第一篇：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及要求

唐山厚德康復(fù)醫(yī)院

主要內(nèi)容: 護(hù)理病歷的定義, 護(hù)理病歷的重要作用,書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范, 護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題。

一、護(hù)理病歷的內(nèi)涵

（一）護(hù)理病歷

是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。主要內(nèi)容包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單等。

（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。從護(hù)理角度審視，這一規(guī)定包含4點(diǎn)含義：▲病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)稱為—護(hù)理記錄 ▲從法律上明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，▲護(hù)理記錄為客觀材料 ▲病人可以復(fù)印、復(fù)制的，即可以作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的護(hù)理方面材料包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄。

二、護(hù)理病歷的重要作用

（一）法律證明文件（涉及醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)）。體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性：患者是一個(gè)整體，護(hù)理過(guò)程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確保患者得到全面的、持續(xù)性的護(hù)理。

（二）考核，是醫(yī)院管理不可缺少的信息，體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)理的專業(yè)水平作為檢查及評(píng)估患者護(hù)理質(zhì)量的資料；作為檢討護(hù)理工作情況或賠償作出決定的依據(jù)；提供實(shí)際客觀的證據(jù)，顯示護(hù)理是否達(dá)到法定標(biāo)準(zhǔn)

（三）為護(hù)理科研及教學(xué)提供重要資料；是臨床護(hù)理人員為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)；記錄患者及家屬的意見(jiàn)及意愿；患者健康狀況的重要資料；溝通，評(píng)估病人。

（四）護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療糾紛和舉證倒臵的證據(jù)。

例子

1、某科在一位危重病人的搶救過(guò)程中，護(hù)士執(zhí)行搶救操作后，沒(méi)有及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間(雖與搶救結(jié)果無(wú)因果關(guān)系)，病歷封存后，病人家屬認(rèn)為搶救時(shí)，搶救藥可能沒(méi)有打進(jìn)去，增加了處理問(wèn)題的復(fù)雜性。

例子

2、患者試敏，護(hù)士未記錄，患者突然死亡，病歷中沒(méi)記載，無(wú)法證明試敏的事實(shí)。

例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否可以灌腸，詢問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸的禁忌證，可以執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸的過(guò)程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。結(jié)果，此病人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護(hù)士灌腸所致，病歷封存。查護(hù)理記錄，護(hù)士操作沒(méi)有問(wèn)題。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。

三、書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則

（一）《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2002年版回顧。2010年版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知。

（二）書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷總原則

1、符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求（如：護(hù)理記錄應(yīng)遵循——護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本要求及規(guī)范）。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

2、有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。（根據(jù)病人的現(xiàn)狀，提供最新、最完整、最少重復(fù)的資料，記錄所有對(duì)病人病情有意義的觀察資料、執(zhí)行治療或護(hù)理的方法，以及病人接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，將護(hù)理程序的工作方法貫穿護(hù)理記錄的始終，應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄）

3、融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

四、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 根據(jù)衛(wèi)生部2010年11號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的通知，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，修定護(hù)理病歷相關(guān)要求，供護(hù)士參照使用。

（一）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述確切，不主觀臆斷。

（二）護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

(三)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。如：2011-04-08 07:00(四)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。如：張XX/王XX，進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)。(五)上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

(六)因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。記錄時(shí)間寫(xiě)補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間（具體到分鐘）。(七)搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄。(八)住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。

(九)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合，護(hù)理文書(shū)紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁(yè)碼用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。(十)每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名，計(jì)算機(jī)打印的護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

五、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范

（一）體溫單

1、體溫單項(xiàng)目：分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。

2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。

3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。

4、日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1 日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－03－26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期。

5、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。

6、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。例：3/7，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后3天。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/

2、2/

2、3/2……依次類推。7、40℃～42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向頂格填寫(xiě)患者入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、請(qǐng)假、出院、轉(zhuǎn)科、死亡等，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，豎波折號(hào)占兩個(gè)小格，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，如“轉(zhuǎn)入××科二十時(shí)三十分”。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。

8、患者請(qǐng)假或因故離院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士方可在體溫單上注明如“請(qǐng)假”，并附“病人請(qǐng)假記錄單”。

9、體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。

10、特殊項(xiàng)目欄包括：體重、血壓、入量、出量、小便、大便、灌腸次數(shù)等需觀察和記錄的內(nèi)容。

11、體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示

12、每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

13、體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃橫線以下（用藍(lán)色筆縱向頂格書(shū)寫(xiě)，占2格）。

14、物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。

15、體溫測(cè)量頻次：

①發(fā)熱患者體溫≥38.5℃時(shí)每日測(cè)量6次；體溫≥39℃以上時(shí)半小時(shí)后應(yīng)測(cè)量降溫措施后體溫。

②新入或轉(zhuǎn)科且無(wú)發(fā)熱患者每日測(cè)量2次連續(xù)測(cè)量3天，手術(shù)、分娩患者每日測(cè)量3次連續(xù)測(cè)量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。③37.5-38.4℃的患者、危重患者無(wú)發(fā)熱者至少每日測(cè)量4次體溫。④一般患者無(wú)發(fā)熱者每日測(cè)量1次。

