第一篇：護(hù)理部主任參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房的作用

【論文關(guān)鍵詞】護(hù)理部主任 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 作用

【論文摘要】 目的 為了提高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。方法 由護(hù)理部主任、全院各科室護(hù)士長、相關(guān)科室的護(hù)理骨干、本科室的全體護(hù)士參加。結(jié)果 解決了護(hù)理難點(diǎn)、開闊了護(hù)理視野、激發(fā)了護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣、起到了經(jīng)驗交流的作用，體現(xiàn)了集體的力量。結(jié)論 護(hù)理部主任參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房真正發(fā)揮了護(hù)理管理職能作用。

護(hù)理業(yè)務(wù)查房是護(hù)理管理中評價護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護(hù)理管理系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,護(hù)理學(xué)的研究范圍越來越大,臨床護(hù)理所面臨的難題也愈來愈多,因此開展臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房有其必要性，,另外護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度是護(hù)理核心制度之一,要提高全院護(hù)理業(yè)務(wù)水平,規(guī)范護(hù)理核心制度,就必須組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房。

1.我院護(hù)理部對業(yè)務(wù)查房科室的要求

1.1護(hù)理查房應(yīng)該有目的地選擇查房內(nèi)容

應(yīng)從拓寬護(hù)理人員的知識面和實(shí)用性為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行選擇，根據(jù)護(hù)士業(yè)務(wù)知識和理論知識的弱項而有目的地組織護(hù)理查房，如:各護(hù)理單元的危重?fù)尵炔∪?、疑難、特殊病例及大手術(shù)、新開展手術(shù)病人的護(hù)理及新開展的護(hù)理技術(shù)操作、特殊檢查等進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房【１】。

1.2要充分體現(xiàn)以病人為中心的思想

注意在護(hù)理查房過程中深化護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，以護(hù)理程序為框架，注意解決病人的護(hù)理問題，包括潛在的護(hù)理問題，任何形式的護(hù)理查房都要有利于病人的舒適和康復(fù)，不得為了完成查房任務(wù)或其他目的而增加病人的病苦。

1.3注意護(hù)理查房的靈活性和實(shí)效性

護(hù)理業(yè)務(wù)查房以病人要求作為護(hù)理目標(biāo)，以傾聽病人的心聲，關(guān)注重病人的健康，解決病人的需要為主線，采取靈活多樣的方法。

1.4查房者要注意自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高

遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，并認(rèn)真做好查房前準(zhǔn)備工作，和病人交流時，語言要親切、通俗易懂，能產(chǎn)生共鳴，從而融洽護(hù)患關(guān)系。指導(dǎo)下級護(hù)士時要用專業(yè)術(shù)語。

2.護(hù)理部主任在護(hù)理業(yè)務(wù)查房中的作用

2.1 護(hù)理部主任參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房時，責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長能充分準(zhǔn)備查房工作, 與病人進(jìn)行有效的溝通交流，全面收集資料，仔細(xì)傾聽病人的主訴，全面評估病人病情，有效實(shí)施護(hù)理措施，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系的同時能促進(jìn)病人早日康復(fù)。

2.2 科室護(hù)理人員會重視病人及家屬對護(hù)理行為的反應(yīng)及病人的心理反應(yīng)，并認(rèn)真評價護(hù)理效果，征求病人及家屬的意見和建議，善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的。

2.3 由于其他科室護(hù)士長均參加，本科室護(hù)士長及主查房者在組織和培訓(xùn)護(hù)理業(yè)務(wù)查房的同時，還要檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和護(hù)理記錄書寫情況，基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教是否到位等，進(jìn)一步加強(qiáng)了護(hù)理表格、文書及核心制度的質(zhì)控。

2.4 由于參與護(hù)理查房的人員在討論中都要發(fā)言，造成一種壓力，為了充實(shí)自己的理論知識，多數(shù)護(hù)理人員主動有針對性的查找資料和書籍，從而激發(fā)了她們的學(xué)習(xí)興趣，督促護(hù)士學(xué)習(xí)優(yōu)于護(hù)理部利用理論考試的方式【2】，這也是業(yè)務(wù)培訓(xùn)最好的方法之一，同時也鍛煉了查房者的心理素質(zhì)、口語表達(dá)能力、溝通交流能力。護(hù)士們受益的同時更重要的是患者得到了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理而真正受益。[!--empirenews.page--] 2.5 通過護(hù)理討論，各科護(hù)士長及護(hù)理骨干介紹了護(hù)理發(fā)展的有關(guān)新知識、新理論，同時也交流了自己的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，使新技術(shù)、新方法的臨床應(yīng)用得以推廣，擴(kuò)展其他科室人員的知識面，達(dá)到互相學(xué)習(xí)，強(qiáng)化培訓(xùn)，拓寬業(yè)務(wù)水平，不斷提高護(hù)士整體素質(zhì)。

2.6 通過對護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行討論，共同協(xié)商，共同想辦法，集百家之長補(bǔ)一家之短，使護(hù)理難點(diǎn)迎韌而解，發(fā)揮了集體智慧的力量。

2.7 全院護(hù)理業(yè)務(wù)查房對護(hù)理部的管理者來說，能及時了解全院患者的護(hù)理情況，進(jìn)一步了解每位護(hù)士長及護(hù)理骨干解決護(hù)理問題的能力，通過護(hù)理討論，不但發(fā)現(xiàn)了臨床存在的護(hù)理問題，也解決了護(hù)理問題，對護(hù)士長的工作起到了指導(dǎo)和監(jiān)督作用【3】。此外，實(shí)施和堅持全院的護(hù)理查房，對護(hù)理部人員自身也是一個很好的學(xué)習(xí)和提高過程【4】。

