第一篇：2015年慢病工作督導(dǎo)方案

慢性病督導(dǎo)

為了進(jìn)一步推進(jìn)我縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的進(jìn)程，提高慢性病防控工作質(zhì)量，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病篩查進(jìn)程、規(guī)范管理慢性病患者，我院公共衛(wèi)生科和健教科將在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展慢性病管理督導(dǎo)?，F(xiàn)將督導(dǎo)方案制定如下：

一、督導(dǎo)目標(biāo)

提高我院慢病管理人員技術(shù)指導(dǎo)水平，加快全鄉(xiāng)十二個(gè)自然村慢性病患者篩查進(jìn)程，了解全鄉(xiāng)慢性病管理工作進(jìn)度，和高血壓、糖尿病、老年人健康管理等疾病監(jiān)測(cè)工作狀況，以及健康教育和健康促進(jìn)工程進(jìn)度及實(shí)際工作中存在的問(wèn)題和解決問(wèn)題的基本技能，進(jìn)一步規(guī)范管理慢性病患者，從而推動(dòng)慢性非傳染性疾病防控管理工作向深度和廣度發(fā)展，有效預(yù)防和控制慢性病。

二、督導(dǎo)對(duì)象 全鄉(xiāng)十二個(gè)自然村

三、督導(dǎo)內(nèi)容

全鄉(xiāng)十二個(gè)自然村的慢性病患者篩查工作、慢性病患者的規(guī)范管理情況、高危人群干預(yù)工作。

1、慢性病管理機(jī)構(gòu)及人員設(shè)立情況，有無(wú)慢性病管理人員。

2、慢性病患者篩查工作開(kāi)展情況。

3、居民健康檔案工作。

4、轄區(qū)基礎(chǔ)人口數(shù)，高血壓、糖尿病患者及65歲以上老年人基礎(chǔ)數(shù)據(jù)掌握情況。

5、高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)，65歲及以上老年人健康管理人數(shù)。

6、下達(dá)的年度任務(wù)完成情況。

7、高危人群干預(yù)工作。

8、定期開(kāi)展慢性病相關(guān)講座、咨詢及宣傳工作情況。

9、慢性病管理數(shù)據(jù)，有無(wú)遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。

四、督導(dǎo)工作安排

1、聽(tīng)匯報(bào)，有書面材料。

2、檢查相關(guān)工作資料。

3、每?jī)蓚€(gè)月深入各村檢查相關(guān)內(nèi)容，每年督導(dǎo)至少6次。

五、督導(dǎo)總結(jié)

根據(jù)督導(dǎo)方案每年對(duì)各村進(jìn)行1-2次督導(dǎo)，把督導(dǎo)記錄和督導(dǎo)總結(jié)通過(guò)例會(huì)一并反饋給有關(guān)人員，進(jìn)一步完善慢性病管理工作

2015年1月

第二篇：慢病方案(終)

福山區(qū)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作方案

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱慢?。┦怯绊懳覅^(qū)居民健康和生命質(zhì)量的主要疾病。為有效預(yù)防和控制慢病，做到慢病早診早治和規(guī)范化管理，綜合控制慢病的社會(huì)和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)，最大限度地降低慢病負(fù)擔(dān)，特制定本方案。

一、創(chuàng)建背景

福山區(qū)總面積482.83平方公里，轄6處鎮(zhèn)街，1個(gè)省級(jí)高新區(qū)，179個(gè)行政村，58個(gè)居委會(huì)，總?cè)丝?5.4萬(wàn)人，人口密度526人/平方公里。全區(qū)現(xiàn)有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)12家，其中，鎮(zhèn)衛(wèi)生院6家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2家；實(shí)行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生室93個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站10處。全區(qū)擁有基層醫(yī)務(wù)工作人員273名，鄉(xiāng)醫(yī)263名。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病發(fā)病率、患病率急劇上升，疾病致殘率和病死率居高不下，成為影響城鄉(xiāng)居民身體健康的重要因素。2010年全人群死因監(jiān)測(cè)資料顯示，慢病已成為影響我區(qū)居民健康的主要疾病和死因，心腦血管疾病、惡性腫瘤、傷害、慢性呼吸系統(tǒng)疾病是我區(qū)居民死亡的主要原因，占總死因的84.83%。同時(shí)，慢病也是30歲以上人群的主要死因，年齡越大比重越高，除遺傳因素等不可干預(yù)的因素外，導(dǎo)致慢病發(fā)生的不良生活方式和行為等因素已成為影響我區(qū)居民慢病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，并有不斷加重?cái)U(kuò)大之勢(shì)。

因此，我區(qū)把加強(qiáng)慢病管理作為控制慢病危險(xiǎn)因素、提高居民健康水平的切入點(diǎn)，鞏固完善以疾控中心慢病防制科，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病管理科和村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為核心的區(qū)、鎮(zhèn)、村三級(jí)慢病防控體系，在認(rèn)真做好死因監(jiān)測(cè)和腫瘤報(bào)告等工作的同時(shí)，積極開(kāi)展居民健康建檔、免費(fèi)查體、慢病篩查、健康教育等工作。對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢病患者進(jìn)行篩查登記，納入規(guī)范管理，定期隨訪、分類指導(dǎo)，逐步建立慢病社區(qū)綜合防控的三級(jí)管理框架，實(shí)現(xiàn)慢病防控的關(guān)口前移。

二、目標(biāo)

（一）總目標(biāo)

到2011年底，基本完成創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，建立符合我區(qū)實(shí)際的慢病綜合防控工作機(jī)制，促進(jìn)實(shí)施慢病危險(xiǎn)因素預(yù)防與干預(yù)策略，落實(shí)健康促進(jìn)與綜合防控措施，加強(qiáng)高危人群及高血壓、糖尿病患者的管理，提高居民健康水平。

