第一篇：翻譯書寫規(guī)范制度

信函翻譯考核制度

第一章總則

第一條 為加強(qiáng)信函翻譯的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，減少工作中的失誤，同時也便于

業(yè)務(wù)人員對函件內(nèi)容的審閱回復(fù)和公司領(lǐng)導(dǎo)的審核，特制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于翻譯崗位的工作。

第二章管理內(nèi)容

第三條 譯文內(nèi)容要忠實(shí)原文，做到內(nèi)容完整，語言通順，正確表達(dá)出信函的原意。

第四條 信函中的專業(yè)術(shù)語要結(jié)合內(nèi)容所在的語境選擇確切的詞意，如磋商、價格、運(yùn)輸、保險、付款、單證、商品品質(zhì)、數(shù)量等；各種貿(mào)易方式、貿(mào)易政策、措施；以及與外匯、關(guān)稅、商檢等有關(guān)的術(shù)語，要求表達(dá)清楚、簡潔、語言正確、語意貼切、無遺漏。

第五條 在譯文過程中，要做到認(rèn)真、求實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致，精確、高效，按信

函的輕重緩急程度進(jìn)行譯文，以便業(yè)務(wù)人員及時回復(fù)。

第六條 譯文內(nèi)容的書寫要求做到字跡清晰工整、無錯別字，要求用正楷字書

寫，做到準(zhǔn)確、規(guī)范。

第七條 譯文完成后要認(rèn)真相互檢查、復(fù)核校對，審核無誤后，簽字確認(rèn)。若

復(fù)核人審核出錯誤，應(yīng)及時通知譯文人，相互討論協(xié)商后再做確定。

第三章考核

第八條 譯文書寫潦草，字跡不清，難以辨認(rèn)，一次考核譯文人20元，復(fù)核人

10元；

第九條 譯文內(nèi)容有誤，詞不達(dá)意，一次考核譯文人、復(fù)核人各20元；

第十條 譯文內(nèi)容脫離原意，一次考核譯文人、復(fù)核人各100元，情節(jié)嚴(yán)重的，按經(jīng)濟(jì)損失大小予以考核；

第十一條譯文內(nèi)容有錯別字現(xiàn)象，一次考核譯文人、復(fù)核人各20元；

第十二條譯文內(nèi)容有遺漏現(xiàn)象，一次考核譯文人、復(fù)核人各100元，情節(jié)嚴(yán)

重的，按經(jīng)濟(jì)損失大小予以考核；

第二篇：書寫規(guī)范

③第一級標(biāo)題規(guī)定用黑體四號，段前、段后各1行； ④第二級標(biāo)題規(guī)定用黑體小四號，段前、段后各0.5行； ⑤第三級標(biāo)題規(guī)定用宋體小四號加粗，段前0.5行； ⑥正文和第四、五級標(biāo)題都一律用宋體小四號，行距18磅左右； ⑦正文的表格中與插圖的字符規(guī)定用五號宋體，行距18磅左右；表格序號和表格題目規(guī)定用黑體五號，段前0.5行；表格后面的第一行文字段前0.5行；

⑧參考文獻(xiàn)列表用五號宋體，行距18磅；

⑨注釋、頁眉、頁腳用小五號宋體，行距15磅； ⑩英文字符一般用Times New Roman字體或宋體。

⑷摘要和關(guān)鍵詞的排版格式見附錄《中、英文摘要和關(guān)鍵詞格式》。

第三篇：病歷書寫基本規(guī)范制度（本站推薦）

病歷書寫基本規(guī)范制度

（一）病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

（二）病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

（三）門診病歷的書寫要求：

１．要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

２．間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。

３．每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。

４．請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。５．被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

６．門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

７．門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

（四）住院病歷的書寫要求：

１．新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人

月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。

２．書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

３．病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志）。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。

４．再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

５．病員入院后，必須于２４小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。

６．病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

７．科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。

８．手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

９．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

１０．凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

１１．各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

１２．出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

１３．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

第四篇：處方的規(guī)范書寫與處方點(diǎn)評制度

處方的規(guī)范書寫與處方點(diǎn)評制度

一、規(guī)范處方書寫的必要性與重要性

處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師為患者診斷、預(yù)防或治療疾病而開具的用藥指令，是藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為患者審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的醫(yī)療文書，是處方開具者與處方調(diào)配者之間的書面依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)上的意義。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單?？梢钥闯觯幏绞欠癜踩?、是否合理，是研究如何安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物的主要內(nèi)容之一。

