第一篇：公共場(chǎng)所衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡

公共場(chǎng)所衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡

被監(jiān)督單位（個(gè)人）：

表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)9表 注冊(cè)地址：

制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 地址：

批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 行政區(qū)劃代碼：□□□□□□

批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[2010]5號(hào) 被監(jiān)督單位組織機(jī)構(gòu)代碼：□□□□□□□□-□

有效期至：2012年 被監(jiān)督單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：□□

一、基本情況

法定代表人(負(fù)責(zé)人)： 身份證件號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 職工總數(shù)□□□□□ 從業(yè)人員數(shù)□□□□□ 持健康合格證明人數(shù)□□□□□

2營(yíng)業(yè)面積□□□□□□□m

二、單位類別

賓館□ 飯館□ 旅店□ 招待所□ 車(chē)馬店□ 咖啡館□ 酒吧□ 茶座□ 公共浴室□ 理發(fā)店□ 美容店□ 影劇院□ 錄像廳（室）□ 游藝廳（室）□ 舞廳□ 音樂(lè)廳□ 體育場(chǎng)（館）□ 游泳場(chǎng)（館）□ 公園□ 展覽館□ 博物館□ 美術(shù)館□ 圖書(shū)館□ 商場(chǎng)（店）□ 書(shū)店□ 候診室□ 候車(chē)（機(jī)、船）室□公共交通工具□

三、集中空調(diào)和飲用水

1．集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：有□（定期清洗：是□否□）無(wú)□

2．飲用水：集中式供水□（其中：管道分質(zhì)供水□）二次供水□分散式供水□ 其他□

四、經(jīng)營(yíng)狀況

1．營(yíng)業(yè)□ 2．關(guān)閉□

五、衛(wèi)生許可情況

1．衛(wèi)生許可證號(hào)： 2．新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□

日期：□□□□年□□月□□日

六、公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定情況 A級(jí)□ B級(jí)□ C級(jí)□ 不予評(píng)級(jí)□ 未評(píng)級(jí)□

報(bào)告單位： 報(bào)告單位負(fù)責(zé)人： 報(bào) 告 人： 報(bào) 告 日 期：

填報(bào)說(shuō)明：

報(bào)告范圍：已經(jīng)發(fā)放公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證的單位均應(yīng)填報(bào)本信息卡。報(bào)告單位：由各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填報(bào)。

報(bào)告時(shí)限：本信息卡應(yīng)在完成公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證發(fā)證、變更、延續(xù)、注銷后5日內(nèi)填報(bào)。對(duì)已建卡的單位，信息卡內(nèi)容有變動(dòng)的，必須填報(bào)。

第二篇：公共場(chǎng)所衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡

公共場(chǎng)所衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡

行政區(qū)劃代碼：□□□□□□

被監(jiān)督單位（個(gè)人）： 注冊(cè)地址： 地址： 被監(jiān)督單位組織機(jī)構(gòu)代碼：□□□□□□□□-□ 被監(jiān)督單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：□□

一、基本情況

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

身份證件號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

職工總數(shù)□□□□□ 從業(yè)人員數(shù)□□□□□ 經(jīng)營(yíng)總面積□□□□□□□m2 集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：有□ 無(wú)□，新風(fēng)量□□m3/人〃小時(shí) 飲用水：（1）集中式供水□（2）二次供水□（3）分質(zhì)供水□

（4）分散式供水□（5）其他□

二、單位類別（可多選）

旅店業(yè)□ 文化娛樂(lè)場(chǎng)所□ 公共浴室□ 理發(fā)店、美容店□ 游泳場(chǎng)所□ 其他□

三、本經(jīng)營(yíng)情況

1、營(yíng)業(yè)□

2、關(guān)閉□

四、衛(wèi)生許可情況

1、衛(wèi)生許可證號(hào)：

2、新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□ 日期：□□□□年□□月□□日

五、公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定情況 A級(jí)□ B級(jí)□ C級(jí)□ D級(jí)□ 未評(píng)級(jí)□

