第一篇：美國(guó)ACCP-10抗栓指南推薦意見(jiàn)(全)

美國(guó)ACCP-10抗栓指南推薦意見(jiàn)（全）

2016-03-02 來(lái)源：醫(yī)脈通 ACCP-10 抗栓 指南 推薦意見(jiàn) 評(píng)論（18人參與）

2016年1月，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）發(fā)布了第10版《靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南》。ACCP-10抗栓指南對(duì)深靜脈血栓（DVT）及肺動(dòng)脈栓塞（PE）等疾病的抗血栓治療進(jìn)行了闡述，共有30條推薦意見(jiàn)。主要更新點(diǎn)包括：

1）針對(duì)腿部深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非腫瘤患者，指南建議前3個(gè)月及以后使用達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用維生素K拮抗劑。

2）停止抗凝治療的不明原因近端DVT或PE患者，如無(wú)阿司匹林禁忌，應(yīng)接受阿司匹林來(lái)降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3）對(duì)于下肢急性DVT患者，不推薦使用彈力襪來(lái)預(yù)防血栓形成后綜合征（PTS）。然而，對(duì)于有PTS癥狀的患者，“往往可以試用逐級(jí)增壓彈力襪”。4）PE風(fēng)險(xiǎn)低的患者可以在家接受治療或早期出院。30條推薦意見(jiàn)如下： 長(zhǎng)期和延長(zhǎng)的抗凝選擇

1.對(duì)于近端深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推薦長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝治療（1B級(jí)）。

2.腿部DVT或PE且無(wú)癌癥的患者，長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝治療，推薦達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）（均為2B級(jí)）。腿部DVT或PE且無(wú)癌癥的患者，未接受達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治療者，建議維生素K拮抗劑，優(yōu)于低分子肝素（LMWH）（2C級(jí)）備注：達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無(wú)需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有重疊。見(jiàn)正文部分影響治療選擇的因素。

3.腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝治療推薦低分子肝素，優(yōu)于VKA（2C級(jí)）、達(dá)比加群（2C級(jí)）、利伐沙班（2C級(jí)）、阿哌沙班（2C級(jí)）或依度沙班（2C級(jí)）。備注：達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無(wú)需胃腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有重疊。見(jiàn)正文部分影響治療選擇的因素。

4.對(duì)于接受延長(zhǎng)治療的腿部DVT或PE患者，我們認(rèn)為沒(méi)有必要在3個(gè)月后換用抗凝藥物（2C級(jí)）。

備注：如果患者情況發(fā)生改變或者在長(zhǎng)期或延長(zhǎng)治療期間偏好發(fā)生改變，換用其它抗凝藥物是適當(dāng)?shù)?。抗凝治療時(shí)間

5.對(duì)于由手術(shù)所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于（i）治療時(shí)間較短（1B級(jí)），（ⅱ）更長(zhǎng)的確定期限（例如：

6、12或24個(gè)月）（1B級(jí)），或（iii）延長(zhǎng)治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級(jí)）。

6.對(duì)于一過(guò)性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于（i）治療時(shí)間較短（1B級(jí)）和（ⅱ）更長(zhǎng)的確定期限（例如：

6、12或24個(gè)月）（1B級(jí)）。出血風(fēng)險(xiǎn)為低度或中度時(shí)，抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)治療（2B級(jí)）；出血風(fēng)險(xiǎn)高者，抗凝治療3個(gè)月優(yōu)于延長(zhǎng)治療（1B級(jí)）。備注：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。

7.對(duì)于因手術(shù)或一過(guò)性非手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素所引起的腿部孤立性遠(yuǎn)端DVT或PE患者，推薦抗凝3個(gè)月，優(yōu)于治療時(shí)間短于3個(gè)月（2C級(jí)）；推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu) 于更長(zhǎng)的確定期限（如6、12或24個(gè)月）（1B級(jí)）；推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于延長(zhǎng)治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級(jí)）。

備注：對(duì)孤立性遠(yuǎn)端DVT治療持續(xù)時(shí)間的推薦是針對(duì)決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端DVT的患者都處方了抗凝藥物。

8.對(duì)于無(wú)誘因的腿部DVT（孤立性遠(yuǎn)端或近端DVT）或PE患者，推薦抗凝治療至少3個(gè)月，優(yōu)于治療時(shí)間短于3個(gè)月（1B級(jí)）；建議抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于更長(zhǎng)的確定期限（如6、12或24個(gè)月）（1B級(jí)）。

備注：無(wú)誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個(gè)月后，應(yīng)該評(píng)估延長(zhǎng)治療的風(fēng)險(xiǎn)收益比。對(duì)孤立性遠(yuǎn)端DVT治療持續(xù)時(shí)間的推薦是針對(duì)決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端DVT的患者都處方了抗凝藥物。

9.對(duì)于無(wú)誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)正文），建議延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（2B級(jí)）；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)正文），推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于延長(zhǎng)抗凝（1B級(jí)）。

備注：患者性別以及停用抗凝治療1個(gè)月后測(cè)得的D-二聚體水平可能會(huì)影響治療決策即停止抗凝治療或進(jìn)行延長(zhǎng)抗凝治療（見(jiàn)正文）。所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。

10.對(duì)于無(wú)誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者，如果伴有低度出血風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)正文），建議延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（1B級(jí)）；如果伴有 中度出血風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)正文），建議延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（2B級(jí)）；如果伴有高度出血風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)正文），推薦抗凝治療3個(gè)月，優(yōu) 于延長(zhǎng)抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B級(jí)）。

備注：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。

11.對(duì)于腿部DVT或PE并有活動(dòng)期癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）患者，無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建議延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（1B級(jí)）；有出血高風(fēng)險(xiǎn)者，建議延長(zhǎng)抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個(gè)月（2B級(jí)）。

備注：所有接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評(píng)估是否需繼續(xù)治療。

阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長(zhǎng)治療

12.對(duì)于無(wú)誘因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治療且沒(méi)有阿司匹林禁忌癥時(shí)，建議使用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，優(yōu)于不使用阿司匹林（2C級(jí)）。

備 注：由于阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的療效遠(yuǎn)不及抗凝藥物，對(duì)于想接受延長(zhǎng)抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代。但是，如果患者決定停用抗 凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風(fēng)險(xiǎn)和使用不便進(jìn)行權(quán)衡。患者停止抗凝治療時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估是否使用阿司匹林，因 為開始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝

13.對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT患者，（i）無(wú)嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素（見(jiàn)正文），建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2周，優(yōu)于抗凝治療（2C級(jí)）；（ii）有嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險(xiǎn)因素者（見(jiàn)正文），建議抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查（2C級(jí)）。

備注：出血高危風(fēng)險(xiǎn)患者更可能從連續(xù)影像學(xué)檢查中獲益。認(rèn)為重復(fù)影像學(xué)檢查很不方便，并且不太注重治療的不便以及出血潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者，很可能會(huì)選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學(xué)檢查。

14.對(duì)于急性孤立性遠(yuǎn)端腿部DVT接受抗凝治療的患者，建議使用與急性近端DVT相同的抗凝治療（1B級(jí)）。

15.對(duì)于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端DVT接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者，（?。┤绻](méi)有擴(kuò)展不建議抗凝（1B級(jí)）；（ⅱ）如果血栓擴(kuò)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，建議抗凝（2C級(jí)）；（iii）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B級(jí)）。腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療

16.對(duì)于腿部急性近端DVT患者，建議單用抗凝治療，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級(jí)）。

備注：最可能從CDT獲益的患者（見(jiàn)正文），注重預(yù)防血栓后綜合征（PTS），不在意CDT治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險(xiǎn)者，可能選擇CDT而非單純抗凝治療。

下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用

17.對(duì)于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器（1B級(jí)）。彈力襪預(yù)防血栓后綜合征

18.對(duì)于腿部急性DVT患者，不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防PTS（2B級(jí)）。備注：該建議側(cè)重于預(yù)防PTS的慢性并發(fā)癥，而非對(duì)癥治療。對(duì)于有急性或慢性癥狀的患者，嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的。亞段肺栓塞是否抗凝

19.亞段PE（未累及更近端肺動(dòng)脈）、無(wú)腿部近端DVT患者，如VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低（見(jiàn)正文），建議臨床監(jiān)測(cè)，優(yōu)于抗凝治療（2C級(jí)）；VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者（見(jiàn)正文），建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測(cè)（2C級(jí)）。急性肺栓塞的院外治療

20.低風(fēng)險(xiǎn)PE患者，如果家庭情況允許，建議在家治療或早期出院，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)出院（如治療5天后出院）（2B級(jí)）。肺栓塞的全身溶栓治療

21.伴有低血壓（如收縮壓<90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)，建議全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2B級(jí)）。22.對(duì)于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者，不建議全身性溶栓治療（1B級(jí)）。

23.開始抗凝治療后病情加重的急性PE患者，如未發(fā)生低血壓且出血危險(xiǎn)低，建議全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2C級(jí)）。

備注：無(wú)低血壓的PE患者，如癥狀嚴(yán)重或存在明顯的心肺功能障礙，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病情是否加重。

發(fā)生低血壓，表明有溶栓治療的適應(yīng)證。對(duì)于初始僅接受抗凝治療的患者，如心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標(biāo)志物），但尚未發(fā)生低血壓，風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估時(shí)傾向于溶栓治療。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療

24.對(duì)于接受溶栓藥物治療的急性PE患者，建議通過(guò)外周靜脈給予溶栓治療，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級(jí)）。

備注：對(duì)于全身溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如果有實(shí)施CDT的專業(yè)人員和所需資源，很可能選擇CDT而非全身溶栓治療。

25.伴有低血壓的PE患者，如果(i)出血風(fēng)險(xiǎn)高，(ii)全身溶栓失敗，或(iii)可能在全身溶栓治療起效前（如數(shù)小時(shí)內(nèi)）因休克導(dǎo)致死亡，在有相應(yīng)的專業(yè)人員和資源時(shí)，建議導(dǎo)管輔助血栓清除，優(yōu)于不進(jìn)行上述干預(yù)（2C級(jí)）。備注：導(dǎo)管輔助血栓清除指的是機(jī)械干預(yù)，伴或不伴導(dǎo)管直接溶栓。肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）

26.對(duì)于由經(jīng)驗(yàn)豐富的血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除治療團(tuán)隊(duì)確定的CTEPH患者，建議進(jìn)行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，優(yōu)于不進(jìn)行肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（2C級(jí)）。備注：CTEPH患者應(yīng)該由肺動(dòng)脈高壓專業(yè)治療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)往往可以拯救生命。不適合接受肺血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)的CTEPH患者可能受益于降低肺動(dòng)脈壓的機(jī)械和藥物干預(yù)措施。上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療

27.急性上肢深靜脈血栓，累及腋靜脈或更近端靜脈時(shí)，建議單純抗凝治療，優(yōu)于溶栓（2C級(jí)）

備注：(i)最有可能從溶栓治療中獲益的患者（見(jiàn)正文）、(ii)有機(jī)會(huì)接受CDT、(iii)注重預(yù)防PTS、(iv)不在意溶栓治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險(xiǎn)的患者很可能會(huì)選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療。28.對(duì)于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者，建議其抗凝強(qiáng)度和抗凝治療持續(xù)時(shí)間與未接受溶栓治療者相同（1B級(jí)）?？鼓委熎陂g復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療

29.對(duì)于接受維生素K拮抗劑（達(dá)到治療范圍）或達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依從性好）治療期間VTE復(fù)發(fā)的患者，建議至少暫時(shí)換用低分子肝素治療（2C級(jí)）。

備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)不常見(jiàn)，提示要進(jìn)行以下評(píng)估：（1）重新評(píng)估是否確實(shí)是VTE復(fù)發(fā)；（2）評(píng)價(jià)抗凝治療的依從性；（3）考慮潛在的惡性腫瘤。暫時(shí)換用低分子肝素通常至少持續(xù)1個(gè)月。

