第一篇：XX醫(yī)院知情同意書—

知情同意書模板

分為兩個(gè)部分：知情部分和同意部分

***@******知情部分

研究項(xiàng)目名稱： 研究申辦方：

研究項(xiàng)目編號(hào)：

撰寫版本號(hào)及日期： 研究醫(yī)生： 親愛的患者：

我們邀請(qǐng)您參加一項(xiàng)醫(yī)學(xué)研究。您的參加是完全自愿的，您可以選擇參加或不參加。為了有助于您的選擇，本知情同意書介紹了研究的風(fēng)險(xiǎn)和可能的受益，也描敘了研究的目的和過(guò)程，您的醫(yī)療信息將會(huì)如何利用以及誰(shuí)會(huì)查閱，此過(guò)程即“知情同意”。您可以復(fù)制本知情同意書，在閑暇時(shí)閱讀，如果您希望參與的話也可以征詢他人的意見。

您被邀請(qǐng)參與本研究，是因?yàn)槟难芯酷t(yī)生認(rèn)為您可能是合格的。如果您愿意參加，請(qǐng)仔細(xì)閱讀，您提的任何問(wèn)題，研究醫(yī)生和研究人員都會(huì)向您解釋。請(qǐng)您在您對(duì)于本研究所有問(wèn)題都得到滿意答復(fù)后再簽署本知情同意書，我們將為您提供一份簽過(guò)名的副本帶回家。

一、為什么要開展這項(xiàng)研究？用通俗的語(yǔ)言講述入排標(biāo)準(zhǔn)、研究目的、藥物（器械）的基本性質(zhì)，使用情況。

二、本研究的過(guò)程：研究涉及的地方范圍和人數(shù)；研究的分期；研究的訪視次數(shù)及具體過(guò)程及要求；說(shuō)明研究中受試者將參與的時(shí)間和期限；說(shuō)明分組情況，闡明受試者可能隨機(jī)分配至每一治療組的可能性和概率。

三、研究者的資質(zhì)

四、參與研究的受益：包括對(duì)受試者的受益；對(duì)社會(huì)群體的受益；潛在受益。

五、可能的風(fēng)險(xiǎn)和不適：使用試驗(yàn)用藥物或器械帶來(lái)的不適；參加試驗(yàn)本身可能的風(fēng)險(xiǎn)。

六、闡明研究治療過(guò)程中出現(xiàn)緊急情況時(shí)可采取的急救方案。

七、說(shuō)明如發(fā)現(xiàn)受試產(chǎn)品預(yù)期以外的臨床影響，有必要對(duì)知情同意書相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行修改，并經(jīng)受試者或其法定代理人重新簽名確認(rèn)。

八、受試者的義務(wù)：可以用問(wèn)答形式回答“我（即受試者）需要做什么”“我（即受試者）要付費(fèi)嗎？交通補(bǔ)貼有嗎？”等問(wèn)題

九、受試者的隱私保護(hù)：說(shuō)明研究的保密性，受試者的記錄將被妥善保管，作保密處理，但同時(shí)也應(yīng)告知受試者資料有可能會(huì)接受有關(guān)部門(倫理委員會(huì)、藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)審查委員會(huì))的監(jiān)察，但不得對(duì)外披露其內(nèi)容。研究結(jié)果的處理。見注釋①

十、闡明受試者的權(quán)利(自由參加和退出、知情、同意)，參加試驗(yàn)是自愿的，即使中途退出試驗(yàn)也不會(huì)有權(quán)益上的損失或任何懲罰。

十一、說(shuō)明因研究給受試者造成的傷害的補(bǔ)償情況：有否給研究購(gòu)買保險(xiǎn)；補(bǔ)償?shù)木唧w內(nèi)容；補(bǔ)償?shù)臈l件。見注釋②

十二、提供研究醫(yī)生和倫理委員會(huì)的聯(lián)系方式：告知受試者在研究過(guò)程中如對(duì)本研究有疑問(wèn)或損傷，應(yīng)當(dāng)聯(lián)系研究醫(yī)生；如在試驗(yàn)過(guò)程中有任何違反研究方案的情況，受試者可以直接向醫(yī)院倫理委員會(huì)投訴。倫理委員會(huì)電話-----。

***@****** 同意部分

一、我已仔細(xì)閱讀本知情同意書并且有機(jī)會(huì)提問(wèn)，研究人員已向我做了詳盡說(shuō)明并解答了我的相關(guān)問(wèn)題。我理解參加此項(xiàng)研究是自愿的，我可以隨時(shí)退出且不需要給出理由，而且我的醫(yī)療和合法權(quán)利不受影響。我允許申辦方、研究者、衛(wèi)生監(jiān)察部門查看我的醫(yī)療記錄，我知曉申辦方將采取一切合理的措施來(lái)保護(hù)我的隱私。我同意參加此研究。受試者姓名(印刷體)

簽名(手寫體)

日期 受試者法定代理人姓名(印刷體)

簽名(手寫體)

日期

二、我或我的研究人員已向該受試者充分解釋和說(shuō)明了本臨床試驗(yàn)的目的、操作過(guò)程以及受試者參加該試驗(yàn)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在的利益，并滿意地回答了受試者的所有有關(guān)問(wèn)題。

主要研究者或研究者指定的研究人員(對(duì)受試者進(jìn)行告知者)主要研究者

姓名(印刷體)

簽名(手寫體)

日期 研究者指定的研究人員

姓名(印刷體)

簽名(手寫體)

日期

第二篇：醫(yī)院各種知情同意書

目

錄

第一篇 公共告知部分.....................................................................................................................1

1、入院須知.....................................................................................................................................1

2、入院宣教.....................................................................................................................................3

3、授權(quán)委托書.................................................................................................................................5

4、醫(yī)患溝通記錄表.........................................................................................................................6

5、病危病重通知書.........................................................................................................................8

6、輸血/血液制品治療知情同意書..............................................................................................10

7、自體輸血治療知情同意書.......................................................................................................12

8、使用貴重藥品、大型檢查和自費(fèi)診療項(xiàng)目/藥品/耗材告知同意書.....................................13

9、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書...................................................................................................14

10、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書.........................................................................................................15

11、勸阻住院患者外出告知書.....................................................................................................16

12、尸體解剖告知書.....................................................................................................................17 第二篇

各科通用知情同意書.....................................................................................................18

1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................18

2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................20

3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................22

4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書...........................................................................................24

5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書..................................................................................................26

6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................28 7病手術(shù)知情同意書......................................................................................................................30

8、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書..........................................................................................32

9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書.........................................................33

10、深靜脈置管術(shù)知情同意書....................................................................................................35

11、氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書........................................................................................37

12、氣管切開術(shù)知情同意書........................................................................................................39

13、特殊檢查、治療知情同意書................................................................................................41

14、施行高壓氧治療知情同意書...............................................................................................42 第三篇

臨床分科部分.................................................................................................................43 第一章

呼吸系統(tǒng).........................................................................................................................43 第一節(jié)

呼吸系統(tǒng)通用知情同意書.......................................................................................43

1、肺癌化療知情同意書...............................................................................................43

第二節(jié)

呼吸科.....................................................................................................................45

1、CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢知情同意書.................................................................45

2、支氣管鏡檢查治療知情同意書...............................................................................47

3、抗結(jié)核治療知情同意書...........................................................................................48

4、內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書...................................................................................50 第三節(jié)

胸外科.........................................................................................................52

1、胸腺切除手術(shù)知情同意書.......................................................................................52

2、縱隔鏡手術(shù)知情同意書...........................................................................................54

3、胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)知情同意書...................................................56

4、胸腔鏡肺切除或開胸肺切除手術(shù)知情同意書.......................................................58

5、食管切除手術(shù)知情同意書.......................................................................................60

6、硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)知情同意書...................................................................................62

7、胸腔閉式引流術(shù)知情同意書...................................................................................64 第二章

循環(huán)系統(tǒng).........................................................................................................66

第一節(jié)

心內(nèi)科.........................................................................................................66

1、心臟電生理介入診療知情同意書...........................................................................66

2、心導(dǎo)管診療知情同意書...........................................................................................69

3、心包穿刺檢查治療知情同意書...............................................................................71 第二節(jié)

心血管外科..................................................................................................73

1、瓣膜心臟病手術(shù)知情同意書...................................................................................73

2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)知情同意書...........................................................................76

3、先天性心臟病手術(shù)知情同意書...............................................................................78

4、心包疾患手術(shù)知情同意書.......................................................................................80

5、心臟異物探查知情同意書.......................................................................................82

6、心臟腫瘤手術(shù)知情同意書.......................................................................................84

7、腸系膜上動(dòng)脈切開取栓和/或內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書..........................................86

8、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書...................................................................88

9、大隱靜脈激光治療術(shù)知情同意書...........................................................................90

10、腹主動(dòng)脈瘤切除、腹主動(dòng)脈-雙側(cè)髂或股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)知情同意書....92

11、肱動(dòng)脈/股動(dòng)脈/腘動(dòng)脈切開探查、取栓術(shù)知情同意書.......................................94

12、股動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書............................96

13、股動(dòng)脈-腘動(dòng)脈人工血管或自體大隱靜脈搭橋術(shù)知情同意書............................98

14、下肢截肢術(shù)知情同意書.......................................................................................100

15、頸動(dòng)脈切開探查、硬化內(nèi)膜剝脫術(shù)知情同意書...............................................102

16、門靜脈-腔靜脈或腸系膜上靜脈-腔靜脈或脾靜脈-腎靜脈分流術(shù)/人工血管轉(zhuǎn)流 術(shù)知情同意書...............................................................................................................104

17、脾切除、脾-腎靜脈分流術(shù)（賁門周圍血管斷流術(shù)）知情同意書..................106

18、人工血管切開探查、取栓術(shù)知情同意書...........................................................108

19、上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)（或人工血管內(nèi)瘺）知情同意書.......................................110 20、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，弓部分支動(dòng)脈重建，備冠狀 動(dòng)脈重建、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（體外循環(huán)下）知情同意書.......................................112

21、體外循環(huán)輔助下布加綜合征根治術(shù)知情同意書...............................................114

22、下腔靜脈腫物切除術(shù)（胸腹聯(lián)合切口）知情同意書.......................................116

23、胸腹主動(dòng)脈瘤切除、人工血管置換、內(nèi)臟動(dòng)脈重建術(shù)知情同意書...............118

24、血管瘤（靜脈畸形）激光或硬化注射治療術(shù)知情同意書...............................120

25、血管瘤（靜脈畸形）切除術(shù)知情同意書...........................................................122

26、腋-腋動(dòng)脈搭橋術(shù)知情同意書..............................................................................124 第三章

消化系統(tǒng)........................................................................................................126 第一節(jié)

消化內(nèi)科....................................................................................................126

1、胃鏡檢查知情同意書.............................................................................................126

2、腸鏡檢查知情同意書.............................................................................................128

3、彩超引導(dǎo)下肝組織穿刺活檢（肝囊腫酒精硬化治療）知情同意書.................130

4、內(nèi)鏡下擴(kuò)張知情同意書.........................................................................................132

