第一篇：頸椎間盤退變和椎間盤突出MRI的表現(xiàn)

頸椎間盤退變和椎間盤突出MRI的表現(xiàn)

來源：海王星辰 2013年4月28日

導讀： 在頸椎疾患的條件下,頸椎間退變和頸椎間盤突出的MRI檢查是不一樣的。以至于很多人的癥狀出現(xiàn)的不一樣，下面就介紹下這個椎間盤退變與椎間盤突出的MRI表現(xiàn)。

(1)椎體的退變：

椎體隨年齡的增長而發(fā)生退變，高度逐漸減低，寬度增大。變性椎間盤鄰近的椎體部分可呈以下三種類型的信號：I型(纖維組織增加型)：T1加權像為低信號，T2加權像為高信號。其病理基礎為鄰近椎體的骨髓中出現(xiàn)血管化的纖維組織，使椎體T1、L2弛豫時間延長，注射Gd-DTPA后局部多有輕中度強化。

Ⅱ型(骨髓組織脂肪增加型)：T1加權像為高信號，T2加權像為中等信號。其病理基礎為鄰近椎體中黃骨髓成分明顯增多，致使椎體T1顯著縮短，T2也變短。

Ⅲ型(骨硬化型)：T1加權像與T2加權像均表現(xiàn)為低信號。是由于骨質(zhì)硬化造成椎體T，延長，T2縮短。

(2)椎間盤退變：

椎間盤的退變主要表現(xiàn)在T，加權像，椎間盤中央髓核信號由高變低，高信號髓核與低信號纖維環(huán)分界?肖失。矢狀位可見椎間隙明顯狹窄。變性的椎間盤可出現(xiàn)真空現(xiàn)象或鈣化。在T1、T2加權像上均表現(xiàn)為低信號。

(1)纖維環(huán)破裂征象：

放射狀的纖維環(huán)裂隙代表鄰近的纖維層破裂，裂隙方向可垂直或斜向纖維層。完全的放射狀的纖維環(huán)裂隙從髓核破向

椎間盤的纖維環(huán)淺層，而不完全的放射狀的纖維環(huán)裂隙裂至內(nèi)層或外層纖維環(huán)之間，剩下一些完整的纖維環(huán)外層。由于這些裂隙中的水分較正常纖維環(huán)高，在T2加權像中，可發(fā)現(xiàn)有局部增強的信號區(qū)(high intensity zone，HIZ)周圍被低信號的纖維環(huán)纖維包繞。另外，由于裂隙中可含有新生的血管組織，如果靜脈注射Gd-DTPA造影劑，它們可被增強。除了放射狀的纖維環(huán)裂隙，亦有中心和外周的水平狀裂隙。

目前，大多數(shù)作者認為MR T2加權像中纖維環(huán)中高信號區(qū)和Gd-DTPA增強是確定纖維環(huán)放射狀裂隙的征象。纖維環(huán)破裂是引起椎間盤源性腰痛的重要診斷依據(jù)。

(4)椎間盤膨出：

纖維環(huán)彌漫向周圍膨隆，纖維環(huán)超出椎體邊緣，相應的椎間孔及神經(jīng)組織無明顯受壓，稱椎間盤膨出。MRI表現(xiàn)為于矢狀位變性的椎間盤向后膨出，后方的條狀低信號呈凸向后的弧形改變，T2加權像比T1加權像更為明顯。軸狀位表現(xiàn)為邊緣光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪光滑、對稱的輕度壓跡，椎間盤無局部突出。

(5)椎間盤突出：

椎間盤突出的MRI表現(xiàn)為：突出的髓核為扁平形、圓形、卵圓形或不規(guī)則形。T1加權像突出髓核的信號比腦脊液高，比硬膜外脂肪信號低，界限分明。T2加權像突出髓核可表現(xiàn)為高或低信號。信號強度比腦脊液低，比脊髓高，與碩膜囊外脂肪相比略低或略高。突出的髓核與未突出的髓核之間有“窄頸”相連，此征象于矢狀位顯示清晰。脫出的腰椎間盤塊與椎間盤內(nèi)殘留髓核呈蒂狀相連和橫斷面顯示有殘留通道，具有特征性。如突出的髓核與椎間盤脫離，形成游離的髓核，可離開原來的椎間隙向上、下遷移，形成孤立脫出的髓核。游離的髓核為圓形或卵圓形孤立團塊，與未突出的髓核之間無聯(lián)系。脫出或游離的椎間盤碎片組織周圍環(huán)繞一低信號帶。突出的髓核如發(fā)生嚴重的脫水纖維化，可形成一團塊。在SE序列T1加權像、N(H)加權像和T2加權像上，其信號強度依次降低。MRI還可清楚地顯示鄰近椎間盤的變化及硬膜囊和脊髓受壓的狀況。幾乎所有發(fā)生形態(tài)改變的椎間盤都有信號的降低。MRI診斷腰椎間盤突出癥的準確率大于90%。

第二篇：頸椎間盤突出保健操

頸椎間盤突出保健操

頸椎間盤突出治療以及恢復一般都需要借助器械來完成，但是在我們?nèi)粘Ｉ钪幸龊萌娴幕謴停瑧撘瞿男┑倪\動鍛煉呢，骨科專家為我們推薦運動保健操。

第1節(jié)：金獅搖頭。

預備姿勢：兩腿分立，兩手叉腰。動作：頭頸放松，緩慢做大幅度環(huán)轉(zhuǎn)運動，依順時針和逆時針方向交替進行。各6—8次。

第2節(jié)：回頭望月。

預備姿勢：兩腿分立，兩臂自然下垂。動作：①兩腿微屈，上體前傾45°并向右后旋轉(zhuǎn)，頭隨旋轉(zhuǎn)向后上方作望月狀，左手上舉置頭后，右手置背后;②還原成預備姿勢;③一④同①一②，但方向相反。左、右各重復6—8次。

第3節(jié)：與項爭力。

預備姿勢：兩肘屈曲，兩手十指交叉置于頭后，兩腿分立。動作：①頭用力后仰，兩手同時給頭一定的阻力;②還原成預備姿勢。重復12—16次。

第4節(jié)：前伸探海。

預備姿勢：兩腿分立，兩手叉腰。動作：①頭頸前伸并轉(zhuǎn)向左下方，兩眼向前下視，似向海底窺探狀;②還原成預備姿勢;③一④同①一②，但方向向右。左、右交替，重復6—8次。

第5節(jié)：托天按地。

預備姿勢：兩腿并立，兩臂自然下垂。動作：①右肘屈曲，手掌心向上提起，再翻掌向上托出，伸直手臂，左手臂微屈，左手用力下按，頭同時后仰，向上看天;②還原成預備姿勢;③一④同①一②，但左、右手交換。左、右交替，重復6—8次。

