第一篇：醫(yī)院各種知情同意書
目
錄
第一篇 公共告知部分.....................................................................................................................1
1、入院須知.....................................................................................................................................1
2、入院宣教.....................................................................................................................................3
3、授權(quán)委托書.................................................................................................................................5
4、醫(yī)患溝通記錄表.........................................................................................................................6
5、病危病重通知書.........................................................................................................................8
6、輸血/血液制品治療知情同意書..............................................................................................10
7、自體輸血治療知情同意書.......................................................................................................12
8、使用貴重藥品、大型檢查和自費診療項目/藥品/耗材告知同意書.....................................13
9、拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書...................................................................................................14
10、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書.........................................................................................................15
11、勸阻住院患者外出告知書.....................................................................................................16
12、尸體解剖告知書.....................................................................................................................17 第二篇
各科通用知情同意書.....................................................................................................18
1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................18
2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................20
3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................22
4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書...........................................................................................24
5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書..................................................................................................26
6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................28 7病手術(shù)知情同意書......................................................................................................................30
8、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書..........................................................................................32
9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術(shù)知情同意書.........................................................33
10、深靜脈置管術(shù)知情同意書....................................................................................................35
11、氣管插管和機械通氣知情同意書........................................................................................37
12、氣管切開術(shù)知情同意書........................................................................................................39
13、特殊檢查、治療知情同意書................................................................................................41
14、施行高壓氧治療知情同意書...............................................................................................42 第三篇
臨床分科部分.................................................................................................................43 第一章
呼吸系統(tǒng).........................................................................................................................43 第一節(jié)
呼吸系統(tǒng)通用知情同意書.......................................................................................43
1、肺癌化療知情同意書...............................................................................................43
第二節(jié)
呼吸科.....................................................................................................................45
1、CT/B超引導下穿刺肺活檢知情同意書.................................................................45
2、支氣管鏡檢查治療知情同意書...............................................................................47
3、抗結(jié)核治療知情同意書...........................................................................................48
4、內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書...................................................................................50 第三節(jié)
胸外科.........................................................................................................52
1、胸腺切除手術(shù)知情同意書.......................................................................................52
2、縱隔鏡手術(shù)知情同意書...........................................................................................54
3、胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)知情同意書...................................................56
4、胸腔鏡肺切除或開胸肺切除手術(shù)知情同意書.......................................................58
5、食管切除手術(shù)知情同意書.......................................................................................60
6、硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)知情同意書...................................................................................62
7、胸腔閉式引流術(shù)知情同意書...................................................................................64 第二章
循環(huán)系統(tǒng).........................................................................................................66
第一節(jié)
心內(nèi)科.........................................................................................................66
1、心臟電生理介入診療知情同意書...........................................................................66
2、心導管診療知情同意書...........................................................................................69
3、心包穿刺檢查治療知情同意書...............................................................................71 第二節(jié)
心血管外科..................................................................................................73
1、瓣膜心臟病手術(shù)知情同意書...................................................................................73
2、冠狀動脈旁路移植術(shù)知情同意書...........................................................................76
3、先天性心臟病手術(shù)知情同意書...............................................................................78
4、心包疾患手術(shù)知情同意書.......................................................................................80
5、心臟異物探查知情同意書.......................................................................................82
6、心臟腫瘤手術(shù)知情同意書.......................................................................................84
7、腸系膜上動脈切開取栓和/或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書..........................................86
8、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書...................................................................88
9、大隱靜脈激光治療術(shù)知情同意書...........................................................................90
10、腹主動脈瘤切除、腹主動脈-雙側(cè)髂或股動脈人工血管搭橋術(shù)知情同意書....92
11、肱動脈/股動脈/腘動脈切開探查、取栓術(shù)知情同意書.......................................94
12、股動脈-股動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書............................96
13、股動脈-腘動脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書............................98
14、下肢截肢術(shù)知情同意書.......................................................................................100
15、頸動脈切開探查、硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書...............................................102
16、門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈-腔靜脈或脾靜脈-腎靜脈分流術(shù)/人工血管轉(zhuǎn)流 術(shù)知情同意書...............................................................................................................104
17、脾切除、脾-腎靜脈分流術(shù)（賁門周圍血管斷流術(shù)）知情同意書..................106
18、人工血管切開探查、取栓術(shù)知情同意書...........................................................108
19、上肢動靜脈內(nèi)瘺術(shù)（或人工血管內(nèi)瘺）知情同意書.......................................110 20、升主動脈、主動脈弓、降主動脈人工血管置換術(shù)，弓部分支動脈重建，備冠狀 動脈重建、主動脈瓣置換術(shù)（體外循環(huán)下）知情同意書.......................................112
21、體外循環(huán)輔助下布加綜合征根治術(shù)知情同意書...............................................114
22、下腔靜脈腫物切除術(shù)（胸腹聯(lián)合切口）知情同意書.......................................116
23、胸腹主動脈瘤切除、人工血管置換、內(nèi)臟動脈重建術(shù)知情同意書...............118
24、血管瘤（靜脈畸形）激光或硬化注射治療術(shù)知情同意書...............................120
25、血管瘤（靜脈畸形）切除術(shù)知情同意書...........................................................122
26、腋-腋動脈搭橋術(shù)知情同意書..............................................................................124 第三章
消化系統(tǒng)........................................................................................................126 第一節(jié)
消化內(nèi)科....................................................................................................126
1、胃鏡檢查知情同意書.............................................................................................126
2、腸鏡檢查知情同意書.............................................................................................128
3、彩超引導下肝組織穿刺活檢（肝囊腫酒精硬化治療）知情同意書.................130
4、內(nèi)鏡下擴張知情同意書.........................................................................................132
5、內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書.....................................................134
6、三腔二囊管置入術(shù)知情同意書.............................................................................136
7、內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書..................................................138
8、診療 ERCP知情同意書.........................................................................................140
9、內(nèi)鏡下支架置入知情同意書.................................................................................142 第二節(jié)
肝病科.......................................................................................................144
1、腹水回輸知情同意書.............................................................................................144
2、經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療手術(shù)知情同意書.....................................................146 第四章