5、內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書.....................................................134

6、三腔二囊管置入術(shù)知情同意書.............................................................................136

7、內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書..................................................138

8、診療 ERCP知情同意書.........................................................................................140

9、內(nèi)鏡下支架置入知情同意書.................................................................................142 第二節(jié)

肝病科.......................................................................................................144

1、腹水回輸知情同意書.............................................................................................144

2、經(jīng)皮肝臟腫瘤射頻消融治療手術(shù)知情同意書.....................................................146 第四章

血液、風(fēng)濕系統(tǒng)..........................................................................................148

1、AST患者血細(xì)胞分離機(jī)單采知情同意書.............................................................148

2、供者血細(xì)胞分離機(jī)單采術(shù)知情同意書.................................................................150

3、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)知情同意書.....................................................................................152

4、甲級(jí)強(qiáng)的松龍沖擊治療知情同意書.....................................................................154

5、免疫抑制劑治療知情同意書.................................................................................156

6、生物制劑治療知情同意書.....................................................................................157

7、組織活檢術(shù)知情同意書.........................................................................................158 第五章

內(nèi)分泌系統(tǒng)....................................................................................................159

1、糖尿病診療知情同意書.........................................................................................159 第六章

神經(jīng)系統(tǒng)........................................................................................................162 第一節(jié)

神經(jīng)內(nèi)科....................................................................................................162

1、周圍神經(jīng)活檢知情同意書.....................................................................................162

2、骨骼肌活檢知情同意書.........................................................................................164

3、急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書.................................................................166

4、腦血管造影（DSA）知情同意書.........................................................................168

5、錐顱血腫清除術(shù)知情同意書.................................................................................170 第二節(jié)

神經(jīng)外科....................................................................................................172

1、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)知情同意書.....................................................................................172

2、開顱顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)知情同意書.........................................................................174 第七章

泌尿與男性生殖系統(tǒng)....................................................................................176 第一節(jié)

腎內(nèi)科........................................................................................................176

1、腹膜透析知情同意書.............................................................................................176

2、腹透透析置管術(shù)知情同意書.................................................................................178

3、連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書.........................................................................180

4、腎穿刺活檢術(shù)知情同意書.....................................................................................182

5、免疫抑制劑治療知情同意書.................................................................................184

6、血漿置換知情同意書.............................................................................................186

7、血液透析知情同意書.............................................................................................188 第二節(jié)

泌尿外科....................................................................................................190

1、膀胱部分切除術(shù)知情同意書.................................................................................190

2、膀胱鏡檢術(shù)知情同意書.........................................................................................192

3、膀胱全切輸尿管皮膚造口術(shù)知情同意書.............................................................194

4、膀胱全切原位膀胱術(shù)知情同意書.........................................................................196

5、膀胱陰道瘺手術(shù)知情同意書.................................................................................198

6、膀胱造瘺術(shù)知情同意書.........................................................................................200

7、包皮環(huán)切術(shù)知情同意書.........................................................................................202

8、恥骨上膀胱切開取石術(shù)知情同意書.....................................................................204

9、恥骨上前列腺切除術(shù)知情同意書.........................................................................206

10、腹腔鏡根治性腎盂輸尿管癌切除術(shù)知情同意書...............................................208

11、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書...................................................................210

12、腹腔鏡腎部分切除術(shù)知情同意書.......................................................................212

13、腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)知情同意書...............................................................214

14、睪丸根治性切除術(shù)知情同意書...........................................................................216

15、睪丸扭轉(zhuǎn)探查手術(shù)知情同意書...........................................................................218

16、活體取腎術(shù)知情同意書.......................................................................................220

17、經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)知情同意書.......................................................................222

18、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù) TURBT知情同意書....................................................224

19、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)知情同意書.......................................................................226 20、經(jīng)尿道液電碎石術(shù)知情同意書...........................................................................228

21、經(jīng)陰道尿道中段無(wú)張力吊帶懸吊術(shù)知情同意書...............................................230

22、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（經(jīng)腹腔鏡）知情同意書...............................................232

23、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)知情同意書.......................................................................234

24、靜脈腎盂造影檢查知情同意書...........................................................................236

25、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)知情同意書...................................................................237

26、腎癌根治術(shù)知情同意書.......................................................................................239

27、腎穿刺造瘺術(shù)知情同意書...................................................................................241

28、腎囊腫開窗術(shù)知情同意書...................................................................................243

29、腎盂逆行造影檢查知情同意書...........................................................................245 30、雙側(cè)睪丸切除術(shù)知情同意書...............................................................................247

31、陰莖癌根治術(shù)知情同意書...................................................................................249

32、陰莖部分切除術(shù)知情同意書...............................................................................251 第八章

普通外科.......................................................................................................253

1、腹腔鏡手術(shù)知情同意書.........................................................................................253

2、LC知情同意書.......................................................................................................255

3、膽管探查手術(shù)知情同意書.....................................................................................257

4、膽管系統(tǒng)手術(shù)知情同意書.....................................................................................259

5、腹膜后腫物手術(shù)知情同意書.................................................................................262

6、部分肝臟切除手術(shù)知情同意書.............................................................................264

7、肝臟手術(shù)知情同意書.............................................................................................267

8、門靜脈高壓癥手術(shù)知情同意書.............................................................................270

9、疝手術(shù)知情同意書.................................................................................................272

10、胃十二指腸手術(shù)知情同意書...............................................................................274

11、腸道手術(shù)知情同意書...........................................................................................276

12、結(jié)直腸手術(shù)知情同意書.......................................................................................278

13、闌尾手術(shù)知情同意書...........................................................................................280

14、胰腺癌手術(shù)知情同意書.......................................................................................282

15、脾手術(shù)知情同意書...............................................................................................284

16、甲狀腺手術(shù)知情同意書.......................................................................................286

17、乳腺手術(shù)知情同意書...........................................................................................288 第九章

骨骼系統(tǒng).......................................................................................................290

1、肱骨近端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肩關(guān)節(jié)置換）知情同意書.........................290

2、肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書.........................................................292

3、肱骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)（包括內(nèi)固定和肘關(guān)節(jié)置換）知情同意書.........................294

4、橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書.....................................................296

5、股骨粗隆間骨折手術(shù)知情同意書.........................................................................298

6、股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)知情同意書.............................................................300

7、股骨干骨折手術(shù)知情同意書.................................................................................302

8、脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書.....................................................304

9、踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)知情同意書.........................................................306

10、內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書...................................................................................308

11、骨科有創(chuàng)檢查和治療知情同意書.......................................................................310

12、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)知情同意書.......................................................................................312

13、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)知情同意書...........................................................................314

14、人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)知情同意書...........................................................................316

15、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)知情同意書.......................................................................318

16、人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)知情同意書.......................................................................320

17、脊髓造影知情同意書...........................................................................................322

18、脊柱矯形手術(shù)知情同意書...................................................................................324

19、頸椎前路手術(shù)知情同意書...................................................................................326 20、頸椎后路手術(shù)知情同意書...................................................................................329

21、胸椎后路手術(shù)知情同意書...................................................................................331

22、腰椎后路手術(shù)知情同意書...................................................................................333

23、經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)知情同意書.......................................................................336

24、骨盆腫瘤切除、人工假體重建術(shù)知情同意書...................................................338

25、骶骨腫瘤切除、內(nèi)固定術(shù)知情同意書...............................................................340

26、脊柱腫瘤切除、內(nèi)固定術(shù)知情同意書...............................................................342

27、肢體腫瘤切除、重建術(shù)知情同意書...................................................................344

28、中心靜脈置管及化療知情同意書.......................................................................346 第十章

女性生殖系統(tǒng)................................................................................................348 第一節(jié)

婦科............................................................................................................348

1、婦科檢查/治療知情同意書....................................................................................348

2、婦科手術(shù)知情同意書.............................................................................................350

3、異位妊娠診療知情同意書.....................................................................................352

4、宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書.............................................................................355

5、診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書.............................................................357

6、婦科腫瘤化療知情同意書.....................................................................................359 第二節(jié)

產(chǎn)科............................................................................................................362

1、剖宮產(chǎn)知情同意書.................................................................................................362

2、臍靜脈穿刺術(shù)知情同意書.....................................................................................364

3、絨毛取材術(shù)知情同意書.........................................................................................366

4、產(chǎn)前血生化篩查知情同意書.................................................................................368

5、羊膜腔穿刺術(shù)知情同意書.....................................................................................369

6、陰道分娩知情同意書.............................................................................................371 第三節(jié)

計(jì)劃生育科...............................................................................................373

1、放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書.........................................................................373

2、宮腔鏡手術(shù)知情同意書.........................................................................................375

3、取出宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書.........................................................................377

4、人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引/鉗刮手術(shù)知情同意書............................................................379

5、藥物流產(chǎn)知情同意書.............................................................................................381

6、中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)知情同意書.............................................................................383 第十一章

兒科............................................................................................................385

1、抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書.....................................................385

2、早產(chǎn)兒病情與治療知情同意書.............................................................................387

3、新生兒疾病篩查知情同意書.................................................................................389

4、嬰兒高壓氧治療知情同意書.................................................................................390 第十二章

眼科............................................................................................................391

1、（早產(chǎn)兒）視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書...........................................................391

2、白內(nèi)障人工晶體手術(shù)知情同意書.........................................................................393

3、玻璃體黃斑牽引綜合征玻璃體切割手術(shù)知情同意書.........................................395

4、視網(wǎng)膜血管疾病合并玻璃體出血、玻璃體切割手術(shù)知情同意書.....................397

5、黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書.............................................399

6、黃斑裂孔修復(fù)術(shù)知情同意書.................................................................................401

7、黃斑前膜玻璃體切割手術(shù)知情同意書.................................................................403

8、角膜手術(shù)知情同意書.............................................................................................405

9、結(jié)膜手術(shù)知情同意書.............................................................................................407

10、淚道手術(shù)知情同意書...........................................................................................409

11、眼內(nèi)腫瘤放射敷貼器近距局部放射治療知情同意書.......................................411

12、青光眼手術(shù)知情同意書.......................................................................................413

13、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)知情同意書...........................................................................415

14、眼外傷縫合術(shù)知情同意書...................................................................................417

15、斜視矯正術(shù)知情同意書.......................................................................................419

16、上瞼下垂矯正手術(shù)知情同意書...........................................................................421

17、眼外傷玻璃體手術(shù)知情同意書...........................................................................423

18、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變激光或冷凍術(shù)知情同意書...................................................425

19、準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)知情同意書...............................................................427 20、準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削手術(shù)知情同意書...................................................429

21、經(jīng)瞳孔溫?zé)嶂委?TTT)知情同意書.....................................................................431

22、玻璃體腔注藥術(shù)（Avastin）手術(shù)知情同意書...................................................434

23、熒光素眼底血管造影檢查知情同意書...............................................................436

24、視網(wǎng)膜裂孔激光治療知情同意書.......................................................................438

25、視網(wǎng)膜血管疾病激光治療知情同意書...............................................................440

26、眼光動(dòng)力治療（PDT）患者知情同意書............................................................442