（二）工作目標(biāo)

1、建立政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支持、全社會(huì)參與的慢病綜合防控工作機(jī)制。

2、加強(qiáng)慢病防控隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力。

3、規(guī)范開(kāi)展慢病綜合監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估，完善慢病信息管理系統(tǒng)。

4、建立完善政府投入機(jī)制為主體、醫(yī)保政策為支撐的慢病綜合防控長(zhǎng)效管理模式。

（三）主要指標(biāo)

1、知識(shí)知曉率：示范區(qū)人群慢病知識(shí)知曉率達(dá)到70%以

上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平知曉率達(dá)到30％。

2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運(yùn)動(dòng)量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。

3、慢病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國(guó)平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。

4、慢病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%和30%。

5、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。

6、社區(qū)慢病患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%。

三、工作內(nèi)容

（一）開(kāi)展慢病高危人群發(fā)現(xiàn)和管理

高危人群包括：超重加中心性肥胖者、正常高值血壓者、血脂異常者、空腹血糖受損和糖耐量低減者等。

1、高危人群發(fā)現(xiàn)

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行35歲以上病人首診測(cè)血壓制度，并將此項(xiàng)工作納入對(duì)各級(jí)醫(yī)療單位的日?？己恕?5歲以上人群首診測(cè)血壓率≥90%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診的35歲以上病人須在門診日志或?qū)Ｓ醚獕旱怯洸旧嫌涗浹獕簻y(cè)量結(jié)果，同時(shí)在門診病歷首頁(yè)上注明血壓值及測(cè)量日期。初診為高血壓的病人要同時(shí)發(fā)放相關(guān)的健康教育處方。

（2）開(kāi)展高危人群篩查。各鎮(zhèn)（街）組織專業(yè)普查隊(duì)，按照“不丟一戶、不漏一人”的原則，逐村、逐戶、逐人的開(kāi)展居民健康普查工作，建立紙質(zhì)居民健康檔案；對(duì)35歲以上居民免費(fèi)測(cè)量血壓、血糖，進(jìn)行兩病初篩。

（3）在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店、學(xué)校、工廠等場(chǎng)所設(shè)立血壓和體重測(cè)量免費(fèi)服務(wù)點(diǎn)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)開(kāi)展血壓和體重測(cè)量服務(wù)；在藥店、學(xué)校、工廠等場(chǎng)所設(shè)立10個(gè)血壓和體重測(cè)量免費(fèi)服務(wù)點(diǎn)。

2、開(kāi)展高危人群的干預(yù)和管理

（1）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢病高危個(gè)體，建立管理檔案，并通過(guò)了解吸煙、飲酒、膳食和運(yùn)動(dòng)等情況，對(duì)其危險(xiǎn)因素暴露水平進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果和服務(wù)人群的個(gè)人意愿，選擇適宜的干預(yù)手段，對(duì)高危個(gè)體進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年至少完成2次隨訪。

（2）加強(qiáng)健康教育宣傳，提高高危人群對(duì)慢病防控知識(shí)的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，培養(yǎng)自測(cè)血壓、血糖和量體重、腰圍等自我健康管理和定期監(jiān)測(cè)技能。

（二）規(guī)范慢病患者管理

1、逐步推進(jìn)以居民健康檔案為核心的衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，開(kāi)展高血壓、糖尿病患者篩查，建立管理檔案，實(shí)現(xiàn)規(guī)范管理，每年對(duì)患者開(kāi)展4次隨訪，至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，并探索電子檔案信息系統(tǒng)與其它信息系統(tǒng)的整合和有效使用，建立集HIS系統(tǒng)、新農(nóng)合報(bào)銷、健康檔案、慢病管理等四網(wǎng)于一體的衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息資料動(dòng)態(tài)管理、共建共享和終身保存。

2、加強(qiáng)高血壓、糖尿病等慢病的管理，對(duì)高血壓、糖尿

病農(nóng)村患者免費(fèi)提供卡托普利、硝苯地平、復(fù)方降壓片和格列本脲、二甲雙胍5種基本藥物。按照“先定額補(bǔ)助，再新農(nóng)合報(bào)銷”的方式，對(duì)農(nóng)村兒童先天性心臟病手術(shù)患者一次性補(bǔ)助5000元，對(duì)農(nóng)村婦女乳腺癌和宮頸癌手術(shù)患者一次性補(bǔ)助1000元。將系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎透析和腫瘤放化療的門診治療報(bào)銷比例提高到70%。

3、把慢病患者自我管理工作納入日常慢病防控工作中，出臺(tái)慢病患者自我管理相關(guān)政策，社區(qū)建立自我管理小組10個(gè)以上，并開(kāi)展培訓(xùn)，逐步擴(kuò)大自我管理人員隊(duì)伍及覆蓋面。

4、規(guī)范慢病信息管理制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每月定期將慢病檔案建檔數(shù)、管理數(shù)等信息上報(bào)區(qū)衛(wèi)生局。

（三）開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)

重視慢病綜合防控相關(guān)的公共政策建設(shè)，制定實(shí)施煙草控制、促進(jìn)合理膳食、體育活動(dòng)、媒體宣傳等相關(guān)公共政策與制度，開(kāi)展以控制吸煙、健康膳食、全民健身為主要內(nèi)容的全民健康生活方式行動(dòng)，組織召開(kāi)啟動(dòng)儀式，采取綜合防控措施，降低慢病危險(xiǎn)因素。

