第一篇：安裝心臟起搏器致死亡2例的法醫(yī)病理分析

【摘要】心包填塞和外周靜脈破裂出血致胸腔積血是心臟起搏器植入術(shù)中以及術(shù)后少見的并發(fā)癥，特別是在在老

年人生理病理性改變的情況下，臨床上沒有及時(shí)做出準(zhǔn)確的病因診斷時(shí)，即使及時(shí)搶救，也容易導(dǎo)致病人突然死亡。所以。

熟悉老年患者生理病理性的改變以及在床前隨時(shí)做x線檢查以及超聲心動圖檢測，是及時(shí)明確病因、有效減少起搏器安

裝

術(shù)后并發(fā)癥的有效途徑?，F(xiàn)將近年來在法醫(yī)實(shí)踐中偶見的兩例 安裝心臟起搏器引起患者死亡的病理改變進(jìn)行分析，為更好預(yù)防起搏器安裝術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生提供線索。

【關(guān)鍵詞】心臟起搏器安裝術(shù)；并發(fā)癥；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類號】d919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2006)04—0248—04

在臨床上安裝心臟起搏器導(dǎo)致患者死亡的病例

非常少見。作者在實(shí)際檢案中，偶遇兩例由于安裝心

臟起搏器而導(dǎo)致心臟破裂和外周靜脈入口處出 致

[作者簡介]

[通訊作者]

胸腔積血致死亡的典型案例。本文通過對這兩個(gè)案例

仔細(xì)分析、研究，揭示心臟起搏器安裝時(shí)可能發(fā)生并

發(fā)癥的危險(xiǎn)性，以提高臨床對其發(fā)生的防范。

高淑紅，女，山西太原人。四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院在讀碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學(xué)研究。

e—mail：feixue一997@163．com

黃飛駿，副教授，主要從事法醫(yī)病理和法醫(yī)臨床學(xué)教學(xué)、科研和檢案工作。fel：+86—28—855015

53法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第4期)

案例資料

【案例1】某女，72歲。因頭昏3o余年，腰痛、全

身乏力、心悸4年，加重1天入院。入院查體：t 36．7℃，p 68次／分，r 20次／分，血壓20／10 kpa；心前區(qū)無隆

起，心尖無抬舉性搏動，心界正常，心率節(jié)律不整，聽

診各瓣膜無雜音。入院診斷：(1)慢性腎功能不全；(2)

腎性貧血；(3)原發(fā)性高血壓。入院后查心臟彩超示：

左房增大，室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能減

退，肺動脈返流(中量)，二尖瓣返流(少量)。后行2

4小時(shí)動態(tài)心電圖檢查示：病態(tài)竇房結(jié)綜合征。有安置

永久性心臟起搏器的絕對適應(yīng)證。于入院后2個(gè)月行

永久性起搏器安裝術(shù)?；颊咴诰致橄滦杏谰眯云鸩?/p>

安裝術(shù)，手術(shù)開始后l小時(shí)，患者突然出現(xiàn)抽搐，意識

喪失，血壓下降，心率、呼吸減慢，立即給予多巴胺、硫

酸阿托品靜推、吸痰，心電圖顯示心率不齊，可見長間

歇，行臨時(shí)起搏器安置術(shù)，手術(shù)完畢，以電壓10v，80

次，分起搏，未能充分奪獲心臟，行右側(cè)股靜脈穿刺置

管術(shù)，快速補(bǔ)充血容量，仍無效，患者的呼吸、心跳停

止，立即給予胸外按壓、氣管插管、人工呼吸，給予。腎

上腺素、可拉明等藥物搶救，后又給予200 j的電除

顫，仍無自主心率，可見起搏信號，再給予300 j一次、36oj兩次電除顫。電除顫期間給予心外按壓、人工呼

吸，仍無效，患者在搶救1個(gè)小時(shí)后被宣告臨床死亡

【案例2】某男，68歲。因胸悶半月、昏厥1次入

院。入院查體：t 36．5℃，p 72次，分，r 20次，分，bp 16／kpa；雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)未見局

限性隆起，未捫及震顫，心界稍向右擴(kuò)大，心率72次／

分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟無壓

痛。心電圖檢測：下壁心肌缺血．超聲顯示：下壁缺血

性改變，右室舒張活動障礙，主動脈瓣活動呈退行性

改變伴充血。入院診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、病

態(tài)竇房結(jié)綜合征、阿一斯綜合征。由于患者反復(fù)有阿一

斯綜合征發(fā)作，有安置臨時(shí)心臟起搏器的指征．于入

院的第3天進(jìn)行臨時(shí)起搏器安置術(shù)。在局麻下穿刺右

股靜脈并放人導(dǎo)引鋼絲，并將起搏器置于皮下。在透

視下，將心室電極放置于有室心尖，再置人心房電極

于有心耳，測定起搏值，起搏器丁作正常。手術(shù)中患者

感胸悶，余無特殊不適。術(shù)后第2天?；颊叱霈F(xiàn)機(jī)械性

不全性低位腸梗阻，給予抗炎、胃腸減壓治療，效果不

佳，術(shù)后第5天，患者用力解便后訴心痛、氣緊，不能

平臥。查體：bp 130／90 mmhg，雙肺可聞及哮鳴音。心

率147次／分，律齊，考慮為急性左心功能不全．立即給

予消心痛舌下含化，安定肌注，硫酸鎂、地米靜點(diǎn)．西

地蘭靜推減慢心率，患者仍無緩解，并出現(xiàn)呼不應(yīng)、呼

· 249 ·

吸停止，血壓下降到0，予胸外按壓、人工呼吸，多巴

胺、間羥安靜點(diǎn)升壓，心電圖提示室顫，予利多卡因靜

推。

可拉明、洛貝林靜推興奮呼吸中樞，呼吸、心跳仍

未恢復(fù)．心電監(jiān)護(hù)顯示起搏心率為8o次／分，繼續(xù)搶

救．大動脈搏動消失，進(jìn)入臨床死亡。

法醫(yī)病理學(xué)分析

案例1。于死后72 h對尸體進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)解

剖。解剖見：左胸上部橫條形手術(shù)縫合口長約4．5 cm，周圍紫紅色淤血范圍10 cm×7 cm，胸前正

中有紫紅

色淤血區(qū)4 cm×2．5 cm，左前上胸壁肌肉出血范圍約cm×5．5 cm；左2、3、6肋骨折，右2、3、4、5肋骨折，骨折處肌肉出血；胸骨前軟組織散在出血，胸骨后縱

隔前軟組織出血區(qū)9 cm×3 cm；心包腔內(nèi)有約320 ml

血性液．心臟表面有薄層網(wǎng)織狀血凝塊，右心尖部有l(wèi)

cm×0．6 cm及0．7 cm×0．3 am挫傷出血區(qū)，另有約

1．0 em×0．2 cm破裂口(心臟全層破裂)，裂口旁延續(xù)

有0．4 cm外膜層撕傷，破裂口表面有血凝塊附著；主

動脈近心包返折處2．0 cm×0．8 cm出血區(qū)，主動脈根

部至升部外膜約5 cm×(1．5～2)cm出血區(qū)，肺動脈近

心包返折處2．0 cm×0．6 cm 出血區(qū)，肺動脈外膜見

5cm×3 em出血區(qū)：上腔靜脈外膜及心包附近約4 cm×

2．5 em 出血區(qū)；左、右心室腔輕度擴(kuò)張。光鏡下見：右心

室灶性脂肪浸潤，灶性心肌肥大及灶性心肌萎縮，右心

尖挫傷處見心外膜片狀出血及肌層挫傷出血，心臟破

裂口處肌層斷裂；左心室及室間隔灶性心肌肥大，灶性

心肌萎縮．主動脈起始部外膜、肺動脈外膜及上腔靜脈

外膜廣泛出血：主動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)灶性鈣鹽沉積

(照片1，2)。

法醫(yī)病理診斷：1．心臟改變(1)右心尖挫傷及挫

裂傷破裂，(2)心包腔積血，心包填塞，(3)灶性心肌肥

大，灶性心肌萎縮，少數(shù)心肌波狀變性及嗜堿性變，間

質(zhì)纖維輕度增多；2．主動脈起始部外膜、肺動脈外膜

及上腔靜脈外膜出血；3．主動脈粥樣硬化。

死因分析：根據(jù)臨床病歷、搶救記錄以及解剖結(jié)

果分析，病人在行起搏器安裝術(shù)的過程中，右心尖被

導(dǎo)線挫傷，從而導(dǎo)致心肌全層破裂、心包腔積血致心

包填塞死亡。

案例2．于死后12小時(shí)對尸體進(jìn)行法醫(yī)病理學(xué)解

剖。解剖中可見：右鎖骨中段下方皮膚有一橫行條狀

手術(shù)切口，長6．5 am，已縫合。該切口下方皮膚及皮下

出血，右胸上部手術(shù)切口深部肌肉、軟組織出血，并見

切口深部皮下埋人sigma心臟起搏器1個(gè)，連接導(dǎo)管

2根，分層解剖見兩根導(dǎo)管插入右鎖骨下靜脈，經(jīng)上腔

靜脈人右心：導(dǎo)管在靜脈人口處軟組織及縱隔軟組織

· 250 ·

廣泛出血(以右側(cè)為甚)；右肺門上方壁層胸膜見1 cm

x 1 cm大小的糜爛區(qū)；右側(cè)胸腔積血，量約為700 ml，右肺明顯萎陷。光鏡下見心臟竇房結(jié)細(xì)胞稀少，幾乎

全部為纖維結(jié)締組織及脂肪組織，結(jié)動脈壁增厚．內(nèi)

膜下纖維結(jié)締組織增生，房室結(jié)細(xì)胞減少，纖維結(jié)締

組織增生，心肌細(xì)胞肥大，多灶性小灶陳舊纖維化，冠

狀動脈左前降支潛行于肌層內(nèi)，動脈粥樣硬化，管腔

ⅱ度狹窄，雙肺充血、水腫、氣腫(照片3，4)。

法醫(yī)病理診斷：1．心臟起搏器植入術(shù)后，有鎖骨

下靜脈入口出血，右胸腔積血700 ml；2．心臟病變(1)

竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞明顯減少，結(jié)締組織增生，(2)冠

狀動脈左前降支肌橋，動脈粥樣硬化，管腔ⅱ度狹窄，(3)心肌病理性肥大．多灶性纖維化；3．雙肺充血、水

腫、氣腫。

死因分析：根據(jù)解剖所見，死者竇房結(jié)以及房室

結(jié)細(xì)胞明顯減少，結(jié)締組織增生，動脈粥樣硬化，心肌

病理性肥大．多灶性纖維化，雙肺氣腫。心臟起搏器導(dǎo)

管人口處出血，右胸腔積血700 ml，說明死者是由于

起搏器安裝術(shù)后的并發(fā)癥加其本身心臟的疾病，共同

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第4期)

導(dǎo)致死亡。

討論

心臟起搏器的電極導(dǎo)線安裝時(shí)，要借助透視，通

過外周靜脈將電極導(dǎo)線嵌入右心室的肌小粱或者右

室心尖部肌層。定位滿意后。將導(dǎo)絲拔出。在此過程中

可能發(fā)生外周靜脈穿破或者心肌破裂的意外事故，此

外，心臟起搏器安裝還有其他的并發(fā)癥，包括電極移

位、導(dǎo)線短裂、起搏器綜合征、囊袋感染心臟穿孔、外

周靜脈穿刺并發(fā)癥、上腔靜脈血栓形成等。

一、本案例的病理學(xué)特點(diǎn)

案例1死于心包填塞。因此首先應(yīng)明確心包填塞

典型的癥狀與體征：患者在術(shù)中或術(shù)后突然出現(xiàn)頭

暈、氣促、惡心，血壓明顯降低，收縮壓<90 mmhg，頸

靜脈怒張，心音遙遠(yuǎn)(即beck三聯(lián)征)，面色蒼白，皮

膚濕冷，心率先增快后減慢(<60次／分)，奇脈，中心靜

脈壓增高。心電圖和血?dú)夥治雠c術(shù)前比較無明顯改

變。雖經(jīng)快速補(bǔ)液和升壓治療，血壓仍不回升，高度提

示心臟壓塞。本例中，患者術(shù)中突然出現(xiàn)抽搐，意識喪

失。心率、呼吸減慢，血壓下降，心電圖顯示心率不齊，照片1 心尖可見以一梭型的破裂121．箭頭所指。照片2 破裂121為心肌全層破裂．箭頭所指。照片3 起搏器導(dǎo)管在靜脈入121處軟組織廣泛出血。照

片4 右胸腔積血。箭頭所指

法律與醫(yī)學(xué)雜志2006年第13卷(第4期)

可見長間歇；快速補(bǔ)充血容量，血壓仍然無回升，癥狀

不典型。另一方面，死者的年齡偏大，其右心室灶性脂

肪浸潤．灶性心肌肥大及灶性心肌萎縮，心肌的脆性

加大．醫(yī)務(wù)人員在安裝起搏器的過程中操作粗糙，導(dǎo)

致心尖肌肉全層穿破。但是醫(yī)院忽略了心包填塞的可

能性．沒有做超聲心動圖以及x線檢測，最終沒有確

診心包填塞，錯(cuò)過了搶救的時(shí)機(jī)，導(dǎo)致病人死亡。

案例2患者死亡系心臟起搏器安裝術(shù)并發(fā)癥和

其自身心臟疾病的共同作用。起搏器導(dǎo)管通過鎖骨下

靜脈進(jìn)入靜脈時(shí)，穿刺容易產(chǎn)生肺損傷、血管損傷等

并發(fā)癥，加之老年人自身患有肺氣腫，日久容易導(dǎo)致

胸廓畸形，肋骨向外凸出，造成第一肋骨與鎖骨之間的間隙變窄，以致導(dǎo)線不能通過，故在穿刺外周靜脈

時(shí)容易損傷此處的靜脈。ill患者在安裝起搏器術(shù)后，出

現(xiàn)了不全性腸梗阻．因用力排便．出現(xiàn)氣緊、不能平

臥、心痛的癥狀，誘發(fā)急性左心衰竭，心率147次／分。

由于手術(shù)并發(fā)右側(cè)血胸以及起搏器導(dǎo)管入口處出血。

在術(shù)中以及術(shù)后未做胸部x線檢查以及超聲檢測。在搶救的過程中，只注重對心臟的搶救，而忽視了對血

胸的處理，最終導(dǎo)致患者在原有心臟病的基礎(chǔ)上并發(fā)

血胸而死亡。

通過分析以上的兩個(gè)案例可以發(fā)現(xiàn)，此兩例中病

人的年齡都偏大(一例72歲，一例68歲)，與clara

oliver navarrete等l 2l報(bào)道一致。老年人由于年齡的增

長，各組織各系統(tǒng)都呈退行性改變，同時(shí)還患有各種

病癥，形成老年人特有的病理生理學(xué)特點(diǎn)，而且老年

人對抗各種疾病以及手術(shù)打擊的能力降低。尤其在手

術(shù)后，并發(fā)癥狀不典型，臨床在沒有確診直接病因的情況下，可由一些其他的誘因致患者突然發(fā)病死亡。

二、案例的實(shí)踐意義以及對不良后果發(fā)生的預(yù)防

建議

· 251 ·

從這兩個(gè)案例的分析中可以看出，在對老年患者

進(jìn)行起搏器安裝術(shù)時(shí)，首先應(yīng)該了解老年人特有的生

理性以及病理性改變．對于有心肌退行性變、胸廓病

理性變化的，在安裝起搏器時(shí)應(yīng)該注意選擇適合病人的穿刺方式，在具體的操作時(shí)，應(yīng)考慮其生理病理特

征，動作輕柔、謹(jǐn)慎，避免損傷心血管。

若懷疑穿透心室。應(yīng)立即行x透視確定。一經(jīng)確

診應(yīng)將導(dǎo)線輕輕拔出少許，撤出穿孔部位，一般不致

造成嚴(yán)重出血，?？梢蕾囆募”旧淼氖湛s自行愈合，clara oliver navarrete等[21報(bào)道認(rèn)為在醫(yī)源性心包填

塞中。有5．4％的是由于安裝起搏器造成的。他認(rèn)為多

數(shù)心包填塞可以通過心包穿刺或外科引流治療好轉(zhuǎn)。

從案例1中，心尖部肌肉全層穿破，而且破裂13較大，這種情況則需進(jìn)行緊急外科手術(shù)，以縫補(bǔ)穿孔處止

血。案例2中死者并發(fā)血胸，可能與兩方面的因素有

關(guān)：其一在右鎖骨下靜脈穿刺放入電極時(shí)沒能一次性

置人心房和心室電極．反復(fù)穿刺造成胸膜和周圍小血

管損傷；其二患者由于有心梗的存在，在術(shù)前多服用

抗凝藥物。兩方面因素相互作用，從而引起慢性滲血、胸腔積血。所以在起搏器安裝術(shù)前應(yīng)停用抗凝藥，術(shù)

中操作應(yīng)輕柔以免損傷胸膜、血管以及周圍組織。因

此，不論在手術(shù)中還是手術(shù)后都應(yīng)隨時(shí)做床前x線檢

查以及超聲心動圖檢測，考慮多種并發(fā)癥的可能性，尤其是在有部分癥狀出現(xiàn)的情況下。

參考文獻(xiàn)

[11 耿f_義，朱中林，李伯軍．人工心臟起搏術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析【jj．

中華心血管雜志，1997。25(1)：50—52

{21 navarrete co，francisco m，alejandro g，et a1．cardiac tamponade following

pacemaker implantation[j jlinter j cardiology，2005，104：350-

351

(收稿：2006—07—15：修回：2006—09—19)

第二篇：孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛案法醫(yī)病理研究

【摘要】目的探討孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛案的特點(diǎn)、主要死因及其防范對策。方法采用回顧性研究的方法，對我室1985年

至2003年12月的法醫(yī)尸體解剖案例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對其中存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死亡案例進(jìn)行分析。結(jié)果31例存在醫(yī)

療糾紛的死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢案例中：(1)圍產(chǎn)期死亡26例(83、9％)，妊娠早期人工流產(chǎn)后死亡5例

(16．1％)；(2)產(chǎn)科出血

引起的失血性休克死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其它原因死亡4例(12．9％)；(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)17例

(54．8％)，地縣級醫(yī)院占7例(23．6％)，市級醫(yī)院占4例(12．9％)，其他占3例(9．7％)；(4)糾紛產(chǎn)生的原因中疑為誤治14例

(45．2％)，誤診的9例(29．0％)，搶救不及時(shí)的7例(22．6％)，其他1例(3．2％)。結(jié)論孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛案主要發(fā)生在圍產(chǎn)

期．其次是妊娠早期；產(chǎn)科出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的最主要因素之一；鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)易引起糾紛；引起糾紛的主要原因

是誤診、誤治和搶救不及時(shí)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛；孕產(chǎn)婦死亡；法醫(yī)病理學(xué)

【中圖分類號】d919．

1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】a

【文章編號】1007—9297(2005)04-0305—0

4forensic pathological study on maternal death cases involved in medical dissension． sun xing-wang，ya ng zh—ihui，ca0 ling1，yu gi．0-hlza，dong hui．department of forensic pathology,luzhou medical college，luzhou 646000, luzhou

medical college hospital

【abstract】objective to study primary cause and the characteristics of maternal death cases involved in medical dissension

and to improve the ability to prevent it．methods 3 1 maternal death cases of legal medical autopsy involved in medical dissension

were reviewed and analyzed．results of 31 maternal death cases involved in medical dissension：11 26 cases died in perinatal pe—

riod，5 cases died of artificial abortion in the forepart of pregnancy；2)22 cases died of obstetric hemorrhagic shock，5 cases died of

amniotic fluid embolism，and 4 cases died of other reasons．3)17 cases died in medical institution of town，7 cases died in medical

institution of county，4 cases died in medical institution of city，3 cases died in other medical institution；4)the reasons for medical

dissension：14 cases died of improper treatment，9 cases died of misdiagnosis，7 cases died of lingering salvage，1 ease died of oth—

er reasons．conclusions maternal deaths happen most frequently in perinatal period．secondly in the forepart of pregnancy；the

primary cause of maternal death was obstetric hemorhage； most medical dissensions were caused by town or county medical insti—

tutions；the main reasons for medical dissension were misdiagnosis、improper treatment and lingering salvage．