報(bào)告單位： 報(bào)告單位負(fù)責(zé)人： 報(bào) 告 人： 報(bào) 告 日 期：

填報(bào)說(shuō)明：

1、制卡目的：根據(jù)《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，為了解各地公共場(chǎng)所從業(yè)單位的基本信息及衛(wèi)生管理狀況，特制定本信息卡。

2、報(bào)告范圍：全國(guó)范圍內(nèi)，凡發(fā)放公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證的單位均應(yīng)填寫(xiě)本信息卡。

3、報(bào)告單位：本信息卡由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)委托同級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填報(bào)。

4、報(bào)告方式：本信息卡應(yīng)在完成公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證發(fā)證、變更、延續(xù)后5日內(nèi)填報(bào)。對(duì)已建卡的單位，每年必須填報(bào)一次。

5、填報(bào)方法：在相應(yīng)項(xiàng)目的“□”內(nèi)打“√”、“□”內(nèi)填數(shù)字、“ ”上填文字。

6、統(tǒng)計(jì)年限：本信息卡的統(tǒng)計(jì)為上10月1日～本9月30日。省級(jí)報(bào)告單位于本11月10日前將本地區(qū)的信息卡資料匯總傳報(bào)衛(wèi)生部衛(wèi)生監(jiān)督中心。

7、指標(biāo)解釋：

（1）行政區(qū)劃代碼：指被監(jiān)督單位注冊(cè)地址的行政區(qū)劃代碼（詳見(jiàn)《中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼》GB/T2260-2002）。

（2）被監(jiān)督單位：應(yīng)填寫(xiě)經(jīng)過(guò)注冊(cè)的被監(jiān)督單位的全稱。如該單位未經(jīng)注冊(cè)則填被監(jiān)督單位業(yè)主的姓名。

（3）注冊(cè)地址：指被監(jiān)督單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照或其他法定證照登記注冊(cè)的地址。未登記注冊(cè)的不填。

（4）地址：指被監(jiān)督單位的實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址。

（5）被監(jiān)督單位組織機(jī)構(gòu)代碼：指被監(jiān)督單位的《組織機(jī)構(gòu)代碼證》上的代碼。未取得《組織機(jī)構(gòu)代碼證》的不填。

（6）被監(jiān)督單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《經(jīng)濟(jì)類型分類與代碼》（GB/T12402-2000）規(guī)定填寫(xiě)。（7）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：如果被監(jiān)督單位是法人單位，應(yīng)填法定代表人姓名，其他單位填負(fù)責(zé)人或業(yè)主姓名。

（8）身份證件號(hào)：指用于表明被監(jiān)督單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份的證件號(hào)碼，包括居民身份證、護(hù)照、臺(tái)胞證、回鄉(xiāng)證等。

（9）職工總數(shù)：指被監(jiān)督單位在職職工的總?cè)藬?shù)，包括新參加及臨時(shí)工作人員。（10）從業(yè)人員數(shù)：指被監(jiān)督單位直接為顧客服務(wù)的職工人數(shù)。從業(yè)人員數(shù)應(yīng)≤職工總數(shù)。

（11）集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：新風(fēng)量=風(fēng)機(jī)額定總功率（m3/小時(shí)）/最大顧客容量，數(shù)值取整數(shù)。

（12）飲用水：①集中式供水：指城鄉(xiāng)自來(lái)水供水企業(yè)以公共供水管道及其附屬設(shè)施向單位和居民的生活、生產(chǎn)和其他各項(xiàng)建設(shè)提供用水。集中式供水如經(jīng)過(guò)二次供水設(shè)施再進(jìn)行供水的，直接在二次供水項(xiàng)內(nèi)打“√”；②二次供水：指將來(lái)自集中式供水的管道水另行加壓、貯存，再送至水站或用戶的供水設(shè)施，包括客運(yùn)船舶、火車(chē)客車(chē)等交通運(yùn)輸工具上的供水；③分質(zhì)供水：指利用過(guò)濾、吸附、氧化、消毒等裝置對(duì)市政集中式供水或其他原水作進(jìn)一步的深度（特殊）處理，通過(guò)獨(dú)立封閉的循環(huán)管道輸送，供給人們直接飲用的水，包括桶裝純凈水等；④分散式供水：指以淺井水、泉水、江河、湖塘、雨雪水為水源直接供生活飲用的水。（13）單位類別：旅店業(yè)包括賓館、旅店、招待所和車(chē)馬店；文化娛樂(lè)場(chǎng)所包括影劇院、錄像廳（室）、游藝廳、音樂(lè)廳、舞廳、咖啡館、酒吧、茶座。（14）本經(jīng)營(yíng)狀況：歇業(yè)、注銷、撤銷、吊銷的填“關(guān)閉”，其他情形填“營(yíng)業(yè)”，包括連續(xù)、間歇生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)或持有相應(yīng)資質(zhì)但未進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等。

