第一篇：會(huì)計(jì)師事務(wù)所過(guò)失責(zé)任和過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

會(huì)計(jì)師事務(wù)所過(guò)失責(zé)任和過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

1.過(guò)失責(zé)任

會(huì)計(jì)師事務(wù)所在審計(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中因過(guò)失出具不實(shí)報(bào)告，并給利害關(guān)系人造成損失的，人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)其過(guò)失大小確定其賠償責(zé)任。

2.類型(普通過(guò)失和重大過(guò)失)

(1)普通過(guò)失是指注冊(cè)會(huì)計(jì)師在執(zhí)業(yè)過(guò)程中沒(méi)有保持應(yīng)有的職業(yè)關(guān)注，沒(méi)有嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)準(zhǔn)則的要求從事審計(jì)工作。

(2)重大過(guò)失是指注冊(cè)會(huì)計(jì)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中缺乏最起碼的關(guān)注，沒(méi)有遵守審計(jì)準(zhǔn)則的最低要求。

3.過(guò)失責(zé)任的情形

注冊(cè)會(huì)計(jì)師在審計(jì)過(guò)程中未保持必要的職業(yè)謹(jǐn)慎，存在下列情形之一，并導(dǎo)致報(bào)告不實(shí)的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定會(huì)計(jì)師事務(wù)所存在過(guò)失。具體情形包括：

(1)違反《注冊(cè)會(huì)計(jì)師法》第二十條第(二)、(三)項(xiàng)的規(guī)定;

(2)負(fù)責(zé)審計(jì)的注冊(cè)會(huì)計(jì)師以低于行業(yè)一般成員應(yīng)具備的專業(yè)水準(zhǔn)執(zhí)業(yè);

(3)制定的審計(jì)計(jì)劃存在明顯疏漏;

(4)未依據(jù)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則、規(guī)則執(zhí)行必要的審計(jì)程序;

(5)在發(fā)現(xiàn)可能存在錯(cuò)誤和舞弊的跡象時(shí)，未能追加必要的審計(jì)程序予以證實(shí)或者排除

(6)未能合理地運(yùn)用執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和規(guī)則所要求的重要性原則;

(7)未根據(jù)審計(jì)的要求采用必要的調(diào)查方法獲取充分的審計(jì)證據(jù);

(8)明知對(duì)總體結(jié)論有重大影響的特定審計(jì)對(duì)象缺少判斷能力，未能尋求專家意見(jiàn)而直接形成審計(jì)結(jié)論;

(9)錯(cuò)誤判斷和評(píng)價(jià)審計(jì)證據(jù);

(10)其他違反執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則、規(guī)則確定的工作程序的行為。

第二篇：醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)（最終版）

醫(yī)療過(guò)失認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療事故在侵權(quán)行為法中屬于一般侵權(quán)行為。根據(jù)侵權(quán)法理論，一般侵權(quán)行為責(zé)任的成立往往需要具備四個(gè)構(gòu)成要件。即：

（一）行為的違法性；

（二）主觀上存在過(guò)錯(cuò)；

（三）有損害結(jié)果發(fā)生；

（四）違法行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系。對(duì)于醫(yī)療事故而言，缺少任何一個(gè)要件都不能構(gòu)成侵權(quán)行為。在醫(yī)療事故糾紛案件中，醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定最為關(guān)鍵，也是最為困難的。

何謂過(guò)失？學(xué)理上向來(lái)有主觀說(shuō)與客觀說(shuō)兩種觀點(diǎn)。主觀說(shuō)認(rèn)為，過(guò)失在本質(zhì)上是一種應(yīng)受譴責(zé)的個(gè)人心理狀態(tài)。這種心理狀態(tài)是違法行為人對(duì)自己的違法行為及其后果的一種放任狀態(tài)?？陀^說(shuō)則認(rèn)為過(guò)失是對(duì)注意義務(wù)的違反。[3](P108)應(yīng)該說(shuō)，主觀說(shuō)把過(guò)失與預(yù)見(jiàn)的可能性相聯(lián)系具有一定的合理性，但客觀說(shuō)在過(guò)失是否存在的判斷上更加清晰具體。實(shí)際上，主觀心理狀態(tài)的判斷最終也需借助外在的客觀標(biāo)準(zhǔn)。因此，在醫(yī)療事故糾紛處理中，應(yīng)主要采用以是否違反注意義務(wù)作為衡量是否存在過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)。

民法上依據(jù)注意程度把過(guò)失分為具體輕過(guò)失、抽象輕過(guò)失與重大過(guò)失。具體輕過(guò)失以平常對(duì)處理自己事務(wù)所盡的注意為標(biāo)準(zhǔn)，若欠缺處理自己事務(wù)應(yīng)盡的注意則認(rèn)定存在具體輕過(guò)失；抽象輕過(guò)失指欠缺日常生活必要的注意；重大過(guò)失則指顯著欠缺善良管理人的注意。[3](P113)在醫(yī)療事故責(zé)任中，醫(yī)生是專家，而對(duì)方是欠缺基本醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者，醫(yī)療行為直接對(duì)患者的生命、健康產(chǎn)生重大影響，所以要求醫(yī)生在醫(yī)療行為中要加以高度注意，對(duì)醫(yī)療過(guò)失規(guī)定的程度很低，極輕微的過(guò)失也可能使醫(yī)療事故責(zé)任成立。判斷其過(guò)失應(yīng)采用將抽象輕過(guò)失與具體輕過(guò)失相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)。

具體說(shuō)來(lái)，人民法院在判斷醫(yī)療事故責(zé)任中行為人主觀上是否存在過(guò)失時(shí)，首先看醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是否違反“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”。根據(jù)現(xiàn)代侵權(quán)法中“違法推定過(guò)失”的原則，當(dāng)存在上述情形時(shí)，人民法院就可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為具有過(guò)失。同時(shí)也必須要考慮到醫(yī)務(wù)人員合理的技能、注意的程度以及地理范圍的差異和醫(yī)療上的緊急情形。即不僅要依據(jù)事實(shí)判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，是否已經(jīng)盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的注意、學(xué)識(shí)及技能標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)綜合分析醫(yī)生所處的具體環(huán)境與擁有的條件及醫(yī)生在緊急狀態(tài)下所能夠達(dá)到的注意程度等因素。

值得注意的是，在最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》司法解釋中，規(guī)定因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定。也就是說(shuō)，受害人不必舉證來(lái)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，而是由法院首先直接推定其有過(guò)錯(cuò)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能舉出充分的證據(jù)來(lái)證明其無(wú)過(guò)錯(cuò)，則過(guò)錯(cuò)推定成立，就應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療事故侵權(quán)賠償責(zé)任。[4]而根據(jù)《條例》的規(guī)定，則是由專家鑒定組在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個(gè)體差異，做出鑒定結(jié)論，其中就包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過(guò)錯(cuò)的判斷。這樣，就與上述訴訟中過(guò)錯(cuò)推定的規(guī)則不協(xié)調(diào)。建議在將來(lái)修改《條例》時(shí)，也應(yīng)實(shí)行由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證據(jù)來(lái)證明自己無(wú)過(guò)錯(cuò)，證明不了，則過(guò)錯(cuò)成立。只有這樣，才能較好地平衡醫(yī)患雙方的地位和利益。

第三篇：醫(yī)療事故訴訟中過(guò)失認(rèn)定

【摘 要】 醫(yī)療事故屬于醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)。醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)中醫(yī)方的過(guò)失來(lái)自于其違反了法律要求的照護(hù)義務(wù)。美國(guó)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)法從“醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)”已經(jīng)發(fā)展出了“群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”，以及在此基礎(chǔ)上的過(guò)失認(rèn)定原則。在程序上，美國(guó)的原告依賴于專家證人舉證證明醫(yī)方過(guò)錯(cuò)。我國(guó)的醫(yī)療事故訴訟的過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)是“醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)”，存在著許多法律缺陷；

程序

沒(méi)有專家證人制度，但實(shí)行單一舉證責(zé)任倒置。事實(shí)上，過(guò)失的認(rèn)定上交給了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，成為了醫(yī)療事故訴訟的核心?！搬t(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)”和舉證責(zé)任、醫(yī)療事故鑒定存在很多法律上的沖突。醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療事故訴訟間的關(guān)系．現(xiàn)有

法律存有許多待討論的問(wèn)題；鑒定人的欠缺法律責(zé)任的規(guī)范。但現(xiàn)有達(dá)到專家輔助人和可能有的醫(yī)學(xué)專家充當(dāng)陪審員．很

可能有助于解決我國(guó)醫(yī)療事故訴訟中的專業(yè)問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療事故；醫(yī)療過(guò)失；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；專家輔助人

【中圖分類號(hào)】d91

3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a

【文章編號(hào)】1007—9297(2005)02—0019—09

identification of negligence in m edicine m alpractice lawsuit．he huai-wen．law school,peking university,10087

1【abstract】negligence in medical practice comes from violation of applicable standard of care．such standards in con—

mob law of u．s．a(chǎn) have evolved from customary practice to acceptab le practice，which accommodate the need of new develop—

ment in clinic medicine，along with several doctrines governing establishment of negligence in malpractice．a(chǎn)s in civil proce—

dure． plaintif-patient s export witness plays the role of estab lishment of the applicable standards of care an d the violation

ther~f on defendant—physician s part． in china，the substantive standards ale the customary ones which have several flaws，and in proceed ing，there is no such an expert，but the bu~en of proof of no-fauh is otherwise uniformly laid on defendan t—

physician s part．however,as a matte of both law and fact．the establishment of negligence is dependent upon verification by

medical association． which is of paramount importance． the customary stan dard is in man y aspects in conflict witl1 bu~en of

proof and verification system．a(chǎn)s to the legal relationship between such verification and the proceeding，the accountab ility there—

of on designated professional group who ca／ty the verification，is open to debate．but ancillary professional witness an d the pos—

sible professional assessor may shed auspicious light on professional requirement of this type of lawsuit．

【key words】medical malpractice；

medical error；,verification of medical malpractice；ancilary professional witness

2002年9月開(kāi)始施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)

定，醫(yī)療事故是指“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活

動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和

診

療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事

故?！痹卺t(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)糾紛中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員

過(guò)失認(rèn)定是行政和司法途徑解決糾紛的核心問(wèn)題。美

國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)的實(shí)體原則對(duì)我國(guó)相應(yīng)制度很有借

鑒意義。但我國(guó)沒(méi)有對(duì)抗式訴訟傳統(tǒng)下的專家證人制

度，而實(shí)行的鑒定制度。我國(guó)的照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)本身存

在著缺陷，它和醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中實(shí)行舉證

責(zé)任倒置制度② 以及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定存在著很多

沖突。雖然舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療事故鑒定仍舊是過(guò)失

認(rèn)定的中心環(huán)節(jié)。比照國(guó)外成熟的醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)應(yīng)當(dāng)

遵循的實(shí)體原則．本文落腳于中國(guó)現(xiàn)有制度框架下過(guò)

【作者簡(jiǎn)介l 何懷文，男，醫(yī)學(xué)學(xué)士，北京大學(xué)法學(xué)院2003級(jí)在讀研究生。tei：+86-10-62763089；e-mail：pkuhhw@yahoo．com．crl

① 本文標(biāo)題翻譯為：“decision ofnegligence in medicine malpractice．”基于以下理由：第一，《元照英美法字典》對(duì)“decision”的注釋是：decision是指

對(duì)事實(shí)問(wèn)題．有時(shí)也包括對(duì)法律問(wèn)題進(jìn)行考慮、評(píng)議后所得出的結(jié)論。它是一種司法或準(zhǔn)司法性質(zhì)的決定，其行為主體多數(shù)情況下是法院，但也

包括仲裁機(jī)關(guān)或委員會(huì)。不僅用于終局性，也包括中間的裁決(參見(jiàn)：《元照英美法字典》，法律出版社，2003，375頁(yè))。第二，在我國(guó)目前的法律構(gòu)

架下，醫(yī)療事故過(guò)失的認(rèn)定實(shí)際上是在醫(yī)學(xué)會(huì)專家鑒定組和法院兩個(gè)層次上，是司法或準(zhǔn)司法的性質(zhì)。本文也是在上述意義下使用“認(rèn)定”一詞；

同時(shí)本文所指的“認(rèn)定”還強(qiáng)調(diào)認(rèn)定的司法或準(zhǔn)司法的過(guò)程。第三，考慮到醫(yī)療事故是我國(guó)法律特有的概念，翻譯成英語(yǔ)，較為準(zhǔn)確的是medical

malpractice。同時(shí)，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故不是一個(gè)清晰的、界定良好的法律術(shù)語(yǔ)。考慮到醫(yī)療行業(yè)是執(zhí)業(yè)性行業(yè)，以醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)作為代替概念，可能是好的選擇；另外，如果這樣，“medical malpractice”對(duì)譯為“醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)”較為合適。但為了尊重實(shí)在法，本文題目仍采用“醫(yī)療事故”的用

語(yǔ)．而在文中可能出于行文方便而混用。

(《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)。

· l02 ·

失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)在訴訟程序的法律問(wèn)題以及醫(yī)療事故技

術(shù)鑒定在訴訟中的性質(zhì)。

一、醫(yī)療事故中的過(guò)失的標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療事故屬于過(guò)失人身傷害侵權(quán)，但是其過(guò)失標(biāo)

準(zhǔn)和普通人身侵權(quán)的過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)有很大的區(qū)別。普通人

身侵權(quán)中，判斷行為人是否有過(guò)失，是理性人注意義

務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，也即一個(gè)理性人在相同情況下應(yīng)當(dāng)注意的程度。如果行為人在侵權(quán)行為發(fā)生之時(shí)，未盡到一個(gè)

理性人的注意義務(wù)，因而不合理地對(duì)他人的人身構(gòu)成危險(xiǎn)，進(jìn)而損害他人的健康乃至生命，他就是有過(guò)失的。但是，醫(yī)療行為侵權(quán)的過(guò)失判斷標(biāo)準(zhǔn)卻不是傳統(tǒng)

侵權(quán)法的理性人標(biāo)準(zhǔn)，而是醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(profes．

sional standard)。①

傳統(tǒng)的醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也即醫(yī)療水準(zhǔn)(medical

standard)，是指某一臨床專業(yè)的常規(guī)(customary or

usual practice)。在美國(guó)，早期這一標(biāo)準(zhǔn)還有地域性，即

如果醫(yī)生醫(yī)療行為符合本地的醫(yī)療常規(guī)、習(xí)慣，就被

認(rèn)為是沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的。隨著交通、信息的發(fā)展，醫(yī)生接受

