第一篇：2016年居民健康檔案實(shí)施方案

居民健康檔案實(shí)施方案

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化記錄文件和居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體現(xiàn)形式，為做好居民健康檔案的建立工作，特制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)

(一)總目標(biāo)：

逐步建立統(tǒng)一、科學(xué)的健康檔案管理信息網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范的檔案管理制度，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

(二)年度目標(biāo)：

居民健康檔案紙質(zhì)檔案建檔率達(dá)到85%以上，電子檔案建檔率達(dá)到80%以上；健康檔案合格率達(dá)到95%以上；健康檔案使用率達(dá)到95%以上；健康檔案真實(shí)率達(dá)到98%以上。

二、范圍和內(nèi)容

在全轄區(qū)范圍開(kāi)始實(shí)施，主要內(nèi)容如下：

（一）嚴(yán)格依照2011年版《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中《建立居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》的要求，統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)對(duì)象、居民健康檔案內(nèi)容、建檔方式、服務(wù)流程、檔案保管和使用等。

（二）檔案管理適宜技術(shù)培訓(xùn)

1、培訓(xùn)對(duì)象：各村衛(wèi)生室人員和公共衛(wèi)生專(zhuān)職人員。

2、培訓(xùn)內(nèi)容：居民健康檔案管理和使用規(guī)范、要求、技術(shù)，建立檔案必須的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，檔案管理信息化技術(shù)等、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)等。

3、居民健康檔案的內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

（1）個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、既往史等基本健康信息。

（2）健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。

4、居民健康檔案的建立

（1）轄區(qū)居民到衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室接受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和服務(wù)提供情況填寫(xiě)相應(yīng)記錄。

（2）通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫(xiě)相應(yīng)記錄。

5、居民健康檔案的使用

（1）已建檔居民到衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)填寫(xiě)、更新和補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

（2）入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容，及時(shí)更新電子健康檔案相應(yīng)記錄。

（3）需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。

（4）所有的服務(wù)記錄由醫(yī)務(wù)人員、檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。

6、居民健康檔案建檔要求

（1）健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私，電子檔案要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。

（2）應(yīng)通過(guò)多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。居民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信息自動(dòng)匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。

（3）按國(guó)家有關(guān)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。各類(lèi)檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄粘貼留存歸檔。

年 月 日

2015 年 居 民 健 康 檔 案 實(shí) 施 方 案

第二篇：建立居民健康檔案實(shí)施方案

建立居民健康檔案實(shí)施方案

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化記錄文件和居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體現(xiàn)形式，為做好我轄區(qū)居民健康檔案的建立工作，特制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)

(一)總目標(biāo)

逐步建立統(tǒng)一、科學(xué)的健康檔案管理信息網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范的檔案管理制度，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

(二)目標(biāo)

我轄區(qū)居民健康檔案建檔率＞95%，并逐步實(shí)施電子檔案管理；健康檔案合格率＞85%；健康檔案使用率＞50%；健康檔案真實(shí)率＞98%。

二、范圍和內(nèi)容

在全轄區(qū)范圍開(kāi)始實(shí)施，主要內(nèi)容如下：

（一）依照2011年版居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕113號(hào)）和《省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)安徽省建立農(nóng)村居民健康檔案實(shí)施方案的通知》要求，統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)對(duì)象、居民健康檔案內(nèi)容、建檔方式、服務(wù)流程、檔案保管和使用等。

（二）檔案管理適宜技術(shù)培訓(xùn)

1、培訓(xùn)對(duì)象：各村衛(wèi)生所人員和公共衛(wèi)生專(zhuān)職人員培訓(xùn)率分別達(dá)到70%、90%以上，以提高技術(shù)水平。

2、培訓(xùn)內(nèi)容：居民健康檔案管理和使用規(guī)范、要求、技術(shù)，建立檔案必須的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，檔案管理信息化技術(shù)等、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)等。

3、居民健康檔案內(nèi)容

內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

（1）個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、既往史等基本健康信息。

（2）健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。

（3）重點(diǎn)人群管理記錄包括0－3歲兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類(lèi)重點(diǎn)人群的隨訪和管理記錄。