第6節(jié)：伸頸拔背。

預備姿勢：兩腿分立，兩手叉腰。動作：預備姿勢：兩腿分立，兩手叉腰。動作：①頭頂部向上伸，如頭頂球狀，每次持續(xù)3—5秒;②還原成預備姿勢。重復12一16次。預防頸椎頸間盤突出的保健操：

首先，需要將兩腳分開與肩同寬，兩臂自然下垂，全身放松，兩眼平視，均勻呼吸，即將開始我們的頸椎保健操。

1、雙掌擦頸

十指交叉貼于后頸部，左右來回進行一百次摩擦。

2、左顧右盼

將頭部向左右兩側(cè)分別轉(zhuǎn)動，最好要大幅度轉(zhuǎn)動，反復進行三十次。

3、前后點頭

和上面的做法一樣，將頭部向前后兩個方向轉(zhuǎn)動，前俯時頸項盡量前伸拉長，反復三十次。

4、旋肩舒頸

然后，將雙手置兩側(cè)肩部，掌心向下，兩臂先由后向前旋轉(zhuǎn)三十次，再由前向后旋轉(zhuǎn)，反復進行操作。

5、頸項爭力

將兩手緊貼大腿兩則，兩腿不要移動。當頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)時，上身旋向右側(cè)，反之亦然，反復進行十次。

利于頸椎間盤突出患者康復的保健操做法。

1.坐姿頸部保健操對頸椎間盤突出患者的保健作用是非常大的，所以患者在生活中一定要積極發(fā)揮這種保健操的輔助治療的功效。具體的方法是頸椎間盤突出患者坐在凳子上，兩腿平放，雙手自然下垂。探仰頭式，要求身體放松，脖子向前探，并且盡量使下巴靠近胸部，保持姿勢不變5秒左右，然后把頭緩緩后仰，達到最大限度后，同樣保持5秒，隨后恢復正常姿勢，連續(xù)做2-6次。頭部前后左右輕輕搖晃，時間10秒為宜。

2.要有效的促進病痛的消除，頸椎間盤突出患者就要堅持每天做一些利于頸椎健康的保健操。轉(zhuǎn)動肩關節(jié)式保健操需要患者肩關節(jié)由前至后連續(xù)做劃圓動作，然后反方向由后至前連續(xù)做劃圓動作，重復4-6次，注意速度不要太快。通過旋轉(zhuǎn)頭部式保健操也可以有效的緩解患者的病痛，要求患者從左到右旋轉(zhuǎn)頭部，然后反方向旋轉(zhuǎn)，重復2—6次。

3.臥姿頸部保健操對頸椎間盤突出患者的康復同樣具有不容忽視的重要意義。具體的操練方法是要求患者仰臥床上，后腦勺用力下壓枕頭，然后翻身俯臥，額頭用力下壓枕頭。呼吸要保持均勻。但要注意枕頭不要太軟，也不要太高，最好在10-15厘米。

頸椎間盤突出的治療方法

1、微創(chuàng)治療：此療法是最新的一種治療頸椎間盤突出的方法。不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶，和大部分上、下關節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性，去除突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關節(jié)突等神經(jīng)致壓因素。

2、傳統(tǒng)手術：傳統(tǒng)手術治療是很多疾病所采取的常用方法，由于傳統(tǒng)手術費用大、風險高、術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥。且多數(shù)患者不愿意接受，因此，傳統(tǒng)手術治療方法很多頸椎醫(yī)院都不常采用。

3、理療：方法很多，有利于加速炎癥性水腫的消退和改善神經(jīng)的血供。選擇理療師，若經(jīng)常中斷或不按時治療，不但不累積療效，而且還會使已有的療效減退或喪失。

4、封閉療法：可行痛點封閉或頸部硬膜外腔封閉，可迅速控制炎癥和解除疼痛，療效較好，但存在一定潛在的危險性，不作為常規(guī)使用。

5、藥物治療：中醫(yī)方[]是借助藥物貼于皮部，對體表形成特定剌激，并通過透皮吸收和經(jīng)絡剌激，激發(fā)并調(diào)整體內(nèi)紊亂的生理功能，使各部位之間的功能協(xié)調(diào)一致，增強人體抗病修復能力，起到祛除邪氣，疏通經(jīng)絡的作用，以達到扶正祛邪，治療疾病的目的。

6、推拿按摩：對改善局部血供，松弛肌肉痙攣，解除疼痛，擴大椎間隙及椎間孔，使移位的椎體復位。萬一手法不對會給患者帶來諸多的后遺癥，且不是每個人都適合這種方法。椎間盤突出的家庭保健操

第一節(jié)：利用家中的熨衣板或木板，再加一條安全帶或強力皮帶，牢牢束住腰部。俯臥位，用雙手撐起，堅持3分鐘后復原，反復6—8次。

第二節(jié)：俯臥位，用雙手撐起，肘關節(jié)伸直，堅持3分鐘后復原1分鐘，重復6—8次。每次可加用深呼吸法，吸一口氣，然后吐氣，吐盡為止。此時會感覺腰部下沉，使腰椎盡量恢復到原來的正常生理曲度。

第三節(jié)：俯臥，腹下放一個枕頭，雙手扣緊于背后，將雙腿、頭部和肩膀盡量提起，堅持一秒鐘后，然后放下松弛，重復6～8次。

第四節(jié)：放松動作。做完上述練習后，做一下屈曲膝關節(jié)的動作。

第五節(jié)：站立伸展。直立，雙腳微微分開，手放腰背部，四指并攏。手指向后，以雙手作支柱，將腰以上身軀向后彎，以達到最大可能的伸展度，雙膝要保持挺直。維持一兩秒鐘，然后回到開始位置。

第三篇：椎間盤突出病歷

[針灸] 發(fā)一份腰椎間盤突出癥患者的病歷，請大家修改補充，討論完善

入 院 記 錄

姓名:***

發(fā)病節(jié)氣：立夏

性別：男

病史陳述者：患者本人

年齡：40歲 可靠程度：可靠

民族：漢 工作單位：無

婚況：已婚

長住地址：甘肅省靈臺縣西屯鄉(xiāng)** 村**社

職業(yè)：司機 入院日期：2010-05-18 9：30am

出生地：甘肅靈臺 記錄日期：2010-05-18 9：30am

主訴：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

現(xiàn)病史：患者汽車修理工，長期彎腰工作，自述1年前無明顯誘因出現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時痛如刀割火燿，并以蟻行感沿右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未見好轉(zhuǎn)，以后反復發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥則減輕。4天前，勞累過度，致腰痛加生，今日來我院，行X線檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門診以“腰痛-腰椎間盤突出癥L4-

5、L5-S1”收住入院住院。癥見：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。

既往史：患者既往體健，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無外傷及手術史；無輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳；預防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。