【key words】medical dissension；maternal dea山；forensic pathological

隨

著人們法律意識進(jìn)一步增強(qiáng)．自我保護(hù)意識不

斷提高，近年來醫(yī)療糾紛訴訟案明顯增加。正確合理

地調(diào)解和處理醫(yī)療糾紛已成為各級醫(yī)療行政部門和

醫(yī)院普遍面臨的問題．如何防范醫(yī)療糾紛也成為廣大

醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)。雖然醫(yī)療糾紛在臨床各科室

均有發(fā)生，但以婦產(chǎn)科和外科多見。[1,21本文就我院法醫(yī)

學(xué)教研室十多年來受理的存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死

亡法醫(yī)病理尸檢案例進(jìn)行分析，探討其特點(diǎn)及防范對

策。

材料和方法

一、資料來源

存在醫(yī)療糾紛的31例孕產(chǎn)婦死亡案例均來源于

四川瀘州醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研室1985—2003年間受理

當(dāng)?shù)馗骷壭l(wèi)生行政部門委托的醫(yī)療糾紛法醫(yī)尸檢案

例．每例尸檢案例資料完整，死因明確。

二、方法

31例死亡孕產(chǎn)婦均在死后8～64小時(shí)內(nèi)行系統(tǒng)尸

體解剖，并做組織學(xué)(he染色)檢查及相應(yīng)的特殊檢

查，由3位病理醫(yī)生觀察診斷。制定統(tǒng)一表格，逐項(xiàng)登

記，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

三、納入標(biāo)準(zhǔn)

嚴(yán)格按醫(yī)療糾紛的概念為選擇標(biāo)準(zhǔn)，無論死因?yàn)?/p>

[作者簡介】孫興旺(1965一)，男，副教授。研究方向：法醫(yī)病理，醫(yī)療糾紛鑒定。m-mail：lzsunxw@163．com

· 306 ·

何，不管醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方有無責(zé)任，只要引起了醫(yī)療糾

紛并涉及孕產(chǎn)婦死亡的尸檢案例均納入本研究。

結(jié) 果

一、年齡與城鄉(xiāng)分布

本組3l例死亡孕產(chǎn)婦年齡2l～43歲．平均29．6±

5．2歲，其中21～24歲7例，25～29歲8例，30～34歲ll

例，35歲～39歲4例，40歲以上的1人；均為育齡期婦

女，超過30歲的l6例(51．6％)，超過半數(shù)。農(nóng)村人el

2l例(67．7％)，城鎮(zhèn)人el 10例(32．3％)，以農(nóng)村人el死

亡率較高。

二、死亡與妊娠時(shí)間

妊娠早期(停經(jīng)后第8～l4周)死亡5例(16．1％)，圍產(chǎn)期(受孕后第37周以后至產(chǎn)后9天)死亡26例

(83．9％)。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后50min～9 d死亡20例(其中產(chǎn)

后剖宮產(chǎn)后死亡2例，產(chǎn)后轉(zhuǎn)院途中死亡4例)，產(chǎn)程

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

中死亡5例，待產(chǎn)中死亡l例，人工流產(chǎn)后2～6d死亡

5例。

三、發(fā)生糾紛的機(jī)構(gòu)

糾紛發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為地市級醫(yī)院4例

(12．9％)，縣級醫(yī)院7例(23．6％)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院l7例

(54．8％)，其他3例(個(gè)體1例，無證行醫(yī)2例)

(9．7％)。

四、死亡原因構(gòu)成法醫(yī)病理尸檢結(jié)果見表l。3l例存在醫(yī)療糾紛的死亡孕產(chǎn)婦尸檢病例中各種原因引起的失血性休克

死亡22例(71．0％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其

他原因死亡4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有

產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂傷出血、宮外孕破裂出血、子宮破裂、手

術(shù)后殘端出血、胎盤滯留出血和低位前置胎盤殘留

等

表1 31例死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢病理結(jié)果

table 1．the autopsy results of 31 maternal death cases involved in med ical dissension

五、臨床診斷與病理診斷比較

臨床診斷與病理診斷結(jié)果比較見表2。本組3l例

存在醫(yī)療糾紛的孕產(chǎn)婦死亡尸檢案例中，臨床診斷與

病理診斷的符合率為38．7％，其中各種原因引起的失

血性休克死亡22例，臨床診斷符合率40．9％(9／22)，誤診率59．1％(13／22)，其中內(nèi)出血8例中僅有l(wèi)診斷

符合，其余7例診斷失誤；因此誤診是導(dǎo)致失血死亡的重要因素。另外羊水栓塞死亡5例均診斷失誤；其

表2 31例死亡孕產(chǎn)婦臨床診斷與病理診斷結(jié)果比較

table 2．the result comparison of clinical dignosis and pathyological diagnosis of 31 maternal death cases

他原因死亡4例中有l(wèi)例診斷失誤。

六、糾紛產(chǎn)生的原因

3l例死亡孕產(chǎn)婦醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的主要原因是誤

診誤治，見表3。懷疑死亡原因?yàn)檎`治所致產(chǎn)生糾紛的l4例(45．2％)，其中助產(chǎn)不當(dāng)6例(19．4％)，引產(chǎn)不當(dāng)

5例(16．1％)，手術(shù)失誤3例(9．7％)；懷疑死亡為誤診

所致產(chǎn)生糾紛的9例(29．0％)；懷疑死亡為搶救不及

時(shí)所致產(chǎn)生糾紛的7例(22．6％)；為其他原因的l例

(3．2％)。從以上可見，對各種治療處理的懷疑明顯多

于最終診斷，其中有的表面看來是在治療過程發(fā)生的死亡．但實(shí)際上是診斷不明而延誤了有效的治療時(shí)機(jī)

而造成法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

表3 31例死亡孕產(chǎn)婦醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因

table 3．the reasons for 31 maternal death cases becoming involved in medical dissension

討論

處于育齡期的孕產(chǎn)婦一般比較年輕，身體素質(zhì)較

好，在醫(yī)療過程中死亡后易引起糾紛。本組31例死亡

孕產(chǎn)婦，死亡年齡2l～43歲，平均29．6~5．2歲，年齡30

歲以上的16例(51．6％)，超過半數(shù)。孕產(chǎn)婦死亡產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，主要發(fā)生在孕婦臨產(chǎn)前后和要求終止的早期妊娠。本組死亡孕產(chǎn)婦法醫(yī)尸檢案例中，臨產(chǎn)前

后死亡26例(83．9％)，早期妊娠人工流產(chǎn)后死亡5例

(16．1％)。

導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因較多。據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡

檢測協(xié)作組1989—1995年檢測結(jié)果顯示[3]：我國死亡

孕產(chǎn)婦主要死因占首位的是產(chǎn)科出血(48．5％)，其次

為妊高征(11．8％)、妊娠合并心臟病(8．3％)、羊水栓

塞(5．1％)、產(chǎn)褥感染(4．6％)、妊娠合并心臟病

(8．3％)、其他(17．5％)、不詳(0．9％)；產(chǎn)科出血的主要

原因?yàn)樘ケP滯留、宮縮乏力、子宮破裂、前置胎盤、軟

產(chǎn)道損傷、胎盤早剝、子宮內(nèi)翻、凝血障礙等。本組資

料中各種原因引起的失血性休克死亡22例

(71．o％)，羊水栓塞死亡5例(16．1％)，其他原因死亡

4例(12．9％)。引起失血性休克的原因有產(chǎn)道嚴(yán)重撕

裂傷出血，宮外孕破裂出血，子宮破裂、手術(shù)后殘端出

血，胎盤滯留出血和低位前置胎盤殘留等。這與國內(nèi)

檢測結(jié)果有一定出入．最主要的是由于本研究樣本涉

及的是存在醫(yī)療糾紛的病例資料，具有一定的局限

性；其次可能也與臨床診斷和病理尸檢診斷結(jié)果不可

能完全符合有關(guān)。

優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，有賴于對疾病準(zhǔn)確的診斷和及

時(shí)有效的治療，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問題都可能產(chǎn)生醫(yī)

療糾紛。及時(shí)有效治療的前提是準(zhǔn)確的診斷，因此．準(zhǔn)

確及時(shí)的診斷顯得十分重要。然而，臨床診斷和病理

診斷客觀上總是有一定距離．盡管將尸體解剖和臨床

表現(xiàn)結(jié)合起來的病理診斷準(zhǔn)確可靠，對醫(yī)學(xué)發(fā)展起到

極其重要的作用，但臨床上醫(yī)生只能根據(jù)臨床癥狀和

各項(xiàng)檢查得出臨床診斷，且有時(shí)病人病情危重，有的檢查受到限制，所以不能要求臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生的診斷完全相符合。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，醫(yī)療水平較高的發(fā)達(dá)國家和地區(qū)．一般醫(yī)院臨床診斷與病理診斷的符

合率多在60％～80％，即使在醫(yī)療水平較高的醫(yī)學(xué)院

校附屬醫(yī)院，二者的符合率也只有80％左右。本組病

理診斷與臨床診斷符合率僅38．7％ ．明顯較低．主要

是由于尸檢材料多來源于邊遠(yuǎn)農(nóng)村的醫(yī)療糾紛案件。

在我國廣大農(nóng)村，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的因素更復(fù)雜，不

僅要受醫(yī)療條件比較落后、專業(yè)醫(yī)師缺乏、醫(yī)師臨床

經(jīng)驗(yàn)不足、血液來源困難等諸多與醫(yī)療有關(guān)的因素限

制，而且還要受交通欠發(fā)達(dá)、經(jīng)濟(jì)條件較差以及思想

觀念落后等諸多主客觀因素的影響和限制．因此．應(yīng)

根據(jù)實(shí)際情況具體分析，不能一概將臨床診斷不符合病理診斷的都定為醫(yī)療事故。

孕產(chǎn)婦死亡是國際社會普遍關(guān)注和十分重視的一個(gè)問題。臨床上，醫(yī)務(wù)人員采取積極措施，對有效減

少孕產(chǎn)婦死亡意義重大。從本組資料結(jié)果分析看．各

種原因引起的失血性休克死亡是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要因素，避免和減少導(dǎo)致出血原因的發(fā)生，能有效