27、吲哚菁綠血管造影檢查知情同意書...................................................................444

28、玻璃體腔注射藥物（曲安奈德）手術(shù)知情同意書...........................................446 第十三章

耳鼻喉科...................................................................................................448

1、鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔電凝止血術(shù)知情同意書.............................................................448

2、鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)知情同意書.................................................................450

3、鼻腔鼻竇良性腫物切除術(shù)知情同意書.................................................................452

4、鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)知情同意書.........................................................454

5、鼻腔淚囊吻合術(shù)知情同意書.................................................................................456

6、鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)知情同意書.....................................................................458

7、鼻中隔偏曲矯正術(shù)知情同意書.............................................................................460

8、扁桃體切除術(shù)知情同意書.....................................................................................462

9、電子耳蝸植入術(shù)知情同意書.................................................................................464

10、懸雍垂咽腭成型術(shù)知情同意書...........................................................................466

11、喉癌/下咽癌聯(lián)合根治術(shù)知情同意書..................................................................468

12、喉癌支撐喉鏡下激光手術(shù)知情同意書...............................................................470

13、頸部腫物切除術(shù)知情同意書...............................................................................472

14、慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)知情同意書...................................................................474

15、霉菌性鼻竇炎竇內(nèi)病變?nèi)コg(shù)知情同意書.......................................................476

16、聲帶息肉或病變切除術(shù)知情同意書...................................................................478

17、外鼻腫物切除術(shù)知情同意書...............................................................................480

18、腺樣體切除術(shù)知情同意書...................................................................................482

19、慢性化膿性中耳炎手術(shù)知情同意書...................................................................484 第十四章

口腔科.......................................................................................................486

1、拔牙手術(shù)知情同意書.............................................................................................486

2、牙周手術(shù)知情同意書.............................................................................................488

3、口腔正畸知情同意書.............................................................................................490

4、口腔科治療知情同意書.........................................................................................492

5、口腔種植修復(fù)治療知情同意書.............................................................................494 第十五章

醫(yī)療美容科................................................................................................496

1、醫(yī)療美容科手術(shù)知情同意書.................................................................................496

2、瞼袋切除手術(shù)知情同意書.....................................................................................498

3、隆鼻手術(shù)知情同意書.............................................................................................500

3、隆頦手術(shù)知情同意書.............................................................................................502

4、內(nèi)眥開大手術(shù)知情同意書.....................................................................................504

5、微創(chuàng)腋臭切除術(shù)知情同意書.................................................................................506

6、脂肪抽吸手術(shù)知情同意書.....................................................................................508

7、腫物切除手術(shù)知情同意書.....................................................................................510

8、重瞼手術(shù)知情同意書.............................................................................................512 第十六章

麻醉科.......................................................................................................514

1、麻醉知情同意書.....................................................................................................514

2、麻醉/輔助鎮(zhèn)靜知情同意書....................................................................................516 第十七章

重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）..............................................................................518

1、入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書..............................................................518

2、血液凈化知情同意書.............................................................................................520

3、中心靜脈置管和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)知情同意書.....................................................522

4、ICU患者使用一次性物品知情同意書.................................................................524 第十八章

皮科............................................................................................................526

1、皮膚斑貼試驗(yàn)知情同意書.....................................................................................526

2、二氧化碳激光治療知情同意書.............................................................................528

3、紫外線治療知情同意書.........................................................................................530

4、冷凍/微波治療知情同意書....................................................................................532

5、皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書............................................................534

6、激光脫毛知情同意書.............................................................................................536

7、激光美容治療知情同意書.....................................................................................538 第十九章

中醫(yī)科、康復(fù)科.....................................................................................540

1、微創(chuàng)術(shù)知情同意書.................................................................................................540

2、特殊治療同意書.....................................................................................................542

3、康復(fù)治療知情同意書.............................................................................................543 第二十章

腫瘤科.......................................................................................................544

1、化學(xué)藥物治療知情同意書.....................................................................................544 第二十一章

放射科...................................................................................................545

1、CT增強(qiáng)檢查知情同意書.......................................................................................545

2、MRI增強(qiáng)檢查知情同意書....................................................................................547

3、放射科介入診療知情同意書.................................................................................549

4、腎盂造影檢查知情同意書.....................................................................................551 第二十二章

放療科...................................................................................................553

1、放射治療知情同意書.............................................................................................553 第二十三章

核醫(yī)學(xué)科...............................................................................................555 1、131碘核素治療知情同意書..................................................................................555

2、骨轉(zhuǎn)移瘤骨痛核素治療知情同意書.....................................................................557

第一篇 公共告知部分

1、入院須知

入院須知

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對(duì)我院的信任和支持。

我院始建于1928年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，具有多年優(yōu)良傳統(tǒng)，“以病人為中心”是我們一貫的服務(wù)宗旨?，F(xiàn)將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個(gè)溫馨的環(huán)境，使您早日康復(fù)。

您享有的權(quán)利和義務(wù)：

一、在我院就診中您享有的權(quán)利：

1、您享有醫(yī)療救治、預(yù)防保健服務(wù)的權(quán)利。

2、您享有知道疾病診斷、病情進(jìn)展、醫(yī)生建議的診療方案、費(fèi)用、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員會(huì)將有關(guān)情況向您說(shuō)明，如您有不明之處，請(qǐng)及時(shí)提出請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員解答。您對(duì)醫(yī)生提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。

3、您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時(shí)，請(qǐng)使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員，或者通過(guò)其他方式通

知護(hù)士站，我們將及時(shí)為您提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。

4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。

5、您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。

6、我院尊重您的隱私權(quán)，您可以要求醫(yī)生對(duì)您的病情進(jìn)行保密。

7、我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”，請(qǐng)您監(jiān)督，有違反者，請(qǐng)舉報(bào)至監(jiān)察辦公室，電話：0776-2851311。

8、我院在每個(gè)病房都設(shè)立了意見簿，歡迎您及家屬對(duì)醫(yī)院工作提出寶貴意見，以及時(shí)改進(jìn)我們的工作和服務(wù)。

9、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，您可向醫(yī)院接待投訴部門反應(yīng)并協(xié)商解決，或申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。

10、我院文明服務(wù)缺陷投訴電話0776-2851303，歡迎您對(duì)我院工作人員的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

二、在我院就診中您應(yīng)履行的義務(wù)：

1、您必須提供真實(shí)的個(gè)人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯(lián)系方式及報(bào)銷類別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等后果自負(fù)。

2、您必須向醫(yī)護(hù)人員詳盡如實(shí)地提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經(jīng)過(guò)、藥物過(guò)敏史及其他有關(guān)詳情。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費(fèi)用等后果自負(fù)。

3、請(qǐng)您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢。

4、入院后請(qǐng)您遵守醫(yī)院規(guī)定，住院期間身著病號(hào)服，不要穿病號(hào)服外出。住院期間請(qǐng)勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。由于您擅自離開病區(qū)、醫(yī)院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負(fù)，我院不承擔(dān)任何責(zé)任。

5、醫(yī)護(hù)人員查房、治療時(shí)間請(qǐng)您不要離開病房。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無(wú)關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情。

6、您需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)時(shí)，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應(yīng)簽署知情同意書。文書一經(jīng)自愿簽署，即具有相應(yīng)法律效力，對(duì)您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要意義。

7、為配合治療，住院期間醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情為您合理定制飲食，您應(yīng)進(jìn)食醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂的配餐。

8、您應(yīng)遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療、按時(shí)出院，出院后，您應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行活動(dòng)、休息并且保證定期復(fù)診，配合醫(yī)務(wù)人員開展隨訪。

9、您應(yīng)及時(shí)足額繳納醫(yī)藥費(fèi)用，如果由于醫(yī)藥費(fèi)用不到位延誤診療從而導(dǎo)致不良后果，我院不承擔(dān)責(zé)任。

10、您不能要求醫(yī)護(hù)人員為您提供虛假醫(yī)學(xué)文書和票據(jù)。

11、住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師同意您不得擅自到院外就診、購(gòu)藥、私自請(qǐng)醫(yī)師來(lái)我院會(huì)診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。

12、為確保安全，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴(yán)禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。

13、為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死。

14、病房為公共場(chǎng)所，患者個(gè)人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請(qǐng)勿帶入病房，如若帶入請(qǐng)自行妥善保管，防止丟失。患者違反規(guī)定造成財(cái)產(chǎn)損失的，我院不承擔(dān)賠償責(zé)任。

15、普通病人不得陪住，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護(hù)士發(fā)放陪住證。陪

住家屬應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的相關(guān)制度和規(guī)定。相關(guān)問(wèn)題請(qǐng)咨詢主管醫(yī)護(hù)人員。患者及親屬請(qǐng)遵守探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床。

16、請(qǐng)您愛護(hù)公共財(cái)物，自覺維護(hù)醫(yī)院公共場(chǎng)所衛(wèi)生、清潔，維護(hù)病房安全、安靜，請(qǐng)您不要干擾其他患者診療。

17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對(duì)您采取相應(yīng)的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應(yīng)該積極配合。

18、請(qǐng)您尊重醫(yī)護(hù)人員的人格權(quán)、人身權(quán)。

19、請(qǐng)您不要泄露其他患者的病情和隱私。

20、我院承擔(dān)臨床各專業(yè)教學(xué)任務(wù)，請(qǐng)您積極配合臨床教學(xué)工作。臨床教學(xué)活動(dòng)涉及到門診和住院的相關(guān)醫(yī)療過(guò)程中，我們?cè)谂R床教學(xué)活動(dòng)中將充分保護(hù)您的隱私。感謝您對(duì)我院臨床教學(xué)工作的理解以及對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的大力支持。

2、入院宣教

入院宣教

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對(duì)我院的信任和支持。

為了您能盡快熟悉我院病房環(huán)境、積極配合治療，使您盡快康復(fù)，特此為您介紹病房的一些規(guī)章制度，請(qǐng)您給予配合。

一、作息制度：

1、病房早晨6點(diǎn)開燈，12點(diǎn)午休，晚上9點(diǎn)熄燈；探視人員請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)離開病房以免影響患者休息。

2、病房每日會(huì)根據(jù)工作量在每日早晨5點(diǎn)-6點(diǎn)開始抽血、發(fā)藥、倒引流等工作，如果您想在早7點(diǎn)之前吃東西，請(qǐng)您詢問(wèn)一下護(hù)士是否有需要空腹的檢查，以避免因進(jìn)食影響您的檢驗(yàn)及檢查項(xiàng)目。如有特殊檢查、治療、護(hù)理項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員會(huì)提前通知您。

二、訂餐制度：

1、入院后您可在門診一層大廳辦理交納餐費(fèi)，將收據(jù)交給配餐員。

2、醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師會(huì)根據(jù)您的病情為您制定合理的飲食單，請(qǐng)您根據(jù)飲食單在醫(yī)院訂餐，請(qǐng)您準(zhǔn)備好餐具，配餐員會(huì)根據(jù)飲食單及您的訂餐，將餐車推到病房樓道您發(fā)飯。