處方書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。處方是醫(yī)生在診治疾病過程中所出具的具有醫(yī)療、法律、經(jīng)濟(jì)等多重作用的書面文件。其書寫質(zhì)量的優(yōu)劣,不僅反映了醫(yī)生的醫(yī)療基礎(chǔ)技術(shù)水平和工作責(zé)任心;同時,也是衡量一所醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要標(biāo)志。

近年來,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)因開具處方或調(diào)劑處方不當(dāng)所造成的醫(yī)療差錯或事故現(xiàn)象時有發(fā)生.為此, 為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)，國家衛(wèi)生部與國家中醫(yī)藥管理局于2004.08-10發(fā)布了《處方管理辦法(試行)》的具體細(xì)則,2007-02-14國家衛(wèi)生部再次發(fā)布了《處方管理辦法》,并要求2007-05-01起實(shí)施.二、《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定要求處方書寫應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)則：

（一）處方書寫：處方書寫是否規(guī)范。應(yīng)符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定。

1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統(tǒng)一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明；毒、麻藥品單簽字。

9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。

（二）醫(yī)師開具處方使用通用名稱

1、同一種化合物只有一種規(guī)格或產(chǎn)地的，使用藥品通用名稱開具處方；

2、同一種化合物規(guī)格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規(guī)格的區(qū)別在醫(yī)師處方和藥師發(fā)藥的過程中加以區(qū)分；

3、同一種化合物規(guī)格相同產(chǎn)地不同的，個別情況下可以在藥品通用名稱后加括號，標(biāo)注商品名以示區(qū)別；

4、可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱、新化合物的專利名稱和復(fù)方制劑名稱開具處方。

（三）藥品用法用量

處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。

目前我院處方書寫存在的問題

一、處方前記存在的問題

1.沒寫患者具體年齡：年齡一欄，個別處方只寫“成”。應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。

2無臨床診斷：臨床診斷是用藥的依據(jù)，且所開藥物應(yīng)與臨床診斷相符，處方中存在漏寫臨床診斷的情況。

二、處方正文存在的問題

（一）、藥品名稱存在的問題

1.使用商品名：如“氯化鉀緩釋片” 寫成“補(bǔ)達(dá)秀”、“萘敏維滴眼液” 寫成“艾維多”、“卡波姆眼用凝膠”寫成“唯地息凝膠”等。

2．無通用名和通用名不準(zhǔn)確：如將“復(fù)方氨林巴比妥注射液”寫成“安痛定”、“乳酸左氧氟沙星注射液”或“鹽酸左氧氟沙星注射液”寫成“左氧氟沙星注射液”等。

3.藥名用縮寫：如“精制破傷風(fēng)抗毒素注射液” 寫成“T.A.T”；“三磷酸腺苷注射液”或“三磷酸腺苷片”寫成“ATP”、將5%葡萄糖注射液寫成5%GS等。

（二）、藥品劑型存在的問題

1.無劑型：如將“阿莫西林膠囊” 寫為“阿莫西林”、“法可林滴眼液”寫為“法可林”等。

2.注射劑用“針”表示：如把“地塞米松注射液”寫成“地塞米松針”、“注射用阿昔洛韋”寫成“阿昔洛韋粉針劑”等。

（三）、藥品規(guī)格存在的問題

1.無規(guī)格：如把“甲鈷胺片 0.5mg×20片” 寫為“甲鈷胺片20片”；如果一種藥品在藥房中有兩種規(guī)格，而醫(yī)師不寫藥物規(guī)格，譬如“胰激肽原酶腸溶片”（藥房有60單位和120單位）藥劑人員就為病人無法劃價。2．規(guī)格錯誤：藥品規(guī)格要準(zhǔn)確。

（四）、處方藥量存在的問題：處方藥量超過規(guī)定天數(shù)用藥量,但未沒注明理由?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

（五）、藥品用法用量存在的問題

1.沒寫“用法、DS或Sig”：劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)前應(yīng)寫“用法、DS或Sig”。

2.無用法和用法不完整：有漏寫用法，用法中缺劑量和每日給藥次數(shù)。3.無劑量和每日給藥次數(shù)：如將“開塞露 20ml×1支 用法：20ml肛塞 qd” 寫為“開塞露 20ml×1支用法：肛塞 ” ；把“0.9%氯化鈉注射液10ml×2支 用法：沖淚道st（或qd）”寫為“0.9%氯化鈉注射液10ml×2支用法：沖淚道” 等。4.給藥途徑不正確：應(yīng)該“i.v.gtt（靜滴）”給藥的 錯寫為 “i.v.（靜脈注射）”給藥。