減少孕產(chǎn)婦死亡，降低死亡率。診療中應(yīng)做到：(1)重

視產(chǎn)前(術(shù)前)診斷，治療前(產(chǎn)前)認(rèn)真檢查病人，做

必要的輔助檢查．醫(yī)生應(yīng)防止只憑借經(jīng)驗(yàn)診斷，減少

誤診，可以有效減少治療過程中的處置錯(cuò)誤。本組資

料中5例人工流產(chǎn)孕婦均未作b超檢查而誤診，其

中4例行刮宮和藥物人流后又未留觀，病人及家屬醫(yī)

學(xué)知識欠缺．未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血送往醫(yī)院搶救，致

失血性休克而死亡；另l例被鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生誤診為急

性盆腔炎，輸液治療中死亡，未考慮到宮外孕的診斷。

(2)產(chǎn)時(shí)認(rèn)真觀察產(chǎn)程，積極處理并發(fā)癥、合并癥；合理控制宮縮強(qiáng)度．防止子宮破裂；有效保護(hù)產(chǎn)道，防止

產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷．減少大出血發(fā)生；胎兒娩出后，給予催

產(chǎn)素．促進(jìn)子宮收縮，減少因?qū)m縮乏力引起產(chǎn)后出血。

本組資料中．有3例因?qū)m口未開全時(shí)錯(cuò)誤使用大量催

產(chǎn)素致子宮破裂大出血母嬰死亡；8例產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂

傷致失血性休克，最終死亡。(3)產(chǎn)后密切觀察產(chǎn)婦

生命體征(特別是血壓)變化，特別是產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密觀察陰道出血及子宮收縮情況，因產(chǎn)后出血往往

發(fā)生于產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，盡早發(fā)現(xiàn)有無出血，了解出血

量多少，及時(shí)正確處理，防止休克發(fā)生，可以有效減少

孕產(chǎn)婦死亡。(4)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。一般而

· 308 ·

言．剖宮產(chǎn)死亡率高于陰道產(chǎn)，甚至高達(dá)7倍；[4]國內(nèi)

上海市剖宮產(chǎn)死亡率是陰道產(chǎn)死亡率的2倍左右。is

1嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提高手術(shù)質(zhì)量，做好術(shù)前

準(zhǔn)備，術(shù)中防止擴(kuò)大創(chuàng)面，徹底、可靠止血，術(shù)后要嚴(yán)

密觀察．及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并妥善處理，也可有效

降低孕產(chǎn)婦死亡率。在診療實(shí)踐中積極防止各個(gè)環(huán)節(jié)

中的差錯(cuò)，可以有效減少孕產(chǎn)婦死亡，有利于減少產(chǎn)

科醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

法醫(yī)病理學(xué)尸檢既可查明醫(yī)療糾紛的死因，為判

斷是否是醫(yī)療事故尋找科學(xué)證據(jù)，又可驗(yàn)證臨床診斷

結(jié)果，反饋醫(yī)療信息，對正確合理地處理醫(yī)療糾紛、提

高診治水平和醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。目前我國醫(yī)療糾紛尸檢(多由患方提出)雖然有上升趨勢同，但由于種種原因，總的尸檢率仍然很低。故大力宣傳

和重視尸檢對調(diào)解、處理醫(yī)療糾紛和提高醫(yī)療水平均

有重要的作用和積極的意義。提倡移風(fēng)易俗，破除迷

信，弘揚(yáng)科學(xué)，做好家屬工作，努力提高尸檢率。醫(yī)療

糾紛尸檢案件，專業(yè)性、技術(shù)性強(qiáng)，責(zé)任重大，法醫(yī)參

與醫(yī)療糾紛鑒定．要求檢驗(yàn)者不僅要有扎實(shí)的專業(yè)技

· 法醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐·

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第4期)

能和較高的鑒定水平，而且要有高度的責(zé)任心和良好的職業(yè)道德；在檢驗(yàn)工作中要認(rèn)真仔細(xì)地對待每一個(gè)

環(huán)節(jié)，制訂嚴(yán)密的尸檢方案，防止錯(cuò)檢和漏檢；做到科

學(xué)、公正地鑒定，為保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益提供科

學(xué)依據(jù)。

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(收稿：2004—07—15；修回：2005—10-15)

第三篇：病理標(biāo)本因素致病理診斷失誤分析

【關(guān)鍵詞j 標(biāo)本；病理診斷；失誤

【中圖分類號】r36

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)o1—0047—0

4病理診斷是各種疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確的診斷

對臨床診斷疾病性質(zhì)、確定治療方案、判斷預(yù)后等起

著決定性的作用 由于病理診斷出錯(cuò)，造成患者的身

體、精神損害

屢見不鮮。大多數(shù)情況下，病理診斷的失

誤是由于對疾病的認(rèn)識不夠、診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不完善引

起，但有時(shí)卻是因?yàn)橐恍┡c病理診斷標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)的因素

所導(dǎo)致。關(guān)于病理診斷發(fā)生的錯(cuò)誤文獻(xiàn)報(bào)道大多集中

在病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討方面，例如非典型病變形態(tài)學(xué)

診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷臨界值的界定與掌握、臨床經(jīng)驗(yàn)訓(xùn)練

等 對于因?yàn)榕c診斷標(biāo)準(zhǔn)無關(guān)因素影響病理診斷的案

例和研究鮮有報(bào)告，il】而此類影響因素可以通過有效的措施得以控制或者避免。本文復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對

常見的影響病理診斷的非醫(yī)學(xué)知識因素進(jìn)行分析和

闡述，以供臨醫(yī)生參考及防止法醫(yī)在尸解取材中出現(xiàn)

類似的情況。

常見的影響病理診斷的非診斷性因素從簡單的不影響診斷的小失誤，如檢驗(yàn)it期錯(cuò)誤、忽略，到嚴(yán)重

影響診斷的失誤，如標(biāo)本遺失或混淆標(biāo)簽。盡管此類

錯(cuò)誤的發(fā)生率很低(<6％)，但一旦發(fā)生．對病人的影

響是巨大的，可能導(dǎo)致的對病人傷害卻是不得而知的。為了研究方便，將潛在的該種影響因素按照病理

標(biāo)本的處理環(huán)節(jié)進(jìn)行劃分、分析。

一、標(biāo)本取材

病理標(biāo)本取材過程中不夠仔細(xì)，取材方法或者部

位不當(dāng)，取材后對標(biāo)本的固定等處理不當(dāng)均會影響進(jìn)

一步的形態(tài)學(xué)觀察診斷。

病理標(biāo)本常見的有：各種門診手術(shù)取材的小塊組

織標(biāo)本；手術(shù)室切除的全部或部分器官或大塊組織切

除標(biāo)本；各種纖維內(nèi)窺鏡取材的小塊組織標(biāo)本：各種

穿刺取材的穿刺小標(biāo)本：各種細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：一些特殊

檢查的體液或血液標(biāo)本，如做血液或體液pcr檢查

標(biāo)本。在取材時(shí)要做到準(zhǔn)確、迅速、完整和具有代表

性，以免兇取材不當(dāng)造成抗原丟失或破壞，從而影響

實(shí)驗(yàn)結(jié)果的正確性。

取材中，盡量取原發(fā)性病變進(jìn)行進(jìn)一步的組織學(xué)

觀察，避免取不具備特異性表現(xiàn)的繼發(fā)性改變區(qū)域

(如壞死、液化等)的標(biāo)本。

作者簡介】林霞(1978一)，女，漢，四川射洪人，法醫(yī)病理學(xué)在讀碩士，從事法醫(yī)病理學(xué)研究．tel：+86—28—85578738；e-mail：linxiaqiu01@163 corn

· 48 ·

各種不同的標(biāo)本取材要求不一樣．包括取材的范

圍、取材用的工具或者同樣的工具要求采用不同的使

用方法來切取標(biāo)本。活檢標(biāo)本常取材于體表、空腔臟

器的內(nèi)壁或一些實(shí)質(zhì)性器官，如皮膚、口腔、鼻腔、喉、胃、腎和肝等。取材常用鉗取，所取的材料較小且常因

擠壓而變形。因此在取材時(shí)應(yīng)注意：活檢鉗的刀口要鋒

利，以減少對組織的擠壓；避免使用有齒鑷，同時(shí)夾取

組織時(shí)動作應(yīng)輕柔，不宜過度用力，以免挫傷或擠壓組

織，引起組織結(jié)構(gòu)的變形。鉗取困難時(shí)可采取針吸．實(shí)

質(zhì)性臟器腫物直徑大于2 cm者均可針吸。例如，肺癌

表面常覆蓋有一層較厚的凝固性壞死或脂性分泌物，為提高標(biāo)本的陽性率，可采用針吸方法，深部取樣。另

外，粘膜下腫物的活檢一般難以獲得陽性標(biāo)本．因?yàn)樗?/p>

們常表現(xiàn)為粘膜充血水腫，表面微微高低不平，或僅粘

膜增厚，管腔狹窄、閉塞等，可采用針吸方法進(jìn)行粘膜

下穿刺，提高陽性標(biāo)本的幾率。_21取材時(shí)還應(yīng)避免過

多的壞死組織或凝血塊，如有線結(jié)應(yīng)拔除。所取材的部位要具有代表性．尤其是病變部位較大時(shí)。

腫瘤標(biāo)本取材時(shí)要觀察腫瘤的大體情況及與周圍組織的關(guān)系，應(yīng)選擇腫瘤主體部分、腫瘤鄰近組織

及其腫瘤兩端的切緣分別取材，并應(yīng)注意切取腫瘤組

織與正常組織的交界處 如對外生性腫瘤要采取較深的組織；對于潰瘍性腫瘤要鉗取潰瘍周邊的組織。這

既可避免腫瘤組織表面粘液及瘤組織變性壞死物的干擾，又可以看到腫瘤組織與正常組織的關(guān)系，便于

正確識別腫瘤組織，并查明對正常組織有無浸潤破壞

現(xiàn)象，更有助于對腫瘤做出正確的病理診斷。若只取

到了腫瘤上一些壞死組織或炎性反應(yīng)性增生．則可能

無法檢出腫瘤細(xì)胞．從而造成錯(cuò)誤的病理診斷。如果

取材不足．也可能將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤．既留

下了醫(yī)療糾紛隱患又延誤了病人的病情。如有可能最

好還能采取腫瘤易轉(zhuǎn)移的部位的淋巴結(jié)。以明確其轉(zhuǎn)