3、普食時(shí)間：早7點(diǎn)早飯，11點(diǎn)午飯，晚5點(diǎn)晚飯。流食時(shí)間：早7點(diǎn)，上午10點(diǎn)，下午1點(diǎn)，下午4點(diǎn)，晚7點(diǎn)。

三、陪住制度：

1、病房醫(yī)生根據(jù)患者病情開陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護(hù)士發(fā)陪住證，陪住人員憑陪住證進(jìn)出病

房。每位患者只能有一名陪住人員（護(hù)工屬于陪住人員）。

2、陪住人員應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，禁止談?wù)撚械K患者健

康和治療的言語(yǔ)。

3、保持病房?jī)?nèi)清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室

洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。

4、陪住人員在醫(yī)師查房、患者治療時(shí)，應(yīng)主動(dòng)離開房間。如欲了解治療情況，須待以上工

作

結(jié)束后，再向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)。

5、陪住人員必須愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

四、探視制度：

1、探視時(shí)間：周一至周五：下午 3:00~6:00，周六、周日及節(jié)假日：上午 9:30~11:30，下午

3:00~6:00，其他時(shí)間請(qǐng)不要安排探視。

2、探視人員請(qǐng)先到病房樓詢問(wèn)處領(lǐng)取探視證。每位患者限 2 人同時(shí)探視，離開病房時(shí)請(qǐng)將探視證交還詢問(wèn)處。

3、學(xué)齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請(qǐng)不要進(jìn)入病房探視。

五、病房管理制度：

1、如果您想要洗澡，請(qǐng)先詢問(wèn)您的主管醫(yī)師根據(jù)您目前的病情，是否能夠洗澡。如果您的主管醫(yī)師同意您洗澡，請(qǐng)您在家屬或者陪護(hù)人員的陪同下洗澡，尤其是老年人和體弱者。為了避免影響其他患者休息請(qǐng)您不要在患者睡覺時(shí)間洗澡。

2、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請(qǐng)擺放整齊，用品用完后請(qǐng)隨時(shí)放回原處，床下請(qǐng)勿放

雜物。貴重物品請(qǐng)您隨身攜帶以免丟失。

3、為了防止您滑倒，請(qǐng)您不要在地面濕滑時(shí)到處走動(dòng)。同時(shí)請(qǐng)保持病室內(nèi)、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面干燥，有水漬時(shí)請(qǐng)與工作人員聯(lián)系及時(shí)清潔，防止滑倒、摔傷。

4、為了預(yù)防墜床摔傷，病床的一側(cè)安放了床欄桿，特殊情況時(shí)兩側(cè)安放（如：嬰幼兒，尤其

會(huì)翻身的嬰兒；神志不清、躁動(dòng)者等），以保護(hù)患者的安全。老年病人及兒童患者和睡覺動(dòng)作多的

患者請(qǐng)將床擋抬起。家長(zhǎng)應(yīng)教育患兒不要在床上蹦跳，不得隨意摘掉床欄桿。因家長(zhǎng)原因造成的意

外責(zé)任自負(fù)。

5、請(qǐng)您遠(yuǎn)離熱水瓶、電熱水壺、過(guò)熱的食品等容易燙傷您的物品。

8、住院期間您需要幫助時(shí)，可以按呼叫器與護(hù)士聯(lián)系。

9、如果您是準(zhǔn)備手術(shù)的患者，請(qǐng)您遵照醫(yī)護(hù)人員的要求，戒煙并且練習(xí)深呼吸，以增加肺活

量、改善通氣，避免術(shù)后痰多、排痰困難，減少肺炎等術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)，練習(xí)臥位翻身、床上大 小便，避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致壓瘡形成；適應(yīng)臥床排尿，以盡早拔尿管，預(yù)防泌尿系感染。

10、為了您聯(lián)系方便，病房外設(shè)有插卡電話，病區(qū)內(nèi)電話為內(nèi)線辦公用，是治療、手術(shù)、急救

聯(lián)系的專用路線，請(qǐng)勿使用。

11、入院時(shí)請(qǐng)您帶齊生活用品，住院期間不得離開醫(yī)院。

12、我院為無(wú)煙醫(yī)院，為了您的健康請(qǐng)您不要在病房吸煙。

13、由于兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經(jīng)常不足一支，但需要領(lǐng)取、支付整支的費(fèi)用，剩

余藥物作為醫(yī)療垃圾由醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。如果家長(zhǎng)不同意這種用藥方式，請(qǐng)?jiān)谌朐簳r(shí)與主管醫(yī)生

及時(shí)講明，以免出院時(shí)發(fā)生糾紛。

六、出院結(jié)賬：

1、如果您是百色本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，請(qǐng)?jiān)谀鲈阂恢芎髱е淖≡貉航饐蔚阶≡禾幰?/p>

層出院處結(jié)賬；如果您是自費(fèi)、公費(fèi)或外地基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，在您出院當(dāng)日下午3點(diǎn)以后或者在

您接到出院通知的次日上午8點(diǎn)以后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)算。結(jié)帳后，請(qǐng)您

拿著出院通知單到護(hù)士站領(lǐng)取您的出院帶藥。

2、出院后請(qǐng)您按照出院診斷證明書中的醫(yī)囑按時(shí)服藥和鍛煉，定期到醫(yī)院門診復(fù)診。

良好的就醫(yī)環(huán)境需要您的理解和支持，再次感謝您及您的家屬的合作，祝您早日康復(fù)！

我已知曉上述入院宣教的全部?jī)?nèi)容。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

3、授權(quán)委托書

授權(quán)委托書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

委托人（患者本人）：

性別

年齡

有效證件號(hào)碼：

住址：

受托人：

性別

年齡

聯(lián)系電話：

有效證件號(hào)碼：

住址：

與患者關(guān)系：

□配偶

□子女

□父母

□其他近親屬

□同事

□朋友

□其他

本人于

****年**月**日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)

程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由

作為我的代理人，代為行使住院期間的知 情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

患者簽名：

（手?。?/p>

****年**月**日

受托人簽名：

（手?。?/p>

****年**月**日

4、醫(yī)患溝通記錄表

醫(yī)患溝通記錄表

（一）患者姓名

住院號(hào)

醫(yī)方告知內(nèi)容

一、主要病情

二、目前診斷

三、擬采用的診療方案

四、可供選擇的替代診療方案

五、各診療方案的利弊和建議

六、其它（費(fèi)用、家庭配合等）：

性別

年齡

科室

醫(yī)師簽名：

****年**月**日

本人、家屬或授權(quán)代理人已認(rèn)真閱讀，理解了告知的內(nèi)容。對(duì)醫(yī)方將采取的診療措施，意見如下：

（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選擇項(xiàng)打“√”）

□同意醫(yī)院擬采用的診療方案

□不同意醫(yī)院擬采用的診療方案，選擇

替代診療方案

□放棄治療

□其它意見：。

患者簽名：

年 日

患者家屬代表/監(jiān)護(hù)人簽名：

與患者關(guān)系：

年

日

患者授權(quán)代理人簽名：

年

日

醫(yī)患溝通記錄表

（二）患者姓名

性別

年齡

住院號(hào)

醫(yī)方告知內(nèi)容（病情、診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、家庭配合等）：

月

月

月

科室

醫(yī)師簽名：

****年**月**日

本人、家屬或授權(quán)代理人已認(rèn)真閱讀，理解了告知的內(nèi)容。對(duì)醫(yī)方將采取的診療措施，意見如

下（在□內(nèi)打“√”）：

□同意診療計(jì)劃

□不同意診療計(jì)劃

□放棄治療

□其它意見：。

患者簽名：

****年**月**日

患者家屬代表/監(jiān)護(hù)人簽名：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

患者授權(quán)代理人簽名：

****年**月**日

5、病危病重通知書

病危病重通知書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！您的家人

現(xiàn)在我院

科住院治療。

目前診斷為。

雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種

或多種危及患者生命的并發(fā)癥：

1、肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；

2、上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；

3、感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克；

4、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；

5、多器官功能衰竭；

6、糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；

7、其他。

上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機(jī)

輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。

根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患

者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以

理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。

如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。

此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原

因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解。

患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救

治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并

（“同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)

行（同意劃√，可多選）：

□氣管切開

□呼吸機(jī)輔助呼吸

□電除顫

□心臟按壓

□臨時(shí)起搏器

□其他有創(chuàng)救治措施。

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救

治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)

行上述有創(chuàng)救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用藥物進(jìn)行救治，對(duì)所發(fā)生的一切后

果我們自行承擔(dān)責(zé)任。

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

年

月

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救

治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。

醫(yī)護(hù)人員簽名

簽名日期

****年**月**日

6、輸血/血液制品治療知情同意書

輸血/血液制品治療知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制

品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者

生命的必要手段。

⒈患者基本情況：

診斷：___________________________________________________________________

血型：___________________________________________________________________

輸血史：________________________妊娠史：

輸血前檢查：（已檢查√，未檢查x）

□ALT____U/L

□抗-HCV

□HIV

□HBsAg

□HBsAb

□HBeAg

□HBeAb

□HBcAb

□梅毒

⒉擬實(shí)施的輸血方案：

□輸異體血

□輸自體血

□輸異體+自體血

□其他：

治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說(shuō)明有關(guān)輸血/血液制

品治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過(guò)采供血機(jī)構(gòu)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán) 格檢測(cè)，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期 問(wèn)題。（窗口期是指機(jī)體被病毒感染后，到足以被檢測(cè)出抗體的這段時(shí)期。潛伏期是指病原體侵入

身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時(shí)期。）因此輸入經(jīng)過(guò)檢測(cè)正常的血液/血液制品，仍有

可能發(fā)生

經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾??；同時(shí)，可能發(fā)生不良反應(yīng)。

醫(yī)生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)

容和特殊問(wèn)題。

1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及 生命。

2.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：

1)過(guò)敏反應(yīng)；嚴(yán)重時(shí)可引起休克；

2)發(fā)熱反應(yīng)；

3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

4)感染艾滋病、梅毒；

5)感染瘧疾；

6)巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；

7)其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；

除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如

_________________________________________________________________________ 3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見:

□ 有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反

應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血/血液制品過(guò)程

中上述風(fēng)險(xiǎn)是難以完全避免的。

□ 我（“同意”或“不同意”）實(shí)施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出

現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況，（“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必

要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，并解答了關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān) 的問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

7、自體輸血治療知情同意書

自體輸 療 書 血治 知情同意

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

輸血治療包括異體輸血和自體輸血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救危重患者生命行

之有效的手段。雖然，異體輸血仍是目前常用的輸血手段，但由于當(dāng)前科技水平的限制，輸異體血

仍有某些不能預(yù)測(cè)或不能防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病，如發(fā)生過(guò)敏、發(fā)熱等輸血反應(yīng)及感染肝炎、艾滋病、梅毒等。