血液、風濕系統(tǒng)..........................................................................................148
1、AST患者血細胞分離機單采知情同意書.............................................................148
2、供者血細胞分離機單采術(shù)知情同意書.................................................................150
3、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書.....................................................................................152
4、甲級強的松龍沖擊治療知情同意書.....................................................................154
5、免疫抑制劑治療知情同意書.................................................................................156
6、生物制劑治療知情同意書.....................................................................................157
7、組織活檢術(shù)知情同意書.........................................................................................158 第五章
內(nèi)分泌系統(tǒng)....................................................................................................159
1、糖尿病診療知情同意書.........................................................................................159 第六章
神經(jīng)系統(tǒng)........................................................................................................162 第一節(jié)
神經(jīng)內(nèi)科....................................................................................................162
1、周圍神經(jīng)活檢知情同意書.....................................................................................162
2、骨骼肌活檢知情同意書.........................................................................................164
3、急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書.................................................................166
4、腦血管造影（DSA）知情同意書.........................................................................168
5、錐顱血腫清除術(shù)知情同意書.................................................................................170 第二節(jié)
神經(jīng)外科....................................................................................................172
1、動脈瘤夾閉術(shù)知情同意書.....................................................................................172
2、開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)知情同意書.........................................................................174 第七章
泌尿與男性生殖系統(tǒng)....................................................................................176 第一節(jié)
腎內(nèi)科........................................................................................................176
1、腹膜透析知情同意書.............................................................................................176
2、腹透透析置管術(shù)知情同意書.................................................................................178
3、連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書.........................................................................180
4、腎穿刺活檢術(shù)知情同意書.....................................................................................182
5、免疫抑制劑治療知情同意書.................................................................................184
6、血漿置換知情同意書.............................................................................................186
7、血液透析知情同意書.............................................................................................188 第二節(jié)
泌尿外科....................................................................................................190
1、膀胱部分切除術(shù)知情同意書.................................................................................190
2、膀胱鏡檢術(shù)知情同意書.........................................................................................192
3、膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書.............................................................194
4、膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書.........................................................................196
5、膀胱陰道瘺手術(shù)知情同意書.................................................................................198
6、膀胱造瘺術(shù)知情同意書.........................................................................................200
7、包皮環(huán)切術(shù)知情同意書.........................................................................................202
8、恥骨上膀胱切開取石術(shù)知情同意書.....................................................................204
9、恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書.........................................................................206
10、腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書...............................................208
11、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書...................................................................210
12、腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書.......................................................................212
13、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書...............................................................214
14、睪丸根治性切除術(shù)知情同意書...........................................................................216
15、睪丸扭轉(zhuǎn)探查手術(shù)知情同意書...........................................................................218
16、活體取腎術(shù)知情同意書.......................................................................................220
17、經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)知情同意書.......................................................................222
18、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) TURBT知情同意書....................................................224
19、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)知情同意書.......................................................................226 20、經(jīng)尿道液電碎石術(shù)知情同意書...........................................................................228
21、經(jīng)陰道尿道中段無張力吊帶懸吊術(shù)知情同意書...............................................230
22、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（經(jīng)腹腔鏡）知情同意書...............................................232
23、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)知情同意書.......................................................................234
24、靜脈腎盂造影檢查知情同意書...........................................................................236
25、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書...................................................................237
26、腎癌根治術(shù)知情同意書.......................................................................................239
27、腎穿刺造瘺術(shù)知情同意書...................................................................................241
28、腎囊腫開窗術(shù)知情同意書...................................................................................243
29、腎盂逆行造影檢查知情同意書...........................................................................245 30、雙側(cè)睪丸切除術(shù)知情同意書...............................................................................247
31、陰莖癌根治術(shù)知情同意書...................................................................................249
32、陰莖部分切除術(shù)知情同意書...............................................................................251 第八章
普通外科.......................................................................................................253
1、腹腔鏡手術(shù)知情同意書.........................................................................................253
2、LC知情同意書.......................................................................................................255
3、膽管探查手術(shù)知情同意書.....................................................................................257
4、膽管系統(tǒng)手術(shù)知情同意書.....................................................................................259
5、腹膜后腫物手術(shù)知情同意書.................................................................................262
6、部分肝臟切除手術(shù)知情同意書.............................................................................264
7、肝臟手術(shù)知情同意書.............................................................................................267
8、門靜脈高壓癥手術(shù)知情同意書.............................................................................270
9、疝手術(shù)知情同意書.................................................................................................272
10、胃十二指腸手術(shù)知情同意書...............................................................................274
11、腸道手術(shù)知情同意書...........................................................................................276
12、結(jié)直腸手術(shù)知情同意書.......................................................................................278
13、闌尾手術(shù)知情同意書...........................................................................................280
14、胰腺癌手術(shù)知情同意書.......................................................................................282
15、脾手術(shù)知情同意書...............................................................................................284
16、甲狀腺手術(shù)知情同意書.......................................................................................286
17、乳腺手術(shù)知情同意書...........................................................................................288 第九章
骨骼系統(tǒng).......................................................................................................290
1、肱骨近端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）知情同意書.........................290
2、肱骨干骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)知情同意書.........................................................292
3、肱骨遠端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情同意書.........................294
4、橈骨遠端骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)知情同意書.....................................................296
5、股骨粗隆間骨折手術(shù)知情同意書.........................................................................298
6、股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情同意書.............................................................300
7、股骨干骨折手術(shù)知情同意書.................................................................................302
8、脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)知情同意書.....................................................304
9、踝關(guān)節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)知情同意書.........................................................306
