第一篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

申請人：胡勇，男，漢族，出生于1974年9月10日，地址：云南省昆明市晉寧縣上蒜鎮(zhèn)石將軍街3號10幢1單元208室附5號，現(xiàn)住云南省昭通市鹽津縣縣大街67號，聯(lián)系電話：***。

申請事由及事情經(jīng)過：我于2012年5月11日進入雷波洋豐肥業(yè)有限公司并聘為雷波洋豐肥業(yè)有限公司磷銨二線維修工，在5月底，公司制定維修工考試定級定工資，我考試定為中級工，工資定為2700元每月，6月24日并定寫申請并經(jīng)公司總經(jīng)理簽字，提前轉正。

經(jīng)公司制定維修工每人充更換值夜班，每人1天，2012年12月18日我和磷一線維修工付仕軍一起值夜班，下午17：30分吃完飯后，接車間通知，4＃高壓泵出現(xiàn)故障需馬上處理，我和付仕軍趕到磷銨二車間干燥崗位，進行檢查發(fā)現(xiàn)4＃高壓泵柄拉斷，當既匯報到車間，停止使用4＃高壓泵起用了3＃高壓泵，由于當班主任對操作工技能水平和安全意識管理不強，不僅造成高壓泵壞并就噴頭造成多次堵塞，一直到19號凌晨1點多我和付仕軍處理后，生產基本恢復正常后，我和付仕軍回到修理室休息，兩點左右接車間主任蘇繼全安排我和付仕軍搶修4＃高壓泵，以備用，由于高壓泵

及管道沒有壓力表指示，操作工和主任已未及時提醒高壓蒸汽閥門未關，造成高壓泵內高壓蒸汽敝壓，我用扳手拆開4＃高壓泵3號閥座時，高壓蒸汽從3號閥座沖出將我雙下肢及臉脛部燙傷，燙傷面積達15%，給我身體造成重傷，19日凌晨3點多，磷銨廠副廠長葉善亭和主任李喜維送到永善中醫(yī)院進行搶救，19日早上公司副總經(jīng)理熊總及安環(huán)部長魏部長來探望時，發(fā)現(xiàn)我傷勢嚴重，于19日晚上20點過公司安排車把我送到宜賓第二人民醫(yī)院進行救治。

在宜賓市第二人民醫(yī)院住院49天后，經(jīng)公司多次要求后，我于2013年2月6日出院，并經(jīng)公司同意回家休養(yǎng)，但這次事故造成我出院后半年內喪失勞動能力，兩年才能逐漸康復，但自從事故發(fā)生后，公司一直停發(fā)我工資，現(xiàn)我已無法生活，特向勞動人事局的領導提出工傷認定申請，望勞動局領導伸張正義，維護我的合法權益。

申請人：胡勇

2013年3月25日

第二篇：工傷認定申請書

工傷認定申請報告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯(lián)系電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認定申請人xxx于2012年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。2012年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學院附屬醫(yī)院治療3天，共計費用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2012年4月26日

第三篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

山陰縣勞動局：

我叫李炳達，男，1955年3月生。我于2011年9月開始在華夏煤業(yè)打工，開始在井下當把鈎工，后在場面開震動篩和皮帶。

本人在工作期間，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的好評。春季放假期間皮帶未工作，2012年1月24日礦部恢復生產，當天我上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，本人在皮帶尾部處理事故時被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。同班工人楊生云救起后，被礦區(qū)的保安人員開車送往馬營利民醫(yī)院急救，在利民醫(yī)院住院半個多月，礦部給報銷了醫(yī)療費。后因頭痛、行走不便又在礦部醫(yī)科院治療到9月份。后礦部不再承擔任何費用。而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。本人請求勞動局仲裁委員會依照相關法律法規(guī)給予適當幫助和處理為盼。

申請人：李炳達二○一二年十二月十六日

證明

山陰縣勞動局：

我叫楊生云，馬營鄉(xiāng)青楊嶺村人，我和李炳達一塊在華夏煤業(yè)開震動篩和皮帶。2012年1月24日礦部恢復生產，當天我和李炳達上夜班，凌晨3點多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達在皮帶尾部處理事故，當時李炳達被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。我把他救起，后礦區(qū)的保安人員開車把他送往馬營利民醫(yī)院急救。

特此證明

證明人：楊生云

二○一二年十二月十六日

第四篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務

聯(lián)系電話：××××××

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)部門

申請人(簽字)：××

20××年××月××日

第五篇：工傷認定申請書

工傷認定申請書

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務聯(lián)系電話：××××××請求事項

請求依法認定申請人在×××（時間）受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被招入公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣（市）勞動和社會保障局

申請人（簽字）：××

××××年××月×× 日

工傷勞動能力鑒定申請書

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，住××市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動能力鑒定委員會

申請人：王××

2006年8月20日