16、脈搏符號(hào)：以紅“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

17、脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)如：腋溫“×”，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。若是口溫則先畫(huà)藍(lán)“●”，再將紅圈“○”畫(huà)于其外表示脈搏，若是肛溫先畫(huà)藍(lán)“○”表示體溫，其內(nèi)畫(huà)紅“●”表示脈搏

18、脈搏短絀的患者脈率以紅“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈率與心率二曲線之間用紅筆畫(huà)線填寫(xiě)。

19、用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄,第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。20、使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫(huà)R。

21、兒科患兒3歲以下可免測(cè)脈搏和呼吸

22、血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注，記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80），單位:毫米汞柱（mmHg）。

23、液體出入量填寫(xiě)或錄入，如24小時(shí)入量、24小時(shí)出量、尿量等，如有?？铺厥忭?xiàng)目可根據(jù)需要填寫(xiě)或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。

（1）入量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄入量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。單位：毫升（ml）。（2）出量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次，單位：毫升（ml）。

24、大便記錄頻次：

（1）應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。

（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；1 1/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次； 3/2E表示灌腸兩次后大便3次；“※／E”表示灌腸后大便10次或以上，“※”表示大便10次及以上或大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。（3）單位：次/日。

25、體重記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，單位：公斤（kg）。

26、身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄，單位:厘米(cm)。

27、空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況 等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。

28、其他內(nèi)容填寫(xiě)或錄入（1）數(shù)據(jù)計(jì)量單位 體溫（℃）、脈搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)（如3天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。（2）血壓、體重?cái)?shù)據(jù)填寫(xiě)或錄入

入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重記錄，每周至少記錄1次體重。因病情限制不能測(cè)量體重者，在體重欄內(nèi)填寫(xiě)“平車(chē)”或“臥床”。按醫(yī)囑每日測(cè)量血壓1次，或需每日多次測(cè)量血壓者，如已記錄在護(hù)理記錄單上，則可以不記錄在體溫單上。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測(cè)血壓，5歲以下可以免測(cè)，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。

（二）醫(yī)囑單

醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計(jì)劃和護(hù)理措施的書(shū)面囑咐。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單眉欄及項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全，有執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名。對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長(zhǎng)期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長(zhǎng)期醫(yī)囑等情況時(shí)，應(yīng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)寫(xiě)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對(duì)。護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范

2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名。護(hù)士每天執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等）由?zhí)行護(hù)士簽名并記錄執(zhí)行時(shí)間，不歸入病歷，保存時(shí)間由各醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況自行決定（由所在科室保留1月）。

3、臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果記入臨時(shí)醫(yī)囑單，如“青霉素皮試陽(yáng)性（+）”（+號(hào)用紅筆書(shū)寫(xiě)）。

（三）護(hù)理記錄單

1、護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。語(yǔ)言精練、概括、避免重復(fù)書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑和護(hù)理級(jí)別 醫(yī)囑：病危、病重 護(hù)理級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理

⑴特級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情危重，變化大，隨時(shí)需要搶救的患者； ▽各種復(fù)雜或新開(kāi)展的大手術(shù)的患者； ▽重癥病、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者； ▽生活部分可以自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。如：嚴(yán)重?zé)齻?，?yán)重創(chuàng)傷，大出血，休克，臟器官移植術(shù)后，心外科手術(shù)后，氣管切開(kāi)，臟器衰竭（心、肺、腎、腦、肝）的患者

⑵一級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ▽手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ▽生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ▽生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

⑶二級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 ▽生活部分自理的患者。

⑷三級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ▽生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

2、護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，頁(yè)碼、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等（患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄）。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時(shí)點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情需要而定。

3、護(hù)理記錄要根據(jù)患者病情的需要，不能什么都記，也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑時(shí)才記；同時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，保持一致性。

4、適用范圍 護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊咭约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。

⑴危重患者（病重病危)、特別護(hù)理患者 ⑵非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者； ⑶病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；

⑷手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用 藥及處理者； ⑸醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者； ⑹各?？朴刑厥庖笳撸?⑺有自殺傾向的患者； ⑻有行為異常、精神障礙者。⑼新入院患者、出院患者等。

5、護(hù)理記錄單我院根據(jù)衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)在2010年召開(kāi)衛(wèi)生工作會(huì)議提出關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，促進(jìn)護(hù)士貼近患者的指導(dǎo)思想并結(jié)合各?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)為表格填寫(xiě)，能使病情變化的描述更精練，各種量化指標(biāo)更具連貫性，縮短護(hù)士記錄時(shí)間。

6、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)

⑴楣欄部分 楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。⑵填寫(xiě)內(nèi)容

①意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。②體溫：?jiǎn)挝粸椤妫苯釉凇绑w溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。如：36.5 ③脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位 ④呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位 ⑤血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。⑥血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。⑦吸氧：?jiǎn)挝粸樯?分(L/min)，可根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。⑧出入量： a.入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。b.出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。⑨皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。⑩管路護(hù)理：根據(jù)患者臵管情況填寫(xiě)，如靜脈臵管、導(dǎo)尿管、引流管等。⑾病情觀察及護(hù)理：簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果評(píng)價(jià)。