2.8 促進(jìn)了醫(yī)院在醫(yī)療市場中核心競爭力的提高，通過開展護(hù)理業(yè)務(wù)查房，有利護(hù)理部培養(yǎng)出一支護(hù)理技術(shù)水平高、業(yè)務(wù)素質(zhì)好、凝聚力強(qiáng)和特別有進(jìn)取心的隊伍。在目前醫(yī)療市場競爭日趨激烈的形勢下，只有狠抓護(hù)理隊伍的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，才能在競爭激烈的醫(yī)療市場中處于不敗之地【5】。3.業(yè)務(wù)查房結(jié)束后，查房者認(rèn)真做好記錄，總結(jié)經(jīng)驗。

本科室的護(hù)士長對此次查房中存在的優(yōu)點(diǎn)和不足給予點(diǎn)評，然后是其他科護(hù)士長點(diǎn)評。最后是護(hù)理部主任對本次查房中的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)給予點(diǎn)評。

4.小結(jié)

護(hù)理部主任參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房時，是以幫助提高為主，監(jiān)督檢查為輔，對做的好的方面給予充分肯定并提出表揚(yáng)，對存在的問題給予糾偏和示范，希望其他科室能夠借鑒，使她們在業(yè)務(wù)查房時能揚(yáng)長避短，使護(hù)理業(yè)務(wù)查房逐步制度化、規(guī)范化、科學(xué)化、人性化。也和護(hù)士們增加了溝通的機(jī)會，拉近了彼此的距離，更利于科學(xué)的管理。

第二篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

時間：2012年11月30日

1參加人員：主查人：劉艷秋記錄人：裴慧床號：姓名：王子俊診斷：先天性耳前瘺管并感染（雙）分管護(hù)士孟雪介紹病情：

患兒，男，5歲1個月，因雙側(cè)耳前紅腫2月余來院就診，門診以“先天性耳前瘺管并感染（雙）”于2012年11月19日收入院，入院后行一級護(hù)理，留陪人，普通飲食，阿莫西林克拉維酸鉀1.0靜滴bid。定于2012年11月21日8:00在全麻下行雙側(cè)耳前瘺管切開引流術(shù)，手術(shù)順利結(jié)束，術(shù)后病情穩(wěn)定，現(xiàn)已出院裴慧護(hù)士：本次查房的目的是掌握先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施，邱坤護(hù)士：先天性耳前瘺管的臨床表現(xiàn)：

瘺管多為單側(cè)性，也可為雙側(cè)，耳前瘺管口多位于耳輪腳前，另一端為盲管。深淺、長短不一，常身日耳廓軟骨內(nèi)，可呈分枝狀，官腔壁為復(fù)層扁平上皮，具有毛囊，汗腺，皮脂腺等，擠壓時有少量白色粘稠性或干酪樣分泌物從管口溢出。平時無癥狀，繼發(fā)感染時出現(xiàn)局部腫或膿腫，破潰后則形成膿瘺或瘢痕。宋娜護(hù)士：先天性耳前瘺管的護(hù)理措施合并感染時，可按醫(yī)囑指導(dǎo)病人使用抗生素（注意有無過敏反應(yīng)）膿腫需切開排膿時，應(yīng)向病人說明病情，及手術(shù)必要性，以消除其緊張心理，并做好傷口引流與更換如需做耳前瘺管切除術(shù)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，并向病人及家屬說明手術(shù)目的和過程以及術(shù)后會遺留瘢痕，做好心理護(hù)理。術(shù)后取平臥位或健側(cè)臥位，臥床休息一天。給予半流質(zhì)飲食1-2天。需及時換藥，保持敷料干燥及傷口清潔，促進(jìn)其早期愈合。健康指導(dǎo) 告知病人和家屬經(jīng)常保持外耳清潔，勿用手自行擠壓瘺管，避免化膿感染。劉艷秋護(hù)士長總結(jié)：

此次查房準(zhǔn)備不充分，護(hù)理查房有利于增加知識更全面的了解病情。希望下次改進(jìn)。另外可以去網(wǎng)上搜索一些比較先進(jìn)的知識。

第三篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù) 理 業(yè) 務(wù) 查 房

病種：（對危重患者、大手術(shù)患者、存在或潛在壓瘡患者（壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入Ⅱ以上的壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡）、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者、存在安全隱患的患者）

查房日期： 主查人： 責(zé)任護(hù)士：

參加人員：護(hù)理部成員、科護(hù)士長、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、科室護(hù)理人員等 主查人說明查房目的。

責(zé)任護(hù)士報告病歷（多媒體課件）。

患者一般情況(床號，姓名，性別，年齡，診斷，入院時間，手術(shù)情況)簡要病歷：運(yùn)用四診(望，聞，問，切)收集的有關(guān)資料，癥狀和體征，通過分析辨清病因，病位，病性以及邪正的關(guān)系，中西醫(yī)診斷 輔助檢查的結(jié)果（陽性）治療方案，使用的中西醫(yī)藥物

施護(hù)是在辨證的基礎(chǔ)上，確立相應(yīng)的施護(hù)原則和方法。采取的護(hù)理措施（具體，可操作性），達(dá)到的護(hù)理效果（明顯）及商需要解決的護(hù)理診斷/問題。舉例： 病情介紹：

患者，彭根炎，男性，83歲，因反復(fù)胸悶氣促五年余，再發(fā)加重伴雙下肢水腫1月于2016年04-18由門診以“冠心病”收住入我院心血管內(nèi)科。現(xiàn)癥見：患者神志清楚，精神差，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級，查：舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。

既往史：既往有鼻出血，與岳陽市中醫(yī)院行“鼻內(nèi)出血窺鏡下探查+篩動脈結(jié)扎術(shù)”，既往有貧血、血小板減低、低蛋白血癥、腔隙性腦梗塞、腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)。否認(rèn)糖尿病，有磺胺藥過敏史。陽性指標(biāo)：

胸部CT：右側(cè)胸腔積液，右下肺壓迫性不張，心臟擴(kuò)大，冠脈及主動脈鈣化灶。陰囊彩超：雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液 尿酸：690umol/L 中醫(yī)診斷：心衰病

(脾腎陽虛

，水濕內(nèi)停)西醫(yī)診斷：1.冠心病（缺血性心肌?。┓款?/p>

心功能IV級

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ?