30.長(zhǎng)期低分子肝素治療期間VTE復(fù)發(fā)者（假定患者依從性好），建議增加低分子肝素的劑量約1/4到1/3（2C級(jí)）。

備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)不常見(jiàn)，提示要進(jìn)行以下評(píng)估：（1）重新評(píng)估是否確實(shí)是VTE復(fù)發(fā)；（2）評(píng)價(jià)抗凝治療的依從性；（3）考慮潛在的惡性腫瘤。

CHEST 30年來(lái)一直致力于制定和發(fā)布深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）（統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞（VTE））的治療指南。

指南君/編譯

第二篇：第7次ACCP抗栓溶栓治療指南解讀

第7次ACCP抗栓溶栓治療指南解讀——從證據(jù)到臨床應(yīng)用2009-05-12 07:49 血栓形成或栓塞是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是致死和致殘的直接原因，沒(méi)有血栓就沒(méi)有事件。目前，我們正面臨血栓栓塞性疾病的巨大挑戰(zhàn)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2004年初發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)學(xué)資料表明，動(dòng)脈粥樣硬化仍為美國(guó)的頭號(hào)殺手。靜脈血栓栓塞性疾病和心房顫動(dòng)的患病率逐年增加，將帶來(lái)巨大的衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)血栓栓塞性疾病的診治存在不規(guī)范、不合理的地方，如對(duì)動(dòng)脈和靜脈血栓栓塞的基礎(chǔ)理論知識(shí)欠缺，不同性質(zhì)血栓選擇不同的藥物以及用藥方法不規(guī)范或無(wú)選擇的大量實(shí)施導(dǎo)管、濾器等有創(chuàng)治療手段。同此，迫切需要應(yīng)用科學(xué)的指南來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為。在此，將結(jié)合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，針對(duì)國(guó)內(nèi)目前存在的問(wèn)題，討論靜脈、動(dòng)脈和心房顫動(dòng)血栓栓塞預(yù)防的重要進(jìn)展。

一、靜脈血栓栓塞（VTE）的預(yù)防

一例靜脈血栓栓塞的直接住院治療費(fèi)用相當(dāng)于一例心肌梗死或卒中的直接住院治療費(fèi)用，一例深靜脈血栓附加的長(zhǎng)期醫(yī)療保健費(fèi)用多于初期費(fèi)用的75%。血栓栓塞性疾病一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，VTE的干預(yù)策略應(yīng)該重在預(yù)防，而有效的預(yù)防依賴于醫(yī)生對(duì)疾病的高度認(rèn)知和危險(xiǎn)人群的識(shí)別和預(yù)防性抗凝治療。

靜脈血栓栓塞預(yù)防涉及的領(lǐng)域越來(lái)越廣，增加了血管外科、腔鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)術(shù)、長(zhǎng)途旅行等相關(guān)的內(nèi)容。除了傳統(tǒng)的抗凝藥物維生素K拮抗劑（VKA）、未分離肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝藥物不斷涌現(xiàn)，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制劑（melagatran／ximelagatran）。已經(jīng)不再使用或適應(yīng)證范圍縮小的治療有：阿司匹林、調(diào)整劑量普通肝素、danaparoid、重組水蛭素、右旋糖酐。新增建議對(duì)治療的方法和治療的時(shí)間療程更加明確。對(duì)治療的負(fù)面建議更加明確，如：不推薦單獨(dú)使用阿司匹林用于任何患者群體VTE的預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：1A）。

一般建議在患者出院時(shí)即應(yīng)停止使用預(yù)防性抗凝治療，但這些患者中確實(shí)有一部分出院后發(fā)生無(wú)癥狀性DVT。例如患者在住院期間接受LMWH預(yù)防1～2周，約有15%～20%的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）患者出院時(shí)經(jīng)靜脈造影發(fā)現(xiàn)存在DVT。有證據(jù)表明THR術(shù)后凝血過(guò)程的激活至少持續(xù)4周，發(fā)生VTE的危險(xiǎn)可持續(xù)到THR術(shù)后3個(gè)月以上。因此，目前預(yù)防性抗凝治療的療程的總體趨勢(shì)是傾向于延長(zhǎng)。接受髖關(guān)節(jié)置換或髖部骨折手術(shù)的患者，建議延長(zhǎng)給藥時(shí)間至術(shù)后28～35天（證據(jù)級(jí)別：1A）。創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷患者持續(xù)進(jìn)行血栓預(yù)防直至出院，包括住院康復(fù)期（證據(jù)級(jí)別：1C）?；顒?dòng)能力明顯喪失的患者，建議出院后繼續(xù)應(yīng)用LMWH或一種VKA（目標(biāo)INR 2．5，INR范圍2．0～3．0）預(yù)防血栓（證據(jù)級(jí)別：2C）。普通外科手術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)最高，但VTE并發(fā)癥包括致死性PE可在較晚時(shí)間發(fā)生，出院后繼續(xù)使用LMWH 2～3周可以減少腫瘤術(shù)后患者無(wú)癥狀DVT的發(fā)生率。如某些高危普外科患者，包括大型癌癥手術(shù)的患者，推薦出院后應(yīng)用LMWH預(yù)防性抗凝（證據(jù)級(jí)別：2A）。接受大型婦科手術(shù)的患者也建議應(yīng)用預(yù)防性抗栓直至出院（證據(jù)級(jí)別：1C）。對(duì)于極高危患者，包括行癌癥手術(shù)、年齡＞60歲或既往有VTE史者，建議出院后繼續(xù)預(yù)防血栓持續(xù)2～4周（證據(jù)級(jí)別：2C）。

預(yù)防血栓的機(jī)械方法包括：逐級(jí)加壓彈力襪（GCS）、間斷氣囊壓迫（IPC）裝置和下肢靜脈泵（VFP〕，這些方法可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，機(jī)械方法可減少部分患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)，但相關(guān)的研究遠(yuǎn)少于抗凝藥物，其療效也遜于抗凝藥物。沒(méi)有一種機(jī)械方法被證實(shí)能減少死亡或PE的危險(xiǎn)。所有機(jī)械方法的患者依從性均較差，在臨床實(shí)踐中不可能像在試驗(yàn)中那樣正規(guī)使用。最大優(yōu)勢(shì)在于沒(méi)有出血并發(fā)癥，因此主要用于高出血危險(xiǎn)的患者（證據(jù)級(jí)別：1C），或作為抗凝為基礎(chǔ)的預(yù)防治療的輔助（證據(jù)級(jí)別：2A）。應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防方法時(shí)，為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。例如，普通外科手術(shù)中危和高?；颊撸瑧?yīng)該以UHF和LMWH為主，危險(xiǎn)程度越高劑量越大，不再推薦常規(guī)應(yīng)用間斷氣囊壓迫和分級(jí)加壓彈力襪。

預(yù)防性抗凝的適應(yīng)證擴(kuò)展，過(guò)去20年腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用對(duì)外科疾病的診斷和治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。然而在有關(guān)腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致血栓栓塞并發(fā)癥方面仍存在相當(dāng)多的爭(zhēng)議。腹腔鏡膽囊切除術(shù)可輕度激活凝血系統(tǒng)，同時(shí)也激活纖溶系統(tǒng)。除積極活動(dòng)外，建議無(wú)需常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗栓治療（證據(jù)級(jí)別：1A）。接受腹腔鏡操作并有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者，建議采用下列一種或多種血栓預(yù)防措施：低劑量UHF、LMWH、IPC或GCS（證據(jù)級(jí)別：1C）。接受婦科腹腔鏡操作并有其他VTE危險(xiǎn)因素的患者，建議采取下列一種或多種措施預(yù)防血栓：低劑量UHF、LMWH、IPC或GCS（證據(jù)級(jí)別：均為1C）。膝關(guān)節(jié)鏡：除早期活動(dòng)外，建議臨床醫(yī)生無(wú)需采取常規(guī)血栓預(yù)防措施（證據(jù)級(jí)別：2B）。接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的高?；颊?，如預(yù)先前存在VTE危險(xiǎn)因素、手術(shù)過(guò)程較長(zhǎng)或手術(shù)較復(fù)雜，建議采用LMWH預(yù)防血栓（證據(jù)級(jí)別：2B）。

長(zhǎng)途旅行：回顧性研究發(fā)現(xiàn)約有4%～20%的患者發(fā)生VTE前數(shù)周有旅行史，VTE危險(xiǎn)在長(zhǎng)途飛機(jī)旅行后2周內(nèi)增加。旅行相關(guān)性PE和DVT的發(fā)病率似乎與空中飛行的距離有關(guān)。對(duì)長(zhǎng)途旅行者（如，飛行時(shí)間＞6h）建議采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服過(guò)緊；避免脫水，并經(jīng)常進(jìn)行跳腸肌伸縮（證據(jù)級(jí)別：1C）。若患者靜脈血栓形成的危險(xiǎn)增加而需進(jìn)行積極預(yù)防建議使用合適的膝下型GCS，踝部壓力15～30mmHg（證據(jù)級(jí)別：2B），或在起飛前預(yù)防性注射一劑LMWH（證據(jù)級(jí)別：2B）。

重癥監(jiān)護(hù)：大多數(shù)危重患者具有VTE的多重危險(xiǎn)因素。進(jìn)入ICU之前已經(jīng)存在的危險(xiǎn)因素包括：近期手術(shù)、外傷、膿毒病、惡性腫瘤、制動(dòng)、卒中、高齡、心或肺功能衰竭、VTE病史以及懷孕等。其他致栓性危險(xiǎn)因素可能在ICU期間獲得，包括：制動(dòng)、藥物導(dǎo)致的癱瘓或鎮(zhèn)靜、中心靜脈置管、外科處置、膿毒癥、機(jī)械通氣、心力衰竭、腎透析以及內(nèi)源性抗凝物質(zhì)的耗竭等。進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)，建議評(píng)估所有患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)。相應(yīng)的，大多數(shù)患者應(yīng)該接受血栓預(yù)防治療（證據(jù)級(jí)別：1A）。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議采取機(jī)械性預(yù)防措施，如GCS和（或）IPC，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低（證據(jù)級(jí)別：1C）。對(duì)于有中度VTE危險(xiǎn)的患者（如，合井內(nèi)科疾病或術(shù)后患者），建議使用低劑量UFH或LMWH進(jìn)行預(yù)防（證據(jù)級(jí)別：1A）。對(duì)于高?；颊?，例如大創(chuàng)傷或骨科手術(shù)后患者，建議使用LMWH預(yù)防性抗凝（證據(jù)級(jí)別：1A）。

二、新的抗凝藥物

Fondaparinux是一種人工合成的戊糖，能選擇性地抑制凝血因子X(jué) a。在血漿中fondaparinux與抗凝血酶結(jié)合，不與其他血漿蛋白結(jié)合，皮下注射后具有極好的生物利用度，而且血漿半衰期大約為17小時(shí)，故fondaparinux可以每日1次皮下給藥。該藥以原形分泌于尿中。因此，在腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量。Fondaparinux不與血小板或血小板因子4（PF4）結(jié)合，無(wú)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。Fondaparinux已經(jīng)在靜脈血栓栓塞預(yù)防和治療以及治療動(dòng)脈血栓形成迸行臨床評(píng)價(jià)。已有2項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)使用fondaparinux能有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換（THR）患者發(fā)生DVT。擇期髖關(guān)節(jié)成形術(shù)和擇期膝關(guān)節(jié)成形術(shù)中，除了傳統(tǒng)的LWMH和VKA外，也增加了fondaparinux（劑量2．5mg，術(shù)后6～8h開始應(yīng)用），而取代了調(diào)整劑量的普通肝素。然而，fondaparinux也不能與肝素拮抗劑硫酸魚精蛋白相互作用。如果使用fondaparinux發(fā)生不能控制的出血，只有重組因子Ⅶa可能有效。

