第一篇：社區(qū)居民食源性急性胃腸炎患病情況調(diào)查表

附表6居民知情同意書

尊敬的居民同志：

您們好！

食源性疾病是目前對(duì)人民群眾身體健康危害較大的公共衛(wèi)生問題之一。為了監(jiān)測(cè)本市/縣食源性疾病的發(fā)病情況，以便采取針對(duì)性措施加以預(yù)防和控制，保障廣大人民群眾的身體健康和飲食安全衛(wèi)生，現(xiàn)計(jì)劃在本市/縣范圍內(nèi)開展食源性疾病的監(jiān)測(cè)工作。

根據(jù)監(jiān)測(cè)工作的抽樣，你戶被確定為本次監(jiān)測(cè)的對(duì)象。

在實(shí)際的監(jiān)測(cè)工作過程中，可能會(huì)給您及家人帶來諸多不便，我們衷心的希望能夠得到您及您的家人的大力支持和真誠(chéng)的合作！我們將保證在工作中可能涉及到的關(guān)于您個(gè)人及家庭隱私的問題，給予嚴(yán)格保密。

讓我們共同努力，做好本次調(diào)查。衷心感謝您們的合作！

市/縣食源性疾病監(jiān)測(cè)調(diào)查組

已閱讀上述文件，本人家庭愿意協(xié)助衛(wèi)生部門參加此次調(diào)查。

戶主簽名：

年月日

附表7 社區(qū)居民食源性急性胃腸炎患病情況調(diào)查表

T1調(diào)查日期日

一、基本情況

N1監(jiān)測(cè)地區(qū)編碼N2個(gè)體編碼

N3是調(diào)查對(duì)象本人接受調(diào)查嗎？[1]是 [2]否

N4家庭常住

N4.1 其中＜18歲0）

N5家庭年收入萬元

N6家庭現(xiàn)住址/區(qū)/市市/縣/區(qū)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道/居委會(huì)

N7居住地性質(zhì) [1]城市 [2]農(nóng)村

N8聯(lián)系電話N9姓名

N10 性別 [1]男 [2]女

N11 年齡歲（填實(shí)歲）

N12 民族

[1]漢族 [2]滿族 [3]蒙古族 [4]回族 [5]藏族 [6]苗族 [7]壯族 [8]維吾爾族 [9]其他 N13 文化程度

[1]未到入學(xué)年齡 [2]文盲 [3]小學(xué) [4]初中 [5]高中 [6]大中專 [7]大學(xué) [8]研究生 N14 職業(yè)

[1]幼托兒童 [2]散居兒童 [3]學(xué)生 [4]教師 [5]保育員及保姆 [6]餐飲食品業(yè)

[7]公共場(chǎng)所服務(wù)員 [8]商業(yè)服務(wù) [9]醫(yī)務(wù)人員 [16]工人 [17]民工 [18]農(nóng)民 [19]牧民

[20]漁（船）民 [21]海員及長(zhǎng)途駕駛員 [22]干部職員 [23]離退人員 [24]家務(wù)及待業(yè)

[28]不詳 [29]其他

過去2周，是指月日至月日。

N15 過去2周是否因?yàn)槌霾盥糜蔚入x開所居住的區(qū)（縣）？[1]是 [2]否（跳至N16）

N15.1 地點(diǎn)名稱

二、臨床癥狀

過去4周，以調(diào)查日期7月29日為例，以下情況應(yīng)屬于過去4周：①在7月1日～7月28日期間出現(xiàn)的胃腸炎癥狀；②7月1日之前出現(xiàn)胃腸炎癥狀，但病程持續(xù)至7月1日～7月28日期間。

過去4周，是指月日至月日。

N16 過去4周，您是否出現(xiàn)腹瀉或嘔吐。腹瀉是指每日排稀便3次或以上。

[1]是 [2]否（跳至N18）

N17 您是否被醫(yī)生診斷患有腸癌、克羅恩病、腸易激綜合征、結(jié)腸炎、大腸憩室炎，或其

他伴隨腹瀉或嘔吐癥狀的慢性疾病；或者腹瀉或嘔吐是因以下狀況所致，如，妊娠、過量飲酒、化療/放療、藥物治療、月經(jīng)、食物過敏？[1]是 [2]否

N17.1 若有疾病或狀況，具體名稱是

N18 調(diào)查人員綜合判斷，過去4周調(diào)查對(duì)象共發(fā)生了次急性胃腸炎（①若N16選[2]，則N18填0；②若N17選[1]，則N18填0；③過去4周中，間隔7天再次出現(xiàn)急性胃

腸炎，N18填2）

若N18=0，跳至簽字處。

若N18≥1，N19及以下信息均按最近1次急性胃腸炎的情況來填寫。

N19 您是否出現(xiàn)稀便？[1]是 [2]否（跳至N20）

N19.1 若出現(xiàn)稀便，24小時(shí)內(nèi)次

N19.2 是否出現(xiàn)血便？[1]是 [2]否

N19.2.1 若出現(xiàn)血便，糞便的血量

[1]少量，廁紙上見到血[2]中量，便中混著血[3]大量，便幾乎呈紅色

N20 您是否出現(xiàn)嘔吐？[1]是 [2]否（跳至N21.1）

N20.1 若出現(xiàn)嘔吐，24小時(shí)內(nèi)嘔吐

N21 您是否出現(xiàn)以下癥狀？

N21.1 惡心[1]是 [2]否

N21.2 腹痛[1]是 [2]否

N21.3 食欲不振 [1]是 [2]否

N21.4 發(fā)熱[1]是 [2]否

N21.5 頭痛[1]是 [2]否

N21.6 肌肉痛[1]是 [2]否

N21.7 關(guān)節(jié)痛[1]是 [2]否

N21.8 若為其他，請(qǐng)注明 N22 您是否出現(xiàn)呼吸道癥狀？[1]是 [2]否（跳至N23）

N22.1 鼻塞[1]是 [2]否

N22.2 噴嚏[1]是 [2]否

N22.3 流涕[1]是 [2]否

N22.4 咳嗽[1]是 [2]否

N22.5 咳痰[1]是 [2]否

N22.6 咽喉痛[1]是 [2]否

N22.7 耳炎[1]是 [2]否

N22.8 若為其他，請(qǐng)注明

N23 您是否今天仍有急性胃腸炎癥狀？[1]是（跳至N25）[2]否

N24 急性胃腸炎持續(xù)時(shí)間天（8小時(shí)，填0天8小時(shí)；2天，填2天0小時(shí)）N25 您認(rèn)為最可能是以下什么原因?qū)е录毙晕改c炎?

