第一篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷

XXXX醫(yī)院

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷

姓名 得分

選擇題

1、入院記錄可分為（）。

A、入院記錄 B、再次或多次入院記錄 C、24小時(shí)內(nèi)入出院記

D、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E、以上均是

2、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。

A、患者本人 B、法定代理人

C、患者授權(quán)的人員

D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) E、醫(yī)院授權(quán)的人員

3、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A、提示疾病主要屬何系統(tǒng) B、提示疾病的急性或慢性 C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D、指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

E、文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

4、病程記錄內(nèi)容包括（）。

A、患者病情變化情況

B、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義 C、上級(jí)醫(yī)師查房意見 D、所采取的診療措施及效果

E、向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)

5、手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容有（）

A、術(shù)前診斷，手術(shù)名稱 B、上級(jí)醫(yī)師查房記錄

C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D、患者簽署意見并簽名

E、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、病歷書寫不正確的是（）

A、入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B、出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中

C、急會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄

D、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

E、手術(shù)記錄由參加手術(shù)者書寫

7、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括（）。

A、查房醫(yī)師姓名 B、專業(yè)技術(shù)職務(wù) C、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥

D、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析 E、診療計(jì)劃

8、手術(shù)安全核查記錄是在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有（）核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

A、手術(shù)醫(yī)師

B、麻醉醫(yī)師

C、器械護(hù)士

D、巡回護(hù)士 E、病房當(dāng)班護(hù)士

9、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A、術(shù)后6小時(shí) B、術(shù)后8小時(shí)

C、術(shù)后10分鐘

D、術(shù)后即刻

E、術(shù)后24小時(shí)

10、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A、每月

B、兩月一次

C、由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短

D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

E、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)

11、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A、傳染病史及接觸史 B、手術(shù)外傷史

C、家族遺傳病史 D、局灶病史

E、預(yù)防接種史及藥物過敏史

12、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）

A、轉(zhuǎn)科記錄 B、麻醉記錄 C、術(shù)前討論記錄 D、階段小結(jié) E、出院記錄

13、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。記錄的內(nèi)容包括（）

A、輸血指征 B、擬輸血成份 C、擬輸血數(shù)量

D、輸血前有關(guān)檢查 E、可能產(chǎn)生的不良后果

14、現(xiàn)病史的要求及內(nèi)容正確的包括（）

A、患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況

B、應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因

C、中醫(yī)望、聞、切診,記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等

D、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果

E、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄

15、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）

A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小時(shí)

16、為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)（）等法律、法規(guī)，制定中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范。

A、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 B、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

C、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 D、《護(hù)士條例》 E、《中藥處方書寫規(guī)范》

17、下列關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的描述正確的是（）

A、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限

B、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。所有患者的相同信息均可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)

C、門診電子病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)可以修改

D、歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本

E、電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)

18、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請(qǐng)：（）

A、患者本人或其代理人

B、死亡患者近親屬或其代理人

C、為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

D、患者授權(quán)委托的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) E、公安、司法機(jī)構(gòu)。

19、中成藥處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：（）

A、按照中醫(yī)診斷結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥

B、中成藥名稱規(guī)范

C、根據(jù)病人特殊情況需要，醫(yī)師可超劑量使用，無需再次簽名

D、中藥溶液制劑、注射劑以應(yīng)當(dāng)注明劑量

E、中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)開具處方

20、中藥飲片處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：()

A、應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點(diǎn)要求

B、名稱應(yīng)當(dāng)按《中華人民共和國藥典》規(guī)定準(zhǔn)確使用

C、劑量使用法定劑量單位，原則上應(yīng)當(dāng)以克(g)為單位

D、調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品名稱之前

E、中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位 1E 2ABCD 3D 4ABCDE 5ACDE 6CE 7ABCDE 8ABD 9D 10AE 11ABDE 12BCE 13ABDE 14ABDE 15A 16ABCD 17ADE 18ABCDE 19ABDE 20ABCE

第二篇：2011中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷答案

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷

姓名 科室 得分

一、名詞解釋（每題3分，共6分）

1、打印病歷：

2、主訴：

二、填空題（每格2分，共70分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)（基本原則）、、、、、。

