第一篇：疑難病例討論記錄

2015-5-20，15:00 疑難病例討論記錄

討論日期：2015-5-20，10:00 討論地點(diǎn)：

主持人：xxx主任醫(yī)師（姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)）

參加人員：xxx主任醫(yī)師，xxx副主任主任醫(yī)師，主治醫(yī)師xxx、xxx，住院醫(yī)師xxx、xxx、xxx，進(jìn)修醫(yī)師xxx、xxx和實(shí)習(xí)醫(yī)師多名。

討論意見(jiàn)：

Xxx住院醫(yī)師匯報(bào)病歷：患者xx,男，72歲，退休公務(wù)員，2010年9月21日因“右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)謇澀、口舌歪斜1小時(shí)”由門(mén)診以“腦出血”收入院。（內(nèi)容略）

Xxx住院醫(yī)師：本病歷特點(diǎn)：①老年男性（內(nèi)容略）Xxx主治醫(yī)師：（內(nèi)容略）Xxx副主任醫(yī)師：（內(nèi)容略）Xxx主任醫(yī)師：（內(nèi)容略）

Xxx（匯報(bào)病歷者）具體參照山東省中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2010年版）第64頁(yè)，疑難病例討論記錄示例。各科行政秘書(shū)：

請(qǐng)各科按 疑難病例討論記錄模板 要求準(zhǔn)備。

要求：自2015年7月份開(kāi)始實(shí)施，要求字體為四號(hào)仿宋，紙張B5，頁(yè)邊距左右各2.7厘米，上邊距3厘米，下邊距2.5厘米。病例討論必須在病歷中放一份，在科室存留一份。

第二篇：疑難病例討論記錄專(zhuān)題

XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內(nèi)科

床號(hào)：12 住院號(hào)：123456

疑難病例討論記錄

姓名： 性別： 年齡： 病區(qū)： 床號(hào)： 住院號(hào)： 討論日期： 討論地點(diǎn)： 主持人：（姓名、職務(wù)或職稱(chēng)）參與討論人員：（姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)）討論內(nèi)容：

住院醫(yī)師：匯報(bào)病例資料：

1、患者床位、姓名、住院號(hào)、性別、年齡、入院日期

2、主訴、主要現(xiàn)病史、既往病史、個(gè)人史

3、陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告、影像學(xué)及特殊檢查（內(nèi)窺鏡、血管介入診斷）結(jié)果。

4、初步臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥）及診斷思路。

5、診斷治療經(jīng)過(guò)，患者對(duì)現(xiàn)行治療方案的依從性、有效性及存在問(wèn)題

6、請(qǐng)求與會(huì)醫(yī)師解決的疑難問(wèn)題何在？即討論目的是什么？ 上級(jí)醫(yī)師：（本例的要害部分給予補(bǔ)充或強(qiáng)調(diào)，并提出對(duì)于所提出問(wèn)題的初步解決辦法或診治意見(jiàn)）

與會(huì)醫(yī)師分級(jí)討論：（就主管醫(yī)師提出的問(wèn)題提出診治思路，要求發(fā)言醫(yī)師能夠科學(xué)分析，有理有據(jù)地提出具體診治措施，必要時(shí)可借鑒文獻(xiàn)或個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地予以回答主管醫(yī)師的問(wèn)題。提倡爭(zhēng)論及學(xué)術(shù)氣氛。）記錄人應(yīng)詳細(xì)地記錄每位醫(yī)師的發(fā)言。主持人總結(jié)：綜合大家意見(jiàn)進(jìn)行總括，提出最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），并對(duì)本例的疑難問(wèn)題給予結(jié)論性的意見(jiàn)，補(bǔ)充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。選擇新的治療措施，要提出療效觀察指標(biāo)，在執(zhí)行過(guò)程的注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的問(wèn)題，如何防范等。初步估 XX人民醫(yī)院病歷記錄

姓名：張XX 性別：男

年齡：66歲

科別：心內(nèi)科

床號(hào)：12 住院號(hào)：123456

計(jì)病程及預(yù)后。主持人應(yīng)從理論與實(shí)踐層次深入分析本例疑難之緣由。解決疑難問(wèn)題措施的依據(jù)，做為臨床啟示，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師提高水平。討論結(jié)果：最后的臨床診斷（包括合并癥、并發(fā)癥），對(duì)本例的疑難問(wèn)題給予結(jié)論性的意見(jiàn)，補(bǔ)充，或修正現(xiàn)行的診斷及治療方案。