三、靜脈血栓栓塞性疾病的治療

（一）急性期治療 1．抗凝 下肢急性DVT的主要治療是抗凝?？鼓委煹哪康氖欠乐寡蛹癉VT與PE的早期和晚期復(fù)發(fā)。研究顯示未治療的病人死亡率較高，主要死亡原因是PE。非對(duì)照研究證實(shí)應(yīng)用肝素治療VTE可減少死亡率，未接受抗凝治療患者死亡率高。一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即開始抗凝治療。如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時(shí)就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。DVT初始治療有三種選擇：按體重調(diào)整皮下注射LMWH，不需監(jiān)測(cè)，靜脈注射UFH或皮下注射UFH，監(jiān)測(cè)并調(diào)整劑量。

非類固醇抗炎藥治療DVT的療效證據(jù)有限，不推薦用于治療DVT（證據(jù)級(jí)別：2B）。正在進(jìn)行兩個(gè)新抗凝藥物治療DVT的3期臨床試驗(yàn)。合成的選擇性抗X a因子藥物fondaparinux在治療DVT的Ⅱ和Ⅲ期臨床研究中進(jìn)行了評(píng)估。一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)雙盲研究比較口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran與LMWH加VKA的效果。因?yàn)檫@些藥物沒(méi)有注冊(cè)此適應(yīng)證，因此暫不作推薦。2．制動(dòng) 傳統(tǒng)上DVT患者在抗凝治療同時(shí)建議臥床休息幾大，以避免栓子脫落造成PE。但采用LMWH制劑治療和活動(dòng)狀態(tài)的患者，可能無(wú)需制動(dòng)。一些小樣本隨機(jī)研究顯示：在抗凝治療基礎(chǔ)上，臥床休息不能降低無(wú)癥狀PE的發(fā)生，早期活動(dòng)和下肢壓迫患者的疼痛和腫脹緩解更快，復(fù)發(fā)性和致命性PE發(fā)生率較低，所以建議患者在能耐受的情況下離床活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：1B）。

3．全身溶栓治療DVT 自1970年以來(lái)，溶栓和抗凝治療近端DVT一直存在爭(zhēng)論。理論上，溶栓藥物溶解靜脈血栓迅速開通閉塞血管，但早期開通閉塞靜脈的臨床意義還不確定，溶栓治療增加臨床出血危險(xiǎn)性。況且，及時(shí)開始恰當(dāng)強(qiáng)度的抗凝治療，發(fā)生死亡和早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)也很低，很少死于PE（1%）。DVT溶栓治療能否降低由永久性瓣膜功能不全和（或）持續(xù)靜脈閉塞引起PTS的危險(xiǎn)還不確定。多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1A）。哪些急性DVT患者應(yīng)接受溶栓治療？新發(fā)生的大面積髂股血管DVT患者，經(jīng)足量肝素治療仍存在因靜脈閉塞繼發(fā)肢體壞疽危險(xiǎn)的患者，可能是進(jìn)行溶栓治療的指征。

此外，也不推薦常規(guī)使用導(dǎo)管溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1C）。僅建議對(duì)閉塞性髂股DVT患者施行導(dǎo)管溶栓治療，以迅速去除血栓，恢復(fù)靜脈血流。最常用的溶栓藥是尿激酶和t-PA，但并沒(méi)有設(shè)計(jì)良好的研究為依據(jù)。與常規(guī)抗凝比較，導(dǎo)管定向溶栓可引起局部和全身出血，在仔細(xì)評(píng)估獲益／風(fēng)險(xiǎn)后，建議該治療僅限于有選擇的患者，如需要挽救肢體的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。4．非藥物治療 外科血栓切除術(shù)常并發(fā)血栓復(fù)發(fā)，很多患者需要二次擴(kuò)張和（或）再次介入治療和長(zhǎng)期抗凝。對(duì)絕大多數(shù)近端DVT患者不推薦靜脈血栓切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：1C）。外科血栓切除術(shù)適應(yīng)證：創(chuàng)傷后、術(shù)后或產(chǎn)后血栓形成的近端DVT患者，并且年齡小于40歲。對(duì)于“股青腫”患者可以考慮采用該方法。對(duì)于巨大髂股靜脈DVT存在肢體壞疽危險(xiǎn)的患者，建議行靜脈血栓切除術(shù)（證據(jù)級(jí)別：2C）。

下腔靜脈濾器可在X線指引下通過(guò)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入，通常放置在腎靜脈以下。靜脈濾器發(fā)展的新方向是可拔除的腔靜脈濾器。因?yàn)閱斡脼V器不能有效治療DVT，濾器植入后應(yīng)恢復(fù)抗凝治療。有關(guān)腔靜脈濾器的多數(shù)研究是非對(duì)照設(shè)計(jì)，很多結(jié)果不完整，可信度較低。唯一的隨機(jī)研究中患者都使用了抗凝治療，盡管發(fā)生首次VTE后植入濾器減少PE發(fā)生率，但并不增加患者早期或晚期的生存率。接受濾器患者DVT的復(fù)發(fā)傾向削弱了其減少PE的益處。近端靜脈血栓形成患者存在抗凝禁忌或并發(fā)癥時(shí)，為放置下腔靜脈濾器的指征。其他指征包括：經(jīng)充分抗凝治療血栓栓塞仍復(fù)發(fā)、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥、伴肺動(dòng)脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性PE，外科肺動(dòng)脈取栓術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)操作。

（二）急性下肢DVT的長(zhǎng)期治療

急性DVT患者需要長(zhǎng)期抗凝治療以防血栓延展（發(fā)生率為15%～50%）和靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)。近端靜脈血栓形成（腘、股和髂靜脈血栓形成）以及輔腸肌深靜脈血栓的患者均需長(zhǎng)期治療。癥狀性腓靜脈血栓形成患者只在最初幾天IV UFH治療，有癥狀的血栓延展和血栓復(fù)發(fā)率高達(dá)20%；長(zhǎng)期皮下注射小劑量UFH（5000U，2次/日）替代口服VKA治療無(wú)效，VTE復(fù)發(fā)率高達(dá)47%；在藥物選擇上，VKA是大多數(shù)下肢DVT患者長(zhǎng)期治療的首選。多數(shù)患者適用于維生素K拮抗劑，抗凝強(qiáng)度過(guò)高（INR3～4）或過(guò)低（INR小于2）均不建議。對(duì)于VKA有禁忌（如妊娠）或不可實(shí)施或合并癌癥患者，可使用調(diào)整劑量UFH或治療劑量LMWH，LMWH更加有效和安全。尤其是多數(shù)DVT合并癌癥的患者推薦應(yīng)用LMWH治療至少3～6個(gè)月，推薦無(wú)限期治療或直到癌癥治愈。但嚴(yán)重腎功能衰竭者靜脈UFH優(yōu)于LMWH。

DVT長(zhǎng)期治療的最佳療程是近年來(lái)臨床研究熱點(diǎn)，大體上，每類患者抗凝治療的最佳療程傾向于更長(zhǎng)。與3個(gè)月治療間期比較，縮短治療間期4～6周可導(dǎo)致臨床主要血栓栓塞復(fù)發(fā)率增加。近年來(lái)進(jìn)行了大量臨床研究證據(jù)為DVT長(zhǎng)期治療存在的問(wèn)題提供證據(jù)：首次發(fā)生特發(fā)性DVT（無(wú)已知或可識(shí)別的危險(xiǎn)因素）患者至少治療6～12個(gè)月；首次發(fā)生DVT與致血栓形成的基因型有關(guān)或與血栓栓塞復(fù)發(fā)危險(xiǎn)增加的預(yù)后標(biāo)志有關(guān)（亞組包括抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S等缺乏患者；致血栓形成的基因突變?nèi)缫蜃覸 Leiden或促凝血酶20210；或存在抗磷脂抗體患者、同型半胱胺酸血癥或Ⅷ因子水平超過(guò)正常第90百分位數(shù)；或反復(fù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)持久存在殘余血栓）建議至少治療6～12個(gè)月；對(duì)DVT復(fù)發(fā)（發(fā)作兩次或以上VTE）甚至建議無(wú)限期抗凝。在長(zhǎng)期治療中反復(fù)應(yīng)用加壓超聲檢測(cè)有無(wú)殘留血栓并反復(fù)監(jiān)測(cè)D-二聚體水平，評(píng)價(jià)抗凝的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

四、肺栓塞（PE）的治療

（一）急性PE初始治療

1．抗凝治療 DVT和PE的疾病過(guò)程表現(xiàn)相似，大多數(shù)近端DVT患者伴有PE（有癥狀或無(wú)癥狀性），反之亦然。臨床試驗(yàn)也驗(yàn)證了單發(fā)DVT患者、DVT伴發(fā)PE患者及僅有PE患者的治療相似。PE初始治療可采取IV UFH或LMWH，對(duì)于客觀證據(jù)證實(shí)的非大塊PE患者，推薦短期使用SC LMWH或IV UFH治療至少5天（證據(jù)級(jí)別：1A），且LMWH優(yōu)于UFH，但嚴(yán)重腎功能衰竭患者，IV UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：1A）。臨床高度懷疑的PE患者，推薦在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí)給予抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C）。在治療第一天，推薦VKA聯(lián)合LMWH或UFH治療，當(dāng)INR＞2．0并且穩(wěn)定，應(yīng)中斷肝素治療（證據(jù)級(jí)別：1A）。近年來(lái)，也出現(xiàn)了幾種新抗凝藥物，如比較合成戊糖fondaparinux（SC，qd）與IV UFH治療PE的研究發(fā)現(xiàn)，二者療效和安全性相當(dāng)。但這種新的化合物尚未注冊(cè)，因此不作推薦。2．全身和局部溶栓治療 與抗凝治療比較，溶栓治療更加迅速改善影像學(xué)異常和血流動(dòng)力學(xué)異常，但這些獲益是短暫的。溶栓和抗凝治療患者之間的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解并沒(méi)有差異。對(duì)于大多數(shù)PE患者，推薦臨床醫(yī)生不使用全身溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1A）。應(yīng)用溶栓藥物治療PE仍應(yīng)個(gè)體化，臨床醫(yī)生可以自由的選擇藥物。通常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE且出血危險(xiǎn)性低的患者為最佳指征。對(duì)于有選擇的患者，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可以全身溶栓治療。由于抗凝療效好，溶栓治療通常用于急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)出血傾向的患者。溶栓治療是否降低大面積PE遠(yuǎn)期致殘率，還需要積累可靠的證據(jù)。另一個(gè)尚未解決的問(wèn)題是對(duì)于超聲證實(shí)存在右室功能不全且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者能否使用溶栓治療。針對(duì)這些患者，需要進(jìn)一步研究證實(shí)與傳統(tǒng)抗凝治療比較，溶栓治療是否改善獲益-風(fēng)險(xiǎn)比。

藥物通過(guò)血管達(dá)到溶栓目的，90%以上靜脈溶栓的患者激活全身纖溶系統(tǒng)。雖然t-PA及其變體比鏈激酶和尿激酶對(duì)纖維蛋白的特異性更高，但所有這些藥物都能溶解血管內(nèi)任何部位的新鮮血小板-纖維蛋白栓子，會(huì)引起該部位的出血。所以，盡量不要應(yīng)用肺血管導(dǎo)向溶栓，穿刺部位出血危險(xiǎn)明顯增加。對(duì)于接受溶栓藥物的PE患者，建議使用短期靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴，PE溶栓推薦鏈激酶首先予負(fù)荷量250000IU，隨后100000IU／h滴注24h；尿激酶負(fù)荷量為4400IU／kg，繼以2200IU／kg滴注12h；t-PA100mg滴注2h。目前美國(guó)尚未批準(zhǔn)reteplas治療VTE，但是該藥顯示了迅速溶解血栓的前景，用法是間斷30分鐘分兩次靜脈推注10U。肝素不能與鏈激酶或尿激酶同時(shí)滴注。應(yīng)用t-PA或reteplase溶栓時(shí)應(yīng)同時(shí)使用肝素。