移情況，有利于腫瘤的分期、分級，便于臨床制定相應(yīng)的治療方案及了解預(yù)后。

而手術(shù)切除標(biāo)本的取材可根據(jù)標(biāo)本的大小采用

相應(yīng)的取材方法。對于小標(biāo)本的處理，可先在固定液

中固定．再修切成適宜大小繼續(xù)固定；對于大標(biāo)本的處理．所取材要包括主要病灶、病灶與正常組織交界

處、病灶周圍的正常組織以作對比。不同的臨床科室

對取材的要求也不盡相同。骨科的腫瘤伴有病理性骨

折時(shí)．應(yīng)避免在骨折部位取材，以免將修復(fù)增生的骨

痂誤診為腫瘤。

某些器官取材還要注意取材時(shí)間．如子宮內(nèi)膜、法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第1期)

皮疹，而皮膚癌則沒有比一發(fā)現(xiàn)它就取標(biāo)本更合適的時(shí)間了。若為黑色素瘤還應(yīng)全部切除，并包括邊緣外

3～5 ram的范圍 【

細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集時(shí)也有很多要注意問題．如深部

痰，不應(yīng)含食物碎渣和唾液；晨尿的收集等。胸腹水采

集前讓病人做活動，以使沉淀的癌細(xì)胞懸浮起來 細(xì)

胞學(xué)標(biāo)本一定要新鮮送檢。細(xì)胞標(biāo)本的取材有印片

法、穿刺法、沉淀法和活細(xì)胞標(biāo)本的制備等。印片法常

常用于活檢和手術(shù)標(biāo)本，優(yōu)點(diǎn)是操作簡單，細(xì)胞抗原

保存好；穿刺法常用于淋巴結(jié)、軟組織、肝、腎和肺等的穿刺標(biāo)本。穿刺液較少時(shí)，可直接涂在載片上：涂片

時(shí)操作應(yīng)輕巧．以免損傷細(xì)胞，涂片要薄而勻。穿刺液

多或細(xì)胞豐富時(shí)可離心后涂片：活細(xì)胞標(biāo)本的制備多

用于科研，這里不予細(xì)說

裝標(biāo)本的容器應(yīng)為廣口瓶，或?qū)Ｓ玫牟±順?biāo)本袋。

便于后繼步驟中取出固定變硬的標(biāo)本。取出標(biāo)本時(shí)．要

全部倒出，注意瓶內(nèi)壁及瓶蓋上有無殘留標(biāo)本。小標(biāo)本

如活檢淋巴結(jié)等，最好不要全部做切片．最好保留一部

分以備查用。標(biāo)本太小如胃活檢等，易遺失者可先用

染料點(diǎn)滴標(biāo)記再用絲綢布包裹，以免遺失或漏切。

二、標(biāo)本固定

凡是需要送檢的各種組織．除了有特殊要求外．都

要首先固定。固定的目的在于盡量使組織和細(xì)胞保持

與活體時(shí)相似的成分和形態(tài)，防止組織自溶和細(xì)菌性

腐敗的發(fā)生使原有構(gòu)造消失影響診斷。不能固定又不

能及時(shí)送檢處理的標(biāo)本要盡快放在低溫或超低溫條件

下保存 固定標(biāo)本所選固定劑及容器應(yīng)據(jù)標(biāo)本類型和

檢查項(xiàng)目而定。通常用10％福爾馬林固定．這是最常用的固定液。但仍應(yīng)及時(shí)送檢．因?yàn)槠涔潭〞r(shí)間過長會

產(chǎn)生色素沉著，影響讀片效果。若要求對標(biāo)本作特殊

檢查，如電鏡或酶組織化學(xué)，則用戊二醛更合適。

影響固定的因素很多．如組織與固定液的比例、固定的時(shí)間、固定時(shí)的溫度等。除此之外固定劑本身

也有一定的影響．如選用不恰當(dāng)?shù)墓潭▌鸺?xì)胞

成分如蛋白質(zhì)、粘多糖、脂類、核酸和低分子量物質(zhì)不

同程度的損失等 因此組織固定時(shí)應(yīng)注意根據(jù)檢查目的的不同選擇不同的固定劑．臨床醫(yī)生若不清楚可先

詢問病理科有無特殊固定要求再做固定。固定組織

時(shí)．固定液要足夠量．一般至少應(yīng)為組織塊總體積的5～10倍以上．而且應(yīng)在組織取下后立即或盡快放人

適當(dāng)?shù)墓潭ㄒ褐?。一般情況下．大多數(shù)組織的固定

時(shí)間為3～24小時(shí)，然后保存于70％酒精中。大多數(shù)情

況可在室溫25℃固定．如低溫(如4℃)固定時(shí)，固定

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第l期)

時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長。最常用的固定方法為浸泡固定法。

此外．還有蒸汽固定法、注射或灌注固定法、滴加法、微波固定法等，采用何種方法可視具體情況而定。如

蒸汽固定法常用于固定組織中的可溶性物質(zhì)；注射或

灌注固定法用于某些組織塊體積過大或固定劑難以

進(jìn)入其內(nèi)部的標(biāo)本．或需要對整個(gè)臟器或動物進(jìn)行固

定時(shí)，等等。醫(yī)生難以一一弄清楚的，應(yīng)盡快將標(biāo)本送

檢，即便是已經(jīng)用甲醛浸泡固定的標(biāo)本，也應(yīng)如此，以

利于病理科醫(yī)生根據(jù)檢驗(yàn)需要做進(jìn)一步的切片前處

理。特別是已含有固定液的標(biāo)本．因凍后水分在組織

中形成針狀結(jié)晶．破壞組織和細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，從而影響

診斷。

不同的組織類型用不同的固定劑．相應(yīng)的選用不

同的容器．以免不適當(dāng)?shù)娜萜髋c固定劑產(chǎn)生異常反

應(yīng)，影響標(biāo)本的固定。對需要做特殊染色或觀察的組

織．應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的要求，選用特定的固定液進(jìn)行固定。

標(biāo)本瓶口宜大，瓶底要平，便于標(biāo)本的固定及固定后

取出。標(biāo)本與瓶壁、瓶底接觸影響固定者，以脫脂棉襯

墊，浮于液面者，以脫脂棉覆蓋。固定液的種類和濃度

應(yīng)在申請表中標(biāo)明。某些含蛋白質(zhì)少脂肪多的組織可

適當(dāng)升高固定液的濃度。固定容器一定要有蓋或能扎

緊袋口，防止固定液揮發(fā)影響濃度外．還可防止職業(yè)

性損害。

三、標(biāo)本標(biāo)記及運(yùn)送過程

nakhleh re，zarbo rji5_報(bào)道40％的病理錯(cuò)誤引

起的問題主要與臨床信息的缺失有關(guān)。有人對359個(gè)

實(shí)驗(yàn)室發(fā)生的賠償總額為170萬美元的外科病理學(xué)

案例的研究發(fā)現(xiàn)．錯(cuò)誤檢測的方法是有文獻(xiàn)記載的。

共有3 147例賠償報(bào)告被發(fā)現(xiàn)(0．19％)。其中，19．2％的問題出在病人標(biāo)示信息錯(cuò)誤。舊由此可見病人信息

填寫錯(cuò)誤，病人信息標(biāo)簽與標(biāo)本不匹配較為常見。

用適當(dāng)?shù)男畔?biāo)記標(biāo)本，包括病人姓名、病歷號、性別、年齡、出生日期等。并須注明標(biāo)本獲得的日期、器官或組織位置。填寫標(biāo)簽和申請單時(shí)應(yīng)字跡工整易

辨認(rèn)，以便進(jìn)行電腦輸入：標(biāo)本容器上的標(biāo)簽字跡模

糊不清，會給核對和取材帶來困難。

若僅因一兩個(gè)錯(cuò)別字(特別是病人姓名和診斷結(jié)

果)而引起糾紛或重新打印報(bào)告．不僅造成人力、物力的浪費(fèi)，而且易給患者帶來身心傷害．有時(shí)可釀成嚴(yán)

重的醫(yī)療事故。

臨床醫(yī)師應(yīng)通過病理送檢單將患者的一般信息、病史資料、診斷要求準(zhǔn)確無誤地反映出來。姓名需經(jīng)

患者確認(rèn)后方可填寫。取材部位和取材深度應(yīng)盡可能

標(biāo)明．因同一類型的腫瘤在不同的部位、不同的深度

· 49 ·

其良惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)、生物學(xué)行為和預(yù)后不同。如系

同一患者送檢數(shù)種組織，或同一類器官(如淋巴結(jié)等)

由不同部位取出．應(yīng)在申請單上準(zhǔn)確標(biāo)明送檢組織的種類、數(shù)量、大小和相應(yīng)的取材部位。應(yīng)分裝不同容器

內(nèi)．貼上相應(yīng)標(biāo)簽．并在病理送檢單中注明。一個(gè)容器

混裝數(shù)個(gè)標(biāo)本，會造成識別混亂。標(biāo)簽紙及記錄應(yīng)防

水防蝕。不應(yīng)沾有血污

病理標(biāo)本檢查申請單作為一種反映患者基本情

況的信息記錄．是聯(lián)系臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師的紐帶。

臨床醫(yī)師有責(zé)任將病理標(biāo)本檢查申請單填好，并確保

送檢標(biāo)本合乎檢查要求，病理醫(yī)師則需要更多的臨床

資料以便從整體上把握疾病的發(fā)生、發(fā)展過程．這對

疾病的診斷、防治及預(yù)后評估都具有重要的意義。比

如大多數(shù)腫瘤的發(fā)生都有一定的年齡階段、好發(fā)部位

和性別比例，相同類型的腫瘤在不同的年齡階段和不

同的部位其形態(tài)表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后有所不同。每一種疾病都有其特有的臨床表現(xiàn)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，病

理醫(yī)師應(yīng)綜合形態(tài)學(xué)改變及患者臨床資料進(jìn)行整體

上的把握。病理標(biāo)本檢查申請單的完成同樣也應(yīng)包括

病人的基本信息，以為病理診斷提供信息。

注明標(biāo)本獲得的日期、其肉眼所見的描述、所來

源的器官或組織位置，內(nèi)容應(yīng)詳實(shí)，盡可能地提供病

人的臨床資料。要詳細(xì)記錄病人的既往病史，如有無

外傷，手術(shù)．放、化療等。在填寫外科情況時(shí)，應(yīng)真實(shí)地

描述術(shù)中所見．包括腫瘤的大小、部位、與周圍組織的關(guān)系等。為病理醫(yī)師診斷提供重要的參考。若標(biāo)本需

剖開時(shí)，也應(yīng)詳細(xì)記錄標(biāo)本剖開前后的情況。對于胃

鏡、腸鏡、纖支鏡活檢的組織，要注明取材部位及相應(yīng)

