開使用，用后清洗消毒，晾干分類放置。

九、每日清潔消毒應(yīng)按順序進(jìn)行：從值班室、辦公室、治療室、病房、走廊。

新生兒科醫(yī)院感染管理制度

一、工作人員身體健康，無傳染病，定期進(jìn)行健康體檢。

二、凡患有急性呼吸道感染、胃腸炎、皮膚滲出性病灶等，應(yīng)離崗或調(diào)崗。

三、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，探視者洗手或手消毒后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

四、環(huán)境管理：母嬰室環(huán)境清潔、空氣清新、通風(fēng)良好，室內(nèi)溫度保持在24-26℃，濕度50%-60%。

五、每日用消毒液擦拭室內(nèi)物體表面。

六、每月對(duì)使用中的消毒液、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生等進(jìn)行微生物監(jiān)測。

七、為嬰兒哺乳前應(yīng)洗手，哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)消毒滅菌，以防交叉感染。

八、嬰兒用眼藥水、撲粉、浴液、浴巾及治療用品等應(yīng)一嬰一用，避免交叉感染。遇有醫(yī)院感染流行時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分組護(hù)理的隔離技術(shù)。

九、所有人在接觸每個(gè)嬰兒前后均需認(rèn)真洗手或快速手消毒劑進(jìn)行消毒。

十、新生兒出院后，床單位、保溫箱等應(yīng)進(jìn)行終末消毒。血液凈化中心醫(yī)院感染管理制度

一、布局合理，設(shè)有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。

二、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入血液凈化室應(yīng)著清潔工作服和工作鞋，戴帽子、口罩。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。

四、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施。

五、在進(jìn)行首次透析、轉(zhuǎn)院透析治療前及透析治療后每半年對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病相關(guān)標(biāo)志物的檢查，傳染患者透析在隔離專區(qū)內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，急診患者應(yīng)專機(jī)透析。

六、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，提高個(gè)人防護(hù)和醫(yī)院感染控制意識(shí)。

七、保持室內(nèi)清潔、干燥，室內(nèi)每日通風(fēng)換氣不少于2次，每日用空氣消毒機(jī)消毒空氣2小時(shí)，限制流動(dòng)人員，治療和護(hù)理操作時(shí)禁止探視。

八、保持透析室地面、桌面等物體表面清潔、干燥，每日每班進(jìn)行消毒；透析機(jī)表面每機(jī)每次進(jìn)行消毒；有可見污染時(shí)及時(shí)用消毒液擦拭，床單及被套一人一更換。

九、每透析一人次應(yīng)根據(jù)透析機(jī)的型號(hào)和要求對(duì)透析機(jī)進(jìn)行清洗消毒。

十、每月對(duì)透析用水、透析液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，每季度對(duì)內(nèi)毒素進(jìn)行檢測并保存記錄。

十一、禁止一次性使用的透析器、管路等重復(fù)使用。

十二、定期監(jiān)測消毒劑有效濃度；消毒劑配制和保存方法適當(dāng)，有效含量準(zhǔn)確。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。

十三、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)與消毒并有記錄。

十四、對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的患者，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。

十五、醫(yī)療廢物管理：按照醫(yī)療廢物管理規(guī)范執(zhí)行。

內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度

一、內(nèi)鏡室設(shè)立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲(chǔ)藏室、消毒儲(chǔ)存柜等，并保持室內(nèi)通風(fēng)良好。

二、不同部位內(nèi)鏡的診療工作必須分室進(jìn)行；不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備必須分開。

三、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒。

四、進(jìn)入人體消化道、呼吸道或粘膜的內(nèi)鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等，必須達(dá)到高水平消毒。胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡用2%堿性戊二醛浸泡消毒不得少于10分鐘；支氣管鏡不得少于20分鐘；結(jié)核桿菌等特殊感染病人使用后的內(nèi)鏡不得少于45分鐘。消毒后用流動(dòng)水充分沖洗，支氣管鏡沖洗后還需干燥。