3．非藥物治療 對(duì)于大多數(shù)PE患者，不推薦使用機(jī)械方法如導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)治療PE（證據(jù)級(jí)別：1C）。對(duì)于某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者，建議采用機(jī)械方法（證據(jù)級(jí)別：2C）。當(dāng)保守治療失敗時(shí)，緊急情況下可采用肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)，但對(duì)于大多數(shù)PE患者不推薦。其適應(yīng)證為：①大塊PE（可能時(shí)記錄血管造影結(jié)果）；②經(jīng)過(guò)肝素和復(fù)蘇等措施，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定（休克）；③溶栓失敗或溶栓禁忌。在可行緊急心肺旁路術(shù)時(shí)代，非對(duì)照回顧性病例研究的手術(shù)死亡率為10%～75%。心肺驟停患者死亡率在50%～94%。一項(xiàng)96例患者的系列研究中（55%未達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)），單因素分析顯示心臟驟停和休克是死亡預(yù)測(cè)因子，多因素分析證實(shí)心臟驟停和基礎(chǔ)心肺疾病是死亡的預(yù)測(cè)因素。手術(shù)后并發(fā)癥包括ARDS，縱隔炎，急性腎功能衰竭，特別要注意嚴(yán)重神經(jīng)后遺癥。當(dāng)患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)并具備經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科團(tuán)隊(duì)時(shí)，可考慮肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)。

關(guān)于腔靜脈濾器應(yīng)用的報(bào)道均為非隨機(jī)研究。在一項(xiàng)400例癥狀性DVT患者的隨機(jī)試驗(yàn)中（全部接受肝素或LMWH），接受濾器組較非置入濾器組12天時(shí)PE發(fā)生率低．然而1年時(shí)再發(fā)DVT比例較高。濾器未能延長(zhǎng)首發(fā)VTE患者早期或晚期生存期。濾器的獲益被DVT復(fù)發(fā)增多所抵消。同樣下腔靜脈濾器不適用于多數(shù)PE患者，主要適用于PE復(fù)發(fā)高危且存在抗凝禁忌證或并發(fā)癥，以及盡管充分抗凝治療血栓復(fù)發(fā)的患者。植入濾器的禁忌證是：靜脈解剖異常、妊娠、欲置入部位近端出現(xiàn)栓子。臨時(shí)性濾器可能是未來(lái)的發(fā)展方向，但還在試驗(yàn)階段。

（二）急性PE的長(zhǎng)期治療

急性PE患者需要長(zhǎng)期抗凝治療以預(yù)防血栓延展和（或）VTE高復(fù)發(fā)（20%～50%）。因缺乏單獨(dú)的PF研究，有關(guān)PE長(zhǎng)期治療的許多推薦來(lái)源于DVT的臨床試驗(yàn)。PE和DVT被認(rèn)為是同一疾病的臨床表現(xiàn)，所以，無(wú)論是否合并DVT，DVT的研究結(jié)果則以外推到PE患者。因此，PE長(zhǎng)期治療策略與DVT相同。

五、冠心病的溶栓和抗栓治療

1．非ST抬高急性冠脈綜合征 在抗血小板藥物中仍然強(qiáng)調(diào)阿司匹林的重要性：對(duì)于所有無(wú)阿司匹林過(guò)敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服阿司匹林75～325mg，然后繼續(xù)口服阿司匹林每日75～162mg（證據(jù)級(jí)別：1A）。并且在選擇ADP受體拮抗劑噻蒽并吡啶衍生物中，噻氯匹啶因嚴(yán)重副作用已經(jīng)被氯吡格雷淘汰。對(duì)所有阿司匹林過(guò)敏的非ST抬高急性冠脈綜合征患者，推薦立即口服氯吡格雷負(fù)荷量300mg，并繼續(xù)服用75mg／d（證據(jù)級(jí)別：1A）。而不再推薦華法林替代用于阿司匹林過(guò)敏的病人?？寡“逯委煹幕A(chǔ)上，聯(lián)合抗凝治療很重要。低分子肝素已經(jīng)取代了普通肝素，不需常規(guī)監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度，并且建議進(jìn)行PCI的患者在術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用。

2．ST段抬高心肌梗死 將急性心肌梗死作為一個(gè)獨(dú)立的章節(jié)加以敘述，首次提出了不能進(jìn)行急診血管成形術(shù)，但可進(jìn)行院前纖溶藥物的醫(yī)療環(huán)境下，只建議院前給予纖溶藥物（證據(jù)級(jí)別：1A）。在輔助溶栓，鏈激酶溶栓的病人首選靜脈肝素，而皮下注射肝素的位置次之。強(qiáng)調(diào)根據(jù)體重來(lái)調(diào)節(jié)肝素的劑量并監(jiān)測(cè)ATPP，取消了所謂的標(biāo)準(zhǔn)劑量固定劑量的給藥方法。

心肌梗死后缺血事件復(fù)發(fā)的患者也不再推薦低劑量阿司匹林（75～80mg）聯(lián)合低劑量的華法林。VKA防止血栓栓塞并沒(méi)有很大的優(yōu)勢(shì)，還有監(jiān)測(cè)不便、費(fèi)用和出血等缺點(diǎn)。對(duì)多數(shù)醫(yī)療中心中有低危和中危的心?；颊?，推薦單獨(dú)使用阿司匹林，而不是聯(lián)合使用口服VKAs和阿司匹林（證據(jù)級(jí)別：2B）。在可以按標(biāo)準(zhǔn)方法和常規(guī)嚴(yán)密檢測(cè)INR的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)于心梗后的高危和低?；颊?，推薦長(zhǎng)期（4年）應(yīng)用高強(qiáng)度的口服 VKAs（目標(biāo)INR3．5；3．0～4．0），而不是聯(lián)合阿司匹林或中等強(qiáng)度的口服VKAs（目標(biāo)INR2．5；2．0～3．0）和阿司匹林（兩者均屬證據(jù)級(jí)別：2B）。

3．PCI的抗栓治療中再次強(qiáng)調(diào)了氯吡格雷優(yōu)于噻氯吡啶（證據(jù)級(jí)別：1A）PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物的時(shí)間明顯較長(zhǎng)：建議PCI術(shù)后，除了服用阿司匹林外．氯吡格雷（75mg／d）至少應(yīng)用9～12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A）。如果PCI術(shù)后用噻氯吡啶取代氯吡格雷，建議置入裸金屬支架后，除阿司匹林外，服用噻氯吡啶2周，（證據(jù)級(jí)別：1B）。對(duì)于低危動(dòng)脈粥樣硬化病人，如冠狀動(dòng)脈單支病變，建議置入裸金屬支架后服用氯吡格雷至少2周（證據(jù)級(jí)別：1A）；對(duì)于置入雷帕霉素涂層支架者服用2～3個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1C）；對(duì)于置入紫杉醇涂層支架者服用6個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1C）。

由于LMWH的廣泛應(yīng)用，在PCI術(shù)中代替普通肝素的研究開始出現(xiàn)，LWMH進(jìn)入了指南的推薦，但證據(jù)級(jí)別較低，可能是未來(lái)發(fā)展的方向。對(duì)于PCI前接受LMWH的病人，我們建議額外抗凝治療應(yīng)根據(jù)最后一次使用LMWH的時(shí)間（證據(jù)1C）。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間≤8h，我們建議不再追加抗凝治療（證據(jù)2C）。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間在8～12h之間，我們建議在PCI開始時(shí)靜脈注射肝素0．3mg/kg（證據(jù)2C）。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間＞12h，我們建議在PCI過(guò)程中按常規(guī)抗凝治療（證據(jù)2C）。

總體上，冠心病抗栓治療最重要的特征是LMWH的地位更加突出，仍未解決的問(wèn)題包括LMWH的最佳療程，某些臨床情況可能需要延長(zhǎng)抗凝治療；LMWH在PCI中應(yīng)用的劑量和時(shí)機(jī)等還有待于更多臨床研究的支持。

六、心房顫動(dòng)血栓栓塞的預(yù)防

關(guān)于心房顫動(dòng)抗栓治療的建議中，仍延續(xù)了根據(jù)不同危險(xiǎn)分層分級(jí)進(jìn)行預(yù)防，對(duì)有高危因素的患者一定要口服華法林抗凝，高危因素包括：卒中病史，TIA或體循環(huán)栓塞的病史，年齡＞75歲，中度或重度左室功能受損和（或）充血性心力衰竭，高血壓病史或糖尿病。糖尿病被列為了高危因素，以往為中危因素。雖然，關(guān)于心房補(bǔ)動(dòng)血栓栓塞預(yù)防的研究匱乏，但有研究報(bào)道TEE發(fā)現(xiàn)心房撲動(dòng)的患者也存在心房血栓，左房自發(fā)顯影等證據(jù)，并與心律失常的持續(xù)時(shí)間有關(guān)，臨床觀察也發(fā)現(xiàn)持續(xù)性房補(bǔ)的患者卒中危險(xiǎn)比預(yù)想的高。指南明確提出了對(duì)心房撲動(dòng)的抗栓治療策略等同于心房顫動(dòng)。

近年來(lái)對(duì)大手術(shù)后尤其是開胸術(shù)后心房顫動(dòng)的研究逐漸豐富，術(shù)后房顫的發(fā)生率不斷增加，主要與手術(shù)患者的年齡增加有關(guān)。觸發(fā)因素包括心臟術(shù)后的心包炎和交感神經(jīng)張力增加。因此，開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，建議如出血危險(xiǎn)可接受，口服VKA，如華法林（證據(jù)級(jí)別：2C）目標(biāo)INR2．0（范圍2．0～3．0）。建議恢復(fù)竇性心津后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者。

復(fù)律最嚴(yán)重的并發(fā)癥是栓塞，可以發(fā)生在電復(fù)律和藥物復(fù)律中，且復(fù)律后短期內(nèi)血栓形成的危險(xiǎn)也很高，復(fù)律后存在“頓抑”等均強(qiáng)調(diào)了復(fù)律前后抗凝治療的重要性。在復(fù)律血栓栓塞的預(yù)防中強(qiáng)調(diào)了TEE輔助復(fù)律可能為沒(méi)有血栓的患者提供早期復(fù)律的機(jī)會(huì)，長(zhǎng)期維持竇性心律的比例較高，房顫的復(fù)發(fā)較低。即使在緊急復(fù)律不能進(jìn)行TEE時(shí)，我們建議盡早開始靜脈肝素目標(biāo)PTT60秒（范圍50～70秒），如復(fù)律后維持竇性心律，隨后口服VKA抗凝4周，如華法林（目標(biāo)INR2．5；范圍2．0～3．0）。（證據(jù)級(jí)別：2C）

總之，血栓栓塞性疾病涉及多學(xué)科，如心血管內(nèi)科和普通外科、骨外科、泌尿外科。仲瘤科、兒科、婦產(chǎn)科等，雖然血栓栓塞防治領(lǐng)域中仍有很多問(wèn)題有待于解決，但統(tǒng)一對(duì)血栓疾病的認(rèn)識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，顯得十分重要和迫切，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的指南是最有力的武器。僅僅制定并推廣指南不足以改變醫(yī)療行為和診療模式，重要的是醫(yī)生在臨床實(shí)踐中持之以恒的貫徹這些指南，讓證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，需要多學(xué)科合作，建立立體交叉的預(yù)防體系，從整體上提高血栓栓塞性疾病的防治水平。