10、內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書...................................................................................308
11、骨科有創(chuàng)檢查和治療知情同意書.......................................................................310
12、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)知情同意書.......................................................................................312
13、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)知情同意書...........................................................................314
14、人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)知情同意書...........................................................................316
15、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)知情同意書.......................................................................318
16、人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)知情同意書.......................................................................320
17、脊髓造影知情同意書...........................................................................................322
18、脊柱矯形手術(shù)知情同意書...................................................................................324
19、頸椎前路手術(shù)知情同意書...................................................................................326 20、頸椎后路手術(shù)知情同意書...................................................................................329
21、胸椎后路手術(shù)知情同意書...................................................................................331
22、腰椎后路手術(shù)知情同意書...................................................................................333
23、經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)知情同意書.......................................................................336
24、骨盆腫瘤切除、人工假體重建術(shù)知情同意書...................................................338
25、骶骨腫瘤切除、內(nèi)固定術(shù)知情同意書...............................................................340
26、脊柱腫瘤切除、內(nèi)固定術(shù)知情同意書...............................................................342
27、肢體腫瘤切除、重建術(shù)知情同意書...................................................................344
28、中心靜脈置管及化療知情同意書.......................................................................346 第十章
女性生殖系統(tǒng)................................................................................................348 第一節(jié)
婦科............................................................................................................348
1、婦科檢查/治療知情同意書....................................................................................348
2、婦科手術(shù)知情同意書.............................................................................................350
3、異位妊娠診療知情同意書.....................................................................................352
4、宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書.............................................................................355
5、診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書.............................................................357
6、婦科腫瘤化療知情同意書.....................................................................................359 第二節(jié)
產(chǎn)科............................................................................................................362
1、剖宮產(chǎn)知情同意書.................................................................................................362
2、臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書.....................................................................................364
3、絨毛取材術(shù)知情同意書.........................................................................................366
4、產(chǎn)前血生化篩查知情同意書.................................................................................368
5、羊膜腔穿刺術(shù)知情同意書.....................................................................................369
6、陰道分娩知情同意書.............................................................................................371 第三節(jié)
計劃生育科...............................................................................................373
1、放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書.........................................................................373
2、宮腔鏡手術(shù)知情同意書.........................................................................................375
3、取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書.........................................................................377
4、人工流產(chǎn)負壓吸引/鉗刮手術(shù)知情同意書............................................................379
5、藥物流產(chǎn)知情同意書.............................................................................................381
6、中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書.............................................................................383 第十一章
兒科............................................................................................................385
1、抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書.....................................................385
2、早產(chǎn)兒病情與治療知情同意書.............................................................................387
3、新生兒疾病篩查知情同意書.................................................................................389
4、嬰兒高壓氧治療知情同意書.................................................................................390 第十二章
眼科............................................................................................................391
1、（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復位術(shù)知情同意書...........................................................391
2、白內(nèi)障人工晶體手術(shù)知情同意書.........................................................................393
3、玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術(shù)知情同意書.........................................395
4、視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術(shù)知情同意書.....................397
5、黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書.............................................399
6、黃斑裂孔修復術(shù)知情同意書.................................................................................401
7、黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書.................................................................403
8、角膜手術(shù)知情同意書.............................................................................................405
9、結(jié)膜手術(shù)知情同意書.............................................................................................407
10、淚道手術(shù)知情同意書...........................................................................................409
11、眼內(nèi)腫瘤放射敷貼器近距局部放射治療知情同意書.......................................411
12、青光眼手術(shù)知情同意書.......................................................................................413
13、視網(wǎng)膜脫離復位術(shù)知情同意書...........................................................................415
14、眼外傷縫合術(shù)知情同意書...................................................................................417
15、斜視矯正術(shù)知情同意書.......................................................................................419
16、上瞼下垂矯正手術(shù)知情同意書...........................................................................421
17、眼外傷玻璃體手術(shù)知情同意書...........................................................................423
18、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光或冷凍術(shù)知情同意書...................................................425
19、準分子激光角膜屈光手術(shù)知情同意書...............................................................427 20、準分子激光治療性角膜切削手術(shù)知情同意書...................................................429
21、經(jīng)瞳孔溫熱治療(TTT)知情同意書.....................................................................431
22、玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）手術(shù)知情同意書...................................................434
23、熒光素眼底血管造影檢查知情同意書...............................................................436
24、視網(wǎng)膜裂孔激光治療知情同意書.......................................................................438
25、視網(wǎng)膜血管疾病激光治療知情同意書...............................................................440
26、眼光動力治療（PDT）患者知情同意書............................................................442
27、吲哚菁綠血管造影檢查知情同意書...................................................................444
28、玻璃體腔注射藥物（曲安奈德）手術(shù)知情同意書...........................................446 第十三章
耳鼻喉科...................................................................................................448
1、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書.............................................................448
2、鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)知情同意書.................................................................450
3、鼻腔鼻竇良性腫物切除術(shù)知情同意書.................................................................452
4、鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)知情同意書.........................................................454
5、鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書.................................................................................456
6、鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)知情同意書.....................................................................458
7、鼻中隔偏曲矯正術(shù)知情同意書.............................................................................460
8、扁桃體切除術(shù)知情同意書.....................................................................................462
9、電子耳蝸植入術(shù)知情同意書.................................................................................464
10、懸雍垂咽腭成型術(shù)知情同意書...........................................................................466
11、喉癌/下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書..................................................................468
12、喉癌支撐喉鏡下激光手術(shù)知情同意書...............................................................470
13、頸部腫物切除術(shù)知情同意書...............................................................................472
14、慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)知情同意書...................................................................474
