第一篇：宰羊衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃

宰羊中心衛(wèi)生院2011年 慢性病管理工作計(jì)劃

慢性非傳染性疾?。ê?jiǎn)稱慢?。┦且活惻c不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實(shí)，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動(dòng)、精神因素等有關(guān)。慢病具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、遷延性、無(wú)自愈和極少治愈、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。2011年我院在上級(jí)各部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，按照《慢性非傳染性疾病預(yù)防控制規(guī)范》及國(guó)家、省、市慢性病預(yù)防控制工作的相關(guān)要求，為保證我鄉(xiāng)慢病防治工作穩(wěn)步推進(jìn)，結(jié)合石衛(wèi)辦[2009]130號(hào)《石棉縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目分項(xiàng)實(shí)施方案的通知》的要求，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，慢病工作計(jì)劃如下：

一、慢性病綜合防治工作

1、開(kāi)展重點(diǎn)慢?。ǜ哐獕?、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪管理工作。在今后采用衛(wèi)生部“慢病管理軟件”進(jìn)行電子信息化管理，暫時(shí)無(wú)條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過(guò)渡到電子化信息管理。

工作要求：重點(diǎn)慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理100％。

2、擬在年末進(jìn)一步擴(kuò)大示范我鄉(xiāng)慢病服務(wù)范圍，增加建檔數(shù)量和管理病人數(shù)量，并使用衛(wèi)生部“社區(qū)慢病管理軟件”進(jìn)行人群分類

管理，開(kāi)展慢病病人的自我管理和病人管理效果評(píng)估，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)相關(guān)活動(dòng)。

工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規(guī)范化管理率100％。

3、要做到社區(qū)居民慢性病防治知識(shí)知曉率、健康行為形成率達(dá)85%以上；社區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識(shí)知曉率≥80％；門(mén)診35歲以上病人首診測(cè)血壓率達(dá)90%以上；慢病隨訪每年不低于4次，高危人群半年隨訪一次。

4、認(rèn)真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò)報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)達(dá)100%以上，報(bào)告及時(shí)達(dá)100%，《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》填寫(xiě)準(zhǔn)確率大于95%，無(wú)缺、漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤，《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》的根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大于98%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

（一）、范圍全鄉(xiāng)4個(gè)行政村

(二)、項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1.高血壓患者管理

根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：開(kāi)展35歲及以上居民每年首診測(cè)血壓；居民診療過(guò) 2

程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)等。

(2)對(duì)確診的高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理，對(duì)高血壓高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

(3)高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，還可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

2.Ⅱ型糖尿病患者管理

根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)。對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要進(jìn)行登記管理，對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血

常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

三、健康教育與健康促進(jìn)

1、開(kāi)展 “健康一二一”示范活動(dòng)。

開(kāi)展居民對(duì)合理膳食和身體活動(dòng)知識(shí)知曉率抽樣摸底調(diào)查，圍繞“日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)兩平衡，健康一輩子”的內(nèi)涵，以合理膳食和適量運(yùn)動(dòng)為切入點(diǎn)，開(kāi)展多種健康教育活動(dòng)。

2、進(jìn)一步強(qiáng)化重點(diǎn)慢病知識(shí)宣傳力度。

定期舉行慢病防治知識(shí)健康教育講座，堅(jiān)持使用健康處方，以慢病相關(guān)宣傳日為主線，組織人員下鄉(xiāng)、入戶等多種形式進(jìn)行慢病知識(shí)宣傳，擴(kuò)大健康教育范圍，提高居民慢病知識(shí)知曉率。

四、搞好人員培訓(xùn)

1、加強(qiáng)我院管理人員培訓(xùn)。積極參加上級(jí)疾病預(yù)防控制中心組織舉辦的慢病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進(jìn)一步開(kāi)展奠定良好的基礎(chǔ)。

2、開(kāi)展轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓(xùn)。定期組織鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病管理人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識(shí)及管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提高慢病防治工作能力，逐步達(dá)到規(guī)范管理。