第三篇：美國(guó)幼兒教師指南

美國(guó)《0～8 歲兒童適宜發(fā)展課程》（DAP）視頻內(nèi)容淺析

學(xué)前教育08級(jí)史貝貝

美國(guó)《0～8 歲兒童適宜發(fā)展課程》(Developmentally Appropriate Practice in Early Children Programs Serving Children from Birth through Age 8，以下簡(jiǎn)稱 DAP)是由美國(guó)公認(rèn)的具有專業(yè)代表性的幼兒教育專業(yè)團(tuán)體——全美幼教協(xié)會(huì)(National Association for Education of Yong Children，以下簡(jiǎn)稱 NAEYC)于 1987 年正式聲明的一套幼兒教育準(zhǔn)則(Bredekamp，1987)，并在 1997 年進(jìn)行了一次修訂，美國(guó)許多州政府教育局將 DAP 作為政策決定、評(píng)價(jià)和輔導(dǎo)本州幼教機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，以指引該州幼教質(zhì)量前進(jìn)的方向。DAP 對(duì)美國(guó)的幼兒教育發(fā)展產(chǎn)生了極大的影響。

（一）DAP教師視頻教程內(nèi)容：

傳統(tǒng)教育都是學(xué)生在下面聽，教師在上面講，教師按照自己的意志布置作業(yè)而不顧及學(xué)生的感受；幼兒通過(guò)環(huán)境進(jìn)行學(xué)習(xí)并需要經(jīng)過(guò)操作進(jìn)行主觀建構(gòu)；孩子發(fā)展迅速，并且在每一階段，在社會(huì)性、身體、情感、智力等方面都有不同的發(fā)展，每一發(fā)展都具有不可替代的意義；每一階段都有自己的發(fā)展任務(wù)，不能認(rèn)為地加速或者越過(guò)。運(yùn)用關(guān)愛(ài)與適當(dāng)?shù)慕逃龑?shí)踐，并且每種手段都要與一定的年齡階段相適應(yīng)。

嬰兒和學(xué)步兒有著不同的關(guān)愛(ài)與教育的需要，他們需要不同的環(huán)境、不同的設(shè)施和不同的行為。例如，對(duì)于嬰兒和學(xué)步兒來(lái)說(shuō)，他們需要睡覺(jué)的地方是一片整塊，而 3~5歲的幼兒可以睡在可折疊的墊子上。這些不同可以通過(guò)將嬰兒、學(xué)步兒與3~5歲幼兒相互作用中明顯地看出來(lái)。然而，幼兒教師卻往往不能清楚地將幼兒的教育內(nèi)容與小學(xué)教育內(nèi)容區(qū)分開來(lái)。

4歲或者5歲的孩子對(duì)單詞的功能越來(lái)越感興趣，例如辨別單詞的意思，或者嘗試書寫自己的名字。教師就通過(guò)閱讀文學(xué)作品等方式促進(jìn)孩子理解字義方面的發(fā)展。

一方面，每一發(fā)展階段有著不同的特點(diǎn)，另一方面，個(gè)體發(fā)展具有差異性。兼顧年齡差異與個(gè)體差異的教育方式才是適宜的。很多孩子開始自己探索著發(fā)展某方面技能。教師會(huì)根據(jù)幼兒的人格特征、學(xué)習(xí)風(fēng)格及家庭背景的特點(diǎn)，促進(jìn)個(gè)體發(fā)展。

所以，適宜發(fā)展課程基于孩子的發(fā)展階段以及孩子在個(gè)體發(fā)展中形成的不同特點(diǎn)。很重要的一點(diǎn)就是，個(gè)體發(fā)展有時(shí)間的差異，也就是說(shuō)，在某一方面的發(fā)展個(gè)體間有著或快或慢的差異，所以對(duì)于發(fā)展較快的孩子不應(yīng)盲目表?yè)P(yáng)，對(duì)于發(fā)展較慢的孩子不應(yīng)盲目責(zé)備。每個(gè)孩子的發(fā)展都具有自己的、獨(dú)特的內(nèi)在的時(shí)間秩序。

適宜發(fā)展課程兼顧了年齡的階段性和個(gè)體發(fā)展的差異性，這一課程的組成部分包括師幼互動(dòng)、環(huán)境和課程，可以直觀地為教師所習(xí)得并應(yīng)用于任何學(xué)前幼兒的照料工作，它們是經(jīng)過(guò)完善地研究并頒布的文件性的指南。它不僅包括了物質(zhì)環(huán)境創(chuàng)設(shè)的內(nèi)容，并且具有很強(qiáng)的普及性、實(shí)用性。

適宜發(fā)展課程包括兩方面，一是適宜發(fā)展的做法，另一是經(jīng)常做的不適宜發(fā)展的做法。對(duì)象包括嬰兒、學(xué)步兒和學(xué)前兒童。

1、成人與幼兒間的互動(dòng)

成人與幼兒之間頻繁地相互作用。成人應(yīng)為孩子提供溫暖的、富有影響的、支持性的。然而，成人與嬰兒、學(xué)步兒和學(xué)前兒童之間的互動(dòng)各具特點(diǎn)。

（1）嬰兒：成人在挪動(dòng)?jì)雰旱臅r(shí)候，要不斷地跟它說(shuō)話。

不應(yīng)當(dāng)為了自己的方便而在抱著孩子的時(shí)候一心兩用。

（2）嬰兒：在為孩子穿脫衣服的時(shí)候，要讓孩子對(duì)著鏡子，并不斷地跟孩子

說(shuō)話，“現(xiàn)在在做什么，將會(huì)做什么”，這樣孩子就在很小的時(shí)候就學(xué)會(huì)

這些步驟。

不應(yīng)當(dāng)將鏡子用其他物體遮住，匆匆地穿脫衣服，不和孩子交流，表面

地、冷漠地與孩子，完全不與孩子發(fā)生溫暖的互動(dòng)。

（3）嬰兒：當(dāng)孩子哭或者痛苦的時(shí)候，照顧者應(yīng)迅速地作出回應(yīng)，與孩子交

流，溫柔地把孩子抱起來(lái)以安撫孩子，“你想要什么呢？會(huì)實(shí)現(xiàn)的??”

不應(yīng)當(dāng)因?yàn)楹⒆拥目蘼暫軔廊硕挥枥頃?huì)。

（4）學(xué)步兒：教師應(yīng)與學(xué)步兒面對(duì)面地交流，盡管孩子的語(yǔ)言很有限，教師

可以通過(guò)描述孩子所操作的材料、對(duì)孩子學(xué)習(xí)新單詞的行為以積極情感的反饋，滿足孩子在良好表達(dá)之前對(duì)語(yǔ)言的需要。

不應(yīng)當(dāng)覺(jué)得“我不跟孩子說(shuō)話”、“我不需要他們的回應(yīng)”，因?yàn)樗?/p>

們太小了，而且我也不會(huì)用孩子的語(yǔ)言，我不能讓他們明白我的話。

（5）幼兒：教師應(yīng)在幼兒學(xué)習(xí)某種技能的時(shí)候，發(fā)揮支持性作用。教師關(guān)注

著孩子，并且在必要的時(shí)候提供支持。教師幫助孩子完成任務(wù)，教師讓

孩子獨(dú)立完成他們力所能及的事情，并且在他們受挫的時(shí)候鼓勵(lì)他們。

教師應(yīng)該給孩子適當(dāng)?shù)年P(guān)注，如果關(guān)注過(guò)多教師可能會(huì)包辦，如果給予的關(guān)注太少，孩子會(huì)在自己無(wú)法完成的任務(wù)產(chǎn)生習(xí)得性無(wú)助。

（6）幼兒：教師要尊重幼兒對(duì)于人、食物和物體的偏好，可以適當(dāng)?shù)淖屗麄?/p>

選擇自己喜歡的東西，以有利于孩子自我概念的發(fā)展。

但是，有的時(shí)候，成人會(huì)剝奪孩子自我選擇的機(jī)會(huì)，或者在他們正

在玩玩具的時(shí)候，把玩具拿走或要求孩子與其他同伴分享玩具。孩子沒(méi)

有得到選擇的機(jī)會(huì)，孩子的的喜好沒(méi)有得到鼓勵(lì)，成人希望孩子都做同

樣的事情。

（7）教師不要頻繁的強(qiáng)調(diào)常規(guī)，以免引起孩子的反抗。而應(yīng)該積極引導(dǎo)孩子

自主行為的養(yǎng)成。

教師不應(yīng)該總是對(duì)孩子說(shuō)“不許”，并且當(dāng)孩子犯錯(cuò)的時(shí)候用自己的權(quán)力去懲罰孩子，因?yàn)檫@種懲罰并不能認(rèn)識(shí)到自己的錯(cuò)誤，也不利于

正確行為習(xí)慣的養(yǎng)成。

（8）孩子表現(xiàn)出攻擊性行為時(shí)，往往是因?yàn)樗麄內(nèi)狈φ_處理受挫情景的技

巧，如想要某個(gè)玩具時(shí)，通過(guò)爭(zhēng)搶的手段來(lái)表達(dá)自己的意愿。此時(shí)教師

應(yīng)該用其他的活動(dòng)來(lái)轉(zhuǎn)移孩子的注意力。

教師不應(yīng)該在孩子表現(xiàn)出強(qiáng)烈的攻擊性行為的時(shí)候試圖控制或者

懲罰孩子，給他們更大的壓力。

（9）教師要以友好、尊重的方式與孩子交流，經(jīng)常與孩子說(shuō)話，視平線與孩

子保持一致。

教師與孩子交流時(shí)不應(yīng)該高高在上，且大多數(shù)情況下，同時(shí)與太多

孩子說(shuō)話，缺乏個(gè)別交流。

（10）教師應(yīng)該問(wèn)孩子一些開放性的問(wèn)題，如你有沒(méi)有其他的方法？

教師不該總是問(wèn)孩子一些是非性的問(wèn)題(只要孩子回答是和非得問(wèn)

題)，也不該問(wèn)只有一個(gè)正確答案的問(wèn)題。

（11）教師要鼓勵(lì)孩子獨(dú)立性的發(fā)展，教師鼓勵(lì)學(xué)前兒童幫忙清理玩具，教師不應(yīng)該替代孩子來(lái)完成他們力所能及的事情

二、課程

孩子通過(guò)游戲、與成人和同伴的交往進(jìn)行學(xué)習(xí)，隨著孩子年齡的增長(zhǎng)，課程逐漸成型。3-5歲的孩子通過(guò)各種各樣既定課程與生成課程不斷地學(xué)習(xí)，包括通過(guò)游戲發(fā)展的語(yǔ)言、身體、交往行為。嬰兒通過(guò)到處移動(dòng)、與他人的相互作用來(lái)發(fā)展感官。他們也學(xué)到了一些重要的技巧，包括自理能力，如穿衣服、吃東西等。孩子的課程是通過(guò)感官、與成人的相互交往以及成人對(duì)他們的照顧。所有的這些都是課程的來(lái)源，課程的難點(diǎn)在于如何從中選擇適合的材料和器具。

（一）針對(duì)嬰兒和學(xué)步兒的課程

（1）給孩子準(zhǔn)備的玩具應(yīng)該安全、易于清潔而且足夠大，以防止孩子吞食

玩具，難易適中。

而不應(yīng)該提供尖銳的、不便清潔的或過(guò)于簡(jiǎn)單或過(guò)于復(fù)雜的玩具。

（2）鏡子應(yīng)該放在孩子能看到的地方，如掛在墻上或靠近毯子，以便于他

們自我觀察。

孩子不應(yīng)該被放到無(wú)法自我觀察的地方。

（3）生活中，比如在吃飯穿衣等方面，成人應(yīng)該讓孩子嘗試著去做，因?yàn)?/p>

這是他們探索世界并且學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)自己行為的方式。

教師不應(yīng)該強(qiáng)加給孩子常規(guī)，希望所有的孩子在同一時(shí)間內(nèi)做同樣的事情。

（4）成人要和孩子一同游戲，幫助他們理解如何恰當(dāng)?shù)嘏c他人交往和做事的程序。

成人不應(yīng)該由于覺(jué)得和孩子一起幼兒很傻很無(wú)聊而拒絕和孩子

一起游戲。

（5）成人經(jīng)常給孩子讀故事，教師對(duì)著一個(gè)孩子坐在腿上讀，或者對(duì)著2~

3個(gè)孩子。教師和孩子一起看書，認(rèn)出書中地點(diǎn)，并且讓孩子積極主動(dòng)