7、記錄頻次

⑴病?；颊?、特別護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每2小時(shí)記錄1次；病重患者、一級(jí)護(hù)理患者可以根據(jù)患者病情狀況適時(shí)記錄

⑵手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄 ⑶根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄 ⑷根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和要求進(jìn)行觀察記錄

⑸患者發(fā)生病情變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)客 觀管記錄。

8、記錄要求

⑴應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對(duì)性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。護(hù)理計(jì)劃可手寫(xiě)或用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號(hào)”字。⑵書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求

①特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)；

②病情評(píng)估記錄客觀、準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點(diǎn)，并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過(guò)程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，病情變化時(shí)的處理，是否及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告等。

③手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)情況（順利否、出血量等）、患者返回病室時(shí)間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。

④需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時(shí)，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。

⑤根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書(shū)寫(xiě)為“日間小結(jié)”；全天總結(jié)書(shū)寫(xiě)為“24小時(shí)總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時(shí)間各醫(yī)院自行規(guī)范。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量記在體溫單上。

⑥出入量計(jì)算方法

a.入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。

b.出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。

c.霧化吸入液體量不計(jì)算其入量，膀胱沖洗、血液濾過(guò)、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計(jì)算。

⑦護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。⑧護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)，不同專科的護(hù)理記錄表格可以根據(jù)?？铺攸c(diǎn)設(shè)計(jì)，以簡(jiǎn)化實(shí)用為原則。

⑨如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫(xiě)呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分。

⑩患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間及轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫(xiě)時(shí)不必間斷。

(四)手術(shù)護(hù)理記錄 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。

1、手術(shù)護(hù)理記錄

(1)手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫(xiě)的方式記錄，不得漏項(xiàng)，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。

(2)術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。

(3)手術(shù)開(kāi)始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實(shí)用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫(xiě)。手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點(diǎn)核對(duì)一次。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。

(4)清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士各自簽名，如無(wú)手術(shù)器械護(hù)士等特殊情況，由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。(5)手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。如手術(shù)無(wú)器械護(hù)士等特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對(duì)并各自簽名。

(6)手術(shù)中需要交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。(7)手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單臵于患者病歷中送回病房。(8)各種無(wú)菌包消毒檢測(cè)標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。

六、護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)問(wèn)題

（一）影響記錄真實(shí)性的問(wèn)題： 編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄（如：前夜時(shí)已將后夜護(hù)理記錄寫(xiě)好；未測(cè)量生命體征卻有數(shù)據(jù)記載。8時(shí)30分已有09:00的血壓及病情記錄）

（二）影響記錄準(zhǔn)確性的問(wèn)題： 出入量記錄及計(jì)算有誤 書(shū)寫(xiě)筆誤（如：護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符。如：Q2h，記錄4h一次）醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一（如：時(shí)間記錄不準(zhǔn)確：在一份病歷中該病人死亡時(shí)間有三個(gè)，護(hù)理記錄為10:00，病程記錄為11:00，醫(yī)囑尸體料理時(shí)間為9時(shí)30分，體溫單記錄為09:30）

（三）書(shū)寫(xiě)水平的問(wèn)題

1、關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無(wú)記錄（如：有護(hù)理措施缺乏評(píng)價(jià)，不能體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)）。

2、不使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)，自造用語(yǔ)。

3、文字描述不準(zhǔn)確（如：未使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：腰背部發(fā)現(xiàn)三、四個(gè)包）。

4、記錄流水帳（如內(nèi)容重點(diǎn)不突出，套話多，無(wú)病呻吟）。如：患者護(hù)理記錄每2小時(shí)書(shū)寫(xiě)一次：翻身、拍背、吸痰；生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡…；如：一患者護(hù)理記錄中每隔兩天書(shū)寫(xiě)一次：病人一般情況可，無(wú)不適主訴。

5、記錄中加入護(hù)士的主觀判斷，如：術(shù)后出血與術(shù)中止血不當(dāng)有關(guān)；記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一；記錄內(nèi)容超出范圍。

(四)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的問(wèn)題 錯(cuò)字、別字、漏字；字跡潦草、無(wú)法辨認(rèn)或涂改；不規(guī)范縮寫(xiě)：繼觀、慢扁、化扁；替別人簽名。

（五）資料不完整的問(wèn)題 缺項(xiàng)；記錄不及時(shí):未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）。

六、對(duì)策 規(guī)范護(hù)理行為，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)常規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德

（一）重視收集病歷資料全面。

1、書(shū)寫(xiě)規(guī)范；

2、完整；

3、真實(shí)；

4、準(zhǔn)確。

（二）提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)水平。

1、提高護(hù)士自身素質(zhì)—加強(qiáng)責(zé)任心，不斷學(xué)習(xí)。

2、主動(dòng)巡視病房，提高觀察病情的能力；

3、良好溝通能力；

4、應(yīng)用能力。護(hù)理病歷是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和治療實(shí)施護(hù)理措施的全過(guò)程的詳實(shí)記錄，護(hù)理文書(shū)可以說(shuō)是一把“雙刃劍”，規(guī)范的護(hù)理文書(shū)可以保護(hù)護(hù)士和病人雙方的合法權(quán)益。不但反映了護(hù)理人員日夜辛勤的工作，更反映了護(hù)士及醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量及技術(shù)水平。所以，護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)是身為護(hù)士必須完成，且必須認(rèn)真完成的工作內(nèi)容之一。各級(jí)護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的認(rèn)識(shí)，以科學(xué)的、實(shí)事求是的工作態(tài)度認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