1、“健康從限鹽、控油開(kāi)始”系列公益行動(dòng)。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、街道、社區(qū)和超市等多途徑向居民免費(fèi)發(fā)放限鹽勺、控油壺，逐漸改變高鹽高脂的飲食習(xí)慣，把合理膳食和科學(xué)健康觀念傳播到每個(gè)家庭。對(duì)餐飲業(yè)從業(yè)人員定期進(jìn)行健康膳食知識(shí)與技能培訓(xùn)，在機(jī)關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)單位餐廳或食堂開(kāi)展創(chuàng)建示范餐廳或食堂活動(dòng)，在學(xué)校開(kāi)展“我勸媽媽少用鹽”活動(dòng)，倡導(dǎo)全民養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，有效防控與不良飲食方式密切相關(guān)的慢病。

2、全民控制吸煙行動(dòng)。大力開(kāi)展控?zé)熀吐男小稛煵菘刂瓶蚣芄s》宣傳活動(dòng)，組織開(kāi)展無(wú)煙單位和無(wú)煙場(chǎng)所創(chuàng)建活動(dòng)。制定出臺(tái)適合本區(qū)域、本單位實(shí)際的公共場(chǎng)所禁止吸煙的政策措施，以“世界無(wú)煙日”為契機(jī)，廣泛開(kāi)展控?zé)熀吐募s宣傳活動(dòng)，引導(dǎo)公眾不在公共場(chǎng)所吸煙、不主動(dòng)敬煙和不接受敬煙，在學(xué)校廣泛開(kāi)展“我勸爸爸不吸煙”活動(dòng)，營(yíng)造全面控?zé)煹纳鐣?huì)氛圍。積極開(kāi)展無(wú)煙單位、“100%無(wú)煙公共場(chǎng)所”等創(chuàng)建工作，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行控?zé)?，企事業(yè)單位、學(xué)校等公共場(chǎng)所控制吸煙。

3、全民健身行動(dòng)。健全全民健身設(shè)施網(wǎng)絡(luò)體系，組織開(kāi)展有創(chuàng)意、有規(guī)模、有趣味性群體活動(dòng)，提高人民群眾身體素質(zhì)。

（1）健全全民健身設(shè)施網(wǎng)絡(luò)體系。堅(jiān)持因地制宜、合理布局、科學(xué)規(guī)劃、面向群眾的方針，將健身場(chǎng)所納入城市建設(shè)規(guī)劃，建設(shè)一批與現(xiàn)代化城鄉(xiāng)發(fā)展相適應(yīng)的全民健身設(shè)施，提高健身場(chǎng)所15分鐘步行覆蓋率，城區(qū)人行道及自行車道規(guī)劃建設(shè)科學(xué)合理、健身適宜性好。

（2）提高公共體育設(shè)施開(kāi)放程度。依托各類公共體育設(shè)施，拓展健身功能，向群眾開(kāi)放，方便群眾開(kāi)展健身活動(dòng)。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的體育設(shè)施要通過(guò)完善制度、加強(qiáng)管理，逐步向社會(huì)開(kāi)放，實(shí)現(xiàn)資源共享，有效提高公共體育資源的利用率。

（3）加強(qiáng)社會(huì)體育指導(dǎo)員隊(duì)伍建設(shè)。建立完善區(qū)鎮(zhèn)兩級(jí)社會(huì)體育指導(dǎo)員協(xié)會(huì)，繼續(xù)聯(lián)合高校培訓(xùn)社會(huì)體育指導(dǎo)員，提高社會(huì)體育指導(dǎo)員隊(duì)伍的整體水平。

（4）廣泛開(kāi)展全民健身活動(dòng)。以“全民健身月”、“全民健身日”為重要活動(dòng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，推動(dòng)不同人群廣泛參與體育健身

活動(dòng)。發(fā)揮各級(jí)體育運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)、行業(yè)體協(xié)和人群協(xié)會(huì)的優(yōu)勢(shì)，組織開(kāi)展有創(chuàng)意、有規(guī)模、有趣味性的群體活動(dòng)，機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位建立職工工間操制度，職工每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不低于20分鐘。

（5）開(kāi)展全國(guó)億萬(wàn)學(xué)生陽(yáng)光體育運(yùn)動(dòng)，實(shí)施陽(yáng)光體育工程中小學(xué)校的比例不低于50%，中小學(xué)生每天鍛煉時(shí)間不少于1小時(shí)。

4、宣傳教育行動(dòng)

（1）建立媒體定期宣傳制度。開(kāi)展人群慢病防控知識(shí)宣傳，普及慢病知識(shí)；結(jié)合重大宣傳日開(kāi)展慢病防控相關(guān)主題活動(dòng)，每年不少于3次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)臵健康教育宣傳欄，內(nèi)容每年更新不少于12次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室每年更新不少于6次；鎮(zhèn)街衛(wèi)生院安裝電子滾動(dòng)屏，宣傳慢病防控知識(shí)。

（2）深入開(kāi)展“健康知識(shí)七進(jìn)”活動(dòng)。組織專家及城市社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)人員，進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)家庭、進(jìn)商場(chǎng)、進(jìn)工地宣傳講解慢病防控知識(shí)。著力加強(qiáng)學(xué)校及社區(qū)健康教育工作，確保學(xué)校健康教育開(kāi)課率及社區(qū)居民健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率達(dá)標(biāo)。開(kāi)設(shè)學(xué)生健康教育課，慢病防控知識(shí)授課時(shí)間每學(xué)期不少于2學(xué)時(shí)。

（3）加快城鄉(xiāng)居民健康宣傳設(shè)施建設(shè)。合理規(guī)劃“健康廣場(chǎng)”、“衛(wèi)生知識(shí)園地”等宣傳教育陣地，在鎮(zhèn)駐地、學(xué)校、重點(diǎn)公共場(chǎng)所等建立固定的慢病宣傳欄，至少每季度更新一次。

（四）開(kāi)展慢病綜合監(jiān)測(cè)

1、開(kāi)展死因監(jiān)測(cè)、慢病發(fā)病監(jiān)測(cè)、慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)