（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。

4、檔案建立方式

（1）轄區(qū)居民到我院接受服務(wù)時(shí)，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫(xiě)相應(yīng)記錄。

（2）通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由我院責(zé)任醫(yī)護(hù)人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)為轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫(xiě)相應(yīng)記錄；0－3歲兒童健康管理和預(yù)防接種服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)檔案由兒童保健科室醫(yī)務(wù)人員在新生兒訪視時(shí)建立；孕產(chǎn)婦保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)檔案則由婦產(chǎn)科或婦女保健科醫(yī)護(hù)人員在早孕診斷確認(rèn)后建立。

5、居民健康檔案的使用

（1）已建檔居民到我院復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)填寫(xiě)、更新和補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

（2）入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要及時(shí)錄入檔案。

（3）需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。

（4）所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)生統(tǒng)一匯總。

6、健康檔案管理

（1）制定民健康檔案管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。

（2）保證健康檔案完整、安全。（3）健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。

（4）檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。

（5）遵照國(guó)家有關(guān)專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。（6）居民健康檔案為社會(huì)公共信息資源，應(yīng)長(zhǎng)期保存，拒不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責(zé)任。

三、制定考核內(nèi)容和方案。

1．督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與管理、服務(wù)效果、居民滿意程度等。

2．主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%

2、檔案合格率=合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%

3、檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%（有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類(lèi)服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄）

4、檔案真實(shí)率=抽查檔案中內(nèi)容真實(shí)的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%（真實(shí)可以通過(guò)電話詢問(wèn)、邏輯判斷等）

5、檔案管理情況。

第三篇：建立居民健康檔案實(shí)施方案

銀山衛(wèi)生院 居民健康檔案實(shí)施方案

居民健康檔案是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供服務(wù)過(guò)程中的規(guī)范記錄，是以居民健康為中心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素的系統(tǒng)化記錄文件和居民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的體現(xiàn)形式，為做好居民健康檔案的建立工作，特制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)(一)總目標(biāo)

逐步建立統(tǒng)一、科學(xué)的健康檔案管理信息網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范的檔案管理制度，為居民提供連續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。(二)目標(biāo)

居民健康檔案建檔率達(dá)到85%以上，并逐步實(shí)施電子檔案管理；健康檔案合格率達(dá)到90%以上；健康檔案使用率達(dá)到95%以上；健康檔案真實(shí)率達(dá)到98%以上。

二、范圍和內(nèi)容

在全轄區(qū)范圍開(kāi)始實(shí)施，主要內(nèi)容如下：

（一）依照2011年版居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中《居民健康檔

案管理服務(wù)規(guī)范》和省、市、縣《建立城鄉(xiāng)居民健康檔案實(shí)施方案》的要求，統(tǒng)一規(guī)范服務(wù)對(duì)象、居民健康檔案內(nèi)容、建檔方式、服務(wù)流程、檔案保管和使用等。

（二）檔案管理適宜技術(shù)培訓(xùn)

1、培訓(xùn)對(duì)象：各村衛(wèi)生室人員和公共衛(wèi)生專(zhuān)職人員培訓(xùn)率分別達(dá)到70%、90%以上，以提高技術(shù)水平。

2、培訓(xùn)內(nèi)容：居民健康檔案管理和使用規(guī)范、要求、技術(shù)，建立檔案必須的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，檔案管理信息化技術(shù)等、計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)知識(shí)等。

3、居民健康檔案內(nèi)容

內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。

（1）個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和家族史、既往史等基本健康信息。

（2）健康體檢包括一般健康檢查、生活行為方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。

（3）重點(diǎn)人群管理記錄包括0－3歲兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病患者管理等各類(lèi)重點(diǎn)人群的隨訪和管理記錄。

（4）其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、住院記錄、轉(zhuǎn)診記錄、會(huì)診記錄等。

4、檔案建立方式

（1）轄區(qū)居民接受服務(wù)時(shí)，由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫(xiě)相應(yīng)記錄。

