第一篇：鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病中醫(yī)藥健康管理方案

XXX中心衛(wèi)生院 慢性病中醫(yī)藥健康管理方案

為全面促進我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生中醫(yī)藥服務(wù)平穩(wěn)發(fā)展，進一步提高我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病及腫瘤等慢性病患者健康管理服務(wù)水平，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》、《XXX市XXX區(qū)醫(yī)院管理辦公室關(guān)于下達2014年度目標工作考核的通知》（XXX發(fā)〔2014〕X號）等相關(guān)文件精神和要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，特制定本方案。

一、工作內(nèi)容

組織開展轄區(qū)內(nèi)慢性病中醫(yī)藥保健服務(wù)健康教育，提高群眾利用中醫(yī)藥防治慢性病的意識和能力；為轄區(qū)內(nèi)確診的高血壓、糖尿病及腫瘤病人提供具有針對性的中醫(yī)藥養(yǎng)生指導(dǎo)、中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)、食物療法指導(dǎo)和中藥治療。

二、工作目標

全年向確診慢性病人提供中醫(yī)藥健康服務(wù)，人群覆蓋率不低于30%。每年4次高血壓、糖尿病隨訪工作至少一次包含中醫(yī)藥指導(dǎo)內(nèi)容。

三、職責分工

辦公室：負責全鎮(zhèn)慢性病患者健康管理項目的籌劃協(xié)調(diào)、組織實施、綜合管理等工作；制定項目工作方案。

公衛(wèi)科：負責全鎮(zhèn)慢性病患者健康管理項目的日常管理

工作，成立技術(shù)指導(dǎo)小組，細化服務(wù)規(guī)范和工作措施，對慢性病患者健康管理項目工作實行專項技術(shù)指導(dǎo)、項目培訓(xùn)、業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量控制、定期開展督導(dǎo)檢查、考核評估；負責全鎮(zhèn)相關(guān)統(tǒng)計報表的收集、匯總、分析和上報。

內(nèi)科：在公衛(wèi)科指導(dǎo)下，負責全鎮(zhèn)慢性病患者健康管理服務(wù)項目工作；成立由臨床、醫(yī)技、中醫(yī)等專業(yè)技術(shù)人員在內(nèi)的慢性病患者健康管理技術(shù)小組，具體負責開展患者篩查、健康檢查、健康指導(dǎo)、健康干預(yù)及隨訪等工作；負責項目的宣傳、動員；負責收集、登記全鎮(zhèn)慢性病患者信息，告知服務(wù)內(nèi)容，提供預(yù)約服務(wù)、上門服務(wù)；負責全鎮(zhèn)相關(guān)統(tǒng)計報表的收集、匯總、分析和上報。

村衛(wèi)生站 ：在堪嘉鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，開展轄區(qū)健康教育工作，協(xié)助衛(wèi)生院開展隨訪及中醫(yī)藥指導(dǎo)，協(xié)助開展健康檢查；負責項目的宣傳；負責收集、登記轄區(qū)慢性病患者信息；負責相關(guān)統(tǒng)計報表的收集、匯總和上報。

四、工作要求

（一）各相關(guān)責任科室、責任人應(yīng)積極推動中醫(yī)藥服務(wù)工作，各負其責，加強協(xié)作，保證工作的連續(xù)性。

（二）加強宣傳，主動告知群眾服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民主動接受服務(wù)。

（三）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者健康檔案，并按城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范進行管理。

（四）將慢性病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入年度考核內(nèi)容，每半年對慢性病患者健康管理服務(wù)項目工作進行督查考核，確保工作順利開展。各科室每月底上報工作進展情況。將對各科室工作進度進行定期通報，并不定期對項目工作進行檢查評估。

附件：

1、高血壓日常中醫(yī)保健方法；

2、糖尿病日常中醫(yī)保健方法。

第二篇：XXX鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年人健康管理中醫(yī)藥保健方案

XXX鎮(zhèn)衛(wèi)生院老年人健康管理中醫(yī)藥保健方案

為做好我鎮(zhèn)老年人健康管理進一步拓展，推動我鎮(zhèn)老年人中醫(yī)藥服務(wù)工作順利、穩(wěn)步實施，依據(jù)《成都市新都區(qū)醫(yī)院管理辦公室2014目標考核實施辦法》（新都醫(yī)管辦發(fā)?2014?42號）文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)轄區(qū)老年人健康管理工作實際，特制定本方案。

一、工作內(nèi)容。

運用中醫(yī)藥知識和方法為我鎮(zhèn)65歲以上老年人開展情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、穴位保健等中醫(yī)藥保健指導(dǎo)，提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)。

二、目標任務(wù)：

為我鎮(zhèn)95%（30%?）的65以上老年人提供中醫(yī)藥服務(wù)及保健指導(dǎo)；為10%的65以上老年人提供中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)。

結(jié)合老年人健康管理的時間要求，每年至少提供一次中醫(yī)健康指導(dǎo)，半年后至少進行一次有中醫(yī)內(nèi)容的隨訪。

三、工作措施：

1、成立領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長： XXX 院 長 副組長： XXX 副院長 XXX 副院長 成 員： XXX 公衛(wèi)主任 XXX、XXX……村站醫(yī)生 職責分工：

組長負責老年人中醫(yī)藥預(yù)防與保健工作的整體工作。副組長負責推進老年人中醫(yī)藥預(yù)防與保健工作的相應(yīng)的工作計劃與實施方案及監(jiān)督考核。

成員負責轄區(qū)內(nèi)老年人中醫(yī)藥預(yù)防與保健工作的具體開展與落實。

2、成立質(zhì)控監(jiān)督小組 組 長 ： XXX 副組長 ： XXX、XXX 成 員 ： XXX、XXX、XXX 質(zhì)控監(jiān)督小組負責每季度對老年人中醫(yī)藥保健服務(wù)工作進行督查，確保中醫(yī)藥保健服務(wù)工作真實有效。

