第一篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

病歷書寫基本規(guī)范考試試題

一、填空題：

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須，并按照規(guī)定及時(shí)書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時(shí)限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)。

③、首次病程記錄：小時(shí)內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成。

⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：小時(shí)內(nèi)完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內(nèi)完成。

⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后小時(shí)內(nèi)歸入病歷。

⑧、病案首頁：小時(shí)內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、、預(yù)防接種史、、輸血史、食物或等。

5、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、、、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：，，。

7、新規(guī)范細(xì)化了入院記錄中的，，的具體書寫內(nèi)容。

二、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)

囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。

②、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？

答：

①、細(xì)化了首次病程記錄中病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計(jì)劃的內(nèi)容。

②、增加了“擬診討論”名詞。

③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷。

醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題與答案

醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題與答案+`(~c(cP5_

[考核試題]

(一)A1型題r2H`?:|1gQ{;K!^

[A型題] `{*{Oh C d$x

1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:病員入院后，必須于多少小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)()。:gf&ID K2TX:

A.12小時(shí)B.24小時(shí)C.48小時(shí)D.36小時(shí)E.48小時(shí)

2.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時(shí)間內(nèi)完成()。

A.隨時(shí)記錄B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.當(dāng)天E.18小時(shí)/|(A/tGSY~ n

3.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定: 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

員應(yīng)()。

A.隨時(shí)記錄B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)E.18小時(shí)

4.病歷記錄應(yīng)用()書寫。

A.鋼筆或簽字筆B.只能使用鋼筆C.只能使用簽字筆

D.鉛筆E.鉛筆或圓珠筆

5.病歷記錄書寫時(shí)錯(cuò)誤的是()。u+A“o5dW:O

A.通順、完整B.簡煉、準(zhǔn)確C.字跡清楚、整潔A,v'Q q-G7U m qC{

D.不得刪改E.可以剪貼?6j9H{Ijl

6.新入院及術(shù)后患者幾天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄()。

A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天

7.手術(shù)記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字()?

A.主任或三級醫(yī)師B.主刀醫(yī)師C.經(jīng)治醫(yī)師D.一助E.上一級醫(yī)師 ``II|{:VK

8.新入院及術(shù)后患者()天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄。5^”|.iR-Eu Y4H

A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天f:W+b0X5W]v“d9}Oi

[X型題]

9.病歷記錄的書寫應(yīng)()。

A.通順、完整B.簡煉、準(zhǔn)確C.字跡清楚、整潔

D.不得刪改、倒填、剪貼E.醫(yī)師應(yīng)簽全名

10.新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括()。

A.姓名、性別、年齡、職業(yè)B.籍貫，工作單位或住所

C.婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧H2J)v&lw T

D.個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史等rC:O5mHU _q E.體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等iQt^E&f

11.首次病程錄應(yīng)包括()。-h/G!o-`l:TS;d3w

A.病史特點(diǎn)B.診斷依據(jù)C.鑒別診斷依據(jù)

D.診療計(jì)劃E.初步珍斷

12.日常病程記錄內(nèi)容主要包括()-!IS8zr v.w~

A.病情變化(主訴、體征、重要檢查結(jié)果)B.有關(guān)病史補(bǔ)充'g JE)wL@

C.重要醫(yī)囑更改及操作D.家屬的反映及手術(shù)E.護(hù)士的意見i;O8_#RKL I

(二)填空$AAf!z{

1.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急、危重患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，()應(yīng)復(fù)誦一遍。){K CZBE

2.出院記錄必須在病人出院后()小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

3.再次(或多次)入院錄是指()疾病、入住()醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后()小時(shí)內(nèi)完成。:D? ~F(E}O{

4.首次病程錄應(yīng)當(dāng)在入院后()小時(shí)內(nèi)，由()醫(yī)師或()醫(yī)師書寫。

5.內(nèi)科及外科的非手術(shù)病人需在入院后()小時(shí)內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師需與患者進(jìn)行知情同意談話，并簽字。SK7{[ p0f