（15）衛(wèi)生許可情況中日期：指新發(fā)、變更、延續(xù)或注銷衛(wèi)生許可證的日期。（16）公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定情況：指本被監(jiān)督單位參加公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)管理評(píng)定的級(jí)別情況。

第三篇：學(xué)校被監(jiān)督單位信息卡

學(xué)校衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡

表號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)14表 被監(jiān)督單位（個(gè)人）：

制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部 注冊(cè)地址：

批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 地址：批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制[2010]5號(hào) 行政區(qū)劃代碼：□□□□□□ 有效期至：2012年

被監(jiān)督單位組織機(jī)構(gòu)代碼：□□□□□□□□-□

被監(jiān)督單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：□□

一、基本情況

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：身份證件名稱：

證件號(hào)碼：

學(xué)生總數(shù)其中：男生女生

住宿學(xué)生數(shù)教職員工數(shù)

二、學(xué)校類別

1．初等教育□ 2．中等教育□3．高等教育□4．其他教育□

三、辦學(xué)性質(zhì)

1．公辦□ 2．民辦□ 3．其他□

四、校內(nèi)輔助設(shè)施數(shù)

1．學(xué)生集體食堂2．學(xué)生宿舍（間）3．洗浴場(chǎng)所

4．學(xué)生廁所（蹲位）5．游泳場(chǎng)所 6．體育館

7．圖書(shū)館（閱覽室）□□

五、飲用水

1．集中式供水□ 2．二次供水□3．分質(zhì)供水□4．分散式供水□5．其他□

六、健康管理

1．校醫(yī)院（室）、衛(wèi)生室數(shù)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)

保健室數(shù)保健教師數(shù)

2．學(xué)生體檢數(shù) 3．學(xué)生健康檔案：有□無(wú)□

4．學(xué)生常見(jiàn)病防治：開(kāi)展□部分開(kāi)展□未開(kāi)展□

5．急、慢性傳染病、地方病防控：開(kāi)展□未開(kāi)展□

6．開(kāi)設(shè)健康教育課：是□否□

7．突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案：有□無(wú)□

報(bào)告單位：報(bào)告單位負(fù)責(zé)人：報(bào) 告 人：報(bào)告日期：

第四篇：35 計(jì)劃生育被監(jiān)督單位信息卡

一、計(jì)劃生育被監(jiān)督單位信息卡

（一）制卡目的

為掌握各地從事計(jì)劃生育與母嬰保健技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療、婦幼保健、計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本信息。

（二）報(bào)告范圍

取得許可準(zhǔn)許從事計(jì)劃生育與母嬰保健技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療、婦幼保健、計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭接生員。

（三）樣卡

計(jì)劃生育被監(jiān)督單位信息卡

被監(jiān)督單位（個(gè)人）： 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)表 注冊(cè)地址： 制定機(jī)關(guān)：衛(wèi)計(jì)委 地址： 批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 行政區(qū)劃代碼：□□□□□□ 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制號(hào) 被監(jiān)督單位組織機(jī)構(gòu)代碼：□□□□□□□□-□ 有效期至： 被監(jiān)督單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：□□

一、基本情況

法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 身份證件名稱：

證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□在崗職工數(shù)□□□□□ 母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員數(shù)□□□□□計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員數(shù)□□□□□ 床位數(shù)□□□□ 超聲設(shè)備臺(tái)數(shù)□□□

二、單位類別

類別1醫(yī)院□ 婦幼保健院□ 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)□ 衛(wèi)生院□ 門(mén)診部□ 村衛(wèi)生室□ 其他□