3、成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長 ： XXX 副組長 ： XXX、XXX 成 員 ： XXX、張濤、文慶

考核領(lǐng)導(dǎo)小組負責每季度對老年人中醫(yī)藥保健服務(wù)工作進行一次考核，考核結(jié)果將作為年終基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作評定依據(jù)，針對老年人中醫(yī)藥保健服務(wù)工作開展具體情況提出整改意見并督促相關(guān)人員及時整改。

考核內(nèi)容：相關(guān)工作記錄是否保存完善，服務(wù)內(nèi)容是否真實有效，居民是否對應(yīng)用老年人中醫(yī)藥提高保健意識有所增強，身體素質(zhì)有所提高，發(fā)病率、并發(fā)癥、致殘率有顯著下降，療效顯著提高，參加健康教育、老年人管理積極性有較大增加等。

4、明確工作制度：

結(jié)合家庭醫(yī)生服務(wù)團隊服務(wù)工作，制定老年人中醫(yī)藥預(yù)防與保健管理制度和工作流程，統(tǒng)一文明用語、著裝胸卡、服務(wù)流程、服務(wù)要求，統(tǒng)一、規(guī)范地提供服務(wù)，打造簽約服務(wù)品牌，要優(yōu)化簽約流程，簡化簽約手續(xù)，實化簽約承諾，讓居民能享受到方便、有效、安全的老年人中醫(yī)藥預(yù)防與保健服務(wù)，要在所轄社區(qū)居委會向社區(qū)居民公示服務(wù)醫(yī)生的姓名、工作單位、專長、服務(wù)項目、服務(wù)時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督投訴電話等，主動接受社會的監(jiān)督。

把老年人中醫(yī)藥預(yù)防疾病與養(yǎng)生保健納入日常開展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中，做到有人分管、有人專管，年初有計劃、平時勤督查、年終有總結(jié)、年年有提高。

5、確定效益評估標準，不斷完善，逐步達標。評估標準是居民是否對應(yīng)用老年人中醫(yī)藥提高保健意識有所增強，身體素質(zhì)有所提高，發(fā)病率、并發(fā)癥、致殘率有顯著下降，慢性病和疑難雜癥療效顯著提高，參加健康教育、慢性病管理積極性有較大增加等。以此來確定和評價開展服務(wù)活動的效果，并在實踐中不斷地修正和完善。

6、加強中醫(yī)隊伍建設(shè)，做好相關(guān)人員專業(yè)培訓(xùn)，制定適宜的相關(guān)的慢性病中醫(yī)培訓(xùn)內(nèi)容和時間安排表，完善服務(wù)流程，把具有中醫(yī)特色的保健服務(wù)貫穿到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中去，著重發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防保健工作中的重要作用。

7、主要開展具有中醫(yī)特色的慢性病健康講座、科普知識宣傳和健康教育處方、義診。計劃每年在每個村站開展具有中醫(yī)特色的健康教育和義診1場次，總計22場次。

附件：老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識及保健指導(dǎo)手冊

附件：

老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識及保健指導(dǎo)手冊

（一）、概述

人體處于不同的年齡階段，在結(jié)構(gòu)、功能、代謝以及對外界刺激反應(yīng)等方面表現(xiàn)出體質(zhì)差異性。老年人機體生理功能衰退，隨著陰陽氣血、津液代謝和情志活動的變化，老年性疾病逐漸增多，平和體質(zhì)相對較少，偏頗體質(zhì)較多。因此，老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)可根據(jù)老年人的體質(zhì)特點從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健和穴位保健等方面進行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。對65歲及以上居民，在其知情同意下開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。主要內(nèi)容包括：①中醫(yī)體質(zhì)信息采集；②中醫(yī)體質(zhì)辨識；③中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。

（二）服務(wù)流程： 1.中醫(yī)體質(zhì)信息采集

按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前33項問題，逐項詢問居民近一年的體驗、感覺，查看舌苔和舌下靜脈及皮膚情況等，將信息在相應(yīng)分值內(nèi)劃“√”。

2.中醫(yī)體質(zhì)辨識

按照體質(zhì)判定標準表計算出該居民的具體得分，將計算得分填寫在老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表體質(zhì)辨識欄內(nèi)。根據(jù)得分，判斷該居民的體質(zhì)類型是平和體質(zhì)抑或偏頗體質(zhì)，并將體質(zhì)辨識結(jié)果及時告知居民。3.中醫(yī)藥保健指導(dǎo)

針對老年人不同體質(zhì)特點，從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、穴位保健等方面進行中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。(三)、老年人中醫(yī)體質(zhì)的特征與判定

中醫(yī)體質(zhì)是指人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人類在生長、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的人體個性特征。2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布了《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準，將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本類型，每種體質(zhì)有其獨自的特征。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合老年人的生理病理特點，制訂了《老年版中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標準。

老年人中醫(yī)體質(zhì)特征 1.平和質(zhì)

總體特征：陰陽氣血調(diào)和，以體態(tài)適中、面色潤澤、精力充沛等為主要特征。

形體特征：體形勻稱，無明顯駝背。

常見表現(xiàn)：面色、膚色潤澤，頭發(fā)較密，目光有神，不易疲勞，精力充沛，耐受寒熱，睡眠良好，胃納佳，二便正常，舌色淡紅、苔薄白，脈和緩有力。

心理特征：性格隨和開朗。

發(fā)病傾向：平素患病較少。

對外界環(huán)境適應(yīng)能力：對自然環(huán)境和社會環(huán)境適應(yīng)能力較強。2.氣虛質(zhì)