2、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用、、等方法掩蓋或去除原來的字跡。

3、、書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

4、病歷書寫一律使用 書寫日期和時(shí)間，采用 小時(shí)制記錄。

5、中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 和。

6、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由 簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。

7、《醫(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)、、地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

8、《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施、、的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、等情況，并取得其書面同意。

9、門（急）病歷內(nèi)容包括 等。

10、門（急）診病歷記錄分為 和。

11、門（急）診病歷書寫時(shí)限應(yīng)當(dāng) 完成。

12、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到。

13、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用 墨水。

三、是非題（是打“√”，錯(cuò)打“×”，每題2分，共4分）

1、患者要求查閱、復(fù)制病歷資料，在部分病歷內(nèi)容由于未到規(guī)定時(shí)限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供。（）

2、病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學(xué)科研的需要，有時(shí)也可局部公開患者的病歷資料。（）

四、簡(jiǎn)答題（10分）

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)？

五、結(jié)合本學(xué)科常見病寫一份門診初診病歷。（10分）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷

姓名 科室 得分

一、名詞解釋（每題3分，共6分）

1、打印病歷：

是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

2、主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時(shí)間。

二、填空題（每格2分，共70分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)（基本原則）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 雙線 劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。

3、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

4、病歷書寫一律使用 阿拉伯?dāng)?shù)字 書寫日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。

5、中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 中醫(yī)診斷 和 西醫(yī)診斷。

6、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由 患者本人 簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其

法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員 簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。

7、《醫(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng) 及時(shí)、完整、準(zhǔn)確 地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。

8、《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施 手術(shù)、特殊檢查、特殊治療 的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意。

9、門（急）病歷內(nèi)容包括 急診病歷首頁（急診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

10、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄 和 復(fù)診病歷記錄。

11、門（急）診病歷書寫時(shí)限應(yīng)當(dāng) 由接診醫(yī)師左患者就診時(shí)及時(shí) 完成。

12、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。

13、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用 藍(lán)黑、碳素 墨水。

三、是非題（是打“√”，錯(cuò)打“×”，每題2分，共4分）

1、患者要求查閱、復(fù)制病歷資料，在部分病歷內(nèi)容由于未到規(guī)定時(shí)限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供。（×）

2、病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學(xué)科研的需要，有時(shí)也可局部公開患者的病歷資料。（×）

四、簡(jiǎn)答題（10分）

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)？

1.違反法律行政法規(guī)，規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。2.隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。3.偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

五、結(jié)合本學(xué)科常見病寫一份門診初診病歷。（10分）

第三篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題

答案

一、單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次

3、病歷書寫不正確的是（D）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻

9、問診正確的是（D）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成 A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天

17、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月 B.兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短 D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B）

A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻

19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。

A.1小時(shí) B.2小時(shí) C.3小時(shí) D.即刻 20、科間會(huì)診一般應(yīng)在（B）小時(shí)內(nèi)完成。A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書寫。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（C）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完成。（B）A、24 B、48 C、36 D、72

4、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（B）

A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年 月 日起施行。（C）

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（A）A、1 B、2 C、3 D、4

7、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長時(shí)間完成（A）。A、24 B、48 C、36 D、72

8、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向

10、病程記錄內(nèi)容不包括（B）。

A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級(jí)醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效

11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（B）。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務(wù) C、補(bǔ)充的病史和體征 D、診療計(jì)劃

12、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（C）內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（A）到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、10分鐘 B、24小時(shí) C、48小時(shí) D、30分鐘

13、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（D）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護(hù)士 D、巡回護(hù)士

14、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）A、術(shù)后6小時(shí) B、術(shù)后8小時(shí) C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即

15、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是

二、多選題：

1、過去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ABDE）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史

2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE）A.會(huì)診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié) E.出院小結(jié)

3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD）

A.胃大部切除 B.胃癌手術(shù) C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù)

4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD）

A.一級(jí)護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

6、住院志的書寫形式包括（ABCD）A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄（ABCD）A.名稱 B.型號(hào) C.使用數(shù)量 D.廠家 E.地址

8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD）

A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間

9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE）

A.住院病歷號(hào) B.診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫日期

10、門診病歷包含（ABCDE）

A.病歷首頁 B.病歷記錄 C.檢查單 D.檢查報(bào)告單 E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療