[1]受污染的食物 [2]人與人的傳染 [3]受污染的水 [4]動(dòng)物接觸 [5]其他 [6]不明

N25.1 若為其他，請(qǐng)注明

三、可疑飲食史

N26 如果懷疑是受污染的食物引起，您認(rèn)為最可疑的食物是N26.1 食物所屬類別

[1]肉與肉制品 [2]乳與乳制品 [3]蛋與蛋制品 [4]水產(chǎn)品 [5]谷類及制品

[6]豆類及制品 [7]植物油 [8]果蔬類 [9] 其他 [10]不明

N27 如果懷疑是受污染的食物引起，您是在哪里獲得引起癥狀的食物？

[1]家中 [2]他人的家中 [3]賓館飯店 [4]快餐店 [5]食品超市 [6]街頭攤點(diǎn) [7]送餐

[8]學(xué)校食堂 [9]單位食堂 [10]工地食堂 [11]其他 [12]不明

N27.1 若為其他，請(qǐng)注明

四、治療情況

N28 您是否因病去醫(yī)院就診？[1]是 [2]否（跳至N34）

N29 發(fā)病天后就診

N30就診機(jī)構(gòu)名稱就診機(jī)構(gòu)級(jí)別（可多選）

N30.1 三級(jí)綜合醫(yī)院[1]是 [2]否

N30.2 二級(jí)綜合醫(yī)院[1]是 [2]否

N30.3 兒童醫(yī)院[1]是 [2]否

N30.4 街道或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[1]是 [2]否

N30.5 縣級(jí)醫(yī)院[1]是 [2]否

N30.6 鄉(xiāng)或村衛(wèi)生院[1]是 [2]否

N30.7 個(gè)體診所[1]是 [2]否

N30.8 其他[1]是 [2]否

N31 您是否因病住院？[1]是 [2]否（跳至N33）

N32 住院機(jī)構(gòu)名稱

住院機(jī)構(gòu)級(jí)別（可多選）

N32.1 三級(jí)綜合醫(yī)院[1]是 [2]否

N32.2 二級(jí)綜合醫(yī)院[1]是 [2]否

N32.3 兒童醫(yī)院[1]是 [2]否

N32.4 街道或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[1]是 [2]否

N32.5 縣級(jí)醫(yī)院[1]是 [2]否

N32.6 鄉(xiāng)或村衛(wèi)生院[1]是 [2]否

N32.7 個(gè)體診所[1]是 [2]否

N32.8 其他[1]是 [2]否

N33 您是否被要求提供糞便樣本？[1]是 [2]否

N33.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 N34 未就診原因

N34.1 癥狀輕，無需就診[1]是 [2]否

N34.2 自我藥療[1]是 [2]否

N34.3 沒有時(shí)間[1]是 [2]否

N34.4 就診費(fèi)用高[1]是 [2]否

N34.5 離醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)，交通不便 [1]是 [2]否

N34.6 醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷[1]是 [2]否

N34.7 不信任醫(yī)生[1]是 [2]否

N34.8 醫(yī)療設(shè)施和環(huán)境較差[1]是 [2]否

N35 您是否因病使用藥物治療？[1]是 [2]否（跳至N38）

N35.1 藥店自購藥[1]是 [2]否

N35.2 根據(jù)醫(yī)生處方在醫(yī)院拿藥[1]是 [2]否

N35.3 家庭自備藥物[1]是 [2]否

N35.4 其他，請(qǐng)注明N36 使用藥物治療

N37 藥物名稱（若不清楚則填不詳）

藥物所屬類別

N37.1 止瀉藥[1]是 [2]否

N37.2 抗生素[1]是 [2]否

N37.3 止痛藥[1]是 [2]否

N37.4 退熱劑[1]是 [2]否

N37.5 解酸藥[1]是 [2]否

N37.6 其他[1]是 [2]否

N37.7 不明[1]是 [2]否

五、疾病的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響

N38 腹瀉患者

N38.1 未就診患者的治療費(fèi)用總計(jì)元人民幣（沒有則填0）

N38.2 未就診患者的交通費(fèi)用總計(jì)元人民幣（沒有則填0）

N38.3 門診治療費(fèi)用元人民幣

N38.4 住院治療費(fèi)用元人民幣

N38.5 就醫(yī)的交通費(fèi)元人民幣（沒有則填0）

N38.6 就醫(yī)額外的食宿費(fèi)元人民幣（沒有則填0）

如果患者未就診，則N38.3～N38.6均不用填。

N38.7 是否因病曠工或曠課？[1]是 [2]否（跳至N39）

N38.7.1 曠工天（存在曠工的填）

N38.7.2 曠課天（存在曠課的填）

N39 探視人員

N39.1 共看望患者0并跳至N40）

N39.2 探視時(shí)用于往返的交通費(fèi)總計(jì)元人民幣（沒有則填0）

N39.3 探視時(shí)額外的食宿費(fèi)總計(jì)元人民幣（沒有則填0）

N39.4 探視時(shí)誤工時(shí)間總計(jì)天（沒有則填0）

N40 陪護(hù)人員

N40.1 在患者治療期間共往返人次（沒有則填0并跳至N41）

N40.2 陪護(hù)時(shí)用于往返的交通費(fèi)總計(jì)元人民幣（沒有則填0）

N40.3 陪護(hù)時(shí)額外的食宿費(fèi)總計(jì)元人民幣（沒有則填0）

N40.4 陪護(hù)時(shí)誤工時(shí)間總計(jì)天（沒有則填0）

N40.5 患者支付陪護(hù)人員的費(fèi)用為元人民幣（沒有則填0）

N41 過去4周，家中其他成員0）

調(diào)查員簽字審核員簽字

《社區(qū)居民食源性急性胃腸炎患病情況調(diào)查表》填寫說明

一、急性胃腸炎

急性胃腸炎是指在最近的4個(gè)星期內(nèi)，出現(xiàn)以下2個(gè)癥狀中的一種或以上：①腹瀉；②嘔吐。其中，腹瀉是指每日排稀便3次或以上。

診斷標(biāo)準(zhǔn)還指明，腸癌、克羅恩病、腸易激綜合征、結(jié)腸炎、大腸憩室炎、妊娠、過量飲酒、化療/放療、藥物治療、月經(jīng)、食物過敏等不屬于引起急性胃腸炎的原因。

二、調(diào)查時(shí)間

因?yàn)檎{(diào)查的是過去28天的情況，因此，假如調(diào)查員的調(diào)查日期為5月9日，那么要求調(diào)查對(duì)象回顧4月11日～5月8日的患病情況；假如調(diào)查員的調(diào)查日期為7月29日，那么要求調(diào)查對(duì)象回顧7月1日～7月28日的患病情況。

調(diào)查前，調(diào)查員手邊要有個(gè)日歷，以便明確指出過去2周是指月日至月日，或者過去4周是指月日至月日。

三、其他需要說明的事項(xiàng)

1.T1調(diào)查日期：年4位數(shù)，月和日均為2位數(shù)。

2.N1監(jiān)測(cè)地區(qū)編碼：如以浙江省杭州市西湖區(qū)為例，浙江省代碼為33，杭州市為01，西湖區(qū)為06，則填寫330106。

3.N2個(gè)體編碼：每月對(duì)預(yù)調(diào)查的戶數(shù)進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，例如杭州市西湖區(qū)計(jì)劃每月完成200戶的調(diào)查任務(wù)，則編號(hào)為001～200；那么杭州市西湖區(qū)留下街道金魚井社區(qū)第23戶某個(gè)家庭對(duì)象，其個(gè)人編碼為023。

4.N3是調(diào)查對(duì)象本人接受調(diào)查嗎？由于調(diào)查的是家中即將過生日的個(gè)體，因此，如果本問卷由家庭其他成員代為回答，選擇否。

5.N4家庭常住人數(shù)：填寫目前家中居住時(shí)間超過1年的人數(shù)。常年出外打工或常住外地學(xué)校的學(xué)生不計(jì)入內(nèi)。

