工傷認定申請書1

申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：***638。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：***634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份

工傷認定申請書2

申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

法定代表人：xxx 職務：xxx

請求事項：請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在 地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

附：相關證據(jù)材料

申請人(簽字)：xx

申請日期：xxxx年xx月xx日

工傷認定申請書3

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵權一案，你院正在審理中，因被告xx對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：。

在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

申請人：

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書4

申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。

被申請人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺

區(qū)XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。

請求事項：

請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉(zhuǎn)入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：XXXX

20xx年x月x日

工傷認定申請書5

***市人民法院：

你院受理的原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。

在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

申請人：XXX

20xx年**月**日

工傷認定申請書6

申請人：________________有限公司，住所地：_________________;法定代表人：________________，聯(lián)系電話：__________________

被鑒定人：________________，女，出生于________年________月________日，住址：_________________，聯(lián)系電話：________________

請求事項：

再次對被鑒定人________左食指傷情進行鑒定。

事實與理由：

本申請人于________年________月________日收到________區(qū)勞動鑒定委員會寄送的________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》，因?qū)υ撹b定結論不服特申請再次鑒定。

理由如下：

1、沙勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：“左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如”明顯與事實與符。

被鑒定人受傷后一直在________醫(yī)院(即________醫(yī)院)治療。

被鑒定人在________醫(yī)院的`《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，“入院初步診斷”和“出院診斷”傷情為：1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

2、________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為“左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如”的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準(GB/T16180-20xx年)玖級17款規(guī)定是：一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。

申請人已對________________勞動和社會保障局作出之________勞社傷險認決字(________)第________號《工傷認定決定書》(認定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區(qū)人民法院受理立案。

在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為________區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

綜上所述，我們依法________勞鑒字(________)________號《鑒定結論通知書》之“如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請”的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

特此申請，盼依法鑒定!

此致

________________勞動能力鑒定委員會

申請人：________________有限公司

________年________月________日

工傷認定申請書7

申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：xxxx工作單位：xx市xx小學

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

此致

申請人（簽字）：

二xxx年x月xx日

工傷認定申請書8

申請人：xxxx

被申請人：xxx。

法定代表人：xxx

委托代理人：xxx

請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

2、外傷性脾破裂；

3、失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致！

xxx縣勞動和社會保障局

申請人：xx

工傷認定申請書9

申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xx。

被申請人：xxxx

被申請人法定代表人：x

定代表人：xx

職務：xx

地址：xx

電話：xx

請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料

1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。

2、交通事故認定書一份

申請人：xx

20xx年xx月xx日

工傷認定申請書10

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

填表日期：年 月 日

職工姓名

性別

出生日期 年 月 日

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時間事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時間

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經(jīng)辦人簽字(公章)年 月日

社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：

年月日負責人簽字：

(公章)年月日備注：

填表說明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。

5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。

工傷認定申請書11

申請人：

法定代表人：

住所：

被申請人：XX人力資源和社會保障局

地址：

負責人：局長

復議請求：申請撤銷XX（20xx）XX號《工傷認定書》

事實與理由：

根據(jù)我國《XX省工傷保險條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；

（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料。然而當事人是無法提交該證明材料的，被申請人也應當知道該勞動關系是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認定書》的行政行為，是屬于認定事實不清，程序不當，處理顯失公平。

綜上所述，基于以上事實和理由，申請人希望XX市XX區(qū)人民政府能夠重視以上問題，撤銷XX（20xx）XX號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。

申請人：

時間

工傷認定申請書12

申請人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

被申請單位：xx公司，地址：xxxxxx

法定代表人：xx任xx職務

聯(lián)系電話：xxxxxx

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費xx元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

xx市勞動保險部門

申請人：xxx

工傷認定申請書13

申請人：代某某，女， 日出生，漢族， 住址： 聯(lián)系電話：

被申請人：住址：

法定代表人：

請求事項：

請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

事實和理由：

xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。

此致

xx勞動和社會保障局

申請人：

工傷認定申請書14

申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX，是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。

法定代表人：XXX任XX職務

聯(lián)系電話：XXXXXX

請求事項

請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發(fā)生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個月，花費醫(yī)藥費XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：XX

XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書15

申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被申請單位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××市勞動保險部門

申請人（簽字）：××

工傷認定申請書范文(精選多篇)

篇一：工傷認定申請書

申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司，地址：*******

法定代表人：***任**職務

聯(lián)系電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷

后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣勞動保險部門

申請人：***

篇二：單位教師工傷認定申請書

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢，籍貫江蘇，?。?***

工作單位：**市**小學

請求事項

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是**小學教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立

交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關法律規(guī)定如下：

根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“國家機關和依照或者參照國家公務員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務院勞動保障行政部門會同國務院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。