總體特征：元氣不足，以疲乏、氣短、自汗等表現(xiàn)為主要特征。

形體特征：形體偏胖，肌肉松軟不實。

常見表現(xiàn)：平素語音低弱，氣短懶言，容易疲乏，精神不振，易出汗，易頭暈，活動量減少，舌淡紅，舌邊有齒痕，脈弱。

心理特征：性格偏內(nèi)向，喜安靜。

發(fā)病傾向：易患感冒、內(nèi)臟下垂等病；病后康復(fù)緩慢。

對外界環(huán)境適應(yīng)能力：不耐受風、寒、暑、濕邪。3.陽虛質(zhì)

總體特征：陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等表現(xiàn)為主要特征。

形體特征：肌肉松軟不實。

常見表現(xiàn)：平素畏冷，以胃脘、背部、腰膝多見，手足不溫，喜熱飲食，精神不振，舌淡胖嫩，脈沉遲。

心理特征：性格內(nèi)向，多沉靜。

發(fā)病傾向：易患痹證、咳喘、泄瀉等病；感邪易從寒化。

對外界環(huán)境適應(yīng)能力：耐夏不耐冬；易感風、寒、濕邪。4.陰虛質(zhì)

總體特征：陰液虧少，以口燥咽干、手足心熱等表現(xiàn)為主要特征。

形體特征：體形偏瘦。

常見表現(xiàn)：眼睛干澀，口燥咽干，鼻微干，皮膚干燥、脫屑，偏好冷飲，大便干燥，舌紅少津，脈細數(shù)。

心理特征：性格外向，易急躁。

發(fā)病傾向：易患便秘、燥證、消渴等??；感邪易從熱化。

對外界環(huán)境適應(yīng)能力：耐冬不耐夏；不耐受暑、熱、燥邪。5.痰濕質(zhì)

總體特征：痰濕凝聚，以形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩等表現(xiàn)為主要特征。

形體特征：體形肥胖，腹部肥滿松軟。

常見表現(xiàn)：面部皮膚油脂較多，多汗且黏，胸悶，痰多，口黏膩或甜，喜食肥甘甜黏，苔膩，脈滑。

心理特征：性格溫和、穩(wěn)重，善于忍耐。

發(fā)病傾向：易患鼾癥、中風、胸痹等病。

對外界環(huán)境適應(yīng)能力：對梅雨季節(jié)及濕重環(huán)境適應(yīng)能力差。6.濕熱質(zhì)

總體特征：濕熱內(nèi)蘊，以面垢油光、口苦、苔黃膩等表現(xiàn)為主要特征。

形體特征：形體中等或偏瘦。

常見表現(xiàn)：面垢油光，口苦口中異味，身重困倦，大便黏滯不暢，小便短黃，男性易陰囊潮濕，女性易帶下發(fā)黃，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

心理特征：性格多變，易煩惱。

發(fā)病傾向：易患皮膚濕疹、瘡癤、口瘡、黃疸等病。

對外界環(huán)境適應(yīng)能力：對夏末秋初濕熱氣候，濕重或氣溫偏高環(huán)境較難適應(yīng)。7.血瘀質(zhì)

總體特征：血行不暢，以膚色晦黯、舌質(zhì)紫黯等表現(xiàn)為主要特征。

形體特征：胖瘦均見。

常見表現(xiàn)：膚色、目眶晦黯，色素沉著，容易出現(xiàn)瘀斑，肢體麻木，好臥，口唇黯淡，舌黯或有瘀點，舌下絡(luò)脈紫黯或增粗，脈澀。

心理特征：性格偏浮躁，易健忘。

發(fā)病傾向：易患胸痹、癥瘕及痛證、血證等。

對外界環(huán)境適應(yīng)能力：不耐受寒邪。8.氣郁質(zhì)

總體特征：氣機郁滯，以神情抑郁、緊張焦慮等表現(xiàn)為主要特征。

形體特征：形體瘦者為多。

常見表現(xiàn)：神情抑郁，緊張焦慮，煩悶不樂，有孤獨感，容易受到驚嚇，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

心理特征：性格不穩(wěn)定，敏感多慮。

發(fā)病傾向：易患不寐、郁證等。

對外界環(huán)境適應(yīng)能力：對精神刺激適應(yīng)能力較差；不適應(yīng)陰雨天氣。9.特稟質(zhì)

總體特征：過敏體質(zhì)者，稟賦不耐、異氣外侵，以過敏反應(yīng)等為主要特征；先天失常者為另一類特稟質(zhì)，以稟賦異常為主要特征。

形體特征：過敏體質(zhì)者一般無特殊；先天失常者或有畸形，或有生理缺陷。

常見表現(xiàn)：過敏體質(zhì)者常見哮喘、風團、咽癢、鼻塞、噴嚏等；先天失常者患遺傳性疾病者，有垂直遺傳、先天性、家族性特征。

心理特征：隨稟質(zhì)不同情況各異。

發(fā)病傾向：過敏體質(zhì)者易患哮喘、蕁麻疹、過敏性鼻炎及藥物過敏等；遺傳疾病如血友病等。

對外界環(huán)境適應(yīng)能力：適應(yīng)能力差，如過敏體質(zhì)者對季節(jié)變化、異氣外侵適應(yīng)能力差，易引發(fā)宿疾。

老年人中醫(yī)體質(zhì)判定

根據(jù)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前33項問題采集信息，每一問題按5級評分，依據(jù)體質(zhì)判定標準判定體質(zhì)類型。