肺源性心臟病

胸腔積液 ?

3.貧血

4.血小板減少癥 ?

5.腔隙性腦梗塞 中醫(yī)治療

? 湯劑以溫陽益氣，利水消腫為法，以升陷湯合苓桂術(shù)甘湯加減。西醫(yī)治療

? 頭孢地嗪:抗感染

? 呋塞米+多巴胺組：利尿升壓 ? 氨溴索：止咳化痰

? 低分子肝素鈉：抗血小板凝集 癥候要點(diǎn)

宗氣不足，心脈瘀阻，血脈不足，心失濡養(yǎng)，四肢不溫，肢體水腫，兼有脾腎陽虛，水濕不化：稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（陰囊，雙下肢）重度凹陷性水腫，舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃，脈沉細(xì)。癥狀/癥候施護(hù)

一、活動后胸悶、氣促

1、觀察患者胸悶癥狀發(fā)生部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及用藥效果，觀察有無面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心陽暴脫的表現(xiàn)

2、絕對臥床休息，減少下床活動，避免氣血耗損，給予氧氣吸入，21小時陪人陪伴，加床欄，防跌倒，做好跌到風(fēng)險評估。

3、搶救設(shè)備處于備用狀態(tài)，靜脈留置，以備搶救之需。

4、做好各項基礎(chǔ)護(hù)理。

5、控制輸液速度及液體的入量，使用西地蘭及硝普鈉時，速度要慢。

6、遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：

耳穴壓豆：取主穴：神門、心；配穴：交感、腎、小腸。

每日按揉3-5次，重點(diǎn)按揉耳甲腔。

二、腰骶部以下（陰囊、雙下肢）重度凹陷性水腫

1、注意保暖，出汗后避風(fēng)，以防風(fēng)寒內(nèi)閉，加重水腫

2、保持皮膚的清潔干燥，避免擦傷和受壓，修剪指甲，避免抓傷皮膚，水腫的陰囊用棉墊及柔軟的毛巾托起，抬高雙下肢。使局部氣血流暢以減輕水腫。

3、水腫嚴(yán)重期要低鹽或無鹽飲食，適當(dāng)給冬瓜皮熬水代茶飲、薏仁粥等利水消腫之品。

4、觀察水腫的部位、性質(zhì)、準(zhǔn)確記錄24小時尿量。

5、遵醫(yī)囑選用中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)：

艾

灸：足三里、氣海、關(guān)元等穴位等溫陽扶正。

燙熨療法：蔥白、干姜搗爛為泥，熱敷腰腹部。

三、陣發(fā)性呼吸困難

1、選用向陽溫暖的房間，保持病房空氣清新，定時開窗通風(fēng)，避免刺激性的氣體的吸入。

2、取半臥位，指導(dǎo)患者腹式呼吸，及縮唇呼吸，鍛煉肺功能。

3、觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及紫癜狀態(tài)發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

四、咳嗽、有痰

1、飲食以化痰的食物如山楂、黃瓜等，忌食寒涼水果如：李子、柿子。以免促濕生痰。

2、痰液護(hù)理做到濕、翻、咳、拍，叩擊背部（拍）時沿脊椎兩側(cè)的膀胱經(jīng)由下往上，由外至內(nèi)叩拍，促進(jìn)痰液松動脫落有效排痰。

五、大便次數(shù)多

1、飲食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。

2、指導(dǎo)患者撮谷道以提升中氣，調(diào)節(jié)腸道功能。

3、逆時針按摩腹部或按揉天樞、中脘、足三里等穴位。護(hù)理評價效果

患者生命體征平穩(wěn)，胸悶氣促癥狀較前緩解、咳嗽減輕、雙下肢水腫較前減輕，無皮膚破損。大便次數(shù)減少，夜寐較前轉(zhuǎn)好。護(hù)理難點(diǎn)

1、患者依從性差：極為不配合，喜長時間坐立，拒絕使用陰囊托帶，導(dǎo)致陰囊處水腫加重。

2、患者喜油膩辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查體，指定人記錄）

1、與患者溝通，取得患者的配合。

2、針對患者癥候/癥狀詢問患者目前的情況。

3、運(yùn)用四診（望、聞、問、切）、①基本查體：四測情況（輔助人員完成四測及記錄），針對患者現(xiàn)癥體查：神志，精神，貧血貌，四肢不溫，口唇發(fā)紺，稍活動后胸悶，氣促，夜間不能平臥，陣發(fā)性呼吸困難，稍咳嗽少痰，全身乏力，無腹脹，納食一般，夜寐差，大便1-2次/天，質(zhì)稀，小便少，腰骶部以下（陰囊、雙下肢重度凹陷性水腫，雙肺呼吸音低，可聞及大量濕羅音，心前區(qū)無隆起，觸診無震顫，心界向右擴(kuò)大，心率80次/分，心率不齊，雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級（等情況是否有好轉(zhuǎn)），查：舌質(zhì)，苔，脈。了解患者現(xiàn)存或潛在的問題。②?？撇轶w：

