第一篇：調(diào)解告知書

附件-2：

新疆（生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會

調(diào)解告知書

一、新疆（生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱醫(yī)調(diào)委）是經(jīng)（兵團(tuán)）司法廳批準(zhǔn)成立的專業(yè)從事醫(yī)療糾紛調(diào)解處理組織機(jī)構(gòu)。對醫(yī)療糾紛的處理實(shí)行義務(wù)調(diào)解，不收取任何費(fèi)用。

二、醫(yī)療糾紛調(diào)解遵循自愿的原則，須經(jīng)當(dāng)事人雙方一致同意并填寫《醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書》，提交調(diào)解所需的材料；在提交醫(yī)調(diào)委所需的材料之日起，醫(yī)調(diào)委在20個(gè)工作日內(nèi)作出調(diào)解意見。

三、醫(yī)療糾紛當(dāng)事人應(yīng)遵守人民調(diào)解委員會的相關(guān)規(guī)定，積極配合調(diào)查，如實(shí)陳述糾紛事實(shí)，不得提供虛假證明材料。

四、申請人民調(diào)解需要提交的資料

患方：1.調(diào)解申請書；2.當(dāng)事人的身份證原件及復(fù)印件；3.委托代理人授權(quán)委托書；4.委托代理人的身份證原件及復(fù)印件；

5.申訴材料；6.糾紛相關(guān)證據(jù)材料。

死亡患者近親屬申請的，應(yīng)提供患者死亡及近親屬的有效身份證明、申請人與死亡患者近親屬的證明材料；近親屬為第一順序繼承人且二人以上的，應(yīng)由該法定繼承人共同委托代理人；近親屬為非第一法定繼承人的，應(yīng)由該法定繼承人共同委托代理人。

死亡患者近親屬的代理人申請的，應(yīng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明。

醫(yī)方：1.調(diào)解申請書；2.法定代表人授權(quán)委托書；3.委托代理人授權(quán)委托書；4.委托代理人的身份證原件及復(fù)印件；5.《執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；6.糾紛處理情況；7.對患者提出的問題和要求的書面答復(fù)材料；8.其他糾紛相關(guān)證據(jù)材料。

五、在醫(yī)療糾紛調(diào)解過程中，醫(yī)調(diào)委只接待醫(yī)方和患者（含患者近親屬或代理人），各方參加調(diào)解的人不超過三人。當(dāng)事人在調(diào)解時(shí)應(yīng)保持克制，不得加劇糾紛，激化矛盾。

六、醫(yī)療糾紛調(diào)解的受理不影響當(dāng)事人通過行政調(diào)解或法律訴訟等其它途徑解決糾紛的權(quán)利。

七、達(dá)成調(diào)解協(xié)議后，當(dāng)事人雙方應(yīng)自覺履行。

八、調(diào)解協(xié)議生效之日起三十日內(nèi)，當(dāng)事人雙方認(rèn)為有必要的，可共同向人民法院申請司法確認(rèn)。經(jīng)人民法院依法確認(rèn)有效的，如一方當(dāng)事人拒絕履行或者未全部履行，對方當(dāng)事人可以向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。

九、醫(yī)患雙方如接受醫(yī)調(diào)委的調(diào)解，請?jiān)诒靖嬷獣炇鹜庖庖姇r(shí)，將查閱患方有關(guān)的病案資料的權(quán)利授予醫(yī)調(diào)委。否則，醫(yī)調(diào)委將不予受理。

十、如同意以上告知事項(xiàng)，請醫(yī)患雙方簽署意見并簽字。

患方簽字：醫(yī)方簽字： 年月日年月日

新疆（生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會

年月日

第二篇：調(diào)解告知書范本

人民調(diào)解告知書

今天_________（上午、下午）某某街道人民調(diào)解委員會受理_____________________糾紛一案，現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)解。調(diào)解前，就人民調(diào)解的程序和紀(jì)律進(jìn)行告知，請雙方予以遵守。

一、人民調(diào)解委員會調(diào)解民間糾紛，應(yīng)當(dāng)遵循以下三個(gè)原則：

1、當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解，如一方當(dāng)事人不自愿調(diào)解，那么調(diào)解終止。

2、雙方調(diào)解不違反法律，法規(guī)和國家政策。

3、尊重當(dāng)事人的權(quán)利，不阻止當(dāng)事人依法通過仲裁、行政、司法等途徑維護(hù)自己的權(quán)利。

二、當(dāng)事人在人民調(diào)解活動(dòng)中享有以下權(quán)利：

1、選擇或者接受調(diào)解員。

2、接受調(diào)解、拒絕調(diào)解或者要求終止調(diào)解。

3、要求調(diào)解公開進(jìn)行或者不公開進(jìn)行。

4、自助表達(dá)意愿、自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議。

三、當(dāng)事人在人民調(diào)解活動(dòng)中履行一下義務(wù)：

1、如實(shí)陳述糾紛事實(shí)。

2、遵守調(diào)解現(xiàn)場秩序，尊重人民調(diào)解員。

3、尊重對方當(dāng)事人行使權(quán)力。

四、宣布調(diào)解紀(jì)律

1、調(diào)解過程中請?jiān)趫鋈藛T把手機(jī)調(diào)到震動(dòng)或者關(guān)機(jī)。調(diào)解室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，請要吸煙的同志到門外去。