6.術(shù)后首次病程錄主要包括手術(shù)所見、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后注意事項(xiàng)，并由()簽名。

7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間()和()經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在死亡小時(shí)

()內(nèi)完成。

8.死亡討論是對死亡病例討論、分析的記錄，應(yīng)在患者死亡()周內(nèi)完成，由()主持。

9.門珍病歷分初診、復(fù)珍、急珍病歷，急診病歷書寫就診時(shí)應(yīng)當(dāng)具體到()。

10.對收入急珍觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫()病歷。

(三)問答題

1.住院和門珍病歷書寫分別應(yīng)當(dāng)使用哪種筆?哪種顏色?

2.病歷書寫過程中，哪些情況可以使用外文? $E.F_&Df S!{

3.當(dāng)書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，如何處理? 8f!Q3erZJ

4.實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷應(yīng)有哪級人員修改并簽名?-ZWB Giwl ~ a

5.當(dāng)患者不具備行為能力或因病人無法簽字時(shí)，請?jiān)囀龇ǘê炞殖绦颉?/p>

6.患者或家屬需要復(fù)印病歷時(shí)，需提供哪些證件?程序如何? ,cd”C#n:L Q

7.一份合格的門診初診病歷應(yīng)包括哪些內(nèi)容?

8.根據(jù)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，哪些藥品的配用必須辦理專用病歷?

9.根據(jù)醫(yī)療證明管理原則，哪些情況需要出具對方反證明?(o!m n5i }:qb#{

10.凡涉及人身傷害的醫(yī)學(xué)鑒定或退學(xué)退養(yǎng)、事故的勞動(dòng)力鑒定，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何規(guī)范醫(yī)療文書記載?出具的診斷證明應(yīng)由哪級醫(yī)師簽字? `9~+Vn!j ^U/v0F

[參考答案]s2b9U)v3Hl

(一)A1型題

[A1型題]'h!K:D$@-g

1.B2.D3.A4.A5.E6.B7.B8.B *HTT'EpJ“Yo_2h-W

[X型題]glE3g%F#A7KZ

9.A B C D E10.A B C D E11.A B C D E12.A B C D(]w|0`$p9q[-I3w3n&K@9w:YS;m

(二)填空:

1.護(hù)士

2.24小時(shí) 同一同一2

44.8值班經(jīng)治

5.72 ZP_)dYil$}

6.患方醫(yī)師 Z,v?.M/|k`a$e0ci

7.珍療搶救24

8.一周科主任或副主任以上人員

9.分鐘 yH(X6^;Q#y

10.留院

(四)簡答題n:Rb'D Z bUhw bIu

1.住院病歷應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，門診病歷和需復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑圓珠筆。&l ] F.Y-aD a a

2.通用的外文縮寫、無正式中文譯名的疾病、體征。

3.在錯(cuò)字上雙劃線。

4.本醫(yī)院機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。Zg y/im5CZ{

5.法定代理人、近親、關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。&yA&DY~

6.憑以下證件到醫(yī)務(wù)科蓋章后，到病案室復(fù)??； 患者本人復(fù)印:本人身份證?！盙RN(p7QJ5yY'Q 委托復(fù)印:患者身份證復(fù)印件、被委托人身份證、委托書、能說明與死者關(guān)系的戶口本。死亡病歷復(fù)印查閱:能說明與死者關(guān)系的戶口本及借閱人身份證。W?b(JL F 因進(jìn)入司法程序需復(fù)印:公、檢、法介紹信。

7.就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。

8.麻醉藥品及一類精神病藥。

9.工傷、殘疾、交通事故的驗(yàn)傷及后續(xù)治療估費(fèi)、估假；退學(xué)退養(yǎng)勞動(dòng)力醫(yī)學(xué)鑒定。

4ux5[;_U0U*q.G#I

10.詳細(xì)記錄病情、相關(guān)的檢查結(jié)果、醫(yī)生簽全名:證明需由科主任或三級醫(yī)師開具。

第二篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

病歷書寫基本規(guī)范

姓名 科室 分?jǐn)?shù) 填空題（100分）

1、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

2、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

3、疑難病例討論記錄是指由（）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

4、手術(shù)安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

5、醫(yī)療告知的形式包括的（）、（）、（）。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。

答案

1、發(fā)生、演變、診療；

2、8；

3、科主任或具有副主任醫(yī)師；

4、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士；

5、口頭告知、書面告知、公示告知

第三篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

邯鄲市中心醫(yī)院

《病歷書寫基本規(guī)范》試題

姓名 科室 成績

一、單選題（每題2分）

1、病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書寫？（）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時(shí)，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后