塊數(shù)和大小等。對于有淋巴結(jié)腫大的患者，要仔細(xì)詢

問淋巴結(jié)腫大前后的情況，如有無病毒感染、疫苗注

射或過敏史等．這對病理醫(yī)師診斷淋巴結(jié)病變非常重

要。在申請單中清楚顯示患者的臨床病史、術(shù)前或術(shù)

后診斷。

缺乏對操作時(shí)間的記錄也是不容忽視的問題。雖

然缺乏操作程序的記錄在大多數(shù)病例可能不會產(chǎn)生

嚴(yán)重的后果，但它也給準(zhǔn)確地評估由于這些病變所引

起的后果所占的比重帶來了困難。重大的后果可能發(fā)

生在某個(gè)別病例上。

臨床醫(yī)師如有特殊要求(如特染、免疫組織化學(xué)

染色等)時(shí)．應(yīng)在送檢單注明。最后，醫(yī)生的簽名要清

晰．以便于當(dāng)病理醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題欲詳細(xì)了解患者情況

時(shí)與臨床醫(yī)師聯(lián)系。

申請單應(yīng)附加在標(biāo)本容器上或放在袋中．隨標(biāo)本

一起運(yùn)送

· 50 ·

部分標(biāo)本檢查項(xiàng)目必須要新鮮標(biāo)本，須在標(biāo)本取

出后標(biāo)明標(biāo)本的組織學(xué)類型及時(shí)送到病理實(shí)驗(yàn)室。不

需新鮮標(biāo)本的也應(yīng)盡可能快地送到實(shí)驗(yàn)室，如果不能

立即送到，則需要將標(biāo)本適當(dāng)存儲，放在恰當(dāng)?shù)慕橘|(zhì)

或固定劑中，或者冷凍保存。

有些情況下遺失標(biāo)本可以通過重新取材方法彌補(bǔ)。但

是需要考慮到病人的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。許多f，示本所含有的診

斷信息是不能通過補(bǔ)取來重現(xiàn)的，如小塊腫瘤等。標(biāo)本一旦丟

失，將會嚴(yán)重影響病理診斷的準(zhǔn)確性。

臨床醫(yī)生或護(hù)士在粘貼標(biāo)本的標(biāo)簽時(shí)，粘貼馬虎

或標(biāo)簽與標(biāo)本容器之間粘性欠佳，甚至運(yùn)送人員在裝

載標(biāo)本時(shí)動作魯莽或雜亂堆積等都可能造成多個(gè)標(biāo)簽

脫落或損壞。有的標(biāo)簽遺失在路上，有的標(biāo)簽被拾到．

運(yùn)送人員通常都是非醫(yī)務(wù)人員，他們或者將標(biāo)簽全部

交給病理科接收人員，或者甚至因?yàn)榕鲁袚?dān)責(zé)任自行

將其亂貼在標(biāo)本容器上。如此造成了嚴(yán)重的后果。這時(shí)

即便是病理科工作人員發(fā)現(xiàn)有可疑之處，向臨床醫(yī)生

詢問時(shí)，臨床醫(yī)生面對那么多病理標(biāo)本，可能也難以識

別其送檢的是那一個(gè)。這樣勢必會造成張冠李戴的診

斷，引起難以設(shè)想的后果。也留下了醫(yī)療隱患。

對送檢單與標(biāo)本瓶或缸上標(biāo)的姓名、年齡、性別、病歷號、取材部位、送檢內(nèi)容、送檢組織塊數(shù)，瓶內(nèi)有

無標(biāo)本，每一個(gè)標(biāo)本的標(biāo)記是否清晰都要進(jìn)行仔細(xì)查

對。如有不清楚的地方應(yīng)及時(shí)與臨床科室或病人聯(lián)

系。及時(shí)登記編號，所采用的登記方式可根據(jù)自己醫(yī)

院的習(xí)慣而定。

四、對策

以上闡述的影響病理診斷的因素與醫(yī)生的臨床經(jīng)

驗(yàn)關(guān)系不大，主要是因?yàn)橐恍┡c診斷無關(guān)的因素引起的失誤。此類失誤一旦發(fā)生，帶來的影響十分巨大。但

是，可以通過規(guī)范化、制度化的管理進(jìn)行有效的控制。

slavin等171介紹在減少外科標(biāo)本丟失上的經(jīng)驗(yàn)．

標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量改善體系的應(yīng)用產(chǎn)生了肯定的效果。

simpsont81描述強(qiáng)調(diào)沒有單獨(dú)的一個(gè)活動能夠解決這

個(gè)問題，聯(lián)合多途徑的方法加上持續(xù)的努力對于防范

該類錯(cuò)誤發(fā)生是必須的。要將新標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變成慣例則需

要不斷的強(qiáng)化和反饋。

因?yàn)闃?biāo)本收集、標(biāo)記固定和運(yùn)送過程顯得復(fù)雜。

一個(gè)連續(xù)的相同的教育和宣傳程序必須被執(zhí)行，因?yàn)?/p>

上千的外科病人在成百個(gè)診斷室接受治療，在這里，標(biāo)本被數(shù)以百計(jì)的工作人員收集、標(biāo)記，然后送到外

科的病理學(xué)診斷室。標(biāo)本收集的地方范圍變動非常

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第1期)

大，從標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)室到門診手術(shù)中心及很遠(yuǎn)的醫(yī)生的辦公室。每一個(gè)人都應(yīng)該接受關(guān)于這些過程的最好的操作的告知和教育。簡單地，也可能通過確定分析前

處理過程的具體分段的責(zé)任來完成，比如．確定誰負(fù)

責(zé)運(yùn)送標(biāo)本。

病理診斷工作中很少甚至完全沒有自動化．依靠

許多受訓(xùn)練程度不一的人協(xié)同完成。因而，整個(gè)診斷

流程中，有很高的發(fā)生錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。raouf e．nakhleh，md

f9用罐頭生產(chǎn)與運(yùn)輸?shù)牧鞒膛c病理診斷進(jìn)行類比．指

出外科標(biāo)本的收集、運(yùn)送等也應(yīng)向罐頭生產(chǎn)、銷售流

程學(xué)習(xí)，增強(qiáng)自動化流水線作業(yè)．有效地減少人為的錯(cuò)誤。同時(shí)．病理診斷醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師之間的交流，相互反饋信息，改善標(biāo)本質(zhì)量，以至開展臨床和

病理的病例討論會，完善全面質(zhì)量保證?？傊?，成功的努力需要通過學(xué)校的對醫(yī)務(wù)人員的各種范圍標(biāo)記技

術(shù)的教育，并且同時(shí)采取嚴(yán)格的標(biāo)本收集、標(biāo)記和運(yùn)

送標(biāo)準(zhǔn)。

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(收稿：2004—05—26，修回：2004一o8—26)

第四篇：動物致人體損傷19例法醫(yī)臨床學(xué)分析

【摘要】 目的探討動物致人體損傷的法醫(yī)臨床學(xué)特點(diǎn)。方法對1990～2002年間四川i大學(xué)法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)活體

檢驗(yàn)動物致人損傷案例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 男性12例，女性7例，年齡3～65歲，平均25歲；損傷方式：狗咬、抓傷10

例，雞啄傷3例，羊咬傷2例，馬蹄傷1例，貓抓傷1例，猴抓傷1例，熊貓抓傷1例；發(fā)生地點(diǎn)：倉庫5例，路邊4例，庭院

4例，商店2例，餐館1例，草場1例，野外1例，熊貓基地1例；損傷部位：小腿4例，眼部4例，大腿3例，臀部2例，面部

3例，手指1例，睪丸1例，頭、背及肢體復(fù)合1例；傷殘等級：5級1例，7級3例，9級2例，10級2例，余l(xiāng)1例未達(dá)傷殘程

度。結(jié)論 提出加強(qiáng)對動物管理的規(guī)范化及少年兒童防犯意識教育。

【關(guān)鍵詞】 動物；人體損傷；法醫(yī)臨床學(xué)

【中圖分類號】r919．

4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】 1007—9297(2005)01—0060—0

2a forensic clinic analys~ of 19 cases traumatized by animals．y／xu ．deng zhen-hua,chen xiao-gang,liu min．

the school offorensic medicine of sichuan e f chengdu 61004

1【abstract】objective to explore the forensic clinic characteristic of injury caused by animals．methods we an—

alyzed 19 cases injured by animals；all cases were assessed at the school of forensic medicine from 1990 to 2002． resultscases are male，the other 7 are female．the age varies from 3 to 65 years old；the average age was 25 years old．ten cases

were attacked by dogs，and three by cocks，two by goats．th e rest four attacked by horse，panda，monkey and cat respectively．

five attacks occurred in warehouse，four on road，four in yard，two in store．th e rest four occured in restaurant，pasture，open

country and zoo．the injury distributed on the calf,eye，thigh，buttocks，face，finger and testis．the compound i~uries were

also observed． conclusion it is important to standardize the statute and laws about feeding pets and protect young person

from such a kind of injury．

【key words】animal；trauma；forensic clinic medicine

動物致傷人體在法醫(yī)實(shí)踐中常見．損傷類型和致

傷機(jī)制多樣，損傷特點(diǎn)各異。致傷動物種類從昆蟲、食草動物到食肉動物。鑒于國內(nèi)報(bào)道多為個(gè)案報(bào)告，尚未見系統(tǒng)的追蹤報(bào)告．本文復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)．結(jié)合19

例動物致傷的案例進(jìn)行分析，對動物致傷的特點(diǎn)及相

關(guān)問題進(jìn)行討論，同時(shí)與國外報(bào)道的情況進(jìn)行比較。

資料和方法

一、資料來源

本組資料來源于1990-2002年間在四jii大學(xué)華

西法醫(yī)學(xué)院進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)鑒定案例。每1例均有完

整病歷記錄．部分案例有半年至1年以上追蹤觀察病

歷材料。

二、選擇研究對象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn)

1．動物致傷并需做傷殘鑒定；2．完整診療記錄。

f二)排出標(biāo)準(zhǔn)