2、當(dāng)事人分別陳述各自的主張，一方陳述時(shí)，另一方不得打斷對方的陳述，待雙方陳述后，雙方可以進(jìn)行質(zhì)證。

3、如當(dāng)事人不遵守調(diào)解紀(jì)律，調(diào)解主持人有權(quán)責(zé)令其退出調(diào)解。

以上告知由調(diào)解員調(diào)解現(xiàn)場向我宣讀，本人已知曉并愿意遵守。

當(dāng)事人：

當(dāng)事人：

****年**月**日

第三篇：調(diào)解終結(jié)告知書 菜園子

調(diào)解終結(jié)告知書

楓灣鎮(zhèn)大筍村委茶園子、鄒屋村民小組：

楓灣鎮(zhèn)大筍村委茶園子村民小組與鄒屋村民小組因小地名為“細(xì)山子”（鄒屋村大地名為“閑對山”）的山林權(quán)屬問題引發(fā)的糾紛，于2012年2月期間申請楓灣鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會調(diào)解。

調(diào)解糾紛期間，雙方提交以下證據(jù)及反映情況如下：

1、茶園子村民小組提交于50年代由曲江縣人民政府頒發(fā)的《土地房產(chǎn)所有證》，并稱從土地改革時(shí)期以來“細(xì)山子”山林均屬于茶園子村民小組所有及使用，后于60年代因原村民小組成員張作漢（后更名為：鄒作漢）等人遷居，才將“細(xì)山子”等山林隨帶到鄒屋村民小組，但一直以來由茶園子村民小組使用。

2、茶園子村民代表稱2004年進(jìn)行山林劃定登記時(shí)，因工作人員中有祖籍為鄒屋村民小組的干部，懷疑存在將“細(xì)山子”等部分山林劃歸鄒屋村民小組所有的情況，故要求將兩村民小組所有《林權(quán)證》收回，重新確認(rèn)登記。

3、大筍村委鄒屋村民小組提交于2004年6月7日所發(fā)《林權(quán)證》（曲林證字2004字第0600304號），根據(jù)《林權(quán)證》所劃定的范圍“細(xì)山子”屬于其村民小組所有，但無法提供之前的山林權(quán)屬憑證，并稱對“細(xì)山子”山林沒有管理及使用，為其村民小組的“紫金山”。

經(jīng)過調(diào)委會及村民代表現(xiàn)場勘察，按茶園子村民小組所提出的“細(xì)山子”山林權(quán)屬爭議范圍：東至大筍河邊、南至“荷樹壢”為界、西至“荷樹壢”為界、北至田邊，排除現(xiàn)已被“大筍礦”所征收的范圍外，可基本確定山林爭議范圍（詳見附圖紅線范圍內(nèi)）。

現(xiàn)因雙方代表不能達(dá)成調(diào)解協(xié)議，又不接受調(diào)委會調(diào)解方案，故宣告調(diào)解終結(jié)。本糾紛雙方可自行向曲江區(qū)人民政府調(diào)處山林糾紛辦公室申請山林權(quán)屬爭議調(diào)解，不應(yīng)采取過激行為，避免矛盾激化，特此告知。

曲江區(qū)楓灣鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會二0一二年四月十七日

第四篇：告知書

XXX醫(yī)學(xué)院附屬XXX醫(yī)院

神經(jīng)外科住院患者告知書

患者姓名性別年齡床號住院號

尊敬的患者和家屬：

您好！感謝您選擇到我院就診，我們會盡力為您提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并請您對我們的服務(wù)隨時(shí)提出寶貴意見和建議。但同時(shí)，由于醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，便于我院醫(yī)護(hù)人員實(shí)施醫(yī)療行為，我院根據(jù)相關(guān)法規(guī)做出以下規(guī)定，希望您給予相應(yīng)的配合。

1．需向醫(yī)護(hù)人員詳盡、如實(shí)地提供與患者健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的情況、既往曾患疾病及診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)詳情。

2．在醫(yī)療活動(dòng)中如需要進(jìn)行手術(shù)和其他特殊檢查、治療，醫(yī)護(hù)人員將結(jié)合病情向您詳細(xì)告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和可能預(yù)后，若有疑問請及時(shí)提出并要求醫(yī)護(hù)人員解釋，若同意該診治方案，應(yīng)當(dāng)由患者本人或者委托代理人（近親屬或其他關(guān)系人）簽署相應(yīng)的知情同意書。