具體實(shí)施步驟如下：

一、按照縣疾控中心要求及時(shí)成立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。

二、3月15日開(kāi)始對(duì)我鄉(xiāng)65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進(jìn)行健康體檢工作，每周向疾控中心上報(bào)慢病管理的進(jìn)展情況。

三、由于多數(shù)老年人行動(dòng)不便，我們決定抽調(diào)人員采取了入戶體 檢的方式開(kāi)展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。

四、按照考核方案的要求完成對(duì)慢病人員一年進(jìn)行四次隨訪，及時(shí) 填寫(xiě)和不斷地完善隨訪記錄。

五、按照上級(jí)要求按時(shí)完成健康檔案基本信息錄入工作。

宰羊中心衛(wèi)生院

二零一一年三月十日

第二篇：王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃

王店衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計(jì)劃如下：

一． 工作目標(biāo)

1、完成2011年3月31號(hào)高血壓1938人，12月31號(hào)完成3230人。

2、完成2011年12月糖尿病建檔數(shù)538人。

3、安排公共衛(wèi)生小組輪流下鄉(xiāng)免費(fèi)測(cè)量血壓和利用老年人免費(fèi)健康體檢、35

歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

4、通過(guò)電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首

診測(cè)血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣

傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識(shí)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立慢性病管理健康檔案，轄區(qū)服務(wù)人口建檔率達(dá)35%；

2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有年檢記錄、隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓、糖尿病工作目標(biāo)

1、新發(fā)現(xiàn)病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；

2、對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

3、高危人群每年至少測(cè)4次高血壓的比例達(dá)50%；

4、對(duì)高危人群的干預(yù)有記錄及效果評(píng)價(jià)。

王店衛(wèi)生院

二0一0年十二月三十日

第三篇：衛(wèi)生院慢性病管理實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《中共中心 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見(jiàn)》，增進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好展開(kāi)，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

通過(guò)已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

(一)對(duì)95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果;(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險(xiǎn);(三)對(duì)確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達(dá)90%以上;(四)展開(kāi)以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進(jìn)步居民慢病知識(shí)知曉率和自我保健意識(shí)，使其把握健康生活方式技能，并能主動(dòng)采取行動(dòng)。健康指導(dǎo)率到達(dá)90%以上。

二、工作范圍和內(nèi)容

(一)工作范圍

在全鄉(xiāng)8個(gè)村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開(kāi)工作。

(二)工作內(nèi)容

1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點(diǎn):實(shí)行門(mén)診首診測(cè)血壓，并動(dòng)態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對(duì)確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。

2、定期隨訪。對(duì)高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行基本體魄檢查，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫(xiě)隨訪表（見(jiàn)附表1）。對(duì)高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。

對(duì)高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動(dòng)等行為的指導(dǎo)，并填寫(xiě)隨 訪表（見(jiàn)附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對(duì)失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄緣由。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。

基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

3、展開(kāi)危險(xiǎn)因素控制，干預(yù)及效果評(píng)價(jià)。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動(dòng)等綜合指標(biāo)，通過(guò)膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)增進(jìn)血壓管理等適合措施的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

4、根據(jù)全民健康生活方式行動(dòng)整體方案（2007-2011）和實(shí)施方案，展開(kāi)以控制慢病危險(xiǎn)因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動(dòng)，以公道膳食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)為切進(jìn)點(diǎn)，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術(shù)，以點(diǎn)帶面，全面推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)。

三、實(shí)施時(shí)間

自2011年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開(kāi)情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

第四篇：2011年古城鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理工作計(jì)劃

古城鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2011年慢性病管理實(shí)施計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì)，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》以及上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)關(guān)于高血壓患者和Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

（一）總目標(biāo)：

通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）目標(biāo)：

1、開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對(duì)高血壓、糖尿病病人建檔率≥80%，管理率≥35%。35歲以上人群首診血壓檢測(cè)率≥80%。

2、高血壓、糖尿病病人控制率達(dá)到60%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

（一）高血壓患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過(guò)規(guī)范管理和行為干預(yù)有效地預(yù)防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。

1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機(jī)會(huì)性篩查

就醫(yī)：在醫(yī)生診療過(guò)程中，通過(guò)血壓測(cè)量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。