個人史：出生并成長于甘肅省，無異地長期居住史，居住條件可，無陰冷潮濕之弊，生活上無特殊嗜好。

婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。家族史：無家族遺傳性疾病史。

體 格 檢 查

T：36℃

P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg

發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動體位。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及包塊，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，呼吸運動均等，語音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動位置正常，心濁音界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腸行及蠕動波，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，未觸及肝脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無凹陷性水腫，脊柱四肢詳見?？魄闆r。前后二陰未查。生理反射存在，病理反射未引出。

?？魄闆r:

（一）腰脊柱姿勢

腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。

（二）壓痛點

L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊檢查

右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改變

右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活動（站位）

前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。

（六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。

輔助檢查: X線檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生 初步診斷:

中醫(yī)診斷：腰痛

腎陽虛

西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥（L4-

5、L5-S1）

醫(yī)師簽名:

首次病程記錄 2010-05-18 9：30am

***，男，40歲。因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9：30am由陪員護送入院。

病例特點： 1．汽車修理工

2．癥見：間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天 3．專科檢查：

（一）腰脊柱姿勢

腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。

（二）壓痛點

L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊檢查

右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改變

右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活動（站位）

前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。

（六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。

輔助檢查: X線檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生 中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：該患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，癥屬中醫(yī)“腰痛”之范疇，由于患者汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛—腎陽虛之證。

中醫(yī)鑒別診斷：本病當與背痛相鑒別，腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛。還應于淋癥相鑒別，后者伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。

中醫(yī)診斷：腰痛 腎陽虛

西醫(yī)診斷依據(jù)： 1.間歇性腰痛伴右下肢放射疼

2.?？茩z查：

（一）腰脊柱姿勢

腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。

（二）壓痛點

L4、L5,、S１棘間及棘右旁壓痛(+),右環(huán)跳穴壓痛（+），用力按壓時誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊檢查

右下肢直腿抬高試驗30(+)，左側(cè)（-）。腹壓增高則且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改變

右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺減弱。踇趾背伸力。

(五)腰部功能活動（站位）

前屈500、后伸100、左側(cè)屈100、右側(cè)屈100、左右側(cè)旋100。

（六）其他 骨盆擠壓試驗（-）、雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、四肢關節(jié)形態(tài)、功能均正常。

3.輔助檢查: X線檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤突出，L34椎體骨質(zhì)增生。4.西醫(yī)鑒別診斷：凡可出現(xiàn)腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都應與之相鑒別。其中較為常見的有下列一些疾?。?/p>

1.強直性脊柱炎相鑒別

本病多見青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關節(jié)常是骶髂關節(jié)，腰椎?；濰LA_B2790%—95%陽性，血清RF多為陰性。早期腰部呈僵直狀，以晨起為甚，活動后減輕。漸見腰背及骶髂關節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。，血沉較快，病程進行性發(fā)展。當侵及肋椎關節(jié)時，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可出現(xiàn)脊柱后突畸形。當侵及胯關節(jié)時早期疼痛，漸見屈曲畸形，X線片早期可見骶髂關節(jié)及腰椎小關節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹節(jié)樣”改變。

2.與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別：其特點1）腰痛呈進行加重，夜間疼痛明顯，常常需用鎮(zhèn)痛藥物，2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺和運動障礙，及大小便功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－L5、L5－S1）診療計劃：

1.中醫(yī)康復科二級護理常規(guī) 2.普食

3.避風寒，防外感，臥硬板床休息 4.完善入院各相關檢查，進一步明確診斷 5.中醫(yī)治療如下： 1)針灸、紅外線理療 1次／日

辯證經(jīng)絡選穴：大腸俞 關元 腎俞 腰陽關

命門

環(huán)跳 秩邊 承扶

委中 昆侖

2）推拿、按摩 1次／日

3）熱磁電治療 1次／日

4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術 5）中醫(yī)予溫補腎陽之法,方用右歸丸加減: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山藥15g

山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g

續(xù)斷15g 制附子6g 附子6g

煎服方法：上方頭煎加水500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入其余藥物,煎至300ml取汁；二煎加水約300ml,煎至200ml取汁,二煎藥物混勻；飯后熱服.一日一劑,分兩次服.6.西醫(yī)治療

以擴張血管，消除炎癥藥為主對癥治療。

7.婁氏專藥系列：風濕骨痛丸 12粒 一日三次 飯后口服。

醫(yī)師簽名：

病 程 記 錄

2010-05-19 9：00am 科主任查房記錄

患者***，男，40歲。昨日因間歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依據(jù)癥狀、體征、病史分析，初步診斷為中醫(yī)腰痛，西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥。以中醫(yī)頸、腰椎病?？瞥Ｒ?guī)診療方案及護理方案處理。今日查房，見神清,精神可,納可，二便調(diào),舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。體查：腰部活動輕度受限，L4、L5,、S１棘右旁、棘間壓痛(+),右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30°(+)，直腿抬高加強試驗左(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(-)，雙梨狀肌牽拉實驗(-)，右側(cè)膝腱反射減弱。

科主任***查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：

（1）盡快完善各相關實驗室檢查，進一步明確診斷，以便制定出合理有效的治療方案。

（2）囑患者調(diào)整好情緒，明確醫(yī)院各項制度，積極配合醫(yī)師的治療。

醫(yī)師簽名：

副主任醫(yī)師查房記錄

2010-05-20 9：00am

副主任醫(yī)師查房

今日查房，該患者各項理化檢查均已匯報：X線檢查：L4-

5、L5-S1椎間盤突出，L2、3椎體骨質(zhì)增生。癥見：右下肢放射痛較前稍有減輕，余無明顯不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情痛苦，被動體位，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。胸廓對稱，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側(cè)彎，腰部活動輕度受限，L4、L5,、S１棘左旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加強試驗(+)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(-)，雙梨狀肌牽拉試驗(-)。左側(cè)膝腱反射較弱，左足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無浮腫。

***副主任醫(yī)師查房后指示：

（1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4-5）。

（2）汽車修理工，長期重體力勞動，致腰脈失養(yǎng)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛而見上述癥狀。舌質(zhì)淡, 苔白膩，脈沉細，均為腎陽虛之象，參合四診，屬腎虛—腎陽虛之證。

（3）本病可與強直性脊柱炎相鑒別 后者中年男子多見，身體瘦弱，腰背及骶髂關節(jié)疼痛，脊柱強直，各方向活動均受限。癥狀多與氣候變化有關，血沉較快，病程進行性發(fā)展。X線片早期可見骶髂關節(jié)及腰椎小關節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。

（4）本病臨床上應以中西結(jié)合手法治療為主，配合藥物對癥處理。（5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當配合功能煅煉。

醫(yī)師簽名：

2010-05-24 9：00am

今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動不受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5,、S１棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。主治醫(yī)師***查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。

醫(yī)師簽名： 2010-05-27 9：00am

今日查房，患者癥見：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動不受限，余無何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查： L4、L5,、S１棘旁、棘間壓痛消失,余體征同前。主治醫(yī)師***查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：患者病情明顯改善，繼續(xù)前治療方案不變，既觀。

