患者授權(quán)委托書

患者授權(quán)委托書1

茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權(quán)。

委托人姓名：____________

委托人簽名：____________

時間：________年_______月_______日

患者授權(quán)委托書2

患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號

本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為_______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡

有效證件號碼（身份證）：

受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

有效證件（身份證）號碼：

與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的.特殊檢查時；

□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。

□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：________。

患者簽字：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)。

受托人簽字：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權(quán)委托書3

委托人（患者）姓名：

有效身份證號碼：

證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他

受委托人姓名：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

有效身份證件號碼：

證件類別：□身份證□護照□軍官證□其他

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近—親屬□同事□朋友□其他：_____________

委托人聲明：

本人于20xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的.簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

委托人（患者）簽名或手?。?/p>

日期：20xx年xx月xx日

受委托人簽名：

日期：20xx年xx月xx日

注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關同意書同時保存于病歷中。有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。

患者授權(quán)委托書4

本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托xx作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的`簽字。

本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

委托人（患者）簽名或手?。簒x

受委托人簽名：xx

xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書5

梓潼縣中醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的.一切診療事宜及相關事宜，授權(quán)范圍如下：

1、如實向貴院提供有關我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關文件。

2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

3、代我處理其他與我的診治有關的事務。

代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。

本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

委托授權(quán)人（患者）：

20xx年xx月xx日

我已明白我的權(quán)利和義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人：

姓名：

年齡：

性別：

身份證號：

家庭住址：

電話：

與委托人關系：

20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書6

患者姓名xxxx，性別，年齡，科別xxxx，病案號xxxx。

本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

我委托此人的理由為xxxxxxxxxxxx。

委托人：xx

受托人：xx

xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書7

委托人(患者本人)情況：

姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

受托人情況：

姓名: xxxxxxx性別：xx年齡：xx電話：xxxxxxxxxxxx 身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的`知情同意權(quán)利，我鄭重委托xxxxxx

作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；

使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;

本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。

患者簽名： 年 月 日

受托人簽名： 年 月 日

患者授權(quán)委托書8

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________

依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人（患者本人）：_______

受委托人：______________

________年_______月_______日

患者授權(quán)委托書9

委托人（患者本人）情況：

姓名：_____________________性別：______年齡：______電話：_________________________________身份證號碼：____________________________________________住址：____________________________________________________________________

受托人情況：

姓名：_____________________性別：______年齡：______電話：____________________________________身份證號碼：___________________________________________住址：________________________________________

本人于_______________年______月______日因病入住___縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托__________________作為我的代理人，授權(quán)其：

（一）代為了解本人病情；

（二）代為行使住院期間的'知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；

使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；

本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。

患者簽名：___年___月___日

受托人簽名：___年___月___日

患者授權(quán)委托書10

犍為縣人民醫(yī)院：

根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關于“住院進一步診療”的建議。

住院期間，我委托 負責我的一切診療事宜及相關事宜，授權(quán)范圍如下：

1.如實向貴院提供有關我的'病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問，協(xié)助配合診療，簽署相關文書。

2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關的事務。

我所委托的代理人在1人以上時，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發(fā)生的醫(yī)療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫(yī)院無關。

本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時起至與該次住院相關醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關注意事項、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

委托授權(quán)人（患者）：

年 月 日 時 分

我已明白我的權(quán)利與義務和授權(quán)范圍，同意接受委托。

被授權(quán)人姓名：

性別：

年齡：

身份證號：

家庭住址：

聯(lián)系電話：

與委托人關系：

年 月 日 時 分

患者授權(quán)委托書11

委托人（患者本人）：

性別：

年齡：

身份證號碼：

住址：

受托人：

性別：

年齡：

聯(lián)系電話：

身份證號碼：

住址：

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的.知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

1、對本人術中術后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意。

2、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時。

3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。

4、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時。

5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時。

6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

患者簽名：

（手印）

20xx年xx月xx日

受托人簽名：

（手?。?/p>

20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書12

委托人：____________________

受托人：____________________

與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他：_____________

委托人聲明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的'一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

委托人（簽署）：___________

受托人（蓋章）：___________

_______年_______月_______日

患者授權(quán)委托書13

患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人（患者本人）： 性別年齡

有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號碼：住址： 與患者關系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

□ 搶救或手術過程中發(fā)生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

□ 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；

□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時；

□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的.診治藥物及診療措施時。

□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

患者簽字：___________

簽字時間：年月日____時____分

簽字地點：

患者授權(quán)委托書14

姓名住院號

我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權(quán)利。

委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

工作單位___________________________住址______________________________

委托人簽名(印章)____________________________

代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

工作單位__________________________住址_______________________________

與委托人的`關系__________________聯(lián)系方式_____________________________

代理人簽字(印章)___________________________

年月日時分

備注

醫(yī)院門診號________

科室_______________手術知情同意書住院號_________

患者_______________因病住__________病區(qū)_________床,

術前診斷(擬診)為_____________________________________________________

建議(擬)施_______________________________________________________手術,

并將術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險向患者或親屬說明：

醫(yī)師簽名：__________

上述情況已明知,同意手術治療.

患者本人簽名:____________________

或代理人簽名:_______________________與患者的關系:_____________________

或單位負責人簽名:____________職務:__________工作單位: _________________

年月日

注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.

患者授權(quán)委托書15

患者姓名xx性別xx年齡xx科別病案號xx

依據(jù)有關法律規(guī)定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

委托人（患者本人）：xx

受委托人：xxxx

xx年xx月xx日

授權(quán)委托書模板

本授權(quán)委托書聲明：茲授權(quán)我公司的（姓名)，其身份證明文件：（名稱、號碼），作為我公司的合法授權(quán)代表，以我公司的名義并代表我公司全權(quán)處理____________________項目設計投標（招標編號：____________）的各項事宜。

本授權(quán)書期限自年月日起，至年月日止。

在此授權(quán)范圍和期限內(nèi)，被授權(quán)人所實施的行為具有法律效力，授權(quán)人予以認可。

授權(quán)代表無權(quán)轉(zhuǎn)讓委托權(quán)，特此聲明。

授權(quán)代表人：性別：年齡：身份證明文件：（名稱、號碼）職務：投標人名稱（蓋章)：法定代表人（簽名)：

授權(quán)委托日期：年月日