繼續(xù)教育和訓(xùn)練的機(jī)會(huì)的增加，地域差別的縮小，司

法就不再考慮地域因素了，而適用全國(guó)一致的標(biāo)準(zhǔn)。

1970年blair v．eblen案，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展成了“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”(acceptable practice)。法官

在該案判決中說(shuō)：醫(yī)生在行醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡到其同行中

合理的、稱職的執(zhí)業(yè)者在相同或類似情形下的應(yīng)具備的醫(yī)療技能，履行相同的照護(hù)義務(wù)。②執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)生是否有過(guò)失，不在于他是否遵循了常規(guī)，而在于他的臨床醫(yī)療行為是否是合理的、稱職的，其

同行是否能接受。也就說(shuō)，醫(yī)生盲目地、過(guò)錯(cuò)地遵循常

規(guī)不能免責(zé)。

執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)提高了對(duì)醫(yī)生的要求，但是

卻緩解了醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)學(xué)發(fā)展之間的緊張關(guān)系?，F(xiàn)代

醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，不斷涌現(xiàn)新技術(shù)，醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從傳

統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式．向循證醫(yī)學(xué)模式③發(fā)展。20世紀(jì)

70年代，以archie cochrane為代表的流行病學(xué)家分

析大量已報(bào)道的資料發(fā)現(xiàn)，只有不足20％ 的臨床診治

措施后來(lái)被證明是有效的，因此，他們疾呼“臨床實(shí)踐

需要證據(jù)”。20世紀(jì)90年代，循證醫(yī)學(xué)得到發(fā)展，地位

得以確立。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以國(guó)際公認(rèn)的臨床隨機(jī)對(duì)照

研究(randomized controlled trial，rct)和rct的系統(tǒng)

評(píng)價(jià)方法(systematic reviews，sr)及meta一分析(meta一

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第2期)

analyses)的結(jié)果作為評(píng)價(jià)某種治療的有效性和安全性的最可靠依據(jù)，進(jìn)而以此指導(dǎo)臨床醫(yī)療行為?，F(xiàn)代通

信技術(shù)發(fā)達(dá)．循證醫(yī)學(xué)的成果很大程度上可以全球共

享。在這種模式下，醫(yī)生被要求將當(dāng)前最好的研究證

據(jù)與臨床專業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合而做出臨床

診療決策。1997年7月經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，在華西醫(yī)科大

學(xué)成立中國(guó)cochrane中心．中國(guó)的循證醫(yī)學(xué)專業(yè)從此

開(kāi)始。在這樣的醫(yī)學(xué)發(fā)展背景下，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)仍

舊停留在醫(yī)療常規(guī)水平上，可能會(huì)給臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展增

加困難。醫(yī)生采用循證醫(yī)學(xué)得到的結(jié)論而進(jìn)行臨床的診療行為往往偏離了醫(yī)療常規(guī)；由于醫(yī)學(xué)不是精確性的科學(xué)(exact science)，醫(yī)生無(wú)法保障積極的治療結(jié)

果；如果出現(xiàn)不利后果，醫(yī)生可能因?yàn)槠x常規(guī)而被

認(rèn)定為有過(guò)失，進(jìn)而可能承擔(dān)不當(dāng)?shù)呢?zé)任。執(zhí)業(yè)群體

接受的標(biāo)準(zhǔn)可以使這樣兢兢業(yè)業(yè)的醫(yī)生不會(huì)無(wú)辜地

罹難。

我國(guó)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中確定的照護(hù)義務(wù)

標(biāo)準(zhǔn)是：“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和

診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療常規(guī)標(biāo)準(zhǔn))。違反

上述標(biāo)準(zhǔn)，“過(guò)失地造成患者人身?yè)p害的”，構(gòu)成醫(yī)療

事故。不難發(fā)現(xiàn)，上述標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)《醫(yī)療事故處理辦法》

中的技術(shù)責(zé)任取消的情況下，對(duì)責(zé)任事故的翻版。但

其實(shí)曾經(jīng)的“責(zé)任事故”以及今天的“醫(yī)療事故”，對(duì)醫(yī)

方主觀過(guò)錯(cuò)的要求都是“過(guò)失”。也就是說(shuō)，如果違反

了“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)

理規(guī)范、常規(guī)”，就推定其為是有過(guò)失的。這是一種可

以推翻的司法推定(rebutable iudicial notice)；醫(yī)方可

以推翻以上的司法推定，證明自己雖然違反了醫(yī)療常

規(guī)，但是沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，從而不再承擔(dān)醫(yī)療事故的責(zé)任。

一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生。采取有充分理由的、偏離常

規(guī)而具有一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療行為，對(duì)病人，對(duì)社會(huì)

整體的健康福利都將是有益的。而一個(gè)不負(fù)責(zé)任的醫(yī)

生采取的遵循醫(yī)療常規(guī)的行為可能是危險(xiǎn)或無(wú)知的。

archie cochrane的流行病學(xué)資料已經(jīng)表明，醫(yī)療常規(guī)

對(duì)疾病的有效性可能會(huì)是相當(dāng)局限的。在上述兩種情

況下的診療行為．都可能發(fā)生“明顯的人身傷害”。如

果將常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)理解為可推翻的司法推定，前者可能被

證明不是醫(yī)療事故．而后者卻當(dāng)然地被認(rèn)為肯定不是

醫(yī)療事故。筆者認(rèn)為后一種情況是不妥的；遵守了常

規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，僅僅是另外一種可推翻的司法推定，應(yīng)當(dāng)允

① 由于醫(yī)療行業(yè)的執(zhí)業(yè)性(practice)，所以筆者認(rèn)為，“professional standard”譯為“執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”較適當(dāng)。

② blair v．eblen，461，s．w．2d370，373(ky．1970)：[a physician is]under a duty to use that degree of care and skill which is expected of a reasonably

competent practitioner in the sanle class to which he belongs．a(chǎn)cting in the same or similar circumstance．文中為筆者意譯。

③ 循證醫(yī)學(xué)(evidence—based medicine，ebm)，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，其含義為：”有明確目的、正確地運(yùn)用現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)結(jié)合每位病人的具體情況

來(lái)指導(dǎo)治療”。1992年加拿大mcmaster大學(xué)的gordon guyatt博士提出循證醫(yī)學(xué)概念。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第2期)

許原告患方提出證據(jù)證明遵守常規(guī)的行為是過(guò)錯(cuò)的遵守，而且該過(guò)錯(cuò)的遵守導(dǎo)致了損害結(jié)果的發(fā)生．醫(yī)

方因而應(yīng)當(dāng)承當(dāng)責(zé)任。原告患方在法律上應(yīng)當(dāng)被賦予

這樣的權(quán)利。而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及《最高人民

法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》以下簡(jiǎn)稱《民事

證據(jù)的若干規(guī)定》)，都沒(méi)有涉及這種情況。

另一方面，一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生在采取負(fù)責(zé)任但偏

離常規(guī)的診療行為時(shí)，很可能是履行了告知義務(wù)。征

得了患者或其法定代理人同意的。但如果事后診療效

果不佳，患方可能會(huì)有異議，醫(yī)生不能因?yàn)樽鹬亓嘶?/p>

者的知情同意權(quán)(informed consent)就當(dāng)然地免除責(zé)

任。原因如下：第一，如果我們承認(rèn)醫(yī)療關(guān)系具有合同的某些性質(zhì)，在一定的情況下可以準(zhǔn)用《合同法》的話，則根據(jù)《合同法》第53條規(guī)定，當(dāng)事人關(guān)于造成人

身傷害的免責(zé)條款無(wú)效?；挤讲粌H僅因?yàn)樵谥橄峦?/p>

意有風(fēng)險(xiǎn)的偏離常規(guī)的診療行為，就失去了對(duì)診療行

為可能是執(zhí)業(yè)侵權(quán)的訴權(quán)。第二，醫(yī)生的告知，患方的同意，只能說(shuō)明醫(yī)生采取偏離常規(guī)的診療行為的決策

是負(fù)責(zé)的；但診療行為實(shí)施的過(guò)程本身是否是沒(méi)有過(guò)

失的，是否盡到照護(hù)義務(wù)，是需要證明的?？上У氖?，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》沒(méi)有為負(fù)責(zé)任的偏離常規(guī)的診

療行為設(shè)定相應(yīng)的照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

筆者認(rèn)為應(yīng)該給負(fù)責(zé)的醫(yī)生采取積極的、合理的醫(yī)療措施以法律的保護(hù)。給所有醫(yī)生的所有醫(yī)療行為

劃定相同的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)(多少有行政的形式主義的色

彩)，對(duì)多樣化的醫(yī)療執(zhí)業(yè)可能是很不適宜的，甚至可

能在個(gè)案中顯失公正 法律應(yīng)當(dāng)為醫(yī)生負(fù)責(zé)地施行有

證據(jù)證明的、可能有效的，卻偏離常規(guī)的診療行為，提

供法律上的安全港，為醫(yī)學(xué)臨床診療實(shí)踐的發(fā)展留下

空間。同時(shí)，也應(yīng)當(dāng)為偏離常規(guī)的診療行為設(shè)定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，以此保護(hù)和促進(jìn)一個(gè)真正對(duì)人民健康負(fù)責(zé)的醫(yī)療群體的發(fā)展。

二、美國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)之訴中過(guò)失的司法認(rèn)定程

序

根據(jù)美國(guó)侵權(quán)民事訴訟規(guī)則，在醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)

(medical malpractice)訴訟中，原告具有證明以下構(gòu)成要件的責(zé)任：

1．醫(yī)生對(duì)其有照護(hù)義務(wù)(duty of care)；②

2．醫(yī)生未達(dá)到法律確認(rèn)的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)(standard of

· lo3 ·

care)；

3．原告遭受了可以補(bǔ)償?shù)膫Γ?/p>

4．被告醫(yī)生違背要求的照護(hù)義務(wù)是傷害的事實(shí)原

因(cause in fact)，也是法律上的近因(proximate

cause)。

原告病人方須借助其專家證人(expe~witness)提

供證據(jù)證明醫(yī)生對(duì)其的應(yīng)有照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)：被告醫(yī)生

違背了上述義務(wù)； 以及傷害和違背義務(wù)間的因果關(guān)

系。但在特殊情況下，法院可以適用“事實(shí)本身說(shuō)明過(guò)

錯(cuò)”規(guī)則(res ipsa loquitur)。③即在過(guò)失造成損害的案

件中，推定被告有過(guò)失。適用“事實(shí)本身說(shuō)明”規(guī)則要

滿足以下條件：(1)造成傷害的工具或器械由被告控

制或管理(2)按照案件的環(huán)境，根據(jù)一般的經(jīng)驗(yàn)或常

識(shí)，如果如果不是被告疏忽大意，事故不會(huì)發(fā)生；(3)

原告所受傷害是事故造成的。被告如果要推翻此推

定．必須舉出相反證據(jù)。④該規(guī)則下，醫(yī)生被推定是有

過(guò)失的，也即如果其舉不出反證。就認(rèn)為其有過(guò)失。同

時(shí)，原告患方可以不需專家證人，法官可以不用擔(dān)心

司法參人到診療行為決定中。他僅用常識(shí)(common

sense)就可以形成心證。這表明，在美國(guó)法中，舉證責(zé)

任、司法推定(judicial notice)和過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)是靈活多樣的。

法官和陪審團(tuán)都是f-j~l"人，不具備醫(yī)學(xué)的專業(yè)知

識(shí)，更不具備臨床實(shí)踐的執(zhí)業(yè)知識(shí)，他們從客觀上無(wú)

法為醫(yī)生執(zhí)業(yè)設(shè)定具體標(biāo)準(zhǔn)，更無(wú)法判斷被告醫(yī)生在具體病例中是否違背了照護(hù)義務(wù)，也無(wú)法判斷義務(wù)違

反和傷害之間的因果關(guān)系。因此，專家證人在訴訟中

證明的“照護(hù)義務(wù)”往往是結(jié)論性的、最終的，法官絕

大多數(shù)時(shí)候會(huì)尊重，不會(huì)否定它；從而避免外行審判

“內(nèi)行”的尷尬和可能帶來(lái)的不公、判決的隨意性。司

法之所以尊重醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是因?yàn)獒t(yī)生群體整體

上是一個(gè)負(fù)責(zé)任的執(zhí)業(yè)群體，其群體接受的標(biāo)準(zhǔn)具有

正當(dāng)性。這樣，醫(yī)生接受的是實(shí)踐上執(zhí)業(yè)群體的“審

判”。另一方面，如果沒(méi)有聘請(qǐng)專家證人，原告患方就

不能進(jìn)行一個(gè)控告醫(yī)生執(zhí)業(yè)侵權(quán)的訴訟。對(duì)抗式的訴

訟模式，使得原告患方和被告醫(yī)方可以在法庭上充分

質(zhì)證。實(shí)現(xiàn)可能的公正。

在具體確定被告醫(yī)生在具體臨床病例的執(zhí)業(yè)群

體接受的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須在下述參照體系下考察：

① 參見(jiàn)joseph h．king，jr．：the law of medical malpractice，2nd ed．，st．paul，minn．west publishing co．1986，chapter ii，p9。

②-$tgi”duty of care”翻譯成“注意義務(wù)”，鑒于醫(yī)事法的特殊性，筆者認(rèn)為，較妥當(dāng)?shù)淖g文是“照護(hù)義務(wù)”。本文在此之前論述的“執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)”，其實(shí)

是指的醫(yī)生對(duì)病患的照護(hù)義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。

③ 英美侵權(quán)法有的一項(xiàng)證據(jù)規(guī)則(latin：re$ipsa loquitur i．e．the thing speak for itself)．

④ 以上來(lái)自《元照英美法字典》，法律出版社，2003，1189頁(yè)

· l04 ·

1．被控行為發(fā)生的時(shí)間。所謂的執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)是被告醫(yī)方行為發(fā)生之時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，而非考察之時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)(也即禁止事后標(biāo)準(zhǔn)。以事后諸葛亮的方式做