第二篇：護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的幾點(diǎn)規(guī)范要求[推薦]

護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的幾點(diǎn)規(guī)范要求

1.腸胃鏡檢查、外出透析均要在護(hù)理單上的記錄體現(xiàn)

2.手術(shù)后疼痛評(píng)分，使用鎮(zhèn)痛泵，肌注嗎啡、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥是不需要加分 3.跌倒墜床每周評(píng)估兩次，周一周四評(píng)估，有特殊患者需要床旁交班 4.手術(shù)與轉(zhuǎn)科時(shí)間在同一時(shí)間段時(shí)，在三測(cè)單上按先后順序填寫(xiě)均可

5.每次手術(shù)病人十五點(diǎn)或者十九點(diǎn)多回來(lái)的不需要在三測(cè)單上補(bǔ)畫(huà)體溫，只需要在護(hù)理記錄單上記錄體溫

6.入院、出院、轉(zhuǎn)科都要寫(xiě)明具體時(shí)間，手術(shù)不需填寫(xiě)具體時(shí)間

7.24小時(shí)出入水量：如果凌晨來(lái)的患者當(dāng)天的出入水量不寫(xiě)入第一天的三測(cè)單 8.疼痛評(píng)分：要求術(shù)后連續(xù)評(píng)分三天（嗜睡、意識(shí)障礙者除外）直至小于1分為止 9.約束帶告知書(shū)及入院告知書(shū)及時(shí)談話并要求簽字

10.導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥12分或同時(shí)有4根引流管均需建立導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及措施單，每周評(píng)估兩次（比如輸液管及泵評(píng)2根）

11.壓瘡評(píng)估表：病重病?；颊咝杞函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)估表瘡面描述一次即可，其余的體現(xiàn)在壓瘡護(hù)理措施單上，每次換藥護(hù)理措施單要有記錄，瘡面描述有記錄，每周評(píng)估兩次，轉(zhuǎn)科必須有評(píng)述，做好交接

12.跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：評(píng)估≥25分要建立措施單，床頭要有警示標(biāo)識(shí) 13.外出告知書(shū)每個(gè)患者需要簽字 14.PICC維護(hù)單需歸檔

15.上硝普鈉泵時(shí)前半個(gè)小時(shí)以內(nèi)必須要有2次以上的血壓記錄，調(diào)節(jié)硝普鈉前半小時(shí)也要有2次血壓記錄（前10后20各記錄一次）

16.患者發(fā)生病情變化時(shí)，除醫(yī)囑用藥處理外，還需有必要的護(hù)理措施的體現(xiàn)

第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

(2010年版)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的通知 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第一章 概論

第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史

第二節(jié) 病歷的作用和意義

第三節(jié) 病歷的分類及組成

第四節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)的原則及基本要求

第五節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范對(duì)既往病歷書(shū)寫(xiě)要求的改進(jìn) 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求與示例 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)要求

第四章 ?？迫朐河涗洉?shū)寫(xiě)要求與示例 第五章 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例 第六章 手術(shù)科室相關(guān)記錄

第七章 其他記錄書(shū)寫(xiě)要求與示例 第八章 病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)要求及格式 第九章 知情同意書(shū)寫(xiě)要求 第十章 醫(yī)囑

第十一章 護(hù)理文書(shū)

第十二章 輔助檢查申請(qǐng)表和報(bào)告單 第十三章 醫(yī)療預(yù)防保健文書(shū)書(shū)寫(xiě) 第十四章 病歷排列與整理

第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見(jiàn)書(shū)的書(shū)寫(xiě) 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方

第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標(biāo)準(zhǔn)

科學(xué)出版社 定價(jià):45.00元

本中心書(shū)籍先書(shū)后款，量大從優(yōu)，望廣大用書(shū)單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 010-65456964（傳真）

臨床技術(shù)操作規(guī)范

臨床技術(shù)操作規(guī)范：口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：兒科學(xué)分冊(cè)

臨床技術(shù)操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)外科分冊(cè)

定價(jià) 55 22 50 65 臨床技術(shù)操作規(guī)范：婦產(chǎn)科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：手外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：放射腫瘤學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：整形外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：燒傷分冊(cè)

臨床技術(shù)操作規(guī)范：泌尿外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：普通外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：護(hù)理分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：結(jié)核病分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：神經(jīng)病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：超聲醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：計(jì)劃生育學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：呼吸病學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：核醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：小兒外科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：消化內(nèi)鏡學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：疼痛學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：眼科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腫瘤學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：精神病學(xué)分冊(cè)

臨床技術(shù)操作規(guī)范：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：病理學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：美容醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：影像技術(shù)分冊(cè)

臨床技術(shù)操作規(guī)范：皮膚病與性病分冊(cè)

臨床技術(shù)操作規(guī)范：耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心電生理和起博分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：心血管外科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：重癥醫(yī)學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：麻醉學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：胸外科學(xué)分冊(cè) 臨床技術(shù)操作規(guī)范：腎臟病學(xué)分冊(cè)