15、霉菌性鼻竇炎竇內(nèi)病變?nèi)コg(shù)知情同意書.......................................................476
16、聲帶息肉或病變切除術(shù)知情同意書...................................................................478
17、外鼻腫物切除術(shù)知情同意書...............................................................................480
18、腺樣體切除術(shù)知情同意書...................................................................................482
19、慢性化膿性中耳炎手術(shù)知情同意書...................................................................484 第十四章
口腔科.......................................................................................................486
1、拔牙手術(shù)知情同意書.............................................................................................486
2、牙周手術(shù)知情同意書.............................................................................................488
3、口腔正畸知情同意書.............................................................................................490
4、口腔科治療知情同意書.........................................................................................492
5、口腔種植修復治療知情同意書.............................................................................494 第十五章
醫(yī)療美容科................................................................................................496
1、醫(yī)療美容科手術(shù)知情同意書.................................................................................496
2、瞼袋切除手術(shù)知情同意書.....................................................................................498
3、隆鼻手術(shù)知情同意書.............................................................................................500
3、隆頦手術(shù)知情同意書.............................................................................................502
4、內(nèi)眥開大手術(shù)知情同意書.....................................................................................504
5、微創(chuàng)腋臭切除術(shù)知情同意書.................................................................................506
6、脂肪抽吸手術(shù)知情同意書.....................................................................................508
7、腫物切除手術(shù)知情同意書.....................................................................................510
8、重瞼手術(shù)知情同意書.............................................................................................512 第十六章
麻醉科.......................................................................................................514
1、麻醉知情同意書.....................................................................................................514
2、麻醉/輔助鎮(zhèn)靜知情同意書....................................................................................516 第十七章
重癥醫(yī)學科（ICU）..............................................................................518
1、入住重癥監(jiān)護病房（ICU）知情同意書..............................................................518
2、血液凈化知情同意書.............................................................................................520
3、中心靜脈置管和血流動力學監(jiān)測知情同意書.....................................................522
4、ICU患者使用一次性物品知情同意書.................................................................524 第十八章
皮科............................................................................................................526
1、皮膚斑貼試驗知情同意書.....................................................................................526
2、二氧化碳激光治療知情同意書.............................................................................528
3、紫外線治療知情同意書.........................................................................................530
4、冷凍/微波治療知情同意書....................................................................................532
5、皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書............................................................534
6、激光脫毛知情同意書.............................................................................................536
7、激光美容治療知情同意書.....................................................................................538 第十九章
中醫(yī)科、康復科.....................................................................................540
1、微創(chuàng)術(shù)知情同意書.................................................................................................540
2、特殊治療同意書.....................................................................................................542
3、康復治療知情同意書.............................................................................................543 第二十章
腫瘤科.......................................................................................................544
1、化學藥物治療知情同意書.....................................................................................544 第二十一章
放射科...................................................................................................545
1、CT增強檢查知情同意書.......................................................................................545
2、MRI增強檢查知情同意書....................................................................................547
3、放射科介入診療知情同意書.................................................................................549
4、腎盂造影檢查知情同意書.....................................................................................551 第二十二章
放療科...................................................................................................553
1、放射治療知情同意書.............................................................................................553 第二十三章
核醫(yī)學科...............................................................................................555 1、131碘核素治療知情同意書..................................................................................555
2、骨轉(zhuǎn)移瘤骨痛核素治療知情同意書.....................................................................557
第一篇 公共告知部分
1、入院須知
入院須知
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。
我院始建于1928年，是集醫(yī)療、教學、科研為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，具有多年優(yōu)良傳統(tǒng)，“以病人為中心”是我們一貫的服務宗旨?，F(xiàn)將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個溫馨的環(huán)境，使您早日康復。
您享有的權(quán)利和義務：
一、在我院就診中您享有的權(quán)利：
1、您享有醫(yī)療救治、預防保健服務的權(quán)利。
2、您享有知道疾病診斷、病情進展、醫(yī)生建議的診療方案、費用、相應風險、療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護人員會將有關(guān)情況向您說明，如您有不明之處，請及時提出請醫(yī)護人員解答。您對醫(yī)生提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。
3、您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時，請使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護人員，或者通過其他方式通
知護士站，我們將及時為您提供醫(yī)療、護理服務。
4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。
5、您有權(quán)利復印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。
6、我院尊重您的隱私權(quán)，您可以要求醫(yī)生對您的病情進行保密。
7、我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”，請您監(jiān)督，有違反者，請舉報至監(jiān)察辦公室，電話：0776-2851311。
8、我院在每個病房都設(shè)立了意見簿，歡迎您及家屬對醫(yī)院工作提出寶貴意見，以及時改進我們的工作和服務。
9、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，您可向醫(yī)院接待投訴部門反應并協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。
10、我院文明服務缺陷投訴電話0776-2851303，歡迎您對我院工作人員的服務態(tài)度、質(zhì)量進行監(jiān)督。
二、在我院就診中您應履行的義務：
1、您必須提供真實的個人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯(lián)系方式及報銷類別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費用及糾紛等后果自負。
2、您必須向醫(yī)護人員詳盡如實地提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)詳情。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費用等后果自負。
3、請您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護人員的指導和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢。
4、入院后請您遵守醫(yī)院規(guī)定，住院期間身著病號服，不要穿病號服外出。住院期間請勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。由于您擅自離開病區(qū)、醫(yī)院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負，我院不承擔任何責任。
5、醫(yī)護人員查房、治療時間請您不要離開病房。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情。
6、您需要進行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)時，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應簽署知情同意書。文書一經(jīng)自愿簽署，即具有相應法律效力，對您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要意義。
7、為配合治療，住院期間醫(yī)生會根據(jù)您的病情為您合理定制飲食，您應進食醫(yī)院營養(yǎng)食堂的配餐。
8、您應遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療、按時出院，出院后，您應該按照醫(yī)生的醫(yī)囑進行活動、休息并且保證定期復診，配合醫(yī)務人員開展隨訪。
9、您應及時足額繳納醫(yī)藥費用，如果由于醫(yī)藥費用不到位延誤診療從而導致不良后果，我院不承擔責任。
10、您不能要求醫(yī)護人員為您提供虛假醫(yī)學文書和票據(jù)。
11、住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師同意您不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫(yī)師來我院會診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負。
12、為確保安全，嚴禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，由此發(fā)生的不良后果自負。
13、為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死。
14、病房為公共場所，患者個人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失?；颊哌`反規(guī)定造成財產(chǎn)損失的，我院不承擔賠償責任。
15、普通病人不得陪住，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護士發(fā)放陪住證。陪
住家屬應嚴格遵守醫(yī)院的相關(guān)制度和規(guī)定。相關(guān)問題請咨詢主管醫(yī)護人員?；颊呒坝H屬請遵守探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床。
16、請您愛護公共財物，自覺維護醫(yī)院公共場所衛(wèi)生、清潔，維護病房安全、安靜，請您不要干擾其他患者診療。
17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對您采取相應的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應該積極配合。
18、請您尊重醫(yī)護人員的人格權(quán)、人身權(quán)。
19、請您不要泄露其他患者的病情和隱私。
20、我院承擔臨床各專業(yè)教學任務，請您積極配合臨床教學工作。臨床教學活動涉及到門診和住院的相關(guān)醫(yī)療過程中，我們在臨床教學活動中將充分保護您的隱私。感謝您對我院臨床教學工作的理解以及對醫(yī)學人才培養(yǎng)的大力支持。
2、入院宣教
入院宣教
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。
為了您能盡快熟悉我院病房環(huán)境、積極配合治療，使您盡快康復，特此為您介紹病房的一些規(guī)章制度，請您給予配合。
一、作息制度：
1、病房早晨6點開燈，12點午休，晚上9點熄燈；探視人員請準時離開病房以免影響患者休息。
2、病房每日會根據(jù)工作量在每日早晨5點-6點開始抽血、發(fā)藥、倒引流等工作，如果您想在早7點之前吃東西，請您詢問一下護士是否有需要空腹的檢查，以避免因進食影響您的檢驗及檢查項目。如有特殊檢查、治療、護理項目，醫(yī)護人員會提前通知您。
二、訂餐制度：
1、入院后您可在門診一層大廳辦理交納餐費，將收據(jù)交給配餐員。
2、醫(yī)生和營養(yǎng)師會根據(jù)您的病情為您制定合理的飲食單，請您根據(jù)飲食單在醫(yī)院訂餐，請您準備好餐具，配餐員會根據(jù)飲食單及您的訂餐，將餐車推到病房樓道您發(fā)飯。
3、普食時間：早7點早飯，11點午飯，晚5點晚飯。流食時間：早7點，上午10點，下午1點，下午4點，晚7點。
三、陪住制度：
1、病房醫(yī)生根據(jù)患者病情開陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護士發(fā)陪住證，陪住人員憑陪住證進出病
房。每位患者只能有一名陪住人員（護工屬于陪住人員）。
2、陪住人員應聽從醫(yī)護人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，禁止談論有礙患者健
康和治療的言語。
3、保持病房內(nèi)清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室
洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。
4、陪住人員在醫(yī)師查房、患者治療時，應主動離開房間。如欲了解治療情況，須待以上工
作
結(jié)束后，再向醫(yī)護人員詢問。
5、陪住人員必須愛護公物，節(jié)約水電。
四、探視制度：
1、探視時間：周一至周五：下午 3:00~6:00，周六、周日及節(jié)假日：上午 9:30~11:30，下午
3:00~6:00，其他時間請不要安排探視。
2、探視人員請先到病房樓詢問處領(lǐng)取探視證。每位患者限 2 人同時探視，離開病房時請將探視證交還詢問處。