判斷)；

2．被告醫(yī)生其時(shí)的職位和執(zhí)業(yè)的地域；

3．專業(yè)背景。醫(yī)學(xué)本身就可能有各種學(xué)派或體系。

醫(yī)生應(yīng)該以其所屬的學(xué)派或其認(rèn)同的專業(yè)群體為考

察。如果是?？漆t(yī)生，就應(yīng)該以其?？茷榭疾欤?/p>

4．執(zhí)業(yè)的地域。在美國(guó)有些州，醫(yī)生執(zhí)業(yè)地域仍是

考慮的因素。

“執(zhí)業(yè)群體接受的標(biāo)準(zhǔn)”中的“執(zhí)業(yè)群體”要多大，才算一個(gè)執(zhí)業(yè)群體?美國(guó)醫(yī)療侵權(quán)訴訟中還有所謂的“負(fù)責(zé)任的少數(shù)人群體”規(guī)則(responsible minority)。醫(yī)

學(xué)是非精確科學(xué)。對(duì)于一種疾病的診療，醫(yī)生往往仁

者見(jiàn)仁。智者見(jiàn)智。醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)僅因?yàn)樽袷亓怂J(rèn)同的一種負(fù)責(zé)任的診療方式。而沒(méi)有遵守另外的可能的診療方式而承擔(dān)責(zé)任。因此，如果醫(yī)生遵守的是一個(gè)

負(fù)責(zé)任的少數(shù)人群體的執(zhí)業(yè)方式，他就不應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為

是有過(guò)錯(cuò)的。

另外。臨床診療具有相當(dāng)?shù)牟淮_定性，我們不能

要求醫(yī)生永不犯錯(cuò)。醫(yī)生如果是盡到了法律要求對(duì)患

者的注意和照護(hù)．就不能因?yàn)槭潞笞C明是錯(cuò)誤的診療

舉措而承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)生不是上帝，也就不能全知全能，是人就可能出錯(cuò)。就不能保證診療措施的結(jié)果。何況

在臨床工作中。醫(yī)生往往有超時(shí)工作，特別是外科醫(yī)

生。比如。一場(chǎng)傷亡人數(shù)很多的事故后的急救。對(duì)醫(yī)學(xué)

這樣特殊的工作，社會(huì)對(duì)一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生的要求應(yīng)

該是合理的?；谝陨系脑?，美國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)之

訴發(fā)展出了“醫(yī)學(xué)判斷容錯(cuò)”原則(elror in iudgment or

medical iudgment doctrine)。醫(yī)生的診療只要符合照護(hù)

義務(wù)的要求。就不會(huì)因?yàn)槿诵怨逃械牟煌晟?、判斷力的缺陷而承?dān)天使或上帝才能承擔(dān)的責(zé)任。這一原

則．也同時(shí)構(gòu)成了原告患方承擔(dān)舉證責(zé)任的基礎(chǔ)。

三、我國(guó)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)之訴的證據(jù)規(guī)則

《民事證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)規(guī)定：“因

醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與

損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承

擔(dān)舉證責(zé)任。”需要說(shuō)明的是，醫(yī)生執(zhí)業(yè)侵權(quán)時(shí)，往往

和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的很多醫(yī)務(wù)人員相關(guān)，同時(shí)醫(yī)院的管理

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第2期)

可能本身也是有問(wèn)題的。往往應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承當(dāng)責(zé)

任。因此。醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往成為被告。同時(shí)，如果有明確的執(zhí)業(yè)侵權(quán)人。由于醫(yī)生受雇于醫(yī)院，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)

雇主責(zé)任。實(shí)踐中醫(yī)院也就成了被告：但醫(yī)院此種情

況下。在承擔(dān)責(zé)任后，可以向侵權(quán)醫(yī)生追償。但是，如

果醫(yī)生是獨(dú)立的私人行醫(yī)。則當(dāng)然應(yīng)由其本人承擔(dān)責(zé)

任．他就是被告。由于醫(yī)院作為提供醫(yī)療服務(wù)的主要

途徑．占絕大多數(shù)。最高法院的司法解釋用的就是“醫(yī)

療機(jī)構(gòu)”概念。沒(méi)有涉及私人個(gè)體診所；但這并不等于

說(shuō)上述規(guī)則就一定不適用。以下為討論方便，將醫(yī)療

執(zhí)業(yè)侵權(quán)的被告稱醫(yī)方。

同時(shí)。需要注意的是．最高院法的司法解釋中沒(méi)

有使用“醫(yī)療事故”的術(shù)語(yǔ)，而是使用的“因醫(yī)療行為

引起的侵權(quán)訴訟”，雖然其頒布早于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l

理》晚于《醫(yī)療事故處理辦法》。有學(xué)者認(rèn)為《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l理》規(guī)定的“醫(yī)療事故”概念和《民法通則》第106條①、第119條②規(guī)定間不重合。③《最高人民法院

關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)審理醫(yī)療糾紛民事案

件的通知》④ 中也承認(rèn)，并指示“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故賠償糾紛訴訟。人民法院參照條例的有關(guān)規(guī)

定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償

糾紛。仍適用民法通則的規(guī)定。”

以上的問(wèn)題來(lái)自于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》第2條

和第4條第4項(xiàng)看似沖突的規(guī)定。第2條規(guī)定：“醫(yī)療

事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違

反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)

理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故?！睂?duì)于

人身?yè)p害的程度未予規(guī)定。但第4條把人身?yè)p害分為

了4級(jí)，其中最低的一級(jí)是第4項(xiàng)：“造成患者明顯人

身?yè)p害的其他后果的?！比松?yè)p害被界定為“明顯”的。

因此。被認(rèn)為“不明顯的”，就不構(gòu)成醫(yī)療事故，仍然適

用民法通則有關(guān)的規(guī)定。在中國(guó)的語(yǔ)境下，“事故”都

應(yīng)當(dāng)是比較嚴(yán)重的。因此。這樣的解釋顯得合情合理，容易為大家所接受。

但筆者認(rèn)為。此處的“明顯”，雖然應(yīng)理解為程度

副詞，但更應(yīng)該從《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》整體規(guī)定來(lái)理

解它的法律意義。第4條的規(guī)定實(shí)際上主要是為行政

機(jī)關(guān)處理醫(yī)療事故提供標(biāo)準(zhǔn)，方便其對(duì)有關(guān)機(jī)構(gòu)和人

員的科以行政處罰。而是否“明顯”，筆者認(rèn)為應(yīng)由醫(yī)

① 《民法通則》第106條：公民、法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。

② 《民法通則》第l19條：侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘廢者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪

葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用。

③ 可以參見(jiàn)虞磊民：“《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》若干法律問(wèn)題分析”，《法律與醫(yī)學(xué)雜志)2003年第l期，6頁(yè)。

④ 2003年1月6日頒布。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第2期)

療事故鑒定來(lái)確認(rèn)。凡能確認(rèn)是醫(yī)療行為導(dǎo)致的，就

是“明顯”；不能確定的，就不“明顯”。不明顯的就不是

醫(yī)療事故，可能是一般的醫(yī)療糾紛，比如患者的誤解

或其他。因此，“醫(yī)療事故”的概念可以周延到所有的“醫(yī)療行為侵權(quán)”，和《民事證據(jù)的若干規(guī)定》、《民法通

則》的相關(guān)概念是完全重合的。

進(jìn)而，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》第49條規(guī)定：“不屬

于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”是比較合理的。實(shí)際上，醫(yī)療事故的發(fā)生往往并不是單個(gè)醫(yī)生

或其他醫(yī)務(wù)人員造成的，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中若干人員相

關(guān)。比如，在病人體內(nèi)留下了紗條，動(dòng)手術(shù)的醫(yī)生固然

有責(zé)任，手術(shù)的護(hù)士事后沒(méi)有清點(diǎn)紗條數(shù)也有責(zé)任，以及術(shù)后護(hù)理中若干人員的疏忽，也有一定的責(zé)任。

同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制本身可能才是真正的原

因。因此，醫(yī)療事故由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)責(zé)任是比較適

合的。但如果是醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)過(guò)程中，和病人

就醫(yī)療行為發(fā)生糾紛，而不是因?yàn)獒t(yī)療行為侵權(quán)發(fā)生

糾紛，仍由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)責(zé)任，可能缺乏依據(jù)。更合適的是由醫(yī)務(wù)人員本人承擔(dān)責(zé)任。當(dāng)然，根據(jù)侵權(quán)法的原理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其雇傭的人員的職業(yè)侵權(quán)承

擔(dān)雇傭主責(zé)任。但醫(yī)療結(jié)構(gòu)的這種責(zé)任，已經(jīng)不再是

基于醫(yī)療事故的訴訟請(qǐng)求了，證明責(zé)任和標(biāo)準(zhǔn)也就完

全不同了。

綜上所述，筆者認(rèn)為《最高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)

療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》中

分開(kāi)適用法律的規(guī)定可能是沒(méi)有必要的。而最高院在《民事證據(jù)的若干規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定沒(méi)有區(qū)分根據(jù)《醫(yī)

療事故處理?xiàng)l理》和《民法通則》提起醫(yī)療行為引起的兩種侵權(quán)訴訟的不同，其實(shí)從正面承認(rèn)了一個(gè)更合適、更周延的概念— — 醫(yī)療行為侵權(quán)，或者筆者認(rèn)為的醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)?？梢?jiàn)，“醫(yī)療事故”是一個(gè)不夠好的法律概念。它沒(méi)有突出侵權(quán)行為者的主觀狀態(tài)，僅強(qiáng)

調(diào)后果的不利性：同時(shí)，它強(qiáng)調(diào)不利后果的重大。因

此，它常常誤導(dǎo)人們，在過(guò)失認(rèn)定中迷失其應(yīng)當(dāng)?shù)臉?biāo)

準(zhǔn)。還有，它有很強(qiáng)的行政管理色彩，而缺少司法性

質(zhì)。在實(shí)踐中，醫(yī)方是不愿意被冠上“醫(yī)療事故”的標(biāo)

簽的：它因此還阻礙了醫(yī)患雙方的和解。因此，筆者認(rèn)

為，以“醫(yī)療差錯(cuò)”(medicine error)取代，可能對(duì)于醫(yī)療

糾紛的研究和解決很有助益?！搬t(yī)療差錯(cuò)”可大可小，不含包太多的道德評(píng)價(jià)，還能和醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)概念很

好地兼容。

四、舉證責(zé)任倒置和過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

鑒于證據(jù)責(zé)任對(duì)于訴訟中過(guò)失認(rèn)定非常重要，本

文單獨(dú)討論之?！睹袷伦C據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)

· 105 ·

其實(shí)造成了過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的混亂。

如前在過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)中所說(shuō)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所

設(shè)定常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，僅僅是一個(gè)可以推翻的司法推定?！夺t(yī)

療事故處理?xiàng)l例》第2條關(guān)于“醫(yī)療事故”的規(guī)定實(shí)際

上已經(jīng)分配了舉證責(zé)任。原告患方舉證證明醫(yī)方違反

了醫(yī)療常規(guī)；醫(yī)方如果不能舉出反證，證明自己沒(méi)有

違反醫(yī)療常規(guī)，或者證明違反常規(guī)是沒(méi)有過(guò)失，就要

承擔(dān)敗訴的不利后果?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》的常規(guī)標(biāo)

準(zhǔn)排除過(guò)錯(cuò)遵守常規(guī)的行為成為醫(yī)療事故原因的可

能；也未給負(fù)責(zé)任的偏離常規(guī)的診療行為設(shè)定照護(hù)義

務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，作為司法解決糾紛的依據(jù)。這是常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)本

身的局限。

司法解釋本應(yīng)該對(duì)上述局限予以關(guān)注和處理。但

《民事證據(jù)的若干規(guī)定》卻以劃一的方式，規(guī)范本應(yīng)該

多樣的證據(jù)規(guī)則。依照《民事證據(jù)的若干規(guī)定》第4條

第8項(xiàng)的規(guī)定，醫(yī)生遵守常規(guī)的行為和不遵守常規(guī)的行為都將被推定為是有過(guò)錯(cuò)的，除非他能舉證證明是

沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的。筆者認(rèn)為，這很不合理。如果醫(yī)生證明了

自己遵守了常規(guī)，就應(yīng)該被推定為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)：怠方此

時(shí)須要舉證證明醫(yī)方遵守常規(guī)是過(guò)失的才能勝訴。推

定遵守常規(guī)的醫(yī)療行為是過(guò)錯(cuò)的，這一點(diǎn)上嚴(yán)重違背

了立法精神。遵守常規(guī)的醫(yī)療行為除非有相反證據(jù)證

明是不當(dāng)?shù)模紤?yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬?；否則醫(yī)生就無(wú)所措手

足了。，進(jìn)一步說(shuō)，《民事證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)

下，過(guò)失認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)都失效了。是否遵守常規(guī)已經(jīng)不

能夠作為確認(rèn)過(guò)錯(cuò)的基礎(chǔ)。如果法官單獨(dú)適用《民事

證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)，他其實(shí)只能求助侵

權(quán)法的一般標(biāo)準(zhǔn)，即理性第三人的標(biāo)準(zhǔn)。但醫(yī)療行為

畢竟不是普通的、日常生活中的行為，普通人常識(shí)可

以作為判斷的基礎(chǔ)。這樣的理性第三人是找不到的，或者對(duì)醫(yī)生的診療行為的社會(huì)期待過(guò)高，或者過(guò)低。

否則，沒(méi)有必要發(fā)展出醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)自己的過(guò)失認(rèn)定

標(biāo)準(zhǔn)。

如果我們從整個(gè)訴訟來(lái)看，證據(jù)倒置在很多情況

下，由于醫(yī)療事故鑒定制度存在，對(duì)醫(yī)方并不那么苛

刻。單從《民事證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8項(xiàng)來(lái)看，舉證責(zé)任倒置似乎很有利于患方。醫(yī)方在訴訟中，自

己既要舉出自己在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)履行的照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，又要證明自己達(dá)到了；或者證明自己的診療行為與損

害不構(gòu)成因果關(guān)系。原告幾乎沒(méi)有證據(jù)責(zé)任；而被告

醫(yī)方在某種程度上，成為自己行為的“審判者”。但實(shí)

際上，醫(yī)方接受的是醫(yī)療共同體的“審判”。

醫(yī)療事故訴訟絕大多數(shù)時(shí)候都要進(jìn)行醫(yī)療事故

· 106 ·

鑒定。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第31條規(guī)定，醫(yī)療事

故技術(shù)鑒定書(shū)應(yīng)當(dāng)包括的主要內(nèi)容：“? ?(4)醫(yī)療行

為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章

和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)；(5)醫(yī)療過(guò)失行為與人身?yè)p害

后果之間是否存在因果關(guān)系；(6)醫(yī)療過(guò)失行為在醫(yī)

療事故損害后果中的責(zé)任程度?！贬t(yī)療事故技術(shù)鑒定

結(jié)論已經(jīng)包括構(gòu)成醫(yī)療事故認(rèn)定的幾乎所有必須內(nèi)

容。以上規(guī)定等于授權(quán)醫(yī)學(xué)會(huì)主持的醫(yī)療事故技術(shù)鑒

定對(duì)案件進(jìn)行“第一審”。但這樣的“第一審”和法院的審判之間卻有很多潛在的法律尷尬。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第31條規(guī)定，醫(yī)療事

故鑒定具有過(guò)失認(rèn)定的權(quán)力，依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)是《醫(yī)療事

故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)。需要指出的是《醫(yī)療

事故處理?xiàng)l例》第31條第4項(xiàng)的規(guī)定，完全是形式性的．即僅考察“醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”。同條第5項(xiàng)所規(guī)定的“醫(yī)療過(guò)失行為”，表明在違反同條第4項(xiàng)

標(biāo)準(zhǔn)的情況下，就當(dāng)然地認(rèn)定醫(yī)方是有過(guò)失的。筆者

懷疑僅根據(jù)違反常規(guī)就貿(mào)然斷定醫(yī)方是有過(guò)失的，似

乎太過(guò)于形式和武斷。筆者在過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)中已有相關(guān)的討論，此處不再贅述。

醫(yī)療事故鑒定是否應(yīng)當(dāng)具有認(rèn)定過(guò)失的權(quán)力?如

果有．是否應(yīng)該遵循最高院的司法解釋的推定過(guò)錯(cuò)?