自體輸血就是當(dāng)病人需要輸血時(shí)輸入患者預(yù)先貯存或失血回收的血液。

自體輸血與異體輸血相比有以下優(yōu)點(diǎn)：

1.可避免輸血相關(guān)性感染如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病源。

2.可避免同種抗體所致的溶血、發(fā)熱、過(guò)敏及異體輸血配型失誤造成不幸事故。

3.避免因異體輸血引起的免疫抑制導(dǎo)致日后腫瘤復(fù)發(fā)率增高的風(fēng)險(xiǎn)減少術(shù)后感染。

4.避免交叉配血和減少輸血前的多項(xiàng)檢測(cè)節(jié)約患者的輸血費(fèi)用。

5.節(jié)約血液資源，同時(shí)也減少了醫(yī)療費(fèi)的支出。

自體輸血的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：

（1）獻(xiàn)血反應(yīng)，如暈針、暈血、暈厥；（2）急性肺水腫；（3）血壓下降；（4）心律失常等。

采血前注意事項(xiàng)：

（1）采血者 5 天內(nèi)沒有口服阿斯匹林類藥物。（2）婦女不是月經(jīng)前或后三天。（3）非空腹采

血，采血后多飲糖水，休息十分鐘，24小時(shí)不做劇烈運(yùn)動(dòng)。（4）其它

自體輸血禁忌癥：

·并發(fā)細(xì)菌感染及存在菌血癥的患者

主動(dòng)脈狹窄者、不穩(wěn)定型心絞痛者

·重度高血壓患者

·既往有嚴(yán)重獻(xiàn)血反應(yīng)者

造血功能障礙者

·凝血功能異常者

·有癲癇病史患者

心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者

自身輸血有其適應(yīng)征和禁忌征的問(wèn)題以及不同方式的選擇。病人及家屬或監(jiān)護(hù)人可以向經(jīng)

治醫(yī)

師咨詢是否適合自身輸血由經(jīng)治醫(yī)師選擇并實(shí)施適宜的自身輸血治療技術(shù)。我院醫(yī)師保證將以良好 的醫(yī)德醫(yī)術(shù)為患者施行自體輸血治療嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范密切觀察病情及時(shí)處理并發(fā)癥和意外情況

力爭(zhēng)降低風(fēng)險(xiǎn)。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見: 有關(guān)自身獻(xiàn)血時(shí)、儲(chǔ)血中、輸血后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥和可能發(fā)生的意外醫(yī)師已詳細(xì)作了說(shuō)

明我們已充分理解經(jīng)慎重考慮同意醫(yī)生施行以下的自體輸血治療:

1.貯存式□

2.稀釋式□

3.回收式□

3.放血療法□

患者簽字

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)自體輸血治療的好處以及自體輸

血治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，并解答了關(guān)于自體輸血治療相關(guān)的問(wèn)題。

醫(yī)師簽字

簽名日期

****年**月**日

8、使用貴重藥品、大型檢查和自費(fèi)診療項(xiàng)目/藥品/耗材告知同意書

貴 藥 檢查 費(fèi)診療項(xiàng) 使用 重 品、大型 和自 目/藥品/ 書 耗材告知同意

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

由于病情需要，使用下列貴重藥品、行大型檢查和自費(fèi)診療項(xiàng)目/藥品/耗材，由此產(chǎn)生較高的

醫(yī)療費(fèi)用，且可能不屬于或者部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作

醫(yī)療報(bào)銷范圍，費(fèi)用須由患者個(gè)人承擔(dān)?；颊呖梢赃x擇是否使用此種貴重藥品、行大型檢查、自費(fèi)

診療項(xiàng)目/藥品/耗材。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

有關(guān)此種貴重藥品、大型檢查和自費(fèi)診 療項(xiàng)目/藥品/耗材需要患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi) 用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知。（患者或其授權(quán)的親屬在此簽名）

序 號(hào)

貴重、自費(fèi)藥品/大型 檢查/自費(fèi)診療項(xiàng)目/ 醫(yī)用耗材

我同意使用，并同意 個(gè)人承擔(dān)此種貴重 藥品、大型檢查和自 費(fèi)診療項(xiàng)目/藥品/ 耗材的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

我不同意使用，對(duì)所發(fā)生的一切 后果我自行承擔(dān) 責(zé)任。

醫(yī)生

簽字

簽名

日期

注：貴重藥品：片劑或膠囊零售價(jià)≥15元/片（粒）、針劑為≥500元/支（瓶或袋）。

大型檢查項(xiàng)目：彩色B超、CT、MRI以及每次檢查費(fèi)用超過(guò)200元以上的檢查項(xiàng)目；

自費(fèi)診療/藥品/耗材項(xiàng)目：各級(jí)行政部門或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)定不屬于或部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)

籌、社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及其它商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷或補(bǔ)償范圍的診療項(xiàng)目。

9、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書

拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議患者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。

但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建議的以下醫(yī)療措施：

特此告知可能出現(xiàn)的后果，請(qǐng)患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人認(rèn)真斟酌后決定。

1、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以

后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)

或者導(dǎo)致患者死亡；

2、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后 果；

3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功

能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至

產(chǎn)生不良后果；

4、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費(fèi)失去應(yīng)有的作用；

5、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿 18 周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對(duì)我的

醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對(duì)我的疾病治療的重要性和必要性，并且已

將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。

我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良

后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患

者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)護(hù)人員簽名

簽名日期

****年**月**日

10、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書

自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動(dòng)出

院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn) 的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果：

1、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的

診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者

導(dǎo)致患者死亡；

2、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷

口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；

3、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減

退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生

不良后果；

4、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進(jìn)行，有可能導(dǎo)致診治費(fèi)用增加；

5、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務(wù)，并在違背醫(yī)護(hù)人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對(duì)我的疾病的重要

性和必要性，并且已將自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持

離開該醫(yī)院。

我自愿承擔(dān)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)

院及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及后果

向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院的相 關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)護(hù)人員簽名

簽名日期

****年**月**日

11、勸阻住院患者外出告知書

勸阻住院患者外出告知書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您好！醫(yī)院是診治疾病的場(chǎng)所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療。

患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：

1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；

2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失；

3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治；

4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)；

5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無(wú)法預(yù)計(jì)的意外。

鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請(qǐng)患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。

患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩?/p>

外出行為與醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)

以及不良后果，但患者仍然堅(jiān)持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。

外出事由：；

外出時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分；

外出去向：

，聯(lián)系電話：；

預(yù)計(jì)回院時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬（或法定監(jiān)護(hù)人）在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問(wèn)題。

醫(yī)護(hù)人員簽名

簽名日期

****年**月**日

12、尸體解剖告知書

尸體解剖告知書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：

您的家人

在我院

科住院治療，因疾病

于

****年**月**日

時(shí)

分去世，敬請(qǐng)節(jié)哀并特此告知如下事項(xiàng)：

1、如死者生前未對(duì)尸體作出明確處理意見，死者的家屬具有對(duì)尸體及器官捐獻(xiàn)的處置權(quán)。

2、如家屬對(duì)死者的死因有異議，應(yīng)在48 小時(shí)內(nèi)提出尸檢申請(qǐng)。我院具有尸體冷凍條件，尸檢

時(shí)間可以延長(zhǎng)至7 日（尸體冷凍費(fèi)用需另行交納）。

3、如因拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，從而對(duì)死因判定的產(chǎn)生了影響，自行承擔(dān)責(zé)任。

4、尸體解剖的過(guò)程需要損壞死者的體貌，取出必要的組織、內(nèi)臟器官進(jìn)行檢驗(yàn)，所以在尸體

解剖時(shí)尸體的體貌會(huì)有所損壞，同時(shí)死者的部分組織、內(nèi)臟器官會(huì)缺失。并且，即使進(jìn)行了全面、系統(tǒng)的尸體解剖和病理檢驗(yàn)，仍有可能查不出真正的死因。

5、尸檢需要在以下具備資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行：

（1）衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置具有獨(dú)立病理解剖能力病理科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（2）設(shè)有具備獨(dú)立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的醫(yī)學(xué)院校，或設(shè)有醫(yī)學(xué)專業(yè)的并

具備獨(dú)立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的高等普通學(xué)校。

（3）醫(yī)患雙方可共同選擇經(jīng)過(guò)國(guó)家司法行政部門批準(zhǔn)的司法鑒定機(jī)構(gòu)。

6、您可以委托法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過(guò)程。

患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：

醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)將尸檢的相關(guān)情況向我做了詳細(xì)的說(shuō)明，并且及時(shí)解答了相關(guān)問(wèn)題。經(jīng)慎重考慮，我們對(duì)尸檢處理的決定是：

（“同意尸檢”或“不同意尸檢”）。

死者授權(quán)親屬簽名：

與死者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)護(hù)人員陳述：

我已經(jīng)將尸檢的相關(guān)情況向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人做了詳細(xì)的告知，并且解答

了相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)護(hù)人員簽名：

簽名日期

****年**月**日

第二篇

各科通用知情同意書

1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書

胸腔穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我的 側(cè)胸腔患有，需要在麻醉下進(jìn)行

手術(shù)。

□胸腔積液是由于全身或局部病變破壞了胸膜腔內(nèi)液體濾過(guò)與吸收的動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體

形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多。積液量少于 0.3L 時(shí)癥狀多不明顯，部分患者可出

現(xiàn)胸痛、發(fā)熱；若超過(guò)0.5L，會(huì)逐漸出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難、心悸等；大量積液時(shí)縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。

□氣胸是由于任何原因引起的胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔。患者常有持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)

等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸可無(wú)明顯胸悶、憋氣等癥狀。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱

隔移位，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，可出現(xiàn)情緒煩躁、紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有心

律

失常、意識(shí)不清。

胸腔穿刺術(shù)的目的是

□穿刺抽取胸腔積液，協(xié)助確定診斷；

□引流胸腔積液、積氣減壓，緩解癥狀；

□減輕和預(yù)防胸膜粘連、增厚；

□減輕肺不張；

術(shù)后癥狀緩解的情況取決于胸腔積液或氣胸是否再次出現(xiàn)，對(duì)胸腔穿刺所得胸腔積液進(jìn)行病理細(xì)胞

學(xué)檢驗(yàn)，診斷率只有40~70%。對(duì)于一些腫瘤原因引起的胸腔積液術(shù)后很可能再次出現(xiàn)。氣胸行胸腔穿

刺后很肯能會(huì)因?yàn)榉纬掷m(xù)漏氣而癥狀不能緩解。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

醫(yī)生告知我如下胸腔穿刺手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴

我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危 及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；

2)麻醉藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)及其他麻醉意外；

3)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；

4)心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；

5)穿刺失??；

6)術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血；

7)胸膜反應(yīng)：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓休克；

8)氣胸、血?dú)庑?、皮下氣腫，嚴(yán)重時(shí)危及生命；

9)肺水腫；

10)損傷肺臟、局部神經(jīng)或其他組織、器官；

11)穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時(shí)需要置管引流；

12)術(shù)后胸腔積液或氣胸再次出現(xiàn)，必要時(shí)需要置管引流；

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這

些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書

腹腔穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有

，需要在麻醉下進(jìn)行

術(shù)。

腹水指過(guò)多的游離液體在腹腔內(nèi)積聚。腹水可由肝臟病、心臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾 病引起。各種原因?qū)е碌母斡不霸l(fā)性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成時(shí)常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現(xiàn)。