（六）、其它問題

1．修改處方未簽名：修改處方中任何一項(xiàng)均應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量及用法用量有修改而未簽名。

2.藥品超過5種：《處方管理辦法》規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。3.無斜線：開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

4.處方應(yīng)用錯誤：如兒童（14歲以下）沒使用淡綠色兒科專用處方，而使用普通處方。

三、合理用藥存在的問題

1.臨床診斷與所開藥物不相符：如臨床診斷為高血壓，而處方所開藥物為抗菌藥物。

2.處方中藥品間存在理化性配伍禁忌、不良相互作用和重復(fù)給藥等。3． 每日給藥次數(shù)不合理：“醋甲唑胺片”說明書中要求每日二次口服，處方寫成每日三次； 處方的點(diǎn)評制度

依據(jù)《藥品管理辦法》第六章第四十四條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，要求定期進(jìn)行處方分析，來提高處方質(zhì)量，降低用藥不合理性，以期解決與用藥相關(guān)的社會、經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。為切實(shí)加強(qiáng)處方管理，建立和完善我院處方評價制度，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)合理用藥，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定的要求，制定處方的點(diǎn)評制度和實(shí)施細(xì)則。

要求填寫處方評價表，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)。具體工作包括5項(xiàng)：填寫評價表、實(shí)施動態(tài)監(jiān)測、實(shí)施超常預(yù)警、登記并通報不合格處方、干預(yù)不合理用藥。

建立處方點(diǎn)評制度要達(dá)到以下5個目的：掌握本臨床機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥監(jiān)測、干預(yù)、制約的機(jī)制；糾正不合理用藥，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平；節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；構(gòu)建和諧社會，以利于改善醫(yī)患關(guān)系。

處方點(diǎn)評的主要內(nèi)容，包含法規(guī)要求的內(nèi)容和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)要求的內(nèi)容，其中包括：處方書寫質(zhì)量點(diǎn)評，包括書寫是否清晰規(guī)范，藥品名稱是否準(zhǔn)確，用法用量是否清楚等，囊括了處方書寫的所有格式要求；處方用藥合理性點(diǎn)評，重點(diǎn)檢查大處方、不合理使用藥物；處方服務(wù)質(zhì)量評價，以現(xiàn)場訪問、問卷調(diào)查等多種形式，評價醫(yī)師、藥師的服務(wù)態(tài)度及服務(wù)質(zhì)量。

一、評價內(nèi)容

（一）處方書寫

處方書寫是否規(guī)范。應(yīng)符合《處方管理辦法》第六條、第七條的規(guī)定。

（二）醫(yī)師開具處方是否使用藥物通用名稱。

（三）藥品用法用量是否符合藥物說明書中的說明，超劑量應(yīng)用或增加使用途徑醫(yī)師是否簽字以示知情并負(fù)責(zé)。

（四）抗菌藥物的規(guī)范使用

醫(yī)師開具處方應(yīng)依照衛(wèi)生部《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》和我院《抗菌藥物分級管理辦法和實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定執(zhí)行。

（五）處方藥品費(fèi)用

對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進(jìn)行分析評價，重點(diǎn)對大處方進(jìn)行合理性分析評價。

（六）特殊藥品的使用評價 依據(jù)《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進(jìn)行評價。(七)處方合理用藥評價

根據(jù)處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性

二、評價方法

結(jié)合醫(yī)院日常醫(yī)療質(zhì)量檢查工作，由門診部、藥劑科對所有科室的處方質(zhì)量尤其是處方用藥的合理性進(jìn)行考核、評價，并通報結(jié)果。各科室內(nèi)部開展經(jīng)常性的處方評價活動。醫(yī)院每個月進(jìn)行一次有針對性的處方評價活動，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)，并在內(nèi)部通報評價結(jié)果和落實(shí)整改措施。

三、處方評價標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)務(wù)人員所開具處方凡存在下列問題之一者，為不合格處方：

（一）書寫格式

1、前記中“患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期”等欄目有缺項(xiàng)。麻醉藥品、精神藥品處方前記除以上必須欄目外，必須的“患者身份證明編號，代辦人姓名、性別、年齡、身份證明編號”等有缺項(xiàng)。

2、正文無Rp或R標(biāo)示。

3、后記中“醫(yī)師簽名以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名”等欄目有缺項(xiàng)；