（2）通過(guò)入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由責(zé)任醫(yī)護(hù)人員分期、分批在居民家中或工作現(xiàn)場(chǎng)為轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫(xiě)相應(yīng)記錄；0－3歲兒童健康管理和預(yù)防接種服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)檔案由兒童保健科室醫(yī)務(wù)人員在新生兒訪視時(shí)建立；孕產(chǎn)婦保健服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)檔案則由婦產(chǎn)科或婦女保健科醫(yī)護(hù)人員在早孕診斷確認(rèn)后建立。

5、居民健康檔案的使用

（1）已建檔居民到我衛(wèi)生院，在調(diào)取其檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)填寫(xiě)、更新和補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。

（2）入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容，農(nóng)村到衛(wèi)生院及時(shí)錄入檔案。

（3）需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫(xiě)轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。

（4）所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)生統(tǒng)一匯總。

6、居民健康檔案建檔要求

（1）真實(shí)性：健康檔案是由各種原始資料組成，要真實(shí)

地反映居民的健康狀況，如實(shí)記載居民的病情變化、治療經(jīng)過(guò)、康復(fù)狀況等詳盡資料。

（2）科學(xué)性：居民健康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄，各種圖表制作、文字描述、計(jì)量單位使用要符合有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無(wú)誤。

（3）完整性:居民健康檔案記錄的內(nèi)容必須完整，應(yīng)該包括個(gè)人、家庭和社區(qū)三個(gè)部分。

（4）連續(xù)性:完整、科學(xué)的居民健康檔案反映了衛(wèi)生院、家庭和個(gè)人衛(wèi)生服務(wù)和健康狀況，要不斷更新和充實(shí)健康、疾病狀況信息，保持健康檔案的連續(xù)性。

（5）可用性: 基本公共衛(wèi)生服務(wù)是以門(mén)診為重點(diǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，健康檔案使用頻率較高，健康檔案應(yīng)在公共衛(wèi)生服務(wù)、復(fù)診、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中具有使用和參考價(jià)值

7、健康檔案管理

（1）制定居民健康檔案管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。（2）保證健康檔案完整、安全。

（3）健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料的連續(xù)性。

（4）檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過(guò)程中要注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。

（5）遵照國(guó)家有關(guān)專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書(shū)寫(xiě)規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無(wú)缺失。

（6）居民健康檔案為社會(huì)公共信息資源，應(yīng)長(zhǎng)期保存，拒不執(zhí)行并造成檔案流失、損毀的，依法追究責(zé)任。

三、制定考核內(nèi)容和方案。

1、督導(dǎo)考核主要內(nèi)容：建檔數(shù)量和質(zhì)量、檔案更新與管理、服務(wù)效果、居民滿意程度等。

2、主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

1）建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100% 2）檔案合格率=合格檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100% 3）檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%（有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指一年內(nèi)健康檔案記錄有符合各類(lèi)服務(wù)規(guī)范要求的有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄）4）檔案真實(shí)率=抽查檔案中內(nèi)容真實(shí)的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%（真實(shí)可以通過(guò)電話詢問(wèn)、邏輯判斷等）5）檔案管理情況。

銀山衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科

二0一四年一月十日

第四篇：居民健康檔案工作計(jì)劃及實(shí)施方案

小溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年基本公共衛(wèi)生

居民健康檔案項(xiàng)目工作計(jì)劃及實(shí)施方案

建立農(nóng)村居民健康檔案是一項(xiàng)關(guān)系農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)良好發(fā)展、惠及廣大農(nóng)村居民群眾健康的基本性工作。根據(jù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案，衛(wèi)生部《關(guān)于規(guī)范居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中《居民健康管理規(guī)范》 2012 年底建冊(cè)率達(dá)到 80%，為完成任務(wù)特制定，農(nóng)村居民健康檔案工作實(shí)施方案。

一、工作目標(biāo)

2012 年 12 底前，農(nóng)村居民健康檔案工作要覆蓋全鎮(zhèn)，建檔率達(dá)到居民人數(shù)的80%。在此基礎(chǔ)上，積極應(yīng)用健康檔案，探索衛(wèi)生服務(wù)模式創(chuàng)新、深化衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，力爭(zhēng)為農(nóng)村居民提供連續(xù)、綜合、適宜的經(jīng)濟(jì)有效有醫(yī)，衛(wèi)生服務(wù)和健康管理。