測(cè)及健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作

（1）死因監(jiān)測(cè)與報(bào)告。組織開(kāi)展全人群死亡登記工作，及時(shí)準(zhǔn)確地收集居民病傷死亡統(tǒng)計(jì)信息，評(píng)價(jià)人群健康水平和衛(wèi)生狀況。

（2）慢病發(fā)病監(jiān)測(cè)與報(bào)告。開(kāi)展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤發(fā)病登記，分析疾病發(fā)病動(dòng)態(tài)變化情況，評(píng)估慢病預(yù)防與控制效果。

（3）慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。每3年組織轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展一次慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，每個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取轄區(qū)內(nèi)5個(gè)村（居），每個(gè)村（居）隨機(jī)抽取25戶，每戶隨機(jī)抽取1名18歲以上居民進(jìn)行調(diào)查，全區(qū)共完成1000戶家庭問(wèn)卷，1000名慢病人身體情況、主要危險(xiǎn)因素和生化指標(biāo)等信息的收集。為制定慢病預(yù)防控制策略和措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為評(píng)估衛(wèi)生和相關(guān)政策及慢病防控項(xiàng)目的效果提供科學(xué)依據(jù)。

（4）健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)。以《健康66條》為核心內(nèi)容，以轄區(qū)范圍內(nèi)15～69歲的城鄉(xiāng)常住人口為監(jiān)測(cè)對(duì)象，開(kāi)展地區(qū)監(jiān)測(cè)和綜合干預(yù)活動(dòng)，技術(shù)指標(biāo)包括不同人群健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率、傳播媒介喜好率、傳播媒介使用率、對(duì)于健康知識(shí)的態(tài)度、對(duì)健康行為形成的態(tài)度、對(duì)于傳播媒介的態(tài)度、健康知識(shí)知曉情況影響因素、健康行為形成情況影響因素及對(duì)于媒體喜好的不同人群分布和影響因素等，重點(diǎn)做好宣傳推廣工作，逐步提高我區(qū)居民健康素養(yǎng)水平。

2、建立區(qū)域慢病防控信息共享和利用機(jī)制

（1）疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每季度撰寫慢病綜合防控工作進(jìn)

展，報(bào)送衛(wèi)生行政部門，同時(shí)抄送有關(guān)部門。

（2）每年定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，通報(bào)工作進(jìn)展，交流工作信息。

（3）慢病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室每要向區(qū)政府報(bào)送慢病綜合防控工作報(bào)告。

（4）定期發(fā)布轄區(qū)慢病監(jiān)測(cè)相關(guān)信息。死因監(jiān)測(cè)及慢病發(fā)病監(jiān)測(cè)信息每年一次，慢病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)信息每三年一次。

（五）加強(qiáng)慢病防控隊(duì)伍和能力建設(shè)

疾病預(yù)防控制中心和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)固定專人負(fù)責(zé)慢病防控工作。區(qū)疾控中心慢病防控專業(yè)人員數(shù)量不低于3人，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立由專業(yè)人員組成的3-5人慢病管理責(zé)任團(tuán)隊(duì)，建立定期逐級(jí)指導(dǎo)和培訓(xùn)制度。慢病防控工作人員包括疾控人員、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、校醫(yī)、廠醫(yī)等，每年接受上級(jí)培訓(xùn)的比例達(dá)到90%以上。

四、保障措施

（一）組織機(jī)構(gòu)

1、組織領(lǐng)導(dǎo)

區(qū)政府成立由分管區(qū)長(zhǎng)任組長(zhǎng)，衛(wèi)生、財(cái)政、教育等部門和單位為成員的慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在區(qū)衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)全區(qū)綜合防控工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、溝通協(xié)調(diào)。各鎮(zhèn)（街）和相關(guān)部門也要成立相應(yīng)機(jī)構(gòu)，結(jié)合自身實(shí)際，制定具體的實(shí)施方案，落實(shí)各項(xiàng)防控措施，確保綜合防控工作取得實(shí)效。

2、部門職責(zé)

（1）衛(wèi)生部門。負(fù)責(zé)本轄區(qū)慢病綜合防控工作方案的制定，慢病綜合防控工作的組織、實(shí)施、督導(dǎo)評(píng)估和總結(jié)，并在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)教育、宣傳等有關(guān)部門，緊密配合，落實(shí)各項(xiàng)措施；疾病控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督評(píng)價(jià)及慢病綜合防控工作總結(jié)等具體工作，做好人員培訓(xùn)、宣傳動(dòng)員全面實(shí)施工作；鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站具體負(fù)責(zé)指導(dǎo)慢病綜合防控工作的具體實(shí)施和匯總上報(bào)工作。

（2）食品藥品監(jiān)督管理部門。負(fù)責(zé)對(duì)餐飲業(yè)管理和從業(yè)人員定期進(jìn)行健康膳食知識(shí)與技能培訓(xùn)，在機(jī)關(guān)、學(xué)校、企事業(yè)食堂和公共餐廳建立健康飲食宣傳制度，創(chuàng)建示范餐廳或食堂。

（3）財(cái)政部門。負(fù)責(zé)做好慢病綜合防控活動(dòng)工作必要的經(jīng)費(fèi)保障，并監(jiān)督經(jīng)費(fèi)的落實(shí)和使用。

（4）發(fā)改部門。負(fù)責(zé)將慢病防控規(guī)劃納入全區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展總體規(guī)劃之中，統(tǒng)籌兼顧，并對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督。

（5）教育部門。負(fù)責(zé)制訂學(xué)生慢病防控教學(xué)計(jì)劃，督促學(xué)校開(kāi)展各類健康教育活動(dòng)。

（6）民政部門。負(fù)責(zé)為慢病致貧困難家庭提供經(jīng)濟(jì)救助，并做好居民死亡信息的資料核對(duì)。

（7）建設(shè)、規(guī)劃等部門。負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生設(shè)施和公眾體育健身場(chǎng)所的規(guī)劃、設(shè)計(jì)、施工和管理等。

