第一篇：頸椎間盤(pán)退變和椎間盤(pán)突出MRI的表現(xiàn)

頸椎間盤(pán)退變和椎間盤(pán)突出MRI的表現(xiàn)

來(lái)源：海王星辰 2013年4月28日

導(dǎo)讀： 在頸椎疾患的條件下,頸椎間退變和頸椎間盤(pán)突出的MRI檢查是不一樣的。以至于很多人的癥狀出現(xiàn)的不一樣，下面就介紹下這個(gè)椎間盤(pán)退變與椎間盤(pán)突出的MRI表現(xiàn)。

(1)椎體的退變：

椎體隨年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生退變，高度逐漸減低，寬度增大。變性椎間盤(pán)鄰近的椎體部分可呈以下三種類(lèi)型的信號(hào)：I型(纖維組織增加型)：T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。其病理基礎(chǔ)為鄰近椎體的骨髓中出現(xiàn)血管化的纖維組織，使椎體T1、L2弛豫時(shí)間延長(zhǎng)，注射Gd-DTPA后局部多有輕中度強(qiáng)化。

Ⅱ型(骨髓組織脂肪增加型)：T1加權(quán)像為高信號(hào)，T2加權(quán)像為中等信號(hào)。其病理基礎(chǔ)為鄰近椎體中黃骨髓成分明顯增多，致使椎體T1顯著縮短，T2也變短。

Ⅲ型(骨硬化型)：T1加權(quán)像與T2加權(quán)像均表現(xiàn)為低信號(hào)。是由于骨質(zhì)硬化造成椎體T，延長(zhǎng)，T2縮短。

(2)椎間盤(pán)退變：

椎間盤(pán)的退變主要表現(xiàn)在T，加權(quán)像，椎間盤(pán)中央髓核信號(hào)由高變低，高信號(hào)髓核與低信號(hào)纖維環(huán)分界?肖失。矢狀位可見(jiàn)椎間隙明顯狹窄。變性的椎間盤(pán)可出現(xiàn)真空現(xiàn)象或鈣化。在T1、T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為低信號(hào)。

(1)纖維環(huán)破裂征象：

放射狀的纖維環(huán)裂隙代表鄰近的纖維層破裂，裂隙方向可垂直或斜向纖維層。完全的放射狀的纖維環(huán)裂隙從髓核破向

椎間盤(pán)的纖維環(huán)淺層，而不完全的放射狀的纖維環(huán)裂隙裂至內(nèi)層或外層纖維環(huán)之間，剩下一些完整的纖維環(huán)外層。由于這些裂隙中的水分較正常纖維環(huán)高，在T2加權(quán)像中，可發(fā)現(xiàn)有局部增強(qiáng)的信號(hào)區(qū)(high intensity zone，HIZ)周?chē)坏托盘?hào)的纖維環(huán)纖維包繞。另外，由于裂隙中可含有新生的血管組織，如果靜脈注射Gd-DTPA造影劑，它們可被增強(qiáng)。除了放射狀的纖維環(huán)裂隙，亦有中心和外周的水平狀裂隙。

目前，大多數(shù)作者認(rèn)為MR T2加權(quán)像中纖維環(huán)中高信號(hào)區(qū)和Gd-DTPA增強(qiáng)是確定纖維環(huán)放射狀裂隙的征象。纖維環(huán)破裂是引起椎間盤(pán)源性腰痛的重要診斷依據(jù)。

(4)椎間盤(pán)膨出：

纖維環(huán)彌漫向周?chē)蚵?，纖維環(huán)超出椎體邊緣，相應(yīng)的椎間孔及神經(jīng)組織無(wú)明顯受壓，稱(chēng)椎間盤(pán)膨出。MRI表現(xiàn)為于矢狀位變性的椎間盤(pán)向后膨出，后方的條狀低信號(hào)呈凸向后的弧形改變，T2加權(quán)像比T1加權(quán)像更為明顯。軸狀位表現(xiàn)為邊緣光滑的對(duì)稱(chēng)性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪光滑、對(duì)稱(chēng)的輕度壓跡，椎間盤(pán)無(wú)局部突出。

(5)椎間盤(pán)突出：

椎間盤(pán)突出的MRI表現(xiàn)為：突出的髓核為扁平形、圓形、卵圓形或不規(guī)則形。T1加權(quán)像突出髓核的信號(hào)比腦脊液高，比硬膜外脂肪信號(hào)低，界限分明。T2加權(quán)像突出髓核可表現(xiàn)為高或低信號(hào)。信號(hào)強(qiáng)度比腦脊液低，比脊髓高，與碩膜囊外脂肪相比略低或略高。突出的髓核與未突出的髓核之間有“窄頸”相連，此征象于矢狀位顯示清晰。脫出的腰椎間盤(pán)塊與椎間盤(pán)內(nèi)殘留髓核呈蒂狀相連和橫斷面顯示有殘留通道，具有特征性。如突出的髓核與椎間盤(pán)脫離，形成游離的髓核，可離開(kāi)原來(lái)的椎間隙向上、下遷移，形成孤立脫出的髓核。游離的髓核為圓形或卵圓形孤立團(tuán)塊，與未突出的髓核之間無(wú)聯(lián)系。脫出或游離的椎間盤(pán)碎片組織周?chē)h(huán)繞一低信號(hào)帶。突出的髓核如發(fā)生嚴(yán)重的脫水纖維化，可形成一團(tuán)塊。在SE序列T1加權(quán)像、N(H)加權(quán)像和T2加權(quán)像上，其信號(hào)強(qiáng)度依次降低。MRI還可清楚地顯示鄰近椎間盤(pán)的變化及硬膜囊和脊髓受壓的狀況。幾乎所有發(fā)生形態(tài)改變的椎間盤(pán)都有信號(hào)的降低。MRI診斷腰椎間盤(pán)突出癥的準(zhǔn)確率大于90%。

第二篇：頸椎間盤(pán)突出保健操

頸椎間盤(pán)突出保健操

頸椎間盤(pán)突出治療以及恢復(fù)一般都需要借助器械來(lái)完成，但是在我們?nèi)粘Ｉ钪幸龊萌娴幕謴?fù)，應(yīng)該要做哪些的運(yùn)動(dòng)鍛煉呢，骨科專(zhuān)家為我們推薦運(yùn)動(dòng)保健操。

第1節(jié)：金獅搖頭。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腿分立，兩手叉腰。動(dòng)作：頭頸放松，緩慢做大幅度環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，依順時(shí)針和逆時(shí)針?lè)较蚪惶孢M(jìn)行。各6—8次。

第2節(jié)：回頭望月。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腿分立，兩臂自然下垂。動(dòng)作：①兩腿微屈，上體前傾45°并向右后旋轉(zhuǎn)，頭隨旋轉(zhuǎn)向后上方作望月?tīng)?，左手上舉置頭后，右手置背后;②還原成預(yù)備姿勢(shì);③一④同①一②，但方向相反。左、右各重復(fù)6—8次。