3、學齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請不要進入病房探視。
五、病房管理制度：
1、如果您想要洗澡，請先詢問您的主管醫(yī)師根據(jù)您目前的病情，是否能夠洗澡。如果您的主管醫(yī)師同意您洗澡，請您在家屬或者陪護人員的陪同下洗澡，尤其是老年人和體弱者。為了避免影響其他患者休息請您不要在患者睡覺時間洗澡。
2、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請擺放整齊，用品用完后請隨時放回原處，床下請勿放
雜物。貴重物品請您隨身攜帶以免丟失。
3、為了防止您滑倒，請您不要在地面濕滑時到處走動。同時請保持病室內(nèi)、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面干燥，有水漬時請與工作人員聯(lián)系及時清潔，防止滑倒、摔傷。
4、為了預防墜床摔傷，病床的一側(cè)安放了床欄桿，特殊情況時兩側(cè)安放（如：嬰幼兒，尤其
會翻身的嬰兒；神志不清、躁動者等），以保護患者的安全。老年病人及兒童患者和睡覺動作多的
患者請將床擋抬起。家長應教育患兒不要在床上蹦跳，不得隨意摘掉床欄桿。因家長原因造成的意
外責任自負。
5、請您遠離熱水瓶、電熱水壺、過熱的食品等容易燙傷您的物品。
8、住院期間您需要幫助時，可以按呼叫器與護士聯(lián)系。
9、如果您是準備手術(shù)的患者，請您遵照醫(yī)護人員的要求，戒煙并且練習深呼吸，以增加肺活
量、改善通氣，避免術(shù)后痰多、排痰困難，減少肺炎等術(shù)后并發(fā)癥。同時，練習臥位翻身、床上大 小便，避免術(shù)后長時間臥床導致壓瘡形成；適應臥床排尿，以盡早拔尿管，預防泌尿系感染。
10、為了您聯(lián)系方便，病房外設(shè)有插卡電話，病區(qū)內(nèi)電話為內(nèi)線辦公用，是治療、手術(shù)、急救
聯(lián)系的專用路線，請勿使用。
11、入院時請您帶齊生活用品，住院期間不得離開醫(yī)院。
12、我院為無煙醫(yī)院，為了您的健康請您不要在病房吸煙。
13、由于兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經(jīng)常不足一支，但需要領(lǐng)取、支付整支的費用，剩
余藥物作為醫(yī)療垃圾由醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。如果家長不同意這種用藥方式，請在入院時與主管醫(yī)生
及時講明，以免出院時發(fā)生糾紛。
六、出院結(jié)賬：
1、如果您是百色本地基本醫(yī)療保險人員，請在您出院一周后帶著您的住院押金單到住院處一
層出院處結(jié)賬；如果您是自費、公費或外地基本醫(yī)療保險人員，在您出院當日下午3點以后或者在
您接到出院通知的次日上午8點以后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)算。結(jié)帳后，請您
拿著出院通知單到護士站領(lǐng)取您的出院帶藥。
2、出院后請您按照出院診斷證明書中的醫(yī)囑按時服藥和鍛煉，定期到醫(yī)院門診復診。
良好的就醫(yī)環(huán)境需要您的理解和支持，再次感謝您及您的家屬的合作，祝您早日康復！
我已知曉上述入院宣教的全部內(nèi)容。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
3、授權(quán)委托書
授權(quán)委托書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
委托人（患者本人）：
性別
年齡
有效證件號碼：
住址：
受托人：
性別
年齡
聯(lián)系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者關(guān)系：
□配偶
□子女
□父母
□其他近親屬
□同事
□朋友
□其他
本人于
****年**月**日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過
程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由
作為我的代理人，代為行使住院期間的知 情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：
（手?。?/p>
****年**月**日
受托人簽名：
（手印）
****年**月**日
4、醫(yī)患溝通記錄表
醫(yī)患溝通記錄表
（一）患者姓名
住院號
醫(yī)方告知內(nèi)容
一、主要病情
二、目前診斷
三、擬采用的診療方案
四、可供選擇的替代診療方案
五、各診療方案的利弊和建議
六、其它（費用、家庭配合等）：
性別
年齡
科室
醫(yī)師簽名：
****年**月**日
本人、家屬或授權(quán)代理人已認真閱讀，理解了告知的內(nèi)容。對醫(yī)方將采取的診療措施，意見如下：
（請在相應選擇項打“√”）
□同意醫(yī)院擬采用的診療方案
□不同意醫(yī)院擬采用的診療方案，選擇
替代診療方案
□放棄治療
□其它意見：。
患者簽名：
年 日
患者家屬代表/監(jiān)護人簽名：
與患者關(guān)系：
年
日
患者授權(quán)代理人簽名：
年
日
醫(yī)患溝通記錄表
（二）患者姓名
性別
年齡
住院號
醫(yī)方告知內(nèi)容（病情、診斷、診療計劃、醫(yī)療風險、費用、家庭配合等）：
月
月
月
科室
醫(yī)師簽名：
****年**月**日
本人、家屬或授權(quán)代理人已認真閱讀，理解了告知的內(nèi)容。對醫(yī)方將采取的診療措施，意見如
下（在□內(nèi)打“√”）：
□同意診療計劃
□不同意診療計劃
□放棄治療
□其它意見：。
患者簽名：
****年**月**日
患者家屬代表/監(jiān)護人簽名：
與患者關(guān)系：
****年**月**日
患者授權(quán)代理人簽名：
****年**月**日
5、病危病重通知書
病危病重通知書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
您好！您的家人
現(xiàn)在我院
科住院治療。
目前診斷為。
雖經(jīng)醫(yī)護人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種
或多種危及患者生命的并發(fā)癥：
1、肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；
2、上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；
3、感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；
4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；
7、其他。
上述情況一旦發(fā)生會嚴重威脅患者生命，醫(yī)護人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機
輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。
根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患
者先采取搶救措施，并使用應急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務，請您予以
理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。
如您還有其他問題和要求，請在接到本通知后主動找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護人員隨時與您溝通。
此外，限于目前醫(yī)學科學技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原
因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解。
患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：
關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救
治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，并
（“同意”）醫(yī)護人員進
行（同意劃√，可多選）：
□氣管切開
□呼吸機輔助呼吸
□電除顫
□心臟按壓
□臨時起搏器
□其他有創(chuàng)救治措施。
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救
治措施，醫(yī)護人員已經(jīng)向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）醫(yī)護人員進
行上述有創(chuàng)救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用藥物進行救治，對所發(fā)生的一切后
果我們自行承擔責任。
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
年
月
醫(yī)護人員陳述：
我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風險和后果以及醫(yī)護人員對于患者病情危重時進行的救
治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人詳細告知。
醫(yī)護人員簽名
簽名日期
****年**月**日
6、輸血/血液制品治療知情同意書
輸血/血液制品治療知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我患有，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制
品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者
生命的必要手段。
⒈患者基本情況：
診斷：___________________________________________________________________
血型：___________________________________________________________________
輸血史：________________________妊娠史：
輸血前檢查：（已檢查√，未檢查x）
□ALT____U/L
□抗-HCV
□HIV
□HBsAg
□HBsAb
□HBeAg
□HBeAb
□HBcAb
□梅毒
⒉擬實施的輸血方案：
□輸異體血
□輸自體血
□輸異體+自體血
□其他：
治療潛在風險和對策：
在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護人員將有義務和責任向患者明確說明有關(guān)輸血/血液制
品治療中可能存在的風險。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過采供血機構(gòu)按國家標準進行嚴 格檢測，但受到當前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期 問題。（窗口期是指機體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入
身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時期。）因此輸入經(jīng)過檢測正常的血液/血液制品，仍有
可能發(fā)生
經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾??；同時，可能發(fā)生不良反應。
醫(yī)生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)
容和特殊問題。
1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及 生命。
2.我理解此治療可能發(fā)生的風險：
1)過敏反應；嚴重時可引起休克；
2)發(fā)熱反應；
3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染瘧疾；
6)巨細胞病毒或EB病毒感染；
7)其他輸血不良反應及潛在血源感染；
除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如
_________________________________________________________________________ 3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見:
□ 有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反
應，醫(yī)護人員已經(jīng)向我們詳細告知，我們理解，受醫(yī)學科學技術(shù)條件局限，在輸血/血液制品過程
中上述風險是難以完全避免的。
□ 我（“同意”或“不同意”）實施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔可能出
現(xiàn)的風險。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況，（“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)護人員陳述：
我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必
要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反應，并解答了關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān) 的問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
7、自體輸血治療知情同意書
自體輸 療 書 血治 知情同意
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
輸血治療包括異體輸血和自體輸血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救危重患者生命行
之有效的手段。雖然，異體輸血仍是目前常用的輸血手段，但由于當前科技水平的限制，輸異體血
仍有某些不能預測或不能防止的輸血反應和輸血傳染病，如發(fā)生過敏、發(fā)熱等輸血反應及感染肝炎、艾滋病、梅毒等。
自體輸血就是當病人需要輸血時輸入患者預先貯存或失血回收的血液。
自體輸血與異體輸血相比有以下優(yōu)點：
1.可避免輸血相關(guān)性感染如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病源。
2.可避免同種抗體所致的溶血、發(fā)熱、過敏及異體輸血配型失誤造成不幸事故。
3.避免因異體輸血引起的免疫抑制導致日后腫瘤復發(fā)率增高的風險減少術(shù)后感染。
4.避免交叉配血和減少輸血前的多項檢測節(jié)約患者的輸血費用。
5.節(jié)約血液資源，同時也減少了醫(yī)療費的支出。
自體輸血的風險，包括但不限于：
（1）獻血反應，如暈針、暈血、暈厥；（2）急性肺水腫；（3）血壓下降；（4）心律失常等。
采血前注意事項：
（1）采血者 5 天內(nèi)沒有口服阿斯匹林類藥物。（2）婦女不是月經(jīng)前或后三天。（3）非空腹采
血，采血后多飲糖水，休息十分鐘，24小時不做劇烈運動。（4）其它
自體輸血禁忌癥：
·并發(fā)細菌感染及存在菌血癥的患者
主動脈狹窄者、不穩(wěn)定型心絞痛者
·重度高血壓患者
·既往有嚴重獻血反應者
造血功能障礙者
·凝血功能異常者
·有癲癇病史患者
心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者
自身輸血有其適應征和禁忌征的問題以及不同方式的選擇。病人及家屬或監(jiān)護人可以向經(jīng)
治醫(yī)
師咨詢是否適合自身輸血由經(jīng)治醫(yī)師選擇并實施適宜的自身輸血治療技術(shù)。我院醫(yī)師保證將以良好 的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者施行自體輸血治療嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范密切觀察病情及時處理并發(fā)癥和意外情況
力爭降低風險。
患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見: 有關(guān)自身獻血時、儲血中、輸血后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥和可能發(fā)生的意外醫(yī)師已詳細作了說
明我們已充分理解經(jīng)慎重考慮同意醫(yī)生施行以下的自體輸血治療:
1.貯存式□
2.稀釋式□
3.回收式□
3.放血療法□
患者簽字
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)護人員陳述：
我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人有關(guān)自體輸血治療的好處以及自體輸
血治療可能存在的風險性和不良反應，并解答了關(guān)于自體輸血治療相關(guān)的問題。
醫(yī)師簽字
簽名日期
****年**月**日
8、使用貴重藥品、大型檢查和自費診療項目/藥品/耗材告知同意書
貴 藥 檢查 費診療項 使用 重 品、大型 和自 目/藥品/ 書 耗材告知同意
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
由于病情需要，使用下列貴重藥品、行大型檢查和自費診療項目/藥品/耗材，由此產(chǎn)生較高的
醫(yī)療費用，且可能不屬于或者部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作
醫(yī)療報銷范圍，費用須由患者個人承擔?；颊呖梢赃x擇是否使用此種貴重藥品、行大型檢查、自費
診療項目/藥品/耗材。
患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：
有關(guān)此種貴重藥品、大型檢查和自費診 療項目/藥品/耗材需要患者個人承擔費 用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們詳細告知。（患者或其授權(quán)的親屬在此簽名）
序 號
貴重、自費藥品/大型 檢查/自費診療項目/ 醫(yī)用耗材
我同意使用，并同意 個人承擔此種貴重 藥品、大型檢查和自 費診療項目/藥品/ 耗材的費用風險。
我不同意使用，對所發(fā)生的一切 后果我自行承擔 責任。
醫(yī)生
簽字
簽名
日期
注：貴重藥品：片劑或膠囊零售價≥15元/片（粒）、針劑為≥500元/支（瓶或袋）。
大型檢查項目：彩色B超、CT、MRI以及每次檢查費用超過200元以上的檢查項目；
自費診療/藥品/耗材項目：各級行政部門或保險機構(gòu)的規(guī)定不屬于或部分不屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)
籌、社會基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及其它商業(yè)保險的報銷或補償范圍的診療項目。
9、拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書
拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應當接受治療，并建議患者接受適當?shù)尼t(yī)療措施。
但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護人員建議的以下醫(yī)療措施：
特此告知可能出現(xiàn)的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人認真斟酌后決定。
1、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以
后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進
或者導致患者死亡；
2、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后 果；
3、拒絕或放棄醫(yī)學治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功
能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至
產(chǎn)生不良后果；
4、拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能導致原有的醫(yī)療花費失去應有的作用；
5、拒絕或放棄醫(yī)學治療有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果。
患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：
我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿 18 周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的
醫(yī)學治療服務。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已
將拒絕或者放棄醫(yī)學治療的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持拒絕或放棄醫(yī)學治療。
我自愿承擔拒絕或放棄醫(yī)學治療所帶來的風險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學治療產(chǎn)生的不良
后果與醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)護人員陳述：