腹腔穿刺術(shù)的目的是：

□明確腹腔積液的性質(zhì)，協(xié)助診斷；

□適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等癥狀，減少靜

脈回流阻力，改善血液循環(huán)；

□向腹膜腔內(nèi)注入藥物。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可

與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何操作麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危 及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；

2)局麻醉過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)；

3)穿刺部位局部血腫；

4)心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；

5)穿刺及留置管失?。?/p>

6)術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要行二次 手術(shù)；

7)留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；

8)穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；

9)穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝臟等；

10)腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；

11)穿刺放液后可致血壓下降或休克。

12)術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；

13)術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；

14)如果臥床時(shí)間較長(zhǎng)可能導(dǎo)致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等；

15)其它目前無(wú)法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些

風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書

腰椎穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我的腦部或脊髓患有炎癥性、出血性、占位性或其他病變，需要在麻醉下進(jìn)行

術(shù)。

腰椎穿刺檢查應(yīng)用于監(jiān)測(cè)腦脊液壓力、細(xì)胞學(xué)及各項(xiàng)生化指標(biāo)等，對(duì)于考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾

病、脫髓鞘疾病、腫瘤或其相關(guān)疾病等具有重要的診斷意義。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我如下腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的操

作方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有

特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

1）穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：

a)穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重可壓迫脊髓及

周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運(yùn)動(dòng)障礙；

b)感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚

至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；

c)穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至

癱瘓、尿潴留、便失禁等；

d)有穿刺失敗的可能，屆時(shí)可能需要再次穿刺；

2）術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：

a)化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦病；

b)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；

c)顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏

迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；

d)術(shù)后低顱壓綜合征；

e)鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增 高癥狀；

f)鞘內(nèi)注射藥物過(guò)敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、死亡。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以

上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書

腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患

需要進(jìn)行腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射術(shù)。

因病情需明確有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，治療及化療或移植后原發(fā)病監(jiān)測(cè)的需要，需進(jìn)行腰椎穿刺，并可能進(jìn)行鞘內(nèi)注射化療藥物治療。此操作為有創(chuàng)傷性的操作。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我腰穿/鞘內(nèi)注射可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴

我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何操作及治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

1）穿刺過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：

a)穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴(yán)重可壓迫脊髓及

周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運(yùn)動(dòng)障礙；

b)感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴(yán)重可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚

至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；

c)穿刺過(guò)程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至

癱瘓、尿潴留、便失禁等；

d)有穿刺失敗的可能，屆時(shí)可能需要再次穿刺；

2）鞘內(nèi)注射過(guò)程中及術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險(xiǎn)：

a)化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦?。?/p>

b)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；

c)顱內(nèi)壓力升高，引起頭疼、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重時(shí)可引起腦疝、昏

迷，可引起腦功能性障礙、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；

d)術(shù)后低顱壓綜合征；

e)鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增 高癥狀；

f)鞘內(nèi)注射藥物過(guò)敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴(yán)重可出現(xiàn)過(guò)敏性休克、死亡；

g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出現(xiàn)慢性神經(jīng)損傷，如： 脊髓損傷、壞死性白質(zhì)腦病和上行性癱瘓等。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的特殊風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書

骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī) 生 已 告 知 我 需 要 在 麻 醉 下 進(jìn) 行

術(shù)。

□ 穿刺取骨髓，協(xié)助確定診斷及檢測(cè)病情變化；

□

骨髓組織性病理檢查，協(xié)助確定診斷及檢測(cè)病情變化；

□

其他__________________________________________ 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我骨髓穿刺/活檢可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的醫(yī)療

方案術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如

果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此醫(yī)療方案存在以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和局限性：

1)局部感染或敗血癥:局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；

2)局麻藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)；

3)穿刺部位局部出血血腫；

4)心血管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填滿、心跳呼吸驟停等；

5)由于疾病原因或病人自身因素導(dǎo)致的穿刺失敗，可能需要再次穿刺；

6)術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈，致出血、血腫形成；

7)穿刺針折斷；

8)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其

他事項(xiàng)，如_____________________________________________。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。

我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書

肝臟穿刺術(shù)知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有

，需要在麻醉下進(jìn)行

術(shù)。

肝臟穿刺術(shù)：該操作全部在 B 超直視下實(shí)施，可以在 B 超下選擇進(jìn)針的最佳路徑，避開肉眼可見 的血管、膽管、膽囊、肺臟、腎臟等，從而將穿刺損傷的可能性降至最低。B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，穿刺

準(zhǔn)確，損傷小，合并癥少。

肝臟穿刺術(shù)的目的是：

1、確定肝病的原因，對(duì)于一些其他方法不能確診的肝病有一定的確定診斷價(jià)值。

2、確定肝病的嚴(yán)重程度，包括肝細(xì)胞變性壞死的程度和肝纖維化的程度，有助于確定治療方案及

判定預(yù)后。

3、治療前后的兩次或多次肝穿還有助于了解治療效果。

4、有針對(duì)性的穿刺某些特殊部位，如腫瘤、囊腫、血管瘤等，進(jìn)行相應(yīng)診斷或治療。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

醫(yī)生告知我如下肝臟穿刺術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可

與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

1)穿刺局部感染、肝內(nèi)感染、腹腔內(nèi)感染或敗血癥；

2)局麻藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)；

3)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫，穿刺損傷局部神經(jīng)；

4)心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；

5)穿刺失?。?/p>

6)滲液、滲血、出血，嚴(yán)重者發(fā)生失血性休克乃至死亡；

7)穿刺管折斷、遺留、堵塞等；

8)肝臟破裂及腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移；

9)損傷腹腔其他臟器，嚴(yán)重者需手術(shù)治療；

10)未能穿及并獲取足夠的肝臟組織；

11)術(shù)后診斷仍不能明確；

12)其它可能發(fā)生的無(wú)法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥。

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上

這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

7、病手術(shù)知情同意書

病手術(shù)知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有

病，需要在麻醉下進(jìn)行

手術(shù)。

本次手術(shù)擬進(jìn)行的 手術(shù)是（疾病簡(jiǎn)介）。

手術(shù)治療的目的是：。

目前，手術(shù)是

外科的基本手術(shù)，其技術(shù)成熟、療效肯定，總體 手術(shù)成功率在 95%左右。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不

同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可

與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至

危及生命。

3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：

1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

2)術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

3)術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術(shù)式；

4)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；

5)脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

6)呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

7)心臟病發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；

8)尿路感染及腎衰；

9)腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

10)精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問(wèn)題；

11)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；

12)多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；

13)水電解質(zhì)平衡紊亂；

14)誘發(fā)原有疾病惡化；

15)術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；

16)再次手術(shù)；

17)因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；

18)病灶切除不全，或腫瘤殘?bào)w存留；

19)術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如_____________________________；

4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以

上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

8、手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書

手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

檢查介紹和建議

醫(yī)生已告知我患有_______________，需要在手術(shù)中進(jìn)行冰凍檢查，以決定下一步治療的方案。

手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問(wèn)題請(qǐng)求病理醫(yī)

師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，要求病理醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)，根據(jù)對(duì)切除標(biāo)本的巨檢和組織塊快速冰凍切片觀察

后，向手術(shù)醫(yī)師提供參考性病理學(xué)診斷意見。

限于醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展水平，目前冰凍切片的診斷準(zhǔn)確率有限。

手術(shù)中冰凍檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

1、我理解冰凍切片診斷僅為手術(shù)醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準(zhǔn)確率一般在 95%左右。

2、我理解一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對(duì)患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇

到不典型或可疑惡性時(shí)會(huì)在冰凍報(bào)告中提示等待常規(guī)石蠟診斷。

3、我理解冰凍報(bào)告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。

4、我理解冰凍報(bào)告與常規(guī)石蠟切片報(bào)告可能不一致，此時(shí)以石蠟切片診斷報(bào)告為準(zhǔn)。手術(shù)方案有

可能因此發(fā)生改變。

5、我在權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與危害后，愿意“接受”，或“拒絕”冰凍檢查，或等待準(zhǔn)確性更高的“常規(guī)石蠟

切片診斷”。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書

經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患

需要在麻醉下進(jìn)行經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)。

為方便治療，需要為患者進(jìn)行PICC術(shù)。、減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；、避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；、中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施化療和干細(xì)胞輸注安全規(guī)程有效，保護(hù)外周靜脈。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我 PICC 術(shù)及留置導(dǎo)管可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體 的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果

我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此手術(shù)存在以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和局限性：

1)少數(shù)病人因個(gè)體差異，血管變異，可能出現(xiàn)穿刺及置管失敗，需再次穿刺；

2)少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、堵塞、血管栓塞，個(gè)別病人不能耐受置入的導(dǎo)管

而治療途中拔管等情況發(fā)生；

3)少數(shù)病人可發(fā)生局部不適、皮疹、出血、血管損傷、感染甚至潰瘍；

4)少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部

分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷；如：氣胸等；

5)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；

6)液體滲出，局部組織發(fā)生壞死；

7)根據(jù)百色市公費(fèi)醫(yī)療大病統(tǒng)籌辦公室和醫(yī)保中心的有關(guān)規(guī)定，此項(xiàng)費(fèi)用屬自費(fèi)范疇；

8)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特

別注意的其他事項(xiàng)，如：___________________________________________________ _________________________________________________________________。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

10、深靜脈置管術(shù)知情同意書

深靜脈置管術(shù)知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知我患有

需要在麻醉下進(jìn)行

□臨時(shí)性 □長(zhǎng)期性

◇經(jīng)頸內(nèi)靜脈

◇經(jīng)股靜脈

◇經(jīng)鎖骨下靜脈

深靜脈置管術(shù)。

深靜脈置管術(shù)是通過(guò)頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈腔內(nèi)留置雙腔導(dǎo)管的技術(shù)，根

據(jù)臨床治療的需要，可分為臨時(shí)性及長(zhǎng)期性中心靜脈置管兩種方式。

□為方便化療或造血干細(xì)胞移植期間的治療，需要為患者進(jìn)行深靜脈置管。

減少頻繁穿刺外周靜脈的次數(shù)，減輕病人痛苦；

避免化療藥物外滲引起的并發(fā)癥；

深靜脈導(dǎo)管實(shí)施化療和干細(xì)胞輸注安全有效，保護(hù)外周靜脈。

□深靜脈置管術(shù)主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問(wèn)題以及用于部分動(dòng)靜脈條件不佳 的免疫凈化患者。

□深靜脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進(jìn)行的關(guān)鍵。

□其它

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策

醫(yī)生告知我深靜脈穿刺術(shù)及留置導(dǎo)管可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的醫(yī)療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)

容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚

至危及生命。

3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

1)局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；

2)血管損傷：發(fā)生出血、假動(dòng)脈瘤、靜脈狹窄、動(dòng)靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟、氣管，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒息死亡等，必要時(shí)需外科手術(shù)

治療；

3)穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；

4)心血管癥狀：穿刺或拔除導(dǎo)管過(guò)程中可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳

呼吸驟停等；

5)周圍組織、神經(jīng)損傷：生意嘶啞、穿刺側(cè)頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動(dòng)障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側(cè)瞳孔縮小，臉裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管