第3節(jié)：與項(xiàng)爭(zhēng)力。

預(yù)備姿勢(shì)：兩肘屈曲，兩手十指交叉置于頭后，兩腿分立。動(dòng)作：①頭用力后仰，兩手同時(shí)給頭一定的阻力;②還原成預(yù)備姿勢(shì)。重復(fù)12—16次。

第4節(jié)：前伸探海。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腿分立，兩手叉腰。動(dòng)作：①頭頸前伸并轉(zhuǎn)向左下方，兩眼向前下視，似向海底窺探狀;②還原成預(yù)備姿勢(shì);③一④同①一②，但方向向右。左、右交替，重復(fù)6—8次。

第5節(jié)：托天按地。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腿并立，兩臂自然下垂。動(dòng)作：①右肘屈曲，手掌心向上提起，再翻掌向上托出，伸直手臂，左手臂微屈，左手用力下按，頭同時(shí)后仰，向上看天;②還原成預(yù)備姿勢(shì);③一④同①一②，但左、右手交換。左、右交替，重復(fù)6—8次。

第6節(jié)：伸頸拔背。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腿分立，兩手叉腰。動(dòng)作：預(yù)備姿勢(shì)：兩腿分立，兩手叉腰。動(dòng)作：①頭頂部向上伸，如頭頂球狀，每次持續(xù)3—5秒;②還原成預(yù)備姿勢(shì)。重復(fù)12一16次。預(yù)防頸椎頸間盤(pán)突出的保健操：

首先，需要將兩腳分開(kāi)與肩同寬，兩臂自然下垂，全身放松，兩眼平視，均勻呼吸，即將開(kāi)始我們的頸椎保健操。

1、雙掌擦頸

十指交叉貼于后頸部，左右來(lái)回進(jìn)行一百次摩擦。

2、左顧右盼

將頭部向左右兩側(cè)分別轉(zhuǎn)動(dòng)，最好要大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，反復(fù)進(jìn)行三十次。

3、前后點(diǎn)頭

和上面的做法一樣，將頭部向前后兩個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，前俯時(shí)頸項(xiàng)盡量前伸拉長(zhǎng)，反復(fù)三十次。

4、旋肩舒頸

然后，將雙手置兩側(cè)肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉(zhuǎn)三十次，再由前向后旋轉(zhuǎn)，反復(fù)進(jìn)行操作。

5、頸項(xiàng)爭(zhēng)力

將兩手緊貼大腿兩則，兩腿不要移動(dòng)。當(dāng)頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)，上身旋向右側(cè)，反之亦然，反復(fù)進(jìn)行十次。

利于頸椎間盤(pán)突出患者康復(fù)的保健操做法。

1.坐姿頸部保健操對(duì)頸椎間盤(pán)突出患者的保健作用是非常大的，所以患者在生活中一定要積極發(fā)揮這種保健操的輔助治療的功效。具體的方法是頸椎間盤(pán)突出患者坐在凳子上，兩腿平放，雙手自然下垂。探仰頭式，要求身體放松，脖子向前探，并且盡量使下巴靠近胸部，保持姿勢(shì)不變5秒左右，然后把頭緩緩后仰，達(dá)到最大限度后，同樣保持5秒，隨后恢復(fù)正常姿勢(shì)，連續(xù)做2-6次。頭部前后左右輕輕搖晃，時(shí)間10秒為宜。

2.要有效的促進(jìn)病痛的消除，頸椎間盤(pán)突出患者就要堅(jiān)持每天做一些利于頸椎健康的保健操。轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)式保健操需要患者肩關(guān)節(jié)由前至后連續(xù)做劃圓動(dòng)作，然后反方向由后至前連續(xù)做劃圓動(dòng)作，重復(fù)4-6次，注意速度不要太快。通過(guò)旋轉(zhuǎn)頭部式保健操也可以有效的緩解患者的病痛，要求患者從左到右旋轉(zhuǎn)頭部，然后反方向旋轉(zhuǎn)，重復(fù)2—6次。

3.臥姿頸部保健操對(duì)頸椎間盤(pán)突出患者的康復(fù)同樣具有不容忽視的重要意義。具體的操練方法是要求患者仰臥床上，后腦勺用力下壓枕頭，然后翻身俯臥，額頭用力下壓枕頭。呼吸要保持均勻。但要注意枕頭不要太軟，也不要太高，最好在10-15厘米。

頸椎間盤(pán)突出的治療方法

1、微創(chuàng)治療：此療法是最新的一種治療頸椎間盤(pán)突出的方法。不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶，和大部分上、下關(guān)節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性，去除突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素。

2、傳統(tǒng)手術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)治療是很多疾病所采取的常用方法，由于傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥。且多數(shù)患者不愿意接受，因此，傳統(tǒng)手術(shù)治療方法很多頸椎醫(yī)院都不常采用。

3、理療：方法很多，有利于加速炎癥性水腫的消退和改善神經(jīng)的血供。選擇理療師，若經(jīng)常中斷或不按時(shí)治療，不但不累積療效，而且還會(huì)使已有的療效減退或喪失。

4、封閉療法：可行痛點(diǎn)封閉或頸部硬膜外腔封閉，可迅速控制炎癥和解除疼痛，療效較好，但存在一定潛在的危險(xiǎn)性，不作為常規(guī)使用。

5、藥物治療：中醫(yī)方[]是借助藥物貼于皮部，對(duì)體表形成特定剌激，并通過(guò)透皮吸收和經(jīng)絡(luò)剌激，激發(fā)并調(diào)整體內(nèi)紊亂的生理功能，使各部位之間的功能協(xié)調(diào)一致，增強(qiáng)人體抗病修復(fù)能力，起到祛除邪氣，疏通經(jīng)絡(luò)的作用，以達(dá)到扶正祛邪，治療疾病的目的。

6、推拿按摩：對(duì)改善局部血供，松弛肌肉痙攣，解除疼痛，擴(kuò)大椎間隙及椎間孔，使移位的椎體復(fù)位。萬(wàn)一手法不對(duì)會(huì)給患者帶來(lái)諸多的后遺癥，且不是每個(gè)人都適合這種方法。椎間盤(pán)突出的家庭保健操

第一節(jié)：利用家中的熨衣板或木板，再加一條安全帶或強(qiáng)力皮帶，牢牢束住腰部。俯臥位，用雙手撐起，堅(jiān)持3分鐘后復(fù)原，反復(fù)6—8次。

第二節(jié)：俯臥位，用雙手撐起，肘關(guān)節(jié)伸直，堅(jiān)持3分鐘后復(fù)原1分鐘，重復(fù)6—8次。每次可加用深呼吸法，吸一口氣，然后吐氣，吐盡為止。此時(shí)會(huì)感覺(jué)腰部下沉，使腰椎盡量恢復(fù)到原來(lái)的正常生理曲度。