3．當(dāng)患者身體出現(xiàn)不適或陪護(hù)人員發(fā)現(xiàn)病情變化，需盡快使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員，或者通過其他方式通知護(hù)士站，我們將及時(shí)為您提供醫(yī)護(hù)服務(wù)。

4．住院期間請遵從醫(yī)護(hù)人員提出的診療方案和有關(guān)注意事項(xiàng)，查房、治療時(shí)間請不要離開病房，住院期間請不要擅自離開病區(qū)、離院及外宿，以免發(fā)生意外，否則由此發(fā)生的任何意外情況后果自負(fù)，院方不負(fù)任何責(zé)任。出院后請按照醫(yī)師的囑咐進(jìn)行活動(dòng)、休息，并保證及時(shí)復(fù)診。

5．由于醫(yī)院是事業(yè)單位，對于患者診療中的經(jīng)費(fèi)開支，國家沒有任何撥款，因此入院患者的所有費(fèi)用須由其自理(自己或者負(fù)責(zé)其醫(yī)療費(fèi)支付的機(jī)構(gòu)承擔(dān))，如果由于診療經(jīng)費(fèi)不到位延誤診療導(dǎo)致不良后果的，院方不承擔(dān)責(zé)任。

6．住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫(yī)師來院會診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。

7．為確保安全，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙和使用電爐、酒精爐、煤油爐，未經(jīng)許可不得將家用電器帶入病房使用，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，并承擔(dān)由此引起的一切后果。

8．為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病房不得反鎖、栓死。因此，患者個(gè)人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失。患方違反規(guī)定造成財(cái)產(chǎn)損失的，院方不承擔(dān)賠償責(zé)任。

9．患者親屬請遵守探視和陪護(hù)制度：重癥監(jiān)護(hù)病房患者不需要家屬陪護(hù)，僅允許在規(guī)定探視時(shí)間進(jìn)入病房探視；普通病房病人要求家屬24小時(shí)陪護(hù)，否則如出現(xiàn)病情變化未能即時(shí)發(fā)現(xiàn)等情況產(chǎn)生的后果由患方承擔(dān)。

醫(yī)生已向我詳細(xì)說明了上述內(nèi)容，我對此已完全理解并將全力配合住院期間的診療工作，簽字為證：

患者本人：(手印)年月日 患者委托代理人：(手印)

與患者關(guān)系：年月日 談話醫(yī)師：年月日

第五篇：告知書

合什鎮(zhèn)摩托車交通安全告知書

摩托車駕駛員朋友們：

近年來，摩托車已進(jìn)入千家萬戶，涉及摩托車的交通事故時(shí)有發(fā)生，特別是駕乘兩輪摩托車不戴安全頭盔、無牌無證、酒后駕車、超速行駛、馬路斜穿、超員等違法行為導(dǎo)致的傷亡交通事故更是觸目驚心，已占交通事故總數(shù)的70%。這些傷亡事故的發(fā)生不僅給很多的家庭帶來不幸，也給很多的肇事者帶來痛苦。為了吸取血的教訓(xùn)，為了您和他人的幸福，合什鎮(zhèn)人民政府及交管部門衷心地希望大家依法行車，文明駕駛。

為了便于大家掌握法律和政策，我鎮(zhèn)本著有情告知在先，從嚴(yán)處罰在后的原則，就有關(guān)摩托車交通法律法規(guī)和違法行為的處罰措施公布如下：

一、摩托車交通安全管理告之

1、不違反交通規(guī)則；

2、不無證駕車、不酒后駕車；

3、不騎無牌照和沒有購買保險(xiǎn)的車；

4、不超載（摩托車只能搭乘1人）、不超速行駛、飚車；

5、車主和搭乘人員必須穿戴好安全頭盔和各種安全防護(hù)用品；

6、不騎燈光、剎車、喇叭等安全設(shè)施存在隱患的車，不騎故障車，做好惡劣天氣和較差路況的安全防護(hù)；

7、在場鎮(zhèn)街道必須將車停放在指定的位置，不得亂停亂放。

二、違法行為的處罰措施告之

1、無證駕駛處500-2000元罰款，15日以下拘留；

2、不戴頭盔處50元罰款，扣2分；

3、駕駛無牌車輛處200元罰款，扣6分；

4、車輛超員處200元罰款；

5、拒絕檢查沖崗逃逸處15日以下拘留；

6、無交強(qiáng)險(xiǎn)補(bǔ)繳保費(fèi)并處保費(fèi)額兩倍罰款。

以上是我們摘錄的部分規(guī)定，提醒廣大駕駛員，時(shí)時(shí)做到依法行車，確保安全。這是我們的希望，也是家人的期盼，更是法律的責(zé)任！保護(hù)生命，平安出行！

合什鎮(zhèn)人民政府