查體后小結(jié)突出的陽性體征 提問及討論：

1、疾病的相關(guān)知識

2、疑難或不妥的護(hù)理問題及護(hù)理措施

3、提出本?？茋鴥?nèi)、外的護(hù)理進(jìn)展情況，要有前瞻性。

4、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的推廣?！?/p>

總結(jié)講評：護(hù)理部、上級資深護(hù)士、護(hù)士長（查房指導(dǎo)性發(fā)言）： 如：

1.責(zé)任護(hù)士資料的收集是否全面

2.護(hù)理問題的提出是否準(zhǔn)確、有無遺漏

3.辯證施護(hù)措施的實(shí)施是否完善、準(zhǔn)確、恰當(dāng) 4.協(xié)助解決護(hù)理疑難問題

5.對該疾病的先進(jìn)護(hù)理方法及前瞻性指導(dǎo)

記錄：

1.護(hù)理記錄單 2.護(hù)理查房記錄單

第四篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房記

齊護(hù)士長:今天我們選擇的是一例腦梗塞病例，雖然腦梗塞是我科的常見病，但是其并發(fā)癥多，死亡率、致殘率高。但若能及時發(fā)現(xiàn)，超早期溶栓，可提高治愈率，降低死亡率及致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時間窗提高治愈率，降低死亡率及致殘率下面由責(zé)任護(hù)士劉艷榮匯報簡要病史。責(zé)任護(hù)士劉艷榮介紹病情： 齊護(hù)士長：下面請大家針對病人的情況談?wù)劜∪爽F(xiàn)在可能存在的護(hù)理問題和護(hù)理措施。

主管護(hù)師：皮膚完整性受損的危險：

相關(guān)因素：與軀體活動障礙、營養(yǎng)不良、尿、便失禁、長期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：

1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。

2）加強(qiáng)翻身拍背2小時一次，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。

4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜安臵舒適的體位，患肢保持功能位。6）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。7）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動功能鍛煉。

馮志華護(hù)師：感染的危險 相關(guān)因素：于留臵尿管、長

期臥床咳痰無力有關(guān)

護(hù)理措施：

1）妥善固定留臵導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管每日一次，會陰消毒每日

兩次。

3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。

4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。6）保持病室空氣清新，溫

濕度適宜。

7）加強(qiáng)翻身拍背每2小時一次，口腔護(hù)理每天兩次。8）及時監(jiān)測生命體征的變

化。

9）遵囑予抗炎祛痰治療。孫靜護(hù)士：有腹脹和便秘的可能

相關(guān)因素：與長期臥床，食

物缺乏粗纖維有關(guān) 護(hù)理措施：

1）行順時針腹部按摩。2）

定時飲用溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便

習(xí)慣。

責(zé)任護(hù)士希望解決的問題： 1）防止壓瘡、3防止感

染

2）肢體功能鍛煉、4保

持二便通暢 病人要求：

1）營養(yǎng)平衡2。生活自

理

齊護(hù)士長：很好，今天的查房到這里就結(jié)束了，我想通過這次查房，大家對腦梗塞的治療、護(hù)理又進(jìn)行了一次總結(jié)復(fù)習(xí)，以上是大家結(jié)合本病人的病情談的很具體，希望大家對本病例的學(xué)習(xí)，加深對腦梗塞疾病的熟悉，更好的為病人服務(wù)，保證患者得到高質(zhì)量的身心護(hù)理。同時通過這次查房我們應(yīng)該加強(qiáng)病人的健康指導(dǎo)宣教，盡早使病人掌握腦梗死病人的功能鍛煉和服藥常識，使病人的肢體功能能夠很快恢復(fù)，重返社會，滿足病人的生理和心理需要。我們此次查房的預(yù)期目標(biāo)均已達(dá)到。希望大家在今后的工作中還要繼續(xù)努力，爭取做到更加全面到位。最后護(hù)理部文主任發(fā)言：希望通過本次查房，大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理

質(zhì)量。

護(hù)士長：今天我們進(jìn)行腦出血的護(hù)理查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護(hù)理，首先請責(zé)任護(hù)士簡要匯報一

下病史。責(zé)任護(hù)士：患者，女，74歲，農(nóng)民。入院診斷：1.左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血；2.高血壓病；3.高心病，心臟擴(kuò)大；4.骶尾部褥瘡。主訴：因“右側(cè)肢體功能障礙1周”入院。一周前休息時突感右側(cè)肢體活動障礙，伴頭昏，頭痛，小便失禁，神志清楚，無嘔吐，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生測血壓為200/140mmHg.予甘露醇等藥物治療（其他藥物不詳），病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)診我院。入院時：T：36.5攝氏度，P：90次/分，R：20次/分，BP：190/110mmHg.平車推入病房，神志清楚，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，光敏。骶尾部見一約5x6cm2大小的褥瘡，已破潰，但干燥無液體滲出，雙下肢凹陷性水腫，右上肢肌力0級，右下肢肌力0～1級，CT提示左側(cè)背側(cè)丘腦區(qū)腦出血，量約8ml.入院處理：囑低鹽低脂、清淡易消化飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，維持水電解質(zhì)平衡，吸氧，留置導(dǎo)尿等治療。護(hù)士長：下面請甲護(hù)士談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。甲護(hù)士：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重癥者病死率高。護(hù)士長：下面請乙護(hù)士談一下相關(guān)檢查。乙護(hù)士：1.CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出血部位。2.心電圖：心電軸左偏，左心室肥大，左室負(fù)荷過重。護(hù)士長：請責(zé)任護(hù)士提出主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。責(zé)任護(hù)士：1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）向病人講解疾病的相關(guān)知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。（3）讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說法，樹立戰(zhàn)

勝疾病的信心。2.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)

壓增高有關(guān)

護(hù)理措施：

（1）臥床休息，頭部制動。（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭

痛。3.生活自理缺陷：與肢體偏

癱有關(guān) 護(hù)理措施：（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)

