第一篇：關(guān)于病歷復(fù)印和封存、實(shí)物封存的規(guī)定Microsoft Word 文檔

織金官寨鄉(xiāng)衛(wèi)生院

關(guān)于病歷復(fù)印和封存、實(shí)物封存的規(guī)定

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，妥善保管病歷資料，如果需要復(fù)印、封存病歷，實(shí)物封存，需按如下要求辦理：

1．醫(yī)院病歷因醫(yī)療活動（診斷、檢查、治療等）需要復(fù)印時(shí)（主要指各種檢查化驗(yàn)的結(jié)果和用藥情況），首先由患者本人或由患者本人委托并書寫委托書，經(jīng)病案室審核后復(fù)印，復(fù)印件交患者或家屬，原件帶回病區(qū)，歸回大病歷。

2．有醫(yī)療爭議及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要復(fù)印病歷時(shí)，申請人是患者本人或由患者本人委托并書寫委托書，同時(shí)出示有效證明、證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，由病案室工作人員陪同登記、備案后復(fù)印，并帶回原件。

3．按條例要求：

（1）可以復(fù)印的病歷包括：門急診病歷的全部、住院病歷的住院志（即入院志）體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

（2）不能復(fù)印的部分包括：死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄。如因醫(yī)療爭議需封存病歷，應(yīng)在醫(yī)務(wù)科人員和患方人員在場的情況下，由醫(yī)務(wù)科封存，如果需要醫(yī)療鑒定或者法院起訴，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．復(fù)印申請人在復(fù)印前應(yīng)按條例配套文件要求提供如下證明材料：

（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明。（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡患者近親屬及代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

（4）申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料、合同、法律另有規(guī)定的除外。

（5）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份后予以協(xié)助。

5．封存病歷記錄的程序：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)在患者或近親屬在場的情況下封存。死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等病歷資料的復(fù)印件（主觀部分病歷）,按物價(jià)規(guī)定收取工本費(fèi)。復(fù)印件放入一個文件袋中封存，封口處醫(yī)患雙方簽字，注明封存張數(shù)、病人姓名及日期，由醫(yī)務(wù)科保管。節(jié)假日由總值班負(fù)責(zé)封存、保管，節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。

6．疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的由病區(qū)護(hù)士與患者或家屬攜帶需封存的物品當(dāng)場封存，雙方簽字，蓋醫(yī)務(wù)科騎縫章，保存在血庫、藥房等地。需要檢驗(yàn)的由雙方共同指定依法具有檢驗(yàn)資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，無法共同指定的，由衛(wèi)生行政部門指定，需要啟封的，仍需雙方在場。

7．疑似輸血引起不良后果，需要對血液進(jìn)行封存保留的，除醫(yī)患雙方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派人員到場。2012年01月28日

第二篇：病歷封存及復(fù)印申請書

病歷封存及復(fù)印申請書

九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)協(xié)辦：

一、申請人：

姓名：_____，性別：___，民族：_____，聯(lián)系方式：________________；身份證號：________________ 現(xiàn)住址：______________________________________

二、申請事項(xiàng)

根據(jù)衛(wèi)生部[2013]31號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》第17條規(guī)定，現(xiàn)患者本人_________/患者代理人_________申請復(fù)印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期間的如下病歷內(nèi)容：

體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》19條規(guī)定，請求貴院將上述應(yīng)當(dāng)為患方復(fù)印的內(nèi)容為患方提供復(fù)印，并由患方簽收，同時(shí)在為患方復(fù)印病歷后加蓋證明印記。

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》24條規(guī)定，請求復(fù)印后封存全部病歷。

申請人：

年 月 日

第三篇：病歷復(fù)印與封存制度

病歷復(fù)印與封存制度

一、病歷的復(fù)印與封存按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，根據(jù)該規(guī)定第十二條，患者本人及其代理人、死亡患者近親屬及其代理人、公安司法機(jī)關(guān)以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以申請復(fù)印第十五條所規(guī)定的病歷資料，患者或其代理人可以申請封存第十九條所規(guī)定的病歷資料。