血壓測(cè)量點(diǎn)：如在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室等場(chǎng)所設(shè)臵血壓測(cè)量點(diǎn)，增加檢出機(jī)會(huì)。

（2）重點(diǎn)人群篩查

開(kāi)展35歲及以上居民首診測(cè)血壓；

高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測(cè)量和詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)患者。

（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無(wú)癥狀的高血壓患者。

（5）通過(guò)健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

2、高血壓患者的規(guī)范管理

對(duì)確診的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照《中國(guó)高血壓防治指南（2009年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》進(jìn)行管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或村衛(wèi)生室（站）每年要提供至少四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行血壓、心率測(cè)量等檢查和評(píng)估，做好隨訪記錄；認(rèn)真填寫(xiě)居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務(wù)登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

3、高血壓患者的干預(yù)

（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識(shí)，提高社區(qū)人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注；

（2）飲食干預(yù)：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導(dǎo)使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；

（3）體力活動(dòng)：重視運(yùn)動(dòng)形式和運(yùn)動(dòng)量，適量運(yùn)動(dòng)；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展多種形式的活動(dòng)；

（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。

加強(qiáng)高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導(dǎo)。

（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時(shí)登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎(chǔ)，有效降低Ⅱ型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

1、Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)途徑：

（1）機(jī)會(huì)性篩查：在各種臨床診療過(guò)程中，通過(guò)檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；

（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應(yīng)至少進(jìn)行一次血糖檢測(cè)；

（3）健康檔案：人群在居民健康檔案建立過(guò)程中詢問(wèn)、檢查血糖時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；

（4）健康體檢：通過(guò)個(gè)人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；

（5）主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健康宣傳教育，促使患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。

2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記，更新或建立居民健康檔案，按《中國(guó)糖尿病防治指南》和《Ⅱ型糖尿病患者健康管理服務(wù)指南》進(jìn)行管理。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室（站）應(yīng)依據(jù)病情對(duì)糖尿病患者采取有針對(duì)性的管理方式，每年至少進(jìn)行四次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄。認(rèn)真填寫(xiě)居民健康檔案各類表單，不缺項(xiàng)漏項(xiàng)，做好備案。建議Ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

3、Ⅱ型糖尿病患者干預(yù)措施

（1）宣傳教育：通過(guò)宣傳教育開(kāi)展一系列的活動(dòng)，提高人群對(duì)糖尿病的認(rèn)知度，在社區(qū)內(nèi)營(yíng)造出支持性環(huán)境。

（2）飲食干預(yù)：飲食治療和干預(yù)是糖尿病防治中最基礎(chǔ)和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健康生活小工具。

（3）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：兼顧適量、經(jīng)常性和個(gè)體化的原則，有針對(duì)性的指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。

（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。

在對(duì)Ⅱ型糖尿病患者管理和干預(yù)時(shí)，要加強(qiáng)患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。

（三）其他慢性病的管理

對(duì)轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進(jìn)行登記，如腫瘤、精神疾病等，開(kāi)展有針對(duì)性的宣傳教育活動(dòng)，結(jié)合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展系列宣教活動(dòng)，倡導(dǎo)健康的生活方式。

2011

府谷縣古城鎮(zhèn)衛(wèi)生院年2月11日

第五篇：慢性病管理工作計(jì)劃

慢性病管理工作計(jì)劃

為了落實(shí)市、縣防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計(jì)劃。根據(jù)縣慢性病管理工作計(jì)劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓制度；每年至少測(cè)一次血壓和血糖。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上，工作計(jì)劃《慢性病管理工作計(jì)劃》。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報(bào)資料準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

（二）具體措施

1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開(kāi)抗癆藥。

3、對(duì)傳染性肺結(jié)核病人實(shí)施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時(shí)囑病人按時(shí)做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)處理或報(bào)告。

4、對(duì)戶籍人口實(shí)施20歲以上社區(qū)居民首診測(cè)血壓，35歲以上居民每年至少測(cè)一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。

5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全，開(kāi)展老人周期性體檢工作，有開(kāi)展工作記錄及資料。

7、按要求對(duì)重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開(kāi)展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。