我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風險及后果向患者、患
者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問題。
醫(yī)護人員簽名
簽名日期
****年**月**日
10、自動出院或轉(zhuǎn)院告知書
自動出院或轉(zhuǎn)院告知書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應當繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動出
院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn) 的風險及不良后果：
1、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導致病情反復甚至加重，從而為以后的
診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者
導致患者死亡；
2、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷
口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導致不良后果；
3、自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減
退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生
不良后果；
4、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能導致部分檢查或治療重復進行，有可能導致診治費用增加；
5、自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預料的風險及不良后果。
患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：
我（或是患者的監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務，并在違背醫(yī)護人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要
性和必要性，并且已將自動出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風險及后果向我作了詳細的告知。我仍然堅持
離開該醫(yī)院。
我自愿承擔自動出院或轉(zhuǎn)院所帶來的風險和不良后果。我自動出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)
院及醫(yī)護人員無關(guān)。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)護人員陳述：
我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉(zhuǎn)院所帶來的風險及后果
向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動出院或者轉(zhuǎn)院的相 關(guān)問題。
醫(yī)護人員簽名
簽名日期
****年**月**日
11、勸阻住院患者外出告知書
勸阻住院患者外出告知書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復健康，在住院期間宜安心治療。
患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：
1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；
2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；
3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治；
4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；
5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預計的意外。
鑒于上述原因，醫(yī)護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。
患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：
醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風險以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩?/p>
外出行為與醫(yī)護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風險及其他不可預知的風險
以及不良后果，但患者仍然堅持外出，并且自愿承擔一切風險和不良后果。
外出事由：；
外出時間：
****年**月**日
時
分；
外出去向：
，聯(lián)系電話：；
預計回院時間：
****年**月**日
時
分。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬（或法定監(jiān)護人）在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)護人員陳述：
我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。
醫(yī)護人員簽名
簽名日期
****年**月**日
12、尸體解剖告知書
尸體解剖告知書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：
您的家人
在我院
科住院治療，因疾病
于
****年**月**日
時
分去世，敬請節(jié)哀并特此告知如下事項：
1、如死者生前未對尸體作出明確處理意見，死者的家屬具有對尸體及器官捐獻的處置權(quán)。
2、如家屬對死者的死因有異議，應在48 小時內(nèi)提出尸檢申請。我院具有尸體冷凍條件，尸檢
時間可以延長至7 日（尸體冷凍費用需另行交納）。
3、如因拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，從而對死因判定的產(chǎn)生了影響，自行承擔責任。
4、尸體解剖的過程需要損壞死者的體貌，取出必要的組織、內(nèi)臟器官進行檢驗，所以在尸體
解剖時尸體的體貌會有所損壞，同時死者的部分組織、內(nèi)臟器官會缺失。并且，即使進行了全面、系統(tǒng)的尸體解剖和病理檢驗，仍有可能查不出真正的死因。
5、尸檢需要在以下具備資格的機構(gòu)進行：
（1）衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置具有獨立病理解剖能力病理科的醫(yī)療機構(gòu)；
（2）設(shè)有具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的醫(yī)學院校，或設(shè)有醫(yī)學專業(yè)的并
具備獨立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的高等普通學校。
（3）醫(yī)患雙方可共同選擇經(jīng)過國家司法行政部門批準的司法鑒定機構(gòu)。
6、您可以委托法醫(yī)病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。
患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：
醫(yī)護人員已經(jīng)將尸檢的相關(guān)情況向我做了詳細的說明，并且及時解答了相關(guān)問題。經(jīng)慎重考慮，我們對尸檢處理的決定是：
（“同意尸檢”或“不同意尸檢”）。
死者授權(quán)親屬簽名：
與死者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)護人員陳述：
我已經(jīng)將尸檢的相關(guān)情況向患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人做了詳細的告知，并且解答
了相關(guān)問題。
醫(yī)護人員簽名：
簽名日期
****年**月**日
第二篇
各科通用知情同意書
1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書
胸腔穿刺術(shù)知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我的 側(cè)胸腔患有，需要在麻醉下進行
手術(shù)。
□胸腔積液是由于全身或局部病變破壞了胸膜腔內(nèi)液體濾過與吸收的動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體
形成過快或吸收過緩，臨床出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多。積液量少于 0.3L 時癥狀多不明顯，部分患者可出
現(xiàn)胸痛、發(fā)熱；若超過0.5L，會逐漸出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難、心悸等；大量積液時縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。
□氣胸是由于任何原因引起的胸膜破損，空氣進入胸膜腔?；颊叱Ｓ谐种匚?、屏氣、劇烈運動
等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸可無明顯胸悶、憋氣等癥狀。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱
隔移位，會出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙，可出現(xiàn)情緒煩躁、紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有心
律
失常、意識不清。
胸腔穿刺術(shù)的目的是
□穿刺抽取胸腔積液，協(xié)助確定診斷；
□引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀；
□減輕和預防胸膜粘連、增厚；
□減輕肺不張；
術(shù)后癥狀緩解的情況取決于胸腔積液或氣胸是否再次出現(xiàn)，對胸腔穿刺所得胸腔積液進行病理細胞
學檢驗，診斷率只有40~70%。對于一些腫瘤原因引起的胸腔積液術(shù)后很可能再次出現(xiàn)。氣胸行胸腔穿
刺后很肯能會因為肺持續(xù)漏氣而癥狀不能緩解。
手術(shù)潛在風險和對策：
醫(yī)生告知我如下胸腔穿刺手術(shù)可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴
我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危 及生命。
3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：
1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；
2)麻醉藥過敏，藥物毒性反應及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；
4)心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；
5)穿刺失敗；
6)術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血；
7)胸膜反應：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓休克；
8)氣胸、血氣胸、皮下氣腫，嚴重時危及生命；
9)肺水腫；
10)損傷肺臟、局部神經(jīng)或其他組織、器官；
11)穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時需要置管引流；
12)術(shù)后胸腔積液或氣胸再次出現(xiàn)，必要時需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這
些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書
腹腔穿刺術(shù)知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我患有
，需要在麻醉下進行
術(shù)。
腹水指過多的游離液體在腹腔內(nèi)積聚。腹水可由肝臟病、心臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾 病引起。各種原因?qū)е碌母斡不霸l(fā)性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成時常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現(xiàn)。
腹腔穿刺術(shù)的目的是：
□明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷；
□適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜
脈回流阻力，改善血液循環(huán)；
□向腹膜腔內(nèi)注入藥物。
手術(shù)潛在風險和對策
醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可
與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何操作麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危 及生命。
3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：
1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；
2)局麻醉過敏，藥物毒性反應；
3)穿刺部位局部血腫；
4)心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；
5)穿刺及留置管失??；
6)術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行二次 手術(shù)；
7)留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；
8)穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；
9)穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；
10)腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；
11)穿刺放液后可致血壓下降或休克。
12)術(shù)后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；
13)術(shù)中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；
14)如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；
15)其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些
風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書
腰椎穿刺術(shù)知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我的腦部或脊髓患有炎癥性、出血性、占位性或其他病變，需要在麻醉下進行
術(shù)。
腰椎穿刺檢查應用于監(jiān)測腦脊液壓力、細胞學及各項生化指標等，對于考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾
病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關(guān)疾病等具有重要的診斷意義。
手術(shù)潛在風險和對策
醫(yī)生告知我如下腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操
作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有
特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：
1）穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險：
a)穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴重可壓迫脊髓及
周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運動障礙；
b)感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚
至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；
c)穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至
癱瘓、尿潴留、便失禁等；
d)有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；
2）術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險：
a)化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦病；
b)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；
c)顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏
迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
d)術(shù)后低顱壓綜合征；
e)鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增 高癥狀；
f)鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴重可出現(xiàn)過敏性休克、死亡。
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以
上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書
腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我患
需要進行腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射術(shù)。
因病情需明確有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，治療及化療或移植后原發(fā)病監(jiān)測的需要，需進行腰椎穿刺，并可能進行鞘內(nèi)注射化療藥物治療。此操作為有創(chuàng)傷性的操作。
手術(shù)潛在風險和對策
醫(yī)生告知我腰穿/鞘內(nèi)注射可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴
我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何操作及治療都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：
1）穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險：
a)穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴重可壓迫脊髓及
周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運動障礙；
b)感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚
至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；
c)穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至
癱瘓、尿潴留、便失禁等；
d)有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；
2）鞘內(nèi)注射過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險：
a)化學藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦病；
b)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；
c)顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏
迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
d)術(shù)后低顱壓綜合征；
e)鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增 高癥狀；
f)鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴重可出現(xiàn)過敏性休克、死亡；