醫(yī)師簽名： 2010-05-31 9：00am

今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便自調(diào)，舌淡苔白，脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗（-），直腿抬高加強試驗（-），右臀部及臀大肌附著處壓痛（-）。各項生命體征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。

醫(yī)師簽名：

出院記錄

姓名 ***

性別 男

年齡 40歲 職業(yè) 農(nóng)民

住院號100911

入院日期

2010年5月18日09：00am時 第 1 次住院

出院日期 2010年5月31日10：00am時 共住院 14天

入院情況：：癥見患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐不安，但納差，二便調(diào)。體查：神志清楚，精神差，表情痛苦，強迫體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能正常。?？魄闆r：腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動受限，L4、L5,、S１棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗30°(+)，直腿抬高加強實驗右側(cè)200(+)，左側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。右側(cè)膝腱反射減弱，右足底感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。輔助檢查:

腰椎正側(cè)位顯示：腰椎及椎間盤退行性改變。

入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛

腎陽虛型

西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－L5、L5－S1）

入院后診療經(jīng)過（包括檢查結(jié)果）：入院后盡快完善各相關實驗室檢查，進一步明確診斷后，以?？浦委煘橹鳎捎弥嗅t(yī)針灸、紅外線理療，推拿按摩等理療手法，配合西醫(yī)消炎，擴血管藥對癥處理（詳見首次病程記錄）；

出院時情況：患者右下肢痛麻癥狀減輕，腰及雙下肢困損痛亦減輕，PE見患者神清，精神可，心肺正常。專科情況：平腰，腰椎無側(cè)彎畸形，L3,～ S１棘旁、棘間壓痛(-),右臀部環(huán)跳穴壓痛（-），無右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高試驗850(-)，直腿抬高加強實驗左側(cè)(-)，右側(cè)（-）。雙側(cè)“4”試驗(-)，雙側(cè)梨狀肌牽拉試驗(-)。雙膝腱反射正常，雙下肢外側(cè)皮膚感覺減弱，末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。

出院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛

腎陽虛

西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4－L5、L5－S1）出院醫(yī)囑：

1.按時服用出院帶藥（中藥見醫(yī)囑）。

2.定期復診;

第四篇：椎間盤突出的法醫(yī)臨床學研究

【關鍵詞】椎問盤突出；鑒定；法醫(yī)臨床學

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)02—0150—0

3一、局部解剖

椎問盤是連結(jié)相鄰兩個椎體的纖維軟骨盤，由兩

部分組成，中央部為髓核，周圍部為纖維環(huán)，保護髓核

并限制其向周圍膨出。椎問

盤具有“彈性墊”樣作用，可緩沖外力對脊柱的震動，也可增加脊柱的運動幅

度。椎間盤的鄰近結(jié)構(gòu)有上下軟骨終板、椎體及其附

件，前后有前縱韌帶、后縱韌帶與脊髓兩側(cè)的軟組織。

『1l

二、病因及機制

鄧振華認為，15～3o歲年輕人中腰椎問盤突出的發(fā)生與損傷有明顯的關系，如背部受劇烈打擊，從高

處墜落、汽車撞倒、拾重物時使用暴力等。壯年成人椎

問盤退變可緩慢發(fā)生髓核和纖維環(huán)退變組織的突出．

而年輕人的椎問盤損傷多為纖維環(huán)的突然撕裂．髓核

突出且常伴有軟骨板的破裂并向椎管內(nèi)的移位。椎間

盤損傷的誘因為不太嚴重的損傷或日?；顒樱鐝澭?/p>

掃地或洗衣。多數(shù)椎問盤突出癥者年齡為3o～5o歲。

髓核突出常為外傷所致，壓迫神經(jīng)根并產(chǎn)生相應癥狀

與體征。腰椎問盤突出有一半以上的傷者，有不同程

度的腰部慢性損傷史。腰部慢性損傷常出現(xiàn)腰椎間盤

突出癥狀，此癥狀出現(xiàn)是在原來椎問盤退變基礎之

上。脊柱畸形或脊柱生理曲度的改變．從事重體力勞

動的過度負荷，長期損傷等是潛在不利因素。[21但

martin[31認為外傷只是引起椎間盤突出的誘因。雷霖

研究認為外傷性頸椎問盤突出癥發(fā)病機理均為頭向

一側(cè)旋轉(zhuǎn)后前額部著地的受傷方式。

三、生物力學基礎

brown[51與galante[61分別揭示椎問盤載荷一變形

是非線性關系，同時也測出椎問盤纖維環(huán)是非均質(zhì)結(jié)

構(gòu)．纖維環(huán)在拉伸狀態(tài)下具有各自的特性。morris l7i證

明椎問盤有很大的內(nèi)穩(wěn)定性。brown等[51在除去脊柱

后部結(jié)構(gòu)的腰椎運動節(jié)段上進行了一系列靜力學實

驗，他們發(fā)現(xiàn)，負荷為2o 時首先出現(xiàn)終板骨折，繼

而出現(xiàn)椎體骨折，未發(fā)現(xiàn)椎問盤破裂突出。brown同時

也發(fā)現(xiàn)椎體的這種骨折與椎問盤變性與否無關。大量

研究證實，屈曲與扭轉(zhuǎn)載荷對椎間盤的破壞比壓縮載

荷要大得多。[8-lol劉雷等[111證明垂直壓縮及屈曲壓縮

載荷下，正常椎問盤的胸12腰1椎活動節(jié)段椎體上、下終板的中央及骨松質(zhì)鄰近終板的中央部位應力值

最高，椎問盤纖維環(huán)的后外側(cè)應力集中；退變椎問盤的胸12腰1椎體骨松質(zhì)的應力分布相對平均，鄰近終

板的中央部應力水平減低，周邊部分水平相應上升，椎間盤纖維環(huán)的后側(cè)應力集中：屈曲分離載荷下，退

變椎間盤的胸12腰1椎與正常相比，后部結(jié)構(gòu)的應力

水平明顯增高。后縱韌帶、脊上、脊問韌帶所受拉力最

大。婁明武等[121利用17具新鮮尸體探討復合外力在椎間盤破裂中的作用及纖維環(huán)破裂的形式．結(jié)果顯示

復合外力是導致纖維環(huán)破裂的直接和重要因素．甚至

可導致椎間盤疝。纖維環(huán)破裂的形式為環(huán)形、橫形和

放射形，纖維環(huán)破裂可促進椎間盤的退行性病變。馮

宇等[131進行了椎體位移與椎間盤內(nèi)壓力變化的實驗

研究，結(jié)果顯示當椎體后仰時椎問盤后外側(cè)壓力增加

明顯(p<0．o1)，椎體前傾時椎問盤后外側(cè)壓力減小明

顯(p<0．o1)，而當椎體恢復原位，壓力恢復原水平．兩

者無顯著差異(p>0．05)，因此椎體位移使相鄰椎問盤

局部應力發(fā)生變化，椎體后仰時下方椎問盤后外側(cè)壓

力明顯增大

四、病理生理

bartels等【l 4l觀察到人體椎間盤中央部氧濃度最

低，由內(nèi)向外逐漸升高；乳酸濃度表現(xiàn)則相反。腰椎軟

骨終板為透明軟骨，其細胞外基質(zhì)的主要成分是蛋白

【作者簡介】鄭杏斌(1974一)，男，漢族，湖北仙桃人，華中科技大學同濟醫(yī)學院法醫(yī)學系在讀碩士研究生，主要從事法醫(yī)臨床學研究

與檢案。tel：+86—27—63154083：e—mail：zxb9423 yahoo．corn．ca

【通訊作者】張玲莉(1955一)，女，漢族，湖北武漢人，副教授，主要從事法醫(yī)臨床學研究工作。tel：+86—27—8369295

5法律與醫(yī)學雜志2006年第13卷(第2期)