類別2計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)□ 婦幼保健計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)□ 其他□

三、服務(wù)項(xiàng)目（可多選）1.母嬰保健技術(shù)服務(wù)

婚前醫(yī)學(xué)檢查□遺傳病診斷□ 產(chǎn)前診斷□（遺傳咨詢□醫(yī)學(xué)影像□細(xì)胞遺傳□分子遺傳□生化免疫□）產(chǎn)前篩查□助產(chǎn)技術(shù)□ 終止妊娠手術(shù)□ 結(jié)扎手術(shù)□新生兒疾病篩查□ 家庭接生□ 有關(guān)生育、節(jié)育、不育的其他生殖保健服務(wù)□ 2.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)

計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和隨訪□ 避孕藥具服務(wù)□ 避孕和節(jié)育的醫(yī)學(xué)檢查□ 放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）□ 人工流產(chǎn)術(shù)□（吸宮術(shù)□鉗刮術(shù)□ 藥物流產(chǎn)□）輸精（卵）管絕育術(shù)□ 引產(chǎn)術(shù)□輸卵（精）管復(fù)通手術(shù)□ 皮下埋植避孕術(shù)□ 不育癥診治□計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥和計(jì)劃生育藥具不良反應(yīng)的診斷、治療□ 其它生殖保健服務(wù)項(xiàng)目□

3.人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)

供精人工授精技術(shù)□夫精人工授精技術(shù)□ 體外受精-胚胎移植技術(shù)□ 卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)□ 植入前胚胎遺傳學(xué)診斷技術(shù)□ 人類精子庫(kù)□ 其他輔助生殖衍生技術(shù)□

四、許可情況

1．醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

證號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 2．母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（產(chǎn)前診斷）證號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（產(chǎn)前篩查）證號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（婚前醫(yī)學(xué)檢查）證號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（助產(chǎn)技術(shù)□結(jié)扎手術(shù)□終止妊娠手術(shù)□）證號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 家庭接生員許可證

證號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日

母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證（其他情況：）證號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 3.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)許可證

證號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 4．?huà)D幼保健計(jì)劃生育服務(wù)許可證

證號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 5．人類輔助生殖技術(shù)批準(zhǔn)證書(shū)

登記號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日 6．人類精子庫(kù)批準(zhǔn)證書(shū)

登記號(hào)（新發(fā)□ 變更□ 延續(xù)□ 注銷□）： 日期：□□□□年□□月□□日有效期截止日期：□□□□年□□月□□日

五、營(yíng)業(yè)狀態(tài)

1、正?！?/p>

2、關(guān)閉□ 報(bào)告單位： 報(bào)告單位負(fù)責(zé)人： 報(bào) 告 人： 報(bào) 告 日 期：

（四）填報(bào)說(shuō)明

1.法定代表人（負(fù)責(zé)人）：法人單位填法定代表人姓名，其他單位（個(gè)人）填負(fù)責(zé)人或業(yè)主姓名，例如：個(gè)體診所。

2.身份證件名稱：表明法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份的證件名稱，包括居民身份證、軍官證、護(hù)照、港澳臺(tái)居民通行證、回鄉(xiāng)證等。

3.在崗職工數(shù)：指醫(yī)療、婦幼保健、計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)中從事母嬰保健與計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的人員總數(shù)，包括已經(jīng)入職但未獲得執(zhí)業(yè)資格的實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)期人員。

4.母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員數(shù)：指取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證》人員數(shù)，該項(xiàng)目人員數(shù)≤在崗職工數(shù)。

5.計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)人員數(shù)：指取得《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)合格證》人員數(shù)，包括從事人類輔助生殖技術(shù)服務(wù)的人員。該項(xiàng)目人員數(shù)≤在崗職工數(shù)。

6.床位數(shù)：指醫(yī)療、婦幼保健、計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)床位總數(shù)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中通過(guò)床位數(shù)了解該機(jī)構(gòu)的級(jí)別和規(guī)模，可統(tǒng)計(jì)地區(qū)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源配置情況。