地參與。

教師不應(yīng)該同時(shí)跟很多孩子講故事，并且不給他們參與的機(jī)會(huì)。

（6）吃飯時(shí)間，成人應(yīng)當(dāng)給孩子自己動(dòng)手的機(jī)會(huì)，讓他們?cè)讷@取經(jīng)驗(yàn)中變

得熟練、獨(dú)立。成人應(yīng)給學(xué)步兒穿上套褂和用盤子裝著的食物，提供

簡(jiǎn)單的工具，比如勺子、盤子，逐漸讓孩子嘗試使用水杯或瓶子。

成人不應(yīng)當(dāng)剝奪孩子鍛煉自理能力的機(jī)會(huì)，并代替孩子做他們能做的事情。孩子覺(jué)得很緊張，有些東西要么太難了，或者是他們的衣服扣

子扣得太緊或者太松了。

（二）針對(duì)3/4/5歲幼兒的課程

上述的課程對(duì)于3/4/5歲的幼兒同樣重要。幼兒園的課程很寶貴。但是不管是嬰兒、學(xué)步兒還是3/4/5歲的幼兒，課程遵循著同樣的要領(lǐng)。經(jīng)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)提供給3~5歲的孩子以滿足他們的需要并且促進(jìn)所有領(lǐng)域的發(fā)展，包括身體、社會(huì)性、情感和智力等方面。每個(gè)孩子都應(yīng)當(dāng)被看做是獨(dú)特的個(gè)體，擁有者不同的發(fā)展速率和次序。課程應(yīng)當(dāng)顧及到個(gè)體的差異性、能力、興趣，并且注重孩子在學(xué)習(xí)中自尊和對(duì)學(xué)習(xí)的積極情感的發(fā)展。

（1）空間被劃分為大小相間的區(qū)域，便于個(gè)人及小組的活動(dòng)，包括建造區(qū)、桌面游戲、藝術(shù)區(qū)、表演區(qū)、語(yǔ)言和聆聽區(qū)、？？

房間不應(yīng)當(dāng)井井有條，只能容納很多孩子很多的孩子，并且在同一時(shí)

間做同樣的事情。

（2）玩具應(yīng)該向孩子開放并便于取放，這樣孩子可以自主選擇。

玩具不應(yīng)當(dāng)都堆放在一個(gè)盒子里，并在孩子夠不到的地方，每次都是教師代替孩子選擇玩具。

（3）成人應(yīng)提供“有準(zhǔn)備的環(huán)境”供孩子在積極的探索中學(xué)習(xí)，并且在此環(huán)

境中與成人、同伴、材料進(jìn)行展開互動(dòng)。

教師不應(yīng)當(dāng)提供高結(jié)構(gòu)化的教學(xué)并且獨(dú)控課堂。

（4）孩子從教師準(zhǔn)備的環(huán)境中選擇活動(dòng)和材料，孩子身心都積極地參與其中。

教師不應(yīng)當(dāng)指控所有的活動(dòng)，告訴孩子在哪里、做什么，并要求孩子安

靜地坐，著只需看和聽。

（5）大多數(shù)時(shí)候，孩子在人數(shù)較少的小組中獨(dú)立地“工作”。

孩子不應(yīng)當(dāng)很多時(shí)候都在一個(gè)很多人的群組中并且受教師的直接指導(dǎo)。

（6）教師應(yīng)提供孩子可以親手操作的活動(dòng)、材料，這樣孩子可以習(xí)得更多的鮮活的經(jīng)驗(yàn)。

教師不應(yīng)當(dāng)給孩子提供作業(yè)本、小紙片、識(shí)圖卡之類的結(jié)構(gòu)化的、抽

象的材料，使它們控制課程。

（7）教師在孩子中間走動(dòng)，提供個(gè)別指導(dǎo)，通過(guò)提問(wèn)題、提出建議，或者為情境增加更復(fù)雜的操作材料、想法，幫助孩子進(jìn)一步與活動(dòng)、操作材料發(fā)生聯(lián)系。

教師通過(guò)對(duì)著所有學(xué)生說(shuō)話、告訴孩子做什么而控制環(huán)境。

（8）教師期望孩子說(shuō)出不止一個(gè)的正確答案，教師承認(rèn)孩子自主地解決問(wèn)題及探索。

教師不應(yīng)當(dāng)要求學(xué)生回答出唯一的正確答案。教師？？21:

51（9）教師通過(guò)運(yùn)用引導(dǎo)的策略來(lái)幫助孩子學(xué)會(huì)自控。

教師不應(yīng)該花費(fèi)成長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)灌輸規(guī)則、懲罰不適當(dāng)?shù)男袨?、?dāng)孩子做錯(cuò)的時(shí)候訓(xùn)斥孩子、讓他保持坐下并安靜，或者類似的情況。

（10）孩子有很多發(fā)展社交技巧的機(jī)會(huì)，例如合作、幫助、協(xié)商或者與相關(guān)人討論解決個(gè)人問(wèn)題。

教師不應(yīng)當(dāng)虐待或者訴諸灌輸課堂紀(jì)律。

（11）教師應(yīng)當(dāng)為孩子提供很多嘗試如何進(jìn)行有效的閱讀。孩子基本的技巧在有意義的嘗試中進(jìn)行著。

教師不應(yīng)當(dāng)在孩子發(fā)展的過(guò)程中反復(fù)強(qiáng)調(diào)閱讀和書寫的要求，例如識(shí)

別獨(dú)立的字母，或者在印刷線中寫出的準(zhǔn)確答案。

（12）孩子通過(guò)探索和與周圍人與實(shí)物的互動(dòng)中，建立起對(duì)自我、他人和周圍世界的概念和理解。

教師不應(yīng)該過(guò)分地強(qiáng)調(diào)規(guī)則，通過(guò)記憶和計(jì)算，例如數(shù)數(shù)、或者在作業(yè)本上畫圈，（13）孩子通過(guò)每日戶外活動(dòng)發(fā)展大肌肉，包括跑、跳和平衡。戶外活動(dòng)在每日計(jì)劃之中，從而孩子可以發(fā)展大肌肉動(dòng)作技巧，探索戶外環(huán)境，并且充分地、自由地進(jìn)行自我體驗(yàn)。

戶外活動(dòng)不應(yīng)當(dāng)十分是有限的，因?yàn)樗鼤r(shí)刻注視著并且都處在指導(dǎo)之下，總是被動(dòng)的或者受限制。

（14）孩子每天有充分的時(shí)間在戶外探索，例如玩水、沙子或者泥土作畫。不論何種季節(jié)，孩子穿著什么衣服，孩子每天都會(huì)有機(jī)會(huì)玩水和沙子。

教師不應(yīng)該剝奪孩子玩水、玩沙的機(jī)會(huì)，因?yàn)檫@種游戲很亂并且需要特殊照顧，用這種材料會(huì)讓孩子弄得很潮濕或者很臟。

（15）孩子應(yīng)當(dāng)每天都有發(fā)展小肌肉技巧的游戲活動(dòng)，如拼圖和迷宮。

孩子不應(yīng)當(dāng)通過(guò)用鉛筆寫字、填色格，或者類似的課業(yè)來(lái)發(fā)展手部小肌肉。

（16）孩子應(yīng)當(dāng)每天都有發(fā)展在藝術(shù)和音樂(lè)方面的表達(dá)與愛(ài)好的機(jī)會(huì)。

不應(yīng)當(dāng)只有在時(shí)間允許的時(shí)候才進(jìn)行藝術(shù)和音樂(lè)方面的活動(dòng)。

（17）孩子的自然好奇感和理解世界的興趣經(jīng)常會(huì)促使他們進(jìn)行學(xué)習(xí)活動(dòng)。孩子不應(yīng)當(dāng)被要求參加所有活動(dòng)，為了達(dá)到教師的目的，或者為了達(dá)到某個(gè)功利的目標(biāo)如達(dá)到某個(gè)等級(jí)、避免懲罰。

在童年早期的領(lǐng)域里，最適宜的行為時(shí)與他人交流重要信息，當(dāng)我們用某個(gè)信息的時(shí)候，對(duì)此有相同理解是很重要的，不管是否是在職業(yè)內(nèi)外與否。促進(jìn)適宜行為在照料孩子過(guò)程中的應(yīng)用，同樣很重要，不管是在幼兒中心、家庭照顧，或者個(gè)人的照顧處，每個(gè)孩子都會(huì)從這種養(yǎng)育、照顧、教育、幫助方式中獲益，促進(jìn)信心和自信的建立。

（二）該視頻資料體現(xiàn)了DAP 的兩個(gè)特點(diǎn)：

首先，從內(nèi)容方面來(lái)說(shuō)：

從上述視頻內(nèi)容可以看出，“適宜發(fā)展”的定義主要是由兩個(gè)向度來(lái)決定的： 其一是年齡的適宜，即幼兒的生理、心理、社會(huì)性及認(rèn)知的發(fā)展都具有順序性與階段性，幼兒教師需要根據(jù)幼兒的具體發(fā)展階段來(lái)設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)環(huán)境、安排學(xué)習(xí)內(nèi)容與教學(xué)方法； 其二是個(gè)別差異的適宜，即每一位幼兒的身心發(fā)展都會(huì)受到成長(zhǎng)的環(huán)境、人格特質(zhì)、學(xué)習(xí)方式、家庭等因素的影響，從而造成幼兒之間的個(gè)別差異。指導(dǎo)方針有四個(gè)，其中前兩部分就是視頻中介紹的部分：(1)課程——課程應(yīng)該覆蓋幼兒的所有發(fā)展領(lǐng)域，課程內(nèi)容的選擇要建立在教師對(duì)幼兒的觀察與記錄基礎(chǔ)上，教師必須準(zhǔn)備環(huán)境，并通過(guò)具體的、與幼兒生活有關(guān)的活動(dòng)，提供給幼兒與成人、其他幼兒、材料交互作用的機(jī)會(huì)。此外，教師必須設(shè)計(jì)較寬廣的學(xué)習(xí)范圍，并時(shí)刻準(zhǔn)備迎接幼兒所展示的與眾不同的興趣及技能，通過(guò)提供多樣的材料，增加活動(dòng)的復(fù)雜性，并在此過(guò)程中不斷地給予幼兒挑戰(zhàn)的機(jī)會(huì)。(2)成人與幼兒的互動(dòng)——教師對(duì)幼兒的需要和興趣要快速做出反應(yīng)，當(dāng)幼兒顯示出不適當(dāng)?shù)膲毫r(shí)，要提供給他們減壓的機(jī)會(huì)和活動(dòng)，同時(shí)，給予言語(yǔ)鼓勵(lì)，發(fā)展幼兒的自尊、接納與自控。(3)家庭與課程間的關(guān)系——父母雙方皆有責(zé)任和權(quán)利照顧并教育幼兒，鼓勵(lì)家長(zhǎng)來(lái)園觀察和參與幼兒的活動(dòng)，保持家園聯(lián)系，教師應(yīng)給予家長(zhǎng)分享幼兒成長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)。(4)幼兒發(fā)展評(píng)價(jià)——發(fā)展的指標(biāo)是基于常模評(píng)定的，并不一定適合特殊情形下的幼兒，因此，在評(píng)價(jià)時(shí)要參考教師和家長(zhǎng)的觀察資料，運(yùn)用觀察和評(píng)價(jià)來(lái)辨別有特殊需要的幼兒，并為他們?cè)O(shè)計(jì)課程。

