第一篇：冠心病心絞痛患者健康教育計劃

冠心病心絞痛患者健康教育計劃

一、專科指導(dǎo)

1、緩解心絞痛的方法：立即停止正在進行的活動，休息，舌下含服硝酸甘油。如服用硝酸甘油不緩解，或心絞痛發(fā)作比以往頻繁、程度加重、疼痛時間延長，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，警惕心肌梗死的發(fā)生。不典型心絞痛發(fā)作時可能表現(xiàn)為牙痛、上腹痛等，可先按心絞痛發(fā)作處理并及時就醫(yī)。

2、心絞痛誘發(fā)因素：過重體力勞動、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。

3、發(fā)作時癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。主要在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或致頸、咽或下頜部。為壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感、但不尖銳，偶伴瀕死感，發(fā)作時常不自覺地停止原來的活動。

3、用藥注意事項：病人應(yīng)遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減藥量。舌下含服硝酸甘油3~5分鐘后胸痛仍不緩解可重復(fù)使用。硝酸甘油有降低血壓的作用，為了避免引起血壓下降導(dǎo)致眩暈或暈厥。服藥后不宜立即坐立，站立。

4、飲食指導(dǎo)：合理膳食，宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐。

二、出院指導(dǎo)

1、改變生活方式：⑴合理膳食

⑵控制體重：在合理飲食的基礎(chǔ)上，結(jié)合運動和行為治療等綜合治療。

⑶適當運動：運動方式應(yīng)以有氧運動為主，最大活動量以不發(fā)生心絞痛癥狀為度，避免競賽活動和屏氣用力動作。

⑷戒煙

⑸減輕精神壓力：逐漸改變急躁易怒的性格，保持平和的心態(tài)。

2、避免誘發(fā)因素

3、用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人出院后遵醫(yī)囑服藥，不要擅自增減藥量，自我監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，應(yīng)放在棕色瓶子內(nèi)存放于干燥處，以免潮解失效。藥瓶開封后每6個月更換一次，以確保藥效。

4、定期復(fù)查：告知病人應(yīng)定期復(fù)查心電圖、血糖、血脂等。

5、個別指導(dǎo)。

第二篇：冠心病、心絞痛教案（小編推薦）

冠心病概論、心絞痛教案

授課對象：麻醉學、醫(yī)學影像學專業(yè)2006級本科

授課內(nèi)容： 第三篇 第七章 冠心?。ü谛牟「耪?、心絞痛）授課時數(shù)： 70分鐘 授課地點：

一、教學目的： 熟悉冠心病的分型；掌握各型心絞痛的特點及治療。

二、教學重點：

各型心絞痛的特點及治療。

三、教學難點 ：

急性冠脈綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛的治療。

四、教學方法： 多媒體投影、板書及講解。

五、教 具： 投影系統(tǒng)、激光筆、粉筆、課件。

六、教學內(nèi)容及時間分配：

冠心病概論

10分鐘

穩(wěn)定型心絞痛

定義、病因、發(fā)病機制、病理解剖、病理生理

10分鐘

臨床表現(xiàn)、輔助檢查

15分鐘

診斷、鑒別診斷

5分鐘

預(yù)后、防治

15分鐘

不穩(wěn)定型心絞痛

發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及特點

12分鐘 治療

8分鐘

總結(jié)

5分鐘

七、思考題：

1.什么是急性冠脈綜合征？

其冠脈的病理特點是什么？

2.穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷及治療？

3.不穩(wěn)定型心絞痛的臨床特點及治療？

八、設(shè)計板書提綱：

冠心病概論（定義、分型、ACS）穩(wěn)定型心絞痛

定義、特點、誘因、發(fā)病機制、病理解剖、病理生理、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征）、輔助檢查（x線檢查、ECG檢查、放射性核素檢查、冠狀動脈造影、其他檢查）、診斷、鑒別診斷、預(yù)后、防治（發(fā)作時的治療：休息、藥物治療；緩解期的治療：一般治療、藥物治療、介入治療、外科手術(shù)治療）不穩(wěn)定型心絞痛

發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及特點、治療（一般處理、緩解疼痛、抗栓、急診PCI治療、緩解期治療）