記錄者簽名： 主持人簽名：

記錄日期：

第三篇：疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄模板

時(shí)間：

地點(diǎn)： 討論主持人：x 參加討論者：x 病人姓名： 床號(hào)： 診斷：

病情摘要： 患者，男性，60歲，因“發(fā)熱1周，皮疹4天，腎性高血壓”于6月6日收住入院?；颊?月前開(kāi)始服用嘌呤醇片。全身遍布皮疹，部分融合，壓之褪色，伴咽喉部粘膜糜爛出血。予頭孢唑肟針、熱毒寧針抗炎對(duì)癥處理后皮疹加重，考慮皮疹與藥物有關(guān)。予甲強(qiáng)龍、DXM抗炎免疫治療。雷夫諾爾濕敷。7月4日患者低熱，全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。查體：神志清，精神軟，四肢軀干融合性瘀斑，背部皮膚松懈樣改變，有少量滲出。全身皮膚觸痛，四肢腫脹明顯，右頸帶入臨時(shí)血透管，局部皮膚新鮮，濕潤(rùn)，左股CVC固定妥，管端血痂殘留。

更換敷貼后，左股CVC周?chē)砥っ撀?，予紗布包扎?月4日下午行血液透析治療，返回后，背部、雙肘部、臀部多處表皮脫落。左手心水皰予針筒抽吸?；颊呷砥つw觸痛明顯。討論目的：

對(duì)大皰松懈性皮炎的護(hù)理，特別是導(dǎo)管固定，大片表皮剝脫的處理。討論摘要：×××：該患者屬于重癥病人，要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，做好感染的預(yù)防：

1、予保護(hù)性隔離，最好是單人間。避免與感染性患者接觸；

2、各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌操作；

3、被服、衣褲，包括毛巾均需高壓滅菌后使用。病室消毒每日一次?！痢痢粒号R時(shí)血透導(dǎo)管及深靜脈置管的固定不能使用黏貼性敷貼，可用無(wú)菌紗布外加繃帶固定，同時(shí)做好宣教，防止導(dǎo)管滑脫。

×××：對(duì)表皮剝脫處采用暴露療法，滲液較多時(shí)可用NS濕敷?！痢痢粒涸摶颊哌€需使用氣墊床，平臥側(cè)臥交替，防受壓，加強(qiáng)肛周、鄰周粘膜的保護(hù)。

×××：該患者的飲食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、堅(jiān)硬粗糙之物。進(jìn)食后應(yīng)漱口，保持口腔清潔，可多食水果等富含維生素食物促進(jìn)上皮愈合。小結(jié)：

護(hù)理重點(diǎn)保護(hù)上皮，促進(jìn)愈合，避免感染。全身皮膚破損處生理鹽水清洗，保持局部干燥清潔；使用氣墊床，床單消毒，平臥側(cè)臥交替，防受壓，加強(qiáng)肛周、鄰周粘膜的保護(hù)；口腔護(hù)理到位，NS漱口，每次飯后易可新含漱。

第四篇：疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄

討論時(shí)間：2013.02.16 地點(diǎn)：兒科醫(yī)辦室

參加人員：副主任醫(yī)師張XX；主治醫(yī)師：姚XX；住院醫(yī)師：XXX 討論內(nèi)容；兒科*床茍亞瓊1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥，2.營(yíng)養(yǎng)不良Ⅲ度病案。匯報(bào)病歷：住院醫(yī)師王彩弟。

1.患者茍XXX，女，月，因間斷痙攣性咳嗽、痰鳴3天，喘息、氣促、精神反應(yīng)差加重1天于*年*月*日*時(shí)入院。住院治療*天。

2.現(xiàn)病史：患兒于入院前3天因感冒后出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性咳嗽、痰鳴，精神及食欲差，病后口服“頭孢氨芐，小兒止咳化痰顆?！保ň唧w藥物劑量不詳）等治療2天，效果不佳，今日患兒咳嗽、痰鳴、喘息、氣促加重，嗜睡、精神反應(yīng)差，哺乳減少來(lái)診，發(fā)病過(guò)程中無(wú)嘔吐、腹瀉、發(fā)紺、呼吸困難及抽風(fēng)、昏迷癥狀，以“急性喘息性支氣管肺炎”收住本科。