6.N6家庭現(xiàn)住址：正確填寫格式為浙江、杭州、西湖。填寫時(shí)不必加省市區(qū)，如不用寫為浙江省、杭州市、西湖區(qū)。

7.N9姓名：若由父母等人代替回答問題，則填寫父母等人的名字，注意這種情形時(shí)，N9之后的信息不是父母等人的信息。

第二篇：食源性調(diào)查表

附表6

居民知情同意書

尊敬的居民同志：

您們好！

食源性疾病是目前對(duì)人民群眾身體健康危害較大的公共衛(wèi)生問題之一。為了監(jiān)測(cè)本市/縣食源性疾病的發(fā)病情況，以便采取針對(duì)性措施加以預(yù)防和控制，保障廣大人民群眾的身體健康和飲食安全衛(wèi)生，現(xiàn)計(jì)劃在本市/縣范圍內(nèi)開展食源性疾病的監(jiān)測(cè)工作。

根據(jù)監(jiān)測(cè)工作的抽樣，你戶被確定為本次監(jiān)測(cè)的對(duì)象。

在實(shí)際的監(jiān)測(cè)工作過程中，可能會(huì)給您及家人帶來諸多不便，我們衷心的希望能夠得到您及您的家人的大力支持和真誠(chéng)的合作！我們將保證在工作中可能涉及到的關(guān)于您個(gè)人及家庭隱私的問題，給予嚴(yán)格保密。

讓我們共同努力，做好本次調(diào)查。衷心感謝您們的合作！

市/縣食源性疾病監(jiān)測(cè)調(diào)查組

已閱讀上述文件，本人家庭愿意協(xié)助衛(wèi)生部門參加此次調(diào)查。

戶主簽名：

年 月 日

附表7

社區(qū)居民食源性急性胃腸炎患病情況調(diào)查表

T1 調(diào)查日期 年 月 日

一、基本情況

N1 監(jiān)測(cè)地區(qū)編碼 N2 個(gè)體編碼

N3 是調(diào)查對(duì)象本人接受調(diào)查嗎？[1]是 [2]否 N4 家庭常住 人

N4.1 其中＜18歲 人（沒有則填0）N5 家庭年收入 萬元

N6 家庭現(xiàn)住址 省/區(qū)/市（地級(jí)）市 市/縣/區(qū)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村/居委會(huì) N7 居住地性質(zhì) [1]城市 [2]農(nóng)村 N8 聯(lián)系電話 N9 姓名 N10 性別 [1]男 [2]女

N11 年齡 歲（填實(shí)歲）N12 民族

[1]漢族 [2]滿族 [3]蒙古族 [4]回族 [5]藏族 [6]苗族 [7]壯族 [8]維吾爾族 [9]其他

N13 文化程度

[1]未到入學(xué)年齡 [2]文盲 [3]小學(xué) [4]初中 [5]高中 [6]大中專 [7]大學(xué) [8]研究生

N14 職業(yè)

[1]幼托兒童 [2]散居兒童 [3]學(xué)生 [4]教師 [5]保育員及保姆 [6]餐飲食品業(yè) [7]公共場(chǎng)所服務(wù)員 [8]商業(yè)服務(wù) [9]醫(yī)務(wù)人員 [16]工人 [17]民工 [18]農(nóng)民 [19]牧民[20]漁（船）民 [21]海員及長(zhǎng)途駕駛員 [22]干部職員 [23]離退人員 [24]家務(wù)及待業(yè)[28]不詳 [29]其他

過去2周，是指 月 日至 月 日。

N15 過去2周是否因?yàn)槌霾盥糜蔚入x開所居住的區(qū)（縣）？[1]是 [2]否（跳至N16）

N15.1 地點(diǎn)名稱

二、臨床癥狀

過去4周，以調(diào)查日期7月29日為例，以下情況應(yīng)屬于過去4周：①在7月1日～7月28日期間出現(xiàn)的胃腸炎癥狀；②7月1日之前出現(xiàn)胃腸炎癥狀，但病程持續(xù)至7月1日～7月28日期間。

過去4周，是指 月 日至 月 日。

N16 過去4周，您是否出現(xiàn)腹瀉或嘔吐。腹瀉是指每日排稀便3次或以上。

[1]是 [2]否（跳至N18）

N17 您是否被醫(yī)生診斷患有腸癌、克羅恩病、腸易激綜合征、結(jié)腸炎、大腸憩室炎，或其他伴隨腹瀉或嘔吐癥狀的慢性疾?。换蛘吒篂a或嘔吐是因以下狀況所致，如，妊娠、過量飲酒、化療/放療、藥物治療、月經(jīng)、食物過敏？[1]是 [2]否 N17.1 若有疾病或狀況，具體名稱是

N18 調(diào)查人員綜合判斷，過去4周調(diào)查對(duì)象共發(fā)生了 次急性胃腸炎（①若N16選[2]，則N18填0；②若N17選[1]，則N18填0；③過去4周中，間隔7天再次出

現(xiàn)急性胃腸炎，N18填2）若N18=0，跳至簽字處。

若N18≥1，N19及以下信息均按最近1次急性胃腸炎的情況來填寫。N19 您是否出現(xiàn)稀便？[1]是 [2]否（跳至N20）

N19.1 若出現(xiàn)稀便，24小時(shí)內(nèi) 次 N19.2 是否出現(xiàn)血便？[1]是 [2]否 N19.2.1 若出現(xiàn)血便，糞便的血量

[1]少量，廁紙上見到血 [2]中量，便中混著血 [3]大量，便幾乎呈紅色

N20 您是否出現(xiàn)嘔吐？[1]是 [2]否（跳至N21.1）

N20.1 若出現(xiàn)嘔吐，24小時(shí)內(nèi)嘔吐 次 N21 您是否出現(xiàn)以下癥狀？

N21.1 惡心 [1]是 [2]否 N21.2 腹痛 [1]是 [2]否 N21.3 食欲不振 [1]是 [2]否 N21.4 發(fā)熱 [1]是 [2]否 N21.5 頭痛 [1]是 [2]否 N21.6 肌肉痛 [1]是 [2]否 N21.7 關(guān)節(jié)痛 [1]是 [2]否 N21.8 若為其他，請(qǐng)注明（此處所指的癥狀要除外呼吸道癥狀）N22 您是否出現(xiàn)呼吸道癥狀？[1]是 [2]否（跳至N23）

N22.1 鼻塞 [1]是 [2]否 N22.2 噴嚏 [1]是 [2]否 N22.3 流涕 [1]是 [2]否 N22.4 咳嗽 [1]是 [2]否 N22.5 咳痰 [1]是 [2]否 N22.6 咽喉痛 [1]是 [2]否 N22.7 耳炎 [1]是 [2]否

N22.8 若為其他，請(qǐng)注明

N23 您是否今天仍有急性胃腸炎癥狀？[1]是（跳至N25）[2]否

N24 急性胃腸炎持續(xù)時(shí)間 天 小時(shí)（8小時(shí)，填0天8小時(shí)；2天，填2天0小時(shí)）

N25 您認(rèn)為最可能是以下什么原因?qū)е录毙晕改c炎? [1]受污染的食物 [2]人與人的傳染 [3]受污染的水 [4]動(dòng)物接觸 [5]其他 [6]不明