五、凡進(jìn)入人體無菌組織或穿破粘膜的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌；根據(jù)其特點(diǎn)采用壓力蒸汽滅菌或低溫滅菌。

六、每日診療工作結(jié)束，內(nèi)鏡浸泡消毒時(shí)間應(yīng)延長至30分鐘。必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒。

七、內(nèi)鏡室應(yīng)做好清洗消毒登記工作，登記包括病人姓名、內(nèi)鏡編號(hào)、清洗起止時(shí)間、消毒起止時(shí)間、操作起止時(shí)間及操作人員姓名。

八、操作和清洗內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)穿防滲圍裙或外衣，戴橡膠手套，配備防護(hù)眼鏡或面罩。

九、消毒滅菌效果監(jiān)測：每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，消毒劑若低于有效濃度應(yīng)立即更換。

十、每月對(duì)消毒后內(nèi)鏡進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。

介入室醫(yī)院感染管理制度

一、建筑布局：布局合理，潔污分開。物品按照無菌、清潔、污染分開有序擺放。

二、人員管理：凡進(jìn)入室內(nèi)的工作人員，必須更換專用的衣、褲、帽、口罩、鞋，帽子必須蓋住頭發(fā)，外出時(shí)應(yīng)更換外出鞋，穿外出衣。手術(shù)完畢后，衣褲、口罩等須放到指定地點(diǎn)。

三、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，操作前應(yīng)進(jìn)行外科手消毒。

四、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好自身防護(hù)。

五、各類物品消毒滅菌符合國家規(guī)范。

六、室內(nèi)應(yīng)保持清潔、整齊、干燥。

七、遵守一次性使用無菌器械用品的相關(guān)管理規(guī)定，產(chǎn)品證照齊全。

八、耗材按照相關(guān)要求進(jìn)行管理，一次性使用耗材禁止重復(fù)使用。

九、可復(fù)用的器材、器具的清潔、清洗消毒滅菌由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一集中規(guī)范處理。

十、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、登記等工作。

第五篇：醫(yī)院感染管理職責(zé)

醫(yī)院感染管理職責(zé)

榆次區(qū)人民醫(yī)院 二〇一五年十二月

持有部門：院感科

制訂者：蘆淑仙、韓瑞萍、院感委員會(huì)成員 制訂日期：二〇一五年十一月 審核者：張玉宏

審核日期：二〇一五年十二月 執(zhí)行日期: 二〇一五年十二月

目 錄

醫(yī)務(wù)人

員

醫(yī)

院

感

染

管

理則····························································3 醫(yī)院感染

管

理

預(yù)

防

與

控

制

行

動(dòng)劃················································5

醫(yī)院感染管理職責(zé)

醫(yī)院感染委員會(huì)職責(zé)········································································ 10 醫(yī)院感染管理專職人員職責(zé)···························································· 11 感染管理科主任職責(zé)········································································ 12 感染管理科干事職責(zé)········································································ 13 醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)································································ 14 護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)································································ 14

守

計(jì)醫(yī)院感染管理職責(zé) ···········································································15 設(shè)備科、總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé) ···············································15 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)·································································16 藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)·································································16 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)···························································· 16 臨床科室感染管理小組職責(zé)·····························································17 臨床、醫(yī)技科室科主任醫(yī)院感染管理職責(zé)·····································17 護(hù)士長醫(yī)院感染管理職責(zé)································································ 18 監(jiān)控醫(yī)師醫(yī)院感染管理職責(zé)···························································· 18 監(jiān)控護(hù)士醫(yī)院感染管理職責(zé)···························································· 18 醫(yī)生醫(yī)院感染管理職責(zé)···································································· 19 護(hù) 理人員醫(yī)院感染管理職責(zé)···························································· 19 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理守則

1、學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》、《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》、《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，提高法制觀念。

2、自覺執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定的相關(guān)規(guī)章制度。

3、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)著裝整潔，剪短指甲，不穿工作服就餐。

4、各類人員應(yīng)自覺遵守手術(shù)室管理制度，禁止隨意出入手術(shù)室。

5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。

6、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確洗手/手消毒和戴手套。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒技術(shù)規(guī)范，保證進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器械必須一人一針一管一用。