根據(jù)江蘇省《機關事業(yè)單位工作人員工傷認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷：

1.教師從事與本單位工作有著直接關系或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對單位、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故；

3.教師在規(guī)定的上下班時間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動工作赴任途中，發(fā)生主要責任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動而導致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負傷，在治療或搶救過程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；

6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

7.國家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

根據(jù)江蘇省《機關事業(yè)單位工作人員工傷認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1.負傷教師應在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書面

申請，說明致傷的原因及過程，同時還應向所在單位提供醫(yī)院的診斷書或診斷證明，因交通事故致傷的應有交警部門對事故的處理意見等材料；

2.所在單位應根據(jù)教師申請對其負傷原因及過程進行調(diào)查，形成書面材料并提出初步的處理意見，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報教育行政主管部門；

3.主管部門在接到下屬單位報告后，對事故的原因作進一步調(diào)查核實，對照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級人事部門提出書面申請；

4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關文件精神進行認真的復核。正常情況下，應在接到申請報告的一個月內(nèi)作出是否屬于工傷的書面答復。

申請人列明相關法律規(guī)定，希望校領導能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國家法律相關規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關

費用。

此致

**市**小學

申請人：***

201*年*月**日

工傷認定申請書

金寨縣人社局工傷認定中心：

申請人：馮克芝，女，1980年8月出生，安徽金寨人，現(xiàn)為金寨縣全軍鄉(xiāng)中心幼兒園教師。2103年11月日上課期間，大班幼兒園孩子到操場上游戲，在下教學樓樓梯時，因同學摔倒，我急忙趕過去扶他，不幸跌倒，造成左腳受傷，不能行走。六安市第二人民醫(yī)院檢查為左腳踝骨骨折，住院天，花費大約2600余元。根據(jù)相關法律和文件規(guī)定，本人認為此次事故符合工傷條件，故向貴部門申請工傷認定，望予批準為謝。申請人：馮克芝

2014年12月4日

個人工傷認定申請書格式

申請人：×××，性別×，××年××月

×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：××× 職務：

請求事項： 請求依法認定申請人在×××受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動和社會保障局

附：相關證據(jù)材料

申請人：××

申請日期：××××年××月×× 日

個人如何申請工傷認定

申請工傷認定提交以下材料：

職工個人的工傷認定申請書;

受傷害職工的有效身份證明;

勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系的有效證明材料;

用人單位事故調(diào)查報告書;

兩人以上的證人證言;

醫(yī)療機構出具的受傷后診斷證明書、初診病歷、住院病歷，屬職業(yè)病的提供合法有效的職業(yè)病診斷證明書或鑒定書。

屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

1.用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本或者工商行政管理部門出具的查詢證明;

2.工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害死亡或工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備

性或者收尾性工作受到事故傷害死亡的，應提交有關部門出具的死亡證明書及事故調(diào)查報告書;

3.因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安機關證明、人民法院的判決書或者其他有效證明;

4.因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安機關證明或其他有效證明;發(fā)生事故下落不明要求認定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的結論;

5.由于機動車事故引起的傷亡事故，提交公安交通管理部門的交通事故認定書或相關處理證明;

6.在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明;7.屬于搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，按照法律、法規(guī)規(guī)定，提交事發(fā)地縣級以上有關部門出具的有效證明;

8.屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交民政

部門頒發(fā)的《革命傷殘軍人證》以及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發(fā)的確認證明;

9.直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明;

10.工會組織代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交工會介紹信，辦理人身份證明。

申請人提交材料不完整的，勞動保障行政部門應當在收到工傷認定申請后當場或者在15個工作日內(nèi)出具《工傷認定申請補正材料告知書》，一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

申請書范本之一

申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

被告：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××職務

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣勞動保險部門

申請人：××

××年××月××日

申請書范本之二

申請人：，男.年月日出生，漢族.籍貫.住址 是公司職工。

被告：公司.地址：

法定代表人： 任職務

聯(lián)系電話：

請求事項：

請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。

事實及理由：

申請人是公司職工，年月日被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療了個月，花費醫(yī)藥費元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

縣勞動保險部門

申請人：

工傷認定申請書

銀川市社保局：

我叫楊秀花，是君豪鮑魚王子的一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右的時候我把面和成面絮往壓面機

送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

申請人：

2014年7月2日

事故責任調(diào)查報告

銀川市人社局：

我公司員工楊秀花，是一位面食廚師，2014年7月1日17：20分左右在壓面的過程中右手手指卷入了壓面機，后公司的后廚總監(jiān)和采購把她送到了銀川市第一人民醫(yī)院進行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

調(diào)查人：

銀川市君豪實業(yè)有限公司

2014年7月2日