3.既往史：無(wú)傳染病接觸史，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)輸血史，無(wú)過(guò)敏史。曾因早產(chǎn)兒32周，極低出生體重兒（其母患妊高癥）在寶雞市婦幼保健院住院治療1月出院。生后50余天患肺炎再次在寶雞市婦幼保健院住院10天，本次住院前10天曾因痙攣性咳嗽以支氣管肺炎在寶雞市婦幼保健院住院治療5天好轉(zhuǎn)出院。

4.體格檢查：體溫:37℃，呼吸:38次/分，心率:140次/分，體重:.5kg。發(fā)育差，營(yíng)養(yǎng)極差，神志清楚，精神反應(yīng)極差，面色蒼白，表情自然，反應(yīng)遲鈍，哭聲弱小，無(wú)脫水貌，無(wú)呼吸困難，無(wú)三凹征。皮膚顏色蒼白，彈性差，無(wú)皮疹、紫斑及黃染。淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱外觀無(wú)畸形，前囟未閉，大小:2cm×cm，張力不高，頭發(fā)稀疏、黃，雙上眼瞼無(wú)下垂，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物；無(wú)乳突紅腫。唇無(wú)發(fā)紺，唇周無(wú)紫紺，咽部充血，頸軟，氣管居中，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，節(jié)律規(guī)則，無(wú)吸氣性三凹征。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音及中小水泡音。心率次/分，心音低鈍，節(jié)律整齊，未聞及病理性雜音，腹部外觀平坦，臍無(wú)滲液，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。腹部柔軟，腹壁下脂肪厚.3cm，無(wú)壓痛、反跳痛，未捫及包塊。肝臟肋下cm，劍突下cm，脾臟肋下未捫及。腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲、金屬聲。脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)度正常，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)雙下肢水腫。肢端暖，甲床紅潤(rùn)。肛門(mén)無(wú)畸形，泌尿外生殖器無(wú)畸形。神經(jīng)系統(tǒng):腹壁反射正常，膝反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性。布氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性。

5.輔助檢查：血常規(guī)示：WBC：11.29×109/L，HGB：126g/L，NEUT#：3.16×109/L，NEUT%：27.29%，LYMPH%：66.74%，MONO%：4.94%。心肌酶示：AST：70U/L，CK：200U/L，LDH：309U/L，CK-MB：34U/L，HBDH：278U/L。肺炎支原體（-）。尿糞常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。胸部X線拍片示：支氣管肺炎。

初步診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥2.營(yíng)養(yǎng)不良Ⅲ度。入院后治療原則***效果及存在治療疑難重點(diǎn)問(wèn)題。

討論目的；1；明確診斷；2；治療原則、主要藥物及注意事項(xiàng)。XXX住院醫(yī)師；根據(jù)患兒病史，間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促，結(jié)合輔助檢查。喘息性支氣管肺炎多見(jiàn)于1-6個(gè)月的小嬰兒，以喘憋、三凹征和氣促為臨床特點(diǎn)。診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥 2.營(yíng)養(yǎng)不良Ⅲ度診斷成立。治療維持原方案，同意目前的治療。

XXX住院醫(yī)師：根據(jù)患兒出生史及病史，間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促，結(jié)合輔助檢查，診斷：1.急性喘息性支氣管肺炎 重癥 2.營(yíng)養(yǎng)不良Ⅲ度診斷成立。XX住院醫(yī)師：根據(jù)患兒間斷非痙攣性咳嗽、痰鳴、喘息、氣促。診斷成立。治療維持原方案，同意上述治療。喘息性支氣管肺炎應(yīng)與支氣管哮喘鑒別。支氣管哮喘：多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，呈反復(fù)發(fā)作，突然出現(xiàn)喘息、呼吸困難，喘息發(fā)作可 與感染無(wú)關(guān)，也可由感染誘發(fā)，雙肺可聞及喘鳴音，多無(wú)濕性啰音，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑可使喘息迅速緩解。

XXX主治醫(yī)師：根據(jù)病史及體查、結(jié)合輔助檢查診斷無(wú)異議。觀察病情變化。喘息性支氣管肺炎應(yīng)與原發(fā)性肺結(jié)核鑒別。原發(fā)性肺結(jié)核：常伴有喘息，可聞及哮鳴音，可根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)和胸部X線改變予以鑒別。治療維持原方案，同意上述治療。