7.超聲設(shè)備臺(tái)數(shù)：指醫(yī)療、婦幼保健、計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)超聲設(shè)備總數(shù)。超聲設(shè)備是開(kāi)展母嬰保健與計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的重要設(shè)備，也是“兩非”違法行為的主要工具，根據(jù)“標(biāo)的物”進(jìn)行監(jiān)督檢查，達(dá)到有的放矢。如：“警示標(biāo)語(yǔ)”、制度建立等情況。

8.單位類別：根據(jù)從事母嬰保健計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)類別進(jìn)行填報(bào)。具體按照《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則〉第三條有關(guān)內(nèi)容的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕432號(hào)）、《關(guān)于優(yōu)化整合婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)〔2013〕44號(hào)），增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)的類別。對(duì)于已經(jīng)合并的婦幼保健與計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（已發(fā)放許可），只在類別2中選擇“婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)”。對(duì)于在原有機(jī)構(gòu)加掛“牌子”的，應(yīng)在類別1、2中分別選擇，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加掛“婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)”牌子選擇“衛(wèi)生院”和“婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)”。婦嬰醫(yī)院加掛“婦幼保健院”牌子的，選擇類別1的“醫(yī)院”和“婦幼保健院”，完成合并的地區(qū)應(yīng)在類別1、2中分別選擇選擇“醫(yī)院”和“婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)”。9.服務(wù)項(xiàng)目：根據(jù)獲準(zhǔn)開(kāi)展的母嬰保健計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目在三類技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目中選擇進(jìn)行填報(bào)，同時(shí)被許可開(kāi)展多項(xiàng)技術(shù)服務(wù)的可以進(jìn)行多選。新生兒疾病篩查由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)批準(zhǔn)新生兒疾病篩查中心選擇填寫(xiě)。本項(xiàng)目涉及內(nèi)容的設(shè)定具體按照《中華人民共和**嬰保健法》及《實(shí)施辦法》、《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法》、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》及《實(shí)施細(xì)則》、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類精子庫(kù)管理辦法》、《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證填寫(xiě)說(shuō)明的通知》（計(jì)生廳發(fā)［2001］199號(hào)）。

10.許可情況：根據(jù)獲準(zhǔn)開(kāi)展相關(guān)技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證和批準(zhǔn)證書(shū)情況進(jìn)行填報(bào)。其中日期為許可新發(fā)、變更、延續(xù)、注銷日期。有效期截止日期為該許可證明標(biāo)注的截止日期，不填寫(xiě)此項(xiàng)視為長(zhǎng)期有效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲準(zhǔn)開(kāi)展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的只采集《醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》信息；計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際取得許可情況可以采集《醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)許可證》信息；《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》信息采集根據(jù)分級(jí)許可情況，由監(jiān)督單位進(jìn)行采集填報(bào)，其中產(chǎn)前診斷與產(chǎn)前篩查批準(zhǔn)在同一張?jiān)S可證上的需要分別填報(bào)2個(gè)項(xiàng)目?！赌笅氡＝〖夹g(shù)服務(wù)許可證》其他情況為除本卡中規(guī)定的母嬰保健許可種類以外的其他以《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》為載體批準(zhǔn)許可的情況。

（五）注意事項(xiàng)

1.本卡應(yīng)在完成首次計(jì)劃生育監(jiān)督后5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)。

2.機(jī)構(gòu)整合后的單位類別要求選擇婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行填報(bào)。3.對(duì)已建卡的機(jī)構(gòu)，信息卡內(nèi)容有變動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充修正填報(bào)。4.被監(jiān)督單位（個(gè)人）：選擇個(gè)人時(shí)，填報(bào)家庭接生員的相關(guān)信息。(六)參考資料

1.《中華人民共和**嬰保健法》

2.《中華人民共和**嬰保健法實(shí)施辦法》 3.《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》

4.《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》 5.《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)管理辦法》 6.《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》 7.《人類精子庫(kù)管理辦法》

8.《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法》 9.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

10.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》 11.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》

12.《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證填寫(xiě)說(shuō)明的通知》（計(jì)生廳發(fā)［2001］199號(hào)）