生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完整性

受損： 護(hù)理措施：（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶

尾部繼續(xù)受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。（3）在骶尾部褥瘡周圍涂紅花酒精，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合。護(hù)士長：下面請丙護(hù)士補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。丙護(hù)士：1.潛在并發(fā)癥：尿

路感染

護(hù)理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石。（2）保持會陰部清潔、干燥（3）做好引流管護(hù)理，每天更換引流袋。2.潛在并發(fā)癥：便秘 護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動，促進(jìn)

排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次

15～30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或

再次出血。護(hù)士長：下面請康復(fù)護(hù)士給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識。康復(fù)護(hù)士：腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦

出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。護(hù)士長：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會！穆：今天我們進(jìn)行腦出血的教學(xué)查房，討論一下腦出血的有關(guān)知識及護(hù)理，首先請王美月簡要匯報一下病史。王：患者，女，４１歲。入院診斷：1.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；2.高血壓病。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。本次急性起病，表現(xiàn)為生氣后突然出現(xiàn)語言不清，口吐白沫，右側(cè)肢體活動不靈1天入院。入院時：T：36.1攝氏度，P：72次/分，R：18次/分，BP：180/110mmHg.平車推入病房，昏睡，混合性失語，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm，光敏。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不能，右側(cè)肢體肌張力增高，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級，右側(cè)巴氏征（+）。CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。入院處理：囑絕對臥床休息、低鹽低脂飲食。給予降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，監(jiān)控血壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，吸氧等治療。

穆：下面請成談?wù)勗摬〉呐R床特點(diǎn)。

成：該病好發(fā)于50歲以上的老年人，起病急，發(fā)病時多有情緒激動，血壓上升，常有昏迷，持續(xù)加重，意識清楚者常感頭昏，頭痛，多有嘔吐及偏癱，預(yù)后取決于出血量、出血部位及有無并發(fā)癥。輕型可恢復(fù)工作，重

癥者病死率高。穆：下面請C談一下相關(guān)檢

查。

CT：CT檢查較MRI精確。腦出血發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，CT可顯示出血量、出

血部位。

什么是混合性失語？ 肌力分級及表現(xiàn)？ 穆：請大家提出腦出血護(hù)理查房主要的診斷及護(hù)理措

施。

1.焦慮、緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)

知識有關(guān)。

護(hù)理措施：（1）向病人講解

疾病的相關(guān)知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理措施：（1）臥床休息，頭部制動。（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，從而緩解頭

痛。

生活自理缺陷：與肢體偏癱

有關(guān)護(hù)理措施：（1）協(xié)助做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生。（2）協(xié)助喂食、翻身、被

動活動肢體。

腦出血護(hù)理查房~有外傷的危險護(hù)理措施：（1）加用床檔，防止墜床（2）囑家屬禁用熱水袋，防止?fàn)C傷。穆：下面請其他人員補(bǔ)充護(hù)理診斷與護(hù)理措施。1.潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險（1）每2～3小時協(xié)助翻身一次，避免骶

尾部持續(xù)受壓。

（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。潛在并發(fā)癥：便秘護(hù)理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動，促進(jìn)排便。

（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～

30分鐘。

（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或

再次出血。

潛在并發(fā)癥 腦疝（1）遵醫(yī)囑及時應(yīng)用降顱壓藥物。（2）密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，如有異常，及時通知醫(yī)生。（3）避免用力大便，必要

時可用緩瀉劑。

查體：交談，意識，語言，瞳孔，鼻唇溝，鼓腮，示齒，上肢，下肢，巴氏征。李雪：語言功能鍛煉穆：床上運(yùn)動穆：下面請F(tuán)給我們講一下有關(guān)腦出血的康復(fù)

鍛煉知識。

腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走

鍛煉。

其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。握手：助病人將患手五指分開，健手拇指壓在患手拇指下面，余4指相對交叉，并盡量向前伸直肘關(guān)節(jié)，以健手帶動患手上舉，在30度、60度、90度、120度時，可視病人情況要求病人保持5-15分鐘左右，要求病人手不晃動，不要憋氣或過分用力。

橋式運(yùn)動：囑病人平臥，雙手平放于身體兩側(cè)，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，兩膝關(guān)節(jié)盡量并攏。做此動作時，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人不要過分用力、憋氣等，保持平靜呼吸，時間可從5秒開始，漸至1-2分鐘，每日可做2-3次，每次做5下，這對腰背肌、臀肌、股四頭肌均有鍛煉意義，有助于防止帥髖、拖足等不良步態(tài)的發(fā)生。床上移動：教會病人以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行上下移動。健手握緊床頭欄桿，健肢助患肢直立于床面，如橋式運(yùn)動狀，臀部抬離床面時順勢往上或往下做移動，即可自行完成床上的移動。若病人健手力量達(dá)到5級，可教病人以手抓住床邊護(hù)欄，健足插入患肢膝關(guān)節(jié)下向健側(cè)或患側(cè)翻身。

腦出血護(hù)理查房 要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時間，應(yīng)抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉。穆：下面請徐娜給我們講一下有關(guān)腦出血的健康教育指導(dǎo)。

避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒、，保持心情舒

暢。

飲食清淡，多吃含水分 含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激

性強(qiáng)的食物。

．生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，切忌大便時用

力過度和憋氣。．避免重體力勞動，堅持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合。．康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而慢長（一般1—3年，長者終身伴隨），需要有信心、耐心、恒心、應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。．定期測量血壓、復(fù)查病情，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心

病。

穆：今天的護(hù)理查房很好，讓我們對腦出血的有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識與了解。在康復(fù)鍛煉這方面我們要學(xué)的東西很多，希望大家要多看多學(xué)多問，認(rèn)真、仔細(xì)護(hù)理患者，指導(dǎo)患者抓住寶貴的時間進(jìn)行康復(fù)鍛煉，恢復(fù)健康，重返社會！

