第一篇：保險(xiǎn)糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黔東南分公

司保險(xiǎn)合同糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解

申請(qǐng)書(shū)

當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址）：糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)：1

特申請(qǐng)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黔東南分公司保險(xiǎn)合同糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

相關(guān)證據(jù)材料：□指定為本案調(diào)解員（按排列先后順序依次備選）；

□委托調(diào)解委員會(huì)主任指定本案調(diào)解員，并愿意接受上述調(diào)解員對(duì)本案的調(diào)解。

對(duì)《調(diào)解須知》本人已完全知曉并自愿遵守。本人承諾對(duì)所提供證據(jù)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并愿意承擔(dān)因其不真實(shí)所造成的一切后果。

申請(qǐng)人（簽名）

年月日2

第二篇：保險(xiǎn)糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黔東南分公司保險(xiǎn)合同糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解

申請(qǐng)書(shū)

當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱(chēng)、地址）： 糾紛事實(shí)及申請(qǐng)事項(xiàng)：

特申請(qǐng)中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司黔東南分公司保險(xiǎn)合同糾紛人民調(diào)解委員會(huì)予以調(diào)解。

相關(guān)證據(jù)材料： □指定 為本案調(diào)解員（按排列先后順序依次備選）；

□委托調(diào)解委員會(huì)主任指定本案調(diào)解員，并愿意接受上述調(diào)解員對(duì)本案的調(diào)解。

對(duì)《調(diào)解須知》本人已完全知曉并自愿遵守。本人承諾對(duì)所提供證據(jù)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并愿意承擔(dān)因其不真實(shí)所造成的一切后果。

申請(qǐng)人（簽名）

年 月 日

第三篇：糾紛調(diào)解總結(jié)

**村2011年人民調(diào)解工作總結(jié)

今年，我們根據(jù)本村德實(shí)際情況，以加強(qiáng)法制宣傳教育，提高人民調(diào)解員業(yè)務(wù)素質(zhì)為突破口，堅(jiān)持“調(diào)防結(jié)合、以防為主”的工作方針，深化了我村民主法治示范村創(chuàng)建工作，既促進(jìn)了全村的民主法制建設(shè)，又發(fā)展壯大了我村的經(jīng)濟(jì)。

一、建立健全矛盾糾紛排查調(diào)處運(yùn)行機(jī)制

1、預(yù)防機(jī)制。一是堅(jiān)持信息預(yù)防。各自然村從抓早、抓小、抓快著手，及時(shí)把握信息，解決問(wèn)題，消滅隱患，防止形成矛盾糾紛。二是堅(jiān)持普遍預(yù)防，采取普法宣傳等多種形式，增強(qiáng)廣大群眾守法意識(shí)和明辨是非能力，從源頭上減少糾紛的發(fā)生。

2、排查機(jī)制。對(duì)轄區(qū)內(nèi)突出的矛盾糾紛，采取定時(shí)、定人、定點(diǎn)、定責(zé)的辦法，開(kāi)展“拉網(wǎng)式”專(zhuān)項(xiàng)排查調(diào)處，做到村不漏組，組不漏戶(hù)，戶(hù)不漏人。對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的各類(lèi)矛盾隱患，按性質(zhì)和輕重緩急進(jìn)行梳理分類(lèi)，具體情況具體分析。

3、調(diào)處機(jī)制。堅(jiān)持橫向到邊，縱向到底，上下貫通，左右協(xié)調(diào)，依托基層，多方參與的矛盾糾紛排查調(diào)處新機(jī)制。實(shí)行分級(jí)調(diào)處制，嚴(yán)格按照屬地治理和“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，小糾紛由信息員或村民小組長(zhǎng)調(diào)處；一般矛盾糾紛由村調(diào)委會(huì)依法調(diào)處；疑難糾紛由鎮(zhèn)調(diào)委會(huì)及時(shí)調(diào)處。