（8）文化、廣電、體育、電信等部門。積極支持慢病綜合防控活動(dòng)，提供公益廣告等，圍繞慢病防控規(guī)劃組織文化娛樂(lè)和全民健身活動(dòng)，擴(kuò)大慢病綜合防控知識(shí)信息的覆蓋率。

（9）公安部門。提供必要的人口資料和流動(dòng)人口信息，協(xié)助開(kāi)展摸底登記。

（10）人力資源和社會(huì)保障部門。負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)慢病醫(yī)療保障政策，做好參保人員的醫(yī)療保障工作。

（11）鹽務(wù)部門。負(fù)責(zé)對(duì)碘鹽市場(chǎng)的監(jiān)督管理，積極引進(jìn)低鈉鹽，并加大推廣使用力度。

（12）機(jī)關(guān)工委、經(jīng)信部門。負(fù)責(zé)制定落實(shí)工作場(chǎng)所工間操制度，督促機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位定期為職工提供體檢。

（13）婦聯(lián)、計(jì)生、社團(tuán)組織。參與慢病綜合防控的宣傳動(dòng)員和摸底登記工作，組織開(kāi)展群體性健身活動(dòng)，引導(dǎo)群眾養(yǎng)成健康生活方式。

（14）各鎮(zhèn)街、社區(qū)、村（居）委員會(huì)。負(fù)責(zé)做好轄區(qū)內(nèi)居民的宣傳動(dòng)員和摸底登記、報(bào)告、通知發(fā)放等工作，并配合當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門開(kāi)展與慢病綜合防控有關(guān)的宣傳、教育、組織、動(dòng)員工作。

（二）經(jīng)費(fèi)保障。慢病防控工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，對(duì)中央轉(zhuǎn)移支付提供配套經(jīng)費(fèi)，疾控機(jī)構(gòu)慢病防控業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)不少于整體業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)的10%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中慢病管理經(jīng)費(fèi)占總經(jīng)費(fèi)的比例不低于22.6%，并確保?？顚Ｓ?。

（三）政策保障。區(qū)政府將慢病預(yù)防控制工作列入政府實(shí)事工程，衛(wèi)生部門要制定新農(nóng)合對(duì)慢病的保障政策，民政部門要出臺(tái)慢病醫(yī)療救助相關(guān)政策，并組織實(shí)施。

（四）考核評(píng)估。區(qū)政府將定期組織有關(guān)人員，對(duì)各級(jí)各部門工作進(jìn)展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查和考核評(píng)估，并將結(jié)果列入?yún)^(qū)

政府對(duì)各部門年終崗位目標(biāo)責(zé)任管理考核。各級(jí)各部門要密切配合，扎實(shí)推進(jìn)，努力開(kāi)創(chuàng)我區(qū)慢病防控工作新局面。

附件1：福山區(qū)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

附件2：福山區(qū)慢病綜合防控示范區(qū)考核框架

附件1：

二〇一一年三月二十九日

福山區(qū)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作

領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

組

長(zhǎng)：衛(wèi)

京

區(qū)委副書記、區(qū)長(zhǎng) 副組長(zhǎng)：成員：于

泳 呂道飛 于業(yè)軍 沈立國(guó) 姜廣益 侯

亮 劉務(wù)忠 徐建國(guó) 譚文慧 周道隆 周福成 李維良 于脈才 權(quán)福曉 馬少?gòu)?于業(yè)青 孔祥良 于建平張福裕 王

波 副區(qū)長(zhǎng)

區(qū)政府辦副主任

區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng) 區(qū)教體局局長(zhǎng) 區(qū)財(cái)政局局長(zhǎng) 區(qū)發(fā)展與改革局局長(zhǎng) 區(qū)民政局局長(zhǎng) 區(qū)計(jì)劃生育局局長(zhǎng) 食品藥品監(jiān)督管理局局長(zhǎng) 住房和建設(shè)管理局局長(zhǎng) 經(jīng)濟(jì)和信息化局局長(zhǎng) 區(qū)審計(jì)局局長(zhǎng)

區(qū)人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng) 區(qū)文化中心主任 區(qū)總工會(huì)書記 區(qū)婦聯(lián)主席 團(tuán)區(qū)委書記

區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)理事長(zhǎng) 區(qū)有線電視管理處處長(zhǎng) 區(qū)機(jī)關(guān)工委副書記

汪光祖

清洋街道主任 任

倩

福新街道主任 張中學(xué)

門樓鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng) 權(quán)振東

高疃鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng) 劉新鵬

張格莊鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng) 于

濤

回里鎮(zhèn)鎮(zhèn)長(zhǎng)

劉敏光

高新區(qū)福山園副主任

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在衛(wèi)生局，于業(yè)軍同志兼辦公室主任。

第三篇：慢病工作管理制度

慢病工作管理制度

為掌握人群慢病分布情況，扎實(shí)做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區(qū)慢性病防治工作，特定本制度。

l、慢病管理的對(duì)象：所有戶口在轄區(qū)居住半年以上的居民。

2、凡年齡在35歲以上，首次門診就診的，必預(yù)測(cè)量血壓，設(shè)專職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，根據(jù)入戶門檢查及門診就診情況，制定工作計(jì)劃和工作總結(jié)。

3、健康檔案與各全科診室密切聯(lián)系，及時(shí)為患有慢性病的群眾建立個(gè)人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細(xì)的記錄。

4、針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座；針對(duì)不同人群開(kāi)展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，要有詳細(xì)記錄，定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