二、工作原則

1、領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)建檔工作的領(lǐng)導(dǎo)與管理，負(fù)責(zé)制定實(shí)施方案與經(jīng)費(fèi)管理、監(jiān)測(cè)檢查、目標(biāo)完成考核等。

領(lǐng)導(dǎo)小組：

組長(zhǎng)：劉峰

副組長(zhǎng)：吳崇明高鴻喜

成員：郭茂武、蔣進(jìn)、馬毅、張莉、李華軍

2、以建立檔案框架、體系、工作機(jī)制為近期目標(biāo)工作原則。以個(gè)人基本情況、生活方式問(wèn)卷、以一般性體檢為主。

3、以居民為主，建案對(duì)象重點(diǎn)人群優(yōu)先。為了提高建立健康檔案的工作效率和應(yīng)用水平，主要以參加農(nóng)合居民為基礎(chǔ)建案，根據(jù)既往工作采集積累的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)先為老年人、兒童以及慢病等重點(diǎn)人群建檔

4、建立健康檔案必須保證內(nèi)容真實(shí)、體檢項(xiàng)目完整、電子錄入及時(shí)、完整

三、實(shí)施方案

1、進(jìn)行檔案管理技術(shù)培訓(xùn)，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員、鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行檔案管理技術(shù)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：健康檔案的政策、檔案管理方法、體檢項(xiàng)目、體檢規(guī)范、紙質(zhì)檔案填寫(xiě)規(guī)范、電子錄入等。

2、對(duì)本鎮(zhèn)2012年需完成任務(wù)數(shù)進(jìn)行任務(wù)分解，把健康檔案任務(wù)按月份分解給本院職工及10個(gè)村衛(wèi)生室。調(diào)動(dòng)全員職工及村衛(wèi)生室人員參與工作。

3、加強(qiáng)對(duì)建立健康檔案的督導(dǎo)，對(duì)已經(jīng)建立的居民健康檔案的真實(shí)性和完整性進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)，保證我鎮(zhèn)居民健康檔案的真實(shí)性在100%。

4、加強(qiáng)電子錄入管理，保證電子錄入的完整，及時(shí)。

5、加強(qiáng)對(duì)老年人及慢性病人的電子檔案的管理，及時(shí)進(jìn)行電子錄入。

6、對(duì)居民健康檔案的完成情況進(jìn)行嚴(yán)格考核，對(duì)已建立的合格的居民健康檔案，保證經(jīng)費(fèi)及時(shí)到位。

小溪鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2012年元月16日

第五篇：居民健康檔案

居民健康檔案

第一節(jié)居民健康檔案的意義

一、居民健康檔案的含義

居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具，其與以疾病為中心的病史記錄方法有著顯著區(qū)別。生物醫(yī)學(xué)模式的健康檔案一般只包括門(mén)診病歷、住院病歷和保健卡，著眼于描述疾病自然史、患者主訴癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以解決疾病的生物學(xué)診斷和治療為目的，而以健康問(wèn)題為中心的居民健康檔案則記載著與個(gè)體及其家庭健康問(wèn)題有關(guān)的所有資料，包括生物、心理、社會(huì)因素對(duì)健康的影響以及預(yù)防、治療、保健和康復(fù)一體化衛(wèi)生服務(wù)的全部過(guò)程。居民健康檔案是社區(qū)順利開(kāi)展各項(xiàng)衛(wèi)生保健工作，滿足社區(qū)居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、生育指導(dǎo)等“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求及提供經(jīng)濟(jì)、有效、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)的重要保證。

二、建立居民健康檔案的意義

（一）有利于掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀

以健康問(wèn)題為中心的健康檔案特別重視社區(qū)居民的基本資料，包括生物、心理、行為方面的背景資料，注重記錄健康問(wèn)題的形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過(guò)程中健康危險(xiǎn)因素及其干預(yù)效果，有利于全科醫(yī)生全面掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀，為制訂臨床預(yù)防、診斷治療、預(yù)防保健和康復(fù)計(jì)劃提供可靠的依據(jù)。

（二）有利于開(kāi)展全科醫(yī)療服務(wù)