4、督查機(jī)制。一是領(lǐng)導(dǎo)督查，由村領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)對(duì)本轄區(qū)的矛盾糾紛排查調(diào)處進(jìn)行督查，定期聽(tīng)取匯報(bào)，研究解決問(wèn)題。二是會(huì)議督查，各自然村按實(shí)際情況召開(kāi)矛盾糾紛調(diào)處領(lǐng)導(dǎo)小組成員會(huì)議，通報(bào)情況，講評(píng)工作，部署任務(wù)。

5、回訪機(jī)制。堅(jiān)持回訪預(yù)防，對(duì)于調(diào)處的重大矛盾糾紛由本級(jí)調(diào)解組織指定專(zhuān)人包案，定期回訪，督促履行協(xié)議，防止糾紛出現(xiàn)反復(fù)，釀成新的事端。

二、狠抓隊(duì)伍建設(shè)，不斷增強(qiáng)整體實(shí)力

重視村調(diào)委會(huì)隊(duì)伍建設(shè)，以穩(wěn)定人員為基礎(chǔ)。年初，我村組織建立綜治領(lǐng)導(dǎo)小組、治安巡防小組、調(diào)委會(huì)、治保會(huì)，讓一批政治可靠，有威信，有業(yè)務(wù)基礎(chǔ)的同志充實(shí)到人民調(diào)解隊(duì)伍中來(lái)。

三、加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高調(diào)解人員業(yè)務(wù)水平

一是參加上級(jí)組織的各類(lèi)培訓(xùn)，通過(guò)學(xué)習(xí)法律、法規(guī)、調(diào)解工作經(jīng)驗(yàn)介紹、業(yè)務(wù)交流、調(diào)解協(xié)議書(shū)的制作等形式豐富知識(shí)，提高業(yè)務(wù)能力；二是舉辦調(diào)解業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，由司法所同志講課，內(nèi)容包括法律知識(shí)、辦案中的實(shí)踐體會(huì)等，大大增強(qiáng)了我村調(diào)解員處理矛盾糾紛和化解矛盾的工作能力；三是分析、預(yù)測(cè)矛盾糾紛特點(diǎn)規(guī)律、發(fā)展趨勢(shì)，做到調(diào)解工作有的放矢。

四、抓好矛盾糾紛定期排查調(diào)處，確保社會(huì)穩(wěn)定 重大疑難糾紛都有一個(gè)由小到大的發(fā)展過(guò)程，密切掌握矛盾的發(fā)展動(dòng)向是調(diào)解工作順利開(kāi)展的前提，因而我們不斷完善矛盾糾紛排查制度。每月開(kāi)展常規(guī)排查，在“春節(jié)”、“五一”等重大節(jié)日前開(kāi)展定期排查，在重要會(huì)議等敏感時(shí)期進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)排查，做到定期排查與專(zhuān)門(mén)排查相結(jié)合。真正做到 “小事不出村，大事不出鎮(zhèn)”。

五、積極開(kāi)展民主法治示范村建設(shè)

今年，我們高度重視我村的“法治示范村”的創(chuàng)建，并把“三個(gè)代表”重要思想學(xué)習(xí)教育活動(dòng)與依法治村、農(nóng)村法制宣傳教育和社會(huì)治安綜合治理工作結(jié)合起來(lái)，大力推進(jìn)我村的民主法制建設(shè)。

雖然我村人民調(diào)解工作取得了一定成績(jī)，但與上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的要求、群眾的期望相比還存在差距。今后我們將保持和發(fā)揚(yáng)優(yōu)勢(shì)，改進(jìn)不足之處，為維護(hù)全村社會(huì)穩(wěn)定、構(gòu)建和諧社會(huì)作出新的貢獻(xiàn)。

**村2010年人民調(diào)解工作總結(jié)

2010年，我村人民調(diào)解工作在鎮(zhèn)黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，在鎮(zhèn)司法所的指導(dǎo)幫助下，堅(jiān)持以鄧小平理論為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，采取了一系列貼近社會(huì)、接近群眾的法律、政策，積極為轄區(qū)內(nèi)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)治安穩(wěn)定提供各類(lèi)法律服務(wù)，深入扎實(shí)地開(kāi)展了人民調(diào)解和社會(huì)矛盾糾紛排查調(diào)處工作，及時(shí)有效地化解了各類(lèi)社會(huì)矛盾糾紛。