小時(shí)內(nèi)完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 小時(shí)內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 到場。（）A、5分鐘 B、10分鐘 C、30分鐘 D、60分鐘

9、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 小時(shí)內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、藥物醫(yī)囑的順序。

A、口服 靜脈輸注 肌注 B、靜脈輸注 口服 肌注 C、靜脈輸注 肌注 口服 D、口服 肌注 靜脈輸注

11、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程記錄：入院 小時(shí)內(nèi)。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主訴言語要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般不宜超過。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、記錄死亡的時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到，死亡時(shí)間在病歷中一致。（）A、秒 B、分鐘 C、小時(shí) D、天

15、請?jiān)和鈺\，須先征得患者同意，并報(bào)本單位管理部門 批準(zhǔn)方能執(zhí)行。（）A、醫(yī)務(wù)科 B、院辦室 C、質(zhì)管科 D、科教科

16、下列主訴書寫哪一項(xiàng)不符合《病歷書寫規(guī)范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，發(fā)熱2天 B、全身抽搐發(fā)作3次

C、胸悶20年，心悸、氣促9個(gè)月，再發(fā)胸悶10小時(shí) D、關(guān)節(jié)痛、面部紅斑5年，發(fā)熱1周

17、病史的主體部分是：（）

A、系統(tǒng)回顧 B、月經(jīng)生育史 C、現(xiàn)病史 D、主訴

18、患者住院期間因出現(xiàn)其他情況，經(jīng)相關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科，應(yīng)有原科經(jīng)治醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄，其記錄內(nèi)容下列哪項(xiàng)除外：（）

A、主要病情 B、診療經(jīng)過 C、轉(zhuǎn)出理由 D、轉(zhuǎn)入他科的診療意見

19、病程記錄的書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A、癥狀及體征的變化 B、檢查結(jié)果及分析 C、各級醫(yī)師查房及會診意見 D、每天應(yīng)記錄一次 20、現(xiàn)病史是指：（）

A、主要癥狀的特點(diǎn) B、病人就診的重要原因 C、疾病的原因及誘因 D、疾病診療經(jīng)過

21、下列哪項(xiàng)不屬于家族史詢問范疇（）

A、父母雙親患病情況 B、兄弟姐妹患病情況 C、愛人患病情況 D、外祖父、舅父患病情況

22、下列哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于個(gè)人史而屬于既往史記錄范圍：（）A、社會經(jīng)歷 B、職業(yè)及工作條件 C、藥物過敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主訴 B、現(xiàn)病史 C、家族史 D、既往史

24、出院記錄應(yīng)當(dāng)在 內(nèi)完成。（）

A、12小時(shí) B、24小時(shí) C、36小時(shí) D、48小時(shí)

25、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后 小時(shí)內(nèi)歸入病歷。（）A、12小時(shí) B、24小時(shí) C、36小時(shí) D、48小時(shí)

二、多選題：（每題5分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)。（）

A、客觀 B、真實(shí) C、準(zhǔn)確 D、完整 E、規(guī)范

2、病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的 等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（）A、文字 B、符號 C、圖表 D、影像 E、切片

3、首次病程記錄的內(nèi)容包括 等。（）

A、病例特點(diǎn) B、診斷依據(jù) C、鑒別診斷 D、診斷依據(jù) E、診療計(jì)劃

4、需要在24小時(shí)內(nèi)完成的有。（）

A、入院記錄 B、出院記錄 C、手術(shù)記錄 D、轉(zhuǎn)科記錄 E、首程記錄

5、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由 可向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（）