XXX副主任醫(yī)師：以上諸位醫(yī)師均已闡明，根據(jù)患兒病史及表現(xiàn)，診斷成立，治療全面，氨茶堿、酚妥拉明、硫酸鎂平喘，低流量吸氧。對(duì)喘息性支氣管肺炎，早產(chǎn)兒，低出生體重兒的診斷及治療以后還需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)，積極完善低出生體重兒營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，治療做到全面準(zhǔn)確到位。

*本例病歷討論無(wú)重癥肺炎特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)和今后繼續(xù)治療液體量、張力、滴速等。

第五篇：護(hù)理疑難病例討論記錄

護(hù)理疑難病例討論記錄

護(hù)理部主任：

危重患者的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為了進(jìn)一步提高危重疑難病人的護(hù)理水平，今天我們?cè)谕饪平M織一次疑難病例討論。特邀請(qǐng)了相關(guān)科室的護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行交流，相互學(xué)習(xí)。希望通過(guò)這次交流能提高我們對(duì)危重患者的護(hù)理水平。現(xiàn)在我們開(kāi)始進(jìn)行討論。護(hù)士長(zhǎng)：

最近我們科收入一例截癱、神經(jīng)源性腸麻痹患者，病情較重，為了提高危重患者護(hù)理質(zhì)量水平，今天我們?cè)谧o(hù)理部及各位護(hù)士長(zhǎng)的支持下，進(jìn)行一次疑難病例討論，請(qǐng)主管護(hù)士匯報(bào)病情。

主管護(hù)士病例匯報(bào)：

患者王剛，男，52歲。因乙狀結(jié)腸代膀胱擴(kuò)大+雙腎輸尿管移植+膀胱造瘺術(shù)后45天，惡心嘔吐5天余，于2011-09-20因嘔吐原因待診、神經(jīng)源性腸麻痹收入我科。既往史：14年前因車(chē)禍傷及頸椎及頭部，行去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，因患者截癱在北京行頸椎手術(shù)，半年后在北京武警總醫(yī)院行顱骨修補(bǔ)術(shù)及神經(jīng)血管移植術(shù)，12年前因顱骨修補(bǔ)術(shù)后修補(bǔ)物翹起再次在我院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。本次入院查體：患者神自劍突下癱瘓，有輕觸覺(jué)感，無(wú)痛溫覺(jué)。右下腹部膀胱區(qū)叩診濁音，見(jiàn)一雙腔引流管。入院后給予禁飲食，抗炎補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜等治療?；颊哂?011-10-21 22：16出現(xiàn)胸悶、憋氣較重不能平臥，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率100次/分，呼吸急促，口唇無(wú)明顯紫紺，腹脹明顯，經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診考慮肺部感染，患者病情危重，通知病危。遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測(cè)，面罩吸氧5L/分，加用白蛋白及利尿藥，頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉2g 抗炎治療、奧美拉唑抑酸保護(hù)胃腸粘膜、可比特霧化吸入化痰、多索茶堿擴(kuò)張支氣管，抑制哮喘、營(yíng)養(yǎng)袋維持電解質(zhì)平衡?，F(xiàn)患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼吸明顯，被動(dòng)體位，肢體活動(dòng)受限，大小便失禁。右側(cè)髂嵴發(fā)生淺度潰瘍期壓瘡，范圍：5×6cm2 ；右髕骨外側(cè)發(fā)生炎性浸潤(rùn)期壓瘡，范圍：1×2 cm2。于2011-09-23經(jīng)右頸外側(cè)行深靜脈置管。病例匯報(bào)完畢。

護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)該病人有哪些護(hù)理診斷？

護(hù)士1：該患者的護(hù)理診斷如下：

1、皮膚受損，有壓瘡加重及創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)

2、低效型呼吸型態(tài)

3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量

4、有深靜脈導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)志清，營(yíng)養(yǎng)較差，被動(dòng)體位，腹部膨隆，蛙狀腹，5、有造瘺口感染的危險(xiǎn)

6、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)