一、工作開(kāi)展情況

為進(jìn)一步規(guī)范、強(qiáng)化人民調(diào)解會(huì)的工作，充分發(fā)揮人民調(diào)解會(huì)工作人員的主動(dòng)性、積極性和創(chuàng)造性，使基層人民調(diào)解會(huì)更好地為經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)穩(wěn)定服務(wù)，一年來(lái)，我們制定了基層人民調(diào)解會(huì)工作的相關(guān)措施。這些政策對(duì)調(diào)解會(huì)的建設(shè)、調(diào)解的工作、法制宣傳教育、安置幫教的工作、依法治理工作等方面的工作內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化。

1、人民調(diào)解工作是社會(huì)治安綜合治理的第一道防線(xiàn)，處理不及時(shí)，容易導(dǎo)致矛盾激化，造成社會(huì)不安定因素。因此，我們選擇有誠(chéng)心、熱心、耐心的人作為調(diào)委會(huì)成員，能夠及時(shí)主動(dòng)介入矛盾，及時(shí)依法調(diào)處，把矛盾化解在萌芽狀態(tài)。

2、健全學(xué)習(xí)記錄、例會(huì)記錄，婚姻登記記錄，季度工作統(tǒng)計(jì)，同時(shí)人民調(diào)解員實(shí)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，主要學(xué)習(xí)法律知識(shí)及人民調(diào)解條例，以及民事、經(jīng)濟(jì)方面的法律、法規(guī)，并結(jié)合本轄區(qū)的糾紛特點(diǎn)分析矛盾糾紛的情況。

二、積極開(kāi)展“普法進(jìn)萬(wàn)家”的活動(dòng) 為了在本村推廣學(xué)習(xí)普法知識(shí)，不斷增強(qiáng)居民的法律觀念和守法意識(shí)，教育群眾運(yùn)用法律手段解決各種矛盾糾紛，逐步把處理人民內(nèi)部利益矛盾納入法制化、規(guī)范化的軌道，真正發(fā)揮人民調(diào)解委員會(huì)化解矛盾糾紛、維護(hù)穩(wěn)定的作用。我們所做具體工作如下：

1、進(jìn)行普法教育，增強(qiáng)村民參與管理的法制意識(shí)。我們利用村黨員、干部培訓(xùn)、村干部會(huì)議等，舉辦法制講座，我們還派發(fā)普法宣傳資料發(fā)到居民手中，組織居民學(xué)習(xí)不同的法律法規(guī)，從而提高了村民的法制意識(shí)。

2、在村內(nèi)舉辦法律咨詢(xún)，并結(jié)合“愛(ài)國(guó)、守法、誠(chéng)信、知禮”等普法活動(dòng)，解答村民關(guān)心的法律問(wèn)題。

一年來(lái)，我村以深化法制教育為基礎(chǔ)，以實(shí)行村務(wù)公開(kāi)為重點(diǎn)，以建章立制為保障，以促進(jìn)村級(jí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定為目標(biāo)，主動(dòng)接受村民監(jiān)督，將本村的黨務(wù)、村務(wù)、財(cái)務(wù)公開(kāi)化、制度化，重大決策民主化，工作目標(biāo)責(zé)任化。

第四篇：糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)1

甲方：(單位)

簽約人：

乙方：

身份證號(hào)：

住址：

前言：乙方在__年__月__日到甲方處從事普工工作。在__年__月__日，乙方在工作過(guò)程中發(fā)生工傷事故，造成其右眼受傷，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)出院?，F(xiàn)甲、乙雙方在自愿、誠(chéng)信和互諒互讓的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故及其相關(guān)的問(wèn)題處理，達(dá)成如下的和解協(xié)議：