（四）、老年人體質(zhì)的中醫(yī)藥保健方法

下面所列是9種基本類型體質(zhì)的中醫(yī)藥保健方法，兼夾體質(zhì)的中醫(yī)藥保健方法可參照執(zhí)行。

1、平和質(zhì) 1.1情志調(diào)攝

宜保持平和的心態(tài)?？筛鶕?jù)個人愛好，選擇彈琴、下棋、書法、繪畫、聽音樂、閱讀、旅游、種植花草等放松心情。1.2飲食調(diào)養(yǎng)

飲食宜粗細糧食合理搭配，多吃五谷雜糧、蔬菜瓜果，少食過于油膩及辛辣食品；不要過饑過飽，也不要進食過冷過燙或不干凈食物；注意戒煙限酒。

四時飲食調(diào)養(yǎng)：①春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春筍、薺菜等。②夏宜多食新鮮水果，如西瓜、番茄、菠蘿等，其他清涼生津食品，如金銀花、菊花、鮮蘆根、綠豆、冬瓜、苦瓜、黃瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清熱祛暑。③長夏宜選用茯苓、藿香、山藥、蓮子、薏苡仁、扁豆、絲瓜等利濕健脾之品，不宜進食滋膩礙胃的食物。④秋宜選用寒溫偏性不明顯的平性藥食。同時，宜食用濡潤滋陰之品以保護陰津，如沙參、麥冬、阿膠、甘草等。⑤冬宜選用溫補之品，如生姜、肉桂、羊肉等溫補之品。1.3起居調(diào)攝

起居宜規(guī)律，睡眠要充足，勞逸相結(jié)合，穿戴求自然。1.4運動保健

形成良好的運動健身習(xí)慣?？筛鶕?jù)個人愛好和耐受程度，選擇運動健身項目。1.5穴位保健

（1）選穴：涌泉、足三里。

（2）定位：涌泉位于足底部，卷足時足前部凹陷處，約當足底2、3趾趾縫紋頭端與足跟連線的前三分之一與后三分之二交點上。足三里位于小腿前外側(cè)，當犢鼻下3寸，距脛骨前緣一橫指處。

（3）操作：用大拇指或中指指腹按壓穴位，做輕柔緩和的環(huán)旋活動，以穴位感到酸脹為度，按揉2～3分鐘。每天操作1～2次。

2、氣虛質(zhì) 2.1情志調(diào)攝

宜保持穩(wěn)定樂觀的心態(tài)，不可過度勞神。

宜欣賞節(jié)奏明快的音樂，如笛子曲《喜相逢》等。2.2飲食調(diào)養(yǎng)

宜選用性平偏溫、健脾益氣的食物，如大米、小米、南瓜、胡蘿卜、山藥、大棗、香菇、蓮子、白扁豆、黃豆、豆腐、雞肉、雞蛋、鵪鶉（蛋）、牛肉等。盡量少吃或不吃檳榔、生蘿卜等耗氣的食物。不宜多食生冷苦寒、辛辣燥熱的食物。

參考食療方：（1）山藥粥：山藥、粳米，具有補中益氣功效，適合氣虛體質(zhì)者食用。（2）黃芪童子雞：童子雞、生黃芪，具有益氣補虛功效，適合氣虛體質(zhì)易自汗者食用。本方補氣力量較強，對氣虛表現(xiàn)比較明顯者，可每隔半個月食用一次，不宜長期連續(xù)服用。2.3起居調(diào)攝

提倡勞逸結(jié)合，不要過于勞作，以免損傷正氣。平時應(yīng)避免汗出受風。居室環(huán)境應(yīng)采用明亮的暖色調(diào)。2.4運動保健

宜選擇比較柔和的傳統(tǒng)健身項目，如八段錦。在做完全套八段錦動作后，將“兩手攀足固腎腰”和“攢拳怒目增力氣”各加做1～3遍。避免劇烈運動。

還可采用提肛法防止臟器下垂，提肛法：全身放松，注意力集中在會陰肛門部。首先吸氣收腹，收縮并提升肛門，停頓2～3秒之后，再緩慢放松呼氣，如此反復(fù)10～15次。2.5穴位保健

（1）選穴：氣海、關(guān)元。

（2）定位：氣海位于下腹部，前正中線上，當臍中下1.5寸；關(guān)元位于下腹部，前正中線上，當臍下3寸。

（3）操作：用掌根著力于穴位，做輕柔緩和的環(huán)旋活動，每個穴位按揉2～3分鐘，每天操作1～2次。

還可以采用艾條溫和灸，增加溫陽益氣的作用。點燃艾條或借助溫灸盒，對穴位進行溫灸，每次10分鐘。艾條溫和灸點燃端要與皮膚保持2～3厘米的距離，不要燙傷皮膚。溫和灸可每周操作1次。

3、陽虛質(zhì) 3.1情志調(diào)攝

宜保持積極向上的心態(tài)，正確對待生活中的不利事件，及時調(diào)節(jié)自己的消極情緒。

宜欣賞激昂、高亢、豪邁的音樂，如《黃河大合唱》等。3.2飲食調(diào)養(yǎng)

宜選用甘溫補脾陽、溫腎陽為主的食物，如羊肉、雞肉、帶魚、黃鱔、蝦、刀豆、韭菜、茴香、核桃、栗子、腰果、松子、紅茶、生姜等。少食生冷、苦寒、黏膩食物，如田螺、螃蟹、海帶、紫菜、芹菜、苦瓜、冬瓜、西瓜、香蕉、柿子、甘蔗、梨、綠豆、蠶豆、綠茶、冷凍飲料等。即使在盛夏也不要過食寒涼之品。

參考食療方：（1）當歸生姜羊肉湯：當歸、生姜、羊肉，具有溫陽補血、祛寒止痛功效，適合陽虛體質(zhì)者食用。（2）韭菜炒胡桃仁：生胡桃仁、韭菜，具有溫腎助陽功效，適合陽虛體質(zhì)腰膝冷痛者。3.3起居調(diào)攝