第五篇：護(hù)理業(yè)務(wù)查房3

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

時間：2009-6-19

參加人：護(hù)理部主任如苮、科護(hù)士長瑪依拉、張賀月、廖曉玲、阿里米熱、吐司那依、怕提古、李莉、李麗、麥地那、瑪依拉

內(nèi)容：頜面部蜂窩織炎{左側(cè)咬肌間隙感染}

一、病區(qū)護(hù)士長馬金鳳

患者、阿米那吐爾孫、門診以“左側(cè)咬肌間隙感染”收住我科，主訴“左側(cè)耳前區(qū)腫痛伴發(fā)熱1天”精神差，神志清，痛苦面容，查體左側(cè)耳前腮腺區(qū)及下頜體區(qū)腫脹可觸及5+4cm大小的硬結(jié)，皮膚發(fā)紅，皮溫較高，觸壓時疼痛明顯，張口困難 Ⅲ 受限。入院給于抗炎補(bǔ)液對癥治療。病情穩(wěn)定，入院后三天夜間突然出現(xiàn)心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖無異常請心內(nèi)科會診，給于吸氧、緩慢靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油后癥狀有所好轉(zhuǎn)。

二、{護(hù)士長提問}

1、什么是頜面部蜂窩組織炎？回答瑪依拉張賀月補(bǔ)充

答：頜面部蜂窩組織炎是顏面部、頜周及口咽區(qū)軟組織化膿性炎癥的總稱。在正常的頜面部解剖結(jié)構(gòu)中，有多個潛在的筋膜間隙，為疏松的結(jié)締組織所充滿。一旦發(fā)生感染，結(jié)締組織溶解后，炎癥產(chǎn)物充滿筋膜間隙，故此類炎癥又稱間隙感染。因各間隙之間互相通連，炎癥可以局限于單個間隙，亦可擴(kuò)散到相鄰間隙，形成彌散性多個間隙感染。

2、病因于發(fā)病機(jī)制？回答怕提古

答：常見為牙源性感染，如下頜第三顆牙冠周炎、根尖周炎等，其次是腺源性感染，多見于幼兒。病原菌以葡萄球菌和鏈球菌為主。

3、臨床表現(xiàn)？回答李麗

答：一般局部變現(xiàn)為紅腫熱痛、功能障礙。重者高熱、寒戰(zhàn)。因感染部位不同，可有其他特殊表現(xiàn)。如咀嚼肌受累，可出現(xiàn)張口受限，進(jìn)食困難。炎癥侵及喉頭、咽旁、口底可引起局部水腫。造成不同程度的呼吸及吞咽困難。腐敗壞死性感染局部紅、熱不明顯。但有廣泛性水腫，全身中毒癥狀嚴(yán)重，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥?；撔愿腥灸撘撼庶S色或粉色，腐敗壞死性感染膿稀薄、污黑且常有惡臭。

4、護(hù)理診斷？回答廖曉玲

答：

1、疼痛頜面部疼痛與炎癥有關(guān)

2、體溫升高與急性炎癥有關(guān)

3、焦慮與全身不適及擔(dān)心預(yù)后不佳有關(guān)

4、有窒息的危險與腫脹致咽腔縮小或壓迫氣管有關(guān)

5護(hù)理措施？回答麥地那李莉補(bǔ)充

答：

1、耐心向病人解釋病情及治療計劃，減輕緊張情緒，消除顧慮

2、提供安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激，讓病人充分休息

3、注意生命體征的變化，嚴(yán)密觀察局部及全身癥狀。膿腫形成協(xié)助醫(yī)師切開引流，如腫脹嚴(yán)重引起呼吸困難者，必要時行氣管切開術(shù)。

4、遵醫(yī)囑給予止痛劑、鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)用抗生素治療原發(fā)病灶。

5、給于高營養(yǎng)易消化的留置飲食，張口受限者采取吸管進(jìn)食

6、保持口腔清潔用溫鹽水或漱口液漱口，重者進(jìn)行口腔護(hù)理。

7、感染控制后，囑病人及時處理病灶牙，對不能保留的患牙及早拔除。

三、責(zé)任護(hù)士阿里米熱回報病例

（1）病史：患者以“左側(cè)咬肌間隙感染”收住我科，查體左側(cè)耳前腮腺區(qū)及下頜體區(qū)腫脹可觸及5+4cm大小的硬結(jié)，皮膚發(fā)紅，皮溫較高，觸壓時疼痛明顯，張口困難 Ⅲ °受限。入院給于抗炎補(bǔ)液對癥治療。病情穩(wěn)定，入院后三天夜間突然出現(xiàn)心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖請心內(nèi)科會診，給于吸氧、緩慢靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油后癥狀有所好轉(zhuǎn)。

（2）查體：T:38.5℃ P:90次/分 R：21次/分BP：130/90mmHg W：70Kg發(fā)育正常、營養(yǎng)中等、自動體位、疼痛面容、神志清楚，唇顏色正常，左側(cè)面部中度腫脹，左側(cè)耳前腮腺區(qū)及下頜體區(qū)腫脹可觸及5+4cm大小的硬結(jié)，皮膚發(fā)紅，皮溫較高，觸壓時痛明顯，張口困難 Ⅲ °受限。

（3）輔助檢查：心電圖示竇性心律，正常心電圖。胸片檢查結(jié)果正常，血常規(guī)WBC 數(shù)值升高，BTCT、免疫三項、乙肝三系均正常?？崭寡菫?.07mmol/L，飯后2小時血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右腎結(jié)石輕度積水。

四、責(zé)任護(hù)士根據(jù)收集資料和病情提出以下

（護(hù)理診斷）

1、潛在并發(fā)癥：膿毒血癥

2、體溫過高：炎癥反應(yīng)