九、參考文獻：

1.《內(nèi)科學》第五版 人民衛(wèi)生出版社

2.《實用內(nèi)科學》第十一版 人民衛(wèi)生出版社

3.《內(nèi)科治療學》第二版 人民衛(wèi)生出版社

4.《實用循證心臟病治療學》第一版 人民軍醫(yī)出版社

十、課后總結(jié)

第三篇：婦產(chǎn)科患者健康教育計劃

婦產(chǎn)科患者健康教育計劃

1.新病人入院時，責任護士在10分鐘之內(nèi)到床前主動自我介紹，介

紹主管醫(yī)生、主任、護士長、同病室的病友，介紹床單元的設(shè)施，呼叫器、床頭燈及床檔的使用，向病人及家屬詳細介紹病房環(huán)境，包括護士站、醫(yī)生辦公室、開水房、洗漱間、廁所等具體位置。講解有關(guān)規(guī)章制度、吃飯時間、查房時間、治療時間、探視時間、護理級別。老年患者及精神障礙者須留陪護，住院期間不允許請假或離開病房。

2.護士對病人提出的問題及時給予詳細的解答，直到病人滿意為止。

告知病人正確留取大小便標本、空腹采血及內(nèi)容。詳細詢問過敏史。

3.護士進行各項技術(shù)操作時，將相關(guān)疾病的健康教育知識、注意事

項向病人做好解釋，消除緊張感，取得病人的信任和合作。

4.護理人員及時巡視病房，認真觀察病情變化及病人的心理改變，發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)生，做出處理，確保病人安全。加強與病人溝通，主動關(guān)心病人，對于行動不便的病人給予生活護理。

5.作特殊檢查、行動不便的病人，護理人員應(yīng)做好陪檢，檢查前告

知注意事項。

6.護理人員在日常工作中應(yīng)根據(jù)病人的病情對病人進行藥物、飲食、運動進行具體指導(dǎo)。

7.病人出院時進行評估，針對患者病情及康復(fù)計劃，安排復(fù)診時間。

8.詳細解釋出院后如何用藥：如藥物的名稱、用法、用量、使用療

程及注意事項，如有不適及時就診。

9.護理人員應(yīng)指導(dǎo)病人合理飲食，加強營養(yǎng)，少量多餐。多吃新鮮

水果及蔬菜，保持大便通暢。對產(chǎn)婦進行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

10.填寫隨訪資料。每1-2周隨訪一次。

11.幫助病人辦理出院手續(xù)，整理用物，送患者至電梯口，必要時備

平車或輪椅送患者出院。

第四篇：教學查房 冠心病心絞痛

Xxxxxxxx醫(yī)院 教學查房記錄

病區(qū)：心內(nèi)科

主查老師：xxxxx主任醫(yī)師 診斷： 冠心病 心絞痛

參加人員：心內(nèi)科全體工作及實習生若干 時間：2010-10-17 患者姓名：xxxx，男，66歲，病歷號:xxxxxx 主要診斷：冠心病 實習生匯報病例：略。

示教查體：重點示教血壓的測量和心臟查體包括視診、觸診、叩診、聽診，本患者血壓高，心界增大為陽性體征。

xxxxx主任醫(yī)師：

病例特點：

1.老年女性，既往有高血壓史多年，無腦梗塞史。否認藥物過敏史。2.因“發(fā)作性心悸10年，加重20天”收入院。

3.體檢：T37.2℃，P70次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg,神志清，精神欠佳?？诖綗o紫紺，伸舌居中。無頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音。叩心界不大。心率70次/分，心律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，未見腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。肢體肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫，布氏征、克氏征陰性，巴氏征等病理反射未引出。

4.心電圖示：竇性心律，部分ST-T改變。初步診斷： 1.冠心病

不穩(wěn)定型心絞痛

心功能II級

2.原發(fā)性高血壓（1級，極高危）鑒別診斷：

急性心肌梗死：多有長期冠心病、心絞痛病史，突發(fā)持續(xù)時間延長、程度明顯增加的劇烈胸痛，伴有大汗、瀕死感、喘憋，休息及抗心絞痛治療效果差，依據(jù)以上癥狀、體征，結(jié)合心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST-T動態(tài)演變、心肌標志物成倍升高可資確診。目前患者情況不支持。其它常見胸痛疾病亦不支持。