人民軍醫(yī)出版社（37分冊(cè)）

68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 59

1915

醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)師分冊(cè)(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià):49.00元 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 1.1 人體解剖學(xué) 1.2 生理學(xué)

1.3 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué)

1.4 病理生理學(xué) 臨床基本技能訓(xùn)練與自測(cè)試題

2.1 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 2.2 體格檢查方法 2.3 臨床技能操作訓(xùn)練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 5.1 內(nèi)科學(xué) 5.2 外科學(xué) 臨床醫(yī)技基本知識(shí)與自測(cè)試題 6.1 臨床檢驗(yàn)學(xué) 6.2 醫(yī)學(xué)影像學(xué) 6.3 臨床藥學(xué) 6.4 臨床病理學(xué) 6.5 臨床核醫(yī)學(xué) 6.6 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué) 6.7 醫(yī)院感染學(xué) 臨床診療器械檢查與自測(cè)試題 7.1 心電圖檢查 7.2 肺功能檢查 7.3 生物電檢查

醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 醫(yī)技分冊(cè)(第四版)

湖南科學(xué)技術(shù)出版社 定價(jià):38.00元 主編:吳鐘琪 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 1.1 人體解剖學(xué) 1.2 生理學(xué)

1.3 生物化學(xué)與分子生物學(xué)

1.4 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 臨床診療技術(shù)操作訓(xùn)練選編 4.1 注射術(shù) 4.2 穿刺術(shù) 4.3 插管技術(shù)

4.4 穿、脫隔離衣法 4.5 急救技術(shù) 臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 5.1 概述

5.2 基本知識(shí)問(wèn)答 5.3 基本技能訓(xùn)練 5.4 自測(cè)試題(附參考答案)醫(yī)學(xué)影像學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 7 臨床藥劑學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 8 康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題核醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床病理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 11 血型和臨床輸血學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 臨床診療器械檢查與自測(cè)試題 臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 14 高壓氧醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 15 醫(yī)院感染學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題

醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 護(hù)士分冊(cè)(第四版)

湖南科學(xué)技術(shù)出版社

定價(jià)：36。00

主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 1.1 人體解剖學(xué) 1.2 生理學(xué)

1.3 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 3 護(hù)理心理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 4 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 5 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 7 基本護(hù)理技能訓(xùn)練 7.1 鋪床法

7.2 基礎(chǔ)護(hù)理操作 7.3 無(wú)菌技術(shù)操作 7.4 穿、脫隔離衣法

7.5 體溫、脈搏、呼吸、血壓測(cè)量法及三測(cè)單繪制 7.6 給藥法

7.7 藥物過(guò)敏法試驗(yàn)法 7.8 冷、熱療法 7.9 導(dǎo)尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 9 放射治療護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 10 急癥護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 11 特殊護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 12 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 14 專科護(hù)理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 15 臨床醫(yī)技基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題

本中心書(shū)籍先書(shū)后款，量大從優(yōu)，望廣大用書(shū)單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 010-65456964（傳真）

國(guó)家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）

用原則以及處方管理等內(nèi)容。各論在各章節(jié)起始，針對(duì)該類藥物或個(gè)別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社 定應(yīng)用方面的共性和特性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問(wèn)價(jià)：39.00元

該書(shū)是根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄題進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)地?cái)⑹?。隨后，對(duì)該類的藥物品種分項(xiàng)進(jìn)行系統(tǒng)的論述。其項(xiàng)（化學(xué)藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進(jìn)行編寫(xiě)，由前言、用量、制劑和規(guī)格等。附錄部分包括藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋；處方常用拉丁文縮寫(xiě)；部分生使用說(shuō)明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫(xiě)；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計(jì)算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。應(yīng)用等。索引部分包括藥品中、英文通用名稱索引。總論包括藥物作用、不良反應(yīng)、藥物應(yīng)總

論

一、合理使用藥物的概述

二、關(guān)于開(kāi)具處方的一些管理規(guī)定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲(chóng)病藥 第三章 麻醉藥

第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥 第五章 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統(tǒng)用藥 第八章 呼吸系統(tǒng)用藥

第九章 消化系統(tǒng)用藥 第十章 泌尿系統(tǒng)用藥 第十一章 血液系統(tǒng)用藥 第十二章 激素及影響內(nèi)分泌藥 第十三章 抗變態(tài)反應(yīng)藥 第十四章 免疫系統(tǒng)用藥 第十五章 維生素、礦物質(zhì)類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥

第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產(chǎn)科用藥 第二十四章 計(jì)劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫(xiě) 附錄四 兒童藥物劑量計(jì)算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應(yīng)用 附錄六 藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋 附錄七 相關(guān)名詞英文縮寫(xiě)

第十六章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥附錄三

藥物的妊娠安全性分類表

國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（化學(xué)藥品和生物制品）

人民衛(wèi)生出版社 定價(jià)：33元

第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統(tǒng)疾病 第四章 消化系統(tǒng)疾病 第五章 心血管系統(tǒng)疾病 第六章 血液系統(tǒng)疾病