一、乙方單方自愿提出解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方以后發(fā)生的一切事情與甲方無(wú)關(guān)，乙方自愿放棄要求甲方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及其他的民事權(quán)利。

二、乙方在簽訂本協(xié)議書(shū)之前在醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療期間發(fā)生的所有費(fèi)用(包括醫(yī)療費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等)由甲方支付的，乙方確認(rèn)甲方已付清上述費(fèi)用。乙方確認(rèn)自本協(xié)議書(shū)簽訂之日起，有關(guān)后續(xù)的復(fù)診費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)由乙方自行承擔(dān)，與甲方無(wú)關(guān)。

三、乙方確認(rèn)在簽訂本協(xié)議書(shū)之前，甲方已經(jīng)全部付清乙方因該事故的交通費(fèi)、伙食費(fèi)、住宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和醫(yī)療期間的工資。

四、甲、乙雙方一致確認(rèn)乙方的月平均工資為人民幣_(tái)_元。

五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金(具體包括一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金)合計(jì)人民幣伍萬(wàn)元正(￥50000元正)，該款項(xiàng)于雙方簽訂本協(xié)議書(shū)時(shí)以現(xiàn)金的方式付給乙方，收款時(shí)應(yīng)開(kāi)具給甲方以資憑證。

六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作傷殘鑒定。

七、乙方清楚可以到東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作傷殘鑒定，并享

受評(píng)殘結(jié)果后的工傷法定待遇，但由于乙方自愿放棄到東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作傷殘鑒定和享受相關(guān)的法定待遇。

八、本協(xié)議書(shū)自雙方簽字之日生效，乙方保證：收到第五條的賠償款后立即搬離甲方，放棄向甲方就該事故提出其他補(bǔ)償，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法機(jī)關(guān)提起訴訟、上訪。

九、乙方聲明：本人明確知道本協(xié)議書(shū)應(yīng)當(dāng)在本方到東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出評(píng)殘后方能簽訂，但因本人一再要求與甲方立即終止勞動(dòng)關(guān)系，要求甲方立即支付上述賠償款，本人不愿作傷殘鑒定，本人確認(rèn)即使本協(xié)議書(shū)存在顯失公平，本人同意放棄追訴甲方的權(quán)利。

十、乙方確認(rèn)甲方已經(jīng)足額支付清本人在職期間的工資、加班費(fèi)和各項(xiàng)福利補(bǔ)貼，甲方不存在拖欠乙方工資、加班費(fèi)等之事實(shí)，乙方不得就該勞動(dòng)關(guān)系向甲方再行追索，甲、乙雙方因事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系和社會(huì)關(guān)系所引的一切債權(quán)債務(wù)關(guān)系消滅。

本和解協(xié)議書(shū)自甲、乙雙方簽訂之日生效。和解協(xié)議書(shū)一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，二份具有同等效力。

甲方：

乙方：

簽訂日期：

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)2

甲方： 年齡： 住址： 身份證號(hào)碼：

乙方： 年齡： 住址： 身份證號(hào)碼：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，就XXXX年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、雙方確認(rèn)甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬(wàn)元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，雙方予以確認(rèn)；

二、甲方于XXXX年 月 日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，雙方予以確認(rèn)；

三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，雙方同意按一下比例劃分雙方責(zé)任，即 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %；

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣 元整（大寫(xiě)： 萬(wàn)元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費(fèi)用 元（大寫(xiě)： 萬(wàn)元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，雙方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見(jiàn)證人一份，雙方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書(shū)附件。

甲方（簽字）

乙方（簽字）

丙方：

丁方 ：

見(jiàn)證人（簽字）

簽約日期： 年 月 日

簽約地點(diǎn)：

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)3

甲方（公司）：____________________乙方（員工）：____________________

茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

一、因甲方存在未向乙方繳納相應(yīng)社會(huì)保險(xiǎn)、簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同等事宜，現(xiàn)乙方依法解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系，經(jīng)雙方一致確認(rèn)：勞動(dòng)合同解除時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日。