N25.1 若為其他，請(qǐng)注明

三、可疑飲食史

N26 如果懷疑是受污染的食物引起，您認(rèn)為最可疑的食物是

N26.1 食物所屬類別

[1]肉與肉制品 [2]乳與乳制品 [3]蛋與蛋制品 [4]水產(chǎn)品 [5]谷類及制品 [6]豆類及制品 [7]植物油 [8]果蔬類 [9] 其他 [10]不明

N27 如果懷疑是受污染的食物引起，您是在哪里獲得引起癥狀的食物？

[1]家中 [2]他人的家中 [3]賓館飯店 [4]快餐店 [5]食品超市 [6]街頭攤點(diǎn) [7]送餐 [8]學(xué)校食堂 [9]單位食堂 [10]工地食堂 [11]其他 [12]不明 N27.1 若為其他，請(qǐng)注明

四、治療情況

N28 您是否因病去醫(yī)院就診？[1]是 [2]否（跳至N34）

N29 發(fā)病 天后就診

N30就診機(jī)構(gòu)名稱

就診機(jī)構(gòu)級(jí)別（可多選）

N30.1 三級(jí)綜合醫(yī)院 [1]是 [2]否 N30.2 二級(jí)綜合醫(yī)院 [1]是 [2]否 N30.3 兒童醫(yī)院 [1]是 [2]否 N30.4 街道或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 [1]是 [2]否 N30.5 縣級(jí)醫(yī)院 [1]是 [2]否 N30.6 鄉(xiāng)或村衛(wèi)生院 [1]是 [2]否 N30.7 個(gè)體診所 [1]是 [2]否 N30.8 其他 [1]是 [2]否 N31 您是否因病住院？[1]是 [2]否（跳至N33）

N32 住院機(jī)構(gòu)名稱

住院機(jī)構(gòu)級(jí)別（可多選）

N32.1 三級(jí)綜合醫(yī)院 [1]是 [2]否 N32.2 二級(jí)綜合醫(yī)院 [1]是 [2]否 N32.3 兒童醫(yī)院 [1]是 [2]否 N32.4 街道或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 [1]是 [2]否 N32.5 縣級(jí)醫(yī)院 [1]是 [2]否 N32.6 鄉(xiāng)或村衛(wèi)生院 [1]是 [2]否 N32.7 個(gè)體診所 [1]是 [2]否 N32.8 其他 [1]是 [2]否 N33 您是否被要求提供糞便樣本？[1]是 [2]否

N33.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果（若進(jìn)行了檢測(cè)，但不清楚檢測(cè)結(jié)果，則該處填不詳）N34 未就診原因

N34.1 癥狀輕，無需就診 [1]是 [2]否 N34.2 自我藥療 [1]是 [2]否 N34.3 沒有時(shí)間 [1]是 [2]否 N34.4 就診費(fèi)用高 [1]是 [2]否 N34.5 離醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)，交通不便 [1]是 [2]否 N34.6 醫(yī)療費(fèi)用無法報(bào)銷 [1]是 [2]否 N34.7 不信任醫(yī)生 [1]是 [2]否 N34.8 醫(yī)療設(shè)施和環(huán)境較差 [1]是 [2]否

N35 您是否因病使用藥物治療？[1]是 [2]否（跳至N38）

N35.1 藥店自購藥 [1]是 [2]否 N35.2 根據(jù)醫(yī)生處方在醫(yī)院拿藥 [1]是 [2]否 N35.3 家庭自備藥物 [1]是 [2]否 N35.4 其他，請(qǐng)注明 N36 使用藥物治療 天

N37 藥物名稱（若不清楚則填不詳）

藥物所屬類別

N37.1 止瀉藥 [1]是 [2]否 N37.2 抗生素 [1]是 [2]否 N37.3 止痛藥 [1]是 [2]否 N37.4 退熱劑 [1]是 [2]否 N37.5 解酸藥 [1]是 [2]否

N37.6 其他 [1]是 [2]否 N37.7 不明 [1]是 [2]否

五、疾病的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響 N38 腹瀉患者

N38.1 未就診患者的治療費(fèi)用總計(jì) 元人民幣（沒有則填0）N38.2 未就診患者的交通費(fèi)用總計(jì) 元人民幣（沒有則填0）N38.3 門診治療費(fèi)用 元人民幣 N38.4 住院治療費(fèi)用 元人民幣

N38.5 就醫(yī)的交通費(fèi) 元人民幣（沒有則填0）N38.6 就醫(yī)額外的食宿費(fèi) 元人民幣（沒有則填0）如果患者未就診，則N38.3～N38.6均不用填。

N38.7 是否因病曠工或曠課？[1]是 [2]否（跳至N39）

N38.7.1 曠工 天（存在曠工的填）N38.7.2 曠課 天（存在曠課的填）

N39 探視人員

N39.1 共看望患者 人次（沒有則填0并跳至N40）

N39.2 探視時(shí)用于往返的交通費(fèi)總計(jì) 元人民幣（沒有則填0）N39.3 探視時(shí)額外的食宿費(fèi)總計(jì) 元人民幣（沒有則填0）N39.4 探視時(shí)誤工時(shí)間總計(jì) 天（沒有則填0）N40 陪護(hù)人員

N40.1 在患者治療期間共往返 人次（沒有則填0并跳至N41）N40.2 陪護(hù)時(shí)用于往返的交通費(fèi)總計(jì) 元人民幣（沒有則填0）N40.3 陪護(hù)時(shí)額外的食宿費(fèi)總計(jì) 元人民幣（沒有則填0）N40.4 陪護(hù)時(shí)誤工時(shí)間總計(jì) 天（沒有則填0）

N40.5 患者支付陪護(hù)人員的費(fèi)用為 元人民幣（沒有則填0）N41 過去4周，家中其他成員 人發(fā)生急性胃腸炎（沒有則填0）

調(diào)查員簽字 審核員簽字

《社區(qū)居民食源性急性胃腸炎患病情況調(diào)查表》填寫說明

一、急性胃腸炎

急性胃腸炎是指在最近的4個(gè)星期內(nèi)，出現(xiàn)以下2個(gè)癥狀中的一種或以上：①腹瀉；②嘔吐。其中，腹瀉是指每日排稀便3次或以上。

診斷標(biāo)準(zhǔn)還指明，腸癌、克羅恩病、腸易激綜合征、結(jié)腸炎、大腸憩室炎、妊娠、過量飲酒、化療/放療、藥物治療、月經(jīng)、食物過敏等不屬于引起急性胃腸炎的原因。

二、調(diào)查時(shí)間

因?yàn)檎{(diào)查的是過去28天的情況，因此，假如調(diào)查員的調(diào)查日期為5月9日，那么要求調(diào)查對(duì)象回顧4月11日～5月8日的患病情況；假如調(diào)查員的調(diào)查日期為7月29日，那么要求調(diào)查對(duì)象回顧7月1日～7月28日的患病情況。

調(diào)查前，調(diào)查員手邊要有個(gè)日歷，以便明確指出過去2周是指 月 日至 月 日，或者過去4周是指 月 日至 月 日。

三、其他需要說明的事項(xiàng)