聚糖。蛋白聚糖，特別是與膠原結(jié)合的蛋白聚糖，具有

較強的吸引和結(jié)合無機離子(如ca)的能力。已證實

軟骨蛋白聚糖對軟骨鈣化有明顯的抑制作用。[15l軟骨

骨

化時必伴有蛋白聚糖的解聚。董凡等『l61報道增齡過

程及異常應力使腰椎軟骨終板蛋白聚糖含量下降，除

影響終板承載能力外，還促使終板鈣化。椎間盤細胞

生物學特性改變使細胞外基質(zhì)成分發(fā)生重塑。其膠

原、蛋白聚糖組成類型和含量，彈性蛋白、水含量均發(fā)

生變化，其中以蛋白聚糖的不可逆損失最為顯著。椎

間盤

蛋白聚糖對椎間盤物質(zhì)交換、水和滲透壓平衡、組織粘彈特性以及承受各種應變頻率的關節(jié)機械功

能起重要作用。『l7】陳立等[1sl觀察長時間異常應力環(huán)境

下兔頸椎軟骨終板蛋白聚糖(pg1含量及組分的變化，結(jié)果顯示對照組終板阿利新藍染色和pg各組分的含

量未發(fā)生顯著變化，試驗組阿利新藍染色變淺．pg總

量、硫酸軟骨素(cs)和硫酸角質(zhì)素(ks)比值、透明質(zhì)酸

(ha)含量明顯下降(p<0．05)，并隨著異常應力的作用時

間延長而變化更為顯著(p<0．011。退變性椎間盤突出的病理生理還與營養(yǎng)改變、基質(zhì)重塑、膠原重塑、彈性蛋

白的損傷與改變、基質(zhì)金屬蛋白酶及其組織抑制劑的代謝異常有關。[19

1五、影像學診斷

椎間盤突出的影像學檢查．最常見的為x線平

片、ct與mri。x線平片上腰椎間盤突出癥可表現(xiàn)為

正常，部分病人亦可顯示非特異性征象，如生理曲度

異常、椎間隙寬度改變、真空現(xiàn)象、椎間盤鈣化、schmorl氏結(jié)節(jié)、骨質(zhì)增生等變化。[191 ct表現(xiàn)可歸納

為3類：(1)直接顯示突出物；(2)壓迫征象，如硬膜

囊、神經(jīng)根軸受壓變形、移位；(3)伴發(fā)征象，如顯示黃

韌帶肥厚、椎體及小關節(jié)骨贅、側(cè)隱窩狹窄等。mri表

現(xiàn)也可歸納為3類：(11直接征象，可清楚顯示髓核突出的部位、方向、大小、形狀及椎間盤信號強度的改變．

可推測退變程度；(2)壓迫征象，如硬膜囊、神經(jīng)根受

壓、硬膜外脂肪變形、移位或消失；(31間接征象，如椎

間隙狹窄等。有些學者和實際工作者對急性椎問盤突

出的影像學表現(xiàn)進行了有益的探討．將在以下部分述

之。

六、法醫(yī)學鑒定

《人體輕傷鑒定標準(試行)》第43條規(guī)定，外傷

性椎間盤突出構(gòu)成輕傷。在法醫(yī)臨床檢案實踐中．鑒

別椎間盤突出是單純由此次外傷引起．還是在原有椎

間盤退變的基礎上此次外傷共同作用的結(jié)果．具有十

分重要的意義。在椎間盤突出的法醫(yī)學鑒定方面，許

多法醫(yī)臨床鑒定人和學者進行了很多有益的研究與

· 151 ·

探討。

徐宏云等【20】認為外傷性椎間盤突出的法醫(yī)學鑒

定要點如下：(1)有明確的外傷史，且暴力較大，暴力

作用方式符合引起椎間盤突出的致傷方式。(2)應常

規(guī)作x—ray、ct或mri檢查以明確診斷．即了解是否

壓迫脊神經(jīng)或脊髓，若有壓迫癥狀還應作相應的肌電

圖檢查。(3)椎間盤突出的局部癥狀(即頸腰痛等)應

在外傷后立即出現(xiàn)，神經(jīng)壓迫癥狀應在外傷后短期內(nèi)