提問： 冠心病定義？

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

冠心病的基本分類是什么？

本病分為急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠脈?。–AD或稱慢性缺血綜合征CIS）兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?/p>

不穩(wěn)定型心絞痛的基本含義

基于對不穩(wěn)定的粥樣斑塊的深入認識和心絞痛患者臨床上的不穩(wěn)定性，除變異型心絞痛（Prinzmeta1’s variant angina）具有短暫ST段抬高的特異的心電圖變化而仍為臨床所保留外，其他如惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等，可統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛（unSTable angina，UA）。

診療計劃: 1.內(nèi)科護理常規(guī)，I級護理,低鹽低脂飲食，留陪人，測血壓。

2.給予抗血小板、抗凝、降壓、調(diào)脂、改善心肌代謝、活血化瘀及對癥支持治療。

3.完善各項輔助檢查，協(xié)助診治。

4.本患者有指征行冠脈造影，若病變適宜則行支架術(shù)。做好相關(guān)準備。Xxxxx

第五篇：冠心病患者康復(fù)運動指導(dǎo)

患冠心病的常規(guī)運動康復(fù)程序：根據(jù)患者的評估及危險分層，給予有指導(dǎo)的運動。其中運動處方的制定是關(guān)鍵。需特別指出，每位冠心病患者的運動康復(fù)方案須根據(jù)患者實際情況制定，即個體化原則，但應(yīng)遵循普遍性的指導(dǎo)原則。經(jīng)典的運動康復(fù)程序包括3個步驟。

第一步：準備活動，即熱身運動，多采用低水平有氧運動，持續(xù)5～10min；目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運動誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運動性損傷。

第二步：訓(xùn)練階段，包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等，總時間30～90min。其中，有氧運動是基礎(chǔ)，阻抗運動和柔韌性運動是補充。

有氧運動：有氧運動所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負荷增加，改善心臟功能。其對冠心病的治療作用有：使冠狀動脈管徑增大、彈性增加；改善血管內(nèi)皮功能.從而改善冠狀動脈的結(jié)構(gòu)和功能；促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立，代償性的改善冠狀動脈供血供氧能力；穩(wěn)定冠狀動脈的斑塊；增加血液流動性，減少新發(fā)病變；有益于防控冠心病的危險因素，如高血壓、血脂異常、糖尿病及肥胖等。

常用有氧運動方式有行走、慢跑、騎自行車、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車、劃船等，每次運動20～40min，建議初始從20min開始，根據(jù)患者運動能力逐步增加運動時間。運動頻率3～5次/周，運動強度為最大運動強度的50%～80%。體能差的患者，運動強度水平設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運動強度。對于體能好的患者，運動強度應(yīng)設(shè)為80%。通常采用心率評估運動強度。

常用的確定運動強度的方法有：心率儲備法、無氧閾法、目標心率法、自我感知勞累程度分級法。其中，前三種方法需心電圖負荷試驗或心肺運動負荷試驗獲得相關(guān)參數(shù)。推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知勞累程度分級法：①心率儲備法：此法不受藥物(β受體阻滯劑等)的影響，臨床上最常用，方法如下：目標心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度%+靜息心率。例如，患者最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運動強度為60%，目標心率=(160-70)×60%+70=124次/min。②無氧閾法：無氧閾水平相當于最大攝氧量的60%左右，此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度，此參數(shù)需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。③目標心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡單方便，但欠精確。④自我感知勞累程度分級法：多采用Borg評分表(6～20分)，通常建議患者在12～16分范圍內(nèi)運動(表5)。

表5 對自我理解的用力程度進行計分的Borg評分表

Borg評分 6～8 9～10 11～l2 13～14 15～16 17～18 19～20

自我理解的用力程度 非常非常輕 很輕 輕 有點用力 用力 很用力 非常非常用力

阻抗運動：對冠心病的益處：與有氧運動比較，阻抗運動引起的心率反應(yīng)性較低，主要增加心臟的壓力負荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。其他益處：增加骨髂肌質(zhì)量，提高基礎(chǔ)代謝率；增強骨骼肌力量和耐力，改善運動耐力，幫助患者重返日常生活和回歸工作；其他慢性病包括腰痛、骨質(zhì)疏松、肥胖、糖尿病等也能從阻抗運動中獲益。證據(jù)表明，阻抗運動對于血壓已經(jīng)控制的高血壓患者是安全的，對心力衰竭患者亦主張進行阻抗運動。