護(hù)士長(zhǎng)：針對(duì)這位病人，長(zhǎng)期臥床，我們應(yīng)如何避免壓瘡的發(fā)生，以及對(duì)已發(fā)生壓瘡的部位應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

護(hù)士2：

1、應(yīng)用氣墊床預(yù)防。

2、勤翻身，每?jī)尚r(shí)一次。

3、大小便后及時(shí)清理，保持清潔。

4、保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。

5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。

6、已發(fā)生壓瘡部位局部消毒后給予涂抹壓瘡膏以利于早期愈合。護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)：病人出現(xiàn)胸悶、憋氣較重，考慮肺部感染，針對(duì)此情況，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？

護(hù)士3：

1、床頭抬高30°～50°，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物、呼吸道分泌物吸入引起肺部感染。

2、每1-2小時(shí)翻身扣背一次，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳 嗽排痰。囑患者深呼吸，在呼氣約2/3時(shí)咳嗽。

3、痰液粘稠行霧化吸入，及時(shí)給予吸痰。

4、飲食管理

囑患者在痰多、黏稠時(shí)，一定要多飲水，多食蔬菜、水果。

5、合理使用抗菌藥物。

6、做好心理護(hù)理，增強(qiáng)病人的信心，使其提高自身防御能力。

護(hù)士長(zhǎng)：

為了保證病人的營(yíng)養(yǎng)，每天為病人進(jìn)行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，即通過(guò)靜脈輸入三升袋，于2011-09-23在局麻下經(jīng)頸內(nèi)靜脈行深靜脈置管術(shù)，那么在深靜脈置管的護(hù)理上我們應(yīng)該注意哪些方面的內(nèi)容？ 護(hù)士護(hù)士護(hù)士護(hù)士4444：

1、保持深靜脈置管固定，以免脫出。

2、保持深靜脈置管的通暢，要定時(shí)沖管，防止血凝塊的形成；避免導(dǎo)管扭曲、打折。

3、注意正壓封管，封管時(shí)用大于10ml的注射器，動(dòng)作要快，以免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成管內(nèi)凝血。

4、每周兩次深靜脈穿刺處換藥，輸液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更換一次。以預(yù)防導(dǎo)管性感染。護(hù)士長(zhǎng)：患者已行膀胱造瘺術(shù)，造瘺口處接無(wú)菌引流袋持續(xù)引流，針對(duì)膀胱造瘺的病人，我們應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

護(hù)士5：

1、觀察瘺口周?chē)袩o(wú)漏尿，尿袋應(yīng)定時(shí)排放，保持通暢，觀察尿液顏色，尿量的變化。

2、囑病人多飲水，每周兩次更換尿袋，以預(yù)防尿路感染。

3、造瘺口周?chē)つw容易形成皮炎，應(yīng)保持皮膚干燥，造瘺口 周?chē)ㄆ谇逑?，用碘伏棉球擦拭?/p>

護(hù)士長(zhǎng)：該病人自劍突下癱瘓，對(duì)于癱瘓病人我們應(yīng)該如何護(hù)理？

護(hù)士6：

1、加強(qiáng)心理護(hù)理，主動(dòng)與病人接觸、溝通、關(guān)心、體貼患者，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。

3、做好飲食護(hù)理，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物。如發(fā)生便秘，可使用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)糞便，以解除病人的痛苦。大便失禁時(shí)可服收斂劑，并保持肛門(mén)皮膚清潔。

護(hù)士長(zhǎng)：該患者長(zhǎng)期臥床，容易形成下肢靜脈血栓，對(duì)預(yù)防靜脈血栓，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？

護(hù)士7：

1、臥床期間定時(shí)更換體位，進(jìn)行下肢肢體的被動(dòng)按摩。

2、避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。

3、注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變，水腫，和肌肉有無(wú)深壓痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。

4、適當(dāng)服用活血化瘀或抗凝藥物。

護(hù)理部主任：請(qǐng)各位護(hù)士長(zhǎng)討論一下針對(duì)該病人我們還有哪些護(hù)理措施？

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)：

1、病人發(fā)生抽搐時(shí)要專(zhuān)人守護(hù)，如在床上，要扶起護(hù)檔，以 防跌傷。

2、抽搐時(shí)，應(yīng)適當(dāng)保護(hù)病人，以免碰傷，但不可強(qiáng)按病人肢體，那樣容易發(fā)生肌肉撕裂、骨折或關(guān)節(jié)脫位。背部應(yīng)墊上衣物避免背部擦傷和椎骨骨折。