第三節(jié)：俯臥，腹下放一個(gè)枕頭，雙手扣緊于背后，將雙腿、頭部和肩膀盡量提起，堅(jiān)持一秒鐘后，然后放下松弛，重復(fù)6～8次。

第四節(jié)：放松動(dòng)作。做完上述練習(xí)后，做一下屈曲膝關(guān)節(jié)的動(dòng)作。

第五節(jié)：站立伸展。直立，雙腳微微分開(kāi)，手放腰背部，四指并攏。手指向后，以雙手作支柱，將腰以上身軀向后彎，以達(dá)到最大可能的伸展度，雙膝要保持挺直。維持一兩秒鐘，然后回到開(kāi)始位置。

第三篇：椎間盤(pán)突出病歷

[針灸] 發(fā)一份腰椎間盤(pán)突出癥患者的病歷，請(qǐng)大家修改補(bǔ)充，討論完善

入 院 記 錄

姓名:***

發(fā)病節(jié)氣：立夏

性別：男

病史陳述者：患者本人

年齡：40歲 可靠程度：可靠

民族：漢 工作單位：無(wú)

婚況：已婚

長(zhǎng)住地址：甘肅省靈臺(tái)縣西屯鄉(xiāng)** 村**社

職業(yè)：司機(jī) 入院日期：2010-05-18 9：30am

出生地：甘肅靈臺(tái) 記錄日期：2010-05-18 9：30am

主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

現(xiàn)病史：患者汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期彎腰工作，自述1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過(guò)度，致腰痛加生，今日來(lái)我院，行X線(xiàn)檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門(mén)診以“腰痛-腰椎間盤(pán)突出癥L4-

5、L5-S1”收住入院住院。癥見(jiàn)：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。

既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)外傷及手術(shù)史；無(wú)輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。

個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于甘肅省，無(wú)異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無(wú)陰冷潮濕之弊，生活上無(wú)特殊嗜好。

婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。

體 格 檢 查

T：36℃

P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及包塊，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)腸行及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)凹陷性水腫，脊柱四肢詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。

專(zhuān)科情況:

（一）腰脊柱姿勢(shì)

腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。

（二）壓痛點(diǎn)

L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊檢查

右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改變

右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活動(dòng)（站位）

前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。

（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。

輔助檢查: X線(xiàn)檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生 初步診斷:

中醫(yī)診斷：腰痛

腎陽(yáng)虛

西醫(yī)診斷:腰椎間盤(pán)突出癥（L4-

5、L5-S1）

醫(yī)師簽名:

首次病程記錄 2010-05-18 9：30am

***，男，40歲。因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9：30am由陪員護(hù)送入院。

病例特點(diǎn)： 1．汽車(chē)修理工

2．癥見(jiàn)：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天 3．專(zhuān)科檢查：

（一）腰脊柱姿勢(shì)

腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。

（二）壓痛點(diǎn)

L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊檢查

右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改變

右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活動(dòng)（站位）

前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。

（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。

輔助檢查: X線(xiàn)檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見(jiàn)上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛—腎陽(yáng)虛之證。

中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應(yīng)于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽(yáng)虛

西醫(yī)診斷依據(jù)： 1.間歇性腰痛伴右下肢放射疼

2.專(zhuān)科檢查：

（一）腰脊柱姿勢(shì)

腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。

（二）壓痛點(diǎn)

L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時(shí)誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊檢查

右下肢直腿抬高試驗(yàn)30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改變

右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活動(dòng)（站位）

前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。

（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（-）、雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。

3.輔助檢查: X線(xiàn)檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生。4.西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相鑒別。其中較為常見(jiàn)的有下列一些疾病：

1.強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別

本病多見(jiàn)青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)，腰椎?；?yàn)HLA_B2790%—95%陽(yáng)性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后減輕。漸見(jiàn)腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān)節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見(jiàn)屈曲畸形，X線(xiàn)片早期可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。

2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點(diǎn)1）腰痛呈進(jìn)行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4－L5、L5－S1）診療計(jì)劃：

1.中醫(yī)康復(fù)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 2.普食

3.避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息 4.完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步明確診斷 5.中醫(yī)治療如下： 1)針灸、紅外線(xiàn)理療 1次／日

辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞 關(guān)元 腎俞 腰陽(yáng)關(guān)

命門(mén)

環(huán)跳 秩邊 承扶

委中 昆侖

2）推拿、按摩 1次／日

3）熱磁電治療 1次／日

4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù) 5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法,方用右歸丸加減: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g

山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g

續(xù)斷15g 制附子6g 附子6g

煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻；飯后熱服.一日一劑,分兩次服.6.西醫(yī)治療

以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主對(duì)癥治療。

7.婁氏專(zhuān)藥系列：風(fēng)濕骨痛丸 12粒 一日三次 飯后口服。

醫(yī)師簽名：

病 程 記 錄

2010-05-19 9：00am 科主任查房記錄

患者***，男，40歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰痛，西醫(yī)診斷腰椎間盤(pán)突出癥。以中醫(yī)頸、腰椎病專(zhuān)科常規(guī)診療方案及護(hù)理方案處理。今日查房，見(jiàn)神清,精神可,納可，二便調(diào),舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。體查：腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5,、S１棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)左(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉實(shí)驗(yàn)(-)，右側(cè)膝腱反射減弱。

科主任***查房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：

（1）盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。

（2）囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項(xiàng)制度，積極配合醫(yī)師的治療。

醫(yī)師簽名：

副主任醫(yī)師查房記錄

2010-05-20 9：00am

副主任醫(yī)師查房

今日查房，該患者各項(xiàng)理化檢查均已匯報(bào)：X線(xiàn)檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L2、3椎體骨質(zhì)增生。癥見(jiàn)：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無(wú)明顯不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情痛苦，被動(dòng)體位，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。胸廓對(duì)稱(chēng)，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側(cè)彎，腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5,、S１棘左旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。左側(cè)膝腱反射較弱，左足底感覺(jué)減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無(wú)浮腫。

***副主任醫(yī)師查房后指示：

（1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項(xiàng)檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4-5）。

（2）汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見(jiàn)上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細(xì)，均為腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛—腎陽(yáng)虛之證。

（3）本病可與強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別 后者中年男子多見(jiàn)，身體瘦弱，腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。癥狀多與氣候變化有關(guān)，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。X線(xiàn)片早期可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。

（4）本病臨床上應(yīng)以中西結(jié)合手法治療為主，配合藥物對(duì)癥處理。（5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當(dāng)配合功能煅煉。

醫(yī)師簽名：

2010-05-24 9：00am

今日查房，患者癥見(jiàn)：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受限，余無(wú)何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5,、S１棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。主治醫(yī)師***查房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。

醫(yī)師簽名： 2010-05-27 9：00am

今日查房，患者癥見(jiàn)：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受限，余無(wú)何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5,、S１棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。主治醫(yī)師***查房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。

醫(yī)師簽名： 2010-05-31 9：00am

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗(yàn)（-），直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（-），右臀部及臀大肌附著處壓痛（-）。各項(xiàng)生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。