由于人食用動物源性食品(如吃河豚、魚膽等)造成中

毒等損傷不列入研究范圍。

結(jié) 果

一、性別及年齡

本組資料中男性12例．女性7例：年齡分步：0～

10歲6例，l1～20歲5例．21～30歲3例

第五篇：非法行醫(yī)致患者死亡法醫(yī)學(xué)鑒定4例分析

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療糾紛，法醫(yī)學(xué)，鑒定

【中圖分類號】d922．16；r593．

1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)02—0008-0

3案例1 反復(fù)輸液導(dǎo)致低鉀血癥致死

某男。42歲。某日因感覺腿軟、全身無力到當(dāng)?shù)卦\

所就診。醫(yī)師陳某檢查后認(rèn)為是“感冒”，予注射10％

葡

萄糖500ml、林可霉素4ml、維生素c6ml、維生素

b66ml的混合液。2小時(shí)后滴完。無明顯好轉(zhuǎn)，但由人

攙扶能行走?；丶液蟪霈F(xiàn)四肢無力．躺在床上不能動

彈。請同村章某到家中看病。章某認(rèn)為其系吃感冒藥

引起無力，予第二次輸液，成分為10％葡萄糖500ml、atp20mg、維生素c1．5g、維生素b60．2g、10％氯化鉀

5ml。靜滴一半左右(約為1個(gè)半小時(shí))病人病情沒有

好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)惡心、反復(fù)嘔吐的表現(xiàn)。停止輸液后家屬重

新請來陳某，陳某認(rèn)為病人系“營養(yǎng)不良”，第三次予

輸液．成分為10％葡萄糖500ml及丹參20ml。注射10

分鐘后病人出現(xiàn)臉色蒼白、牙關(guān)緊閉。并進(jìn)入昏迷狀

態(tài)．立即停止輸液并送到附近正規(guī)醫(yī)院。測血壓為

“0”。呼吸、心跳已停止。雙側(cè)瞳孔散大，無光反射。經(jīng)

搶救無效死亡。急查血?dú)夥治鰹閗*2．8 mmol／l、ph

7．013、na 147 mmol／l、pco2 80．4 mmhg、po2 33 mmhg。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：氣管、支氣

管管腔內(nèi)有見較多的泡沫樣液體。切開肺組織檢查有

大量水腫液流出；心臟重量400 g，左、右冠狀動脈粥

樣硬化i級．管腔內(nèi)通暢。腦重量1 290 g，腦膜血管輕

度充血、擴(kuò)張，未見蛛網(wǎng)膜下腔出血及大腦、小腦、腦

干出血。肝、脾、腎及腎上腺未見破裂、出血，胰腺未見

壞死、出血，胃、小腸、回盲部未見破裂、穿孔。(2)顯微

鏡檢查：支氣管粘膜下層有少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤，血管

充血擴(kuò)張．間質(zhì)疏松水腫。上皮細(xì)胞部分脫落，肺泡壁

毛細(xì)血管充血擴(kuò)張。大部分肺泡腔內(nèi)見中等到大量水

腫液伴灶性出血．未見支氣管壁明顯痙攣現(xiàn)象。部分

心肌排列不規(guī)則、肥大、核大濃染，間質(zhì)纖維化，小部

分間質(zhì)水腫．部分心肌纖維斷裂及波浪狀改變，左、右

冠狀動脈輕度增厚、內(nèi)膜下可見泡沫細(xì)胞，其管腔狹

窄程度i級。大腦、小腦及腦干呈明顯缺血缺氧性改

變。肝細(xì)胞有明顯水腫變性，肝竇狹窄。腎小管上皮細(xì)

胞空泡變性．腎間質(zhì)淤血。(3)法醫(yī)病理學(xué)診斷：肺中一

喻林升z

2．溫州醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)教研窒，浙江溫州325027)

重度肺淤血水腫伴灶性出血；心臟左、右冠狀動脈粥

樣硬化i級，部分心肌纖維斷裂及波浪狀改變；肝、脾、腎、腦呈淤血性改變，肝細(xì)胞水腫變性；腦蛛網(wǎng)膜

下腔及腦實(shí)質(zhì)水腫

分析說明

根據(jù)一般醫(yī)療常規(guī)．病人在低鉀時(shí)每日可超出常

規(guī)補(bǔ)鉀量，可以每天補(bǔ)給鉀4～5 g，一般是在5％葡萄

糖500 ml加入氯化鉀1～1．5 g。本例被鑒定人因全身

無力就診，前后經(jīng)三次輸液治療，總輸液量約為800

ml左右，其中含鉀鹽不超過0．25 g。被鑒定人因此全

身乏力漸加重乃至不能動彈。并出現(xiàn)惡心、反復(fù)嘔吐。

其中第三次輸液僅10多分鐘就出現(xiàn)臉色蒼白、牙關(guān)

緊閉、昏迷。送醫(yī)院時(shí)已呼吸、心跳停止。死前血?dú)夥?/p>

析檢查提示重度酸中毒(ph 7．013)情況下。k 僅為2．8

mmol／l。存在明顯的低鉀血癥。根據(jù)尸檢記錄及病情

進(jìn)展情況。可以排除過敏性休克、腦血管意外、急性心

衰、出血壞死性胰腺炎及腎上腺卒中等器質(zhì)性臟器損

害致死的可能性。因此可以認(rèn)定被鑒定人存在自身低

鉀血癥的疾病基礎(chǔ)(因四肢無力就診)；疾病本身的發(fā)

展及后來的不能進(jìn)食、頻繁嘔吐鉀攝入減少、排出增

加(經(jīng)胃腸液丟失大量鉀鹽)；反復(fù)輸液起到稀釋作

用，并由于液體含葡萄糖，機(jī)體在合成代謝中攝取鉀

鹽進(jìn)入細(xì)胞更加重了病情；最終因低鉀血癥導(dǎo)致病人

猝死。

綜上所述。該被鑒定人系在自身疾病基礎(chǔ)上．因

反復(fù)不正規(guī)輸液所致嚴(yán)重低鉀血癥死亡；非法行醫(yī)者的診療過程與被鑒定人死亡后果之間應(yīng)系直接因果

關(guān)系．其損傷參與度為70％～90％。

案例2 針灸電療誘發(fā)死亡

金某，退休醫(yī)生。某日，病人李某因稱左肩痛，來

金某的家中要求進(jìn)行針灸理療。金某用6支針灸對病

人左手臂進(jìn)行電療。20分鐘后取下針，病人情況良好。

金某在病人肩關(guān)節(jié)后部注射一針封閉針，成分為強(qiáng)的松

龍0．5 ml及利多卡因1．5 ml。正準(zhǔn)備打第二針時(shí)．病

人訴不適并躺下．經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)嘴唇發(fā)黑、脈搏難摸到、呼吸沒有。病人被送往附近醫(yī)院搶救無效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：左側(cè)肩

胛部注射針孔(據(jù)案情調(diào)查考慮為利多卡因封閉針

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第2期)

孔)，切開見出血；左側(cè)手臂內(nèi)、外側(cè)見三處注射針眼，切開見出血。大體觀察所見咽喉部蒼白，未見異物阻

塞咽喉部及呼吸道，切開支氣管可見少許分泌物．切

開肺組織檢查，見大量水腫液流出，未見明顯實(shí)變。心

臟重量255 g，,15,#1-膜光滑，未見出血。左、右冠狀動脈

管腔狹窄程度i一ⅱ級，管腔通暢，未見血栓形成。腦

重量l 260 g，腦膜血管輕度充血、擴(kuò)張，切開大腦、小

腦及腦干檢查．未見明顯出血，腦室未見積血等病變。

肝、脾、兩腎、腎上腺、胰腺等未見出血及壞死。(2)顯

微鏡檢查：利多卡因封閉注射左肩胛部皮膚見小片狀

出血，出血處真皮未見明顯水腫，未見炎癥細(xì)胞反應(yīng)。

支氣管粘膜下有少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤，未見嗜酸性粒細(xì)

胞浸潤．血管充血，間質(zhì)疏松、水腫，上皮細(xì)胞部分脫

落，部分肺泡內(nèi)見大量水腫液及肺泡壁毛細(xì)血管淤

血、擴(kuò)張、片狀出血。左心室及心尖部外膜有較多脂肪

組織浸潤到心肌纖維內(nèi)．部分心肌纖維萎縮，部分心

肌纖維斷裂及波浪狀改變，小灶性疤痕組織形成．左、右冠狀動脈內(nèi)膜呈半月形增厚，內(nèi)膜下見大量泡沫細(xì)

胞，其管腔狹窄程度i一ⅱ級。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管充血、擴(kuò)

張，大腦白質(zhì)有灶性點(diǎn)狀出血，且見灶性淀粉樣小體。

尸體一15,血總ige測定290．24 iu／ml。(3)法醫(yī)病理學(xué)診

斷：心臟左、右冠狀動脈粥樣硬化性一15,臟病i一ⅱ級；

15,肌小灶性疤痕組織形成，右心室脂肪心i級。肺中

度淤血水腫、灶性出血；肝、脾、腎、腦呈淤血性改變；

利多卡因封閉左肩胛部皮膚見小片狀出血，出血處真

皮未見明顯充血水腫，未見炎細(xì)胞反應(yīng)。

分析說明

根據(jù)尸解報(bào)告，被鑒定人尸體解剖未見咽喉充血

水腫，利多卡因注射處真皮亦未見明顯水腫，所使用的局封藥物為利多卡因、強(qiáng)的松龍，其本身有抗過敏

作用，發(fā)病后又及時(shí)皮下注射腎上腺素；故過敏性休

克致死證據(jù)不足。李某心臟冠狀動脈粥樣硬化i一ⅱ

級，但無新近心肌梗塞病灶，可排除心肌梗塞引起死

亡的可能性。

我們認(rèn)為被鑒定人李某死亡事件中主要因素為

自身存在冠狀動脈粥樣硬化，非法行醫(yī)者的治療過程

(針灸電療)誘發(fā)致死性心律失常的發(fā)生；其自身因素

或外界因素單獨(dú)存在均不可能造成李某死亡的后果。

非法行醫(yī)者的診療與被鑒定人死亡后果之間應(yīng)屬界

限性因果關(guān)系，損傷參與度40％-60％。

案例3 慢支、呼衰病人因膿痰阻塞引起死亡

鄒某，男．50歲。某13因主訴胸悶、氣促、咳痰及腳

部腫痛等要求鮑某上門看病。查體呼吸困難，痰多不

易咯出，不能行走、平臥。給予先鋒必、氨茶堿、速尿、· 9l ·

洛貝林、尼可剎米等治療，癥狀未緩解；故要求病人轉(zhuǎn)