居住環(huán)境以溫和的暖色調(diào)為宜，不宜在陰暗、潮濕、寒冷的環(huán)境下長期工作和生活。平時要注意腰部、背部和下肢保暖。

白天保持一定活動量，避免打盹瞌睡。睡覺前盡量不要飲水，睡前將小便排凈。3.4運動保健

宜在陽光充足的環(huán)境下適當進行舒緩柔和的戶外活動，盡量避免在大風、大寒、大雪的環(huán)境中鍛煉。

日光浴、空氣浴是較好的強身壯陽之法。也可選擇八段錦，在完成整套動作后將“五勞七傷往后瞧”和“兩手攀足固腎腰”加做1～3遍。3.5穴位保健

（1）選穴：關(guān)元、命門。

（2）定位：關(guān)元（位臵見氣虛質(zhì)）。命門位于腰部，當后正中線上,第2腰椎棘突下凹陷中。

（3）操作：兩穴均可采用溫和灸（見氣虛質(zhì)）的方法，每周進行1次。關(guān)元穴還可采用掌根揉法（見氣虛質(zhì)），按揉每穴2～3分鐘，每天1～2次。也可配合摩擦腰腎法溫腎助陽，以手掌魚際、掌根或拳背摩擦兩側(cè)腰骶部，每次操作約10分鐘，以摩至皮膚溫熱為度，每天1次。

4、陰虛質(zhì) 4.1情志調(diào)攝

宜加強自我修養(yǎng)、培養(yǎng)自己的耐性，盡量減少與人爭執(zhí)、動怒，不宜參加競爭勝負的活動，可在安靜、優(yōu)雅環(huán)境中練習(xí)書法、繪畫等。有條件者可以選擇在環(huán)境清新涼爽的海邊、山林旅游休假。

宜欣賞曲調(diào)輕柔、舒緩的音樂，如舒伯特《小夜曲》等。4.2飲食調(diào)養(yǎng)

宜選用甘涼滋潤的食物，如鴨肉、豬瘦肉、百合、黑芝麻、蜂蜜、荸薺、鱉、海蜇、海參、甘蔗、銀耳、燕窩等。少食溫燥、辛辣、香濃的食物，如羊肉、韭菜、茴香、辣椒、蔥、蒜、葵花子、酒、咖啡、濃茶，以及荔枝、龍眼、櫻桃、杏、大棗、核桃、栗子等。

參考食療方：（1）蜂蜜銀耳蒸百合：百合、蜂蜜、銀耳，具有養(yǎng)陰生津潤燥的功效，適合陰虛體質(zhì)常感咽干口燥、皮膚干燥者食用。糖尿病患者不宜使用本方。（2）蓮子百合煲瘦肉：蓮子（去芯）、百合、豬瘦肉，具有養(yǎng)陰清熱、益氣安神功效，適合陰虛體質(zhì)常感虛煩失眠多夢者食用。4.3起居調(diào)攝

居住環(huán)境宜安靜，睡好“子午覺”。避免熬夜及在高溫酷暑下工作，不宜洗桑拿、泡溫泉。節(jié)制房事，勿吸煙。注意防曬，保持皮膚濕潤，宜選擇選擇蠶絲等清涼柔和的衣物。4.4運動保健

宜做中小強度的運動項目，控制出汗量，及時補充水分。不宜進行大強度、大運動量的鍛煉，避免在炎熱的夏天或悶熱的環(huán)境中運動。

可選擇八段錦，在做完八段錦整套動作后將“搖頭擺尾去心火”和“兩手攀足固腎腰”加做1～3遍。也可選擇太極拳、太極劍等。4.5穴位保健

（1）選穴：太溪、三陰交。

（2）定位：太溪位于足內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝后方，當內(nèi)踝尖與跟腱之間的凹陷處；三陰交位于小腿內(nèi)側(cè)，當足內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。

（3）操作：采用指揉的方法（見平和質(zhì)），每個穴位按揉2～3分鐘，每天操作1～2次。

5、痰濕質(zhì) 5.1情志調(diào)攝

宜多參加社會活動，培養(yǎng)廣泛的興趣愛好。

宜欣賞激進、振奮的音樂，如二胡《賽馬》等。5.2飲食調(diào)養(yǎng)

宜選用健脾助運、祛濕化痰的食物，如冬瓜、白蘿卜、薏苡仁、赤小豆、荷葉、山楂、生姜、薺菜、紫菜、海帶、鯽魚、鯉魚、鱸魚、文蛤等。少食肥、甜、油、黏（膩）的食物。

參考食療方：（1）荷葉粥：干荷、大米，具有祛濕降濁的功效，適合痰濕體質(zhì)者食用。（2）冬瓜海帶薏米排骨湯：冬瓜、海帶、薏米、豬排骨（少量）、生姜，具有健脾祛濕、化痰消濁的功效，適合痰濕體質(zhì)腹部肥滿的老年人食用。5.3起居調(diào)攝

居住環(huán)境宜干燥，不宜潮濕，穿衣面料以棉、麻、絲等透氣散濕的天然纖維為佳，盡量保持寬松，有利于汗液蒸發(fā)，祛除體內(nèi)濕氣。

晚上睡覺枕頭不宜過高，防止打鼾加重；早睡早起，不要過于安逸，勿貪戀沙發(fā)和床榻。5.4運動保健

堅持長期運動鍛煉，強度應(yīng)根據(jù)自身的狀況循序漸進。不宜在陰雨季節(jié)、天氣濕冷的氣候條件下運動。

可選擇快走、武術(shù)以及打羽毛球等，使松弛的肌肉逐漸變得結(jié)實、致密。如果體重過重、膝蓋受損，可選擇游泳。5.5穴位保健

（1）選穴：豐隆、足三里。

（2）定位：足三里（位臵見氣虛質(zhì)）。豐隆位于小腿前外側(cè)，當外踝尖上8寸，條口外，距脛骨前緣二橫指處。

（3）操作：采用指揉法（見平和質(zhì)）。

6、濕熱質(zhì) 6.1情志調(diào)攝

宜穩(wěn)定情緒，盡量避免煩惱，可選擇不同形式的興趣愛好。

宜欣賞曲調(diào)悠揚的樂曲，如古箏《高山流水》等。6.2飲食調(diào)養(yǎng)