13.《關(guān)于優(yōu)化整合婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)〔2013〕44號(hào)）。

14.《衛(wèi)生部關(guān)于修訂〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則〉第三條有關(guān)內(nèi)容的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕432號(hào)）

第五篇：公共場(chǎng)所衛(wèi)生（游泳館）檢測(cè)信息卡

公共場(chǎng)所衛(wèi)生（游泳場(chǎng)所）國(guó)家隨機(jī)監(jiān)督抽查監(jiān)督

檢測(cè)信息卡

被監(jiān)督單位（個(gè)人）：

注冊(cè)地址：

地址：

行政區(qū)劃代碼：□□□□□□

被監(jiān)督單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被監(jiān)督單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：□□

一、基本情況

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：身份證件名稱：

證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否學(xué)校內(nèi)：是□

否□

二、監(jiān)督類別

游泳場(chǎng)（館）□

雙隨機(jī)監(jiān)督任務(wù)要求

抽查對(duì)象：游泳場(chǎng)所

抽查范圍和數(shù)量：轄區(qū)內(nèi)全部人工游泳場(chǎng)所（包括學(xué)校內(nèi)游泳場(chǎng)所）

檢測(cè)內(nèi)容：

1.游泳池水渾濁度、游離性余氯、pH、菌落總數(shù)、大腸菌群和尿素；

2.浸腳池水游離性余氯。

如抽中集中空調(diào)，檢測(cè)項(xiàng)增加

1.風(fēng)管內(nèi)表面積塵量、細(xì)菌總數(shù)、真菌總數(shù)；

2.冷卻水中嗜肺軍團(tuán)菌

三、監(jiān)督抽檢形式：國(guó)家隨機(jī)監(jiān)督抽查

四、監(jiān)督抽檢

1.現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)

□

監(jiān)測(cè)樣品數(shù)□□□□

合格樣品數(shù)□□□□

2.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

□空氣、微小氣候（濕度、溫度、風(fēng)速）

：監(jiān)測(cè)樣品數(shù)□□□□

合格樣品數(shù)□□□□

水質(zhì)：監(jiān)測(cè)樣品數(shù)□□□□

合格樣品數(shù)□□□□

采光、照明：監(jiān)測(cè)樣品數(shù)□□□□

合格樣品數(shù)□□□□

噪音：監(jiān)測(cè)樣品數(shù)□□□□

合格樣品數(shù)□□□□

顧客用品用具：監(jiān)測(cè)樣品數(shù)□□□□

合格樣品數(shù)□□□□

集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)樣品數(shù)□□□□

合格樣品數(shù)□□□□

1.菌落總數(shù)

合格□

不合格□

2.大腸菌群

合格□

不合格□

3.尿素

合格□

不合格□

4.渾濁度

合格□

不合格□

5．pH

合格□

不合格□

6.泳池水游離性余氯

合格□

不合格□

7.浸腳池水游離性余氯

合格□

不合格□

合理缺項(xiàng)□

1.風(fēng)管內(nèi)表面積塵量

合格□

不合格□

合理缺項(xiàng)□

2.風(fēng)管內(nèi)表面細(xì)菌總數(shù)

合格□

不合格□

合理缺項(xiàng)□

3.風(fēng)管內(nèi)表面真菌總數(shù)

合格□

不合格□

合理缺項(xiàng)□

4.冷卻水中嗜肺軍團(tuán)菌

合格□

不合格□

合理缺項(xiàng)□

五、制作衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)責(zé)令整改：有□無(wú)□

六、抽檢日期：□□□□年□□月□□日

七、監(jiān)督員：、報(bào)告單位：

報(bào)告單位負(fù)責(zé)人：

報(bào)

告

人：

報(bào)

告

日

期：

公共場(chǎng)所衛(wèi)生（游泳場(chǎng)所）國(guó)家隨機(jī)監(jiān)督抽查監(jiān)督

檢查信息卡

被監(jiān)督單位（個(gè)人）：

注冊(cè)地址：

地址：

行政區(qū)劃代碼：□□□□□□

被監(jiān)督單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被監(jiān)督單位經(jīng)濟(jì)類型代碼：□□