那么，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)具有相當(dāng)?shù)某绦驒?quán)利，鑒定人應(yīng)當(dāng)具

有相當(dāng)?shù)姆芍R(shí)，但現(xiàn)有的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫

行辦法》①并沒(méi)有規(guī)定。如果沒(méi)有，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l

例》第31條第5，6項(xiàng)中的“醫(yī)療過(guò)失行為”及“行為和

損害后果間的因果關(guān)系”以及在“醫(yī)療事故損害后果

中的責(zé)任程度”如何可能得出?筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故鑒

定僅具有確認(rèn)醫(yī)療行為是否違背醫(yī)療常規(guī)，以及如果

違反．該行為是否是原告所稱損害后果的原因，以及

原因程度。而過(guò)失的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)由法院做出。醫(yī)生違反

醫(yī)療常規(guī)，就推定其有過(guò)失。但醫(yī)方擁有證明違反常

規(guī)的行為是負(fù)責(zé)的，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，進(jìn)而免責(zé)的程序權(quán)利。

這樣一來(lái)，舉證責(zé)任倒置的司法解釋可以得到合理的周延。

但問(wèn)題又出來(lái)了．對(duì)于偏離常規(guī)的醫(yī)療的行為，醫(yī)方在實(shí)施過(guò)程中是否履行了應(yīng)該的照護(hù)義務(wù)如何

證明。當(dāng)然，在我國(guó)的法律框架下，又要進(jìn)行醫(yī)療鑒

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第2期)

定。顯然，醫(yī)學(xué)會(huì)的專家鑒定組可以受理這樣的鑒定。

同時(shí)，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》第27條，②他們可以

根據(jù)醫(yī)學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)得出鑒定結(jié)論．而非一定要

根據(jù)“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療

護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”。但是，專家鑒定組根據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)．確

認(rèn)偏離醫(yī)療常規(guī)的行為是有過(guò)失的呢?在這方面．實(shí)在法上還沒(méi)有相關(guān)的照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。那么，過(guò)失的認(rèn)定何以成為可能?也許美國(guó)的“負(fù)責(zé)任的少數(shù)群體”是一個(gè)可取的標(biāo)準(zhǔn)。但我國(guó)現(xiàn)有的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》

沒(méi)有相應(yīng)的程序賦予醫(yī)生可以主張“負(fù)責(zé)任的少數(shù)人

群體”的權(quán)利；也沒(méi)有提供程序篩選出那樣的群體，然

后由他們來(lái)判斷偏離常規(guī)的診療行為過(guò)程中照護(hù)義務(wù)

是否得到履行。顯然，這種情況下．過(guò)失認(rèn)定只能由醫(yī)

療事故鑒定得出?！睹袷伦C據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定的舉證

責(zé)任倒置，幾乎完全形式化，除了預(yù)交鑒定費(fèi)的責(zé)任分

配外，幾乎沒(méi)有意義。此時(shí)，醫(yī)療事故鑒定顯然具有了

準(zhǔn)司法性；這使得專家鑒定組全由醫(yī)學(xué)專家組成，沒(méi)有

法律職業(yè)人的參加的事實(shí)缺乏正當(dāng)性。

綜上所述，我國(guó)的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)和當(dāng)前的鑒定制度、證據(jù)制度存在很多的沖突，需要協(xié)調(diào)。簡(jiǎn)單劃一的規(guī)

范．無(wú)法應(yīng)對(duì)多樣的醫(yī)療糾紛．難免其面臨尷尬的處

境。

五、醫(yī)療事故訴訟中的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和專家

輔助人

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序不是本文的范圍。但是，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和法院訴訟程序之間的沖突，卻值

得分析。

第一．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的法律性質(zhì)是什么? 鑒

定組織的法律地位是什么?我國(guó)沒(méi)有美國(guó)的專家證人

制度(expert witness)。醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定專家組不是

受雇于當(dāng)事人某一方，不是為一方當(dāng)事人利益服務(wù)的。醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，是不是法官的助手

呢?根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第20條④規(guī)定，衛(wèi)生行

政部門可以提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，當(dāng)事人雙方也可

協(xié)商解決爭(zhēng)議而共同委托鑒定。2003年1月6日，《最

高人民法院關(guān)于參照(醫(yī)療事故處理?xiàng)l例)審理醫(yī)療

糾紛民事案件的通知》第2條規(guī)定：“人民法院在民事

審判中．根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療

事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒

① 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第3o號(hào)令，自2002年9月1日起施行。

② 第27條：專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故技

術(shù)鑒定，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)

③ 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2o條：衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的申

請(qǐng)后．對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第2期)

定?！睆囊陨弦?guī)定來(lái)看，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，既可能是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)處理醫(yī)療事故的助手，也是法

院民事審判醫(yī)療糾紛的助手。也為當(dāng)事人協(xié)議解決糾

紛的提供依據(jù)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》也要求醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定“獨(dú)立”?！比魏螁挝换蛘邆€(gè)人不得干擾醫(yī)療

事故技術(shù)鑒定工作，不得威脅、利誘、辱罵、毆打?qū)＜?/p>

鑒定組成員?！雹芤虼藢＜诣b定組中立于訴訟當(dāng)事人。

第二，醫(yī)療事故訴訟中。應(yīng)當(dāng)由誰(shuí)來(lái)提起鑒定，預(yù)

交鑒定費(fèi)?《最高人民法院關(guān)于民事訴訟中證據(jù)的若

干規(guī)定》第25條規(guī)定：“對(duì)需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證

責(zé)任的當(dāng)事人。在人民法院指定的期限內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由

不提出鑒定申請(qǐng)或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供

相關(guān)材料．致使對(duì)案件爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論

予以認(rèn)定的．應(yīng)當(dāng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后

果?！比缜八觯卺t(yī)療事故訴訟中。醫(yī)方具有舉出證

據(jù)證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及

不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。因此。應(yīng)當(dāng)由醫(yī)方申

請(qǐng)鑒定，預(yù)交鑒定費(fèi)。

第三．醫(yī)學(xué)會(huì)或?qū)＜诣b定組對(duì)誰(shuí)負(fù)責(zé)?從前面的分析來(lái)看．專家鑒定組中立，它或接受衛(wèi)生行政、法院的委托?；蚪邮茈p方當(dāng)事人的共同委托。因此，醫(yī)方并

不因?yàn)樯暾?qǐng)鑒定、預(yù)交費(fèi)用而單獨(dú)地和專家鑒定組或

醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)生委托關(guān)系。那么。醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)誰(shuí)負(fù)責(zé)?負(fù)責(zé)的法律依據(jù)是什么?申請(qǐng)鑒定的醫(yī)方和鑒定人在法律上

是什么關(guān)系?我國(guó)現(xiàn)有法律沒(méi)有明確的回答。

第四．法院對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定應(yīng)當(dāng)提供法律支

持嗎?在我國(guó)，醫(yī)療事故鑒定包括了對(duì)醫(yī)方過(guò)失的認(rèn)

定。醫(yī)療事故鑒定的專家組成員誠(chéng)然是醫(yī)學(xué)的專家，但未必是法律的專家，他們往往對(duì)法律知之甚少。鑒

定組成員又沒(méi)有律師或其他法律專家。如前面討論的美國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)之訴的過(guò)失認(rèn)定中。有眾多實(shí)體要

求，還有過(guò)失認(rèn)定時(shí)必須遵守的法律性的“參照系”問(wèn)

題。我國(guó)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度中沒(méi)有為考量它們提

供程序上的保證。法院往往只是“交由”醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定。

但法院其實(shí)還應(yīng)當(dāng)對(duì)過(guò)失認(rèn)定的法律適用提供法律

指導(dǎo)。這主要是因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定在現(xiàn)有的法律框架

下．不是純粹的事實(shí)認(rèn)定。它還涵括了法律的具體適

用，具有準(zhǔn)司法的性質(zhì)。

第五。鑒定結(jié)論問(wèn)題。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：

“鑒定結(jié)論以專家鑒定組成員的過(guò)半數(shù)通過(guò)?！比缜懊?/p>

討論美國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)中過(guò)失認(rèn)定時(shí)提到的，臨床診

療往往仁者見(jiàn)仁．智者見(jiàn)智。醫(yī)生不應(yīng)該僅僅未采取

① 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第27條。

② 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第31條。

· 107 ·

專家鑒定組的多數(shù)意見(jiàn)而是有過(guò)失的；醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)因

為合理的采取了有證據(jù)證明是有效的診療措施但卻

發(fā)生了不幸的后果，而承擔(dān)責(zé)任，即使被控行為是違

背當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)爻Ｒ?guī)的? ? 但現(xiàn)有的制度下，醫(yī)生很難對(duì)

鑒定組的成員表述意見(jiàn)，挑戰(zhàn)鑒定組的專家。“多數(shù)

人”的暴政可能很容易上演。而我們社會(huì)需要的是一

個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，而不是一定被大多數(shù)人大多數(shù)意見(jiàn)

認(rèn)同的人。無(wú)法保障大多人的意見(jiàn)就是明智的、理性的。另外，集體做出的結(jié)論。其責(zé)任是不定的。跟從權(quán)

威、缺乏獨(dú)立思考的情況經(jīng)常發(fā)生。如果缺乏法律指

導(dǎo)，情況可能更糟糕。集體結(jié)論掩蓋了所有追究責(zé)任的可能。

另一方面。鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)具有怎樣的效力?鑒定

結(jié)論是不是有最終的效力?法官可否拋開(kāi)鑒定．接受

《民事證據(jù)的若干規(guī)定)ii定的醫(yī)生過(guò)失?比如。一個(gè)

病人全身麻醉手術(shù)醒來(lái)后，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)區(qū)外受到嚴(yán)重

創(chuàng)傷。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的結(jié)果是．醫(yī)方遵守醫(yī)療衛(wèi)

生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常

規(guī)。法官是否可以不顧鑒定結(jié)論。認(rèn)定推定醫(yī)療事故

成立?筆者認(rèn)為，在有限的情況下，法官可以。但法律

應(yīng)當(dāng)指示法官在何種情況下可以。法官不能恣意繞開(kāi)

鑒定結(jié)論。法律的舉證責(zé)任以及過(guò)失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)該

多樣化。不是一個(gè)簡(jiǎn)單的舉證責(zé)任倒置就能解決的。

第六。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論如何質(zhì)證?《民事證

據(jù)的若干規(guī)定》第47條規(guī)定，“未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能

作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)”。因此．鑒定結(jié)論必須經(jīng)過(guò)

質(zhì)證．才能作為司法認(rèn)定醫(yī)療事故的依據(jù)。同時(shí)。如前

所述，只有質(zhì)證。才能保護(hù)無(wú)辜的醫(yī)生不受法律追究。

如果質(zhì)證，在法庭上。誰(shuí)是鑒定人?醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故

技術(shù)鑒定工作辦公室僅是負(fù)責(zé)組織鑒定，而不是具體

從事鑒定．它不應(yīng)當(dāng)以鑒定人的身份出庭；專家鑒定

組成員是由當(dāng)事人從專家?guī)熘谐槿〉?，是臨時(shí)性的。

誰(shuí)應(yīng)當(dāng)出庭?如果出庭。鑒定人應(yīng)該站在哪里?我國(guó)法

律設(shè)定鑒定人是中立的．鑒定是獨(dú)立進(jìn)行的，因此鑒

定人既不能站在原告方．也不能在被告方。而只能設(shè)

立一個(gè)專門的位子。進(jìn)一步，鑒定人有捍衛(wèi)自己鑒定

結(jié)論、接受質(zhì)證的義務(wù)嗎?鑒定費(fèi)用最終是由當(dāng)事人

負(fù)擔(dān)的．在法律上鑒定人至少要對(duì)雙方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。

但鑒定結(jié)論不是由個(gè)人做出的，也不是由一個(gè)具有法

律人格的常設(shè)機(jī)構(gòu)做出的，而是由專家組集體做出的?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定“鑒定結(jié)論以專家鑒定

組成員的過(guò)半數(shù)通過(guò)。”②具體由誰(shuí)接受質(zhì)證呢?出庭

· 108 ·的人必須是支持鑒定結(jié)論的嗎?鑒定結(jié)論不利方是否

可以聘請(qǐng)反方成員作為專家輔助人?深層次地講，鑒

定標(biāo)準(zhǔn)究竟是什么?誰(shuí)來(lái)證明標(biāo)準(zhǔn)?訴訟當(dāng)事人及其

聘請(qǐng)的專家輔助人是否可以質(zhì)疑它?等等。畢竟常規(guī)