二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處（特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營(yíng)門(mén)店的其他公司）的工作年限以及其他實(shí)際情況，甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、雙倍工資、社保補(bǔ)償金等費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_________元（大寫(xiě)__________）。

三、甲方需在本協(xié)議書(shū)簽字生效當(dāng)日一次性向乙方（或其特別授權(quán)代理人）支付上述款項(xiàng)，乙方（或特別授權(quán)代理人）收款后應(yīng)向甲方出具收條。

四、乙方自本協(xié)議上述款項(xiàng)履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議上述約定事項(xiàng)，若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項(xiàng)，違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金__________元。

六、因本協(xié)議書(shū)引起的任何爭(zhēng)議，甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。

七、本協(xié)議自甲、乙（或特別授權(quán)代理人）雙方簽字之日起生效。

八、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

甲方：____________________乙方：____________________

__________年__________月__________日

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)4

甲方：

男

漢族

身份證：

乙方：

男

漢族

身份證：

20xx年8月14號(hào)，因?yàn)楝嵤掳l(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣貳萬(wàn)元整;該款在本協(xié)議簽署時(shí)一次性支付。二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責(zé)任;甲方和乙方表示互相原諒對(duì)方;三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無(wú)瓜葛。

本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機(jī)關(guān)一份，三份法律效力相同。

甲方：

乙方：

日期：

日期

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)5

甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；

地址：________________

乙方（患者）：________；

性別____；

身份證號(hào)：____________；

住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議?，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)_______元）

第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

甲方代表人（簽章）：________

乙方代表人（簽章）：________

____年____月____日

_____年____月____日

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)6

甲方：__省__市貿(mào)易公司

地址：__省__市__路__號(hào)

法定代表人：王__ 職務(wù)：經(jīng)理

乙方：__省__縣__路__號(hào)

法定代表人：于__ 職務(wù) ：經(jīng)理

當(dāng)事人雙方自愿提請(qǐng)__市仲裁委員會(huì)按照《中華人民共和國(guó)仲裁法》規(guī)定，仲裁如下?tīng)?zhēng)議：

雙方于20xx年3月簽定購(gòu)銷(xiāo)鮮蘑合同。

在合同履行中，因買(mǎi)方對(duì)賣(mài)方提供的鮮蘑質(zhì)量等級(jí)提出異議，導(dǎo)致雙方發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商不成。

雙方一致同意選擇__市仲裁委員會(huì)依據(jù)《中華人民共和國(guó)仲裁法》及該會(huì)仲裁規(guī)則對(duì)雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級(jí)和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

甲方：__貿(mào)易公司（蓋章） 乙方：__縣__公司（蓋章）

法定代表人：王__ 法定代表人：于__

附注：

仲裁協(xié)議書(shū)，是指雙方當(dāng)事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛，提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)判和裁決的法律文書(shū)。

根據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁，必須訂立仲裁協(xié)議。

仲裁協(xié)議書(shū)是仲裁協(xié)議的一種形式。

仲裁協(xié)議書(shū)既是爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人請(qǐng)求仲裁的書(shū)面意思表示，也是仲裁機(jī)構(gòu)解決爭(zhēng)議問(wèn)題的.前提條件。

寫(xiě)作要點(diǎn)

首部：

1、標(biāo)題。

居中寫(xiě)明：“仲裁協(xié)議書(shū)”。

2、當(dāng)事人的簡(jiǎn)況。

當(dāng)事人是個(gè)人的，寫(xiě)明個(gè)人簡(jiǎn)況，包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務(wù)、住址；是法人或其他組織的，寫(xiě)明法人或組織名稱(chēng)、處所、，另行寫(xiě)明法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、處所、另行寫(xiě)明法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。

稱(chēng)呼，各方當(dāng)事人可用原合同中的稱(chēng)謂，也可主要重新標(biāo)注甲乙丙丁各方稱(chēng)呼。

正文：

正文重點(diǎn)是有關(guān)仲裁條款的內(nèi)容，按《仲裁法》第16條第2項(xiàng)規(guī)定有下列三項(xiàng)：一是請(qǐng)求仲裁的意思表示；二是仲裁事項(xiàng)；三是選定的仲裁委員會(huì)，