8、日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

9、在診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。

10、配合醫(yī)院感染管理科開展醫(yī)院感染相關(guān)項(xiàng)目監(jiān)測。

ll、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)于24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。

12、各類醫(yī)務(wù)人員在診療工作中發(fā)現(xiàn)傳染病痰情后應(yīng)立即按要求登記和報(bào)告。

13、在出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或其它醫(yī)院感染突發(fā)事件時(shí)配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并落實(shí)控制措施。

14、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類存放的要求做好醫(yī)療廢物的分類管理工作，醫(yī)療廢物和生活垃圾不能混裝。

15、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療銳器傷時(shí)按醫(yī)院相關(guān)流程處理。

榆次人民醫(yī)院

預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃

（2014—2017年）

為切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾身體健康與生命安全，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)導(dǎo)則》等相關(guān)法規(guī)，制定本院行動(dòng)計(jì)劃。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，進(jìn)一步加大員工對(duì)相關(guān)法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范的貫徹執(zhí)行力度，健全完善相關(guān)的制度、職責(zé)，健全完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作科學(xué)規(guī)范，可持續(xù)發(fā)展，適應(yīng)社會(huì)價(jià)值的發(fā)展和醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，滿足人民群眾健康服務(wù)需求。

二、工作目標(biāo)

（一）總目標(biāo)

以加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作為主導(dǎo)，堅(jiān)持“以病人為中心，一切為了病人，以質(zhì)量為核心，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境”的感染防控理念，根據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，提升醫(yī)院感染防控水平，提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，利用信息化管理平臺(tái)，實(shí)施科學(xué)有效監(jiān)控，6 及時(shí)反饋監(jiān)測結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作，提升醫(yī)院感染監(jiān)測水平。

（二）質(zhì)量目標(biāo)

醫(yī)院感染率≤5% 醫(yī)療器械清洗、消毒滅菌合格率達(dá)100% 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率達(dá)90% 院感知識(shí)培訓(xùn)≥3學(xué)時(shí)

（三）管理目標(biāo)

1、重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理。根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和本院下發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》《榆次人民醫(yī)院醫(yī)院感染考核方案》，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距，抓好醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、血透室、新生兒室、消毒供應(yīng)室、人流室等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門的質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，增強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，質(zhì)量管理達(dá)到國家有關(guān)要求。

2、降低醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等專項(xiàng)發(fā)生率，如部位感染發(fā)病專率、不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率、外科醫(yī)生感染發(fā)病專率、不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)的外科醫(yī)生感染發(fā)病專率、平均危險(xiǎn)指數(shù)、醫(yī)師調(diào)整感染發(fā)病率等進(jìn)一步降低。通過貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染防控措施，醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)的危險(xiǎn)因素，得到有效控制，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

3、醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施的管理。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，落實(shí)清潔、消毒、滅菌、隔離措施，以及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生等的醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)性措施，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

4、繼續(xù)教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

⑴對(duì)新上崗人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)。特別要進(jìn)行 職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)與職業(yè)防護(hù)的知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員在工作中采取“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”減少醫(yī)務(wù)人員院內(nèi)感染，培訓(xùn)考試合格后方能上崗。

⑵派重點(diǎn)科室感染監(jiān)控人員參加預(yù)防與控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，以增長知識(shí)，提高專業(yè)素質(zhì)。

⑶對(duì)適合我院實(shí)際情況的學(xué)習(xí)班，感染管理專職人員力爭參加，以便了解國內(nèi)外感染動(dòng)態(tài)和信息。加快知識(shí)更新，向國際標(biāo)準(zhǔn)化靠攏。根據(jù)國情，積極參加有關(guān)活動(dòng)，充分發(fā)揮我們的權(quán)力，溝通信息，同時(shí)將所學(xué)知識(shí)、信息向全院各級(jí)各類醫(yī)護(hù)人員傳授，共同促進(jìn)我院院感工作的開展。