冠心病的阻抗運動形式多為循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有利用自身體質(zhì)量(如俯臥撐)、啞鈴或杠鈴、運動器械以及彈力帶，其中彈力帶具有易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優(yōu)點，特別適合基層應(yīng)用。每次訓(xùn)練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2～3次或隔天1次，初始推薦強度為：上肢為一次最大負荷量((one repetition maximum，1-RM，即在保持正確的方法且沒有疲勞感的情況下，一個人僅一次重復(fù)能舉起的最大重量)的30%～40%，下肢為50%～60%，Borg評分11～13分。應(yīng)注意訓(xùn)練前必須有5～10min的有氧運動熱身，最大運動強度不超過50%～80%，切記運動過程中用力時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動作。

阻抗運動的時期選擇：PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓(xùn)練之后進行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學監(jiān)護的有氧訓(xùn)練之后進行；CABG后3個月內(nèi)不應(yīng)進行中到高強度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。柔韌性運動：骨骼肌最佳功能需患者的關(guān)節(jié)活動維持在應(yīng)有范圍內(nèi)，保持軀干上部和下部、頸部和臀部的靈活性和柔韌性尤其重要，如果這些區(qū)域缺乏柔韌性，會增加慢性頸肩腰背痛的危險。老年人普遍柔韌性差，使日常生活活動能力降低。柔韌性訓(xùn)練運動對老年人也很重要。訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進行，并逐漸加大活動范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時間6～15s，逐漸增加到30s，如可耐受可增加到90s,期間正常呼吸，強度為有牽拉感覺同時不感覺疼痛，每個動作重復(fù)3～5次，總時間10min左右，每周3～5次。

第三步：放松運動，有利于運動系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負荷突然增加誘發(fā)心臟事件。因此，放松運動是運動訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運動的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)患者病情輕重可持續(xù)5～10min，病情越重放松運動的持續(xù)時間宜越長。

安全的運動康復(fù)除制定正確的運動處方和醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)外，還需運動中心電及血壓等監(jiān)護。低?；颊哌\動康復(fù)時無需醫(yī)學監(jiān)護，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學監(jiān)護，高?；颊咝鑷栏襁B續(xù)醫(yī)學監(jiān)護。對于部分低、中?；颊?，可酌情使用心率表監(jiān)護心率。同時應(yīng)密切觀察患者運動中表現(xiàn)，在患者出現(xiàn)不適反應(yīng)時能正確判斷并及時處理，并教會患者識別可能的危險信號。運動中有如下癥狀時，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過度勞累；氣短；出汗過多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運動，停止運動上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運動5～6min后，心率仍增加，應(yīng)進一步觀察和處理。如果感覺到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛.可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運動。

6.冠心病患者日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒?，是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運動負荷試驗測得患者最大運動能力[以最大代謝當量(METmax)表示]，將目標活動時的METs值與患者測得的METmax比較，評估進行該活動的安全性(表6)

[19]。

表6 各種活動的能量消耗水平(用METs衡量)

[19]

體育鍛活動 能量消耗水平(METs)＜3 日常生活活動 職業(yè)相關(guān)活動 休閑活動

洗漱，剃須，穿衣，案頭工作，洗盤子，開車，輕家務(wù)

端坐(辦公室)，打字，案頭工作，站立(店員)

高爾夫(乘車)，編織，手工縫紉

固定自行車，很輕松的健美操 3～ 耙地，使用自動除草機，鋪床或脫衣服，搬運6.75～13.50kg重物

擺貨架(輕物)，修車，輕電焊/木工

交際舞，高爾夫(步行)，帆船，雙人網(wǎng)球，6人排球，乒乓球，夫妻性生活

步行(速度4.8～6.4km/h)，騎行(速度10～13km/h)，較輕松的健美操

5～ 花園中簡單的挖土，手丁修剪草坪，慢速爬樓梯，搬運13.50～27.0kg重物

戶外木工，鏟土，鋸木，操作氣動工具

羽毛球(競技)，網(wǎng)球(單人)，滑雪(下坡)，低負荷遠足，籃球，橄攬球，捕魚

步行(速度7.2～8.0km/h)，騎行(速度14.5～16.0km/h)，游泳(蛙泳)