5、建立慢性病各項(xiàng)工作登記報(bào)告記錄，并按要求統(tǒng)一上報(bào)。

6、慢性病管理工作納入績(jī)效考核獎(jiǎng)懲范圍。

新坡衛(wèi)生院老年保健工作制度

1.設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)老年保健工作，建立網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。

2.對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進(jìn)行調(diào)查、登記、建立健康檔案。

3.對(duì)以社區(qū)居家養(yǎng)老形式為主的老年人進(jìn)行服務(wù)需求評(píng)估，提供醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、保健服務(wù)及精神慰籍、舒緩治療服務(wù)。4.對(duì)患有慢性病的老人進(jìn)行管理, 進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、合理用藥、合理就醫(yī)指導(dǎo)。

5.對(duì)于高危老人，進(jìn)行健康指導(dǎo)、行為危險(xiǎn)因素干預(yù)及規(guī)范化管理。

6.開(kāi)展多種形式的健康教育，對(duì)老年人進(jìn)行疾病的預(yù)防、自我保健、常見(jiàn)傷害預(yù)防、自救和他救等指導(dǎo)。針對(duì)老年人開(kāi)展規(guī)律的生活起居、合理的膳食營(yíng)養(yǎng)、適度的體能鍛煉及健康的情智心態(tài)的教育和指導(dǎo)。

健康教育工作制度

1．在上級(jí)衛(wèi)生主管部門與健康教育專業(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要明確各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員健康教育職責(zé)，建立健全健康教育工作網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃，定期召開(kāi)例會(huì)，組織衛(wèi)生技術(shù)人員積極參與社區(qū)居民健康教育工作。

2．健康教育人員落實(shí)，健康教育工作做到有計(jì)劃、有記錄、有總結(jié)，健康教育工作檔案規(guī)范。

3．利用健康教育專欄，定期刊出疾病預(yù)防與保健健康知識(shí)，每二個(gè)月至少更換一次；為社區(qū)居民舉辦疾病預(yù)防與控制健康知識(shí)講座，每月至少一次。

4．建立社區(qū)居民健康檔案，向社區(qū)居民發(fā)放有針對(duì)性的疾病預(yù)防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。

5．利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時(shí)機(jī)，開(kāi)展疾病預(yù)防與保健的健康教育服務(wù)。6．不斷加強(qiáng)健康教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真參加有關(guān)機(jī)構(gòu)組織的健康教育培訓(xùn)，不斷提高健康教育工作水平。

7．完整保存健康教育計(jì)劃、宣傳板小樣、工作過(guò)程記錄及效果評(píng)估等資料。

精神衛(wèi)生工作制度

1.成立社區(qū)精神衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立精神衛(wèi)生三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)（街道、居委會(huì)、監(jiān)護(hù)人），制定工作計(jì)劃，定期召開(kāi)例會(huì)。

2.開(kāi)展精神衛(wèi)生流行病學(xué)調(diào)查，準(zhǔn)確掌握精神病人基本情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)精神衛(wèi)生工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

3.開(kāi)展重點(diǎn)人群的心理衛(wèi)生咨詢、心理行為干預(yù)、精神疾病預(yù)防等服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)精神疾患病人。

4.開(kāi)展對(duì)慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對(duì)新發(fā)現(xiàn)或疑似病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)確診。

5.建立隨訪制度。定期走訪居委會(huì)，按疾病分期隨訪精神病人，及時(shí)掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)。

6.指導(dǎo)監(jiān)護(hù)人督促病人按時(shí)服藥、觀察可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng)和精神癥狀，動(dòng)員病人參加社區(qū)組織的康復(fù)活動(dòng)。

7.病人就診或醫(yī)務(wù)人員到病人家中診療時(shí)，應(yīng)有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同。

8.做好重點(diǎn)精神病人的管理，防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。9.對(duì)“三無(wú)”精神病人登記造冊(cè)并上報(bào)；對(duì)生活困難、符合免費(fèi)服藥治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，幫助向民政部門申請(qǐng)享受、發(fā)放免費(fèi)藥物治療。

社區(qū)精神病防治工作走訪制度

1.社區(qū)精神病防治工作人員，要經(jīng)常深入病人家庭走訪了解情況，進(jìn)行調(diào)查研究，為小組研究工作提供依據(jù)。

2.定期對(duì)轄區(qū)內(nèi)重度精神病患者進(jìn)行走訪，掌握病情變化，協(xié)調(diào)解決治療中的實(shí)際困難，促進(jìn)精神病患者的康復(fù)。

3.居委會(huì)監(jiān)護(hù)小組堅(jiān)持定期普遍走訪病人制度，對(duì)重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個(gè)病人治療康復(fù)情況，幫助病人解決實(shí)際困難，為治療和康復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境

4.對(duì)已治愈的或病情穩(wěn)定的輕微患者，積極創(chuàng)造條件回歸社會(huì)，參與日常生活、工作和學(xué)習(xí)以及社會(huì)活動(dòng)。

首診測(cè)血壓制度

1.各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）實(shí)行首診測(cè)血壓制度。

2.門診及隨訪時(shí)應(yīng)備有立式水銀血壓計(jì)和首診測(cè)量血壓登記本。

3.接診醫(yī)生對(duì)35歲以上首診病人應(yīng)給予測(cè)量血壓，并將測(cè)得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。

4.凡測(cè)得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應(yīng)將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內(nèi)容記錄到首診測(cè)量血壓登記本，并進(jìn)行隨訪跟蹤。