尾部：

1、雙方或幾方當(dāng)事人簽字蓋章。

2、訂立協(xié)議日期。

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)7

甲方：__________男，_____年_____月_____日。

乙方：__________男，_____年_____月_____日。

甲、乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿就土地代耕，達(dá)成協(xié)議如下：

一、甲方自愿將自己家庭承包經(jīng)營(yíng)的廟仙鄉(xiāng)項(xiàng)寨村獨(dú)東組三畝七分麥稻田委托代耕(乙方從事農(nóng)林牧魚(yú)即可)給乙方。四至界線(xiàn)：東以鄭家力的池塘為界，西以鄭維業(yè)一畝五分田為界，南以本組老渠道為界，北以鄭國(guó)業(yè)稻場(chǎng)為界，面積三畝七分整，多少以此面積為準(zhǔn)。承包期限為十五年，即______年______月______日至______年______月______日止。

二、雙方商定委托代耕費(fèi)十五年共計(jì)柒萬(wàn)元整，于本協(xié)議簽訂時(shí)一次性由乙方付清甲方。

三、本合同期滿(mǎn)，乙方必須保證將甲方的三畝七分田復(fù)耕。合同期間國(guó)家糧補(bǔ)由甲方享有，如若交農(nóng)業(yè)稅及三稅提成由甲方負(fù)責(zé)交納。

四、如若合同到期，乙方不能將此田復(fù)耕，乙方必須賠償此田塊分配個(gè)人每畝面積500公斤稻谷、300公斤小麥?zhǔn)袌?chǎng)行情利潤(rùn)為標(biāo)準(zhǔn)(投入的種子、農(nóng)藥、化肥的費(fèi)用，別無(wú)其它費(fèi)用)。

五、乙方塘埂外圍不得栽樹(shù)。

六、本協(xié)議雙方簽字即生效，不得反悔，不得違約。如有一方違約，除賠償給對(duì)方造成的實(shí)際損失外，加賠叁萬(wàn)元的違約金。

甲方：

乙方：

日期：

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)8

甲方代表：公民身份號(hào)碼：

乙方：公民身份號(hào)碼：

鑒于：

1、年月日時(shí)許，甲方代表于附近用餐，因，因言語(yǔ)不和，甲方代表與乙方發(fā)生爭(zhēng)吵并于爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中造成乙方受傷；

2、甲方代表的過(guò)錯(cuò)行為，已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財(cái)產(chǎn)損失，對(duì)此，甲方代表深表歉意并決心悔改。

有鑒于此，現(xiàn)甲方代表與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜，經(jīng)過(guò)誠(chéng)懇、友好的協(xié)商，訂立如下協(xié)議，以茲雙方共同信守履行：

1、甲方代表對(duì)自己的違法行為給乙方造成的損害，深感歉意，并致以誠(chéng)懇的道歉，請(qǐng)求乙方予以寬恕。

2、甲方代表一次性賠償乙方財(cái)產(chǎn)損失（包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘賠償金、精神損害賠償金等）合計(jì)人民幣萬(wàn)元（大寫(xiě)：整）。

3、甲方代表應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書(shū)之日付清上述賠償款項(xiàng)。甲方代表付清上述賠償款項(xiàng)后，甲方代表與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方代表的任何民事責(zé)任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果（包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復(fù)查等）均與甲方代表無(wú)關(guān)，由乙方自行負(fù)責(zé)。

4、上述款項(xiàng)支付后，乙方不再要求。

5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度，對(duì)甲方代表的行為給予諒解，并同意請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理，不再請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)追究甲方代表的刑事責(zé)任。

6、若甲方代表支付上述款項(xiàng)后，乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定（包括繼續(xù)要求對(duì)傷情進(jìn)行鑒定、以任何方式主動(dòng)要求公安機(jī)關(guān)追究甲方代表的刑事責(zé)任等情況），乙方應(yīng)將上述款項(xiàng)退還甲方代表。