是一個(gè)模糊的概念。在多大地理范圍內(nèi)、多長(zhǎng)的時(shí)問(wèn)、要多少人接受才能被認(rèn)為是常規(guī)?這不僅僅是事實(shí)問(wèn)

題，更是法律論證的問(wèn)題

第七，專家輔助人和鑒定結(jié)論的質(zhì)證?！睹袷伦C據(jù)的若干規(guī)定》第61條規(guī)定：“當(dāng)事人可以向人民法院

申請(qǐng)由一至二名具有專門知識(shí)的人員出庭就案件的專門性問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明? ? ”：“具有專門知識(shí)的人員可

以對(duì)鑒定人進(jìn)行詢問(wèn)”。因此，當(dāng)事人可以聘請(qǐng)專家輔

助人和鑒定人對(duì)質(zhì)。在醫(yī)療事故的訴訟中．專家輔助

人純?nèi)皇菫楫?dāng)事人利益服務(wù)的，他的存在使得質(zhì)證鑒

定人成為可能。但是，在醫(yī)療事故訴訟中，專家輔助人

是否可以提供實(shí)質(zhì)性證據(jù)(substantive evidence1，而確

立醫(yī)方責(zé)任?或者．專家輔助人的證言僅僅可以置疑

(impeaeh)~定結(jié)論，而不能取代鑒定結(jié)論作為認(rèn)定醫(yī)

療事故的依據(jù)?筆者認(rèn)為，專家輔助人提供的證言，應(yīng)

當(dāng)僅具有后者的效力。

如果專家輔助人的置疑可以證明鑒定結(jié)論具有

嚴(yán)重瑕疵，比如鑒定結(jié)論在形式上不具有《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例》第31條規(guī)定內(nèi)容；或者鑒定書(shū)前后邏輯矛

盾；事實(shí)和結(jié)論不一致等等，法官裁定鑒定結(jié)論有嚴(yán)

重瑕疵，符合《民事證據(jù)的若干規(guī)定》第27條規(guī)定，當(dāng)

事人可以申請(qǐng)重新鑒定或法院依職權(quán)發(fā)動(dòng)重新鑒定。

但是，法官不能以醫(yī)學(xué)專家輔助人的專家證言認(rèn)定醫(yī)

療事故成立．除非原告方能夠證明被告醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)不

需要專家知識(shí)也能夠確立：而醫(yī)方不能舉出相反證據(jù)

證明該過(guò)錯(cuò)的確立必須要專業(yè)知識(shí)。否則，只能重新

鑒定。

專家輔助人制度和美國(guó)的專家證人制度有相似，也有很大的區(qū)別。筆者認(rèn)為，專家輔助人的存在，至少

可以引進(jìn)必要的法庭對(duì)抗，有利與公正的實(shí)現(xiàn)。美國(guó)的對(duì)抗方式傳統(tǒng)。中國(guó)不需要全盤的吸收，畢竟專家

證人制度有它自己的土壤，同時(shí)也其自身的缺陷。改

良我們現(xiàn)有的制度，使其合理化，只要能很好的解決

糾紛．就足已!

第八．當(dāng)事人一方或雙方是否可以向鑒定人主張

權(quán)利?醫(yī)學(xué)會(huì)及專家鑒定組應(yīng)當(dāng)對(duì)鑒定結(jié)論嚴(yán)重瑕疵

承擔(dān)責(zé)任。也即是說(shuō)，在鑒定結(jié)論經(jīng)質(zhì)證證明具有嚴(yán)

重瑕疵，根據(jù)《民事證據(jù)的若干規(guī)定》第27條規(guī)定需

要重新鑒定的，鑒定人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。但《醫(yī)療事

① 《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第40條

法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第12卷(第2期)

故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》都沒(méi)有

規(guī)定鑒定人的責(zé)任問(wèn)題。同時(shí)，這還涉及法院關(guān)于鑒

定結(jié)論嚴(yán)重瑕疵需要重新鑒定的裁定的法律效力的問(wèn)題。

最后，鑒定結(jié)論的司法審查。法庭質(zhì)證鑒定結(jié)論，法官在質(zhì)證的基礎(chǔ)上審查鑒定結(jié)論。雖然法官不是醫(yī)

學(xué)專家，外行不能審查專業(yè)鑒定結(jié)論的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容：

但作為理性和公正的法律專家，對(duì)于不需要醫(yī)學(xué)專業(yè)

知識(shí)，就能做出判斷的對(duì)象，法官有權(quán)審查；對(duì)于質(zhì)

證，鑒定人不能給予合理回答時(shí)，法官可以得益于專

家輔助人的專業(yè)知識(shí)。因此，法官不能無(wú)條件地接受

鑒定結(jié)論，不能放棄審判權(quán)。法官不應(yīng)該參和到鑒定

人和專家輔助人的醫(yī)學(xué)爭(zhēng)論中，而是要嚴(yán)守法律關(guān)于

過(guò)失認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)以及相應(yīng)的證據(jù)的規(guī)則。

事實(shí)上，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》沒(méi)有明確規(guī)定，但

結(jié)合第21條和第22條，可以得出鑒定結(jié)論的司法審

查非常重要。而根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第6條規(guī)定，“負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)

原則上聘請(qǐng)本行政區(qū)域內(nèi)的專家建立專家?guī)欤寒?dāng)本行

政區(qū)域內(nèi)的專家不能滿足建立專家?guī)煨枰獣r(shí)，可以聘

請(qǐng)本省、自治區(qū)、直轄市范圍內(nèi)的專家進(jìn)入本專家

庫(kù)”。由此，鑒定很難脫離地方色彩，當(dāng)事人不能自由

選擇鑒定機(jī)構(gòu)。地方專家可能形成私下協(xié)議，可能會(huì)

影響鑒定的公正性、客觀性。美國(guó)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)訴

訟中，原告患方首先要向一個(gè)由醫(yī)生、律師等組成的委員會(huì)證明其訴訟請(qǐng)求滿足一定的條件。才能開(kāi)始訴

訟。這一前置程序中的醫(yī)生很少投票支持原告患方。

甚至有醫(yī)生公開(kāi)承認(rèn)，絕不會(huì)投對(duì)醫(yī)生不利的票。社

會(huì)學(xué)的知識(shí)往往具有普遍性。在中國(guó)醫(yī)療事故處理制

度已經(jīng)合理偏向醫(yī)方的情況下，醫(yī)方和患方的利益的平衡就至關(guān)重要，否則就會(huì)失衡。缺乏對(duì)鑒定結(jié)論的審查，法庭審判就等于對(duì)鑒定結(jié)論的例行性認(rèn)定流于

形式。惟有制度的設(shè)計(jì)使得糾紛可以通過(guò)正當(dāng)途徑解

決，醫(yī)患關(guān)系才能和諧；否則，醫(yī)患糾紛的升級(jí)釀成惡

性事件在所難免。同時(shí)，醫(yī)患關(guān)系就更是社會(huì)問(wèn)題了。

六、醫(yī)療事故訴訟中陪審員制度可能效用

我國(guó)民事訴訟法確立了人民陪審員制度。①醫(yī)療

事故訴訟中，往往需要醫(yī)學(xué)的專業(yè)背景，如果陪審員

本身是醫(yī)學(xué)專家，法官就可以得到更大的技術(shù)支持。

如前所述，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論接受質(zhì)證及有專家

輔助人的情況下，法庭審判就可能有很多的醫(yī)學(xué)專家

對(duì)話，如果中立的審判者缺少技術(shù)支持，法庭審判的效益與公正就面臨困境。如果吸納醫(yī)生作為陪審員，法律與醫(yī)學(xué)雜志2005年第l2卷(第2期)

對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆芍笇?dǎo)，醫(yī)療糾紛審判的質(zhì)量就很

可以提高。同時(shí)，陪審員的聘請(qǐng)可以打破地域限制，甚

至可以建立相應(yīng)的全國(guó)的專家陪審員庫(kù)。當(dāng)事人可以

就陪審員選任，并承擔(dān)費(fèi)用；或接受法院安排。具體的制度設(shè)計(jì)可以充分考慮當(dāng)事人的選擇。

以上的制度設(shè)想，可以充分發(fā)揮現(xiàn)有訴訟制度的彈性，促進(jìn)司法的公正。對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō)，接受醫(yī)學(xué)界專家的審判，比接受一個(gè)外行審判更可能得到公正。如前

所述，醫(yī)生不應(yīng)該因?yàn)樽袷亓硕喾N診療常規(guī)中的某一

種，未遵守專家鑒定組投票認(rèn)同的那一種而承擔(dān)責(zé)

任；不應(yīng)當(dāng)因沒(méi)有遵守不適或過(guò)時(shí)的常規(guī)而鑒定投票

認(rèn)定為有過(guò)錯(cuò)；不僅僅因?yàn)樗徽J(rèn)同專家組的多數(shù)診

療意見(jiàn)而有過(guò)失。醫(yī)生可以質(zhì)疑鑒定結(jié)論，而不用擔(dān)

心法院庭審溝通的困難。對(duì)病人來(lái)說(shuō)，在鑒定結(jié)果不

利于自己的情況下，如果無(wú)力負(fù)擔(dān)專家輔助人的費(fèi)

用．還可以期待中立的裁決者不會(huì)因?yàn)椴欢卸贸?/p>

錯(cuò)誤的結(jié)論；有專家輔助人的情況下，質(zhì)證也會(huì)更有

· l09 ·

效。對(duì)醫(yī)學(xué)界而言，醫(yī)生可以期待司法的穩(wěn)定和一致

性，有利于促進(jìn)一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)療群體的發(fā)展．醫(yī)學(xué)

事業(yè)的發(fā)展更有法律保障。而法院可以緩解外行審判

內(nèi)行的艱辛、尷尬和指責(zé)，減少上訴和申訴。

結(jié) 論

我國(guó)的醫(yī)療事故的處理制度是醫(yī)患關(guān)系的重要

方面，而過(guò)失認(rèn)定又是處理醫(yī)療事故或醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)

中的核心。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，司法制度應(yīng)當(dāng)對(duì)

醫(yī)療執(zhí)業(yè)予以合理的期望，并需要考慮到醫(yī)學(xué)臨床實(shí)

踐的發(fā)展。我國(guó)目前的醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)的照護(hù)義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

還有很多不足，它和鑒定制度、訴訟程序之間還有很

多不匹配：相應(yīng)的適用醫(yī)療執(zhí)業(yè)侵權(quán)實(shí)體標(biāo)準(zhǔn)的程序

還不完善。我國(guó)現(xiàn)有的專家輔助人和可能的醫(yī)學(xué)專家

陪審員的制度構(gòu)架，對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟的公正解決提供

了比較好的制度空間。

(收稿：2004

第四篇：工作過(guò)失責(zé)任管理辦法

工作過(guò)失責(zé)任管理辦法

為提高工作質(zhì)量和辦事效率，保證工作人員正確、高效地實(shí)施管理，防止工作過(guò)失行為發(fā)生，特制定本管理辦法。

一、本辦法所稱工作過(guò)失責(zé)任，是指工作人員因故意或者過(guò)失不履行或不正確履行職責(zé)，以致影響工作質(zhì)量和工作效率，貽誤管理與各項(xiàng)工作，造成不良影響或損害公司利益的行為。

二、工作過(guò)失責(zé)任追究，堅(jiān)持實(shí)事求是、有錯(cuò)必究，做到三不放過(guò)的原則：（責(zé)任原因不查明不放過(guò)、責(zé)任人不處理不放過(guò)、責(zé)任事故不處理好不放過(guò)）懲處與責(zé)任相適應(yīng)，教育與懲處相結(jié)合。

三、工作人員在實(shí)施管理與工作過(guò)程中，有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)追究工作過(guò)失責(zé)任：

1、對(duì)符合規(guī)定條件的申請(qǐng)應(yīng)予受理、許可而不予受理、許可的，不予受理、許可不告知理由的；

2、無(wú)規(guī)定依據(jù)或違反規(guī)定、技術(shù)規(guī)程、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、工作程序?qū)嵤┰S可的（特殊情況可向上級(jí)另作申請(qǐng)告知）；

3、超越權(quán)限實(shí)施許可的；

4、對(duì)涉及不同部門的工作任務(wù)，不及時(shí)主動(dòng)協(xié)調(diào)，相互推諉或拖延不辦，或者本部門工作事項(xiàng)完成后不移交或拖延移交其他部門的；

5、無(wú)正當(dāng)理由在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成本職工作或完成工作未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求的；

6、對(duì)屬于職責(zé)范圍內(nèi)的事項(xiàng)推諉、拖延不辦的；

7、缺乏調(diào)查研究、工作浮夸、提供不實(shí)數(shù)據(jù)、虛假資料等論證依據(jù)，影響經(jīng)營(yíng)決策正確性的；

8、在履行職責(zé)過(guò)程中，造成工作失誤的；

9、其他違反內(nèi)部管理制度貽誤工作或損害公司利益的。

四、工作過(guò)失責(zé)任分為：直接責(zé)任、間接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（直接責(zé)任指具體承辦人因故意或過(guò)失不履行或不正確履行職責(zé)，以致影響工作質(zhì)量和工作效率，貽誤管理或各項(xiàng)工作，造成不良影響或損害公司利益的行為。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是指公司領(lǐng)導(dǎo)或部門主管等領(lǐng)導(dǎo)、指揮、安排別的承辦人員辦事過(guò)程中有過(guò)失責(zé)任行為發(fā)生而又不加以處理整改的，公司或部門領(lǐng)導(dǎo)負(fù)管理責(zé)任。

1、承辦人未經(jīng)審核人審核、批準(zhǔn)人批準(zhǔn)，直接作出具體工作行為，導(dǎo)致工作過(guò)失后果發(fā)生的，負(fù)直接責(zé)任。承辦人弄虛作假，致使審核人、批準(zhǔn)人不能正確履行審核、批準(zhǔn)職責(zé)，導(dǎo)致工作過(guò)失后果發(fā)生的，承辦人負(fù)直接責(zé)任。

2、雖經(jīng)審核人審核、批準(zhǔn)人批準(zhǔn)，但承辦人不依照審核、批準(zhǔn)意見(jiàn)實(shí)施具體工作行為，導(dǎo)致工作過(guò)失后果發(fā)生的，承辦人負(fù)直接責(zé)任。