出現(xiàn)，且傷前無類似的發(fā)作病史。(4)如在1個月內(nèi)手

術治療的，術中可發(fā)現(xiàn)突出之椎間盤與周圍組織及神

經(jīng)根無明顯粘連：未做手術且有椎間盤突出的．可作

相應的檢查，如作神經(jīng)根麻醉，然后作直腿抬高試驗，應為陰性。(5)如局部存在新鮮脊椎骨折或脫位，則宜

以脊柱骨折或脫位為依據(jù)作出鑒定。(6)尤其要注意

以下兩種類型的椎間盤突出的法醫(yī)學鑒定：①對于原

有椎間盤突出病史，本次外傷加重出現(xiàn)椎管阻塞癥的，可根據(jù)所受暴力作用的方式、強弱及具體案情，酌

情考慮。② 對于年齡較大，原有相似椎間盤突出癥狀，暴力輕微或所受暴力不符合椎間盤突出形成機理或

損傷時腰椎已有明顯退行性改變的，一般只說明傷病

關系，不宜評定傷情。

薄召利[211結(jié)合在實際工作中遇到的兩個案例就

鑒定椎間盤突出的有關問題進行了探討。他認為鑒定

中要仔細詢問當事人、見證人．詳細了解被傷經(jīng)過及

傷者當時體位，分析有無造成身體的過度屈曲、后伸、側(cè)彎或縱向積壓的外力作用。急性外傷導致的椎間盤

突出者，其就診時主訴常為突發(fā)的劇烈腰痛或伴有坐

骨神經(jīng)痛。而陳舊性腰椎間盤突出病人．其腰痛、坐骨

神經(jīng)痛癥狀常已有緩解，甚至消失，被檢者在最初的主訴中往往缺乏相應的癥狀或與急性椎間盤突出應

出現(xiàn)的癥狀不符。

蘭振武等 從實際案件鑒定中就椎間盤突出的傷情鑒定提出了幾條具體意見：(1)從ct照片上鑒別

椎間盤突出的新舊程度。如椎間盤突出已有鈣化，屬

陳舊性病變與外傷無直接因果關系。(2)多節(jié)椎間盤

突出或伴有骨質(zhì)增生等改變屬于退行性變．不支持鑒

定輕傷。(3)椎間盤膨出屬于退行性變化。(4)由外傷

到出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀之間出現(xiàn)間隔的一般不予認定。

(5)頸椎間盤退行性變導致突出引發(fā)的臨床癥狀屬于

頸椎病范疇。(6)外力可以誘發(fā)椎間盤突出癥狀的出

現(xiàn)或加重。

范華麗等 認為，根據(jù)一次受重傷外力立即發(fā)生

椎間盤突出典型癥狀及體征，x線、ct、mri顯示骨損

傷及椎間盤突出，且損傷與椎間盤突出癥之間存在直

· 152 ·

接因果關系(損傷參與度75％ ～100％)，評定為輕

傷：若損傷影響到脊髓神經(jīng)功能或損傷多根神經(jīng)，評

定為重傷；若損傷后立即出現(xiàn)椎間盤突出，x線顯示椎

間盤突出外還有退行性改變，且外力作用不大，無骨

損傷，損傷與椎間盤突出癥之間系間接因果關系，損

傷參與度為25％；若外力作用損傷后逐漸出現(xiàn)椎間盤

突出癥，x線未發(fā)現(xiàn)脊柱損傷，有明顯脊柱及椎間盤退

行性改變，損傷與椎間盤突出癥之間系間接因果關

系，損傷參與度為12．5％。

趙宗文等【24】對腰椎間盤突出癥的突出物進行了

ct定性分析。他們認為突出物呈半圓弧形，圓弧面積

約1／2圓面積，圓弧飽滿，邊緣光滑呈高張力狀態(tài)，密

度均勻，判斷為急性突出；突出物呈淺雙圓弧形，圓弧

面積約1／4～1／3圓面積，邊緣不光整，密度不均勻且

較高，判斷為慢性。

劉大荒等1251在椎間盤突出的定量的研究方面作

了很有意義的嘗試。其利用ct值來判斷椎間盤突出的時間。其結(jié)果顯示為：受傷時間0 d～6個月左右，椎

間盤突出部分的平均ct值：頸79 hu、胸87 hu、腰

51hu，受傷時間越短，突出部分的ct值較同層中心部的ct值就越低，最低可達30 hu，反之則隨著受傷時間的延長，突出部分與中心部分ct值的差距會逐漸縮小、相同及增大，即傷后6個月以內(nèi)，突出部分的ct值較

同層中心部的ct值為低，達15 hu以上，6個月后突

出的ct值和同層中心部的ct值基本相同或略高，1年以后突出部分較中心部分的ct值明顯增高，甚至

達到邊緣區(qū)的ct值。該作者后來又對100例自傷椎

間盤突出病人進行椎間盤未疝出部中心區(qū)域髓核(ct

值以a表示)與椎間盤疝出部中心區(qū)域髓核的ct值

(以b表示)測量、對比，將二者的差值稱為椎間盤突

出時間判定參數(shù)。在兩種不同型號的ct機上，顯示結(jié)

果(任選一種)為：突出1天～3月：a>b(17～43)；4月～

半年：a

1年以上：a251 [26

3總之，作為法醫(yī)臨床學實際工作中難點之一，椎

間盤突出的鑒定還有待進一步研究。在損傷與疾病的鑒別、突出時間的較為準確的判定、各種因素的參與

度鑒定等方面還需廣大法醫(yī)工作者進一步努力。

參考文獻

[1] 柏樹令主編．系統(tǒng)解剖學[m]．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：

43～95

[2] 秦啟生主編．法醫(yī)臨床學fm]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：

法律與醫(yī)學雜志2006年第13卷(第2期)

159～16【j

f31 martin g．the role of trauma in disc protrusion．n z med，1978，87：208

[41 雷霖．外傷性頸椎間盤突出癥[j]．浙江臨床醫(yī)學，2003，2(5)：101

f51 brown t，hansen rj，yoga aj．some mechanical tests on the lumbarsacral

disk[j]．bone join surg，1957，39a：1 125

[6] galante jq．tensil properties of the human lumbar annulus fibrous[j]．

acta orthop scand，1967(supp1)：lo0

[7] morris jm，lucas db，bressler b．role of the trunk in stability of the

spine[j]．bone joint surg，1974，56a：675

[8] adams ma，hutton wc． the relevance of torsion to the mechanical

derangement of the spine[j]．spine，1981，6：241

[9] farfan hf，cossette jw，roberson gh，et a1．，nle efects of torsion on

the lunbar inter'~ertebral joints： the role 0f torsion in the production

of disc degeneration[j]．bone joint surg,1970，52a：468

[10] rolander sd，blair we．deformation and fracture of the lumb ar verte—

bral end-plate[j]．orthopaedic clin north am，1975，6：75

[11] 劉雷，裴福興，宋躍明，等．破壞載荷下椎間盤對胸腰段脊柱應力

分布影響的研究[j】．創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(3)：145n148

[12] 婁明武，褚麗娟，王英久，等．腰椎間盤的生物力學研究[j】．中華放

射學雜志，1999，33(10)： 713-715

[13] 馮宇，高燕，張國榮，等．椎體位移與椎間盤內(nèi)壓力變化的實驗研究

[j]．中國骨傷，2001，14(2)：83n84

[14] bartels em，fairbank jc，winlove cp，et a1．oxygen and lactate

concentration measured in vivo in the intervertebral discs of patients

with scoliosis and back pain[j]．spine，1998，23(1)

[15] 梁之彥．生理化學[m]．上?？茖W技術出版社，1990． 607-648

[16] 董凡，戴克戎，侯筱魁． 高應力環(huán)境導致腰椎軟骨終板蛋白聚糖

含量改變【j]．中華骨科雜志，1997，17(2)：127-129

[17] 廖鵬，郭靜如．腰椎間盤突出癥的病理生理及椎間盤退變的影響

因素[j]．中國運動醫(yī)學雜志，2002，21(4)：413～414

[18] 陳立，詹紅生，應航．異常應力環(huán)境下兔頸椎軟骨終板蛋白聚糖變

化的實驗研究[j】．中國矯形外科雜志，2003，l1(2)：110～l12

[19] 胡有谷主編．腰椎間盤突出癥[m]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995．162～168