3、疼痛：與炎癥腫脹有關(guān)

4、知識缺乏：對疾病的認(rèn)識缺乏

五（護(hù)理措施）

（1）

1、嚴(yán)密觀察病情變化，記錄出入水量，做好搶救的準(zhǔn)備。

2、遵醫(yī)囑靜脈大量應(yīng)用抗生素，控制炎癥的發(fā)展

3、遵醫(yī)囑全身支持療法、輸液輸血，維持電解質(zhì)平衡。

4、必要時給予吸氧

5、及早行切開引流

6、做好口腔護(hù)理，病情嚴(yán)重者，每天3次用雙氧水清洗

（2）

1、提供舒適清潔的住院環(huán)境，注意通風(fēng)，空氣新鮮保持合適的溫度18-20℃左右，濕度50%-60%

2、臥床休息，減少消耗，加強(qiáng)生活護(hù)理。出汗后立即更換衣服，注意保暖。

3、給于清淡的高蛋白、高熱量、高維生素的留置飲食，多飲水，每天約1500-2000ML4、測量體溫、脈搏、呼吸，每2小時1次，體溫突然升高或下降時，要隨時監(jiān)測并記錄。

5、體溫超過38.5℃給予物理降溫酒精擦浴、頭枕冰袋等。物理降溫后半小時測體溫，并做好記錄。

6、遵醫(yī)囑給于抗生素

7、做好口腔護(hù)理，保持口腔的清潔..（3）

1、評估疼痛的部位、特點(diǎn)、持續(xù)時間

2、提供安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激

3、嚴(yán)密觀察蜂窩織炎的局部癥狀和全身癥狀。膿腫形成后，協(xié)助醫(yī)師切開引流。

4、遵醫(yī)囑給于抗生素

5、反復(fù)交替使用放松術(shù)，如聽音樂、看書等活動來轉(zhuǎn)移病人注意力

（4）

1、詳細(xì)向病人介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識及注意事項

2、提供適合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保護(hù)、調(diào)節(jié)能力。

六、廖曉玲

（1）病人住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。

（2）病人住院3-4天體溫降至正常。

（3）病人住院7天訴疼痛減輕。

（4）病人住院9天能說出疾病的相關(guān)知識及注意事項。

張賀月根據(jù)目前的病情和患者擔(dān)心治療效果補(bǔ)充兩個護(hù)理診斷

（1）口腔黏膜改變-蜂窩組織炎引起口腔潰瘍

（2）焦慮-擔(dān)心預(yù)后不佳

七、出院指導(dǎo)吐司那依

（1）注意飲食飯前飯后漱口進(jìn)清淡飲食禁辛辣刺激食物。

（2）病情平穩(wěn)炎癥控制后囑病人及時處理病灶牙，對不能保留的患牙及早拔除，定期復(fù)查。

八、病區(qū)護(hù)士長馬金鳳總結(jié)

今天我們對29床阿米那吐爾孫、進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房，責(zé)任護(hù)士報告病例全面恰當(dāng)，落實(shí)到位病人住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，張賀月進(jìn)行補(bǔ)充和完善，提問個別護(hù)士回答問題不全面，希望加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)尤其是年輕護(hù)士。

九、科護(hù)士長瑪依拉總結(jié)

今天參加頜面外科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，對該科疾病有一定了解，希望加強(qiáng)心理護(hù)理，尤其外科系列，要做好這方面心理疏導(dǎo)。

十、護(hù)理部主任如苮總結(jié)

今天護(hù)理業(yè)務(wù)查房做的較好，護(hù)理人員準(zhǔn)備充足，回答問題積極，科護(hù)士長進(jìn)行補(bǔ)充，希望護(hù)理人員加強(qiáng)?？谱o(hù)理知識，不斷充實(shí)自己提高專業(yè)水平。

護(hù)理疑難病例討論

時間2009-6-19

討論地點(diǎn)：耳鼻喉頜面外科

主持人：馬金鳳

參加人：護(hù)理部主任如苮、科護(hù)士長瑪依拉、心內(nèi)科護(hù)士長張宜、內(nèi)分泌護(hù)士長張永玲、泌尿科護(hù)士長阿子古、張賀月、廖曉玲、阿里米熱、吐司那依、怕提古、李莉、李麗、麥地那、瑪依拉

內(nèi)容：頜面部蜂窩織炎{左側(cè)咬肌間隙感染}

一、病區(qū)護(hù)士長馬金鳳

患者、阿米那吐爾孫、門診以“左側(cè)咬肌間隙感染”收住我科，主訴“左側(cè)耳前區(qū)腫痛伴發(fā)熱1天”精神差，神志清，痛苦面容，查體左側(cè)耳前腮腺區(qū)及下頜體區(qū)腫脹可觸及5+4cm大小的硬結(jié)，皮膚發(fā)紅，皮溫較高，觸壓時痛明顯，張口困難 Ⅲ 受限。入院給于抗炎補(bǔ)液對癥治療。病情穩(wěn)定，入院后三天夜間突然出現(xiàn)心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖無異常請心內(nèi)科會診，給于吸氧、緩慢靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油后癥狀有所好轉(zhuǎn)。

二、責(zé)任護(hù)士阿里米熱回報病例

（1）病史：患者以“左側(cè)咬肌間隙感染”收住我科，查體左側(cè)耳前腮腺區(qū)及下頜體區(qū)腫脹可觸及5+4cm大小的硬結(jié)，皮膚發(fā)紅，皮溫較高，觸壓時疼痛明顯，張口困難Ⅲ°受限。入院給于抗炎補(bǔ)液對癥治療。病情穩(wěn)定，入院后三天夜間突然出現(xiàn)心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖請心內(nèi)科會診，給于吸氧、緩慢靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油后癥狀有所好轉(zhuǎn)。