1.居民健康檔案詳細(xì)記錄了個(gè)體和家庭的健康問(wèn)題及相關(guān)危險(xiǎn)因素，可以作為醫(yī)生提供一體化服務(wù)的工具。

2.居民健康檔案詳細(xì)記錄了個(gè)體和家庭基礎(chǔ)資料，便于健康檢查結(jié)果的前后對(duì)比，有利于主動(dòng)發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題。

3.由于建立的社區(qū)健康檔案資料兼顧了社區(qū)群體和個(gè)體的健康，可以為制訂社區(qū)衛(wèi)生保健規(guī)劃和合理利用衛(wèi)生資源提供依據(jù)。

4.系統(tǒng)、客觀、準(zhǔn)確的健康檔案，可以為轉(zhuǎn)診、會(huì)診服務(wù)提供參考資料。

（三）有利于為解決居民主要健康問(wèn)題提供依據(jù)

建立居民健康檔案是醫(yī)生主動(dòng)挖掘并掌握社區(qū)衛(wèi)生問(wèn)題和有效配置資源的最佳途徑只有對(duì)社區(qū)居民疾病譜、死因譜等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，才能全面了解社區(qū)居民的主要健康問(wèn)題，制定出切實(shí)可行的衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃；只有利用社區(qū)內(nèi)外一切可利用的衛(wèi)生資源，才能提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，把解決社區(qū)居民主要健康問(wèn)題落到實(shí)處。

（四）有利于為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和研究提供信息資料

在我國(guó)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決普通居民健康問(wèn)題有效途徑，是人人享有衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)剛剛起步，高素質(zhì)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才匱乏，現(xiàn)有的基層衛(wèi)生服務(wù)人員也只有經(jīng)過(guò)全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，才能使全新的衛(wèi)生服務(wù)模式得以建立并順利發(fā)展，建立規(guī)范化的居民健康檔案可以為全科醫(yī)學(xué)教育提供生動(dòng)的教材內(nèi)容，同時(shí)也為維護(hù)社區(qū)居民健康所進(jìn)行的科研活動(dòng)提供信息。

（五）有利于為評(píng)價(jià)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)，健康檔案的完整性和科學(xué)性，可在一定程度上反映基層社區(qū)醫(yī)生的工作質(zhì)量和技術(shù)水平。

（六）有利于為司法工作提供依據(jù)

健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀性和公正性，可以為解決醫(yī)療糾紛或某些司法問(wèn)題提供客觀的依據(jù)。

第二節(jié) 居民健康檔案的基本內(nèi)容

居民健康檔案內(nèi)容上包括居民個(gè)體健康檔案、家庭健康和社區(qū)健康檔案。個(gè)體健康檔案

1和家庭健康檔案采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式，社區(qū)健康檔案則需要通過(guò)社區(qū)調(diào)查將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況、衛(wèi)生資源以及居民健康狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后才得以建立。

一、個(gè)體健康檔案

居民個(gè)體健康檔案記錄與有關(guān)的資料，包括個(gè)體生物、心理、行為學(xué)基本特征、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，以及問(wèn)題形成、進(jìn)展、處理和轉(zhuǎn)歸的記錄，也包括健康檢查記錄。

二、家庭健康檔案

基層社區(qū)醫(yī)生以家庭為單位的健康照顧，就是要深入了解和掌握家庭在疾病的發(fā)生、發(fā)

展、轉(zhuǎn)歸中的作用，從中探索家庭健康保健的基礎(chǔ)規(guī)律。

三、社區(qū)健康檔案

社區(qū)健康檔案是全科醫(yī)生提供以社區(qū)為基礎(chǔ)的、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)的必備工具，是了解社區(qū)衛(wèi)生狀況、確定社區(qū)中主要健康問(wèn)題及制訂衛(wèi)生保健計(jì)劃的重要文件資料。

第三節(jié)居民健康檔案的管理

由于我國(guó)目前社區(qū)建設(shè)以及衛(wèi)生服務(wù)新模式推廣還處于起步階段，醫(yī)療保險(xiǎn)體系尚不完尚，對(duì)健康檔案的建立和管理工作帶來(lái)一定的困難，基層社區(qū)醫(yī)生應(yīng)因時(shí)制宜、因地制宜，積極穩(wěn)妥地為社區(qū)居民及其家庭建立健康檔案。檔案建立后，應(yīng)實(shí)現(xiàn)資源共享，合理使用，避免重復(fù)登記、重復(fù)檢查造成資源浪費(fèi)。