7～ 鋸木，較重的挖掘工作，中速爬樓梯，搬運27.50～40.50kg重物

用鏟挖溝，林業(yè)工作，干農(nóng)活

獨木舟，登山，乒乓球，步行(速度8km/h)，跑步(12min跑完1600m)，攀巖，足球

游泳(自由泳)，劃船機，高強度健美操，騎行(速度19.0km/h)

≥9 搬運大于40kg的重物爬樓梯，快速爬樓梯，大量的鏟雪工作

伐木，重勞動者，重挖掘工作

手球，足球(競技)，壁球，越野滑雪，激烈籃球比賽

跑步(速度＞10.0km/h，騎行(速度＞21.0km/h)，跳繩，步行上坡(速度8.0km/h)

開車所需能量消耗水平較低(＜3METs)。一般而言，病情穩(wěn)定1周后可開始嘗試駕駛活動，但應(yīng)告知患者避免在承受壓力或精神緊張，如時間緊迫、天氣惡劣、夜間、嚴重交通堵塞或超速等情況下駕駛。雖病情已穩(wěn)定，心臟事件后患如果伴有以下情況之一者，即心肺復(fù)蘇、低血壓、嚴重心律失常、重度傳導(dǎo)阻滯或心力衰竭，應(yīng)延緩駕駛時間至3周以上。乘坐飛機因受高空氣壓影響，可能會有輕度缺氧。心臟事件后2周內(nèi)乘坐飛機的患者應(yīng)具備靜息狀態(tài)下無心絞痛發(fā)作、無呼吸困難及低氧血癥，并且對乘坐飛機無恐懼心理。同時必須有伴同行，并備用硝酸甘油。

患者心肌梗死后的性生活：盡管當前社會對性的話題日漸開放，但在心肌梗死康復(fù)計劃中通常被忽略。患者及其配偶在醫(yī)生面前對此問題也常難以啟齒。醫(yī)生同樣覺得這是患者隱私，或因患者沒有咨詢過而認為他們這方面不存在問題。研究表明，患者在心肌梗死后，性生活減少，大都源于患者及其伴侶的焦慮與不安，并非真正身體功能障礙所致。許多人錯誤認為性生活會誘發(fā)患者再次心肌梗死。事實上，這種情況很少發(fā)生，約為每小時20～30/100萬人

[20]。

一般情況下，建議患者出院2～4周后重新開始性生活，其中PCI后患者出院后1周，CABG后6～8周。通常性生活可使心率加快到130次/min，隨之血壓也會有所升高。如果患者能夠在10～15s內(nèi)爬完20步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀，心跳與安靜時相比增加不超過20～30次/min，或進行心臟負荷試驗，最大心臟負荷＞5METs[21]，患者進行性生活是安全的。如患者在性生活時出現(xiàn)心絞痛或其他相關(guān)不適，應(yīng)及時停止并就醫(yī)。同時應(yīng)提醒患者隨時備用硝酸甘油。要特別提醒患者，西地那非類藥物與硝酸甘油嚴禁同時使用，以避免嚴重低血壓，甚至導(dǎo)致生命危險。此外，某些治療冠心病、高血壓的藥物可能對患者性功能有影響。如發(fā)生，及時更換藥物。

7.冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)：臨床發(fā)現(xiàn)，很多青壯年心肌梗死患者心臟功能雖恢復(fù)，但未回歸工作崗位，而長期病假或申請退休?；颊叩纳鐣δ苊黠@受損，不僅影響患者生活質(zhì)量，對社會來說，損失青壯年勞動力，也是巨大損失。在美國，心肌梗死后患者回歸工作的可能性約為63%～94%，這種可能性受工作滿意度、經(jīng)濟穩(wěn)定性及用人單位等方面的影響。在PAMI-Ⅱ研究中

[22]，研究者要求低風險的心肌梗死患者(年齡＜70歲，左心室射血分數(shù)＞45%，1～2個血管病變且PCI成功)行PCI后2周即重返工作，該研究中所有患者均未發(fā)生不良事件。