1.T1調(diào)查日期：年4位數(shù)，月和日均為2位數(shù)。

2.N1監(jiān)測(cè)地區(qū)編碼：如以浙江省杭州市西湖區(qū)為例，浙江省代碼為33，杭州市為01，西湖區(qū)為06，則填寫330106。

3.N2個(gè)體編碼：每月對(duì)預(yù)調(diào)查的戶數(shù)進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，例如杭州市西湖區(qū)計(jì)劃每月完成200戶的調(diào)查任務(wù)，則編號(hào)為001～200；那么杭州市西湖區(qū)留下街道金魚井社區(qū)第23戶某個(gè)家庭對(duì)象，其個(gè)人編碼為023。

4.N3是調(diào)查對(duì)象本人接受調(diào)查嗎？由于調(diào)查的是家中即將過生日的個(gè)體，因此，如果本問卷由家庭其他成員代為回答，選擇否。

5.N4家庭常住人數(shù)：填寫目前家中居住時(shí)間超過1年的人數(shù)。常年出外打工或常住外地學(xué)校的學(xué)生不計(jì)入內(nèi)。

6.N6家庭現(xiàn)住址：正確填寫格式為浙江、杭州、西湖。填寫時(shí)不必加省市區(qū)，如不用寫為浙江省、杭州市、西湖區(qū)。

7.N9姓名：若由父母等人代替回答問題，則填寫父母等人的名字，注意這種情形時(shí)，N9之后的信息不是父母等人的信息。

附表8非傷寒沙門氏菌病例對(duì)照研究調(diào)查表

T1 調(diào)查對(duì)象類別 [1]病例 [2]對(duì)照 T2 血清型

T3 腹瀉開始日期 年 月 日 T4 就診日期 年 月 日 T5 流調(diào)日期 年 月 日

一、基本情況

N1 監(jiān)測(cè)地區(qū)編碼 N2 個(gè)體編碼

N3 家庭現(xiàn)住址 省/區(qū)/市（地級(jí)）市 市/縣/區(qū)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道 村/居委會(huì)

N4 居住地性質(zhì) [1]城市 [2]農(nóng)村 N5 聯(lián)系電話 N6 姓名 N7 性別 [1]男 [2]女 N8 年齡 歲（填實(shí)歲）N9 民族

[1]漢族 [2]滿族 [3]蒙古族 [4]回族 [5]藏族 [6]苗族 [7]壯族 [8]維吾爾族 [9]其他 N10 文化程度

[1]未到入學(xué)年齡 [2]文盲 [3]小學(xué) [4]初中 [5]高中 [6]大中專 [7]大學(xué) [8]研究生 N11 職業(yè)

[1]幼托兒童 [2]散居兒童 [3]學(xué)生 [4]教師 [5]保育員及保姆 [6]餐飲食品業(yè) [7]公共場(chǎng)所服務(wù)員 [8]商業(yè)服務(wù) [9]醫(yī)務(wù)人員 [16]工人 [17]民工 [18]農(nóng)民 [19]牧民 [20]漁（船）民 [21]海員及長(zhǎng)途駕駛員 [22]干部職員 [23]離退人員 [24]家務(wù)及待業(yè) [28]不詳 [29]其他

N11.1 您是否因?yàn)槁殬I(yè)的關(guān)系，需要接觸生肉？[1]是 [2]否 N12 家庭年收入 萬元

發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前28天，是指 月 日至 月 日。

N13 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前28天，您家其他成員是否出現(xiàn)腹瀉？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N14 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前28天，您是否使用了下列藥物? N14.1 止瀉藥 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N14.2）N14.1.1 止瀉藥名稱 N14.1.2 止瀉藥名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

N14.2 抗生素 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N14.3）

N14.2.1 抗生素名稱 N14.2.2 抗生素名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

N14.3 制酸劑（如，法莫替丁、奧美拉唑）

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N15）N14.3.1 制酸劑名稱 N14.3.2 制酸劑名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

N15 發(fā)病（調(diào)查）前28天，您是否使用了可能削弱免疫系統(tǒng)的處方藥物，如，強(qiáng)的松或其他類固醇或環(huán)孢菌素，或接受了治療癌癥的放療或化療? [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N16）N15.1 治療類型 N15.2 治療類型 [7]不詳 [9]拒絕回答

以下幾個(gè)問題是有關(guān)您的既往病史。

N16 您是否患有可能削弱免疫系統(tǒng)的疾病，如白血病、其他癌癥、HIV感染或艾滋病？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N17）N16.1 疾病名稱 N16.2 疾病名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

N17 您是否患有以腹瀉為主要癥狀的慢性病，如結(jié)腸炎或腸易激綜合癥，或胃腸部分切除？[1]是

[2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N18）N17.1 疾病名稱 N17.2 疾病名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

N18 您是否患有其他慢性??？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N19）

N18.1 疾病名稱 N18.2 疾病名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，是指 月 日至 月 日。N19 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您飲用水的主要來源？

[1]市政水 [2]私人井水 [3]未經(jīng)處理的地表水 [4]瓶（桶）裝水 [5]其他 [7]不詳 [9]拒絕回答 N20 旅行

N20.1 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您是否到中國(guó)境外旅行？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N20.2）

N20.1.1 國(guó)家名稱

N20.1.2 國(guó)家名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

N20.2 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您是否離開所居住的區(qū)（縣），到中國(guó)境內(nèi)其他地方旅行？ [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N21）

N20.2.1 地點(diǎn)名稱

N20.2.2 地點(diǎn)名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

N21 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您是否去養(yǎng)殖場(chǎng)參觀或居??？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N22）N21.1 養(yǎng)殖場(chǎng)是否有雞？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N21.2 養(yǎng)殖場(chǎng)是否有牛？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N22 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您是否去過動(dòng)物園？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N23 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您是否到過有爬行動(dòng)物（如，蛇、烏龜或蜥蜴）的地方（如，學(xué)校、寵物店或他人家中）？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N24 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您是否接觸了爬行動(dòng)物？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N25 發(fā)病（調(diào)查）前5天，您家中是否有任何爬行動(dòng)物或兩棲動(dòng)物（如，青蛙或蠑螈）？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N26）N25.1 動(dòng)物名稱

N25.2 動(dòng)物名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答 N26 發(fā)病（調(diào)查）前5天，您家中是否有其他寵物？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N27.1）N26.1 寵物名稱

N26.2 寵物名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

二、家庭衛(wèi)生習(xí)慣

對(duì)于病例，請(qǐng)考慮沙門氏菌感染之前的做法。N27 您是否將下列食物保存在冰箱中？

N27.1 雞蛋 [1]從不 [2]有時(shí) [3]幾乎總是 [4]總是 [7]不詳 [9]拒絕回答 N27.2 雞肉 [1]從不 [2]有時(shí) [3]幾乎總是 [4]總是 [7]不詳 [9]拒絕回答 N28 您處理完生雞肉后，在繼續(xù)做飯前，用肥皂和水洗手的頻率？

[1]從不 [2]有時(shí) [3]幾乎總是 [4]總是 [5]不處理生雞肉 [7]不詳 [9]拒絕回答 N29 您處理完生雞肉后，在繼續(xù)做飯前，用清潔劑和水清洗切菜板的頻率？

[1]從不 [2]有時(shí) [3]幾乎總是 [4]總是 [5]不處理生雞肉 [7]不詳 [9]拒絕回答

三、飲食情況

N30 發(fā)病（調(diào)查）前5天，您是否吃了雞肉？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N34.1）N31 這5天里，您是否吃了家里做的雞肉？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N32）如果您吃了家里做的雞肉，那么 N31.1 生雞肉的購買地點(diǎn)