宜選用甘寒或苦寒的清利化濕食物，如綠豆（芽）、綠豆糕、綠茶、芹菜、黃瓜、苦瓜、西瓜、冬瓜、薏苡仁、赤小豆、馬齒莧、藕等。少食羊肉、動物內(nèi)臟等肥厚油膩之品，以及韭菜、生姜、辣椒、胡椒、花椒及火鍋、烹炸、燒烤等辛溫助熱的食物。

參考食療方：（1）老黃瓜赤小豆煲豬肉湯：老黃瓜、赤小豆、瘦豬肉（少量）、陳皮、生姜，具有清熱利濕、理氣和中的功效，適合濕熱體質(zhì)者食用。（2）綠豆薏米粥：生薏苡仁、綠豆，具有清熱利濕解毒的功效，適合濕熱體質(zhì)易長瘡癤者食用。

6.3起居調(diào)攝

居室宜干燥、通風良好，避免居處潮熱，可在室內(nèi)用除濕器或空調(diào)改善濕、熱的環(huán)境。選擇款式寬松，透氣性好的天然棉、麻、絲質(zhì)服裝。注意個人衛(wèi)生，預(yù)防皮膚病變。

保持充足而有規(guī)律的睡眠，睡前半小時不宜思考問題、看書、看情節(jié)緊張的電視節(jié)目，避免服用興奮飲料，不宜吸煙飲酒。保持二便通暢，防止?jié)駸岱e聚。6.4 運動保健

宜做中長跑、游泳、各種球類、武術(shù)等強度較大的鍛煉。夏季應(yīng)避免在烈日下長時間活動，在秋高氣爽的季節(jié)，經(jīng)常選擇爬山登高，更有助于祛除濕熱。也可做八段錦，在完成整套動作后將“雙手托天理三焦”和“調(diào)理脾胃須單舉”加做1～3遍，每日1遍。6.5穴位保健

（1）選穴：支溝、陰陵泉。

（2）定位：支溝穴位于前臂背側(cè)，當陽池與肘尖的連線上，腕背橫紋上3寸，尺骨與橈骨之間。陰陵泉位于小腿內(nèi)側(cè)，當脛骨內(nèi)側(cè)踝后下凹陷處）。

（3）操作：采用指揉法（見平和質(zhì)）。陰陵泉還可以選擇刮痧，先涂刮痧油，用刮痧板與皮膚呈45°角在穴位區(qū)域從上往下刮，以皮膚潮紅或出痧點為度。

7、血瘀質(zhì) 7.1情志調(diào)攝

遇事宜沉穩(wěn)，努力克服浮躁情緒。

宜欣賞流暢抒情的音樂，如《春江花月夜》等。7.2飲食調(diào)養(yǎng)

宜選用具有調(diào)暢氣血作用的食物，如生山楂、醋、玫瑰花、桃仁（花）、黑豆、油菜等。少食收澀、寒涼、冰凍之物，如烏梅、柿子、石榴、苦瓜、花生米，以及高脂肪、高膽固醇、油膩食物，如蛋黃、蝦、豬頭肉、豬腦、奶酪等。還可少量飲用葡萄酒、糯米甜酒，有助于促進血液運行，但高血壓和冠心病等患者不宜飲用。女性月經(jīng)期間慎用活血類食物。

參考食療方：（1）黑豆川芎粥：川芎、黑豆、大米，具有活血祛瘀功效，適合血瘀體質(zhì)者食用。（2）紅花三七蒸老母雞：老母雞、參三

七、紅花、陳皮，具有活血行氣功效，適合血瘀體質(zhì)患有胸痹、痛證者食用。7.3起居調(diào)攝

居室宜溫暖舒適，不宜在陰暗、寒冷的環(huán)境中長期工作和生活。衣著宜寬松，注意保暖，保持大便通暢。不宜貪圖安逸，宜在陽光充足的時候進行戶外活動。避免長時間打麻將、久坐、看電視等。7.4運動保健

宜進行有助于促進氣血運行的運動項目，持之以恒。如步行健身法，或者八段錦，在完成整套動作后將“左右開弓似射雕”和“背后七顛百病消”加做1～3遍。避免在封閉環(huán)境中進行鍛煉。鍛煉強度視身體情況而定，不宜進行大強度、大負荷運動，以防意外。7.5穴位保健

（1）選穴：期門、血海。

（2）定位：期門位于胸部，當乳頭直下，第6肋間隙，前正中線旁開4寸。血海：屈膝，在大腿內(nèi)側(cè)，髕底內(nèi)側(cè)端上2寸，當股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的隆起處。

（3）操作：采用指揉法（見平和質(zhì)）。

8、氣郁質(zhì) 8.1情志調(diào)攝

宜樂觀開朗，多與他人相處，不苛求自己也不苛求他人。如心境抑郁不能排解時，要積極尋找原因，及時向朋友傾訴。

宜欣賞節(jié)奏歡快、旋律優(yōu)美的樂曲如《金蛇狂舞》等，還適宜看喜劇、勵志劇，以及輕松愉悅的相聲表演。8.2飲食調(diào)養(yǎng)