其次，從陳述方法方面來(lái)說(shuō)：

適宜發(fā)展課程主要使用兩分法來(lái)讓幼兒教師判斷適宜與不適宜，因而教師較容易地去區(qū)分何種教育方式較為恰當(dāng)，也可讓幼兒教師在無(wú)法決定時(shí)，有一個(gè)基本的參照。資料中指出，“在修訂版中仍堅(jiān)持使用二分法，其主要原因是，對(duì)照表可以作為幼兒教師的參照工具，提倡正確的教育理念，盡管容易讓人產(chǎn)生誤

解，但可以提供好幾種教育現(xiàn)象的正確觀念，并方便幼兒教師理解概念，鼓勵(lì)幼兒教師利用對(duì)照表反思、辯論、切磋，并非照單全收”。同時(shí)，NAEYC 也對(duì)此再度聲明，在參照的過(guò)程中，教師做決定時(shí)仍需要運(yùn)用專業(yè)的知識(shí)來(lái)判斷當(dāng)下的實(shí)施是否適宜。也就是說(shuō)，DAP 的施行有兩個(gè)基本的假設(shè)： 一是只要教師把握住了 DAP 所建議遵循的原則，無(wú)論教學(xué)內(nèi)容是什么，都應(yīng)該是適宜幼兒發(fā)展的課程； 二是幼兒教師是專業(yè)人員，是具備專業(yè)知識(shí)和專業(yè)能力的，他們必須根據(jù)幼兒的實(shí)際情況去安排、決定適宜的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

第四篇：2011美國(guó)大學(xué)排名(全)

National University Ranking 2011

U.S.News rank School

Tuition

Total

Fall 2009 rate

Average freshman retention rate

enrollment acceptance #1 Harvard University

Cambridge, MA

$38,416 19,411 7% 97% #2 University

Princeton, NJ Princeton

N/A 7,592 10% 98% #3 Yale University

New Haven, CT

$38,300 11,593 8% 99% #4 Columbia University

New York, NY

$43,304 24,230 10% 98% #5 Stanford University

Stanford, CA

$39,201 18,498 8% 98% #5 University of $40,514 Pennsylvania

Philadelphia, PA

19,311 18% 98% #7 California Institute of Technology

Pasadena, CA

$36,282 2,130 15% 98% National University Ranking 2011

U.S.News rank School

Tuition

Total

Fall 2009 rate

Average freshman retention rate

enrollment acceptance #7 Massachusetts Institute of Technology

Cambridge, MA

$39,212 10,384 11% 98% #9 Dartmouth College

Hanover, NH

$40,437 5,987 13% 98% #9 Duke University

Durham, NC

$40,472 14,350 19% 97% #9 University of Chicago

Chicago, IL

$41,091 12,332 27% 98% #12 n University

Evanston, IL Northwester

$40,247 18,834 27% 97% Johns #13 Hopkins University

Baltimore, MD

$40,680 20,483 27% 97% Washington #13 University in St.Louis

St.Louis, MO

$40,374 13,575 22% 97% National University Ranking 2011

U.S.News rank School

Tuition

Total

Fall 2009 rate

Average freshman retention rate

enrollment acceptance #15 Brown University

Providence, RI

$40,820 8,574 11% 97% #15 University

Ithaca, NY Cornell

$39,666 20,633 19% 96% Rice #17 University

Houston, TX

$33,771 5,663 22% 97% Vanderbilt #17 University

Nashville, TN

$39,932 12,506 20% 96% #19 University of Notre Dame

Notre Dame, IN

$39,919 11,816 29% 98% Emory #20 University

Atlanta, GA

$39,158 12,930 30% 95% Georgetown #21 University

Washington, DC

$40,203 16,437 20% 96% #22 University of California--B

in-state: $10,868，35,843 22% 96% National University Ranking 2011

U.S.News rank School

Tuition

Total

Fall 2009 rate

Average freshman retention rate

enrollment acceptance erkeley

Berkeley, CA

out-of-state: $33,747 #23 Mellon Carnegie University

Pittsburgh, PA

$41,940 11,443 36% 95% University of #23 Southern California

Los Angeles, CA

$41,022 34,824 24% 96% University of #25 California--Los Angeles

Los Angeles, CA

in-state: $10,781, out-of-state: $33,660

39,984 22% 97% University of #25 Virginia

in-state: $10,628, out-of-state:

24,355 32% 97% Charlottesville, VA $33,574 Wake Forest #25 University

Winston-Salem, NC

$39,970 7,079 38% 94% #28 University

Medford, MA Tufts

$41,598 10,252 27% 96% National University Ranking 2011

U.S.News rank School

Tuition

Total

Fall 2009 rate

Average freshman retention rate

enrollment acceptance #29 University of Michigan--Ann Arbor

Ann Arbor, MI

in-state: $12,400, out-of-state: $36,163

41,674 50% 96% University of #30 North Carolina--Chapel Hill

Chapel Hill, NC

in-state: $6,665, out-of-state: $25,280

28,916 32% 96% #31 College

Chestnut Hill, MA Boston

$40,542 14,131 30% 95% College of #31 William and Mary

Williamsburg, VA

in-state: $12,188, out-of-state: $33,212

7,874 34% 95% New York #33 University

New York, NY

N/A 43,404 38% 92% #34 Brandeis University

Waltham, MA

$40,274 5,598 40% 94% Georgia #35 Institute of Technology

in-state: $8,716, out-of-state:

20,291 59% 92% National University Ranking 2011

U.S.News rank School

Tuition

Total

Fall 2009 rate

Average freshman retention rate

$26,926 Atlanta, GA

enrollment acceptance #35 University of California--San Diego

La Jolla, CA

in-state: $11,306, out-of-state: $34,185

27,634 38% 94% Lehigh #37 University

Bethlehem, PA

$39,780 6,996 33% 94% University of #37 Rochester

Rochester, NY

$40,282 9,976 39% 95% #39 California--Davis

Davis, CA University of

in-state: $11,984, out-of-state: $34,863

31,247 46% 90% University of #39 California--Santa Barbara

Santa Barbara, CA

in-state: $11,630, out-of-state: $34,509

22,850 48% 91% Case Western #41 Reserve University

Cleveland, OH

$37,648 9,738 70% 91% National University Ranking 2011

U.S.News rank School

Tuition

Total

Fall 2009 rate

Average freshman retention rate

enrollment acceptance #41 Rensselaer Polytechnic Institute

Troy, NY

$40,680 7,656 43% 93% University of #41 California--Irvine

Irvine, CA

in-state: $11,913, out-of-state: $34,792

27,142 44% 94% University of #41 Washington

Seattle, WA

in-state: $8,701, out-of-state: $25,329 N/A

42,094 58% 93% #45 Texas--Austin

Austin, TX University of

50,995 45% 92% University of #45 Wisconsin--Madison

Madison, WI

N/A 42,099 57% 94% #47 Pennsylvania State University--University Park

University Park, PA

in-state: $15,250, out-of-state: $27,114

45,185 52% 93% National University Ranking 2011

U.S.News rank School

Tuition

Total

Fall 2009 rate

Average freshman retention rate

enrollment acceptance #47 University of Illinois--Urbana-Champaign

Champaign, IL

in-state: $13,640, out-of-state: $27,782

43,881 65% 93% University of #47 Miami

Coral Gables, FL

$37,836 15,629 44% 90% Yeshiva #50 University

New York, NY

$33,050 6,228 63% 91%

U.S.News rank School

Tuition

Total

Fall 2009 rate

Average retention rate

enrollment acceptance freshman George Washington #51 University

Washington, DC

$41,242 25,061 37% 91% #51 Tulane University

New Orleans, LA

$41,884 11,911 26% 89% #53 Pepperdine University

Malibu, CA

$39,080 7,733 41% 89% #53 University of Florida

N/A 50,691 42% 95% U.S.News rank School Tuition Total Fall 2009 rate

Average retention rate

enrollment acceptance freshman Gainesville, FL #55 Syracuse University

Syracuse, NY

$36,302 19,638 60% 91% #56 Boston University

Boston, MA

$39,864 N/A 54% 91% #56 Fordham University

New York, NY

$38,277 14,544 50% 90% Ohio State #56 University--Columbus

Columbus, OH

in-state: $9,420, out-of-state: $23,604 in-state: $9,070, out-of-state: $26,622 $37,230

55,014 76% 92% Purdue University--West #56 Lafayette

West Lafayette, IN

39,697 73% 86% Southern Methodist #56 University

Dallas, TX

10,891 53% 88% #56 University of Georgia

Athens, GA

in-state: $7,530, out-of-state: $25,740

34,885 54% 94% University of #56 Maryland--College Park

College Park, MD

in-state: $8,416, out-of-state: $24,831

37,146 42% 93% U.S.News rank School Tuition Total Fall 2009 rate

Average retention rate

enrollment acceptance freshman Texas A&M #63 University--College Station

College Station, TX

in-state: $8,387, out-of-state: $22,817

48,703 67% 92% #64 Clemson University

Clemson, SC

in-state: $11,958, out-of-state: $27,470

19,111 63% 90% Rutgers, the State #64 University of New Jersey--New Brunswick

Piscataway, NJ

in-state: $12,582, out-of-state: $24,044

37,364 61% 90% #64 Minnesota--Twin Cities

Minneapolis, MN University of

N/A 51,659 50% 88% #64 University of Pittsburgh

Pittsburgh, PA

N/A 28,328 59% 91% Worcester Polytechnic #64 Institute

Worcester, MA

$38,700 4,978 63% 93% #69 Northeastern University

Boston, MA

$36,792 19,221 41% 91% University of #69 Connecticut

Storrs, CT

in-state: $10,416, out-of-state: $26,880

25,029 50% 93% U.S.News rank School Tuition Total Fall 2009 rate

Average retention rate

enrollment acceptance freshman #69 Virginia Tech

Blacksburg, VA

in-state: $9,954, out-of-state: $26,404

30,870 67% 91% Colorado School of #72 Mines

Golden, CO

in-state: $13,425, out-of-state: $27,855 in-state: $10,626, out-of-state: $33,505 in-state: $7,417, out-of-state: $23,713

4,849 63% 86% University of #72 California--Santa Cruz

Santa Cruz, CA

16,775 64% 89% #72 University of Iowa

Iowa City, IA

28,987 83% 83% #75 Brigham Young University--Provo

Provo, UT

$4,420 34,130 69% 84%

in-state: Indiana #75 University--Bloomington

$9,028，out-of-state: Bloomington, IN

$27,689 $30,462

42,347 73% 89% #75 Marquette University

Milwaukee, WI

11,689 66% 90% #75 University of Delaware

Newark, DE

in-state: $9,486, out-of-state: $23,186

20,374 57% 90% #79 American University

$36,697 12,241 53% 88% U.S.News rank School Tuition Total Fall 2009 rate

Average retention rate

enrollment acceptance freshman Washington, DC #79 Baylor University

Waco, TX

$29,754 14,614 50% 85% Miami #79 University--Oxford

Oxford, OH

in-state: $12,318, out-of-state: $27,108 N/A

16,884 79% 90% #79 University Michigan State

47,278 73% 91% East Lansing, MI SUNY College of #79 Environmental Science and Forestry