有研究表明，發(fā)生心肌梗死事件前，無抑郁癥狀或癥狀較輕的患者，恢復(fù)工作能力的速度較快肌梗死事件前，生活自理能力越強的患者平均住院時間越短

[24]

[23]

。發(fā)生心

。心臟事件前的最大有氧運動能力和抑郁評分是事件后恢復(fù)工作能力的最佳獨立預(yù)測因子。心臟功能狀態(tài)并不是患者是否能夠回歸工作有力預(yù)測因子。與不能完全回歸工作有相關(guān)性的因素包括糖尿病、較高年齡、病理性Q波型心肌梗死和心肌梗死前心絞痛[25]。然而，一些研究中顯示某些心理變量的預(yù)測性更好，如信任感、工作安全性、患者對“殘疾”的主觀感

[26-27]受和醫(yī)患雙方對康復(fù)的期望等歸工作[19]

。此外，主要應(yīng)根據(jù)運動負荷試驗所測得的實際運動能力，指導(dǎo)患者回(表6)。

8.冠心病的其他康復(fù)方法：太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法也有利于冠心病患者康復(fù)。體外反搏也可用于冠心病患者的康復(fù)[28]。

(三)第Ⅲ期(院外長期康復(fù))

也稱社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件1年后的院外患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)，是第Ⅱ期康復(fù)的延續(xù)。這個時期，部分患者已恢復(fù)到可重新工作和恢復(fù)日?；顒?。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風險，強化生活方式改變，進一步的運動康復(fù)是必要的。此期的關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。另外運動的指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\動康復(fù)無需醫(yī)學監(jiān)護，中、高?；颊叩倪\動康復(fù)中仍需醫(yī)學監(jiān)護。因此對患者的評估十分重要，低危及部分中?；颊呖蛇M一步Ⅲ期康復(fù)，高危及部分中?；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。此外，糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續(xù)。

三、冠心病患者的循證規(guī)范用藥

國內(nèi)外冠心病指南一致強調(diào)，改善冠心病患者預(yù)后的重要措施是充分使用有循證證據(jù)的二級預(yù)防藥物。我國目前冠心病患者二級預(yù)防用藥狀況非常不理想，PURE研究

[29]

給我們敲響了警鐘。該研究調(diào)查全球17個國家628個城市和鄉(xiāng)村社區(qū)、153996位居民的心血管疾病二級預(yù)防用藥情況，結(jié)果顯示，接受抗血小板藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、他汀類藥物治療率，全球分析依次為25.3%、17.4%、19.5%、14.6%，高收入國家依次為62.0%、40.0%、49.8%，66.5%，中國依次為15.5%，6.8%、7.8%、2.0%。堅持二級預(yù)防用藥，有醫(yī)生的責任，也有患者的責任，醫(yī)生需要處方藥物，個體化調(diào)整藥物劑量，注意藥物不良反應(yīng)，并教育、監(jiān)督、鼓勵患者堅持用藥，及時發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟問題，適當調(diào)整方案，提高用藥的依從性。

有充分循證證據(jù)的二級預(yù)防用藥包括：抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物。

1.抗血小板藥物：若無禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長期服用阿司匹林80～100mg/d，CABG后應(yīng)于6h內(nèi)開始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。

發(fā)生ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治療12個月。ACS患者PCI術(shù)后也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d，2次/d，代替氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，療程12個月[30]。

2.β受體阻滯劑和ACEI/ARB：若無禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB類藥物代替。β受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個體化調(diào)整劑量，將患者清醒時靜息心率控制在55～60次/min為佳。

3.他汀類藥物：若無他汀使用禁忌證，即使入院時患者TC和(或)LDL-C無明顯升高，也可啟動并堅持長期使用他汀類藥物。

四、冠心病的多重危險因素控制

約70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死發(fā)生于已確診的冠心病患者，已確診冠心病者發(fā)生或再發(fā)心肌梗死和猝死的機會要比無冠心病病史者高4～7倍。斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。大量研究證據(jù)顯示，通過有效的二級預(yù)防，綜合控制多種危險因素，能促使易損斑塊穩(wěn)定，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發(fā)生，提高冠心病患者總體生存率，減少血運重建。