一、健康檔案建立過(guò)程中的管理

社區(qū)居民健康檔案的建立有兩種基本方式：一種是個(gè)別建檔，即在家個(gè)別成員來(lái)就診

時(shí)建檔，然后通過(guò)臨床接觸和家訪，逐步完善個(gè)體健康檔案和家庭健康檔案。另一種是全社區(qū)所有家庭普遍建檔，由全科醫(yī)生在一段時(shí)間內(nèi)訪問(wèn)社區(qū)中每一個(gè)家庭，一方面做好全科醫(yī)療的宣傳工作，另一方面對(duì)每一個(gè)家庭成員及整個(gè)家庭做一次全面評(píng)價(jià)，收集個(gè)體及其家庭的基礎(chǔ)資料，同時(shí)，針對(duì)普遍存在的健康危險(xiǎn)因素，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)。這種方式可能會(huì)耗費(fèi)較多的人力、物力和時(shí)間，但卻是全科醫(yī)生能在短期內(nèi)全面了解社區(qū)居民及家庭健康狀況的最佳途徑，也是一次發(fā)現(xiàn)和解決潛在的個(gè)體及家庭健康問(wèn)題的良好機(jī)會(huì)。

（一）健康檔案建立過(guò)程中應(yīng)遵循的原則

1、逐步完善的原則居民健康檔案中的內(nèi)容，有些是可以通過(guò)短期觀察和了解就可做出定論，如家庭環(huán)境、家庭成員的基本情況。而有些問(wèn)題則比較復(fù)雜，只有通過(guò)長(zhǎng)期的觀察、分析、綜合，才能作出全面、正確的判斷，如社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)、家庭關(guān)系印象、人格特征等。

2、資料收集前瞻性原則健康檔案記錄的重點(diǎn)應(yīng)是過(guò)去曾經(jīng)影響、目前仍在影響、將來(lái)還會(huì)影響個(gè)體及家庭的問(wèn)題及其影響因素，檔案資料的重要性，有時(shí)并非目前都能認(rèn)識(shí)到的，它隨著病人或家庭所面臨問(wèn)題的變化而變化。因此，在描述某一問(wèn)題時(shí)，應(yīng)遵循前瞻性原則，注意收集與問(wèn)題密切相關(guān)信息資料，并及時(shí)更新和保存，增加健康檔案的參考價(jià)值。

3、基本項(xiàng)目動(dòng)態(tài)性原則 健康檔案所列出的基本項(xiàng)目，尚不能包含影響到個(gè)體或家庭健康的全部資料，在應(yīng)用中必須對(duì)一些不切實(shí)際或已經(jīng)發(fā)生變遷的資料進(jìn)行及時(shí)更新、補(bǔ)充，以免因墨守成規(guī)而丟失寶貴的資料。

4、客觀性和準(zhǔn)確性原則健康檔案資料的客觀性和準(zhǔn)確性是其長(zhǎng)期保存、反復(fù)使用的價(jià)值所在。在收集資料時(shí)，全科醫(yī)生要以嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)的態(tài)度 規(guī)范操作。醫(yī)生在接受病人或家庭其他成員提供的主觀資料的同時(shí)，應(yīng)通過(guò)多次的臨床接觸深入了解病人及其家庭，并通過(guò)家訪和社區(qū)調(diào)查獲得更多客觀準(zhǔn)確的資料。

5、保密性原則居民健康檔案中可能涉及到個(gè)人隱私問(wèn)題，應(yīng)充分保障當(dāng)事人的權(quán)利和要求。居民健康檔案一經(jīng)建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自 泄露健康檔案中的居民個(gè)人信息以及涉及居民健康檔案的隱私信息。