醫(yī)師簽名：

出院記錄

姓名 ***

性別 男

年齡 40歲 職業(yè) 農(nóng)民

住院號(hào)100911

入院日期

2010年5月18日09：00am時(shí) 第 1 次住院

出院日期 2010年5月31日10：00am時(shí) 共住院 14天

入院情況：：癥見(jiàn)患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調(diào)。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強(qiáng)迫體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。專(zhuān)科情況：腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限，L4、L5,、S１棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn)30°(+)，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)右側(cè)200(+)，左側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。右側(cè)膝腱反射減弱，右足底感覺(jué)減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查:

腰椎正側(cè)位顯示：腰椎及椎間盤(pán)退行性改變。

入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛

腎陽(yáng)虛型

西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4－L5、L5－S1）

入院后診療經(jīng)過(guò)（包括檢查結(jié)果）：入院后盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷后，以專(zhuān)科治療為主，采用中醫(yī)針灸、紅外線(xiàn)理療，推拿按摩等理療手法，配合西醫(yī)消炎，擴(kuò)血管藥對(duì)癥處理（詳見(jiàn)首次病程記錄）；

出院時(shí)情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見(jiàn)患者神清，精神可，心肺正常。專(zhuān)科情況：平腰，腰椎無(wú)側(cè)彎畸形，L3,～ S１棘旁、棘間壓痛(-),右臀部環(huán)跳穴壓痛（-），無(wú)右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高試驗(yàn)850(-)，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)左側(cè)(-)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(yàn)(-)。雙膝腱反射正常，雙下肢外側(cè)皮膚感覺(jué)減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。

出院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛

腎陽(yáng)虛

西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（L4－L5、L5－S1）出院醫(yī)囑：

1.按時(shí)服用出院帶藥（中藥見(jiàn)醫(yī)囑）。

2.定期復(fù)診;

第四篇：椎間盤(pán)突出的法醫(yī)臨床學(xué)研究

【關(guān)鍵詞】椎問(wèn)盤(pán)突出；鑒定；法醫(yī)臨床學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b

【文章編號(hào)】1007—9297(2006)02—0150—0

3一、局部解剖

椎問(wèn)盤(pán)是連結(jié)相鄰兩個(gè)椎體的纖維軟骨盤(pán)，由兩

部分組成，中央部為髓核，周?chē)繛槔w維環(huán)，保護(hù)髓核

并限制其向周?chē)虺?。椎?wèn)

盤(pán)具有“彈性墊”樣作用，可緩沖外力對(duì)脊柱的震動(dòng)，也可增加脊柱的運(yùn)動(dòng)幅

度。椎間盤(pán)的鄰近結(jié)構(gòu)有上下軟骨終板、椎體及其附

件，前后有前縱韌帶、后縱韌帶與脊髓兩側(cè)的軟組織。

『1l

二、病因及機(jī)制

鄧振華認(rèn)為，15～3o歲年輕人中腰椎問(wèn)盤(pán)突出的發(fā)生與損傷有明顯的關(guān)系，如背部受劇烈打擊，從高

處墜落、汽車(chē)撞倒、拾重物時(shí)使用暴力等。壯年成人椎

問(wèn)盤(pán)退變可緩慢發(fā)生髓核和纖維環(huán)退變組織的突出．

而年輕人的椎問(wèn)盤(pán)損傷多為纖維環(huán)的突然撕裂．髓核

突出且常伴有軟骨板的破裂并向椎管內(nèi)的移位。椎間

盤(pán)損傷的誘因?yàn)椴惶珖?yán)重的損傷或日常活動(dòng)．如彎腰

掃地或洗衣。多數(shù)椎問(wèn)盤(pán)突出癥者年齡為3o～5o歲。

髓核突出常為外傷所致，壓迫神經(jīng)根并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀

與體征。腰椎問(wèn)盤(pán)突出有一半以上的傷者，有不同程

度的腰部慢性損傷史。腰部慢性損傷常出現(xiàn)腰椎間盤(pán)

突出癥狀，此癥狀出現(xiàn)是在原來(lái)椎問(wèn)盤(pán)退變基礎(chǔ)之

上。脊柱畸形或脊柱生理曲度的改變．從事重體力勞

動(dòng)的過(guò)度負(fù)荷，長(zhǎng)期損傷等是潛在不利因素。[21但

martin[31認(rèn)為外傷只是引起椎間盤(pán)突出的誘因。雷霖

研究認(rèn)為外傷性頸椎問(wèn)盤(pán)突出癥發(fā)病機(jī)理均為頭向

一側(cè)旋轉(zhuǎn)后前額部著地的受傷方式。

三、生物力學(xué)基礎(chǔ)

brown[51與galante[61分別揭示椎問(wèn)盤(pán)載荷一變形

是非線(xiàn)性關(guān)系，同時(shí)也測(cè)出椎問(wèn)盤(pán)纖維環(huán)是非均質(zhì)結(jié)

構(gòu)．纖維環(huán)在拉伸狀態(tài)下具有各自的特性。morris l7i證

明椎問(wèn)盤(pán)有很大的內(nèi)穩(wěn)定性。brown等[51在除去脊柱

后部結(jié)構(gòu)的腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段上進(jìn)行了一系列靜力學(xué)實(shí)

驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn)，負(fù)荷為2o 時(shí)首先出現(xiàn)終板骨折，繼

而出現(xiàn)椎體骨折，未發(fā)現(xiàn)椎問(wèn)盤(pán)破裂突出。brown同時(shí)

也發(fā)現(xiàn)椎體的這種骨折與椎問(wèn)盤(pán)變性與否無(wú)關(guān)。大量

研究證實(shí)，屈曲與扭轉(zhuǎn)載荷對(duì)椎間盤(pán)的破壞比壓縮載

荷要大得多。[8-lol劉雷等[111證明垂直壓縮及屈曲壓縮

載荷下，正常椎問(wèn)盤(pán)的胸12腰1椎活動(dòng)節(jié)段椎體上、下終板的中央及骨松質(zhì)鄰近終板的中央部位應(yīng)力值

最高，椎問(wèn)盤(pán)纖維環(huán)的后外側(cè)應(yīng)力集中；退變椎問(wèn)盤(pán)的胸12腰1椎體骨松質(zhì)的應(yīng)力分布相對(duì)平均，鄰近終

板的中央部應(yīng)力水平減低，周邊部分水平相應(yīng)上升，椎間盤(pán)纖維環(huán)的后側(cè)應(yīng)力集中：屈曲分離載荷下，退

變椎間盤(pán)的胸12腰1椎與正常相比，后部結(jié)構(gòu)的應(yīng)力

水平明顯增高。后縱韌帶、脊上、脊問(wèn)韌帶所受拉力最

大。婁明武等[121利用17具新鮮尸體探討復(fù)合外力在椎間盤(pán)破裂中的作用及纖維環(huán)破裂的形式．結(jié)果顯示

復(fù)合外力是導(dǎo)致纖維環(huán)破裂的直接和重要因素．甚至

可導(dǎo)致椎間盤(pán)疝。纖維環(huán)破裂的形式為環(huán)形、橫形和

放射形，纖維環(huán)破裂可促進(jìn)椎間盤(pán)的退行性病變。馮

宇等[131進(jìn)行了椎體位移與椎間盤(pán)內(nèi)壓力變化的實(shí)驗(yàn)