二、申請復(fù)印病歷資料時(shí)，除提供患者相關(guān)住院證明（如出院記錄、住院收據(jù)等）外，必須出具以下原始證件：

1、復(fù)印本人病歷資料，須出具本人的有效身份證明（如身份證、軍官證等）；

2、復(fù)印他人病歷資料，須出具患者的身份證和委托書，受委托人身份證； 家長復(fù)印其小于18歲子女的病歷資料，須出具家長身份證和戶口薄。死亡患者近親屬復(fù)印病歷資料，須出具患者死亡證明及其近親屬的身份證、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等）；

死亡患者近親屬代理人復(fù)印病歷資料，須出具患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的身份證，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（如戶口薄、結(jié)婚證等），代理人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

3、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料，須出具患者的身份證和委托書、保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明；患者死亡的，須提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。

4、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，須憑公安、司法機(jī)關(guān)出具的證明材料、立案證號、兩位執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證件，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科蓋章確認(rèn)后予以復(fù)印。

5、律師使用病案資料，須出具患者的身份證和委托書，法院立案證明、單位證明及個人身份證明。

6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需復(fù)印病案資料，通過醫(yī)?？坡?lián)系。

7、患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請示醫(yī)務(wù)科同意，由本院醫(yī)護(hù)人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。

三、查閱、咨詢、復(fù)印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費(fèi)和復(fù)印工本費(fèi)。復(fù)印的病案資料加蓋。

四、當(dāng)患方要求封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科和病案室，醫(yī)護(hù)人員帶病歷原件和患者或患者近親屬同時(shí)到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進(jìn)行封存。

1、封存前，復(fù)制一份完整病歷。若患方要求復(fù)印者，復(fù)印其病歷中的客觀病歷，并按規(guī)定收費(fèi)。

2、用醫(yī)院大號信封，封存原始病歷。

病案管理人員在信封正頁注明住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。病房醫(yī)護(hù)人員在下面簽字認(rèn)可封存內(nèi)容，病人或其近親屬在封口處簽字或做標(biāo)記。

3、封存病歷由病案室保管。

4、非正常工作時(shí)間封存病歷時(shí)，需醫(yī)務(wù)科人員在場并簽字。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科暫時(shí)保管，正常上班時(shí)交由病案室負(fù)責(zé)保管。

5、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時(shí)在醫(yī)患雙方同時(shí)在場的情況下拆封。

附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的部分條款

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近親屬或其代理人；

（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其他代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。

封存的病歷可以是復(fù)印件。

第四篇：病歷復(fù)印及封存告知書

病歷復(fù)印與封存告知書

各位患者：

一、病歷的復(fù)印與封存按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》執(zhí)行，根據(jù)該規(guī)定第十七條，患者本人及其代理人、死亡患者近親屬及其代理人，或者行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門可以申請復(fù)印病歷資料。

二、病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進(jìn)行審核。

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

3、申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

5、患者住院期間需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)請示醫(yī)教科同意，由本院醫(yī)護(hù)人員攜帶病案，到病案室按照有關(guān)規(guī)定復(fù)印。

三、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》19至20條規(guī)定，病歷可復(fù)印內(nèi)容： 對申請人：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料

對機(jī)構(gòu)：根據(jù)需要提供部分或全部病歷

四、查閱、咨詢、復(fù)印病案按規(guī)定收取病案資料查詢費(fèi)和復(fù)印工本費(fèi)。復(fù)印的病案資料加蓋病歷復(fù)印專用章。

五、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》24至27條規(guī)定，當(dāng)患方要求封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科、應(yīng)急辦和病案室，醫(yī)護(hù)人員帶病歷原件和患者或患者近親屬同時(shí)到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進(jìn)行封存。

1、封存前，復(fù)制一份完整病歷，并按規(guī)定收費(fèi)。

2、用醫(yī)院大號信封，封存復(fù)制件。

病案管理人員在信封正頁注明住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。病房醫(yī)護(hù)人員在下面簽字認(rèn)可封存內(nèi)容，病人或其近親屬在封口處簽字或做標(biāo)記。

3、封存病歷由應(yīng)急辦保管。

4、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時(shí)在醫(yī)患雙方同時(shí)在場的情況下拆封。