宜選用具有理氣解郁作用的食物，如黃花菜、菊花、玫瑰花、茉莉花、大麥、金橘、柑橘、柚子等。少食收斂酸澀的食物，如石榴、烏梅、青梅、楊梅、草莓、楊桃、酸棗、李子、檸檬、南瓜、泡菜等。

參考食療方：（1）三花茶：茉莉花、菊花、玫瑰花，具有行氣解郁功效，適合氣郁體質(zhì)者飲用。（2）黃花菜瘦肉湯：黃花菜（水焯）、豬瘦肉、生姜，適量油鹽。具有疏肝解郁功效，適合氣郁體質(zhì)者食用。8.3起居調(diào)攝

盡量增加戶外活動和社交，防止一人獨處時心生凄涼。居室保持安靜，宜寬敞、明亮。平日保持有規(guī)律的睡眠，睡前避免飲用茶、咖啡和可可等飲料。衣著宜柔軟、透氣、舒適。8.4運動保健

宜多參加群體性體育運動項目，堅持做較大強度、較大負荷的“發(fā)泄式”鍛煉，如跑步、登山、游泳。也可參與下棋、打牌等娛樂活動，分散注意力。8.5穴位保健

（1）選穴：合谷、太沖穴。

（2）定位：合谷位于手背，第1、2掌骨間，當?shù)?掌骨橈側(cè)的中點處。太沖位于足背側(cè)，當?shù)?跖骨間隙的后方凹陷處。

（3）操作：采用指揉的方法（見平和質(zhì)）。

9、特稟質(zhì) 9.1情志調(diào)攝

過敏體質(zhì)的人因?qū)^敏原敏感，容易產(chǎn)生緊張、焦慮等情緒，因此要在盡量避免過敏原的同時，還應(yīng)避免緊張情緒。9.2飲食調(diào)養(yǎng)

飲食宜均衡、粗細糧食搭配適當、葷素配伍合理，宜多食益氣固表的食物，盡量少食辛辣、腥發(fā)食物，不食含致敏物質(zhì)的食品，如蠶豆、白扁豆、羊肉、鵝肉、鯉魚、蝦、蟹、茄子、辣椒、濃茶、咖啡等。參考食療方：① 固表粥：烏梅15g、黃芪20g、當歸12g、粳米100g。烏梅、黃芪、當歸放砂鍋中加水煎開，再用小火慢煎成濃汁，取出藥汁后，再加水煎開后取汁，用汁煮粳米成粥，加冰糖趁熱食用。具有益氣養(yǎng)血脫敏功效，適合過敏體質(zhì)易發(fā)皮膚過敏者食用。② 黃芪首烏藤燉豬瘦肉：首烏藤15克，黃芪15克，豬瘦肉100克，食鹽、蔥、生姜、料酒、味精各適量。首烏藤、黃芪洗凈，切片備用；豬瘦肉洗凈，切成2厘米見方的塊，放人鍋內(nèi)，加靈芝、黃芪、調(diào)料、水適量。鍋臵武火上燒沸，用文火燉熬至瘦豬肉熱爛即成。具有益氣補精、祛風脫敏功效，適合過敏體質(zhì)者食用。9.3起居調(diào)攝

起居要有規(guī)律，保持充足的睡眠時間。居室宜通風良好。生活環(huán)境中接觸的物品如枕頭、棉被、床墊、地毯、窗簾、衣櫥易附有塵螨，可引起過敏，應(yīng)經(jīng)常清洗、日曬。外出也要避免處在花粉及粉刷油漆的空氣中，以免刺激而誘發(fā)過敏病癥。9.4運動保健

宜進行慢跑、散步等戶外活動，也可選擇下棋、瑜珈等室內(nèi)活動。不宜選擇大運動量的活動，避免春天或季節(jié)交替時長時間在野外鍛煉。運動時注意避風寒，如出現(xiàn)哮喘、憋悶的現(xiàn)象應(yīng)及時停止運動。9.5穴位保健

（1）選穴：神闕穴、曲池穴

（2）定位：神闕穴：位于腹中部，臍中央；曲池穴：位于肘橫紋外側(cè)端，屈肘，當尺澤與在肘橫紋外側(cè)端與肱骨外上髁連線中點 ；（3）操作：神闕采用溫和灸，每周1次。曲池采用指揉法，按揉2～3分鐘。每天操作1～2次。

五、老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)方案

（一）、飲食保健

1、通過發(fā)放中醫(yī)食療健康處方、宣傳單，開設(shè)以老年健康為主題的專題講座等方式，普及科學(xué)膳食、中醫(yī)飲食保健等知識，糾正老年人不良的飲食習(xí)慣，督促老年人養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，提高免疫力，預(yù)防疾病的發(fā)生。

2、針對老年人消化吸收功能減弱、對各種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減弱等具體問題，制定適宜的食譜。

（二）、運動保健

1、通過發(fā)放宣傳單，開設(shè)以老年健康為主題的專題講座等方式，普及老年人運動保健知識，督促老年人養(yǎng)成良好的運動習(xí)慣。

2、指導(dǎo)老年人根據(jù)自已體質(zhì)、年齡、愛好、經(jīng)濟承受能力及周圍環(huán)境情況等選擇體育鍛煉種類，如跑步、游泳、打球、跳舞、騎自行車、散步等，必須量力而行。切記制定太機械、太嚴格的鍛煉時間和太高的目標，老年人鍛煉貴在參與，要求太高太苛刻，反而會流于形式，不利于強身。合理的運動量應(yīng)該是：鍛煉后睡眠正常、食欲良好，精神振奮、情緒愉快。