【2o】徐宏云，劉軍訓，李學建．椎間盤突出的法醫(yī)學鑒定[j】．刑事技術，2003(增刊)： 39

[21] 薄召利．椎間盤突出的法醫(yī)學臨床鑒定2例[j】．法醫(yī)學雜志，2000，16(2)： 121

[22] 蘭振武，于占春．椎間盤突出的傷情鑒定m．刑事技術，2000，(3)：

[23] 范麗華，吳軍．損傷與疾?。旱谑恢v損傷與骨關節(jié)疾病[j】．法醫(yī)學

雜志1997，13(3)：180～182

[24] 趙宗文，張小明，楊漢鋒等腰椎間盤突出癥突出物的ct分析m．

川北醫(yī)學院學報，2000，15(1)：56～57

[25] 劉大荒，何兵，孫寶珍．利用ct值判斷椎間盤突出時間[j】．中國法

醫(yī)學雜志，2000，15(3)：161～168

[26] 劉大荒，楊永．ct值在判斷椎間盤突出時間中的應用價值fj1．中國

法醫(yī)學雜志，2002，17(6)：351～353

(收稿：2005—11—14：修回：2oo6—03—08)

第五篇：手法整脊治療頸椎間盤突出癥158例臨床觀察

手法全脊柱整復治療頸椎間盤突出癥158例臨床觀察

摘要

[目的]觀察手法全脊柱整復治療頸椎間盤突出癥療效。[方法] 將2012年10月-2015年03月收治的181例住院患者采用安徽省名老中醫(yī)何宗寶教授設計的頸椎“旋牽頓”、“側(cè)牽頓”、“頂牽頓”手法治療作為對照組，2015年03月-2016年10月收治的158例頸椎間盤突出癥住院患者運用全脊柱手法整復技術治療作為治療組，對比兩組患者的治療效果及復發(fā)率。[結(jié)果] 治療組：總有效率為96.8%；隨訪3個月，5例復發(fā)；隨訪6個月，7例復發(fā)；對照組：總有效率為86.2%；隨訪3個月，13例復發(fā)；隨訪6個月，22例復發(fā)。治療組的治療總有效率顯著高于對照組，治療組的6個月總復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。[結(jié)論]手法全脊柱整復治療頸椎間盤突出癥，療效確切，安全，復發(fā)率低，但全脊柱整復理論、技術及相關機制仍需進一步進行基礎和臨床研究完善。關鍵詞

頸椎間盤突出癥；手法；全脊柱整復；整脊

頸椎間盤突出癥[1]是由突出的頸椎間盤壓迫或刺激神經(jīng)根或脊髓，而出現(xiàn)急性頸項痛，上肢麻痹痛或步態(tài)不穩(wěn)等一系列癥狀。筆者對我科2012年10月-2015年03月收治的181例及2015年03月-2016年10月收治的158例頸椎間盤突出癥住院患者進行資料整理分析，因新農(nóng)合單病種政策原因，部分新農(nóng)合的頸椎間盤突出癥患者以頸椎病為第一診斷出院，統(tǒng)計時未納入。前者患者運用安徽省名老中醫(yī)何宗寶教授設計的頸椎“旋牽頓”、“側(cè)牽頓”、“頂牽頓”手法治療，后者在臨床經(jīng)驗總結(jié)后設計運用全脊柱手法整復技術治療，效果肯定?，F(xiàn)報道如下。1 臨床資料

1.1 一般資料

整理2012年10月-2016年10月入我科治療的頸椎間盤突出患者339例作為觀察對象。所有患者均符合《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[2]中的頸椎間盤突出癥診斷標準，并經(jīng)影像學檢查確診。其中男性為163例，女性為176例；年齡：最小23歲，最大86歲，＜30歲為16例，30歲~60歲為248例，＞60歲為75例，平均49.38歲；病程最短3d，最長近20年，平均3.50年。臨床癥狀：頸項疼痛、活動受限，上肢存在不同程度的疼痛、麻木，部分患者還伴隨出現(xiàn)頭昏、頭暈、心慌、胸悶、吞咽障礙、步態(tài)不穩(wěn)、焦慮等。體征：患者存在頸部活動功能受限癥狀，肌力反應下降，頭頂加壓試驗和臂叢牽拉試驗均出現(xiàn)不同程度的陽性征象。影像學資料：全部病例頸椎張口位+側(cè)位X線顯示存在不同程度的頸椎骨質(zhì)增生，或（和）椎間隙變窄，或（和）棘突成角，或（和）棘突旋轉(zhuǎn)移位，或（和）生理曲度變直或反弓，或（和）寰樞關節(jié)紊亂。頸椎MRI檢查結(jié)果為單節(jié)段或多節(jié)段的頸椎間盤突出，其中1個椎間盤突出者198例，2個椎間盤突出139例，3個椎間盤突出22例；責任椎間盤C3/4突出12例，C4/5突出49例，C5/6突出180例，C6/7突出98例。將339例患者根據(jù)兩個時間段2012年10月-2015年03月及2015年03月-2016年10月分為對照組181例和治療組158例，兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 治療方法

1.2.1 對照組

采用省名老中醫(yī)何宗寶教授設計的頸椎“旋牽頓”、“頂牽頓”手法治療。患者仰臥位，醫(yī)者從上到下左右觸診患者枕頸部兩側(cè)，與張口位X線片對照，明確棘突偏向側(cè)，行頸枕部肌肉推揉按法，點撥壓痛點，以病側(cè)為主，待枕頸部肌肉放松后行手法復位，即“旋牽頓”手法。如觸知棘突（或關節(jié)突部）：右偏，醫(yī)生坐于患者頭前方，以右手拇向左指頂按偏右的棘突（或關節(jié)突部）為杠桿力支點，左手握持下顎，使患者頭頸向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，調(diào)整旋轉(zhuǎn)角度至關節(jié)卡住不能轉(zhuǎn)動，兩手稍作向前牽引，寸勁頓錯，此時多感指下關節(jié)移動，并可聞及響聲；如左側(cè)不同節(jié)段亦有棘突（或關節(jié)突部）偏歪，同樣行“旋牽頓”法矯正復位。若枕頸部寰枕關節(jié)側(cè)方移位，采用“側(cè)牽頓”手法，如寰椎右側(cè)移位，使患者頭頸右偏，醫(yī)生左手拇指近節(jié)指骨頂住右側(cè)橫突為杠桿力，右手握持下顎，調(diào)整角度約45°，右手沿頭偏方向寸勁向前牽引，左手拇指近節(jié)指骨向左側(cè)頂右橫突，?？陕劶绊懧?；如無此處移位，不需施此手法。后對照側(cè)位X線片，觸診頸椎棘突，明確反弓突起的棘突，采用“頂牽頓”法（醫(yī)生一手拇指中段頂住反弓突起的棘突，另一手掌握持下頜，助手固定雙腳踝，用力拔伸，可聞及關節(jié)分離復合彈響聲）。每日1次，10天為一療程，共治療1~3個療程。