九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院

第五篇：病歷復(fù)印封存制度

XXX醫(yī)院

病案復(fù)印、封存制度

為了加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃》的要求，努力做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、有效就醫(yī)、明白就醫(yī)；努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院制定了病案復(fù)印和封存制度，簡化服務(wù)流程，讓人民群眾就醫(yī)感受明顯改善，社會滿意度明顯提高，結(jié)合我院實(shí)際，制定本規(guī)定：

一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請：

1、患者本人或其代理人；

2、死亡患者近親屬或其代理人；

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；

4、公安、司法機(jī)關(guān)；

二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請時(shí)，申請人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；

3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。

5、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；辦理死亡患者病案時(shí)，申請人應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，申請人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

7、以上證明材料由醫(yī)院病案科進(jìn)行審核。

三、以上條件的申請人，在下列任一情況下，可予以復(fù)印或復(fù)制：（醫(yī)務(wù)人員在規(guī)定時(shí)限完成病歷資料后予以提供）

1、患者轉(zhuǎn)科的；

2、長期住院患者間隔一個月以上提出復(fù)印或復(fù)制要求的；

3、患者在本機(jī)構(gòu)診療活動終結(jié)的；

4、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)；

5、患者死亡的；

6、省級以上行政部門規(guī)定的其他情形

四、符合以上條件的申請人可復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：病案首頁、住院志（即入院記錄）、、出院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄。

五、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，經(jīng)病案科審核同意，方可辦理復(fù)印手續(xù)。

六、病案室指定人員負(fù)責(zé)病歷資料的復(fù)印工作。特殊情況無法在醫(yī)院復(fù)印時(shí)，由家屬、醫(yī)護(hù)人員共同去院外復(fù)印，費(fèi)用由患方支出。復(fù)印或復(fù)制病歷資料，應(yīng)在申請人在場情況下進(jìn)行，復(fù)印或復(fù)制完成后，經(jīng)申請人核對無誤，方可在復(fù)印或復(fù)制病歷資料上蓋章，以證明所復(fù)印的病歷資料為真實(shí)病歷的復(fù)印件。

七、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，申請人充分查對病歷復(fù)印件，核對無誤后，必須簽字留檔。

八、發(fā)生醫(yī)療事故爭議需要封存病歷時(shí)，醫(yī)院人員、患者或者其代理人在場情況下，共同確認(rèn)并封存病歷。封存的病歷可以是復(fù)印件。醫(yī)院病案科負(fù)責(zé)保管所封存的病歷資料。

九、病歷復(fù)印、復(fù)制工作統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理，并收取工本費(fèi)。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2013年版）規(guī)定，醫(yī)院病案科向復(fù)印病歷的申請人收取0.5元/張（A4紙）的復(fù)印工本費(fèi)。任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制。

十、申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷應(yīng)妥善保管，無特殊情況不予重復(fù)復(fù)印或復(fù)制。

XXX醫(yī)院

附件：病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的證明材料

病歷復(fù)印者應(yīng)當(dāng)提供的證明材料

申請人類別 患者本人 要求提供的證明材料 患者的有效身份證明 ⑴患者的有效身份證明

患者代理人 ⑵代理人的有效身份證明 ⑶患者與代理人關(guān)系的法定證明 ⑴患者死亡證明

死亡患者近親屬 ⑵近親屬的有效身份證明

⑶代理人是死亡患者近親屬的法定證明 ⑴患者死亡證明 ⑵近親屬的有效身份證明

死亡患者近親屬代⑶代理人的有效身份證明

理人

⑷死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明

⑸代理人與死亡患者近親屬的代理關(guān)系的法定證明材料 ⑴ 保險(xiǎn)合同復(fù)印件 ⑵ 承辦人員的有效身份證明

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) ⑶ 患者本人或其代理人同意的法定證明材料

⑷ 患者死亡，承辦人員需持有死亡患者近親屬或者其法定代理人同意的法定證明材料 ⑸ 合同或者法律另有規(guī)定的除外 ⑴ 采集證據(jù)的法定證明

公安、司法機(jī)關(guān)

⑵ 執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明