研究，結(jié)果顯示當(dāng)椎體后仰時(shí)椎問(wèn)盤(pán)后外側(cè)壓力增加

明顯(p<0．o1)，椎體前傾時(shí)椎問(wèn)盤(pán)后外側(cè)壓力減小明

顯(p<0．o1)，而當(dāng)椎體恢復(fù)原位，壓力恢復(fù)原水平．兩

者無(wú)顯著差異(p>0．05)，因此椎體位移使相鄰椎問(wèn)盤(pán)

局部應(yīng)力發(fā)生變化，椎體后仰時(shí)下方椎問(wèn)盤(pán)后外側(cè)壓

力明顯增大

四、病理生理

bartels等【l 4l觀察到人體椎間盤(pán)中央部氧濃度最

低，由內(nèi)向外逐漸升高；乳酸濃度表現(xiàn)則相反。腰椎軟

骨終板為透明軟骨，其細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分是蛋白

【作者簡(jiǎn)介】鄭杏斌(1974一)，男，漢族，湖北仙桃人，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系在讀碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究

與檢案。tel：+86—27—63154083：e—mail：zxb9423 yahoo．corn．ca

【通訊作者】張玲莉(1955一)，女，漢族，湖北武漢人，副教授，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)研究工作。tel：+86—27—8369295

5法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第2期)

聚糖。蛋白聚糖，特別是與膠原結(jié)合的蛋白聚糖，具有

較強(qiáng)的吸引和結(jié)合無(wú)機(jī)離子(如ca)的能力。已證實(shí)

軟骨蛋白聚糖對(duì)軟骨鈣化有明顯的抑制作用。[15l軟骨

骨

化時(shí)必伴有蛋白聚糖的解聚。董凡等『l61報(bào)道增齡過(guò)

程及異常應(yīng)力使腰椎軟骨終板蛋白聚糖含量下降，除

影響終板承載能力外，還促使終板鈣化。椎間盤(pán)細(xì)胞

生物學(xué)特性改變使細(xì)胞外基質(zhì)成分發(fā)生重塑。其膠

原、蛋白聚糖組成類(lèi)型和含量，彈性蛋白、水含量均發(fā)

生變化，其中以蛋白聚糖的不可逆損失最為顯著。椎

間盤(pán)

蛋白聚糖對(duì)椎間盤(pán)物質(zhì)交換、水和滲透壓平衡、組織粘彈特性以及承受各種應(yīng)變頻率的關(guān)節(jié)機(jī)械功

能起重要作用。『l7】陳立等[1sl觀察長(zhǎng)時(shí)間異常應(yīng)力環(huán)境

下兔頸椎軟骨終板蛋白聚糖(pg1含量及組分的變化，結(jié)果顯示對(duì)照組終板阿利新藍(lán)染色和pg各組分的含

量未發(fā)生顯著變化，試驗(yàn)組阿利新藍(lán)染色變淺．pg總

量、硫酸軟骨素(cs)和硫酸角質(zhì)素(ks)比值、透明質(zhì)酸

(ha)含量明顯下降(p<0．05)，并隨著異常應(yīng)力的作用時(shí)

間延長(zhǎng)而變化更為顯著(p<0．011。退變性椎間盤(pán)突出的病理生理還與營(yíng)養(yǎng)改變、基質(zhì)重塑、膠原重塑、彈性蛋

白的損傷與改變、基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制劑的代謝異常有關(guān)。[19

1五、影像學(xué)診斷

椎間盤(pán)突出的影像學(xué)檢查．最常見(jiàn)的為x線(xiàn)平

片、ct與mri。x線(xiàn)平片上腰椎間盤(pán)突出癥可表現(xiàn)為

正常，部分病人亦可顯示非特異性征象，如生理曲度

異常、椎間隙寬度改變、真空現(xiàn)象、椎間盤(pán)鈣化、schmorl氏結(jié)節(jié)、骨質(zhì)增生等變化。[191 ct表現(xiàn)可歸納

為3類(lèi)：(1)直接顯示突出物；(2)壓迫征象，如硬膜

囊、神經(jīng)根軸受壓變形、移位；(3)伴發(fā)征象，如顯示黃

韌帶肥厚、椎體及小關(guān)節(jié)骨贅、側(cè)隱窩狹窄等。mri表

現(xiàn)也可歸納為3類(lèi)：(11直接征象，可清楚顯示髓核突出的部位、方向、大小、形狀及椎間盤(pán)信號(hào)強(qiáng)度的改變．

可推測(cè)退變程度；(2)壓迫征象，如硬膜囊、神經(jīng)根受

壓、硬膜外脂肪變形、移位或消失；(31間接征象，如椎

間隙狹窄等。有些學(xué)者和實(shí)際工作者對(duì)急性椎問(wèn)盤(pán)突

出的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行了有益的探討．將在以下部分述

之。

六、法醫(yī)學(xué)鑒定

《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第43條規(guī)定，外傷

性椎間盤(pán)突出構(gòu)成輕傷。在法醫(yī)臨床檢案實(shí)踐中．鑒

別椎間盤(pán)突出是單純由此次外傷引起．還是在原有椎

間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上此次外傷共同作用的結(jié)果．具有十

分重要的意義。在椎間盤(pán)突出的法醫(yī)學(xué)鑒定方面，許

多法醫(yī)臨床鑒定人和學(xué)者進(jìn)行了很多有益的研究與

· 151 ·

探討。

徐宏云等【20】認(rèn)為外傷性椎間盤(pán)突出的法醫(yī)學(xué)鑒

定要點(diǎn)如下：(1)有明確的外傷史，且暴力較大，暴力

作用方式符合引起椎間盤(pán)突出的致傷方式。(2)應(yīng)常

規(guī)作x—ray、ct或mri檢查以明確診斷．即了解是否

壓迫脊神經(jīng)或脊髓，若有壓迫癥狀還應(yīng)作相應(yīng)的肌電

圖檢查。(3)椎間盤(pán)突出的局部癥狀(即頸腰痛等)應(yīng)

在外傷后立即出現(xiàn)，神經(jīng)壓迫癥狀應(yīng)在外傷后短期內(nèi)