g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出現(xiàn)慢性神經(jīng)損傷，如： 脊髓損傷、壞死性白質(zhì)腦病和上行性癱瘓等。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的特殊風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。
我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書
骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī) 生 已 告 知 我 需 要 在 麻 醉 下 進 行
術(shù)。
□ 穿刺取骨髓，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化；
□
骨髓組織性病理檢查，協(xié)助確定診斷及檢測病情變化；
□
其他__________________________________________ 手術(shù)潛在風險和對策
醫(yī)生告知我骨髓穿刺/活檢可發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的醫(yī)療
方案術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如
果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此醫(yī)療方案存在以下并發(fā)癥風險和局限性：
1)局部感染或敗血癥:局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；
2)局麻藥過敏，藥物毒性反應；
3)穿刺部位局部出血血腫；
4)心血管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填滿、心跳呼吸驟停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素導致的穿刺失敗，可能需要再次穿刺；
6)術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成；
7)穿刺針折斷；
8)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其
他事項，如_____________________________________________。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。
我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書
肝臟穿刺術(shù)知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我患有
，需要在麻醉下進行
術(shù)。
肝臟穿刺術(shù)：該操作全部在 B 超直視下實施，可以在 B 超下選擇進針的最佳路徑，避開肉眼可見 的血管、膽管、膽囊、肺臟、腎臟等，從而將穿刺損傷的可能性降至最低。B超引導下細針穿刺，穿刺
準確，損傷小，合并癥少。
肝臟穿刺術(shù)的目的是：
1、確定肝病的原因，對于一些其他方法不能確診的肝病有一定的確定診斷價值。
2、確定肝病的嚴重程度，包括肝細胞變性壞死的程度和肝纖維化的程度，有助于確定治療方案及
判定預后。
3、治療前后的兩次或多次肝穿還有助于了解治療效果。
4、有針對性的穿刺某些特殊部位，如腫瘤、囊腫、血管瘤等，進行相應診斷或治療。
手術(shù)潛在風險和對策：
醫(yī)生告知我如下肝臟穿刺術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可
與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：
1)穿刺局部感染、肝內(nèi)感染、腹腔內(nèi)感染或敗血癥；
2)局麻藥過敏，藥物毒性反應；
3)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫，穿刺損傷局部神經(jīng)；
4)心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；
5)穿刺失?。?/p>
6)滲液、滲血、出血，嚴重者發(fā)生失血性休克乃至死亡；
7)穿刺管折斷、遺留、堵塞等；
8)肝臟破裂及腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移；
9)損傷腹腔其他臟器，嚴重者需手術(shù)治療；
10)未能穿及并獲取足夠的肝臟組織；
11)術(shù)后診斷仍不能明確；
12)其它可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥。
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上
這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
7、病手術(shù)知情同意書
病手術(shù)知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我患有
病，需要在麻醉下進行
手術(shù)。
本次手術(shù)擬進行的 手術(shù)是（疾病簡介）。
手術(shù)治療的目的是：。
目前，手術(shù)是
外科的基本手術(shù)，其技術(shù)成熟、療效肯定，總體 手術(shù)成功率在 95%左右。
手術(shù)潛在風險和對策：
醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不
同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可
與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至
危及生命。
3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：
1)麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；
2)術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴重者可致休克，危及生命；
3)術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術(shù)式；
4)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；
5)脂肪、羊水栓塞：嚴重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
6)呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；
7)心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；
8)尿路感染及腎衰；
9)腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；
10)精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題；
11)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；
12)多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；
13)水電解質(zhì)平衡紊亂；
14)誘發(fā)原有疾病惡化；
15)術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；
16)再次手術(shù)；
17)因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；
18)病灶切除不全，或腫瘤殘體存留；
19)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_____________________________；
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以
上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
5.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
8、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書
手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
檢查介紹和建議
醫(yī)生已告知我患有_______________，需要在手術(shù)中進行冰凍檢查，以決定下一步治療的方案。
手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實施手術(shù)過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)
師快速進行的緊急會診，要求病理醫(yī)師在短時間內(nèi)，根據(jù)對切除標本的巨檢和組織塊快速冰凍切片觀察
后，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學診斷意見。
限于醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展水平，目前冰凍切片的診斷準確率有限。
手術(shù)中冰凍檢查潛在風險和對策：
1、我理解冰凍切片診斷僅為手術(shù)醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在 95%左右。
2、我理解一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇
到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規(guī)石蠟診斷。
3、我理解冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。
4、我理解冰凍報告與常規(guī)石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術(shù)方案有
可能因此發(fā)生改變。
5、我在權(quán)衡風險與危害后，愿意“接受”，或“拒絕”冰凍檢查，或等待準確性更高的“常規(guī)石蠟
切片診斷”。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術(shù)知情同意書
經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術(shù)知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我患
需要在麻醉下進行經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術(shù)。
為方便治療，需要為患者進行PICC術(shù)。、減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；、避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；、中心靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全規(guī)程有效，保護外周靜脈。
手術(shù)潛在風險和對策
醫(yī)生告知我 PICC 術(shù)及留置導管可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體 的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果
我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此手術(shù)存在以下并發(fā)癥風險和局限性：
1)少數(shù)病人因個體差異，血管變異，可能出現(xiàn)穿刺及置管失敗，需再次穿刺；
2)少數(shù)病人可發(fā)生導管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞，個別病人不能耐受置入的導管
而治療途中拔管等情況發(fā)生；
3)少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍；
4)少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部
分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷；如：氣胸等；
5)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；
6)液體滲出，局部組織發(fā)生壞死；
7)根據(jù)百色市公費醫(yī)療大病統(tǒng)籌辦公室和醫(yī)保中心的有關(guān)規(guī)定，此項費用屬自費范疇；
8)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特
別注意的其他事項，如：___________________________________________________ _________________________________________________________________。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
10、深靜脈置管術(shù)知情同意書
深靜脈置管術(shù)知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我患有
需要在麻醉下進行
□臨時性 □長期性
◇經(jīng)頸內(nèi)靜脈
◇經(jīng)股靜脈
◇經(jīng)鎖骨下靜脈
深靜脈置管術(shù)。
深靜脈置管術(shù)是通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈腔內(nèi)留置雙腔導管的技術(shù)，根
據(jù)臨床治療的需要，可分為臨時性及長期性中心靜脈置管兩種方式。
□為方便化療或造血干細胞移植期間的治療，需要為患者進行深靜脈置管。
減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；
避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；
深靜脈導管實施化療和干細胞輸注安全有效，保護外周靜脈。
□深靜脈置管術(shù)主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問題以及用于部分動靜脈條件不佳 的免疫凈化患者。
□深靜脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進行的關(guān)鍵。
□其它
手術(shù)潛在風險和對策
醫(yī)生告知我深靜脈穿刺術(shù)及留置導管可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的醫(yī)療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)
容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚
至危及生命。
3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：
1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；
2)血管損傷：發(fā)生出血、假動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟、氣管，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒息死亡等，必要時需外科手術(shù)
治療；
3)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；
4)心血管癥狀：穿刺或拔除導管過程中可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳
呼吸驟停等；
5)周圍組織、神經(jīng)損傷：生意嘶啞、穿刺側(cè)頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側(cè)瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管
擴張并無汗）等；
6)空氣栓塞：可影響呼吸，導致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；
7)血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導管堵塞等；
8)穿刺中或穿刺后可進入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出
現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；
9)穿刺及置管失??；
10)滲液、滲血，出血量大時可出現(xiàn)休克甚至危及生命；
11)導管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；
12)上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導管后再次置管，也可以導致本人身體器官嚴重障礙，甚至
留下終身殘疾，嚴重的還可能危及生命。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
11、氣管插管和機械通氣知情同意書
氣管插管和機械通氣知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知患者有，需要進行氣管插管和
機械通氣。
機械通氣的目的：改善呼吸功能，維持生命體征，為解除誘發(fā)加重因素爭取時間。
手術(shù)潛在風險和對策：
醫(yī)生告知患者氣管插管和機械通氣可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具
體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具
體內(nèi)容，如果有特殊的問題可與患者的醫(yī)生討論。
1.我理解任何麻醉都存在風險。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危
及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：
氣管插管：
1）刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；
2）口腔局部損傷和牙齒脫落；
3）咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；
4）氣管軟骨脫位；
5）誤吸、肺部感染和肺不張；
6）粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；
7）誤入食道；
8）插管失??；
機械通氣：
1）呼吸機誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；
2）患者不能脫離呼吸機，呼吸機依賴；
3）血流動力學不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心功能衰竭等循環(huán)功能障礙；
4）患者與呼吸機不同步，致呼吸困難，呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；
5）病人需要約束治療；
6）皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等；氧中毒；
7）氣管食管瘺；
4.我理解如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上
這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
5.如果患者的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響操作效果。
特殊風險或主要高危因素
我理解根據(jù)我的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
簽名日期
****年**月**日
12、氣管切開術(shù)知情同意書
氣管切開術(shù)知情同意書
患者姓名
性別
年齡
科室
住院號
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知患者有，為保證氣道通暢，改善呼吸功 能，需要在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行氣管切開術(shù)。
手術(shù)潛在風險和對策：
醫(yī)生已告知我及家屬如下氣管切開術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.任何麻醉都存在風險。
2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及 生命。
3.此手術(shù)可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：
1)心腦血管意外：心律失常、心跳驟停等；
2)術(shù)中損傷氣管周圍組織，可導致：①血管損傷，出血；②食管損傷，氣管-食管瘺：少見。較
小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長、上皮已長入瘺口者，只能 手術(shù)修補；③神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等；④甲狀腺損傷，出血；⑤皮下氣腫： 是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需要作特殊處理。⑥氣胸及縱隔 氣腫：輕者無明顯癥狀，嚴重者可引起窒息。此時應行胸膜穿刺，抽除氣體。嚴重者可行閉 式引流術(shù)。