5.每月5日前將上月首診測(cè)量血壓登記情況匯總上報(bào)信息資料室。

6.各中心（站）應(yīng)對(duì)首診測(cè)量血壓登記數(shù)據(jù)每半年分析一次，以指導(dǎo)社區(qū)防病工作。

7.對(duì)診斷為高血壓病患者的，應(yīng)將其納入本社區(qū)慢性病綜合防治管理體系，根據(jù)《高血壓，糖尿病防治方案》要求，積極開(kāi)展高血壓病?？崎T診及社區(qū)高血壓健康促進(jìn)干預(yù)，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作制度

1.根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局的要求，負(fù)責(zé)本轄區(qū)“三網(wǎng)”監(jiān)測(cè)與婦幼衛(wèi)生報(bào)表的統(tǒng)計(jì)工作。落實(shí)專人負(fù)責(zé)，制定工作計(jì)劃，加強(qiáng)質(zhì)量管理。

2.每月對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制，核對(duì)原始資料和上報(bào)數(shù)據(jù)，及時(shí)糾正錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。

3.負(fù)責(zé)對(duì)上報(bào)報(bào)表進(jìn)行審核匯總，按時(shí)報(bào)市婦幼保健所。

4.每年對(duì)報(bào)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握轄區(qū)內(nèi)婦幼保健的主要指標(biāo)和婦女兒童的健康狀況，開(kāi)展敏感指標(biāo)動(dòng)態(tài)分析，并進(jìn)行雙向信息反饋。

孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告制度

1.了解轄區(qū)內(nèi)婦女健康狀況，掌握孕產(chǎn)婦死亡情況，分析死亡原因，制訂有效的干預(yù)措施。

2.監(jiān)測(cè)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地）死亡的孕產(chǎn)婦。孕產(chǎn)婦死亡是指從妊娠期開(kāi)始至產(chǎn)后42天內(nèi)死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關(guān)或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來(lái)克就醫(yī)而死于本市者。

3.發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫《孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告》，并報(bào)市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產(chǎn)婦，由死亡孕婦所在轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)填報(bào)《孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告》。

4.凡發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的機(jī)構(gòu)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)以電話或以《孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡》形式報(bào)市婦幼保健所；在一周內(nèi)將《孕產(chǎn)婦死亡病歷報(bào)告》上報(bào)市婦幼保健所。以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)。

5.加強(qiáng)孕產(chǎn)婦死亡補(bǔ)漏、質(zhì)控工作的管理，孕婦產(chǎn)婦死亡病例要經(jīng)過(guò)醫(yī)院、市級(jí)圍產(chǎn)保健協(xié)作組二級(jí)評(píng)審，質(zhì)控和死亡評(píng)審做到有記錄可查。

出生缺陷監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要開(kāi)展出生缺陷監(jiān)測(cè)工作，填寫《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》。

2.填報(bào)范圍為轄區(qū)內(nèi)（不管其戶口所在地），妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產(chǎn)兒（包括死

胎、死產(chǎn)、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。

3.以上年10月1日—當(dāng)年9月30日為一個(gè)統(tǒng)計(jì)。

4.填報(bào)單位每月5日前將上月的《圍產(chǎn)兒情況調(diào)查表》、《出生缺陷兒登記卡》報(bào)市婦幼保健所。

5.加強(qiáng)出生缺陷監(jiān)測(cè)的質(zhì)量控制管理，做到有記錄可查。

老年健康管理制度

1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2.制定并實(shí)施老年人群整體自然療法健康管理運(yùn)營(yíng)流程和管理辦法。

3.根據(jù)老人的體檢結(jié)果和各類問(wèn)卷調(diào)查作出健康狀況評(píng)估，并制定個(gè)性化健康管理計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)包括醫(yī)療、護(hù)理、健康教育、行為干預(yù)及功能訓(xùn)練等。

4.定期組織健康知識(shí)講座，倡導(dǎo)居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)膳食處方、運(yùn)動(dòng)處方（有氧運(yùn)動(dòng)、養(yǎng)生操及心智訓(xùn)練）。

5.定期對(duì)計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)健康管理計(jì)劃作出調(diào)整。

0-6歲兒童健康管理工作制度

1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對(duì)每名兒童定期進(jìn)行健康檢查，并對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2.6個(gè)月以上兒童每年至少測(cè)查一次血紅蛋白，對(duì)結(jié)果異常者進(jìn)行登記管理和治療。

3.8-12月齡兒童進(jìn)行一次智力測(cè)查，對(duì)具有智力高危因素的兒童全部進(jìn)行智力監(jiān)測(cè)。對(duì)智力可疑、異常兒童進(jìn)行登記、轉(zhuǎn)診和追蹤。

4.對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行口腔檢查和聽(tīng)力篩查，4歲以上兒童進(jìn)行視力測(cè)查，發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力、視力異常和患齲的兒童都要及時(shí)登記、轉(zhuǎn)診和治療。

5.按照體弱兒童管理常規(guī)，對(duì)在兒童定期健康體檢中發(fā)現(xiàn)的維生素D缺乏性佝僂病、小兒營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖兒全部進(jìn)行登記和管理。

6.根據(jù)兒童的年齡特點(diǎn)和體檢結(jié)果，有針對(duì)性地對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、智能發(fā)育、疾病預(yù)防等方面知識(shí)的宣傳。

7.規(guī)范填寫“兒童保健體檢記錄”及相關(guān)登記表、冊(cè)，認(rèn)真做好兒童健康體檢資料的信息收集、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作。

第四篇：慢病工作流程

慢病工作流程

慢病防治是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一，為了加強(qiáng)社區(qū)慢病的管理，在政府重視的前提下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者必須根據(jù)慢病的特征，制定慢病管理的切實(shí)有效的措施。根據(jù)上級(jí)要求，特定出本社區(qū)慢病工作流程。