出現(xiàn)，且傷前無(wú)類(lèi)似的發(fā)作病史。(4)如在1個(gè)月內(nèi)手

術(shù)治療的，術(shù)中可發(fā)現(xiàn)突出之椎間盤(pán)與周?chē)M織及神

經(jīng)根無(wú)明顯粘連：未做手術(shù)且有椎間盤(pán)突出的．可作

相應(yīng)的檢查，如作神經(jīng)根麻醉，然后作直腿抬高試驗(yàn)，應(yīng)為陰性。(5)如局部存在新鮮脊椎骨折或脫位，則宜

以脊柱骨折或脫位為依據(jù)作出鑒定。(6)尤其要注意

以下兩種類(lèi)型的椎間盤(pán)突出的法醫(yī)學(xué)鑒定：①對(duì)于原

有椎間盤(pán)突出病史，本次外傷加重出現(xiàn)椎管阻塞癥的，可根據(jù)所受暴力作用的方式、強(qiáng)弱及具體案情，酌

情考慮。② 對(duì)于年齡較大，原有相似椎間盤(pán)突出癥狀，暴力輕微或所受暴力不符合椎間盤(pán)突出形成機(jī)理或

損傷時(shí)腰椎已有明顯退行性改變的，一般只說(shuō)明傷病

關(guān)系，不宜評(píng)定傷情。

薄召利[211結(jié)合在實(shí)際工作中遇到的兩個(gè)案例就

鑒定椎間盤(pán)突出的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了探討。他認(rèn)為鑒定

中要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人、見(jiàn)證人．詳細(xì)了解被傷經(jīng)過(guò)及

傷者當(dāng)時(shí)體位，分析有無(wú)造成身體的過(guò)度屈曲、后伸、側(cè)彎或縱向積壓的外力作用。急性外傷導(dǎo)致的椎間盤(pán)

突出者，其就診時(shí)主訴常為突發(fā)的劇烈腰痛或伴有坐

骨神經(jīng)痛。而陳舊性腰椎間盤(pán)突出病人．其腰痛、坐骨

神經(jīng)痛癥狀常已有緩解，甚至消失，被檢者在最初的主訴中往往缺乏相應(yīng)的癥狀或與急性椎間盤(pán)突出應(yīng)

出現(xiàn)的癥狀不符。

蘭振武等 從實(shí)際案件鑒定中就椎間盤(pán)突出的傷情鑒定提出了幾條具體意見(jiàn)：(1)從ct照片上鑒別

椎間盤(pán)突出的新舊程度。如椎間盤(pán)突出已有鈣化，屬

陳舊性病變與外傷無(wú)直接因果關(guān)系。(2)多節(jié)椎間盤(pán)

突出或伴有骨質(zhì)增生等改變屬于退行性變．不支持鑒

定輕傷。(3)椎間盤(pán)膨出屬于退行性變化。(4)由外傷

到出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀之間出現(xiàn)間隔的一般不予認(rèn)定。

(5)頸椎間盤(pán)退行性變導(dǎo)致突出引發(fā)的臨床癥狀屬于

頸椎病范疇。(6)外力可以誘發(fā)椎間盤(pán)突出癥狀的出

現(xiàn)或加重。

范華麗等 認(rèn)為，根據(jù)一次受重傷外力立即發(fā)生

椎間盤(pán)突出典型癥狀及體征，x線(xiàn)、ct、mri顯示骨損

傷及椎間盤(pán)突出，且損傷與椎間盤(pán)突出癥之間存在直

· 152 ·

接因果關(guān)系(損傷參與度75％ ～100％)，評(píng)定為輕

傷：若損傷影響到脊髓神經(jīng)功能或損傷多根神經(jīng)，評(píng)

定為重傷；若損傷后立即出現(xiàn)椎間盤(pán)突出，x線(xiàn)顯示椎

間盤(pán)突出外還有退行性改變，且外力作用不大，無(wú)骨

損傷，損傷與椎間盤(pán)突出癥之間系間接因果關(guān)系，損

傷參與度為25％；若外力作用損傷后逐漸出現(xiàn)椎間盤(pán)

突出癥，x線(xiàn)未發(fā)現(xiàn)脊柱損傷，有明顯脊柱及椎間盤(pán)退

行性改變，損傷與椎間盤(pán)突出癥之間系間接因果關(guān)

系，損傷參與度為12．5％。

趙宗文等【24】對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的突出物進(jìn)行了

ct定性分析。他們認(rèn)為突出物呈半圓弧形，圓弧面積

約1／2圓面積，圓弧飽滿(mǎn)，邊緣光滑呈高張力狀態(tài)，密

度均勻，判斷為急性突出；突出物呈淺雙圓弧形，圓弧

面積約1／4～1／3圓面積，邊緣不光整，密度不均勻且

較高，判斷為慢性。

劉大荒等1251在椎間盤(pán)突出的定量的研究方面作

了很有意義的嘗試。其利用ct值來(lái)判斷椎間盤(pán)突出的時(shí)間。其結(jié)果顯示為：受傷時(shí)間0 d～6個(gè)月左右，椎

間盤(pán)突出部分的平均ct值：頸79 hu、胸87 hu、腰

51hu，受傷時(shí)間越短，突出部分的ct值較同層中心部的ct值就越低，最低可達(dá)30 hu，反之則隨著受傷時(shí)間的延長(zhǎng)，突出部分與中心部分ct值的差距會(huì)逐漸縮小、相同及增大，即傷后6個(gè)月以?xún)?nèi)，突出部分的ct值較

同層中心部的ct值為低，達(dá)15 hu以上，6個(gè)月后突

出的ct值和同層中心部的ct值基本相同或略高，1年以后突出部分較中心部分的ct值明顯增高，甚至

達(dá)到邊緣區(qū)的ct值。該作者后來(lái)又對(duì)100例自傷椎

間盤(pán)突出病人進(jìn)行椎間盤(pán)未疝出部中心區(qū)域髓核(ct

值以a表示)與椎間盤(pán)疝出部中心區(qū)域髓核的ct值

(以b表示)測(cè)量、對(duì)比，將二者的差值稱(chēng)為椎間盤(pán)突

出時(shí)間判定參數(shù)。在兩種不同型號(hào)的ct機(jī)上，顯示結(jié)

果(任選一種)為：突出1天～3月：a>b(17～43)；4月～

半年：a

1年以上：a251 [26

3總之，作為法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)際工作中難點(diǎn)之一，椎

間盤(pán)突出的鑒定還有待進(jìn)一步研究。在損傷與疾病的鑒別、突出時(shí)間的較為準(zhǔn)確的判定、各種因素的參與

度鑒定等方面還需廣大法醫(yī)工作者進(jìn)一步努力。

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(收稿：2005—11—14：修回：2oo6—03—08)

第五篇：手法整脊治療頸椎間盤(pán)突出癥158例臨床觀察

手法全脊柱整復(fù)治療頸椎間盤(pán)突出癥158例臨床觀察

摘要

[目的]觀察手法全脊柱整復(fù)治療頸椎間盤(pán)突出癥療效。[方法] 將2012年10月-2015年03月收治的181例住院患者采用安徽省名老中醫(yī)何宗寶教授設(shè)計(jì)的頸椎“旋牽頓”、“側(cè)牽頓”、“頂牽頓”手法治療作為對(duì)照組，2015年03月-2016年10月收治的158例頸椎間盤(pán)突出癥住院患者運(yùn)用全脊柱手法整復(fù)技術(shù)治療作為治療組，對(duì)比兩組患者的治療效果及復(fù)發(fā)率。[結(jié)果] 治療組：總有效率為96.8%；隨訪(fǎng)3個(gè)月，5例復(fù)發(fā)；隨訪(fǎng)6個(gè)月，7例復(fù)發(fā)；對(duì)照組：總有效率為86.2%；隨訪(fǎng)3個(gè)月，13例復(fù)發(fā)；隨訪(fǎng)6個(gè)月，22例復(fù)發(fā)。治療組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，治療組的6個(gè)月總復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。[結(jié)論]手法全脊柱整復(fù)治療頸椎間盤(pán)突出癥，療效確切，安全，復(fù)發(fā)率低，但全脊柱整復(fù)理論、技術(shù)及相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床研究完善。關(guān)鍵詞