⑷加強(qiáng)感染知識(shí)培訓(xùn)，舉辦培訓(xùn)班，提高感染管理的質(zhì)量。

三、管理措施

質(zhì)量管理措施 充分發(fā)揮醫(yī)院感染三級(jí)質(zhì)控的作用，逐步完善質(zhì)量管理體系，針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（各種插管、注射、手術(shù)、內(nèi)鏡診療操作等），做好各級(jí)各類人員上崗前教育培訓(xùn)，在崗人員強(qiáng)化教育，各科監(jiān)控人員的重點(diǎn)教育，將質(zhì)量考核指標(biāo)科學(xué)量化，監(jiān)控小組每日進(jìn)行科室自評(píng)。

充分發(fā)揮院感二級(jí)質(zhì)控管理作用，監(jiān)控小組每月進(jìn)行科室自評(píng)，月底考核匯總后寫出存在問題，報(bào)人力資源部給予考核同時(shí)上報(bào)院感科。院感科結(jié)合科室考核和平時(shí)監(jiān)管，每月底召開會(huì)議，就匯總后存在的問題進(jìn)行原因分析，提出整改措施以達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，院科二級(jí)進(jìn)行手 衛(wèi)生依從性調(diào)查，計(jì)算科室手衛(wèi)生依從率。

多重耐藥菌感染病例的監(jiān)測，下科現(xiàn)場督導(dǎo)，按照處置流程和防控措施的執(zhí)行情況，有考核、有記錄、有反饋。

降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的措施

1、院感科于2013年1月整理和修訂了《醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》兩本內(nèi)部資料，下發(fā)各科室，要求各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并結(jié)合科室自身情況，制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，備查。結(jié)合已下發(fā)的《榆次人民醫(yī)院感染考核方案》定期不定期對(duì)臨床科室、重點(diǎn)部門、檢查指導(dǎo)院感防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行考核，每日上午查房，對(duì)全院綜合性監(jiān)測，部位感染監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，尤其是重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、透析室、有考核、有記錄、有反饋，月底匯總后報(bào)人力資源部兌現(xiàn)。

2、加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施的落實(shí) 多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌，多重耐藥菌醫(yī)院感染控制，需要臨床醫(yī)護(hù)人員、藥劑科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作才能完成。我院多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及流程首先是微生物室檢測出病源菌，向院感科和感染患者所在科室反饋檢驗(yàn)結(jié)果；臨床科室接到通知單后，在晨會(huì)時(shí)向全科醫(yī)護(hù)人員通報(bào)，以防止耐藥菌交叉?zhèn)鞑?；主管醫(yī)師第一時(shí)間下“接觸隔離”的長期醫(yī)囑，填報(bào)多重耐藥菌感染病例通知單一式兩份，科主任，護(hù)士長簽名后交院感科一份，科室留存一份，如為醫(yī)院感染病例應(yīng)同時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染報(bào)告卡；護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)在病歷夾張貼藍(lán)色隔離標(biāo)記，患者安置首選單間，醫(yī)護(hù)人員 應(yīng)相對(duì)固定，接觸病人前后嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，認(rèn)真做好手衛(wèi)生工作，加強(qiáng)對(duì)保潔人員、家屬及陪護(hù)人員的宣教，限制探視及人員出入；加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，診療用品專人專用，室內(nèi)物表、設(shè)施設(shè)備每班進(jìn)行清潔和擦拭消毒，患者血液、體液污染之處應(yīng)隨時(shí)消毒；患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、請(qǐng)會(huì)診、到輔助科室進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)通知相關(guān)科室人員采取相應(yīng)的傳播控制措施；患者標(biāo)本在連續(xù)3次（間隔大于24小時(shí)）培養(yǎng)陰性或感染痊愈時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)解除“接觸隔離”的醫(yī)囑，方可解除隔離。院感科在接到通知后，應(yīng)于第一時(shí)間到現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)，考核多重耐藥菌消毒隔離措施的落實(shí)情況。檢驗(yàn)科每兩個(gè)月對(duì)全院細(xì)菌耐藥情況、多重耐藥菌的構(gòu)成比、各重點(diǎn)科室病原菌耐藥趨勢等進(jìn)行分析。