三、填空題：

1、病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）、（規(guī)范）原則。

2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會(huì)診記錄)。

3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在錯(cuò)字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時(shí)間）。

4、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計(jì)超過（10）個(gè)字應(yīng)重新書寫。

5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。

四、判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（×）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（×）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（√）

4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（×）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（×）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（√）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（×）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（×）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。（√）

1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（×）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（√）

3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）

6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（×）

7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√）

8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（×）

9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（×）

10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）

11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）

13、電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（√）

14、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（√）

15、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隨意。（×）

16、病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（√）

17、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（×）

18、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（×）

19、首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)外完成。（×）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）

21、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（√）

22、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（×）

23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（√）

24、）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（×）25、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（√）

26、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（√）

27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對(duì)患者病情所作的總結(jié)。（×）

28、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（√）

29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。（×）

30、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（×）

31、手術(shù)同意書是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）

32、書寫入院記錄的初步診斷時(shí)，若診斷為多項(xiàng)，應(yīng)主次分明，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（√）

33、輔助檢查應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機(jī)構(gòu)名稱和檢查號(hào)。（×）

34、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。（√）

35、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。（√）

第四篇：病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷

《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)考試試卷

姓名 科室 得分

一、填空題（每空2分，共70分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)（基本原則）_______、_______、_________、_________ _____、________

2、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用 劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用 _____、__、等方法掩蓋或去除原來的字跡。

3、___________________、________________書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

4、病歷書寫一律使用 ________ 書寫日期和時(shí)間，采用 ____ 小時(shí)制記錄。

5、中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 ________ 和 _____________。

6、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由 _________ 簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其 ______ 簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。

7、門（急）病歷內(nèi)容包括 ___________、__________、______________、___________________等。

8、門（急）診病歷記錄分為 和 __________。

9、門（急）診病歷書寫時(shí)限應(yīng)當(dāng) ______________ 完成。

10、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到 __________。

11、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用 _____________。12.初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括________、________、________、________、既往史、陽性體征、必要的________和________檢查結(jié)果，診斷及治療意見 13.死亡記錄應(yīng)在_______完成。

二、單選題（20分，每小題1分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.轉(zhuǎn)入記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄 D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中 E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)

9、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適 E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A.科主任 B.經(jīng)管主治醫(yī)師 C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 E.住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成 A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí) E.6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程 A.3天 B.1天 C2天.D.4天 E.5天

17、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月 B.兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短 D.病情穩(wěn)定可 不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.小時(shí) B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。A.1小時(shí) B.2小時(shí) C.3小時(shí) D.即刻 20、科間會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A.24 B.48 C.72 D.10分鐘

三、是非題（是打“√”，錯(cuò)打“×”，每題1分，共10分）

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由

患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、三級(jí)醫(yī)院留院觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。（）

第五篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷

病歷處方培訓(xùn)試卷

單位： 姓名：

一、填空題（30”）。

1.患者一般情況包、、、、、、、、、。

2.主治醫(yī)師如同意，用 寫“ ”字樣，并用 簽名；如對(duì)初步認(rèn)有改動(dòng)，主治醫(yī)師用 另寫“ ”，并用 簽名。

3.如要主治醫(yī)師書寫，則簽名前注明“主治醫(yī)師”字樣，不需用紅筆。

4.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容：對(duì)患者、、、及 等。

5.術(shù)后 天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

6.轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后 小時(shí)內(nèi)完成，另立專頁，并在 位置標(biāo)明“ ”。

7.如有一組醫(yī)囑開錯(cuò)，可在該組醫(yī)囑內(nèi)容 上用紅墨水筆重疊書寫“取消”字樣，在停止欄目?jī)?nèi)用 筆書寫停止時(shí)間，并，即表示該組醫(yī)囑作廢。

二、簡(jiǎn)答題(15”)。1.入院診斷。

2.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄內(nèi)容。

3.特殊檢查、特殊治療

三、論述題（55”）。

5”1.什么情況需要修正診斷。

2.書寫處方的要求10”。

3.術(shù)前討論的要求10”。

4.醫(yī)患溝通制度10”。

5.疑難病例討論制度10”

6.手術(shù)分級(jí)管理制度10”

。