7、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效。

本協(xié)議一式四份具有同等法律效力，由雙方各執(zhí)一份，公證處留存一份、呈交區(qū)公安局存檔一份。

（以下無(wú)正文）

甲方代表：

乙方：

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)9

張永紅與張偉誠(chéng)因土地權(quán)屬發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，雙方各抒己見(jiàn)，矛盾日益劇增，張氏家族人員張精誠(chéng)、張銳誠(chéng)、張義誠(chéng)、張光誠(chéng)、張永利出面調(diào)解。張永紅愿把原城墻外自家的土地、樹(shù)木永久性交付張偉誠(chéng)使用經(jīng)營(yíng)；張永紅所占張偉誠(chéng)宅基地及相關(guān)土地權(quán)屬?gòu)堄兰t。雙方從此和睦相處，不得干涉所交付對(duì)方土地及附加物的使用經(jīng)營(yíng)權(quán)。

本協(xié)議自雙方簽字后生效，本協(xié)議一式三份，甲乙雙方、張氏家族各執(zhí)一份。

簽字：

簽字：

調(diào)解人代表簽字：

20xx年3月28日

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)10

甲方：________醫(yī)院

乙方：________

鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

一、乙方基本情況：

姓名：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號(hào)碼：__________

二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：

三、甲方整個(gè)治療過(guò)程中所有行為均符合國(guó)家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對(duì)甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對(duì)乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：

給予乙方一次性補(bǔ)償8萬(wàn)元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)充分協(xié)商與溝通訂立，對(duì)協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方(或授權(quán)代理人)：__________

日期：__________

日期：__________

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)11

甲方：高三.4班田 瑾

乙方：高一.3班張舒奇

事由：20xx年11月14日早晨打水的過(guò)程，田瑾暖瓶破碎無(wú)意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶(hù)縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。 根據(jù)以上情況，我校依照戶(hù)縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長(zhǎng)協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：

1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費(fèi)1000營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 300 ；

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經(jīng)調(diào)解，雙方無(wú)爭(zhēng)議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人： 監(jiān)護(hù)人：

乙方當(dāng)事人： 監(jiān)護(hù)人：

調(diào)解人：

戶(hù)縣第八中學(xué)

20xx年9月22日

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)12

甲方：

乙方：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，就20__年__月__日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：

一、雙方確認(rèn)甲方于20__年__月__日在工作中于__工地受傷，后丙方墊付甲方__萬(wàn)元用于其治療康復(fù)，對(duì)此，雙方予以確認(rèn);

二、甲方于20__年__月__日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對(duì)此，雙方予以確認(rèn);

三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，雙方同意按一下比例劃分雙方責(zé)任，即方責(zé)任為_(kāi)_%，方責(zé)任為_(kāi)_%，方責(zé)任為_(kāi)_%;

四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計(jì)人民幣_(tái)_元整(大寫(xiě)：__萬(wàn)元);方支付__方墊付甲方的各種費(fèi)用__元(大寫(xiě)：__萬(wàn)元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請(qǐng)求，至此，雙方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。

五、、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見(jiàn)證人一份，雙方身份證復(fù)印件、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書(shū)附件。

甲方(簽字)

乙方(簽字)

丙方：

丁方：

見(jiàn)證人(簽字)

簽約日期：

簽約地點(diǎn)：

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)13

事故時(shí)間：

年月日時(shí)

事故地點(diǎn)：

市路當(dāng)事人情況：張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯(lián)系方式李四(駕駛員)：

事故經(jīng)過(guò)：何年何月何日在何地因何原因發(fā)生了何交通事故，造成了何后果(后果應(yīng)盡量描述詳細(xì))。雙方各自承擔(dān)多少責(zé)任。(詳情見(jiàn)公交認(rèn)字(200)第號(hào))經(jīng)調(diào)解協(xié)商，雙方共同達(dá)成如下協(xié)議：因此次交通事故給行人造成損失共計(jì)幣多少，由李四于何時(shí)前一次性賠償張三。