A、經(jīng)治醫(yī)師 B、值班醫(yī)師 C、住院醫(yī)生 D、主治醫(yī)生 E、實(shí)習(xí)醫(yī)生

6、主訴寫作要求下列哪項(xiàng)正確：（）A、指出疾病主要屬何系統(tǒng) B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并發(fā)癥的可能 D、指出疾病的發(fā)展及預(yù)后 E、文字精煉，術(shù)語準(zhǔn)確

7、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）

A、藍(lán)黑墨水 B、碳素墨水 C、紅色墨水 D、黑色圓珠筆 E、紅色圓珠筆

8、疑難病例討論紀(jì)錄是指由 主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。A、科主任 B、副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 C、主治醫(yī)師 D、住院醫(yī)師 E、進(jìn)修人員

9、階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情況 C、診療經(jīng)過 D、目前診斷 E、診療計(jì)劃

10、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容包括（）

A、操作名稱 B、操作步驟 C、有無不良反應(yīng) D、術(shù)后注重事項(xiàng) E、操作醫(yī)師簽名

第四篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

病歷書寫基本規(guī)范試題

一、選擇題

1、對主訴描述不正確的是

D A提示疾病主要屬于何系統(tǒng).B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病的發(fā)展和預(yù)后

E.文字簡練術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫哪項(xiàng)不正確

D A.癥狀及體征的變化

B.檢查結(jié)果及分析 C.各級醫(yī)師查房及會診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、主訴的含義下列描述哪項(xiàng)正確

C A.指病人的主要癥狀或體征及其看病的時(shí)間 B.指病人的主要癥狀或體征及起病時(shí)間 C.指病人的主要癥狀或體征及其持續(xù)的時(shí)間 D.指病人的主要癥狀或體征及其發(fā)作的頻率

E.指病人的主要癥狀或體征及其嚴(yán)重的程度

4、有關(guān)病歷書寫錯(cuò)誤的是

B A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水

B.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用12小時(shí)制記錄

C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

D.病歷書寫可使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水

E.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

5、關(guān)于初診病歷記錄書寫內(nèi)容包含下列哪些

E A.就診時(shí)間、科別

B.主訴、現(xiàn)病史、既往史

C.陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果

D.診斷及治療意見和醫(yī)師簽名

E.以上都是

6、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該采取以下措施，描述錯(cuò)誤的是

E A.用雙線劃在錯(cuò)字上

B.保留原記錄清楚、可辨

C.注明修改時(shí)間

D.修改人簽名

E.采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡

7、有關(guān)現(xiàn)病史描述正確的是

E A.指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況

B.應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫

C.內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 D.同時(shí)記錄發(fā)病來睡眠和飲食等一般情況的變化

E.以上都是

8、有關(guān)醫(yī)囑描述錯(cuò)誤的是

C A.內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫

B.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚

C.每項(xiàng)醫(yī)囑包含一個(gè)或一個(gè)以上內(nèi)容

D.應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

E.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名

二、簡述題（二選一）

1、根據(jù)上海市病歷質(zhì)控要求，住院病歷排列順序（運(yùn)行病歷）？ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 體溫單（按日期先后倒排）醫(yī)囑記錄單（按日期先后倒排）入院記錄、大病歷

病程記錄（按日期先后排）各類病情評估表、手術(shù)評估表 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄單 手術(shù)記錄、麻醉記錄

會診記錄（按日期先后倒排）告知委托書

手術(shù)同意書、麻醉同意書 特殊治療同意書及記錄單 其他知情同意書 一般檢查報(bào)告黏貼單 特殊檢查報(bào)告黏貼單 其他輔助檢查單 病歷質(zhì)量自查 護(hù)理記錄 住院病歷首頁