4、處方用紙顏色不符合《處方管理辦法》的要求。

5、醫(yī)師未簽全名，或只有專用簽章沒有簽名；

6、處方后記審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目中無藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的簽名，或調(diào)劑、復(fù)核非雙人簽名；

7、兒科處方嬰幼兒年齡未寫日、月齡或體重的；

8、藥品名稱不用通用名的；藥品劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量書寫不正確或不清楚；

9、需進(jìn)行皮試的，處方上未注明；開具處方后的空白處未劃斜線；

10、字跡難以辨認(rèn)，或修改處缺簽名及注明修改日期，或缺其中之一者；

11、其他項(xiàng)目書寫有缺項(xiàng)。

第五篇：值班、交接班及病例書寫規(guī)范制度

“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)系列

培訓(xùn)內(nèi)容：值班、交接班制度及病例書寫規(guī)范制度 主講人： 培訓(xùn)時間：

培訓(xùn)地點(diǎn)：婦科學(xué)習(xí)室 參加人員：

培訓(xùn)內(nèi)容如下：

一、值班、交接班制度

1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)。所有值班醫(yī)師必須報經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案。

2、值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病人應(yīng)于床前交接班。

3、醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病人情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化及處理情況記載入患者的病程記錄中，并同時重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新入院病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天內(nèi)的病人。

4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)先完成首次病程記錄，然后及時補(bǔ)寫病歷。

5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師會診處理。

6、值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。手術(shù)科室值副班人員當(dāng)日不得安排手術(shù)。

7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。

8、每日晨交班時，值班醫(yī)師將患者病情變化及處理情況報告主治醫(yī)師或主任醫(yī)師，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人情況及尚待處理的工作。

9、值班醫(yī)師每晚9:30與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

10、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清潔衛(wèi)生，保持室內(nèi)整潔。正常工作時間不得在值班室內(nèi)看電視、打電腦、玩游戲等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)或舉報查實(shí)將嚴(yán)肅處理。

二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

（一）病歷書寫的一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)黑或黑墨水）書寫（需復(fù)寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。

2、力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。書寫不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標(biāo)明。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。

3、病歷書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語及口頭語言。

4、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，方可以外文原名書寫。

5、藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術(shù)必須按照疾病和手術(shù)分類等名稱中文填寫。

6、簡化字必須按照國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定規(guī)范書寫。

7、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時一律采用國際通用符號。

8、各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時制和國際記錄方式。

9、病歷的每一頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者應(yīng)劃“—”。

10、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

（二）門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，病歷首頁要認(rèn)真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史。

2、病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關(guān)的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽全名。

3、初診必須系統(tǒng)進(jìn)行體格檢查，時隔三個月以上的復(fù)診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時進(jìn)行全面檢查并記錄。

4、所作輔助檢查結(jié)果必須載入病歷中。

5、每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時應(yīng)及時提請上級醫(yī)師會診或科內(nèi)會診，并詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診療計(jì)劃，以便復(fù)診時參考。

6、病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不得書寫“成”字代替。

7、根據(jù)患病情出具診斷證明書時病歷上要記載其主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開具診斷書。

8、門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

9、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

（三）急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：

1、必須據(jù)實(shí)記錄就診時間和每項(xiàng)診療處理時間，記錄詳細(xì)至?xí)r、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關(guān)生命體征。

3、危重疑難的病例必須體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，必須記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

4、對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

（四）住院病歷書寫要求：

1、住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。

2、對新入院患必須規(guī)范書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊松果、診斷等，醫(yī)師簽全名。

3、住院病歷必須在次日晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲必須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病例可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前必須書寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。

4、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，必須在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

5、住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水筆。修改后修改者用紅墨水筆簽全名。被修改六處以上者必須重新抄寫。

（五）入院記錄書寫要求：

1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。

2、入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。

3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)史生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

（六）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

2、因新發(fā)疾病而再次住院的病例，不得書寫再次病歷和記錄，必須按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

3、書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。

4、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

5、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

（七）表格式病歷的書寫要求與格式：

1、表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

2、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

3、表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

（八）病歷中其它記錄的書寫要求：

1、病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后8小時內(nèi)及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診討論意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1～2天記錄一次，慢性病患者可3天記錄一次，最長不得超過5天，重危病人或病情突然發(fā)生變化的病例必須隨時記錄。

2、手術(shù)得的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄必須及時、詳細(xì)地填寫入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

3、凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

4凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、車院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后須由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或分管院長批準(zhǔn)。

5、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于相關(guān)醫(yī)療文件中，以便復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷。死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論必須在患者死亡后一周內(nèi)完成并有記錄。

6、中、醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)容。