上級醫(yī)院治療。后鄒出現(xiàn)了神志不清等癥狀，鮑當(dāng)即將

其送往附近醫(yī)院搶救，搶救40分鐘無效死亡。既往有

肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎2年，阻塞性肺氣腫20年史。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：右側(cè)胸

膜廣泛粘連，右側(cè)支氣管腔及分支見黃色粘稠膿性痰

液阻塞，肺膜光滑，有點(diǎn)狀黑色碳末，肺切面水腫液流

出，未見膿腫。心臟重270g，心底部散在針尖大小出

血點(diǎn)，各瓣膜光滑，左心室壁厚1．1 em，右心室壁厚0．

3cm室間隔厚1．2 em，心肌未見梗死灶。冠狀動脈輕度

管腔狹窄，未見血栓形成。(2)顯微鏡檢查：氣管粘膜

有較多慢性炎癥細(xì)胞浸潤，上皮杯狀細(xì)胞增生．粘液

腺增生及漿液腺化生為粘液腺，管腔粘液阻塞．肺門

淋巴結(jié)干酪樣壞死及碳末細(xì)胞沉積，肺泡腔粉紅色水

腫液．肺毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血。心肌纖維部分?jǐn)嗔?，心?/p>

間質(zhì)淤血。腦蛛網(wǎng)膜下腔淤血，未見出血。肝竇、脾竇、腎間質(zhì)、腎上腺間質(zhì)淤血。尸體一15,血總ige 624．85 iu／

ml。(3)法醫(yī)病理學(xué)診斷：慢性膿性支氣管炎，肺門淋

巴結(jié)結(jié)核及右側(cè)胸膜廣泛粘連，肺淤血水腫；腦神經(jīng)

元缺氧性改變，腦水腫；心、肝、脾、腎上腺等淤血；胃、腸、胰輕度自溶。

分析說明

本例被鑒定人罹患支氣管炎、阻塞性肺氣腫20

余年，本次發(fā)病感冒為誘因。行醫(yī)者接診病人發(fā)現(xiàn)其

呼吸困難，痰多難咳出，平臥、不能行走；均提示其此次

系慢性支氣管炎急性發(fā)作，其肺部病變較嚴(yán)重。經(jīng)尸

解病理檢查示存在“化膿性支氣管炎、肺淤血水腫改

變(右側(cè)支氣管腔及分支見黃色粘稠膿性痰液阻

塞)”，更證實(shí)上述診斷。

因此被鑒定人診斷為慢性化膿性支氣管炎、肺氣

腫、ⅱ型呼吸衰竭明確。其致死原因應(yīng)為膿痰阻塞氣

道致病情進(jìn)行性加重所致。至于是否為注射先鋒必所

致過敏性休克致死，我們認(rèn)為被鑒定人尸體心血ige

624．85 iu／m1．明顯增高；但其有長期氣管炎病史，有多

年變態(tài)反應(yīng)的病變基礎(chǔ)；本次感冒服用過撲爾敏等抗

過敏藥物：另外被鑒定人的呼吸困難發(fā)生在先鋒必注

射之前．使用氨茶堿等減輕氣道痙攣的藥物后病情無

緩解等均提示與過敏性休克致死不符。

綜上所述，可以認(rèn)為被鑒定人生前肺部存在嚴(yán)重

病變，診斷慢性化膿性支氣管炎、肺氣腫、ⅱ型呼吸衰

竭明確，直接致死原因系慢性氣管炎急性發(fā)作、膿痰阻

塞致病情進(jìn)行性加重所致。行醫(yī)者雖然系非法為病人

治療，但其診療基本符合常規(guī)，且及時(shí)催促病人轉(zhuǎn)院，客觀上無拖延病情的情況。因此可以認(rèn)定，非法行醫(yī)的· 92 ·

診療過程與被鑒定人的死亡后果之間無因果關(guān)系。

案例4 大劑量滴注催產(chǎn)素導(dǎo)致母兒死亡

某日孕婦張某臨產(chǎn)到石某的診所f無證)處要求接

生。石某對其靜脈滴注催產(chǎn)素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小時(shí)內(nèi)滴完兩瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同樣配方的注射液，不久產(chǎn)婦即出現(xiàn)喘

大氣、呼吸急促等反應(yīng)。因交通問題輾轉(zhuǎn)2小時(shí)送達(dá)

附近醫(yī)院，搶救無效死亡。

尸體解剖及病理診斷：(1)大體觀察所見：大腦表

面色澤蒼白，血管空虛，大腦、腦干及小腦切面水腫，色澤蒼白，未見出血及占位性病變。心肌色澤蒼白。肺

切面水腫明顯，可見液體流出。子宮大小為25 cm xcm x 20 cm，子宮體下段近宮頸處兩側(cè)漿膜面各可

見一出血灶，左側(cè)大小為7 cm x 5 cm，向肌層延伸，厚

度為1 cm，右側(cè)大小為5 cm x 5 cm。子宮壁未見破裂

穿孔，子宮頸長5 cm。胎盤附著子宮前壁，子宮腔及羊

膜腔見大量血液及血凝塊，約l 0oo m1。胎兒頭位，大

小如常，臍帶繞胎兒身體l周。(2)顯微鏡檢查：腦神經(jīng)

細(xì)胞周圍腔隙明顯增寬，神經(jīng)纖維疏松水腫明顯，血

管周圍腔隙明顯增寬，蛛網(wǎng)膜下腔未見出血，血管空

虛塌陷，腦干和小腦實(shí)質(zhì)未見出血。肺部分肺泡萎陷，部分肺泡腔內(nèi)填充滿粉紅色水腫液，可見一定量的吞

噬細(xì)胞，肺實(shí)質(zhì)血管擴(kuò)張，血管腔空虛，部分血管腔內(nèi)

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第2期)

填充滿粘液，可見少量角化上皮及胎糞顆粒，支氣管

粘膜脫落人管腔，部分管腔內(nèi)亦可見粉紅色水腫液。

阿爾辛藍(lán)一熒光桃紅染色在肺血管中可見櫻紅色角化

物。子宮漿膜下出血明顯，靠近漿膜的肌層變性壞死，肌層疏松水腫明顯。螺旋動脈空虛。卵巢皮質(zhì)可見各

級卵泡和黃體，髓質(zhì)自溶。(3)法醫(yī)病理學(xué)診斷：羊水栓

塞癥，胎盤早期剝離；各臟器呈貧血狀；腦、心臟、脾、腎

等急性缺血缺氧性改變；子宮漿膜層大片出血。

分析說明

本例被鑒定人系第二胎、第二產(chǎn)，計(jì)劃外生育。產(chǎn)

前未在正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查，因此未能及時(shí)明

確有否存在胎位不正等異常情況。行醫(yī)者石某文化水

平不高，曾因類似案件被衛(wèi)生行政部門處罰。但仍秘

密替務(wù)工人員或偷生者接生。此次接生非法使用催產(chǎn)

素(按照國家衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，必須在縣級

以上綜合或婦產(chǎn)專科醫(yī)院有權(quán)使用催產(chǎn)素)，且用量

過大卜_一般從小量開始，使用催產(chǎn)素的濃度以0．5％ 為

宜(相當(dāng)于5％葡萄糖500 m1+催產(chǎn)素2．5 u)

1、滴速過

快，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)。最終致被鑒定人出現(xiàn)羊水栓

塞、胎盤早剝從而母兒死亡。行醫(yī)者的診療與母兒死

亡的嚴(yán)重后果之間為直接因果關(guān)系，損傷參與度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93頁)

忽視了對血管、神經(jīng)的探查。并經(jīng)解放軍某醫(yī)院手術(shù)

證實(shí)市醫(yī)院確實(shí)存在國動脈損傷的漏診漏治問題，而

脛骨平臺骨折最嚴(yán)重的并發(fā)損傷就是國動脈損傷，市

醫(yī)院的這一醫(yī)療過失的存在進(jìn)一步增加左下肢壞死的可能。

基于國動脈的解剖特征，國動脈損傷出血較少難

以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)伴之而來的血管栓塞比較常見。因

此．對傷后早期查體足背動脈搏動存在的傷者尚需作

動態(tài)觀察，防止遺漏慢性血管栓塞。根據(jù)解放軍某醫(yī)

院的病歷記錄，在到達(dá)該醫(yī)院時(shí)，側(cè)支循環(huán)尚存在，觀

察治療幾日后出現(xiàn)組織壞死，予以截肢。解放軍某醫(yī)

院的處置是正確的，不存在明顯的醫(yī)療過失。

三、醫(yī)療過失與截肢之間的關(guān)系

臨床醫(yī)學(xué)報(bào)道，國動脈損傷后即使進(jìn)行血管吻

合，由于側(cè)支循環(huán)少、易栓塞等因素，導(dǎo)致截肢率仍超

過50％。也就是說，即使市醫(yī)院進(jìn)行探查并處理，也并

不一定能夠避免截肢，因此魏某截肢主要還是因?yàn)閾p

傷。醫(yī)療過失只是一個(gè)非常次要的原因。

四、關(guān)于提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主體

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第9條規(guī)定：“雙方當(dāng)事人

協(xié)商解決醫(yī)療事故爭議，需進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)共同書面委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定?！?/p>

由此我們看出，除了衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和人民法院之外，有權(quán)提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者

或其近親屬。

在人身損害賠償案件中，侵害人認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對傷者的搶救治療過程中存在醫(yī)療事故，而受害人又

不申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，即不可能啟動醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定。但是，人民法院在審理案件中認(rèn)為有可能存

在醫(yī)療事故或基于某方當(dāng)事人的申請，而委托本地醫(yī)

學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，醫(yī)學(xué)會應(yīng)予以配合。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)確存醫(yī)療過失，且與最終的結(jié)局存

在一定關(guān)系的，應(yīng)分清醫(yī)療過失在結(jié)局中所占的大致

比例，因?qū)俨煌姆申P(guān)系，只能判決侵害人應(yīng)當(dāng)承

擔(dān)的賠償責(zé)任份額，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，法院應(yīng)明確告知另行起訴。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)