3、承辦人提出方案或意見(jiàn)有錯(cuò)誤，審核人、批準(zhǔn)人應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，或者發(fā)現(xiàn)后未予糾正，導(dǎo)致工作失誤后果發(fā)生的，承辦人負(fù)直接責(zé)任，審核人負(fù)間接責(zé)任，批準(zhǔn)人負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

4、審核人不采納或改變承辦人正確意見(jiàn)，經(jīng)批準(zhǔn)人批準(zhǔn)導(dǎo)致工作過(guò)失后果發(fā)生的，審核人負(fù)直接責(zé)任，批準(zhǔn)人負(fù)間接責(zé)任。審核人不報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)人批準(zhǔn)直接作出決定，導(dǎo)致工作過(guò)失后果發(fā)生的，審核人負(fù)直接責(zé)任。

5、批準(zhǔn)人不采納或改變承辦人、審核人正確意見(jiàn)，導(dǎo)致工作過(guò)失后果發(fā)生的，批準(zhǔn)人負(fù)直接責(zé)任。未經(jīng)承辦人擬辦、審核人審核，批準(zhǔn)人直接作出決定，導(dǎo)致工作過(guò)失后果發(fā)生的，批準(zhǔn)人負(fù)直接責(zé)任。

五、集體研究、認(rèn)可導(dǎo)致工作過(guò)失后果發(fā)生的，集體共同承擔(dān)責(zé)任，持正確意見(jiàn)者不承擔(dān)責(zé)任。

六、兩人以上導(dǎo)致工作過(guò)失后果發(fā)生的，按個(gè)人所起的作用確定責(zé)任大小。

七、對(duì)工作過(guò)失責(zé)任人，視情節(jié)輕重作如下處理：

（一）情節(jié)較輕未給公司造成重大經(jīng)濟(jì)損失的，給予有關(guān)責(zé)任人批評(píng)教育或通報(bào)批評(píng)，并處以罰款的處理：

1、所有工作崗位因工作不到位，服務(wù)質(zhì)量不高，造成服務(wù)對(duì)象投訴情況屬實(shí)的，每出現(xiàn)一次罰款50-100元。

2、缺乏調(diào)查研究、工作浮夸、提供不實(shí)數(shù)據(jù)、虛假資料等論證依據(jù)，影響經(jīng)營(yíng)決策正確性的，每出現(xiàn)一次罰款50-100元。

3、對(duì)屬于職責(zé)范圍內(nèi)的事項(xiàng)推諉、拖延不辦的，每出現(xiàn)一次罰款50-100元。

4、因工作失誤或其他原因受到上級(jí)部門通報(bào)批評(píng)的，每出現(xiàn)一次罰款50-100元。

5、無(wú)正當(dāng)理由在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未完成本職工作或完成工作未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求的，每出現(xiàn)一次罰款50-100元。

6、私自進(jìn)行有償咨詢或服務(wù)，違規(guī)收取押金、保證金和其他費(fèi)用的，出現(xiàn)一次罰款50-100元，收繳違規(guī)收取的費(fèi)用。

7、超越規(guī)定權(quán)限實(shí)施許可或者擅自提高、降低許可條件，造成不良影響和后果的，出現(xiàn)一次罰款50-100元。

8、工程維修等后期服務(wù)工作，無(wú)正當(dāng)理由，在安排時(shí)間內(nèi)無(wú)結(jié)果的，出現(xiàn)一次罰款50-100元。若造成用戶上訪或投訴情況屬實(shí)的，每出現(xiàn)一次罰款200元。

9、辦理手續(xù)或現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)工作，無(wú)正當(dāng)理由，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的，出現(xiàn)一次罰款50-100元。

10、施工班組施工過(guò)程中未按要求進(jìn)行施工，現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人未發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)未做

處理的，出現(xiàn)一次罰款50-100元。

11、監(jiān)理資料、現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)技術(shù)資料簽證、整理不及時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人未督促檢查和處理的，出現(xiàn)一次罰款50-100元。

12、未按照規(guī)定保管會(huì)計(jì)資料致使會(huì)計(jì)資料毀損、丟失的，出現(xiàn)一次罰款100元。構(gòu)成犯罪的，追究法律責(zé)任。

13、未嚴(yán)格審核會(huì)計(jì)原始資料，對(duì)不合規(guī)定的會(huì)計(jì)原始資料報(bào)銷入帳并造成損失的，出現(xiàn)一次罰款50-100元并由責(zé)任人承擔(dān)10%的損失。

14、嚴(yán)格控制現(xiàn)金使用范圍，保管好現(xiàn)金，造成現(xiàn)金損失的，由責(zé)任人全部承擔(dān)賠償責(zé)任。

15、對(duì)來(lái)文、來(lái)電、來(lái)函，未按規(guī)定簽收、登記、提出擬辦意見(jiàn)，無(wú)正當(dāng)理由未按規(guī)定時(shí)限報(bào)送批辦的，出現(xiàn)一次罰款50-100元。

16、未嚴(yán)格執(zhí)行保密和文件管理規(guī)定，致使文件、檔案、資料泄密、損毀或者丟失的，出現(xiàn)一次罰款50-100元，并由當(dāng)事人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成補(bǔ)救措施。情節(jié)嚴(yán)重的，追究法律責(zé)任。

17、未按規(guī)定使用公章，導(dǎo)致后果發(fā)生的，出現(xiàn)一次罰款50-100元。造成公司經(jīng)濟(jì)損失的，由相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。

18、因關(guān)門、關(guān)窗等安全防范措施不到位造成失竊的，出現(xiàn)一次罰款50-100元并追究責(zé)任人等價(jià)賠償責(zé)任。

（二）情節(jié)嚴(yán)重給公司造成嚴(yán)重后果造成重大經(jīng)濟(jì)損失的，給予有關(guān)責(zé)任人賠償經(jīng)濟(jì)損失和免職或辭退。以上追究方式可以單處或并處。若構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

八、工作過(guò)失責(zé)任人有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)從重處理：

1、一年內(nèi)出現(xiàn)3次以上應(yīng)予追究的工作過(guò)失責(zé)任情形的；

2、干憂、阻礙、不配合對(duì)其工作過(guò)失行為進(jìn)行調(diào)查的；

3、對(duì)投訴人、舉報(bào)人打擊、報(bào)復(fù)、陷害的；

4、拒不糾正過(guò)失行為的；

5、有其他需要加重處分情節(jié)的。

九、工作過(guò)失責(zé)任人主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正錯(cuò)誤、未造成重大損失或不良影響的，可從輕、減輕或者免予追究工作過(guò)失責(zé)任。

十、本辦法未做具體規(guī)定的，可由公司根據(jù)實(shí)際情況集體研究處理。

十一、本管理辦法自10月20日開(kāi)始執(zhí)行。

2010-9-27

第五篇：醫(yī)療糾紛鑒定之過(guò)失認(rèn)定

《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的施行,我國(guó)醫(yī)療糾紛處理的二元化現(xiàn)象趨于消失,但是,代之而來(lái)的問(wèn)題是我國(guó)在涉及醫(yī)療糾紛的司法鑒定中還缺乏相對(duì)的統(tǒng)一,認(rèn)識(shí)和方法還有待完善。本文將法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系判定原則運(yùn)用到醫(yī)療糾紛的司法鑒定中，對(duì)與因果關(guān)系鑒定相關(guān)的醫(yī)療過(guò)失、損害后果的表現(xiàn)形式、參與度、鑒定注意事項(xiàng)簡(jiǎn)單歸納敘述，并通過(guò)8例較為典型的案例加以輔佐說(shuō)明，力求使鑒定結(jié)論更加科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確，有利于案件最終順利解決。

[關(guān)鍵詞]

醫(yī)療糾紛、因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、司法鑒定、參與度

醫(yī)療糾紛逐年上升,醫(yī)患矛盾越演越烈,已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題之一，并嚴(yán)重影響社會(huì)的和諧與穩(wěn)定。為此司法界對(duì)此非常重視。2003年《最高人民法院關(guān)于參照{(diào)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例}審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》頒布施行,其規(guī)定：“醫(yī)療事故由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家進(jìn)行鑒定;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，由司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。醫(yī)療事故鑒定主要由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行，司法鑒定主要由法醫(yī)和其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行”。據(jù)調(diào)查，由于醫(yī)療事故的鑒定結(jié)果既是醫(yī)療事故損害賠償?shù)囊罁?jù)，同時(shí)又對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員給予行政處分的依據(jù)，醫(yī)學(xué)會(huì)組織的專家存在不愿意出具構(gòu)成醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的現(xiàn)象?；颊呒捌浼覍僖财毡椴恍湃吾t(yī)療事故鑒定，即使經(jīng)過(guò)醫(yī)療事故鑒定，往往還要申請(qǐng)司法鑒定。2010年7月1日《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的施行,患者在診療活動(dòng)中受到損害的，統(tǒng)一適用本法的各項(xiàng)規(guī)定，從而有利于消除二元化現(xiàn)象。但是,代之而來(lái)的問(wèn)題是我國(guó)在涉及醫(yī)療糾紛的司法鑒定中還缺乏相對(duì)的統(tǒng)一,認(rèn)識(shí)和方法還有待完善。目前全國(guó)有許多鑒定機(jī)構(gòu)都在受理此類案件鑒定，但如何進(jìn)行司法鑒定，具體來(lái)說(shuō)，如何判斷醫(yī)療過(guò)失行為，如何判斷醫(yī)療損害后果，如何判斷醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果之間的因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)失行為的參與度，都還缺乏相對(duì)的統(tǒng)一，認(rèn)識(shí)和方法，需進(jìn)一步完善。本文擬從法律和醫(yī)學(xué)角度對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行探討，重點(diǎn)將法醫(yī)學(xué)因果關(guān)系判定原則運(yùn)用到醫(yī)療糾紛的司法鑒定中，并通過(guò)8例較為典型的案例加以輔佐說(shuō)明，使鑒定結(jié)論科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確，從而為訴訟案件的公正裁判提供依據(jù)。

一、必須準(zhǔn)確判定醫(yī)療過(guò)失行為和不良的醫(yī)療損害后果是否存在

醫(yī)療糾紛司法鑒定，是司法鑒定人通過(guò)審查病歷資料，檢查被鑒定人后，首先對(duì)醫(yī)療行為是否存在過(guò)失、患者的損害后果是否存在，之后才能對(duì)醫(yī)療過(guò)失與后果之間的因果關(guān)系進(jìn)行分析判斷。

(一)醫(yī)療過(guò)失行為的判定標(biāo)準(zhǔn)

分析確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理活動(dòng)中是否存在醫(yī)療過(guò)失，這里最重要的問(wèn)題，就是醫(yī)療過(guò)失行為的判斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，我們也應(yīng)該看到，分析醫(yī)療護(hù)理行為對(duì)與錯(cuò)是需要臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，這也是醫(yī)療糾紛司法鑒定的難點(diǎn)。根據(jù)醫(yī)療糾紛司法鑒定概念，醫(yī)療過(guò)失行為的判斷原則如下: 1 醫(yī)療過(guò)失的定義 所謂醫(yī)療過(guò)失，是指醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)遇見(jiàn)自己的行為可能發(fā)生嚴(yán)重不良后果。因?yàn)槭韬龃笠舛鴽](méi)有預(yù)見(jiàn)或者雖然已經(jīng)預(yù)見(jiàn)而輕信自己能夠避免的心理態(tài)度[1]。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)療過(guò)失是指醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施具體的診療行為時(shí)沒(méi)有履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)。醫(yī)療過(guò)失定義的內(nèi)涵源于法律。在法律上,民事賠償?shù)臍w責(zé)原則是“過(guò)失責(zé)任原則”[2],有過(guò)失就要承擔(dān)賠償責(zé)任,法院審理醫(yī)療糾紛引起的民事賠償也按該原則執(zhí)行。這時(shí),過(guò)失就成為賠償?shù)幕A(chǔ)。因此,有學(xué)者也把醫(yī)療過(guò)失鑒定作為醫(yī)療糾紛鑒定的基礎(chǔ)。2 醫(yī)療過(guò)失司法鑒定的原則

2.1 堅(jiān)持“鑒定人專業(yè)判斷的原則” 法官是代表法而有權(quán)威，鑒定人則是具備專門知識(shí)而有權(quán)威。司法鑒定人在司法鑒定實(shí)踐中，應(yīng)深刻領(lǐng)悟《司法鑒定程序通則》的精神，以鑒定人高度責(zé)任感，堅(jiān)持以醫(yī)學(xué)的技術(shù)手段而非法律的推定原則作為醫(yī)療過(guò)失鑒定的主要技術(shù)支撐，做出專業(yè)的司法鑒定意見(jiàn)，使得醫(yī)療糾紛鑒定意見(jiàn)經(jīng)得起法庭質(zhì)證，成為真正意義上的證據(jù)之王。同時(shí)要擺正醫(yī)療過(guò)失司法鑒定行為獨(dú)特的法律地位，嚴(yán)格以司法鑒定人自身的專業(yè)權(quán)限規(guī)范自己，避免越權(quán)行事，諸如涉及案件定性等問(wèn)題，無(wú)需鑒定人節(jié)外生枝。

2.2 堅(jiān)持以“醫(yī)師是否盡到注意義務(wù)作為判斷醫(yī)療過(guò)失的客觀標(biāo)準(zhǔn)”的原則 2.2.1 涉及司法鑒定的醫(yī)師注意義務(wù)

醫(yī)療過(guò)失的司法鑒定，在評(píng)判醫(yī)療行為是否存在過(guò)失時(shí)的法定客觀標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？答案是：目前沒(méi)有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，也沒(méi)有一個(gè)業(yè)內(nèi)統(tǒng)一的文件規(guī)定。那么對(duì)于醫(yī)療糾紛如此復(fù)雜的技術(shù)問(wèn)題，鑒定人及鑒定機(jī)構(gòu)出具分析意見(jiàn)書(shū)，可能會(huì)更多地受到鑒定人個(gè)人的認(rèn)識(shí)取向的影響，甚至不排除故意出具有失偏頗之意見(jiàn)，從而導(dǎo)致鑒定結(jié)果千差萬(wàn)別，出現(xiàn)不正確、不客觀的現(xiàn)象。既然沒(méi)有統(tǒng)一法定的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，鑒定人理應(yīng)遵循國(guó)內(nèi)該行業(yè)及相關(guān)學(xué)界普遍推行、認(rèn)同的的經(jīng)驗(yàn)和理論。當(dāng)前，越來(lái)越多的法律、法規(guī)針對(duì)一些行業(yè)從業(yè)人員的行為提出了法定注意義務(wù)的要求，相當(dāng)多的行業(yè)內(nèi)部也有自己的行為規(guī)則要求。因此產(chǎn)生了過(guò)失推定規(guī)則，即行為人的行為只要違反了法定注意義務(wù)以及行業(yè)內(nèi)部行為規(guī)則的要求，就被認(rèn)為是具有過(guò)失的。因此，一般來(lái)講，醫(yī)方是否履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)。2.2.2 注意義務(wù)分類