3)出血：術(shù)中傷口少量出血，可壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，可能需手術(shù)結(jié)扎出
血點。術(shù)后出血，對癥處理；
4)由于墊肩或體位變動導致原發(fā)病加重，甚至危及生命；
5)肺部并發(fā)癥：如肺炎、肺膿腫，支氣管炎、肺炎、肺不張等；
6)術(shù)中術(shù)后急性窒息致死亡；
7)術(shù)后喉狹窄；
8)置管位置不佳，必要時二次手術(shù)；
9)術(shù)后傷口感染，不愈合或愈合延遲；
10)術(shù)后呼吸功能不佳，導致拔管延遲或終生帶管：根據(jù)不同病因，酌情處理；
11)術(shù)后脫管；
12)其它難以預料的意外。
4.如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風
險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。
特殊風險或主要高危因素
根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險：
一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。
患者知情選擇
我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能
存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。
我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。
我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)
療廢物處理等。
患者簽名
簽名日期
****年**月**日
如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：
患者授權(quán)親屬簽名
與患者關(guān)系
簽名日期
****年**月**日
醫(yī)生陳述
我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療
方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。
醫(yī)生簽名
****年**月**日
簽名日期
13、特殊檢查、治療知情同意書
特殊檢查、治療知情同意書
患者姓名：
性別：
年齡：
科室：
床號：
住院號：
診斷：
定于
****年**月**日在麻醉下行
檢查/治療，該項檢查/ 治療有發(fā)生以下情況的危險性：
1、過敏性休克。
2、各種感染（細菌、真菌、病毒）。
3、操作部位的損傷出現(xiàn)大出血、臟器穿孔及損傷鄰近臟器。
4、出現(xiàn)或誘發(fā)呼吸、循環(huán)、心、肝、腎、腦等重要系統(tǒng)或臟器的功能衰竭等并發(fā)癥。
5、麻醉意外出現(xiàn)或誘發(fā)呼吸、心跳驟停復蘇不成功，心肌梗死等。
6、術(shù)后功能障礙。
7、空氣、脂肪栓塞。
8、發(fā)生其他難以預料的、危及患者生命或致殘的意外情況：
第條至第條反應并非所有患者都會出現(xiàn)，萬一發(fā)生，我們會盡全力治療搶救，如您
對此表示理解，并愿意承擔醫(yī)療風險同意接受該項檢查/治療，請在指定處簽名。謝謝您的配合！
患者與法定代理人意見：
簽署同意書人（患者或其監(jiān)護人）簽名：
與患者關(guān)系：
談話醫(yī)師簽名：
時間：
****年**月**日
時
分
14、施行高壓氧治療知情同意書
施行高壓氧治療知情同意書
談話時間：
談話地點：
談話醫(yī)師：
病人（受托人）姓名：
受托人與患者關(guān)系：
談話記錄：
1．患者姓名
性別
年齡
科室
床號
住院號
2．病情診斷：
①
②
3．擬施治療方案：壓力
ATA；吸氧時間
：分鐘；每日
次。
因不同病人情況不一，治療中本人和／或他人出現(xiàn)意外情況，或有急診病人搶救時，上述治療方
案可能需做適當?shù)恼{(diào)整。
4．治療中可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥和意外情況（相應口中打／）：
口
1、中耳和副鼻竇氣壓傷
口
2、由于個體差異引起的氧過敏、氧中毒、減壓病
口
3、昏迷病人呼吸不當引起肺氣壓傷；昏迷病人嘔吐引起呼吸道誤吸。
口
4、新近手術(shù)的病人出現(xiàn)切口部位皮下氣腫
口
5、顱底骨折和較大范圍腦梗塞病人出現(xiàn)腦出血
口
6、由于血壓波動，出現(xiàn)腦出血和腦梗塞
口
7、呼吸、心跳驟停
其他
以上情況可能很輕微，也可能很嚴重，甚至導致殘疾或死亡。
5．治療中遵守如下規(guī)定
入艙嚴禁攜帶火柴、打火機等各類火種，手機、拷機、電動玩具等各類帶電物品，火藥、有機溶
劑等各類易燃、易爆物品；不得穿著未經(jīng)防火和防靜電處理的化纖織品。
治療過程，吸氧位置、治療時間、何種體位須服從醫(yī)務人員的安排。如有不服從醫(yī)務人員安排，影響本人及其他病人治療或影響治療工作正常進行的情況發(fā)生，當班人員有權(quán)暫停病人治療。
高壓氧治療是綜合治療，經(jīng)常同時合并其他藥物。治療期間，請勿自行調(diào)整藥物，如有調(diào)整，須
告知醫(yī)務人員，以免影響療效和引起危險。
6．患方意見：經(jīng)醫(yī)師告知，我已經(jīng)了解上述情況并表示理解。由于病情需要，我同意接受高壓氧
治療，并承擔相應的風險。
上述談話記錄，如與事實無誤請患者（受托人）閱后簽名。本談話記錄經(jīng)醫(yī)患雙方簽名后生效，由院方保存（病家可復印存根）。
患者本人（或受托人）簽名
****年**月**日
經(jīng)治醫(yī)師簽名
****年**月**日
第三篇
臨床分科部分
第一章
呼吸系統(tǒng)
第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)通用知情同意書
1、肺癌化療知情同意書
第二篇：XX醫(yī)院知情同意書—
知情同意書模板
分為兩個部分：知情部分和同意部分
***@******知情部分
研究項目名稱： 研究申辦方：
研究項目編號：
撰寫版本號及日期： 研究醫(yī)生： 親愛的患者：
我們邀請您參加一項醫(yī)學研究。您的參加是完全自愿的，您可以選擇參加或不參加。為了有助于您的選擇，本知情同意書介紹了研究的風險和可能的受益，也描敘了研究的目的和過程，您的醫(yī)療信息將會如何利用以及誰會查閱，此過程即“知情同意”。您可以復制本知情同意書，在閑暇時閱讀，如果您希望參與的話也可以征詢他人的意見。
您被邀請參與本研究，是因為您的研究醫(yī)生認為您可能是合格的。如果您愿意參加，請仔細閱讀，您提的任何問題，研究醫(yī)生和研究人員都會向您解釋。請您在您對于本研究所有問題都得到滿意答復后再簽署本知情同意書，我們將為您提供一份簽過名的副本帶回家。
一、為什么要開展這項研究？用通俗的語言講述入排標準、研究目的、藥物（器械）的基本性質(zhì)，使用情況。
二、本研究的過程：研究涉及的地方范圍和人數(shù)；研究的分期；研究的訪視次數(shù)及具體過程及要求；說明研究中受試者將參與的時間和期限；說明分組情況，闡明受試者可能隨機分配至每一治療組的可能性和概率。
三、研究者的資質(zhì)
四、參與研究的受益：包括對受試者的受益；對社會群體的受益；潛在受益。
五、可能的風險和不適：使用試驗用藥物或器械帶來的不適；參加試驗本身可能的風險。
六、闡明研究治療過程中出現(xiàn)緊急情況時可采取的急救方案。
七、說明如發(fā)現(xiàn)受試產(chǎn)品預期以外的臨床影響，有必要對知情同意書相關(guān)內(nèi)容進行修改，并經(jīng)受試者或其法定代理人重新簽名確認。
八、受試者的義務：可以用問答形式回答“我（即受試者）需要做什么”“我（即受試者）要付費嗎？交通補貼有嗎？”等問題
九、受試者的隱私保護：說明研究的保密性，受試者的記錄將被妥善保管，作保密處理，但同時也應告知受試者資料有可能會接受有關(guān)部門(倫理委員會、藥品監(jiān)督管理機構(gòu)、機構(gòu)審查委員會)的監(jiān)察，但不得對外披露其內(nèi)容。研究結(jié)果的處理。見注釋①
十、闡明受試者的權(quán)利(自由參加和退出、知情、同意)，參加試驗是自愿的，即使中途退出試驗也不會有權(quán)益上的損失或任何懲罰。
十一、說明因研究給受試者造成的傷害的補償情況：有否給研究購買保險；補償?shù)木唧w內(nèi)容；補償?shù)臈l件。見注釋②
十二、提供研究醫(yī)生和倫理委員會的聯(lián)系方式：告知受試者在研究過程中如對本研究有疑問或損傷，應當聯(lián)系研究醫(yī)生；如在試驗過程中有任何違反研究方案的情況，受試者可以直接向醫(yī)院倫理委員會投訴。倫理委員會電話-----。
***@****** 同意部分
一、我已仔細閱讀本知情同意書并且有機會提問，研究人員已向我做了詳盡說明并解答了我的相關(guān)問題。我理解參加此項研究是自愿的，我可以隨時退出且不需要給出理由，而且我的醫(yī)療和合法權(quán)利不受影響。我允許申辦方、研究者、衛(wèi)生監(jiān)察部門查看我的醫(yī)療記錄，我知曉申辦方將采取一切合理的措施來保護我的隱私。我同意參加此研究。受試者姓名(印刷體)
簽名(手寫體)
日期 受試者法定代理人姓名(印刷體)
簽名(手寫體)
日期
二、我或我的研究人員已向該受試者充分解釋和說明了本臨床試驗的目的、操作過程以及受試者參加該試驗可能存在的風險和潛在的利益，并滿意地回答了受試者的所有有關(guān)問題。
主要研究者或研究者指定的研究人員(對受試者進行告知者)主要研究者
姓名(印刷體)
簽名(手寫體)
日期 研究者指定的研究人員
姓名(印刷體)
簽名(手寫體)
日期
第三篇：醫(yī)院住院知情同意書
住院知情同意書
患者姓名：性別：年齡：住院號：
監(jiān)護人（家屬）自愿為患者申請住院治療，經(jīng)門診檢查初步診斷后辦理院手續(xù)入住院治療觀察。為了依法維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立起相互理解和相互信任的醫(yī)患關(guān)系，明確醫(yī)患雙方的責任，我院特此告知患者親屬/監(jiān)護人特別注意并考慮下列事項：
1、在患者住院期間，患者及其監(jiān)護人應認真遵守我院的有關(guān)制度和規(guī)定，積極配合醫(yī)院的治療。否則，予以退院處理。
2、按時交付患者所需的一切費用。如發(fā)生欠款，醫(yī)院有權(quán)立即終止對患者的治療，并立即通知家屬為患者辦理出院手續(xù)，如監(jiān)護人不來補交費用或接患者出院，我院立即將患者送到監(jiān)護人處或單位處。往返路費及護送人員工時費等由單位或家屬支付。在此期間如發(fā)生一切不良后果，由監(jiān)護人自負，與醫(yī)院無關(guān)。
3、根據(jù)我國的法律規(guī)定：醫(yī)院不是病人住院期間的監(jiān)護人，只履行基于醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置而產(chǎn)生的工作職責。與家屬/監(jiān)護人和患者之間基到親權(quán)而產(chǎn)生的法律意義上監(jiān)護職責具有本質(zhì)的區(qū)別。
4、監(jiān)護人繼續(xù)履行監(jiān)護責任，患者在住院期間應接受醫(yī)生根據(jù)病情需要而采取的醫(yī)療措施。
5、精神病人在住院期間，因受精神病癥狀的影響不具有行為能力，醫(yī)生在向親屬如實介紹病情及根據(jù)病人的監(jiān)床表現(xiàn)而實施診治方案時，親屬的意見視為患者本人獨立自主決定能力的延伸。
6、因為精神患病者多不承認自己有病，出于治療或安全角度，在病人可能出現(xiàn)沖動、傷人、毀物的危害情況時，需要強制治療或采取保護約束措施。這是正常的?？浦委熥o理過程。
7、精神科藥物或其他藥物均有可能發(fā)生不良副作用，由于已知或無法預見的原因，無法保證其結(jié)果和療效，加之每位患者對藥物的耐受性或敏感性程度不一，個體差異很大，在治療期間，有些甚至出現(xiàn)不能夠預見或難于避免的意外情況。這不屬于醫(yī)院的責任范圍。
8、病人住院期間有可能受精神癥狀的支配，出現(xiàn)不可預料、難于防范的突發(fā)性沖動、自殺、自傷、傷人、毀物、外逃或被傷害等意外事件。對此醫(yī)院不承擔任何責任。
9、大多數(shù)患者經(jīng)過治療可達到痊愈或部分痊愈，社會功能恢復或基本恢復正常，由于精神疾病具有反復發(fā)作、病程遷延的特點，少數(shù)患者可能治療效果差或無效，請家屬予以理解。
10、由于患者不承認有病，不愿接受院方的封閉式治療，往往想方設(shè)法逃離醫(yī)院，一旦發(fā)生逃離時，院方將立即通知其監(jiān)護人（家屬），監(jiān)護人應積極尋找患者，及時與院方保持聯(lián)系，如果患者外走并非醫(yī)院管理及醫(yī)護人員差錯失職所造成，外走系患者個人行為，其責任、后果由患者本人負責。
11、開放管理、請假離院是精神科住院患者的一種治療需要。請假離院期間患者的安全由家屬負責，與院方無關(guān)。對住開放管理病區(qū)的患者，在住院期間一律要求留陪客，并且作為患者的監(jiān)護人，擔負病人除醫(yī)院操作以外的一切事宜，住院期間發(fā)生的非醫(yī)療性意外事件如車禍、自殺、自傷、被人傷害、外走、跌傷等均由患者本人及家屬共同負責。
12、患者在住院期間，發(fā)生損壞醫(yī)院公共財產(chǎn)及對醫(yī)務人員造成人身傷害等情況，根據(jù)我國現(xiàn)有法律有關(guān)規(guī)定，所造成的損失，由監(jiān)護人負責賠償。
13、為防止危險物品帶入病區(qū)，家屬在探視期間給患者所帶物品，應經(jīng)過醫(yī)務人員的嚴格檢查。望予理解。
14、本協(xié)議書需要在患者的近親屬/監(jiān)護人自愿同意簽字后，才予施行以下簽字人的簽名，表達的真實意愿是已經(jīng)確認。
15、大部分患者病情都要經(jīng)過2—4周治療才會好轉(zhuǎn)，為了使病人能更好地安心住院，配合治療，建議入院后2—4周不要探望，可以電話咨詢醫(yī)生有關(guān)治療情況
16、探望者不得將傷害性物品如：利器、繩帶、火種等帶入病室。擅自帶入而導致意外情況發(fā)生的，探望者要承擔相應責任。
17、監(jiān)護人在會客時若發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應及時向醫(yī)師或護士反映，以便及時采取相應的治療措施。
18、精神疾病患者的監(jiān)護人主動要求出院，但醫(yī)師評估認為不具備出院條件的，監(jiān)護人應提出書面申請并承擔患者出院后的一切責任。
單位代表：部門職務：
第四篇：知情同意書
拔牙知情同意書
患者姓名：
性別：
年齡：
病歷號：
診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。
1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史
2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)
3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等
4.口腔惡性腫瘤及放療史
5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期
在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應積極主動配合醫(yī)生進行治療。
拔牙注意事項：
1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出
2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動
3.24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復診
4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復診
5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字：
醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護人簽字：
與患者關(guān)系：
****年**月**日
第五篇：知情同意書
知情同意書模板
（注：需通俗易懂）
說明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫。鼓勵用自己的方式表達。
研究背景介紹（簡寫）：
您將被邀請參加一項，由xx PI和xx研究機構(gòu)（PI電話號碼）主持的研究。這是為證明……而進行一項研究，它將歷時xx 時間。此項目由xx資助進行。由于您是……而被邀請加入此項研究。
本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項臨床研究。您參加本項研究是自愿的。本次研究已通過本研究機構(gòu)倫理審查委員會審查。如果你同意加入此項研究，請看下列說明……
請您仔細閱讀，如有任何疑問請向負責該項研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡寫）
（包括國內(nèi)、國外研究進展）――語言要求通俗易懂。研究過程和方法（簡寫）：
（包括主要研究內(nèi)容、預期參加的受試者人數(shù)、過程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗的不同組別等――語言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項研究，我們將對每位受試者進行編號，建立病歷檔案。在研究過程中我們需要采集一些您的標本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）
研究可能的受益：
通過對您的標本進行檢測將有助于對疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或為疾病的研究提供有益的信息。
需要說明收益是對個人直接有益的，還是間接的，對社會的好處。
研究風險與不適：
概述可能對受試者的不適和危險。如果認為受試者可能有受到身體、心理、社會或其他傷害的危險，要介紹并評估這些危險。指定誰來負責醫(yī)療監(jiān)督及整個研究過程中受試者的安全,簡單說明負責此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外，危險還包括對受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴格按照無菌要求操作，標本的采集可能會有一些非常小的風險，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。
其他治療干預方式：
告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預或治療措施。
隱私問題：（過程中的隱私保護和結(jié)果發(fā)表的隱私保護）
如果您決定參加本項研究，您參加試驗及在試驗中的個人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標本將以研究編號數(shù)字而非您的姓名加以標識。可以識別您身份的信息將不會透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標識符必須保留，說明為什么。說明何時銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結(jié)束時，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說明在未來將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進行，必要時，政府管理部門或倫理審查委員會的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個人資料。
這項研究結(jié)果發(fā)表時，也需要對保密方面進行承諾。
費用和補償：
如果您因參與這項研究而受到傷害：如發(fā)生與該項臨床研究相關(guān)的損害時，您可以獲得免費治療和／或相應的補償。治療費用由xxx提供。
自由退出：
作為受試者，您可隨時了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無論是否發(fā)生傷害，或是否嚴重，您可以選擇在任何時候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會對您造成嚴重的傷害，研究者也將會中止研究的進行。
但在參加研究期間，請您提供有關(guān)自身病史和當前身體狀況的真實情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因為您沒有遵守研究計劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項研究。
聯(lián)系方式：
如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項研究參加者權(quán)益方面的問題，您可以與xxx，電話_________________。
試驗后利益分享：
當研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預措施已證明安全有效時，他們是否會提供給受試者，何時、如何提供，以及是否要付錢等。
知情同意簽字：
我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗的目的、內(nèi)容、風險和受益情況向我作了詳細的解釋說明，對我詢問的所有問題也給予了解答，我對此項臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項研究。
受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日
（注：如果受試者不識字時尚需見證人簽名，如果受試者無行為能力時則需代理人同意）
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