在充分使用循證藥物的基礎(chǔ)上，綜合控制如下多種心血管危險因素。

1.合理膳食：評估飲食習慣和營養(yǎng)結(jié)構(gòu)：每日能量攝入，飲食中飽和脂肪、鹽及其他營養(yǎng)成分的比例。

達到目標：每天攝入蔬菜300～500g，水果200～400g，谷類250～400g，魚、禽、肉、蛋125～225g(魚蝦類50～100g，畜，禽肉50～75g，蛋類25～50g)，相當于鮮奶300g的奶類及奶制品和相當于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油＜25g，每日飲水量至少1200ml；減少鈉鹽攝入，在現(xiàn)有水平的基礎(chǔ)上先減30%，逐步達到每天食鹽攝入在5g以內(nèi)；增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7g(含鉀多的食物有堅果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等)。

推薦措施：指導(dǎo)患者和家屬養(yǎng)成健康飲食習慣。

2.戒煙限酒：目標：徹底戒煙，并遠離煙草環(huán)境，避免二手煙的危害，嚴格控制酒精攝入。

推薦措施：每次診視詢問吸煙情況并記錄在病歷中，勸導(dǎo)每個吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計劃，給予戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和(或)戒煙藥物治療，定期隨訪；對所有吸煙者加強戒煙教育和行為指導(dǎo)，建議應(yīng)用戒煙藥物輔助戒煙，減少戒斷癥狀；每次就診對患者強調(diào)避免在工作時或家中暴露于煙草環(huán)境。

不建議任何人出于預(yù)防心臟病的目的飲酒，包括少量飲酒，有飲酒習慣者原則上應(yīng)戒酒或嚴格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精量≤25g/d(相當于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。成年女性飲用酒精量≤15g/d(相當于啤酒450ml，或葡萄酒150ml，或38度白酒50g)。酒精量(g)=飲酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)。

3.控制體質(zhì)量：目標：超重和肥胖者在6～12個月內(nèi)減輕體質(zhì)量5%～10%，使體質(zhì)指數(shù)(BMI)維持在18.5～23.9kg/m；腰圍控制在男性≤90cm、女性≤85cm。2推薦措施：每次就診評估BMI和腰圍，鼓勵患者通過體力活動、降低熱量攝入來維持或降低體質(zhì)量。不推薦使用藥物控制體質(zhì)量。

4.控制血壓：目標：血壓＜130/80mmHg。推薦措施：所有患者根據(jù)需要接受健康生活方式指導(dǎo)：包括控制體質(zhì)量、增加體力活動、限量飲酒、減少鈉鹽攝入、增加新鮮蔬菜水果攝入，注意發(fā)現(xiàn)并糾正睡眠呼吸暫停；血壓≥140/90mmHg的患者開始給予降壓治療，首選β受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時加用其他種類降壓藥物。

5.調(diào)節(jié)血脂：目標：根據(jù)《2007中國成人血脂異常防治指南》

[31]，高?；颊週DL-C＜2.59mmol/L(100mg/dl)，極高危患者(ACS，冠心病合并糖尿病)LDL-C＜2.07mmol/L(80mg/dl)。如果患者TG≥2.26mmol/L(200mg/dl)，則高?；颊叩姆荋DL-C＜3.37mmol/L(130mg/dl)，極高?；颊叩姆荋DL-C＜2.59mmol/L(100mg/dl)。

推薦措施：開始或維持健康的生活方式，減少飽和脂肪酸占總熱量的比例(＜7%)、反式脂肪酸和膽固醇的攝入(＜200mg/d)；增加植物固醇的攝入(2g/d)。增加身體活動并控制體質(zhì)量；如無禁忌證，即使入院時患者血脂無明顯升高，啟動并堅持使用他汀類藥物；如使用他汀類藥物沒有達到目標值，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和(或)煙酸；降低非HDL-C的治療選擇：適度加大他汀類藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類藥物治療。

6.控制血糖：目標：糖化血紅蛋≤7%。

推薦措施：所有冠心病患者病情穩(wěn)定后應(yīng)注意空腹血糖檢測，必要時做口服葡萄糖耐量試驗。指導(dǎo)并監(jiān)督患者改變生活方式，包括嚴格的飲食控制和適當運動，無效者使用降糖藥物；強化其他危險因素的控制。包括控制體質(zhì)量、控制血壓和膽固醇，必要時與內(nèi)分泌科合作管理糖尿病。