注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)兩類。一般注意義務(wù)，也稱善意注意義務(wù)或保護(hù)義務(wù)，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中對(duì)患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)患者的人格尊重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠(chéng)和技能的追求上的精益求精。特殊注意義務(wù)，是指在具體的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為所具有的危險(xiǎn)性加以注意的具體要求。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者具有提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，并且對(duì)于患者所發(fā)生的疾病以及疾病、治療所引起生命健康上的危險(xiǎn)性，具有預(yù)見(jiàn)和防止的義務(wù)，也即高度危險(xiǎn)注意的義務(wù)。具體包括是否違反“告知義務(wù)”、是否獲得“知情同意”、是否違反“轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)”等。2.3堅(jiān)持以“審查診療、護(hù)理行為是否符合醫(yī)療規(guī)范”的原則 2.3.1硬標(biāo)準(zhǔn)

通常我們把衛(wèi)生行政部門、司法審判機(jī)關(guān)等出臺(tái)的有關(guān)司法鑒定的法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范及教科書(shū)、權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的成熟的理論作為首要的、原則性的標(biāo)準(zhǔn)，我們把它看作是硬性標(biāo)準(zhǔn)。2.3.2 軟標(biāo)準(zhǔn)

審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)“是否達(dá)到與其資質(zhì)相應(yīng)的醫(yī)療水準(zhǔn)”，審查案件相關(guān)醫(yī)師診療行為與其資質(zhì)是否相適應(yīng)。當(dāng)然，不能用專科醫(yī)院醫(yī)師的水平來(lái)要求普通醫(yī)院的醫(yī)師，也不能用高級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療水平來(lái)要求低級(jí)別的醫(yī)師。

審查“診療行為與醫(yī)院等級(jí)是否相適應(yīng)”。此時(shí)，注意不能用?？漆t(yī)院的水平來(lái)要求普通醫(yī)院，也不能用高級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療水平來(lái)要求低級(jí)別的醫(yī)院。2.4堅(jiān)持“醫(yī)療緊急處置的寬泛原則” 醫(yī)療實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到在時(shí)間和機(jī)會(huì)都非常緊迫的情況下，不允許醫(yī)師做更多的思考和猶豫的狀況，這時(shí)候做出的醫(yī)療行為在醫(yī)療常規(guī)和合理性等方面應(yīng)該適當(dāng)放寬指針。也即法律上所講的緊急避險(xiǎn)原則，就是以犧牲較小的利益為代價(jià)，來(lái)?yè)Q取更大的利益。2.5堅(jiān)持“并發(fā)癥的三元處理原則” 2.5.1有過(guò)失處理

醫(yī)師在診療之前必須對(duì)某些可能發(fā)生的損害相應(yīng)的有所認(rèn)識(shí)，并且能采取積極的措施盡量防止此損害的后果的發(fā)生。應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)，未盡告知義務(wù)的，或者已預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥而未采取積極的治療措施的則屬于醫(yī)療過(guò)失行為，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.5.2 可能過(guò)失處理

疾病的并發(fā)癥具有相對(duì)可避免性（國(guó)外有學(xué)者甚至將并發(fā)癥歸入“可防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”）。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)手段的不斷發(fā)展、更新，有些在過(guò)去看來(lái)是不可避免的并發(fā)癥，如今出現(xiàn)的機(jī)率顯著下降，而并發(fā)癥的發(fā)生主要是因?yàn)獒t(yī)師自身技術(shù)水平的限制或責(zé)任心較差等因素造成，則可能被判定為醫(yī)療過(guò)失。這種情況下，并發(fā)癥不是必然的免責(zé)事由。當(dāng)然，并發(fā)癥的發(fā)生具有不確定性，一旦認(rèn)定為并發(fā)癥，不宜評(píng)定完全責(zé)任。2.5.3 免責(zé)處理

經(jīng)醫(yī)方舉證是“完全不可避免的”并發(fā)癥，也就是說(shuō)，該類疾病在同行業(yè)、同等資質(zhì)機(jī)構(gòu)內(nèi)、技術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)師處置該類疾病，基本均會(huì)有如此并發(fā)癥發(fā)生，盡管醫(yī)方對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生已充分預(yù)見(jiàn)、并對(duì)并發(fā)癥的防范采取了及時(shí)、妥當(dāng)?shù)木戎蔚那闆r下，仍發(fā)生的不良后果，可成為免責(zé)情形。

2.6醫(yī)療意外的歸責(zé)與免責(zé)原則 2.6.1 免責(zé)原則

在判斷醫(yī)療意外是否屬于免責(zé)事由時(shí)，應(yīng)審查以下幾個(gè)方面：醫(yī)院人員是否充分履行預(yù)見(jiàn)危險(xiǎn)發(fā)生的義務(wù)。包括醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)行為之前，是否對(duì)求醫(yī)者身體健康狀況進(jìn)行了相應(yīng)的檢查，特別是對(duì)求醫(yī)者既往有無(wú)過(guò)敏史的了解以及特殊疾病狀況進(jìn)行全面詢問(wèn)、了解和記載。

2.6.2規(guī)責(zé)原則

醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的醫(yī)療行為是否符合醫(yī)學(xué)診療常規(guī)要求。如果患者或求醫(yī)者的病情根本沒(méi)有必要施行手術(shù)、麻醉、輸液治療等，而醫(yī)療服務(wù)提供者由于個(gè)人的目的以及誤診誤治的因素實(shí)施治療行為導(dǎo)致醫(yī)療意外，那么，這種醫(yī)療意外必須承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，而不屬于免責(zé)對(duì)象。總之，在醫(yī)療過(guò)失的司法鑒定中，應(yīng)以《民法通則》的規(guī)定為綱，除了遵循“緊急避險(xiǎn)原則”、“過(guò)失歸責(zé)原則”(有過(guò)失賠償)以外，還可適當(dāng)參照“遵循先例原則”、以及“證據(jù)占優(yōu)勢(shì)原則”、“息訴原則”等精神，更利于案件合法、合理、合情的審理。3因果關(guān)系分析的原則

廣義的醫(yī)療過(guò)失鑒定一般也可包括因果關(guān)系分析。此時(shí)應(yīng)注重事實(shí)層面的因果關(guān)系推理，即依據(jù)醫(yī)學(xué)的原理和技術(shù)手段做出專業(yè)性分析。

在因果關(guān)系鑒定實(shí)踐過(guò)程中，要充分考慮醫(yī)療損害后果的“多因一果”、“一因多果”及“多因多果”的情況。在多因一果的案件鑒定過(guò)程中，法醫(yī)往往無(wú)法亦沒(méi)有必要窮盡或排斥其他一切可能導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的諸多原因，而是根據(jù)民事訴訟“證據(jù)占優(yōu)勢(shì)原則(優(yōu)勢(shì)證據(jù)原則)”進(jìn)行鑒定。注明醫(yī)療行為存在過(guò)失，有較多證據(jù)證明此過(guò)失可導(dǎo)致出現(xiàn)目前訴爭(zhēng)的不良后果，且二者之間存在因果關(guān)系的可能性較大即可[3]。

二、醫(yī)療過(guò)失行為與不良后果之間的因果關(guān)系判定

推斷醫(yī)療過(guò)失與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，我們知道，醫(yī)療過(guò)失損害案件的因果關(guān)系問(wèn)題，是法醫(yī)學(xué)鑒定中最復(fù)雜的鑒定內(nèi)容。主要它總是以多因一果形式出現(xiàn)，如患者疾病對(duì)自身健康的損害，正常醫(yī)療行為的損害，醫(yī)療過(guò)失行為的損害，三者經(jīng)常同時(shí)存在，相互作用，從臨床表現(xiàn)方面很難一一區(qū)分。因果關(guān)系的類型可分為：

1、有因果關(guān)系(1)直接因果關(guān)系;(2)臨界型因果關(guān)系;(3)間接因果關(guān)系。

2、無(wú)因果關(guān)系

三、醫(yī)療糾紛因果關(guān)系的種類與相應(yīng)責(zé)任、參與度的劃分

參與度(或相關(guān)度)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中所發(fā)生的過(guò)失行為(包括作為的或不作為的)在患者所出現(xiàn)的損害后果(包括過(guò)失行為造成的損害以及患者本身所具有的傷病)中原因力的大小。具體可分為：

1、直接因果關(guān)系 全部責(zé)任 參與度100%

2、直接因果關(guān)系 主要責(zé)任 參與度75%

3、臨界因果關(guān)系 同等責(zé)任 參與度50%

4、間接因果關(guān)系 次要責(zé)任(誘發(fā)因素)參與度25%

5、間接因果關(guān)系 次要責(zé)任(輔助因素)參與度12.5%

6、無(wú)因果關(guān)系 無(wú)責(zé)任 參與度0%

四、醫(yī)療糾紛中因果關(guān)系類型、參與度與實(shí)踐案例的應(yīng)用

1、直接因果關(guān)系——醫(yī)療損害完全屬于醫(yī)療過(guò)失行為所致，醫(yī)療過(guò)失參與度為100%，法學(xué)上為必然因果關(guān)系，也叫直接因果關(guān)系。

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果完全是由醫(yī)療過(guò)失行為所引起，與就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為之間無(wú)因果關(guān)系。

[案例1]

某男，2007年5月6日因患胰腺囊腫入院接受手術(shù)治療。術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)口渴、煩躁、面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓下降等休克表現(xiàn)，查體腹腔有移動(dòng)性濁音等。疑胰腺囊腫手術(shù)結(jié)扎血管止血失敗而再次剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹腔積血約1000ml，脾臟近脾門處有破裂口長(zhǎng)3cm，深達(dá)實(shí)質(zhì)，并有活動(dòng)性出血，便實(shí)施了脾臟切除術(shù)。本中心鑒定分析認(rèn)為：被鑒定人脾臟破裂系因暴露胰腺囊腫并切除時(shí)，被強(qiáng)行牽拉或器械損傷所造成。醫(yī)療過(guò)失行為與脾破裂并切除有直接因果關(guān)系，與本身所患胰腺囊腫疾病無(wú)因果關(guān)系。醫(yī)療過(guò)失行為對(duì)造成患者人身?yè)p害有100%的原因力。

2、直接因果關(guān)系——醫(yī)療損害主要是醫(yī)療過(guò)失行為所致，醫(yī)療過(guò)失參與度為75%，法學(xué)上為相當(dāng)因果關(guān)系。患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果主要是由醫(yī)療過(guò)失行為所引起，而與就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為之間亦存在著一定的因果關(guān)系。

[案例2]

某女，29歲，既往有剖宮產(chǎn)及刮宮人流史。2008年某日因妊娠21周接受某婦幼保健院引產(chǎn)，在用藥物羊膜穿刺注射法及靜滴縮宮素、手術(shù)穿顱牽引等方法，待胎兒娩出后，又徒手取胎盤、刮宮、繼續(xù)用縮宮素等，發(fā)生產(chǎn)后大出血(約1500毫升)，出現(xiàn)失血性休克;5小時(shí)后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)厣霞?jí)醫(yī)院，行子宮次全切除術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)子宮下段原手術(shù)瘢痕處有四處破裂口，腹腔積血100ml，并有凝血塊?；颊哒J(rèn)為切除子宮是醫(yī)療過(guò)失造成，要求賠償。本中心鑒定分析認(rèn)為：1)引產(chǎn)方法不當(dāng)。本例為經(jīng)產(chǎn)婦，根據(jù)既往史應(yīng)預(yù)測(cè)到為瘢痕子宮，可能有胎盤植入等，引產(chǎn)中可能會(huì)發(fā)生子宮破裂或大流血，最佳方案應(yīng)選擇再次剖宮取胎終止妊娠;2)子宮破裂發(fā)生原因是由于機(jī)械性損傷(如穿顱牽引、手取胎盤、刮宮)、使用縮宮素不當(dāng)?shù)纫蛩厮?3)子宮破裂后診斷失誤，出血不止時(shí)又違約未及時(shí)實(shí)施子宮次全切除等。綜上所述，判定婦幼保健院在對(duì)患者實(shí)施中期引產(chǎn)術(shù)及引產(chǎn)過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)失。醫(yī)療過(guò)失行為是子宮次全切除致殘的主要原因，構(gòu)成直接因果關(guān)系;與胎盤植入疾病也有一定的因果關(guān)系。因此，判定醫(yī)療過(guò)失行為參與度為75%。

3、臨界型因果關(guān)系——所訴醫(yī)療損害是醫(yī)療過(guò)失行為和就診人自身體質(zhì)、所患疾病以及其他行為共同作用所致結(jié)果，且雙方的作用強(qiáng)度難以區(qū)分，即出現(xiàn)所謂“原因競(jìng)爭(zhēng)”。醫(yī)療過(guò)失參與度為50%，法學(xué)上為素因競(jìng)和之因果關(guān)系。

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)系患者自身所患疾病與醫(yī)療過(guò)失行為共同造成，兩者兼而有之，獨(dú)立存在則不可能造成該后果。

[案例3]

某男，騎自行車摔倒致左外踝嚴(yán)重粉碎性骨折，脛距關(guān)節(jié)脫位。傷后在某醫(yī)院實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(術(shù)前沒(méi)拍X線片，術(shù)中也沒(méi)使用C臂X光機(jī)檢查)，醫(yī)生用肉眼觀察認(rèn)為對(duì)位良好。術(shù)后第6天拍X線片出現(xiàn)左脛骨下端前移，踝關(guān)節(jié)半脫位。醫(yī)生也沒(méi)及時(shí)再次手術(shù)重新復(fù)位固定，也沒(méi)告知患者詳細(xì)情況。患者出院后一直不能正常行走，赴上級(jí)醫(yī)院診治，但已喪失治療時(shí)機(jī)，不能康復(fù);如進(jìn)行治療，只能是進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，致踝關(guān)節(jié)必然形成死關(guān)節(jié)。本中心鑒定認(rèn)為：左踝關(guān)節(jié)已致殘，致殘為醫(yī)療過(guò)失行為與原損傷共同所造成，二者致殘程度無(wú)法區(qū)分主次，因此判定為臨界型，參與度各占50%。