（2）查體：T:36.5℃ P:76次/分 R：19次/分BP：110/60mmHg W：70Kg發(fā)育正常、營養(yǎng)中等、自動體位、痛苦面容、神志清楚，唇顏色正常，左側(cè)面部中度腫脹，左側(cè)耳前腮腺區(qū)及下頜體區(qū)腫脹可觸及5+4cm大小的硬結(jié)，皮膚發(fā)紅，皮溫較高，觸壓時痛明顯，張口困難Ⅲ°受限。

（3）輔助檢查：心電圖示竇性心律，正常心電圖。胸片檢查結(jié)果正常，血常規(guī)WBC 數(shù)值升高，BTCT、免疫三項、乙肝三系均正常?？崭寡菫?.07mmol/L，飯后2小時血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右腎結(jié)石輕度積水。

三、責(zé)任護(hù)士根據(jù)收集資料和病情提出以下

（護(hù)理診斷）

1、潛在并發(fā)癥：膿毒血癥

2、體溫過高：炎癥反應(yīng)

3、疼痛：與炎癥腫脹有關(guān)

4、知識缺乏：對疾病的認(rèn)識缺乏

（護(hù)理措施）

（1）

1、嚴(yán)密觀察病情變化，記錄出入水量，做好搶救的準(zhǔn)備。

2、遵醫(yī)囑靜脈大量應(yīng)用抗生素，控制炎癥的發(fā)展

3、遵醫(yī)囑全身支持療法、輸液輸血，維持電解質(zhì)平衡。

4、必要時給予吸氧

5、及早行切開引流

6、做好口腔護(hù)理，病情嚴(yán)重者，每天3次用雙氧水清洗

（2）

1、提供舒適清潔的住院環(huán)境，注意通風(fēng)，空氣新鮮保持合適的溫度18-20℃左右，濕度50%-60%

2、臥床休息，減少消耗，加強(qiáng)生活護(hù)理。出汗后立即更換衣服，注意保暖。

3、給于清淡的高蛋白、高熱量、高維生素的留置飲食，多飲水，每天約1500-2000ML4、測量體溫、脈搏、呼吸，每2小時1次，體溫突然升高或下降時，要隨時監(jiān)測并記錄。

5、體溫超過38.5℃給予物理降溫酒精擦浴、頭枕冰袋等。物理降溫后半小時測體溫，并做好記錄。

6、遵醫(yī)囑給于抗生素

7、做好口腔護(hù)理，保持口腔的清潔..（3）

1、評估疼痛的部位、特點(diǎn)、持續(xù)時間

2、提供安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激

3、嚴(yán)密觀察蜂窩織炎的局部癥狀和全身癥狀。膿腫形成后，協(xié)助醫(yī)師切開引流。

4、遵醫(yī)囑給于抗生素

5、反復(fù)交替使用放松術(shù)，如聽音樂、看書等活動來轉(zhuǎn)移病人注意力

（4）

1、詳細(xì)向病人介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識及注意事項

2、提供適合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保護(hù)、調(diào)節(jié)能力。

四、病區(qū)護(hù)士長馬金鳳：

患者入院后三天夜間突然出現(xiàn)心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖無明顯異常請心內(nèi)科會診，給于吸氧、緩慢靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油后癥狀有所好轉(zhuǎn)。空腹血糖為6.07mmol/L，飯后2小時血糖11.52mmol/L，腹部b超提示右腎結(jié)石輕度積水。請相關(guān)科室協(xié)助指導(dǎo)護(hù)理及健康教育。

五、心內(nèi)科護(hù)士長張宜

（1）做好心理護(hù)理保持情緒穩(wěn)定。

（2）飲食指導(dǎo)給于低鹽低脂宜消化清淡飲食。

（3）用抗凝藥時要注意觀察有無出血癥狀，靜點(diǎn)硝酸甘油速度宜慢并觀察血壓變化。

（4）指導(dǎo)出現(xiàn)癥狀時采取的放松術(shù)。

內(nèi)分泌科護(hù)士長張永玲

（1）注意飲食按糖尿病飲食做好指導(dǎo)。

（2）必要時請醫(yī)療會診主要做糖耐量試驗以明確診斷。

泌尿科護(hù)士長阿子古

（1）病情平穩(wěn)后適當(dāng)活動，并多飲水。

（2）定期復(fù)查b超，必要時手術(shù)治療。

六、、病區(qū)護(hù)士長馬金鳳總結(jié)

今天我們對29床阿米那吐爾孫、進(jìn)行護(hù)理疑難病例討論，責(zé)任護(hù)士報告病例全面恰當(dāng)，護(hù)理措施落實(shí)到位病人住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，各科護(hù)士長進(jìn)行指導(dǎo)，使我們學(xué)習(xí)到許多知識，比如糖耐量試驗如何抽血和向病人交待注意事項，增強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識。

七、科護(hù)士長瑪依拉總結(jié)

今天參加頜面外科護(hù)理疑難病例討論，不但對該科疾病有一定了解，也學(xué)到其他科室的相關(guān)知識，增長見識，擴(kuò)展知識面，受益非淺。

八、護(hù)理部主任如苮總結(jié)

今天的護(hù)理疑難病例討論做的較好，護(hù)理人員準(zhǔn)備充足，各科護(hù)士長進(jìn)行指導(dǎo)，護(hù)理工作既有一般規(guī)律性又有各?？频奶厥庑?，這就要求護(hù)理人員不但要掌握?？萍膊≈R，也要掌握其他相關(guān)?？浦R，將所有知識融會貫通，才能全面提高護(hù)理質(zhì)量，更好地為患者服務(wù)。、