頸椎間盤(pán)突出癥；手法；全脊柱整復(fù)；整脊

頸椎間盤(pán)突出癥[1]是由突出的頸椎間盤(pán)壓迫或刺激神經(jīng)根或脊髓，而出現(xiàn)急性頸項(xiàng)痛，上肢麻痹痛或步態(tài)不穩(wěn)等一系列癥狀。筆者對(duì)我科2012年10月-2015年03月收治的181例及2015年03月-2016年10月收治的158例頸椎間盤(pán)突出癥住院患者進(jìn)行資料整理分析，因新農(nóng)合單病種政策原因，部分新農(nóng)合的頸椎間盤(pán)突出癥患者以頸椎病為第一診斷出院，統(tǒng)計(jì)時(shí)未納入。前者患者運(yùn)用安徽省名老中醫(yī)何宗寶教授設(shè)計(jì)的頸椎“旋牽頓”、“側(cè)牽頓”、“頂牽頓”手法治療，后者在臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后設(shè)計(jì)運(yùn)用全脊柱手法整復(fù)技術(shù)治療，效果肯定?，F(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料

1.1 一般資料

整理2012年10月-2016年10月入我科治療的頸椎間盤(pán)突出患者339例作為觀察對(duì)象。所有患者均符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[2]中的頸椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診。其中男性為163例，女性為176例；年齡：最小23歲，最大86歲，＜30歲為16例，30歲~60歲為248例，＞60歲為75例，平均49.38歲；病程最短3d，最長(zhǎng)近20年，平均3.50年。臨床癥狀：頸項(xiàng)疼痛、活動(dòng)受限，上肢存在不同程度的疼痛、麻木，部分患者還伴隨出現(xiàn)頭昏、頭暈、心慌、胸悶、吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、焦慮等。體征：患者存在頸部活動(dòng)功能受限癥狀，肌力反應(yīng)下降，頭頂加壓試驗(yàn)和臂叢牽拉試驗(yàn)均出現(xiàn)不同程度的陽(yáng)性征象。影像學(xué)資料：全部病例頸椎張口位+側(cè)位X線(xiàn)顯示存在不同程度的頸椎骨質(zhì)增生，或（和）椎間隙變窄，或（和）棘突成角，或（和）棘突旋轉(zhuǎn)移位，或（和）生理曲度變直或反弓，或（和）寰樞關(guān)節(jié)紊亂。頸椎MRI檢查結(jié)果為單節(jié)段或多節(jié)段的頸椎間盤(pán)突出，其中1個(gè)椎間盤(pán)突出者198例，2個(gè)椎間盤(pán)突出139例，3個(gè)椎間盤(pán)突出22例；責(zé)任椎間盤(pán)C3/4突出12例，C4/5突出49例，C5/6突出180例，C6/7突出98例。將339例患者根據(jù)兩個(gè)時(shí)間段2012年10月-2015年03月及2015年03月-2016年10月分為對(duì)照組181例和治療組158例，兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組

采用省名老中醫(yī)何宗寶教授設(shè)計(jì)的頸椎“旋牽頓”、“頂牽頓”手法治療?；颊哐雠P位，醫(yī)者從上到下左右觸診患者枕頸部?jī)蓚?cè)，與張口位X線(xiàn)片對(duì)照，明確棘突偏向側(cè)，行頸枕部肌肉推揉按法，點(diǎn)撥壓痛點(diǎn)，以病側(cè)為主，待枕頸部肌肉放松后行手法復(fù)位，即“旋牽頓”手法。如觸知棘突（或關(guān)節(jié)突部）：右偏，醫(yī)生坐于患者頭前方，以右手拇向左指頂按偏右的棘突（或關(guān)節(jié)突部）為杠桿力支點(diǎn)，左手握持下顎，使患者頭頸向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，調(diào)整旋轉(zhuǎn)角度至關(guān)節(jié)卡住不能轉(zhuǎn)動(dòng)，兩手稍作向前牽引，寸勁頓錯(cuò)，此時(shí)多感指下關(guān)節(jié)移動(dòng)，并可聞及響聲；如左側(cè)不同節(jié)段亦有棘突（或關(guān)節(jié)突部）偏歪，同樣行“旋牽頓”法矯正復(fù)位。若枕頸部寰枕關(guān)節(jié)側(cè)方移位，采用“側(cè)牽頓”手法，如寰椎右側(cè)移位，使患者頭頸右偏，醫(yī)生左手拇指近節(jié)指骨頂住右側(cè)橫突為杠桿力，右手握持下顎，調(diào)整角度約45°，右手沿頭偏方向寸勁向前牽引，左手拇指近節(jié)指骨向左側(cè)頂右橫突，?？陕劶绊懧?；如無(wú)此處移位，不需施此手法。后對(duì)照側(cè)位X線(xiàn)片，觸診頸椎棘突，明確反弓突起的棘突，采用“頂牽頓”法（醫(yī)生一手拇指中段頂住反弓突起的棘突，另一手掌握持下頜，助手固定雙腳踝，用力拔伸，可聞及關(guān)節(jié)分離復(fù)合彈響聲）。每日1次，10天為一療程，共治療1~3個(gè)療程。

1.2.2 治療組

采用全脊柱手法整復(fù)技術(shù)治療。頸段：同對(duì)照組手法。胸段：患者俯臥位，胸下墊枕，對(duì)照胸椎正位X線(xiàn)片，一助手抓住患者腋下枕頭固定上肢，另外二個(gè)助手牽引雙腳踝，術(shù)者觸診胸椎棘突，觸及偏歪、突起或壓痛處，雙手疊加掌根按壓復(fù)位，動(dòng)作輕巧快速，助手牽引與術(shù)者按壓復(fù)位同步，多可聞及響聲。腰段：對(duì)照腰椎正側(cè)位X線(xiàn)片，施斜扳法，糾正棘突（或關(guān)節(jié)突部）偏歪。骶段：參照骨盤(pán)正位X線(xiàn)片，如骨盤(pán)左高右低，患者俯臥位，胸下墊枕，一助手抓住患者腋下枕頭固定上肢，另外一個(gè)助手牽引左腳踝，術(shù)者雙手疊加掌根附著在左髂骨上緣，斜向下約45°角按壓，助手牽引與術(shù)者按壓同步。每日1次，10天為一療程，共治療1~3個(gè)療程。1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》。痊愈：頸肩臂部疼痛等癥狀消失；活動(dòng)自如，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)等陰性；恢復(fù)正常工作。顯效：頸肩臂部疼痛等癥狀基本消失；伏案長(zhǎng)久稍有疼痛，休息后疼痛消失；臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作。有效：頸肩臂部疼痛等癥狀部分消失，伏案后加劇，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)好轉(zhuǎn)。無(wú)效：頸肩臂部疼痛等癥狀無(wú)明顯改善，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，不能勝任工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量及計(jì)數(shù)資料比較分別采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果 1.1 治療結(jié)果