第七章 內(nèi)分泌和代謝性疾病 第八章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病 第九章

精神障礙

第十章 風(fēng)濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮膚科疾病

第十三章 泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 婦產(chǎn)科疾病與計(jì)劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附錄一 肺結(jié)核的化學(xué)治療摘自《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》

附錄二 國(guó)家免費(fèi)提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》

附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書(shū)籍先書(shū)后款，量大從優(yōu)，望廣大用書(shū)單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵

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第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（部分章節(jié)）解讀

鄱陽(yáng)湖醫(yī)院副主任醫(yī)師

羅水保

一、概述

為規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)新特點(diǎn)。國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)2002年版的《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。新《規(guī)范》自對(duì)2010年3月1日起施行。此前的試行《規(guī)范》同時(shí)廢止。

二、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的基本要求（共10條）

第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。

第二條：病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，并對(duì)這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。

第六條：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。要求文字工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條：上級(jí)醫(yī)師有審查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書(shū)寫(xiě)的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條：病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，用24小時(shí)制記錄。例如：2011年7月11日下午3點(diǎn)8分，可寫(xiě)成：2011-07-11，15:08。

第十條：對(duì)需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽

署知情同意書(shū)，并在日常記錄中做好記錄。

三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：

病歷是患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真實(shí)地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。病歷不但能為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理、政府決策提供不可缺少的醫(yī)療信息。在涉及醫(yī)院爭(zhēng)議時(shí)，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。

（二）病歷的意義：

書(shū)寫(xiě)病歷是臨床實(shí)踐中的一項(xiàng)十分重要的工作。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書(shū)面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識(shí)，對(duì)有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫(xiě)好每一份病歷。

四、病歷書(shū)寫(xiě)的原則和基本要求

（一）病歷書(shū)寫(xiě)的原則：

病歷書(shū)寫(xiě)的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?！边@12個(gè)字就是病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則。

1、客觀

以病史上來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來(lái)意思書(shū)寫(xiě)；從體征上來(lái)說(shuō)，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽(yáng)性體征和重要的陰性結(jié)果。不能是聽(tīng)來(lái)的，或主觀臆測(cè)的，或抄襲電腦粘貼的東西。

2、真實(shí)

“真實(shí)”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達(dá)出來(lái)，從而使自己寫(xiě)的病歷能夠多真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過(guò)程。

3、準(zhǔn)確

“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語(yǔ)言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對(duì)于體格檢查，從準(zhǔn)確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準(zhǔn)確到位。再對(duì)于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。

4、及時(shí)

指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。

5、完整

指臨床在詢問(wèn)病史時(shí)要詳細(xì)，體格檢查時(shí)要周全，不可遺漏。另外，對(duì)病歷也要求完整，病歷不得缺項(xiàng)，病歷資料不可丟失。

6、規(guī)范

是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷的規(guī)定，要求去書(shū)寫(xiě)病歷。

（二）病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求：（略）

（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：

1、打印病歷是指運(yùn)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。

2、打印病歷是應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印。（這里強(qiáng)調(diào)“及時(shí)”，一般是滿一頁(yè)就要打印出表）。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。（無(wú)手寫(xiě)簽名無(wú)效）

3、打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

4、打印病歷在編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求及時(shí)進(jìn)行修改，（而不是等到病人要出院時(shí)才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。

五、新《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)既往“病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”的改進(jìn)：

（一）病歷書(shū)寫(xiě)基本要求方面：

1、病歷書(shū)寫(xiě)的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。

2、規(guī)定了書(shū)寫(xiě)病歷的用筆顏色。

3、規(guī)定了病歷書(shū)寫(xiě)一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間要記錄到分鐘）

（二）對(duì)病歷的格式和內(nèi)容方面：

1、對(duì)門(mén)（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。（略）

2、對(duì)住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：

①一般情況欄減去了對(duì)病史“可靠程度”的判斷。

②細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史、家族史的具體書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。③體格檢查中的“肛門(mén)、直腸、外生殖器”不作為必查項(xiàng)目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)檢查中的神經(jīng)反射要認(rèn)真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來(lái)引出”。

④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果。應(yīng)分類按時(shí)間順序記錄。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，除需寫(xiě)明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號(hào)（尤其是病理報(bào)告）。按照衛(wèi)生部相關(guān)文件精神，實(shí)行輔助檢查結(jié)果互認(rèn)。

⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。其特點(diǎn)是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續(xù)時(shí)間；首先要對(duì)本次住院之前的歷次住院經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。對(duì)其既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫(xiě)成“見(jiàn)既往入院記錄”）

⑥入院不是24小時(shí)就出院的，可以寫(xiě)“24小時(shí)內(nèi)入出院記錄”。⑦入院不是24小時(shí)死亡的，可以寫(xiě)“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”。

⑧入院時(shí)診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時(shí)，可在病程記錄中記錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容?；颊叱鲈簳r(shí)在病歷首頁(yè)的出院診斷欄填寫(xiě)相應(yīng)診斷并據(jù)實(shí)填寫(xiě)確診時(shí)間即可。入院記錄中不再要求有“補(bǔ)充診斷”或“左后診斷”等。