N31.2 生雞肉的購買地點(diǎn) [7]不詳 [9]拒絕回答

N31.3 這5天里，您家有生雞肉嗎？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N31.4 這5天里，做飯期間，您是否接觸了生雞肉？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N32 這5天里，您沒有吃家里做的雞肉。那么在此期間，您家是否有生雞肉？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N33）如果您家有生雞肉，那么 N32.1 生雞肉的購買地點(diǎn)

N32.2 生雞肉的購買地點(diǎn) [7]不詳 [9]拒絕回答

N32.3 這5天里，您家是否用了生雞肉做菜？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N32.4 這5天里，做飯期間，您是否接觸了生雞肉？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N33這5天里，您是否吃了外面做的雞肉？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N34 發(fā)病（調(diào)查）前5天，您是否吃了以下食物？

N34.1 其他禽肉 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N34.2 豬肉 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N34.3 牛肉 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N34.4 羊肉 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N34.5 熟肉制品 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N34.6 熟肉外的其他熟食 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N35 發(fā)病（調(diào)查）前5天，您在家是否吃了以下類型的雞蛋？

N35.1 炒雞蛋 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N35.2 煎雞蛋 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N35.2.1 蛋黃是液態(tài)的嗎？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N35.3 煮雞蛋 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N35.3.1 蛋黃是液態(tài)的嗎？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N35.4 荷包蛋 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N35.4.1 蛋黃是液態(tài)的嗎？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N35.5 其他含有雞蛋的菜，如蛋餅或砂鍋菜 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N36 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您在外是否吃了以下類型的雞蛋？

N36.1 炒雞蛋 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N36.2 煎雞蛋 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N36.2.1 蛋黃是液態(tài)的嗎？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N36.3 煮雞蛋 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N36.3.1 蛋黃是液態(tài)的嗎？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N36.4 荷包蛋 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N36.4.1 蛋黃是液態(tài)的嗎？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N36.5 其他含有雞蛋的菜，如蛋餅或砂鍋菜 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N37 發(fā)病（調(diào)查）前5天，您是否吃了您知道含有生雞蛋的食物（如，鮮奶蛋糕、家庭自制沙拉醬）？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N38 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您是否吃了生的或未經(jīng)高溫消毒的牛奶？

[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N39 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您是否食用了以下水果？

N39.1 哈密瓜 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N39.2 生的白蘭瓜 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N39.3 西瓜 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N39.4 草莓 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N39.5 葡萄 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N39.6 新鮮菠蘿 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N39.7 蘋果汁 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N39.8 其他 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N39.8.1 其他名稱

N40 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您是否生食了以下蔬菜？請(qǐng)包括單獨(dú)或與其它食物一起吃的品種。

N40.1 生菜 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N40.2 胡蘿卜 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N40.3 芹菜 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N40.4 春蔥 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（長(zhǎng)而細(xì)，莖為綠色的蔥）N40.5 草頭 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（又稱為苜蓿芽，細(xì)而綠）N40.6 西紅柿 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N40.7 西蘭花 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N40.8 其他 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N40.8.1 其他名稱

N41 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您在快餐店就餐 次（沒有則填0）。N41.1 快餐店 [7]不詳 [9]拒絕回答

N42 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您在小吃店就餐 次（沒有則填0）。N42.1 小吃店 [7]不詳 [9]拒絕回答

N43 發(fā)病（調(diào)查）前5天，您吃了幾次熟食柜臺(tái)的食物，如超市或某些外賣店常見的食物？

次（沒有則填0）。

N43.1 熟食店 [7]不詳 [9]拒絕回答

N44 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您在快餐店以外的飯店就餐 次（沒有則填0）。N44.1 飯店 [7]不詳 [9]拒絕回答

N45 發(fā)病（調(diào)查）前5天，您在朋友或親戚家就餐 次（沒有則填0）。N45.1 朋友親戚家 [7]不詳 [9]拒絕回答 N46 發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，您吃了 次自家做的飯。N46.1 自己家 [7]不詳 [9]拒絕回答

四、臨床表現(xiàn) N47 腹瀉情況

N47.1 是否仍在腹瀉？[1]是（跳至N48.1）[2]否 N47.2 腹瀉持續(xù)時(shí)間 天 小時(shí) N47.3 24小時(shí)內(nèi)腹瀉 次

N47.4 是否出現(xiàn)血便？ [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N48 此次疾病期間，是否還出現(xiàn)下列情況？

N48.1 惡心 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N48.2 嘔吐 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答 N48.3 腹痛 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

N48.4 發(fā)熱 [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N49）

N48.4.1 如果發(fā)熱，體溫 ℃

N49 病程 天

N50 結(jié)局 [1]存活 [2]死亡 [3]不詳

五、治療情況

N51 是否因病住院？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N53）N52 因病住院 天

N52.1 住院天數(shù) [7]不詳 [9]拒絕回答 N53 是否因病使用了抗生素? [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N54）N53.1 抗生素名稱 N53.2 抗生素名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

N54 是否因病使用了止瀉藥，如，堿式水楊酸鉍、易蒙?；蛑篂a寧等? [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N55）N54.1 止瀉藥名稱 N54.2 止瀉藥名稱 [7]不詳 [9]拒絕回答

N55 發(fā)病后10天，是否家中其他成員出現(xiàn)腹瀉? [1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答

六、疾病的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響

N56 是否疾病影響了您的日?；顒?dòng)，如上學(xué)或上班？[1]是 [2]否 [7]不詳 [9]拒絕回答（若[2][7][9]，跳至N58.1）

N57 因?yàn)榧膊?，天您無法進(jìn)行日?；顒?dòng)？ N58 腹瀉患者

N58.1 門診治療費(fèi)用 元人民幣 N58.2 住院治療費(fèi)用 元人民幣

N58.3 就醫(yī)的交通費(fèi) 元人民幣（沒有則填0）N58.4 就醫(yī)額外的食宿費(fèi) 元人民幣（沒有則填0）N59 探視人員

N59.1 共看望患者 人次（沒有則填0并跳至N60.1）N59.2 探視時(shí)用于往返的交通費(fèi)總計(jì) 元人民幣（沒有則填0）N59.3 探視時(shí)額外的食宿費(fèi)總計(jì) 元人民幣（沒有則填0）N59.4 探視時(shí)誤工時(shí)間總計(jì) 天（沒有則填0）N60 陪護(hù)人員

N60.1 在患者治療期間共往返 人次（沒有則填0并跳至簽字處）N60.2 陪護(hù)時(shí)用于往返的交通費(fèi)總計(jì) 元人民幣（沒有則填0）N60.3 陪護(hù)時(shí)額外的食宿費(fèi)總計(jì) 元人民幣（沒有則填0）N60.4 陪護(hù)時(shí)誤工時(shí)間總計(jì) 天（沒有則填0）

N60.5 患者支付陪護(hù)人員的費(fèi)用為 元人民幣（沒有則填0）

調(diào)查員簽字 審核員簽字

《非傷寒沙門氏菌病例對(duì)照研究調(diào)查表》填寫說明

若調(diào)查對(duì)象為病例，則除外特別指出可以跳轉(zhuǎn)的變量，表格中所有變量均必須填；若調(diào)查對(duì)象為對(duì)照，則T2、T3、T4、臨床表現(xiàn)、治療情況和疾病的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響不用填。