Syracuse, NY

in-state: $5,946, out-of-state: $13,846

2,199 43% 86% #79 University of Alabama

Tuscaloosa, AL

in-state: $7,900, out-of-state: $20,500

28,699 57% 85% #85 Auburn University

Auburn University, AL

in-state: $7,900, out-of-state: $21,916

24,602 80% 86% Binghamton #86 University--SUNY

Binghamton, NY

in-state: $6,815, out-of-state: $14,715 $36,420

14,711 33% 90% #86 Clark University

3,416 64% 89% U.S.News rank School Tuition Total Fall 2009 rate

Average retention rate

enrollment acceptance freshman Worcester, MA #86 Drexel University

Philadelphia, PA

$33,005 16,916 55% 84% Stevens Institute of #86 Technology

Hoboken, NJ

$39,976 5,862 51% 90% #86 St.Louis University

St.Louis, MO

$32,656 13,313 71% 84% University of #86 Colorado--Boulder

Boulder, CO

in-state: $8,511, out-of-state: $28,193 $36,501

32,751 84% 84% #86 University of Denver

Denver, CO

11,644 70% 87% #93 University of Tulsa

Tulsa, OK

$28,310 4,187 50% 86% #94 Iowa State University

Ames, IA

in-state: $6,997, out-of-state: $18,563

27,945 85% 84% University of #94 California--Riverside

Riverside, CA

in-state: $11,022, out-of-state: $33,901

19,439 78% 86% U.S.News rank School Tuition Total Fall 2009 rate

Average retention rate

enrollment acceptance freshman #94 University of Missouri

Columbia, MO

in-state: $8,501, out-of-state: $19,592

31,314 83% 85% #94 University of San Diego

San Diego, CA

$37,378 7,868 49% 86% #94 University of Vermont

Burlington, VT

in-state: $14,132, out-of-state: $32,840

13,391 71% 85% #99 Stony Brook--SUNY

Stony Brook, NY

in-state: $6,578, out-of-state: $14,478

24,692 40% 89% Texas Christian #99 University

Fort Worth, TX

$30,048 8,853 59% 85%

第五篇：美國(guó)藝術(shù)學(xué)校申請(qǐng)指南

美國(guó)藝術(shù)學(xué)校申請(qǐng)指南

美國(guó)的藝術(shù)教育成就主要在現(xiàn)代藝術(shù)領(lǐng)域，擁有世界上最多的專業(yè)，美式教育一直被公認(rèn)為注重應(yīng)用和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，這與亞洲的教育方法理念不同。學(xué)校很注重為學(xué)生提供各類實(shí)習(xí)或工作機(jī)會(huì)，使學(xué)生始終保持與社會(huì)的緊密聯(lián)系。

一般來(lái)說(shuō)，美國(guó)大學(xué)的藝術(shù)類專業(yè)主要分為以下八大類：

陶藝（Ceramics）、美術(shù)設(shè)計(jì)（Graphic Design）、工業(yè)設(shè)計(jì)（Industrial Design）、多媒體/視覺(jué)通信（Multimedia / Visual Communication）、油畫/素描（Painting / Drawing）、攝影（Photography）、版畫復(fù)制（Printmaking）和雕塑（Sculpture）。

許多人都以為，藝術(shù)專業(yè)設(shè)有專業(yè)考試，留學(xué)門檻較高。其實(shí)不然，藝術(shù)類學(xué)生大多有一定的專業(yè)基礎(chǔ)，參加專業(yè)考試，問(wèn)題不大。而且，雖然頂級(jí)藝術(shù)類學(xué)校的專業(yè)對(duì)申請(qǐng)人語(yǔ)言能力的要求會(huì)更高一些，但如果學(xué)生作品集足夠優(yōu)秀，具有基本的溝通能力，完全可以鼓起勇氣申請(qǐng)這類學(xué)校。申請(qǐng)時(shí)需要講究方式方法。

一般美國(guó)學(xué)校錄取學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)：

1)學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)優(yōu)異程度，比如成績(jī)，班級(jí)排名，所選課程的難易程度；

2)學(xué)生本人的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)熱情、專業(yè)興趣、學(xué)習(xí)能力及潛力；

3)學(xué)生的溝通能力、參與社會(huì)的能力、領(lǐng)導(dǎo)才能等；

4)學(xué)生的課外興趣、個(gè)性特征、特別的經(jīng)歷；

5)選擇該校的原因；

6)國(guó)際學(xué)生還需要有足夠的英語(yǔ)能力；

7)藝術(shù)院校對(duì)學(xué)生的作品要求高于學(xué)術(shù)要求，如選擇影視專業(yè)的學(xué)生要提供電影作品思路或腳本等。申請(qǐng)基本要求:

1)成績(jī)優(yōu)良；

2)提高英語(yǔ)水平,參加相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)考試，申請(qǐng)本科要考TOEFL和SAT，申請(qǐng)碩士要考TOEFL和GRE/GMAT，對(duì)于藝術(shù)類院校，一般大部分只需參加TOEFL或IELTS即可，一般在綜合排名院校里的藝術(shù)專業(yè)會(huì)出現(xiàn)對(duì)GRE有要求的情況，比如CMU。

3)做好詳細(xì)的計(jì)劃,比如在什么時(shí)候結(jié)束考試、什么時(shí)候搜集學(xué)校信息，制定申請(qǐng)學(xué)校名單、什么時(shí)候填寫申請(qǐng)表、什么時(shí)候完成自述文章等；

4)充分醞釀申請(qǐng)的自述信,認(rèn)真構(gòu)思并把自己寫好的文章給身邊的人，尤其是專業(yè)的老師檢查，讓他們給你提一些意見(jiàn)或建議；

5)有足夠的資金準(zhǔn)備：一般每年的費(fèi)用在3-4萬(wàn)美元左右。

申請(qǐng)美國(guó)大學(xué)的藝術(shù)類專業(yè)，需要滿足哪些條件：

1.要有藝術(shù)作品。這是申請(qǐng)美國(guó)大學(xué)藝術(shù)類專業(yè)最重要的部分，也就是說(shuō)你申請(qǐng)某個(gè)藝術(shù)專業(yè)，要有這個(gè)專業(yè)相應(yīng)的藝術(shù)作品。比如你想申請(qǐng)攝影專業(yè)，要有攝影作品，如果你的作品得過(guò)獎(jiǎng)，當(dāng)然對(duì)申請(qǐng)更有利；或者你想申請(qǐng)雕塑專業(yè)，你要把自己最為得意的雕塑作品寄給你想申請(qǐng)的學(xué)校。申請(qǐng)時(shí)最好把你的藝術(shù)作品編成集寄過(guò)去，這樣對(duì)申請(qǐng)會(huì)更有幫助。

2.大學(xué)成績(jī)單和學(xué)士學(xué)位。申請(qǐng)人要提供大學(xué)本科成績(jī)單(GPA)和學(xué)士學(xué)位。GPA最好不要低于2.7，以證明你在上學(xué)期間是一個(gè)學(xué)習(xí)不錯(cuò)的學(xué)生。另外，要有四年制的學(xué)士學(xué)位。

3.個(gè)人陳述（P.S.）和三封推薦信。個(gè)人陳述和申請(qǐng)其它專業(yè)的都差不多，推薦信要由教過(guò)你的教授或者專業(yè)人士來(lái)寫，一般三封或四封。

4.標(biāo)準(zhǔn)化考試。申請(qǐng)美國(guó)大學(xué)的藝術(shù)類專業(yè)一般只需提供TOEFL成績(jī)即可，GRE的成績(jī)一般不需要(看具體學(xué)校的要求)，但是有GRE成績(jī)當(dāng)然更好。

藝術(shù)院校留學(xué)規(guī)劃

1.列出選校方案。

學(xué)生在選擇申請(qǐng)?jiān)盒５臅r(shí)候，要根據(jù)自己現(xiàn)有的藝術(shù)風(fēng)格和自身?xiàng)l件，結(jié)合院校的教育方針、教授的風(fēng)格和錄取條件選擇。這樣比較有針對(duì)性。

2.篩選個(gè)人的作品集。

根據(jù)各院校的不同要求，申請(qǐng)材料中作品集的選擇、整理和準(zhǔn)備是最重要的。TOEFL成績(jī)、GPA等基本條件滿足后，作品集是申請(qǐng)美國(guó)藝術(shù)學(xué)院的重中之重。不是同一個(gè)作品集可以申請(qǐng)所有的學(xué)校，有的院校要求學(xué)生有跨學(xué)科的能力，有的則要求術(shù)業(yè)有專攻，哪幅作品應(yīng)該出現(xiàn)在申請(qǐng)材料中，以及編排的順序如何，都會(huì)影響到申請(qǐng)的結(jié)果。

3.加強(qiáng)寫作部分。

Artist Statement－創(chuàng)作自述，也是申請(qǐng)材料中非常重要的環(huán)節(jié)。如何給自己的作品找一個(gè)理論的落腳點(diǎn)對(duì)于美國(guó)藝術(shù)類院校的申請(qǐng)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。這也是中國(guó)學(xué)生最薄弱的環(huán)節(jié)之一。英語(yǔ)的弱勢(shì)只是一個(gè)方面，美國(guó)藝術(shù)教育以藝術(shù)史、哲學(xué)和心理學(xué)為輔的教學(xué)模式造就了每個(gè)美國(guó)本土的藝術(shù)類考生在申請(qǐng)的時(shí)候都有自己獨(dú)特的創(chuàng)作理念。創(chuàng)意是通過(guò)作品集的表現(xiàn)和Artist Statement－創(chuàng)作自述的語(yǔ)言描述共同表達(dá)的，而創(chuàng)意幾乎是每個(gè)藝術(shù)院校招生時(shí)共用一把標(biāo)尺。如果拔高自己的作品集的理論高度，是申請(qǐng)成功的另一個(gè)重要因素。

4.關(guān)注留學(xué)費(fèi)用。

美國(guó)有的公立大學(xué)的學(xué)費(fèi)并不高。有的院校提供co-op的教育模式，一邊上課，一邊在設(shè)計(jì)公司和企業(yè)中實(shí)習(xí)，收入足以滿足學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)。也有很好的私立學(xué)校給所有入學(xué)的研究生全獎(jiǎng)，包括學(xué)費(fèi)全免和生活補(bǔ)貼，但學(xué)生要求每周20小時(shí)的教學(xué)或教研工作。雖然這樣的院校鳳毛麟角，如果專業(yè)優(yōu)秀的學(xué)生，應(yīng)該嘗試去申請(qǐng)。

5.補(bǔ)救英語(yǔ)部分的不足。

有的學(xué)生專業(yè)條件很好，只是英語(yǔ)不過(guò)關(guān)。這在我們的藝術(shù)類學(xué)生中并不少見(jiàn)。美國(guó)有個(gè)別的藝術(shù)院校提供有條件錄取，可以到美國(guó)之后進(jìn)行英語(yǔ)培訓(xùn)，考試合格，成績(jī)達(dá)到上課的要求再正式開始上專業(yè)課。前提是其他所有資料都達(dá)到錄取要求，專業(yè)成績(jī)優(yōu)良，英語(yǔ)有所欠缺的考生可以考慮此類院校。學(xué)生就業(yè)前景好：

從目前的情況看，主要有三個(gè)就業(yè)方向：

1)回國(guó)就業(yè)，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)對(duì)藝術(shù)設(shè)計(jì)人才的需求正穩(wěn)步上升，專業(yè)人才的身價(jià)也水漲船高，而且，就業(yè)范圍較廣，廣告公司、設(shè)計(jì)公司、教育機(jī)構(gòu)等對(duì)此都有一定的需求；

2)自由工作者，藝術(shù)類工作以創(chuàng)作為主，因此工作方式較為靈活，如今有越來(lái)越多的藝術(shù)人才青睞自由工作者的身份，在自由創(chuàng)作的同時(shí)又能養(yǎng)家糊口；

3)藝術(shù)經(jīng)紀(jì)工作，文化經(jīng)紀(jì)人、畫廊經(jīng)紀(jì)人、音樂(lè)經(jīng)紀(jì)人、影視表演經(jīng)紀(jì)人等，雖是新興行當(dāng)，但隨著國(guó)內(nèi)文化藝術(shù)市場(chǎng)逐步與國(guó)際接軌，有著相當(dāng)寬廣的發(fā)展空間。