⑨首次病程記錄不能簡(jiǎn)單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫(xiě)出病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計(jì)劃。

（三）規(guī)定了各項(xiàng)病歷記錄和病歷文件的完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人。

1、再次或多次入院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。（由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

2、首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

3、上級(jí)醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計(jì)劃等。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

4、病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每日至少一次（有時(shí)一日數(shù)次）。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。

5、階段小結(jié)每月一次。

6、手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師手術(shù)后24h內(nèi)完成；特殊情況可由第一助手書(shū)寫(xiě)、主刀醫(yī)師應(yīng)審核、簽名。

7、術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成。

8、搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救經(jīng)過(guò)，要求記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

9、出院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24h內(nèi)完成。（不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

10、死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。

11、對(duì)上述病歷文件的書(shū)寫(xiě)責(zé)任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。（實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書(shū)寫(xiě)資格）

12、會(huì)診和會(huì)診記錄：對(duì)會(huì)診時(shí)間的規(guī)定：常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)和記錄應(yīng)當(dāng)由參加會(huì)議的醫(yī)師在會(huì)診單發(fā)出24小時(shí)內(nèi)完成；急診會(huì)診時(shí)應(yīng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后立即完成會(huì)診記錄。外院專家會(huì)診應(yīng)注明專家所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)在日常病程記錄中記錄邀請(qǐng)會(huì)診原因，會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)以及會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)執(zhí)行情況。

（四）對(duì)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)的新規(guī)定：

對(duì)手術(shù)同意書(shū)、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和簽字對(duì)象進(jìn)行了明確而具體的規(guī)定。明確了知情同意書(shū)上醫(yī)方、患方簽名的資格和順序?；颊卟粌H要簽名，而且簽署意見(jiàn)（如“同意手術(shù)”“同意化療”）。手術(shù)同意書(shū)由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。

（五）對(duì)輔助報(bào)告單收集和處理的規(guī)定：

對(duì)輔助報(bào)告單的基本項(xiàng)目和收集歸入病歷的時(shí)間進(jìn)行規(guī)定。收到報(bào)告單的24h內(nèi)按要求分類帖入病歷的“實(shí)驗(yàn)室報(bào)告粘貼單”內(nèi)。

（六）醫(yī)囑單：

醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士的手寫(xiě)體簽名方生效。

（七）護(hù)理病歷內(nèi)容：

在住院病歷中增加了護(hù)理病歷內(nèi)容，要求將手術(shù)護(hù)理記錄和護(hù)理記錄歸入病歷，并提出了有關(guān)護(hù)理文件記錄的書(shū)寫(xiě)要求。

（八）增加并明確規(guī)定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書(shū)”。

入院記錄（住院病歷）的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及注意事項(xiàng) 一、一般資料

包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫(xiě)明省、市、縣）、職業(yè)（寫(xiě)明職務(wù)、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關(guān)系）。共10項(xiàng)。

二、主訴

1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)圍繞主要癥狀描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具體高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字。主訴應(yīng)能確切地反映疾病的本質(zhì)，能夠?qū)С龅谝辉\斷。

2、主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其詞。

3、主訴一般使用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。但隨著醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，有的患者在健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了異常，而此時(shí)患者確實(shí)無(wú)臨床癥狀，也可以用異常的檢查結(jié)果作為主訴。如“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2d”。腫瘤術(shù)后化療患者可寫(xiě)：“左肺癌術(shù)后3個(gè)月為行第3次化療入院”等。

4、主訴癥狀多于1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱4d，皮診1d”。在描述時(shí)，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。

急性起病短時(shí)間入院時(shí)，主訴的時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。

三、現(xiàn)病史

（一）、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：

現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展（演變）、治療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序?qū)憽?nèi)容包括發(fā)?。ㄇ闆r），主要癥狀特點(diǎn)及其變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后的診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（這些內(nèi)容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。）

1、發(fā)病情況：包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩情況，前驅(qū)癥狀，發(fā)病時(shí)的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫(xiě)出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。

3、伴隨癥狀：應(yīng)突出與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來(lái)的演變。

4、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過(guò)。包括檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無(wú)不良反應(yīng)。無(wú)論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結(jié)果均應(yīng)詳細(xì)記錄。如是外院所做的，無(wú)論是病人所持的書(shū)面材料還是口述提供的材料、均需加引號(hào)（“”）以便與本院的資料相區(qū)別。

5、與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料均應(yīng)如實(shí)記錄。另外，與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)，仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)該從風(fēng)濕熱的初發(fā)開(kāi)始寫(xiě)起。

6、一般情況：包括發(fā)病以來(lái)患者的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動(dòng)力情況。

（二）注意事項(xiàng)：

1、現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。

2、現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致，要圍繞主訴寫(xiě)。

3、書(shū)寫(xiě)時(shí)要注意邏緝性。描述要準(zhǔn)確，用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精煉，力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。

4、與本次疾病雖無(wú)緊，但任需要治療的其他疾病?？稍佻F(xiàn)病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。

四、既往史

（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：

既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。內(nèi)容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物（食物）過(guò)敏史等。（共72頁(yè)）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧，9個(gè)系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。

（二）注意事項(xiàng)：

1、書(shū)寫(xiě)上述內(nèi)容或系統(tǒng)回顧時(shí)，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動(dòng)改動(dòng)。