當(dāng)事人簽字：年月日

相關(guān)法律知識(shí)：

交通事故調(diào)解書(shū)的效力《道路交通安全法》第七十四條規(guī)定：“對(duì)交通事故損害賠償?shù)臓?zhēng)議，當(dāng)事人可以請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)調(diào)解，也可以直接向提起民事訴訟。經(jīng)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)調(diào)解，當(dāng)事人未達(dá)成協(xié)議或者調(diào)解書(shū)生效后不履行的，當(dāng)事人可以向提起民事訴訟。”可見(jiàn)，由公安交管部門(mén)調(diào)解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭(zhēng)議的必經(jīng)程序，也不是訴訟的前置程序。調(diào)解協(xié)議不具有法律上的強(qiáng)制力，靠雙方自覺(jué)履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當(dāng)事人均可向提起訴訟。同時(shí)，根據(jù)《民事訴訟法》第二百零七條和最高《關(guān)于適用;民事訴訟法;若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第二百五十四條、第二百五十六條的規(guī)定，可以申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的法律文書(shū)包括：發(fā)生法律效力的判決、裁定、調(diào)解書(shū)、支付令以及仲裁裁決書(shū)、債權(quán)文書(shū)。而其中的調(diào)解書(shū)是指由制作的生效調(diào)解書(shū)，而不包括公安交管部門(mén)的調(diào)解書(shū)。鑒于上述規(guī)定，若對(duì)方反悔起訴至，你可以將交通事故調(diào)解書(shū)作為證據(jù)提交給，由依法審判。

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)14

甲方：________醫(yī)院

乙方：___________

鑒于患者_(dá)___曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

____市20____職工平均工資：____元。

____市20____城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：____元。

____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：____元。

第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)

第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。( www.ZQNf.com)

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已：支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：__________醫(yī)院 乙方代表：________

日期：________ 日期：________

糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)15

甲方：________

乙方：________

事由：20__年__月__日早晨打水的過(guò)程，田同學(xué)的暖瓶破碎無(wú)意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶(hù)縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張同學(xué)已基本痊愈。

根據(jù)以上情況，我校依照戶(hù)縣第八中學(xué)重大違紀(jì)處理辦法對(duì)雙方進(jìn)行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長(zhǎng)協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議：

1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費(fèi)1000，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)300；

2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛；

3、經(jīng)調(diào)解，雙方無(wú)爭(zhēng)議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

甲方當(dāng)事人：________監(jiān)護(hù)人：________20__年__月__日

乙方當(dāng)事人：________監(jiān)護(hù)人：________ 20__年__月__日

調(diào)解人：________ 20__年__月__日

第五篇：環(huán)境污染損害賠償糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

環(huán)境污染損害賠償糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

（申請(qǐng)人為個(gè)人）

申請(qǐng)人：姓名性別年齡住址聯(lián)系電話(huà)

委托代理人：姓名住址聯(lián)系電話(huà)

委托代理人：姓名住址聯(lián)系電話(huà)

被申請(qǐng)人：姓名（單位名稱(chēng)）地址申請(qǐng)調(diào)解的事項(xiàng)和理由：

此致

_____________

申請(qǐng)人簽字（蓋章）

年月日

注：如有其他材料可以作為申請(qǐng)書(shū)附件提供

環(huán)境污染損害賠償糾紛調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

（申請(qǐng)人為法人或其他組織）

申請(qǐng) 人： 法人或者其他組織名稱(chēng)地址

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名

委托代理人：姓名住址聯(lián)系電話(huà)

委托代理人：姓名住址聯(lián)系電話(huà)

被申請(qǐng)人：姓名（單位名稱(chēng)）地址申請(qǐng)調(diào)解的事項(xiàng)和理由：

此致

_____________

申請(qǐng)人（蓋章）：

年月日

注：如有其他材料可以作為申請(qǐng)書(shū)附件提供