（二）健康檔案建立過(guò)程中的管理措施

1、加強(qiáng)基層社區(qū)醫(yī)生對(duì)建立健康檔案重要性的認(rèn)識(shí)。

2、制訂健康檔案管理制度，規(guī)范醫(yī)生的建檔行為。

3、建立組織機(jī)構(gòu)，加大健康檔案建立 過(guò)程的監(jiān)督、指導(dǎo)力度。

4、制訂健康檔案的質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)健康檔案質(zhì)量進(jìn)行檢查考評(píng)，并將考評(píng)結(jié)果與醫(yī)生服務(wù)技能考核相結(jié)合。

二、健康檔案歸檔過(guò)程中的管理

健康檔案的歸檔管理一般以家庭為單位，每一個(gè)家庭擁有一個(gè)檔案袋，內(nèi)裝家庭健康檔案及其所有成員的個(gè)體健康檔案，在醒目位置標(biāo)明家庭檔案編號(hào)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)備有專(zhuān)門(mén)的檔案柜，將所有家庭檔案袋按編號(hào)順序存放于檔案柜內(nèi)，保證完好安全，并指定專(zhuān)人保管。轉(zhuǎn)診借用必須登記，用完后及時(shí)收回，以免丟失。

為方便查找，除設(shè)計(jì)好檔案編號(hào)外，還可以按英文字母順序或四角號(hào)碼寫(xiě)個(gè)體健康檔案的姓名索引。管理部門(mén)應(yīng)按健康檔案書(shū)寫(xiě)要求，經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題，促使檔案質(zhì)量不斷提高。

社區(qū)健康檔案一般每年更新或增補(bǔ)一次，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍的布局結(jié)構(gòu)及重要指標(biāo)，應(yīng)繪制成圖，并張貼于墻上，便于相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)比較。社區(qū)衛(wèi)生狀況每年進(jìn)行一次全面評(píng)價(jià)，并總結(jié)成報(bào)告保存，以考核全科醫(yī)生的社區(qū)工作業(yè)績(jī)。

三、健康檔案使用過(guò)程中的管理

居民健康檔案是全科醫(yī)生的工具，在全科醫(yī)療服務(wù)、教學(xué)和科研中，居民健康都有其不可忽視的作用。在條件允許的情況下，應(yīng)建立計(jì)算機(jī)控制中心，必要時(shí)組建局域網(wǎng)，為社區(qū)的每一位醫(yī)生配備終端機(jī)，方便使用并提高健康檔案資料利用效率。

（一）健康建檔的存放和查找

一般是在建立個(gè)體及其家庭健康檔案的同時(shí)，發(fā)給居民一張全科醫(yī)療就診卡，上面注明家庭健康檔案和個(gè)體健康檔案的編號(hào)。居民就診時(shí)必須攜帶全科醫(yī)療卡、醫(yī)生按卡上提供的編號(hào)找出所需的檔案號(hào)袋，獲得關(guān)于病人、家庭健康問(wèn)題的基本印象。每次使用結(jié)束后，都應(yīng)存放于原處。

（二）健康檔案的合理使用

健康檔案在管理上與臨床住院病歷不同，它可以滿足病人對(duì)醫(yī)療記錄知情的期望。通常情況下，病人都希望他們的健康檔案由醫(yī)生或相關(guān)健康照顧者管理，并放在安全可靠的地方。居民個(gè)體健康檔案管理應(yīng)屬于其私有財(cái)產(chǎn)，應(yīng)對(duì)患者本人開(kāi)放。由于健康檔案所記錄的內(nèi)容可能會(huì)涉及個(gè)體的隱私，所以居民健康檔案應(yīng)保留在診所內(nèi)，未經(jīng)患者本人許可，一般不準(zhǔn) 他人閱覽或索取，以保證病人的權(quán)利。在病人轉(zhuǎn)診時(shí)通常只書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時(shí)，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會(huì)診醫(yī)生。

（三）健康檔案在教學(xué)和科研中的使用

健康檔案記載的就安康問(wèn)題，在教學(xué)和科研中，不僅可以作為醫(yī)學(xué)生 和醫(yī)生學(xué)習(xí)時(shí)的參考資料，而且也是流行病學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究、衛(wèi)生服務(wù)研究及有關(guān)其他研究的基礎(chǔ)資料。