3、手衛(wèi)生依從性管理措施 根據(jù)《規(guī)范》中手衛(wèi)生工作的要求，院科兩級(jí)進(jìn)行考核，以達(dá)到逐月提高，最終達(dá)到手衛(wèi)生依從率90%。在全院統(tǒng)一張貼手衛(wèi)生掛圖，配備紙巾盒等。在2016年之前逐步完成非手觸式水龍頭的改造工作。

4、加強(qiáng)醫(yī)院感染多學(xué)科合作的措施 醫(yī)院感染管理涉及感染病學(xué)、臨床微生物學(xué)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、藥學(xué)等多學(xué)科，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涉及醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床檢驗(yàn)部門、藥學(xué)部門、消毒供應(yīng)中心以及各臨床科室多個(gè)部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理部門的建設(shè)，建立醫(yī)院感染管理的多學(xué)科、多部門合作機(jī)制，加強(qiáng)學(xué)科、部門間協(xié)調(diào)溝通，明確分工職責(zé)，落實(shí)工作責(zé)任，共同形成合力，推進(jìn)醫(yī)院感染各項(xiàng)防控措施的有效落實(shí)。

榆次人民醫(yī)院院感科

2013年10月

醫(yī)院感染委員會(huì)職責(zé)

1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；

2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；

3、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的 實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；

4、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；

5、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；

6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；

7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；

8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。

醫(yī)院感染管理專職人員職責(zé)

醫(yī)院感染管理專職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：

l、對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；

2、對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；

3、對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；

4、對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；

5、對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

6、對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；

7、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；

8、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；

9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；

lO、對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；

11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；

12、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

感染管理科主任職責(zé)

1、在院長、分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

2、制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度，并組織實(shí)施。

3、定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)控情況，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議的資料及議題。

4、執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)測制度，定期監(jiān)測分析、匯總，每季度向院領(lǐng)導(dǎo)及各科室公布醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測情況。

5、指導(dǎo)和參與檢查各科室的消毒與隔離措施，負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

6、參與醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗生素的使用管理。

7、負(fù)責(zé)向醫(yī)院工作人員宣講、傳授有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)。

8、協(xié)調(diào)各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

9、當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)，負(fù)責(zé)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定相應(yīng)措施。

10、參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作。

感染管理科干事職責(zé)

l、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助制定醫(yī)院感染預(yù)防和控制方案及醫(yī)院感染管理制度。

2、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、查詢、登記、匯總、上報(bào)工作。

3、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果掌握醫(yī)院常見抗生素的敏感率，提出醫(yī)院抗感染藥物的管理措施。

4、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)的準(zhǔn)備工作，定期向全院公布醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果和控制效果。

5、建立和完善各項(xiàng)消毒隔離措施，對(duì)本院的消毒隔離工作提供先進(jìn)的方法，建立質(zhì)量控制制度并監(jiān)督實(shí)施。

6、對(duì)消毒藥械和一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品的使用、儲(chǔ)存、處理進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督并提供信息。

7、參與全院醫(yī)務(wù)人員感染知識(shí)的教育和培訓(xùn)。

8、學(xué)習(xí)和完善各項(xiàng)消毒措施和效果檢測方法，對(duì)消毒滅菌措施進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，學(xué)習(xí)和推廣應(yīng)用新的消毒方法和制劑。

9、參與醫(yī)院感染專題的研究。

醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、手衛(wèi)生制度、一次性醫(yī)療用品的管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護(hù)等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對(duì)病人的治療和善后處理。

護(hù)理部醫(yī)院感染管理職責(zé)

1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離制度、手衛(wèi)生制度、一次性使用醫(yī)療用品的管理制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護(hù)等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，進(jìn)行感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配，實(shí)行分組護(hù)理。

醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)院各級(jí)管理、醫(yī)療、護(hù)理和工勤人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)和的培訓(xùn)。

2、負(fù)責(zé)組織對(duì)新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)。

3、按照醫(yī)院感染管理辦法，組織制定醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。

4、負(fù)責(zé)組織全院人員的醫(yī)院感染知識(shí)的考試。

設(shè)備科、總務(wù)科醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、設(shè)備科要依據(jù)衛(wèi)生部《消毒管理辦法》和醫(yī)院有關(guān)消毒藥械管理辦法，采供合格的消毒或滅菌設(shè)備。

2、總務(wù)科負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。

3、總務(wù)科負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

4、總務(wù)科監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理_丁作，符合“中華人民共和國食品衛(wèi)生法”要求。

5、總務(wù)科對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。

2、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。

4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護(hù)。

藥劑科醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。

2、及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。

3、督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定及時(shí)上報(bào)。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

臨床科室感染管理小組職責(zé)

l、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

3、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

4、采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

5、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。

6、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度及手衛(wèi)生制度。

7、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，保障防護(hù)用品到位，做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與防護(hù)。

8、做好對(duì)病區(qū)衛(wèi)生員工作的培訓(xùn)、指導(dǎo)和管理要作。

臨床、醫(yī)技科室科主任醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、組織本科開展專題討論，宣傳預(yù)防感染知識(shí)。

3、全面管理監(jiān)督感染控制計(jì)劃的落實(shí)。

4、督促指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則和手衛(wèi)生制度。

5、了解本科室醫(yī)院感染情況，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的 傳播。

護(hù)士長醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、管理和督促執(zhí)行消毒隔離措施的實(shí)施，保證醫(yī)療用品的清潔、消毒與滅菌質(zhì)量。

2、督促并指導(dǎo)監(jiān)控護(hù)士做好醫(yī)院感染監(jiān)控工作。

3、對(duì)護(hù)士進(jìn)行消毒隔離方法和無菌技術(shù)培訓(xùn)。

4、對(duì)衛(wèi)生員進(jìn)行保潔工作和醫(yī)療廢物分類、收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送的培訓(xùn)、指導(dǎo)和監(jiān)督。

5、提供職業(yè)安全與防護(hù)用品，督促指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則和手衛(wèi)生制度。

6、發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染問題及時(shí)向院感科反映并提出建議。

監(jiān)控醫(yī)師醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、協(xié)助科主任督促檢查本科室醫(yī)院感染控制措施的落實(shí)，并了解本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。

2、指導(dǎo)和督促主管醫(yī)師正確及時(shí)填報(bào)“醫(yī)院感染病例登記報(bào)告卡”。

3、一旦出現(xiàn)多重耐藥菌的感染病例，及時(shí)采取有效措施，防止醫(yī)源性傳播。

監(jiān)控護(hù)士醫(yī)院感染管理職責(zé)

1、配合護(hù)士長嚴(yán)抓消毒隔離質(zhì)量。

2、認(rèn)真做好本科室的各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染問題及時(shí)與院感科聯(lián)系，并分析原因，提出建議。

醫(yī)生醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、對(duì)醫(yī)院感染病例應(yīng)認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，并在24 小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感科。

2、對(duì)醫(yī)院感染病例盡量做出病原學(xué)診斷，并做藥敏試驗(yàn)。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染各項(xiàng)控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好職業(yè)安全與防護(hù)。

5、合理使用抗生素。

護(hù)理人員醫(yī)院感染管理職責(zé)

l、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離措施及手衛(wèi)生制度，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。

2、協(xié)助和支持護(hù)士長、監(jiān)控護(hù)士做好本科室感染監(jiān)控工作。

3、督促和指導(dǎo)衛(wèi)生員做好科室保潔工作和污物處理工作。

4、發(fā)現(xiàn)有關(guān)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及問題及時(shí)報(bào)告護(hù)士長。

5、認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染基本知識(shí)。

6、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，做好職業(yè)安全與防護(hù)。