（三）、心理保健

1、通過發(fā)放宣傳單，開設(shè)以老年健康為主題的專題講座等方式，普及老年人心理保健知識，保持老年人心理健康。

2、通過志愿者宣傳、下鄉(xiāng)服務(wù)等，動員社會、家人、老年人自己關(guān)注、解決老年人自身面對的實際生活問題，確保老年人心理健康。

（四）、體質(zhì)調(diào)養(yǎng)

1、通過發(fā)放宣傳單，開設(shè)以老年健康為主題的專題講座等方式，普及引起老年人日常生活能力下降的常見疾病、癥狀的預(yù)防和保健知識，降低疾病發(fā)生率，減少意外發(fā)生。

2、運用中醫(yī)藥知識，對引起老年人心腦血管疾病發(fā)生的危險因素，肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙、嗜酒、缺少鍛煉等進行干預(yù)。

3、利用中醫(yī)中藥推拿、按摩、理療、康復(fù)鍛煉等形式，對轄區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老的老年人建立家庭病床，開展分組護理，延緩衰老、減少疾病發(fā)生、促進身體康復(fù)。

第三篇：慢性病健康管理方案

姜堰市2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)

慢性病管理項目工作方案

為建立健全符合我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平的全市慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》和省衛(wèi)生廳、省財政廳、省計生委《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)、逐步均等化的實施意見》（蘇衛(wèi)社婦[2009]9號）的精神，結(jié)合我市實際情況，特制定本實施方案。

一、項目目標

（一）總體目標

通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）目標

2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強，以上兩類人群登記管理率城鄉(xiāng)均達到50%；高血壓、糖尿病等慢性病患者規(guī)范管理率達80%以上。

二、項目職責

1、市疾病預(yù)防控制中心職責

負責項目培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、督導(dǎo)考核與效果評估；收集轄區(qū)項目進展信息，開展質(zhì)量控制。

2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室職責 負責所服務(wù)社區(qū)主要慢病的篩查，建立高血壓、糖尿病等慢性病健康檔案；開展高血壓、糖尿病等慢性病的隨訪管理，康復(fù)指導(dǎo)；掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病、死亡和現(xiàn)患情況。

三、項目工作內(nèi)容

（一）高血壓患者管理 服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者。1.篩查

（1）對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。

（2）對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

（3）建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

2.隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

3.分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上Ⅱ型糖尿病患者。1.篩查

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

2.隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。3.分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。

（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

4.健康體檢

對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

四、項目組織實施

（一）市衛(wèi)生局統(tǒng)一協(xié)調(diào)實施項目，制訂項目實施方案、做好專項資金使用安排，對項目實施情況進行監(jiān)督檢查；市疾病預(yù)防控制中心在市衛(wèi)生局的組織下，按照項目實施方案、制定技術(shù)規(guī)范和考核標準；開展師資人員培訓(xùn)、執(zhí)行項目的技術(shù)咨詢、指導(dǎo)和質(zhì)量控制；項目的日常和定期考核與評估，掌握項目工作進度。

（二）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，按照項目實施方案和項目規(guī)范的要求開展工作，保證工作的質(zhì)量，并每月按時上報工作進展情況。

五、項目執(zhí)行時間

2011年1月1日至2011年12月31日。

六、項目監(jiān)督、考核

（一）市衛(wèi)生局組織市疾病預(yù)防控制中心等專業(yè)人員，每季度對基層醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)項目開展情況進行督導(dǎo)檢查，每年進行考核評估，對項目服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果、居民滿意度等開展居民采取抽樣方式開展考核評估，考核結(jié)果與評優(yōu)和經(jīng)費安排掛鉤。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院（醫(yī)院）、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)每月向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門和市疾控中心報告項目工作進展情況。

（三）考核指標及解釋

1、高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%。

2、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%。

3、管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%。

4、糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100%。

5、糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%。

6、管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100%。

第四篇：衛(wèi)生院慢性病管理實施方案

為貫徹落實《中共中心 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，增進公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。

一、工作目標

通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預(yù)措施的效果;(二)推廣健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險;(三)對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達90%以上;(四)展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導(dǎo)率到達90%以上。

二、工作范圍和內(nèi)容

(一)工作范圍

在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。

(二)工作內(nèi)容

1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。

2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。

對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨 訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當記錄緣由。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。

基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

3、展開危險因素控制，干預(yù)及效果評價。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標，通過膳食指導(dǎo)、身體活動增進血壓管理等適合措施的實施，實現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標，采用有關(guān)指標定期進行效果評價。

4、根據(jù)全民健康生活方式行動整體方案（2007-2011）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

三、實施時間

自2011年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

第五篇：接龍鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理制度

接龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

慢性病綜合防控管理制度

慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預(yù)防和控制高血壓和Ⅱ型糖尿病等慢性非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強我鎮(zhèn)慢性病的管理和登記，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，特制定本制度。

一、成立以院長為組長，公共衛(wèi)生科專職人員和其他醫(yī)務(wù)人員組成的慢性病管理工作小組，負責慢性病的管理，實行專人專管。

組長：范中文

副組長：周玉全、侯焱森

成員：祝佩、霍瓊、唐茜、劉宇、楊偉、李洪、劉星、張克福、李昌瓊、胡永秀、李波、潘芳莉、王曉燕。

二、報告對象為轄區(qū)內(nèi)所有居民。

三、報告單位為各村衛(wèi)生室和本衛(wèi)生院門診檢查結(jié)果。

四、要求有年初工作計劃和年終工作總結(jié)。

五、繼續(xù)建立居民健康檔案，對于慢性病要分類管理，定期隨訪進行相關(guān)記錄。

六、必須有防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板

報、桌椅、電視、錄音等宣傳設(shè)備。

七、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。

八、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統(tǒng)計上報。

九、慢性病管理工作納入年底績效考核獎懲范圍。

接龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2012年4月20日