2、預(yù)防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。

3、手術(shù)史應(yīng)記清楚因何種疾病接種何種手術(shù)、手術(shù)的日期、手術(shù)的結(jié)果。如有外傷應(yīng)寫(xiě)明外傷的部位、程度、診斷和治療結(jié)果都要寫(xiě)清楚。

4、藥物食物過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明過(guò)敏源的名稱、發(fā)生的時(shí)間、程度。

五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史

1、個(gè)人史：包括出生地、長(zhǎng)期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動(dòng)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)寫(xiě)明累計(jì)時(shí)間和量-------如吸煙指數(shù)），有無(wú)毒物或疫水接觸史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。

2、月經(jīng)史：包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)/周期天數(shù)、閉經(jīng)年齡。閉經(jīng)者應(yīng)記錄末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無(wú)痛經(jīng)、血塊、白帶狀況。

3、婚育史：包括結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血史、有無(wú)產(chǎn)褥熱、節(jié)育情況、配偶健康狀況等。

（二）注意事項(xiàng)：

以上內(nèi)容都要據(jù)實(shí)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。

六、家族史

包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。有無(wú)傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關(guān)類似的疾?。蝗缫阉劳鲆f(shuō)明死亡原因和時(shí)間。必要時(shí)要追問(wèn)老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。

七、體格檢查

體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一，應(yīng)當(dāng)找系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。

（一）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：

包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態(tài)、面容、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門(mén)直腸、外生殖器。

（二）書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)：

1、體格檢查應(yīng)當(dāng)按系統(tǒng)（從頭到足）順序書(shū)寫(xiě)。每一部位特別是胸部、腹部檢查應(yīng)按照視、觸、叩、聽(tīng)的順序記錄。體格應(yīng)仔細(xì)、全面、不能遺漏重要內(nèi)容。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測(cè)腹圍均屬遺漏重要內(nèi)容（重大缺陷）。

2、陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對(duì)陰性體征，如呼吸系統(tǒng)一并患者肺部未聽(tīng)到啰音，肝病患者肋下未捫及肝、臟、脾等檢真實(shí)記錄，不能臆斷、漏造。

3、表述要準(zhǔn)確。例如“鼻旁竇無(wú)壓痛”不夠準(zhǔn)確，正確表述是：“鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛”，如“皮膚鞏膜輕度無(wú)黃疸”，應(yīng)寫(xiě)成皮膚、鞏膜輕度黃染才準(zhǔn)確；再如“全身淋巴結(jié)腫大”，表述也不準(zhǔn)確，應(yīng)寫(xiě)成“全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大”才好。

4、體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來(lái)代替體征描述。例如在體檢中出現(xiàn)：“進(jìn)食時(shí)胸骨后疼痛明顯”，“極度乏力”等等。

5、用詞不可模梭兩可。如描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，再如“肝、脾觸及不滿意”，正確表述是：“肝、脾觸診不滿意”。

八、?？魄闆r

?？魄闆r是根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科，需要寫(xiě)專科情況。主要記錄與本專業(yè)有關(guān)的體征。在全身體格檢查的想要項(xiàng)目可不必寫(xiě)，只寫(xiě)“見(jiàn)專

科情況”。專科檢查需全面，詳細(xì)記錄與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性體征。

九、輔助檢查（略）

十、病歷摘要（略）僅住院病歷（大病歷）才寫(xiě)病歷摘要，入院記錄可不寫(xiě)。

十一、初步診斷

初步診斷（入院診斷）是經(jīng)治醫(yī)師根基患者入院時(shí)的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。（住院醫(yī)師寫(xiě)“初步診斷”主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱醫(yī)師寫(xiě)“入院診斷”。）如果初步診斷由多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。對(duì)暫時(shí)診斷明的所謂“待查”的病例，可用其主要癥狀或體征“待查”或“待診”作為“臨時(shí)診斷”，但應(yīng)到1---2個(gè)可能性大的診斷于其后。如“發(fā)熱待查：傷寒”，“血尿原因待查，腎結(jié)核，腎癌”書(shū)寫(xiě)診斷時(shí)，對(duì)疾病名稱要規(guī)范，應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類法》ICD/0的規(guī)范要求。

十二、醫(yī)師簽名

管床醫(yī)師在完成病歷記錄和應(yīng)簽具全面。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師（指畢業(yè)后第一年）書(shū)寫(xiě)的住院病歷由帶教老師（本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師）及時(shí)（所謂及時(shí)，是指72小時(shí)內(nèi)完成）審閱修改并簽名。

十三、結(jié)束語(yǔ)

第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

血液科病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

第四條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第二章 門(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十一條 門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

第十三條門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條 門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）血液?？魄闆r記錄

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

(十)書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、病情評(píng)估、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3病情評(píng)估：對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后及相應(yīng)療程。

4.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

(十一)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

(十二)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(十三)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

(十四)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

第二十四條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十五條 病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十六條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第二十七條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。

第二十八條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第四章 打印病歷內(nèi)容及要求

第二十九條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十一條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十二條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

第三十三條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十四條中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。

第三十五條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。

第三十六條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。