7.心率管理：心率與冠心病患者預(yù)后呈顯著負相關(guān)。各國指南均強調(diào)，冠心病患者靜息心率應(yīng)控制在55～60次/min之間。目前控制心率的藥物首選β受體阻滯劑，對使用最大耐受劑量β受體阻滯劑心率未控制，或?qū)Ζ率荏w阻滯劑不耐受或禁忌的患者，歐洲心臟病學學會《2006穩(wěn)定性心絞痛治療指南》

[33]

[32]

以及美國心臟病學學會基金會/美國心臟協(xié)會《2012穩(wěn)定性缺血性心臟病診斷及治療指南》推薦，伊伐布雷定適用于竇性心律大于60次/min的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，單獨或與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。

8.改善癥狀、減輕缺血：目前改善癥狀及減輕缺血的主要藥物包括3類β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)抗缺血治療藥物不能耐受時的替代治療

[34]。

五、情緒管理和睡眠管理 1.情緒管理：目前的心臟康復(fù)主要關(guān)注體力活動的恢復(fù)，而忽略了患者心理因素對康復(fù)的影響。實際上，冠心病的情緒管理應(yīng)貫穿冠心病全程管理的始終。

心肌梗死對患者及家屬都是一種嚴重打擊，突發(fā)事件給患者的生活帶來巨大變化，迫使患者調(diào)整生活狀態(tài)。常出現(xiàn)的軀體不適使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。值得強調(diào)的是，除患者本人，患者的配偶和好友也會感到焦慮，極大影響患者的康復(fù)。患者和家屬的焦慮和抑郁情緒主要源于對冠心病的錯誤認識和對運動康復(fù)的不了解。

對患者及其配偶進行疾病的咨詢與程序化教育非常重要，且講解需多次重復(fù)，這是幫助患者克服不良情緒的關(guān)鍵之一。內(nèi)容包括：什么是冠心病、冠心病的發(fā)病原因及誘發(fā)因素、不適癥狀的識別、發(fā)病后的自救、如何保護冠狀動脈等，并教會患者自己監(jiān)測血壓和脈搏?；颊叱浞至私庾约旱募膊〖俺潭?，有助于緩解緊張情緒，明確今后努力目標，提高治療依從性和自信心，懂得自我管理。教育方式有集體授課、小組討論和一對一解答與交流。

康復(fù)過程中，患者情緒變化波動，常伴軀體不適，醫(yī)生有責任幫助患者判斷這種不適是否由心臟病本身引起，很多時候這種表現(xiàn)與神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。運動康復(fù)可非常有效緩解這種癥狀，同時有助于患者克服焦慮、抑郁情緒，提高自信心。當患者能夠完成快步走或慢跑，或能夠完成一個療程的運動康復(fù)后，會更加堅信自己可以從事正?；顒樱ɑ貧w工作、恢復(fù)正常的家庭生活。

目標：識別患者的精神心理問題，并給予對癥處理。

推薦措施：(1)評估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對疾病的擔優(yōu)、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟狀況、社會支持，給予有針對性治療措施。(3)通過一對一方式或小組干預(yù)對患者進行健康教育和咨詢。促進患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢。(4)輕度焦慮抑郁治療以運動康復(fù)為主，對焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴重時應(yīng)請精神科會診或轉(zhuǎn)診治療。

2.睡眠管理：冠心病與睡眠障礙關(guān)系密切，Schwartz等

[35]

薈萃分析失眠(除外阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征)與缺血性心臟病發(fā)病危險發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整年齡和各種心血管危險因素后，入睡困難與冠心病發(fā)病的相對危險度為1.47～3.90。另有研究顯示，失眠(＜6g)和睡眠過多(＞9h)是年齡＞35歲無心臟病史成年人發(fā)生冠心病的獨立危險因素[36]，也是冠心病患者發(fā)生抑郁的標志之一。臨床醫(yī)生對冠心病患者的失眠問題應(yīng)足夠重視，早期給予有效的預(yù)防和控制。