擴(kuò)張并無(wú)汗）等；

6)空氣栓塞：可影響呼吸，導(dǎo)致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等；

7)血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等；

8)穿刺中或穿刺后可進(jìn)入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出

現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；

9)穿刺及置管失敗；

10)滲液、滲血，出血量大時(shí)可出現(xiàn)休克甚至危及生命；

11)導(dǎo)管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；

12)上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導(dǎo)管后再次置管，也可以導(dǎo)致本人身體器官嚴(yán)重障礙，甚至

留下終身殘疾，嚴(yán)重的還可能危及生命。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

11、氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書

氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知患者有，需要進(jìn)行氣管插管和

機(jī)械通氣。

機(jī)械通氣的目的：改善呼吸功能，維持生命體征，為解除誘發(fā)加重因素爭(zhēng)取時(shí)間。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

醫(yī)生告知患者氣管插管和機(jī)械通氣可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具

體的操作根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生已告知患者及家屬可與患者的醫(yī)生討論有關(guān)患者操作的具

體內(nèi)容，如果有特殊的問(wèn)題可與患者的醫(yī)生討論。

1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危

及生命。3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

氣管插管：

1）刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；

2）口腔局部損傷和牙齒脫落；

3）咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；

4）氣管軟骨脫位；

5）誤吸、肺部感染和肺不張；

6）粘液栓、痰栓等引起急性氣道阻塞；

7）誤入食道；

8）插管失??；

機(jī)械通氣：

1）呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；

2）患者不能脫離呼吸機(jī)，呼吸機(jī)依賴；

3）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血壓下降，心律失常，心功能衰竭等循環(huán)功能障礙；

4）患者與呼吸機(jī)不同步，致呼吸困難，呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；

5）病人需要約束治療；

6）皮下氣腫、縱膈氣腫和氣胸等；氧中毒；

7）氣管食管瘺；

4.我理解如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上

這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

5.如果患者的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響操作效果。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

我理解根據(jù)我的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

簽名日期

****年**月**日

12、氣管切開術(shù)知情同意書

氣管切開術(shù)知情同意書

患者姓名

性別

年齡

科室

住院號(hào)

疾病介紹和治療建議

醫(yī)生已告知患者有，為保證氣道通暢，改善呼吸功 能，需要在局麻+靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行氣管切開術(shù)。

手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：

醫(yī)生已告知我及家屬如下氣管切開術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。

1.任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。

2.任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及 生命。

3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：

1)心腦血管意外：心律失常、心跳驟停等；

2)術(shù)中損傷氣管周圍組織，可導(dǎo)致：①血管損傷，出血；②食管損傷，氣管-食管瘺：少見。較

小的、時(shí)間不長(zhǎng)的瘺孔，有時(shí)可自行愈合，瘺口較大或時(shí)間較長(zhǎng)、上皮已長(zhǎng)入瘺口者，只能 手術(shù)修補(bǔ)；③神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等；④甲狀腺損傷，出血；⑤皮下氣腫： 是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需要作特殊處理。⑥氣胸及縱隔 氣腫：輕者無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起窒息。此時(shí)應(yīng)行胸膜穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉 式引流術(shù)。

3)出血：術(shù)中傷口少量出血，可壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，可能需手術(shù)結(jié)扎出

血點(diǎn)。術(shù)后出血，對(duì)癥處理；

4)由于墊肩或體位變動(dòng)導(dǎo)致原發(fā)病加重，甚至危及生命；

5)肺部并發(fā)癥：如肺炎、肺膿腫，支氣管炎、肺炎、肺不張等；

6)術(shù)中術(shù)后急性窒息致死亡；

7)術(shù)后喉狹窄；

8)置管位置不佳，必要時(shí)二次手術(shù)；

9)術(shù)后傷口感染，不愈合或愈合延遲；

10)術(shù)后呼吸功能不佳，導(dǎo)致拔管延遲或終生帶管：根據(jù)不同病因，酌情處理；

11)術(shù)后脫管；

12)其它難以預(yù)料的意外。

4.如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)

險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。

特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素

根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：

一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

患者知情選擇

我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能

存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問(wèn)題。

我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。

我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)

療廢物處理等。

患者簽名

簽名日期

****年**月**日

如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：

患者授權(quán)親屬簽名

與患者關(guān)系

簽名日期

****年**月**日

醫(yī)生陳述

我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療

方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。

醫(yī)生簽名

****年**月**日

簽名日期

13、特殊檢查、治療知情同意書

特殊檢查、治療知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

科室：

床號(hào)：

住院號(hào)：

診斷：

定于

****年**月**日在麻醉下行

檢查/治療，該項(xiàng)檢查/ 治療有發(fā)生以下情況的危險(xiǎn)性：

1、過(guò)敏性休克。

2、各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒）。

3、操作部位的損傷出現(xiàn)大出血、臟器穿孔及損傷鄰近臟器。

4、出現(xiàn)或誘發(fā)呼吸、循環(huán)、心、肝、腎、腦等重要系統(tǒng)或臟器的功能衰竭等并發(fā)癥。

5、麻醉意外出現(xiàn)或誘發(fā)呼吸、心跳驟停復(fù)蘇不成功，心肌梗死等。

6、術(shù)后功能障礙。

7、空氣、脂肪栓塞。

8、發(fā)生其他難以預(yù)料的、危及患者生命或致殘的意外情況：

第條至第條反應(yīng)并非所有患者都會(huì)出現(xiàn)，萬(wàn)一發(fā)生，我們會(huì)盡全力治療搶救，如您

對(duì)此表示理解，并愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)同意接受該項(xiàng)檢查/治療，請(qǐng)?jiān)谥付ㄌ幒灻?。謝謝您的配合！

患者與法定代理人意見：

簽署同意書人（患者或其監(jiān)護(hù)人）簽名：

與患者關(guān)系：

談話醫(yī)師簽名：

時(shí)間：

****年**月**日

時(shí)

分

14、施行高壓氧治療知情同意書

施行高壓氧治療知情同意書

談話時(shí)間：

談話地點(diǎn)：

談話醫(yī)師：

病人（受托人）姓名：

受托人與患者關(guān)系：

談話記錄：

1．患者姓名

性別

年齡

科室

床號(hào)

住院號(hào)

2．病情診斷：

①

②

3．?dāng)M施治療方案：壓力

ATA；吸氧時(shí)間

：分鐘；每日

次。

因不同病人情況不一，治療中本人和／或他人出現(xiàn)意外情況，或有急診病人搶救時(shí)，上述治療方

案可能需做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

4．治療中可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥和意外情況（相應(yīng)口中打／）：

口

1、中耳和副鼻竇氣壓傷

口

2、由于個(gè)體差異引起的氧過(guò)敏、氧中毒、減壓病

口

3、昏迷病人呼吸不當(dāng)引起肺氣壓傷；昏迷病人嘔吐引起呼吸道誤吸。

口

4、新近手術(shù)的病人出現(xiàn)切口部位皮下氣腫

口

5、顱底骨折和較大范圍腦梗塞病人出現(xiàn)腦出血

口

6、由于血壓波動(dòng)，出現(xiàn)腦出血和腦梗塞

口

7、呼吸、心跳驟停

其他

以上情況可能很輕微，也可能很嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致殘疾或死亡。

5．治療中遵守如下規(guī)定

入艙嚴(yán)禁攜帶火柴、打火機(jī)等各類火種，手機(jī)、拷機(jī)、電動(dòng)玩具等各類帶電物品，火藥、有機(jī)溶

劑等各類易燃、易爆物品；不得穿著未經(jīng)防火和防靜電處理的化纖織品。

治療過(guò)程，吸氧位置、治療時(shí)間、何種體位須服從醫(yī)務(wù)人員的安排。如有不服從醫(yī)務(wù)人員安排，影響本人及其他病人治療或影響治療工作正常進(jìn)行的情況發(fā)生，當(dāng)班人員有權(quán)暫停病人治療。

高壓氧治療是綜合治療，經(jīng)常同時(shí)合并其他藥物。治療期間，請(qǐng)勿自行調(diào)整藥物，如有調(diào)整，須

告知醫(yī)務(wù)人員，以免影響療效和引起危險(xiǎn)。

6．患方意見：經(jīng)醫(yī)師告知，我已經(jīng)了解上述情況并表示理解。由于病情需要，我同意接受高壓氧

治療，并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

上述談話記錄，如與事實(shí)無(wú)誤請(qǐng)患者（受托人）閱后簽名。本談話記錄經(jīng)醫(yī)患雙方簽名后生效，由院方保存（病家可復(fù)印存根）。

患者本人（或受托人）簽名

****年**月**日

經(jīng)治醫(yī)師簽名

****年**月**日

第三篇

臨床分科部分

第一章

呼吸系統(tǒng)

第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)通用知情同意書

1、肺癌化療知情同意書

第三篇：醫(yī)院住院知情同意書

住院知情同意書

患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：

監(jiān)護(hù)人（家屬）自愿為患者申請(qǐng)住院治療，經(jīng)門診檢查初步診斷后辦理院手續(xù)入住院治療觀察。為了依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立起相互理解和相互信任的醫(yī)患關(guān)系，明確醫(yī)患雙方的責(zé)任，我院特此告知患者親屬/監(jiān)護(hù)人特別注意并考慮下列事項(xiàng)：

1、在患者住院期間，患者及其監(jiān)護(hù)人應(yīng)認(rèn)真遵守我院的有關(guān)制度和規(guī)定，積極配合醫(yī)院的治療。否則，予以退院處理。

2、按時(shí)交付患者所需的一切費(fèi)用。如發(fā)生欠款，醫(yī)院有權(quán)立即終止對(duì)患者的治療，并立即通知家屬為患者辦理出院手續(xù)，如監(jiān)護(hù)人不來(lái)補(bǔ)交費(fèi)用或接患者出院，我院立即將患者送到監(jiān)護(hù)人處或單位處。往返路費(fèi)及護(hù)送人員工時(shí)費(fèi)等由單位或家屬支付。在此期間如發(fā)生一切不良后果，由監(jiān)護(hù)人自負(fù)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

3、根據(jù)我國(guó)的法律規(guī)定：醫(yī)院不是病人住院期間的監(jiān)護(hù)人，只履行基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置而產(chǎn)生的工作職責(zé)。與家屬/監(jiān)護(hù)人和患者之間基到親權(quán)而產(chǎn)生的法律意義上監(jiān)護(hù)職責(zé)具有本質(zhì)的區(qū)別。

4、監(jiān)護(hù)人繼續(xù)履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，患者在住院期間應(yīng)接受醫(yī)生根據(jù)病情需要而采取的醫(yī)療措施。

5、精神病人在住院期間，因受精神病癥狀的影響不具有行為能力，醫(yī)生在向親屬如實(shí)介紹病情及根據(jù)病人的監(jiān)床表現(xiàn)而實(shí)施診治方案時(shí)，親屬的意見視為患者本人獨(dú)立自主決定能力的延伸。