2、根據(jù)上海市病歷質(zhì)控要求，出院病歷排序（終末病歷）？

? 住院病歷首頁

? 出院記錄或死亡記錄 ? 入院記錄、大病歷

? 病程記錄（按日期先后排）? 各類病情評估表、手術(shù)評估表 ? 會診記錄（按日期先后排）? 告知委托書

? 手術(shù)同意書、麻醉同意書 ? 手術(shù)記錄、麻醉記錄 ? 住院病歷首頁

? 出院記錄或死亡記錄 ? 入院記錄、大病歷

? 病程記錄（按日期先后排）? 各類病情評估表、手術(shù)評估表 ? 會診記錄（按日期先后排）? 告知委托書

? 手術(shù)同意書、麻醉同意書 ? 手術(shù)記錄、麻醉記錄

第五篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

病歷書寫基本規(guī)范考試試題

一、(一)[A型題] 1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:病員入院后，必須于多少小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)()。A.12小時(shí) B.24小時(shí) C.48小時(shí) D.36小時(shí)

E.48

小

時(shí)

2.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時(shí)間內(nèi)

完

成（）。

A.隨時(shí)記錄 B.6小時(shí) C.12小時(shí) D.當(dāng)天 E.18小時(shí)

3.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定: 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次員，應(yīng)重危（病 員

和

驟

然

惡)化

病。

A.隨時(shí)記錄 B.6小時(shí) C.12小時(shí) D.24小時(shí) E.184.病歷記

錄

應(yīng)

用

?。ǎ?/p>

書

寫

時(shí)。

A.鋼筆或簽字筆 B.只能使用鋼筆 C.只能使用簽字筆 D.鉛筆 E.鉛筆或圓珠筆 5.病歷記錄書寫時(shí)錯(cuò)誤的是()A.通順、完整 B.簡煉、準(zhǔn)確 C.字跡清楚、整潔 D.不得刪改 E.可以剪貼 6.新入院及術(shù)后患者幾天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄()。A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手術(shù)記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字（）? A.主任或三級醫(yī)師 B.主刀醫(yī)師 C.經(jīng)治醫(yī)師 D.一助 E.上一級醫(yī)師

8.新入院及術(shù)后患者()天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄。

A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天（9.病二歷記

錄）的書

[X寫

應(yīng)

型（題)

]。

A.通順、完整 B.簡煉、準(zhǔn)確 C.字跡清楚、整潔 D.不得刪改、倒填、剪貼 E.醫(yī)師應(yīng)簽全名 10.新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括（）。A.姓名、性別、年齡、職業(yè) B.籍貫，工作單位或住所 C.婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧

D.個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史等

E.體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等

11.首次病程錄應(yīng)包括()。

A.病史特點(diǎn) B.診斷依據(jù) C.鑒別診斷依據(jù) D.診療計(jì)劃

E.初步診斷 12.日常病程記錄內(nèi)容主要包括()A.病情變化(主訴、體征、重要檢查結(jié)果)B.有關(guān)病史補(bǔ)充 C.重要醫(yī)囑更改及操作 D.家屬的反映及手術(shù) E.護(hù)士的意見

二、填空題：

1.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急、危重患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，()應(yīng)復(fù)誦一遍。

2.出院記錄必須在病人出院后（）小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3.再次(或多次)入院錄是指()疾病、入住()醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后()小時(shí)內(nèi)完成。4.首次病程錄應(yīng)當(dāng)在入院后()小時(shí)內(nèi)，由()醫(yī)師或（）

醫(yī)

師

書

寫。

5.內(nèi)科及外科的非手術(shù)病人需在入院后()小時(shí)內(nèi)經(jīng)治醫(yī)師需與患者進(jìn)行知情同意談話，并簽字。

6.術(shù)后首次病程錄主要包括手術(shù)所見、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后注意事項(xiàng)，并由（）簽名。7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間()和()經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在死亡小時(shí)()內(nèi)完成。8.死亡討論是對死亡病例討論、分析的記錄，應(yīng)在患者死亡()周內(nèi)完成，由()主持。

9.門珍病歷分初診、復(fù)診、急診病歷，急診病歷書寫就診時(shí)應(yīng)當(dāng)具體到（）

。10.對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫()病歷。

三、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

2、疾病診斷的書寫順序？

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？