1.日期：年4位數(shù)，月和日均為2位數(shù)。

2.T3腹瀉開始日期：對(duì)于病例，例如7月29日開始腹瀉，那么發(fā)病前5天是指7月24日～7月28日。對(duì)于病例，整個(gè)調(diào)查表中使用上述日期。對(duì)于該病例的對(duì)照，整個(gè)調(diào)查表中使用流調(diào)日期的前5天。

3.T5流調(diào)日期：病例就診后1周內(nèi)開展流調(diào)。例如7月29日就診的，那么就診后1周內(nèi)是指7月30日～8月5日。

4.N1監(jiān)測(cè)地區(qū)編碼：如以浙江省杭州市西湖區(qū)為例，浙江省代碼為33，杭州市為01，西湖區(qū)為06，則填寫330106。

5.N2個(gè)體編碼：個(gè)體編碼共4位，為流水號(hào)，從0001開始。每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，例如蘇州市哨點(diǎn)醫(yī)院第23個(gè)監(jiān)測(cè)病例，其個(gè)人編碼為0023。0023監(jiān)測(cè)病例的對(duì)照也是0023。

6.N3家庭現(xiàn)住址：正確填寫格式為浙江、杭州、西湖。填寫時(shí)不必加省市區(qū)，如不用寫為浙江省、杭州市、西湖區(qū)。

7.發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前28天，是指 月 日至 月 日。調(diào)查前，調(diào)查員手邊要有個(gè)日歷，以便明確指出發(fā)病前28天是指 月 日至 月 日，或者調(diào)查前28天是指 月 日至 月 日。對(duì)于病例，詢問的是發(fā)病前28天的情況，對(duì)于對(duì)照，詢問的是調(diào)查前28天的情況。調(diào)查表中出現(xiàn)發(fā)?。ㄕ{(diào)查）前5天，解釋同此。N50結(jié)局，如果為門診病例，記錄患者臨床標(biāo)本培養(yǎng)7 d后的情況；如果為住院病例，記錄患者出院時(shí)的情況或死亡。

第三篇：社區(qū)居民理財(cái)行為調(diào)查表

社區(qū)居民理財(cái)行為調(diào)查表

尊敬的客戶，您好！我行目前開展《社區(qū)居民理財(cái)行為調(diào)研》，花費(fèi)您大約一分鐘的時(shí)間來完成此問卷，我行會(huì)對(duì)您的信息提供保密處理，謝謝您的支持！

1、您家庭最常往來的銀行，選擇三個(gè)，大致按照多到少的頻率排列為：。【如下列無此銀行序號(hào)，請(qǐng)直接注明銀行名稱】

①工商銀行；②農(nóng)業(yè)銀行；③中國(guó)銀行；④建設(shè)銀行；⑤杭州銀行；⑥招商銀行；⑦交通銀行；⑧興業(yè)銀行；⑨民生銀行；⑩中信銀行；

2、您家庭有哪些理財(cái)?shù)闹饕顿Y方式？【多選】

①定期儲(chǔ)蓄，國(guó)債；②銀行理財(cái)產(chǎn)品；③信托產(chǎn)品；④股票、基金；⑤房地產(chǎn)；⑥股權(quán)投資等；⑦其他

3、如果您家庭曾經(jīng)購買有銀行理財(cái)產(chǎn)品，請(qǐng)寫出1-2家曾經(jīng)有購買的銀行名稱：a，b。

4、您通過何種渠道獲得理財(cái)產(chǎn)品的信息：【多選】 ①報(bào)紙，②短信，③走訪銀行獲取，④親戚朋友推薦，⑤網(wǎng)絡(luò)、電視獲取，⑥廣告宣傳單

5、您曾經(jīng)是否到，體育場(chǎng)路民航售票處斜對(duì)面的興業(yè)銀行辦過業(yè)務(wù)？ ①是，何種業(yè)務(wù)；②沒有

6、對(duì)于銀行的工作，您有何種建議【可口述，工作人員填寫】。

7、請(qǐng)留下您的聯(lián)系方式：，可免費(fèi)為您提供理財(cái)短信服務(wù)。

最后，再次感謝您的支持和配合！您所填寫的信息將嚴(yán)格保密。

興業(yè)銀行武林支行2012.5月

第四篇：社區(qū)居民健康行為調(diào)查表

社區(qū)居民健康行為調(diào)查表

請(qǐng)您根據(jù)您的日常生活習(xí)慣來判斷以下幾個(gè)問題：

1．您是否做到不與他人共用毛巾？

①是②否

2．您是否做到早晚刷牙，飯后漱口？

①是②否

3．您是否做到不隨地吐痰，不亂扔垃圾，不吸煙、不酗酒？ ①是②否

4．您是否做到不吃腐敗變質(zhì)的食品？

①是②否

5．您是否做到有病及早就醫(yī)，定期進(jìn)行健康檢查？

①是②否

6．過馬路時(shí),您是否做到遵守交通規(guī)則(遵守信號(hào)燈,走人行橫道)？ ①是②否

7．您是否做到經(jīng)常參加體育鍛煉？

①是②否

8．您是否做到注意營(yíng)養(yǎng)搭配，做飯用的刀和菜板生、熟分開？ ①是②否

9．如果被狗、貓抓傷、咬傷后，您是否能做到立即用肥皂和流動(dòng)的水清洗傷口，并盡快注射狂犬病醫(yī)院？

①是②否

10．在公共場(chǎng)所看到有人吸煙時(shí)，您是否能做到勸阻吸煙？ ①是②否

第五篇：諾如病毒急性胃腸炎

諾如病毒急性胃腸炎

諾如病毒是一組杯狀病毒科的病毒，以前也稱之為“諾瓦克樣病毒”。諾如病毒感染影響胃和腸道，引起胃腸炎或“胃腸流感”。“胃腸流感”不同于流感病毒引起呼吸道疾病的流感。

1．病原學(xué)

諾瓦克病毒（Norwalk Viruses，NV）是人類杯狀病毒科(Human Calicivirus，HuCV)中諾如病毒（Norovirus,NV）屬的原型代表株。NV是一組形態(tài)相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。諾如病毒與在日本發(fā)現(xiàn)的札幌樣病毒（Sapporo-like Virus，SLV），現(xiàn)在的正式名稱為札如病毒(Sapovirus,SV)，合稱為人類杯狀病毒。

NV對(duì)熱、乙醚和酸穩(wěn)定，室溫pH2.7環(huán)境下存活3h，20%乙醚4℃處理存活18h，60℃孵育30min仍有感染性，也耐受普通飲水中3.75～6.25ppm的Cl-濃度(游離氯0.5～1.0ppm)，但在處理污水的10ppm的Cl-濃度中被滅活。