一、基本情況

法定代表人（負(fù)責(zé)人）：

身份證件名稱：

證件號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

是否學(xué)校內(nèi)：是□

否□

二、監(jiān)督類別

游泳場(chǎng)（館）□

雙隨機(jī)監(jiān)督任務(wù)要求

抽查對(duì)象：游泳場(chǎng)所

抽查范圍和數(shù)量：轄區(qū)內(nèi)全部人工游泳場(chǎng)所（包括學(xué)校內(nèi)游泳場(chǎng)所）

檢查內(nèi)容：

1.設(shè)置衛(wèi)生管理部門(mén)或人員情況；

2.建立衛(wèi)生管理檔案情況；

3.從業(yè)人員健康體檢情況；

4.設(shè)置禁止吸煙警語(yǔ)標(biāo)志情況；

5.對(duì)空氣、水質(zhì)、顧客用品用具等進(jìn)行衛(wèi)生檢測(cè)情況；

6.公示衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生信譽(yù)度等級(jí)和衛(wèi)生檢測(cè)信息情況；

7.按規(guī)定對(duì)顧客用品用具進(jìn)行清洗、消毒、保潔情況；

8.實(shí)施衛(wèi)生監(jiān)督量化分級(jí)管理情況；

如抽中集中空調(diào)，檢查項(xiàng)增加

1.建立集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檔案情況

2.開(kāi)展集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)或衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)情況

3.開(kāi)展集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)清洗消毒情況

檢測(cè)內(nèi)容：

1.游泳池水渾濁度、游離性余氯、pH、菌落總數(shù)、大腸菌群和尿素；

2.浸腳池水游離性余氯。

如抽中集中空調(diào)，檢測(cè)項(xiàng)增加

1.風(fēng)管內(nèi)表面積塵量、細(xì)菌總數(shù)、真菌總數(shù)；

2.冷卻水中嗜肺軍團(tuán)菌

三、監(jiān)督檢查形式：國(guó)家隨機(jī)監(jiān)督抽查

四、監(jiān)督檢查內(nèi)容：

1.持有效衛(wèi)生許可證：

是□否□未檢查□合理缺項(xiàng)□

2.按規(guī)定建立衛(wèi)生管理制度（檔案）、設(shè)立衛(wèi)生管理部門(mén)或人員：

是□否□

3.從業(yè)人員取得有效健康合格證明：

是□否□

4.組織從業(yè)人員進(jìn)行衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)：

是□否□未檢查□

5.設(shè)置醒目的禁止吸煙警語(yǔ)和標(biāo)志：

是□否□

6.按規(guī)定對(duì)空氣、微小氣候、水質(zhì)、采光、照明、噪聲、顧客用品用具進(jìn)行衛(wèi)生檢測(cè)：

是□否□

7.按規(guī)定公示衛(wèi)生許可證、衛(wèi)生信譽(yù)度等級(jí)和衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告：

是□否□

8.按規(guī)定建立完整的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檔案：

是□否□合理缺項(xiàng)□

9.按規(guī)定對(duì)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行衛(wèi)生檢測(cè)或衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)：

是□否□合理缺項(xiàng)□

10.按規(guī)定對(duì)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗消毒：

是□否□合理缺項(xiàng)□

11.按規(guī)定處理公共用品用具：

是□否□

12.具備基本衛(wèi)生條件：

是□否□未檢查□

13.配備/正常使用防病媒生物或廢棄物存放設(shè)施設(shè)備：

是□否□未檢查□

14.索取公共衛(wèi)生用品檢驗(yàn)合格證明和其他相關(guān)資料：

是□否□未檢查□合理缺項(xiàng)□

15.按規(guī)定處置危害健康事故：

是□否□未檢查□合理缺項(xiàng)□

五、營(yíng)業(yè)狀況

：1．正?！?/p>

2．關(guān)閉□

六、制作衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)責(zé)令整改：有□

無(wú)□

七、檢查日期：□□□□年□□月□□日

八、監(jiān)督員：、報(bào)告單位：

報(bào)告單位負(fù)責(zé)人：

報(bào)

告

人：

報(bào)

告

日

期：