1.2.2 治療組

采用全脊柱手法整復技術治療。頸段：同對照組手法。胸段：患者俯臥位，胸下墊枕，對照胸椎正位X線片，一助手抓住患者腋下枕頭固定上肢，另外二個助手牽引雙腳踝，術者觸診胸椎棘突，觸及偏歪、突起或壓痛處，雙手疊加掌根按壓復位，動作輕巧快速，助手牽引與術者按壓復位同步，多可聞及響聲。腰段：對照腰椎正側(cè)位X線片，施斜扳法，糾正棘突（或關節(jié)突部）偏歪。骶段：參照骨盤正位X線片，如骨盤左高右低，患者俯臥位，胸下墊枕，一助手抓住患者腋下枕頭固定上肢，另外一個助手牽引左腳踝，術者雙手疊加掌根附著在左髂骨上緣，斜向下約45°角按壓，助手牽引與術者按壓同步。每日1次，10天為一療程，共治療1~3個療程。1.3 療效標準

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》。痊愈：頸肩臂部疼痛等癥狀消失；活動自如，臂叢神經(jīng)牽拉試驗等陰性；恢復正常工作。顯效：頸肩臂部疼痛等癥狀基本消失；伏案長久稍有疼痛，休息后疼痛消失；臂叢神經(jīng)牽拉試驗陰性，基本恢復正常工作。有效：頸肩臂部疼痛等癥狀部分消失，伏案后加劇，臂叢神經(jīng)牽拉試驗好轉(zhuǎn)。無效：頸肩臂部疼痛等癥狀無明顯改善，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，不能勝任工作。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量及計數(shù)資料比較分別采用t檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。2 結(jié)果 1.1 治療結(jié)果

總有效率治療組為96.8%，對照組為86.2%，治療組的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者的療效對比[例（%）] 組別 治療組 對照組 例數(shù) 158 181 痊愈

顯效

有效

無效

總有效

62（39.2）70（44.3）21（13.3）5（3.2）153（96.8）① 52（28.7）64（35.4）40（22.1）25（13.8）156（86.2）

①P＜0.05，與對照組比較。1.2 隨訪觀測

對照組隨訪3個月，13例復發(fā)；隨訪6個月，22例復發(fā)。治療組隨訪3個月，5例復發(fā)；隨訪6個月，7例復發(fā)。治療組的6個月總復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者的復發(fā)對比[例（%）] 組別 治療組 對照組 例數(shù) 158 181

3個月 5（3.2）13（7.2）

6個月 7（4.4）22（12.2）

總復發(fā) 7（7.6）② 22（19.4）

②P＜0.05，與對照組比較。3 討論

頸椎間盤突出癥是因椎體錯位、旋轉(zhuǎn)、傾斜、肌力不平衡、過度的強力屈頸或后伸或外力過度的旋轉(zhuǎn)等各種內(nèi)外因素，造成生物力學失衡，椎間隙內(nèi)壓增高，將髓核壓向纖維環(huán)薄弱的后緣，形成椎間盤突出[1]。壓迫或刺激神經(jīng)根或脊髓，致其損傷、充血、水腫、粘連，產(chǎn)生相應支配區(qū)域的頸肩臂痛麻。

2015年3月以前，我科均采用名老中醫(yī)何宗寶設計的頸椎“旋牽頓、側(cè)牽頓、頂牽頓”手法技術治療頸椎間盤突出癥，總有效率達86.2%。該手法能夠有效的復位錯位椎體，通過拉寬突出椎間盤的椎間距，改善椎間盤間距狹窄癥狀，降低椎間盤內(nèi)壓力，通過拉升產(chǎn)生負壓，促使椎間盤回納。椎間距增寬的同時拉長了前后縱韌帶，更易促使突出物回納，從而解除壓迫，消除疼痛。即使沒有使突出的椎間盤回納，但由于頸神經(jīng)根因牽拉而延伸，使突出髓核和頸神經(jīng)根的受壓的位置發(fā)生改變，神經(jīng)根壓迫減輕，局部炎癥水腫也會逐漸消退，疼痛減輕。

經(jīng)過對患者的兩次隨訪發(fā)現(xiàn)，僅做頸椎手法治療，總復發(fā)率較高，達19.4%。何宗寶教授在總結(jié)前期經(jīng)驗結(jié)合對脊柱整體觀及脊柱生物力學的深入認識認為，椎體錯位是致病最重要的原因之一。頸椎椎體錯位后，脊柱內(nèi)源性平衡失調(diào)，就通過外源性的肌肉緊張來加強該關節(jié)的相對穩(wěn)定，對復位造成阻力，即負性穩(wěn)定關節(jié)。脊柱的運動以等張收縮為主，而肌肉痙攣則以等長收縮為主，當上位椎體錯位未及時糾正，日久可導致下位相應的椎體錯位，以與上位椎體的錯位形成力學上新的穩(wěn)定。如果這些痙攣的肌肉仍不能維持該關節(jié)的平衡時，則要用上段的頸枕肌肉或下段的胸腰肌肉做等長收縮來補償。于是，又會繼發(fā)上頸段或腰椎錯位。如僅作某一節(jié)段復位，其他節(jié)段錯位未得到糾正，脊柱的內(nèi)外平衡尚未仍完全恢復，其結(jié)果就是脊柱為了維持平衡，迫使已復位的節(jié)段再次錯位。所以，只有經(jīng)全脊柱手法整復負性穩(wěn)定關節(jié)后，才能徹底治愈原發(fā)性關節(jié)錯位。解除增高的椎間隙內(nèi)壓，破壞病理循環(huán)鏈，調(diào)整頸椎椎體序列，恢復脊柱內(nèi)生物力學平衡關系，消除頸椎失穩(wěn)對交感感覺纖維、神經(jīng)根、頸髓的刺激與機械損傷，改善椎管內(nèi)外的炎性病變，消除痛源，加快神經(jīng)傳導功能修復。根據(jù)這個理論設想,我們改變了原來頸椎間盤突出癥僅做頸部手法的方法,重新設計出全脊柱整復手法技術。經(jīng)過158例患者的治療總有效率（96.8%）及復發(fā)率（7.6%）與對照組相比較，具有明顯的統(tǒng)計學差異。說明全脊柱手法整復技術較單純的頸段手法整復有明顯的改進。

在全脊柱整復手法中，強調(diào)對影像學的閱片，結(jié)合精細的功能解剖學知識，精準定位錯位椎體，設計手法，有效避免傳統(tǒng)“盲扳”，降低了軟組織損傷甚至骨折等風險的發(fā)生。

4年的臨床前后對比觀察，說明手法全脊柱整復治療頸椎間盤突出癥療效顯著，復發(fā)少，但全脊柱整復理論、技術及相關機制仍需進一步進行基礎和臨床研究完善，最終可以更廣泛的推廣并應用于臨床，造福廣大頸椎間盤突出癥患者。參考文獻

[1].韋以宗.中國整脊學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2005:359.[2].孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社.2002:195-196.