總有效率治療組為96.8%，對(duì)照組為86.2%，治療組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者的療效對(duì)比[例（%）] 組別 治療組 對(duì)照組 例數(shù) 158 181 痊愈

顯效

有效

無(wú)效

總有效

62（39.2）70（44.3）21（13.3）5（3.2）153（96.8）① 52（28.7）64（35.4）40（22.1）25（13.8）156（86.2）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較。1.2 隨訪(fǎng)觀測(cè)

對(duì)照組隨訪(fǎng)3個(gè)月，13例復(fù)發(fā)；隨訪(fǎng)6個(gè)月，22例復(fù)發(fā)。治療組隨訪(fǎng)3個(gè)月，5例復(fù)發(fā)；隨訪(fǎng)6個(gè)月，7例復(fù)發(fā)。治療組的6個(gè)月總復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者的復(fù)發(fā)對(duì)比[例（%）] 組別 治療組 對(duì)照組 例數(shù) 158 181

3個(gè)月 5（3.2）13（7.2）

6個(gè)月 7（4.4）22（12.2）

總復(fù)發(fā) 7（7.6）② 22（19.4）

②P＜0.05，與對(duì)照組比較。3 討論

頸椎間盤(pán)突出癥是因椎體錯(cuò)位、旋轉(zhuǎn)、傾斜、肌力不平衡、過(guò)度的強(qiáng)力屈頸或后伸或外力過(guò)度的旋轉(zhuǎn)等各種內(nèi)外因素，造成生物力學(xué)失衡，椎間隙內(nèi)壓增高，將髓核壓向纖維環(huán)薄弱的后緣，形成椎間盤(pán)突出[1]。壓迫或刺激神經(jīng)根或脊髓，致其損傷、充血、水腫、粘連，產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域的頸肩臂痛麻。

2015年3月以前，我科均采用名老中醫(yī)何宗寶設(shè)計(jì)的頸椎“旋牽頓、側(cè)牽頓、頂牽頓”手法技術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出癥，總有效率達(dá)86.2%。該手法能夠有效的復(fù)位錯(cuò)位椎體，通過(guò)拉寬突出椎間盤(pán)的椎間距，改善椎間盤(pán)間距狹窄癥狀，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，通過(guò)拉升產(chǎn)生負(fù)壓，促使椎間盤(pán)回納。椎間距增寬的同時(shí)拉長(zhǎng)了前后縱韌帶，更易促使突出物回納，從而解除壓迫，消除疼痛。即使沒(méi)有使突出的椎間盤(pán)回納，但由于頸神經(jīng)根因牽拉而延伸，使突出髓核和頸神經(jīng)根的受壓的位置發(fā)生改變，神經(jīng)根壓迫減輕，局部炎癥水腫也會(huì)逐漸消退，疼痛減輕。

經(jīng)過(guò)對(duì)患者的兩次隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，僅做頸椎手法治療，總復(fù)發(fā)率較高，達(dá)19.4%。何宗寶教授在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)結(jié)合對(duì)脊柱整體觀及脊柱生物力學(xué)的深入認(rèn)識(shí)認(rèn)為，椎體錯(cuò)位是致病最重要的原因之一。頸椎椎體錯(cuò)位后，脊柱內(nèi)源性平衡失調(diào)，就通過(guò)外源性的肌肉緊張來(lái)加強(qiáng)該關(guān)節(jié)的相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)復(fù)位造成阻力，即負(fù)性穩(wěn)定關(guān)節(jié)。脊柱的運(yùn)動(dòng)以等張收縮為主，而肌肉痙攣則以等長(zhǎng)收縮為主，當(dāng)上位椎體錯(cuò)位未及時(shí)糾正，日久可導(dǎo)致下位相應(yīng)的椎體錯(cuò)位，以與上位椎體的錯(cuò)位形成力學(xué)上新的穩(wěn)定。如果這些痙攣的肌肉仍不能維持該關(guān)節(jié)的平衡時(shí)，則要用上段的頸枕肌肉或下段的胸腰肌肉做等長(zhǎng)收縮來(lái)補(bǔ)償。于是，又會(huì)繼發(fā)上頸段或腰椎錯(cuò)位。如僅作某一節(jié)段復(fù)位，其他節(jié)段錯(cuò)位未得到糾正，脊柱的內(nèi)外平衡尚未仍完全恢復(fù)，其結(jié)果就是脊柱為了維持平衡，迫使已復(fù)位的節(jié)段再次錯(cuò)位。所以，只有經(jīng)全脊柱手法整復(fù)負(fù)性穩(wěn)定關(guān)節(jié)后，才能徹底治愈原發(fā)性關(guān)節(jié)錯(cuò)位。解除增高的椎間隙內(nèi)壓，破壞病理循環(huán)鏈，調(diào)整頸椎椎體序列，恢復(fù)脊柱內(nèi)生物力學(xué)平衡關(guān)系，消除頸椎失穩(wěn)對(duì)交感感覺(jué)纖維、神經(jīng)根、頸髓的刺激與機(jī)械損傷，改善椎管內(nèi)外的炎性病變，消除痛源，加快神經(jīng)傳導(dǎo)功能修復(fù)。根據(jù)這個(gè)理論設(shè)想,我們改變了原來(lái)頸椎間盤(pán)突出癥僅做頸部手法的方法,重新設(shè)計(jì)出全脊柱整復(fù)手法技術(shù)。經(jīng)過(guò)158例患者的治療總有效率（96.8%）及復(fù)發(fā)率（7.6%）與對(duì)照組相比較，具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明全脊柱手法整復(fù)技術(shù)較單純的頸段手法整復(fù)有明顯的改進(jìn)。

在全脊柱整復(fù)手法中，強(qiáng)調(diào)對(duì)影像學(xué)的閱片，結(jié)合精細(xì)的功能解剖學(xué)知識(shí)，精準(zhǔn)定位錯(cuò)位椎體，設(shè)計(jì)手法，有效避免傳統(tǒng)“盲扳”，降低了軟組織損傷甚至骨折等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

4年的臨床前后對(duì)比觀察，說(shuō)明手法全脊柱整復(fù)治療頸椎間盤(pán)突出癥療效顯著，復(fù)發(fā)少，但全脊柱整復(fù)理論、技術(shù)及相關(guān)機(jī)制仍需進(jìn)一步進(jìn)行基礎(chǔ)和臨床研究完善，最終可以更廣泛的推廣并應(yīng)用于臨床，造福廣大頸椎間盤(pán)突出癥患者。參考文獻(xiàn)

[1].韋以宗.中國(guó)整脊學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2005:359.[2].孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社.2002:195-196.