3、為防止咬傷舌頭，應(yīng)用紗布纏壓舌板（或臨時(shí)用手帕卷成條等物替代）塞入病人上、下齒之間，但要注意不要造成舌后墜，以免影響呼吸。

4、吸氧，必要時(shí)加大氧流量。

5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜脫水藥物治療。

6、嚴(yán)密觀察病情變化：神志、瞳孔、生命體征等。

泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)：

1、注意造瘺口清潔干燥，每日應(yīng)清潔造瘺口。

2、引流袋一定要低于膀胱水平，以防止尿液回流膀胱造成 感染。

3、尿液引流不暢或是漏尿，發(fā)生這種情況的時(shí)候要注意造 瘺管是不是堵塞，如果堵塞及時(shí)通知醫(yī)生。每日清潔造瘺口，在造瘺口周?chē)可涎趸\軟膏保護(hù)周?chē)つw。

胸心血管外科護(hù)士長(zhǎng)： 長(zhǎng)期臥床的病人，不能有效的咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎。針對(duì)這樣的病人，我們要指導(dǎo)病人深呼吸，進(jìn)行有效的咳嗽，指導(dǎo)病人做呼吸操，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉如做腹式呼吸及縮唇吹氣，在病人咳嗽的全過(guò)程中進(jìn)行指導(dǎo)。加強(qiáng)叩背振動(dòng)排痰，叩背時(shí)一定注意手法正確，以指腹與大小魚(yú)際肌著力，利用腕關(guān)節(jié)的甩動(dòng)力量，自胸廓邊緣向中央(由外向內(nèi))由下向上有節(jié)奏地叩擊背部。腹式呼吸：

1、右手放在腹部肚臍，左手放在胸部。

2、吸氣時(shí)，最大限度地向外擴(kuò)張腹部，胸部保持不動(dòng)。

3、呼氣時(shí)，最大限度地向內(nèi)收縮腹部，胸部保持不動(dòng)。

循環(huán)往復(fù)，保持每一次呼吸的節(jié)奏一致。

4、呼吸要深長(zhǎng)而緩慢。用鼻子吸氣。

ICU護(hù)士長(zhǎng)：

1、對(duì)氣管插管的患者我們要加強(qiáng)氣道管理。在吸痰前我們要用

0.45%的生理鹽水進(jìn)行氣道濕化，每次濕化液量為3-5ml，然后進(jìn)行膨肺吸痰，呼吸氣囊送氣時(shí)要緩慢，回氣時(shí)要快，這樣才能將氣道深部的的痰液吸凈，發(fā)現(xiàn)痰痂時(shí)要反復(fù)多次膨肺吸痰。吸痰前后均要給予2分鐘純氧吸入。

2、膨肺吸痰時(shí)護(hù)士要雙人操作，妥善固定氣管導(dǎo)管，以預(yù)防氣

管插管被過(guò)度插入或被拔出。

3、固定氣管導(dǎo)管時(shí)我們要采取雙固定，以保證氣管導(dǎo)管不被拽 出。

骨科護(hù)士長(zhǎng)： 高位截癱病人的并發(fā)癥有：墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深 靜脈血栓形成、壓瘡、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。癱瘓的肢體各關(guān)節(jié)均應(yīng)處于功能位：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均應(yīng)防止關(guān)節(jié)僵硬與廢用性肌肉萎縮。人體各大關(guān)節(jié)的功能位分別為：（1）肩關(guān)節(jié)：外展45°，前屈30°，外旋15°。（2）肘關(guān)節(jié)：屈曲 90°。（3）腕關(guān)節(jié)：背屈20°～30°。（4）髖關(guān)節(jié)：前屈 15°～20°，外展10°～2，外旋5°～10°。（5）膝關(guān)節(jié)：屈曲5°～10°或伸直180°。（6）踝關(guān)節(jié)：根據(jù)情況可屈曲5°～10°。在我們骨科功能鍛煉是促進(jìn)骨康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。為防止出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，應(yīng)及早進(jìn)行功能鍛煉，并且遵循由輕到重、由少到多、循序漸進(jìn)的原則。