[案例4]

某女，35歲，2008年8月3日赴某醫(yī)院(二級(jí)乙)就醫(yī)，被診斷為急性胃擴(kuò)張，缺血性心臟病，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，糖尿病酮癥酸中毒。經(jīng)治療效果不佳，病人出現(xiàn)昏迷，家屬拒絕用藥長(zhǎng)達(dá)5小時(shí)，于8月4日自行轉(zhuǎn)入另家醫(yī)院(二級(jí)甲、當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別醫(yī)院)，以I型糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷，低血容量休克而進(jìn)行治療，在出現(xiàn)肺水腫，腎功衰竭后于8月7日死亡。經(jīng)某醫(yī)科大學(xué)尸檢診斷為急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎引起急性中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。家屬認(rèn)為誤診誤治致死，要求醫(yī)院賠償。本中心鑒定分析認(rèn)為：1)誤診誤治存在。如在患者無(wú)糖尿病史，首次檢測(cè)血糖5.9mmol/L為正常值，診斷為糖尿病無(wú)依據(jù);二氧化碳結(jié)合力正常，血鈉首次檢測(cè)為136mmol/L為正常值，也不應(yīng)認(rèn)為是高滲。由于診斷失誤導(dǎo)致未有采取降顱壓，防治腦水腫等治療措施。其次首診醫(yī)院忽視了腦炎的早期臨床表現(xiàn)，如精神不振，表情淡漠，很快出現(xiàn)昏迷，血中白細(xì)胞顯著增高。轉(zhuǎn)入另家醫(yī)院后8小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)體溫明顯升高、瞳孔有改變，雙下肢病理征陽(yáng)性，會(huì)診確認(rèn)為是代謝性腦病，皆忽略了中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)感染存在;2)所患的急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎是一種比較少見(jiàn)的非常急劇的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性疾病。死亡率高，常在數(shù)日內(nèi)死亡。生前確診往往比較困難。本病除支持治療外，尚無(wú)特殊治療。根據(jù)急性出血性壞死性腦炎的發(fā)病、臨床表現(xiàn)等特點(diǎn)，雖然兩家醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)失行為，可是根據(jù)兩家醫(yī)院級(jí)別(二級(jí)甲、二級(jí)乙)、設(shè)備、技術(shù)水平確診急性出血性壞死性白質(zhì)腦炎難度大;再結(jié)合存在人為介入因素，在治療過(guò)程曾有5個(gè)小時(shí)停止用藥。因此認(rèn)為死亡系由所患疾病、人為介入因素與兩家經(jīng)治醫(yī)院診治存在的過(guò)失共同所致，醫(yī)療過(guò)失與所患疾病、人為因素難分主次。醫(yī)療過(guò)失參與度為50%，其中首診醫(yī)院占主要因素。

4、間接因果關(guān)系——誘發(fā)因素：所訴醫(yī)療損害主要是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過(guò)失對(duì)損害結(jié)果的出現(xiàn)起到誘發(fā)作用。醫(yī)療過(guò)失參與度為25%，法學(xué)上為事實(shí)之因果關(guān)系。

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致，醫(yī)療過(guò)失行為則是在原有潛在疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀顯現(xiàn)。即疾病是內(nèi)因，是出現(xiàn)不良后果的直接原因;醫(yī)療過(guò)失是外因，為不良后果出現(xiàn)的誘發(fā)因素。

[案例5]

某男，因某醫(yī)院輸血后患丙型肝炎，并在該醫(yī)院近兩年時(shí)間內(nèi)用干擾素治療，24個(gè)療程(378天)內(nèi)注射188次，總量為58，000萬(wàn)u。之后出現(xiàn)了糖尿病，同時(shí)合并高血壓病、心臟病、周圍神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜病變、酮癥酸中毒等。鑒定時(shí)復(fù)查患者空腹血糖23.4mmol/L，餐后2小時(shí)血糖33.3mmol/L，以及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜等并發(fā)癥確實(shí)存在。本中心鑒定分析認(rèn)為：糖尿病的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。國(guó)外醫(yī)學(xué)資料報(bào)道，丙型肝炎患者可發(fā)生糖尿病;使用干擾素后可出現(xiàn)糖尿病，或致隱匿糖耐量異常誘發(fā)糖尿病。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教科書(shū)中也有記載：病毒性肝炎肝外并發(fā)病包括糖尿病;使用干擾素的不良反應(yīng)中，也記載部分患者可出現(xiàn)糖尿病。此例為慢性病毒性丙型肝炎患者，不能排除糖尿病為其并發(fā)癥的可能;應(yīng)用干擾素治療時(shí)間長(zhǎng)、總量大，也完全可誘發(fā)糖尿病。鑒定結(jié)論為此例可因長(zhǎng)期應(yīng)用干擾素治療慢性病毒性丙型肝炎可誘發(fā)糖尿病，為間接因果關(guān)系，參與度為25%。

5、間接因果關(guān)系——輔助因素：所訴醫(yī)療損害基本上是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，但醫(yī)療過(guò)失行為對(duì)損害結(jié)果的出現(xiàn)起到促進(jìn)、加重作用。醫(yī)療過(guò)失參與度為12.5%。

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)主要是由于患者自身所患疾病所致，醫(yī)療過(guò)失行為則是在原有疾病的基礎(chǔ)上致使其癥狀加重。即疾病是內(nèi)因，是出現(xiàn)不良后果的直接原因;醫(yī)療過(guò)失是外因，為不良后果出現(xiàn)的輔助因素。

[案例6]

某男，34歲，頭部鈍器傷伴昏迷2小時(shí)入某縣醫(yī)院，CT示左頂骨骨折，硬膜外及硬膜下血腫。經(jīng)實(shí)施去骨瓣減壓血腫清除術(shù)及注射抗生素等治療，住院治療21天發(fā)生了感染，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，診斷為硬膜外硬膜下血腫術(shù)后、顱內(nèi)感染、腦積水、肺部感染。行腦室腹腔分流術(shù)等治療。患者遺留右側(cè)肢體偏癱，不完全性失語(yǔ)，患者家屬認(rèn)為首診醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)失，訴至法院要求賠償。本中心鑒定認(rèn)為：首診醫(yī)院在收患者入院時(shí)為重型閉合性顱腦損傷并出現(xiàn)腦疝而處于生命垂危狀態(tài)，主要診斷明確，治療原則正確，實(shí)施手術(shù)治療方法妥當(dāng)，術(shù)后應(yīng)用了抗生素防治感染。當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)感染病情加重時(shí)及時(shí)告知家屬轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。雖然病案中病程記錄與護(hù)理記錄、CT報(bào)告單、手術(shù)記錄有不相符之處，住院期間未進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，顱內(nèi)感染后所用抗生素非最佳選藥，存在一定程度的過(guò)錯(cuò)，但與患者遺留偏癱及失語(yǔ)無(wú)直接因果關(guān)系，只起到了輕微的輔助作用，參與度為12.5%。

[案例7]

某男，79歲，2009年2月24日因患慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫合并肺內(nèi)感染、慢性肺源性心臟病、充血性心功衰竭、心功能IV級(jí)、呼吸衰竭、肺性腦病，再次住院治療，6天后因病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)而出院。醫(yī)生要求出院后用帶回家的尼可剎米等藥繼續(xù)靜點(diǎn)，并增添了人血白蛋白10克每日1次靜點(diǎn)?；颊叱鲈汉笤趦纱戊o點(diǎn)人血白蛋白后疾病加重，出院后第9天死亡。家屬認(rèn)為應(yīng)用藥物不當(dāng)造成死亡，要求醫(yī)院賠償。本中心鑒定分析認(rèn)為：慢性肺心病患者長(zhǎng)期處于低氧血癥狀態(tài)，促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素分泌增加，血中紅細(xì)胞生成增多，血粘滯性增高;同時(shí)還存在水、鈉潴留，肺毛細(xì)血管床面積減少，血管容積代償性擴(kuò)大明顯受限。此時(shí)應(yīng)用人血白蛋白，因其是大分子膠體物質(zhì)，能增加血容量和維持血漿膠體滲透壓，會(huì)更進(jìn)一步加重心臟負(fù)擔(dān)，致心衰、呼衰加劇;此患者無(wú)應(yīng)用適應(yīng)癥，又屬禁忌使用的范疇;加之生物制劑應(yīng)在住院和醫(yī)師指導(dǎo)下使用，不宜帶到院外使用。綜上所述，判定患者死亡主要原因是由于原患肺心病惡化而導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡，屬病情發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸;但靜點(diǎn)人血白蛋白屬用藥不當(dāng)，對(duì)疾病起到一定程度促進(jìn)、加重作用，為輔助因素。醫(yī)療過(guò)失行為參與度為12.5%。

6、無(wú)因果關(guān)系——所訴醫(yī)療損害完全是就診人自身體質(zhì)、所患疾病及其他行為所致，與醫(yī)療差錯(cuò)無(wú)關(guān)聯(lián)或不存在醫(yī)療差錯(cuò)。醫(yī)療差錯(cuò)參與度為0%，法學(xué)上為無(wú)因果關(guān)系或無(wú)自然關(guān)聯(lián)。

患者因病就醫(yī)，經(jīng)診治后出現(xiàn)不良后果。不良后果的出現(xiàn)完全是由于患者自身所患疾病所致，有的是疾病治療過(guò)程中出現(xiàn)的難以避免的(不可避免的)并發(fā)癥，有的是因個(gè)體差異而出現(xiàn)的，還有的為時(shí)間上的偶合現(xiàn)象。不良后果的出現(xiàn)與醫(yī)療行為(或許存在著一定的過(guò)錯(cuò))之間無(wú)因果關(guān)系。

[案例8]

某男兒，3歲，2008年7月13日因發(fā)熱不適到某醫(yī)院門診就醫(yī)，查體：體溫37.80C，聽(tīng)診呼吸、心律正常，印診感冒而進(jìn)行解熱與消炎治療。當(dāng)給予安痛定肌肉注射后，病兒哭鬧時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，面部及口唇發(fā)紺，抽搐，立即進(jìn)行搶救無(wú)效死亡。家屬認(rèn)為安痛定過(guò)敏死亡，要求醫(yī)院賠償。本中心尸檢發(fā)現(xiàn)氣管近喉頭處有一被浸泡脹大的豆角粒，氣管及支氣管有少許混濁分泌物及炎性改變。鑒定分析認(rèn)為：1)家屬未提供異物吸入及劇烈咳嗽史，就醫(yī)時(shí)無(wú)典型臨床癥狀，因此，誤診難以避免;在病危窒息后醫(yī)生搶救是積極的;2)尸檢及鏡下未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性病理改變，如各臟器無(wú)嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)等;3)血液IGE檢測(cè)值正常。根據(jù)前述三點(diǎn)，再結(jié)合尸檢所見(jiàn)，判定病兒由于注射安痛定時(shí)哭鬧，使氣管內(nèi)異物移動(dòng)刺激粘膜反射性痙攣，堵塞呼吸道而窒息死亡。護(hù)士肌肉注射安痛定與死亡之間無(wú)直接因果關(guān)系。診治雖然存在一定過(guò)錯(cuò)行為，但難以避免，與患兒死亡沒(méi)有關(guān)聯(lián);醫(yī)療過(guò)失行為參與度為0%。

五、醫(yī)療糾紛因果關(guān)系司法鑒定的注意事項(xiàng)

鑒定人為了更好地完成醫(yī)療糾紛司法鑒定任務(wù)，必須不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和政治思想素養(yǎng)，必須保證知識(shí)更新與時(shí)俱進(jìn)，把握好鑒定涉及的法律原則，如遵循先例原則、緊急避險(xiǎn)原則、過(guò)失歸類原則、公平原則、息訴原則等，且具有高尚的職業(yè)道德，只有這樣，才能發(fā)揮法醫(yī)學(xué)鑒定在醫(yī)療糾紛中的作用，才能真正保護(hù)在醫(yī)療糾紛中受損害者的利益。還要注意以下問(wèn)題：

(一)認(rèn)真傾聽(tīng)當(dāng)事醫(yī)患雙方對(duì)事實(shí)的陳述，認(rèn)真進(jìn)行對(duì)病歷材料的確認(rèn);(二)全面掌握有關(guān)材料(包括影像學(xué)資料);(三)系統(tǒng)全面的檢查，包括尸體檢查和活體檢查;(四)準(zhǔn)確得出因果關(guān)系與參與度的結(jié)論，對(duì)醫(yī)療過(guò)失的認(rèn)定應(yīng)掌握“量體裁衣”的原則，聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)臨床專家作為輔助鑒定人，是提高鑒定質(zhì)量和保護(hù)鑒定人的重要舉措。法醫(yī)邀請(qǐng)相關(guān)臨床專家共同參與鑒定，還可解決部分學(xué)者認(rèn)為法醫(yī)不具備足夠?qū)I(yè)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)、不適合鑒定醫(yī)療糾紛的問(wèn)題;(五)鑒別正常醫(yī)療行為的損害與醫(yī)療過(guò)失行為的損害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的患者損害，不包括實(shí)施正常的醫(yī)療行為無(wú)法避免的患者肌體損傷或者功能障礙。因此，審查醫(yī)療行為的合法性對(duì)于分析醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件是極其重要的;(六)多家醫(yī)院多種因素共同造成的損害后果，要區(qū)分各種因素與損害后果的關(guān)系，辯明原因力的大小，以確定各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任;(七)分析說(shuō)明做到事實(shí)清楚，有理有據(jù)，所舉事實(shí)一定來(lái)自病歷材料和檢驗(yàn)所見(jiàn)，理論依據(jù)要注明權(quán)威性文獻(xiàn)出處;(八)司法鑒定是科學(xué)實(shí)證活動(dòng)，司法鑒定人對(duì)鑒定結(jié)論負(fù)責(zé)，經(jīng)人民法院依法通知出庭，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭質(zhì)證。

參考文獻(xiàn)

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