第四節(jié)計(jì)算機(jī)在健康檔案管理中的作用

計(jì)算機(jī)化的健康檔案也稱(chēng)電子病歷，在國(guó)外大多數(shù)全科醫(yī)療診所中已經(jīng)得到不同程度的使用，醫(yī)生可以通過(guò)計(jì)算機(jī)記錄病人及其家庭成員所有臨床資料。隨著信息科技的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用越來(lái)越普及，目前國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院大都建立了不同種類(lèi)的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。

計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用于基層醫(yī)療服務(wù)時(shí)，最主要的目的就是對(duì)健康檔案的建立和管理。電子健康檔案信息系統(tǒng)要逐步與新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)以及傳染病報(bào)告、免疫接種、婦幼保健和醫(yī)院電子病例等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，建立起以居民健康檔案為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)。

一、計(jì)算機(jī)化健康檔案系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)

（一）操作更簡(jiǎn)便、快捷

電子病歷不需要人工調(diào)閱，可以立即存取，還能通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)跨越時(shí)空障礙，諸如住院登記、實(shí)驗(yàn)室檢查申請(qǐng)單或結(jié)果、處方的計(jì)價(jià)與付費(fèi)、轉(zhuǎn)診會(huì)診管理等，都無(wú)需醫(yī)生等候和病人穿梭似的索取。

（二）靈活的輸出功能

由于電子病歷資料是以數(shù)據(jù)庫(kù)、表、記錄形式存儲(chǔ)于數(shù)據(jù)庫(kù)中，可誰(shuí)時(shí)按使用者的要求呈現(xiàn)資料，方便地產(chǎn)生各種樣式的輸出結(jié)果，甚至圖、文、聲并茂。

（三）多用戶功能

可以擁有多個(gè)使用者，基本資料只需一次錄入，避免了診斷、治療、護(hù)理預(yù)防、康復(fù)和行政管理等記錄中重復(fù)的內(nèi)容，簡(jiǎn)化操作，提高工作效率。

（四）計(jì)算統(tǒng)計(jì)功能

可以隨時(shí)或定期產(chǎn)生各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，也可以通過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)軟件，統(tǒng)計(jì)出診醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)資料。

（五）決策輔助功能

可以在診斷治療方面提供相關(guān)的信息，以幫助全科醫(yī)生作出診斷和處理。如疾病的相關(guān)資料、治療原則、藥物過(guò)敏、藥物交互作用等。還可借助于計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，傳輸動(dòng)態(tài)圖像和圖片，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)遠(yuǎn)程會(huì)診和遠(yuǎn)程干預(yù)。

（六）隨訪提醒功能

利用計(jì)算機(jī)及查詢功能，可以自動(dòng)查詢電子病歷資料中需要做預(yù)防保健服務(wù)、慢性病的隨訪觀察、康復(fù)治療的自我保健指導(dǎo)等項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象及時(shí)間安排。也看設(shè)置提醒功能，從而極大地方便社區(qū)的疾病監(jiān)測(cè)和慢性病病人預(yù)約管理。

二、計(jì)算機(jī)化健康檔案在使用中存在的問(wèn)題

（一）計(jì)算機(jī)化健康檔案尚處于開(kāi)發(fā)階段

到目前為止，全科醫(yī)療中的電子病歷還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外有關(guān)計(jì)算機(jī)化健康檔案軟件雖使用多年，但其設(shè)計(jì)和管理模式大都有別，給交流帶來(lái)一定困難。

（二）電子病歷和傳統(tǒng)紙病歷并存

由于電子病歷輸入成本較高，收集資料角度不同，以及計(jì)算機(jī)軟件開(kāi)發(fā)和程序更新時(shí)間上的滯后性可能造成我們不能把所有的資料統(tǒng)統(tǒng)輸入計(jì)算機(jī)。

（三）系統(tǒng)安全性問(wèn)題

由于病人的健康資料中可能會(huì)包含個(gè)人隱私問(wèn)題，特別是全科醫(yī)療的特殊診療模式，使得記錄內(nèi)容涉及社會(huì)心理和家庭問(wèn)題，而電子病歷內(nèi)容容易被泄密和修改，給電子病歷管理帶來(lái)一定困難。