１ 組織管理流程 中心衛(wèi)生院根據(jù)社區(qū)診斷情況制定慢病管理實(shí)施方案，成立慢病管理組織結(jié)構(gòu)，由預(yù)防保健科慢病管理辦公室組織落實(shí)，指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展社區(qū)慢病管理工作。全科醫(yī)生（責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)）在慢病管理工作中起關(guān)鍵作用。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)施責(zé)任到人和分片包干的辦法，加強(qiáng)慢性病病人的管理。院辦公室、醫(yī)療部和預(yù)防保健科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋整改，并根據(jù)工作實(shí)際情況，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。２技術(shù)操作流程 中心衛(wèi)生院根據(jù)慢病的特征制定慢病防治技術(shù)操作指導(dǎo)工作流程。要求下村的責(zé)任醫(yī)生每日登記社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作量，如社區(qū)診斷、建立家庭健康檔案、健康教育、出診、家庭病床、免費(fèi)咨詢、雙向轉(zhuǎn)診、家庭健康檔案維護(hù)等，同時(shí)對(duì)各種文件書寫統(tǒng)一格式化。鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)轄區(qū)內(nèi)的慢性病病人定期入戶隨訪。

3信息收集流程中心衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）定期召開(kāi)例會(huì)，交流相關(guān)信息。

4督導(dǎo)監(jiān)管流程中心衛(wèi)生院辦公室、醫(yī)療部和預(yù)防保健科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋整改，并根據(jù)工作實(shí)際情況，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。

第五篇：慢病干預(yù)方案(更新)范文

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 慢病干預(yù)工作方案

為創(chuàng)建慢病防控示范社區(qū)工作，探索適合慢病社區(qū)干預(yù)模式，根據(jù)社區(qū)實(shí)際情況，我們將慢病作為該社區(qū)優(yōu)先干預(yù)的疾病，探索以社區(qū)為平臺(tái)，以健康教育和健康促進(jìn)為基本手段，以個(gè)體化的高血壓.糖尿病、冠心病、腦卒中患者管理為主要措施的社區(qū)慢病防治模式。

一、目標(biāo)

（一）積極開(kāi)展社區(qū)健康教育，提高社區(qū)慢病知曉率和行為改變率，增強(qiáng)慢病患者自我管理的意識(shí)和效果，降低高危人群中危險(xiǎn)因素水平。

（二）積極開(kāi)展人群高血壓篩查，建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度，提高高血壓篩查和高血壓早診早治的比例。

（三）提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治理論和技能，加強(qiáng)社區(qū)慢病患者和高危人群的隨訪管理，控制患者高血壓，高血脂和體重增長(zhǎng)，提高高血壓的規(guī)范管理率和控制率，降低高血壓患者心血管事件和腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

二、社區(qū)慢病患者的檢出

（一）35歲以上病人首診測(cè)量血壓：我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診對(duì)首診就診的35歲以上患者測(cè)量血壓，以早期檢出高血壓患者。

（二）人群血壓普查，以社區(qū)居委會(huì)為單位，開(kāi)展轄區(qū)

人群高血壓普查，檢出轄區(qū)慢六病患者，特別是無(wú)癥狀高血壓患者。

（三）健康體檢：對(duì)社區(qū)60歲以上老人和慢病患者每年進(jìn)行一次健康體檢，與隨訪相結(jié)合。

三、社區(qū)慢病干預(yù)的主要內(nèi)容及措施：

高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中干預(yù)分為非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。非藥物干預(yù)主要通過(guò)改善高血壓.糖尿病患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危險(xiǎn)因素水平，達(dá)到預(yù)防和控制目的。非藥物干預(yù)包括合理膳食，控制體重，體育鍛煉、戒煙、平衡心理等內(nèi)容。

四、社區(qū)慢病干預(yù)的工作措施：

（一）每季度為社區(qū)居民舉辦一次健康知識(shí)講座，由社區(qū)醫(yī)生等專業(yè)人員講授慢病防治知識(shí)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)慢病的危險(xiǎn)因素，規(guī)范用藥和血壓監(jiān)測(cè)的重要性等。

（二）設(shè)立社區(qū)慢病健康宣傳欄（每月1期），發(fā)放宣傳材料。宣傳合理膳食、適量鍛煉、控制體重、心理平衡及戒煙知識(shí)。

（三）給患者提供定量鹽勺和戒煙戒酒藥物等適宜技術(shù)。

（四）開(kāi)展慢病病人管理及藥物治療。

對(duì)每名慢病患者及時(shí)建立慢病檔案，按要求定期對(duì)慢病患者進(jìn)行隨訪管理，認(rèn)真填寫《慢病隨訪卡》并隨時(shí)記錄和更新病人的病情變化，根據(jù)患者實(shí)際情況發(fā)放健康教育處方。

指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理。

五、評(píng)價(jià)與考核

（一）慢病病人的發(fā)現(xiàn)

1、有社區(qū)慢病病人病例.分類管理

2、社區(qū)慢病病人輸入微機(jī)管理

3、建立35歲以上病人首診測(cè)量血壓制度。

（二）健康檔案建立與管理

1、社區(qū)居民健康檔案建檔率65%。

2、慢病病人規(guī)范管理率50%，控制率30% 3．35歲以上首診血壓監(jiān)測(cè)率95% 4．60歲以上老人篩查率70%

（三）干預(yù)過(guò)程評(píng)價(jià)

1、舉辦慢病健康知識(shí)講座至少每年四次，要求有講義.圖片及相關(guān)記錄。

2、設(shè)立社區(qū)慢病宣傳欄每月1期，制定慢病防治轉(zhuǎn)單，通過(guò)居民委會(huì)和服務(wù)站等發(fā)放社區(qū)人群。

3在每月舉辦一次慢病知識(shí)講座和健康生活方式講座義診活動(dòng)等活動(dòng)。

4、參與慢病病人建檔管理的人數(shù)每月有一定數(shù)量的遞增。

*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2016年1月5日