6、因?yàn)榫窕疾≌叨嗖怀姓J(rèn)自己有病，出于治療或安全角度，在病人可能出現(xiàn)沖動(dòng)、傷人、毀物的危害情況時(shí)，需要強(qiáng)制治療或采取保護(hù)約束措施。這是正常的?？浦委熥o(hù)理過(guò)程。

7、精神科藥物或其他藥物均有可能發(fā)生不良副作用，由于已知或無(wú)法預(yù)見的原因，無(wú)法保證其結(jié)果和療效，加之每位患者對(duì)藥物的耐受性或敏感性程度不一，個(gè)體差異很大，在治療期間，有些甚至出現(xiàn)不能夠預(yù)見或難于避免的意外情況。這不屬于醫(yī)院的責(zé)任范圍。

8、病人住院期間有可能受精神癥狀的支配，出現(xiàn)不可預(yù)料、難于防范的突發(fā)性沖動(dòng)、自殺、自傷、傷人、毀物、外逃或被傷害等意外事件。對(duì)此醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。

9、大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療可達(dá)到痊愈或部分痊愈，社會(huì)功能恢復(fù)或基本恢復(fù)正常，由于精神疾病具有反復(fù)發(fā)作、病程遷延的特點(diǎn)，少數(shù)患者可能治療效果差或無(wú)效，請(qǐng)家屬予以理解。

10、由于患者不承認(rèn)有病，不愿接受院方的封閉式治療，往往想方設(shè)法逃離醫(yī)院，一旦發(fā)生逃離時(shí)，院方將立即通知其監(jiān)護(hù)人（家屬），監(jiān)護(hù)人應(yīng)積極尋找患者，及時(shí)與院方保持聯(lián)系，如果患者外走并非醫(yī)院管理及醫(yī)護(hù)人員差錯(cuò)失職所造成，外走系患者個(gè)人行為，其責(zé)任、后果由患者本人負(fù)責(zé)。

11、開放管理、請(qǐng)假離院是精神科住院患者的一種治療需要。請(qǐng)假離院期間患者的安全由家屬負(fù)責(zé)，與院方無(wú)關(guān)。對(duì)住開放管理病區(qū)的患者，在住院期間一律要求留陪客，并且作為患者的監(jiān)護(hù)人，擔(dān)負(fù)病人除醫(yī)院操作以外的一切事宜，住院期間發(fā)生的非醫(yī)療性意外事件如車禍、自殺、自傷、被人傷害、外走、跌傷等均由患者本人及家屬共同負(fù)責(zé)。

12、患者在住院期間，發(fā)生損壞醫(yī)院公共財(cái)產(chǎn)及對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成人身傷害等情況，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律有關(guān)規(guī)定，所造成的損失，由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)賠償。

13、為防止危險(xiǎn)物品帶入病區(qū)，家屬在探視期間給患者所帶物品，應(yīng)經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)格檢查。望予理解。

14、本協(xié)議書需要在患者的近親屬/監(jiān)護(hù)人自愿同意簽字后，才予施行以下簽字人的簽名，表達(dá)的真實(shí)意愿是已經(jīng)確認(rèn)。

15、大部分患者病情都要經(jīng)過(guò)2—4周治療才會(huì)好轉(zhuǎn)，為了使病人能更好地安心住院，配合治療，建議入院后2—4周不要探望，可以電話咨詢醫(yī)生有關(guān)治療情況

16、探望者不得將傷害性物品如：利器、繩帶、火種等帶入病室。擅自帶入而導(dǎo)致意外情況發(fā)生的，探望者要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

17、監(jiān)護(hù)人在會(huì)客時(shí)若發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師或護(hù)士反映，以便及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。

18、精神疾病患者的監(jiān)護(hù)人主動(dòng)要求出院，但醫(yī)師評(píng)估認(rèn)為不具備出院條件的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)提出書面申請(qǐng)并承擔(dān)患者出院后的一切責(zé)任。

單位代表：部門職務(wù)：

第四篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號(hào)：

診斷： 在拔牙過(guò)程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。

1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥,但因病員個(gè)體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

拔牙注意事項(xiàng)：

1.緊咬棉球1小時(shí)后,輕輕吐出

2.24小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口,不食過(guò)熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)

3.24小時(shí)內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

與患者關(guān)系：

****年**月**日

第五篇：知情同意書

知情同意書模板

（注：需通俗易懂）

說(shuō)明：可以依照此模板，根據(jù)課題不同情況自行填寫。鼓勵(lì)用自己的方式表達(dá)。

研究背景介紹（簡(jiǎn)寫）：

您將被邀請(qǐng)參加一項(xiàng)，由xx PI和xx研究機(jī)構(gòu)（PI電話號(hào)碼）主持的研究。這是為證明……而進(jìn)行一項(xiàng)研究，它將歷時(shí)xx 時(shí)間。此項(xiàng)目由xx資助進(jìn)行。由于您是……而被邀請(qǐng)加入此項(xiàng)研究。

本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)臨床研究。您參加本項(xiàng)研究是自愿的。本次研究已通過(guò)本研究機(jī)構(gòu)倫理審查委員會(huì)審查。如果你同意加入此項(xiàng)研究，請(qǐng)看下列說(shuō)明……

請(qǐng)您仔細(xì)閱讀，如有任何疑問(wèn)請(qǐng)向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出。研究目的：（背景意義—簡(jiǎn)寫）

（包括國(guó)內(nèi)、國(guó)外研究進(jìn)展）――語(yǔ)言要求通俗易懂。研究過(guò)程和方法（簡(jiǎn)寫）：

（包括主要研究?jī)?nèi)容、預(yù)期參加的受試者人數(shù)、過(guò)程與期限、隨訪的次數(shù)、需何種檢查操作、告知受試者可能被分配到試驗(yàn)的不同組別等――語(yǔ)言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意參與這項(xiàng)研究，我們將對(duì)每位受試者進(jìn)行編號(hào)，建立病歷檔案。在研究過(guò)程中我們需要采集一些您的標(biāo)本，將由專業(yè)人員為您取樣，例如從您的胳膊上抽取靜脈血 毫升，或留取尿液 毫升，共需 次。您的樣品僅用于 研究。）

研究可能的受益：

通過(guò)對(duì)您的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)將有助于對(duì)疾病作出診斷，為您的治療提供必要的建議，或?yàn)榧膊〉难芯刻峁┯幸娴男畔ⅰ?/p>

需要說(shuō)明收益是對(duì)個(gè)人直接有益的，還是間接的，對(duì)社會(huì)的好處。

研究風(fēng)險(xiǎn)與不適：

概述可能對(duì)受試者的不適和危險(xiǎn)。如果認(rèn)為受試者可能有受到身體、心理、社會(huì)或其他傷害的危險(xiǎn)，要介紹并評(píng)估這些危險(xiǎn)。指定誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)醫(yī)療監(jiān)督及整個(gè)研究過(guò)程中受試者的安全,簡(jiǎn)單說(shuō)明負(fù)責(zé)此工作的人員基本情況，包括姓名、職稱、單位和聯(lián)系方式。此外，危險(xiǎn)還包括對(duì)受試者群體或參與的人群可能的不良影響。不適包括：從輕度不適或不方便到可能暴露的敏感信息。您的樣本采集將嚴(yán)格按照無(wú)菌要求操作，標(biāo)本的采集可能會(huì)有一些非常小的風(fēng)險(xiǎn)，包括短暫的疼痛、局部青紫，少數(shù)人會(huì)有輕度頭暈，或極為罕見的針頭感染。

其他治療干預(yù)方式：

告知受試者除參加此研究外，是否還有其他的干預(yù)或治療措施。

隱私問(wèn)題：（過(guò)程中的隱私保護(hù)和結(jié)果發(fā)表的隱私保護(hù)）

如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。對(duì)于您來(lái)說(shuō)，所有的信息將是保密的。例如：您的血/尿標(biāo)本將以研究編號(hào)數(shù)字而非您的姓名加以標(biāo)識(shí)?？梢宰R(shí)別您身份的信息將不會(huì)透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。如果標(biāo)識(shí)符必須保留，說(shuō)明為什么。說(shuō)明何時(shí)銷毀（書寫的或用其他方式記錄的）研究資料。如果研究結(jié)束時(shí)，資料沒有銷毀，介紹資料保存在何處和保存多久。說(shuō)明在未來(lái)將如何使用保存的資料，以及如何獲得受試者允許在未來(lái)使用他們的資料。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對(duì)您的身份保密。您的檔案將保存在xxx檔案柜中，僅供研究人員查閱。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門或倫理審查委員會(huì)的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個(gè)人資料。

這項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，也需要對(duì)保密方面進(jìn)行承諾。

費(fèi)用和補(bǔ)償：

如果您因參與這項(xiàng)研究而受到傷害：如發(fā)生與該項(xiàng)臨床研究相關(guān)的損害時(shí)，您可以獲得免費(fèi)治療和／或相應(yīng)的補(bǔ)償。治療費(fèi)用由xxx提供。

自由退出：

作為受試者，您可隨時(shí)了解與本研究有關(guān)的信息資料和研究進(jìn)展，自愿決定（繼續(xù)）參加還是不（繼續(xù)）參加。參加后，無(wú)論是否發(fā)生傷害，或是否嚴(yán)重，您可以選擇在任何時(shí)候通知研究者要求退出研究，您的數(shù)據(jù)將不納入研究結(jié)果，您的任何醫(yī)療待遇與權(quán)益不會(huì)因此而受到影響。如果繼續(xù)參加研究，會(huì)對(duì)您造成嚴(yán)重的傷害，研究者也將會(huì)中止研究的進(jìn)行。

但在參加研究期間，請(qǐng)您提供有關(guān)自身病史和當(dāng)前身體狀況的真實(shí)情況；告訴研究醫(yī)生自己在本次研究期間所出現(xiàn)的任何不適；不得服用受限制的藥物、食物等；告訴研究醫(yī)生自己在最近是否曾參與其他研究，或目前正參與其他研究。如果因?yàn)槟鷽]有遵守研究計(jì)劃，或者發(fā)生了與研究相關(guān)的損傷或者有任何其它原因，研究醫(yī)師可以終止您繼續(xù)參與本項(xiàng)研究。

聯(lián)系方式：

如果您有與本研究有關(guān)的問(wèn)題，或您在研究過(guò)程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問(wèn)題，您可以與xxx，電話_________________。

試驗(yàn)后利益分享：

當(dāng)研究結(jié)束且研究產(chǎn)品或干預(yù)措施已證明安全有效時(shí)，他們是否會(huì)提供給受試者，何時(shí)、如何提供，以及是否要付錢等。

知情同意簽字：

我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，并且我的醫(yī)生（簽字）已經(jīng)將此次臨床試驗(yàn)的目的、內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說(shuō)明，對(duì)我詢問(wèn)的所有問(wèn)題也給予了解答，我對(duì)此項(xiàng)臨床研究已經(jīng)了解，我自愿參加本項(xiàng)研究。

受試者簽名：_________________________ 日期：______ _年________月________日

（注：如果受試者不識(shí)字時(shí)尚需見證人簽名，如果受試者無(wú)行為能力時(shí)則需代理人同意）