2．流行病學(xué)特征

NV腹瀉流行地區(qū)極為廣泛，20世紀(jì)70、80年代世界上發(fā)生的非細(xì)菌性腹瀉暴發(fā)中19%～42%系NV所致。在美國(guó)流行更加嚴(yán)重，1976～1981 年美國(guó)成人非細(xì)菌性急性胃腸炎暴發(fā)流行中有 42%是由NV引起的，1996年1月～1997年6月美國(guó)疾病預(yù)防控制中心收到的90起非細(xì)菌性胃腸炎暴發(fā)中，96%是NV引發(fā)。荷蘭、英國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家也都得到類似結(jié)果。1995 年我國(guó)報(bào)道第1例NV感染起，陸續(xù)對(duì)山西、北京、安徽、福州、武漢、廣州等地區(qū)NV感染暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果證明NV感染在我國(guó)是普遍存在的。

NV感染全年均有流行，感染對(duì)象主要是成人和學(xué)齡兒童，主要分布在學(xué)校、家庭、醫(yī)院、軍隊(duì)、幼兒園、旅游區(qū)等，多在集體機(jī)構(gòu)以暴發(fā)形式出現(xiàn)。

3.傳播途徑

諾如病毒傳染性強(qiáng)，所有人群均易感。病人發(fā)病前至康復(fù)后2周，均可在糞便中檢到諾如病毒，但患病期和康復(fù)后三天內(nèi)是傳染性最強(qiáng)的時(shí)期。

糞－口途徑是主要傳播方式，也可以通過污染的水源、食物、物品、空氣等傳播。由于病人的嘔吐物和糞便可形成氣溶膠，與病人接觸可傳染。隱性感染者及健康攜帶者均可為傳染源，病人的嘔吐物和糞便在自然界中污染水或間接污染食品，很容易造成暴發(fā)。暴發(fā)期間空氣和污染物也是不容忽視的傳播媒介。暴發(fā)中涉及的食物廣泛，以貝類、沙拉、三明治、蛋糕、冰霜、冰塊、飲水和木莓等直接食用品為主，其中貝類很可能來自污染水域，NV可以在貝類生物體內(nèi)累積，而且用消滅大腸桿菌的方法不能凈化，木莓也因污水澆灌而遭污染。

通常通過以下途徑獲得感染：

⑴食用或飲用被諾如病毒污染的食物或水；

⑵觸摸被諾如病毒污染的物體或表面，然后將手指放入口中；

⑶接觸過諾如病毒感染患者，如照顧患者、與患者分享食物或共用餐具。

諾如病毒在密閉場(chǎng)所中（如托幼機(jī)構(gòu)、幼兒園、學(xué)校、養(yǎng)老院、游船等）傳播速度快，易引起暴發(fā)。

4．臨床特征

感染后潛伏期多在24～48h，少數(shù)在18～72h。發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內(nèi)腹瀉4～8次，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血，糞檢白細(xì)胞陰性。原發(fā)感染患者的嘔吐癥狀明顯多于續(xù)發(fā)感染者，有些病人僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀，故在臨床曾有冬季嘔吐病診斷。此外，頭痛、輕度發(fā)熱、寒顫和肌肉痛也是常見癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水。

5.治療

尚無特異的抗病毒藥物?；颊邞?yīng)補(bǔ)充足夠的水分以預(yù)防脫水。輕度脫水時(shí)，運(yùn)動(dòng)飲料或其他飲品（不含咖啡因或酒精）可起到一定的補(bǔ)水效果，但不能補(bǔ)充重要的營(yíng)養(yǎng)成分和礦物質(zhì)，因此，在藥店購買口服補(bǔ)水溶液是最有效的治療方法。嚴(yán)重脫水時(shí)應(yīng)及時(shí)住院輸液治。

6.預(yù)防措施

（1）健康教育 加強(qiáng)以預(yù)防腸道傳染病為重點(diǎn)的宣傳教育，提倡喝開水，不吃生的半生的食物，尤其是禁止生食貝類等水產(chǎn)品，生吃瓜果要洗凈，飯前便后要洗手、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

（2）免疫接種 目前尚無理想的疫苗。

（3）加強(qiáng)飲用水衛(wèi)生管理。

（4）抓好飲食衛(wèi)生 嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》，特別要加強(qiáng)對(duì)飲食行業(yè)（包括餐廳、個(gè)體飲食店、學(xué)校周邊飲食攤檔等）、農(nóng)貿(mào)集市、集體食堂等的衛(wèi)生管理。食物加工者要嚴(yán)格注意個(gè)人衛(wèi)生，一旦發(fā)病立即調(diào)離工作崗位。

（5）注意洗手衛(wèi)生，用肥皂和清水認(rèn)真洗手，尤其在如廁和更換尿布后，以及每次進(jìn)食、準(zhǔn)備和加工食物前。

（6）水果和蔬菜食用前應(yīng)認(rèn)真清洗，牡蠣和其他貝類海產(chǎn)品應(yīng)深度加工后食用。諾如病毒抵抗力較強(qiáng)，在60℃高溫或經(jīng)快速汽蒸仍可存活。

（7）諾如病毒感染兒童應(yīng)遠(yuǎn)離廚房或食物加工場(chǎng)所。（8）諾如病毒感染病人患病期至康復(fù)后3天內(nèi)不能準(zhǔn)備加工食物或?yàn)槠渌颊吲阕o(hù)。

（9）及時(shí)用含氯漂白劑或其他有效消毒劑清洗消毒被患者嘔吐物或糞便污染的表面，立即脫掉和清洗被污染的衣物或床單等，清洗時(shí)應(yīng)戴上橡膠或一次性手套，并在清洗后認(rèn)真洗手。

6.病人、接觸者及其直接接觸環(huán)境的管理

（1）隔離：對(duì)病人、疑似病人和帶菌者要分別隔離治療。

（2）突發(fā)疫情報(bào)告：責(zé)任疫情報(bào)告人發(fā)現(xiàn)突發(fā)疫情后，城鎮(zhèn)于6h內(nèi)，農(nóng)村于12h內(nèi)以最快的通訊方式向發(fā)病地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。

（3）消毒：對(duì)病人、疑似病人和帶菌者的吐瀉物和污染過的物品、空氣、飲用水、廁所等進(jìn)行隨時(shí)消毒，當(dāng)染菌者送隔離病房或治愈后進(jìn)行終末消毒。

7.流行期措施：

（1）開展衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，搞好環(huán)境衛(wèi)生，及時(shí)清除、處理垃圾和人畜糞便。

（2）做好腸道傳染病的衛(wèi)生防病宣傳教育和動(dòng)員工作，不在外就餐、聚餐等，發(fā)生吐、瀉時(shí)及時(shí)到醫(yī)院腸道門診就醫(yī)。

（3）加強(qiáng)飲食衛(wèi)生，禁食生、半生食物。

（4）加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，及時(shí)用肥皂或洗手液洗手，待肥皂泡持續(xù)10秒后沖洗干凈。

8.疫情控制措施

（1）對(duì)病例的嘔吐物、排泄物做好消毒處理。要及時(shí)掩閉覆蓋病人的瀉吐物，使用含氯等有效消毒劑對(duì)有關(guān)場(chǎng)所和物品進(jìn)行消毒處理。必要時(shí)進(jìn)行全面的衛(wèi)生清潔，尤其對(duì)室內(nèi)衣物、被子、地板、桌椅全面抹洗、曝曬。

（2）對(duì)病例的密切接觸者采取醫(yī)學(xué)觀察等預(yù)防性措施。（3）對(duì)已受感染的食品加工人員，應(yīng)采取強(qiáng)制性措施，使其暫時(shí)脫離接觸食品崗位。