1、直腿抬高及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。方法：直腿抬高患肢保持3～5s，重復(fù)做，直到感到疲憊，每日練習(xí)做，同時(shí)練習(xí)繃腿運(yùn)動(dòng)，每日2～3次，每次20～30次。

2、踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，踝屈伸及踝旋轉(zhuǎn)鍛煉。方法：活動(dòng)踝部先向一側(cè)轉(zhuǎn)，再向相反方向轉(zhuǎn)，每日3～4次，每次5～6次,每次5～10min。

胸心血管外科護(hù)士長(zhǎng)：

假如患者出現(xiàn)一側(cè)肢體明顯腫脹，或兩側(cè)肢體不對(duì)稱(chēng)的腫脹時(shí)，應(yīng)首先考慮下肢靜脈血栓的可能。在下肢腫脹的同時(shí)，可見(jiàn)到皮下淺靜脈有擴(kuò)張現(xiàn)象，與正常靜脈比較，患肢的靜脈明顯增粗，也可突起于皮膚表面。同時(shí)伴有患肢皮膚溫度的升高，皮膚顏色由白逐漸變紅再變紫。另外發(fā)生下肢靜脈血栓，特別是下肢深靜脈血栓形成常伴有明顯的疼痛,此時(shí)應(yīng)下肢制動(dòng)，抬高患肢，避免上熱敷；囑病人不能隨便按摩疼痛的肢體，防止栓子脫落，引起肺動(dòng)脈栓塞；囑病人戒煙及避免被動(dòng)吸煙。

腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)：

1、如果病人外周血管好，可選擇進(jìn)行PICC。

2、置管處要定時(shí)換藥，避免感染。

3、正確選擇無(wú)針接頭，接頭處要嚴(yán)格消毒。

4、正確的沖封管，避免導(dǎo)管堵塞。

5、翻身活動(dòng)時(shí)，避免牽拉導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管拽出。

護(hù)理部主任：

本次疑難病例討論內(nèi)容很豐富，主管護(hù)士匯報(bào)病情很流暢，各科護(hù)士長(zhǎng)也提出了很多好的護(hù)理建議，讓我們學(xué)到了很多知識(shí)，受益匪淺。希望能把今天所學(xué)的知識(shí)充分利用到今后的工作中，理論聯(lián)系實(shí)際，進(jìn)一步提高危重患者的護(hù)理水平。

護(hù)理疑難病例討論記錄（）

時(shí)間：2008年9月1日15：00時(shí)

科室：心內(nèi)

地點(diǎn)：醫(yī)辦室

參加人員

支持人：

責(zé)任護(hù)士：

匯報(bào)病例：

患者主因發(fā)作性胸悶、胸痛、心悸十余年，加重伴喘息、少尿五天入院。患者于五天前受涼后自覺(jué)胸悶胸痛癥狀發(fā)作頻繁，且伴發(fā)熱、咳嗽、痰少，白色粘液性，自測(cè)體溫37.8℃，尿量減少，腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，有雙下肢水腫，夜間睡眠不能平臥?；颊呒韧哐獕翰∈芬挥嗄?，口服洛丁新、拜新同治療。一余年前有摔傷史，肋骨骨折。入院時(shí)查體：神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性羅音，雙下肢輕度水腫。心電圖示：竇律，心室率約100次/分，Ⅰ，AVL，Ⅱ，Ⅲ，AVF，T波低平，V4-6ST壓低0.05mv?；颊呷朐汉蠡?yàn)血D-Ⅱ聚體73.5ug/ml，肺CTPA結(jié)果回報(bào)：右肺動(dòng)脈主干，2肺下葉，右肺中葉，左肺上葉及段動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，考慮雙側(cè)大面積中央為主型急性肺動(dòng)脈栓塞。由于患者高齡為溶栓及什么留置什么禁忌癥，故給與大劑量抗凝治療，速碧林0.1ml/㎏皮下注射7天。應(yīng)用速碧林2天內(nèi)加用華法令3㎎1/晚口服，監(jiān)測(cè)凝血系列。囑患者臥床休息，同時(shí)什么給予患者擴(kuò)冠、利尿、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗凝治療?；颊呷杂薪箲]、恐懼心理，安慰患者，對(duì)其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，診斷為：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓病三級(jí)，老年性心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣關(guān)閉不全，心功能Ⅳ心衰Ⅲ度，肺感染，肺栓塞。