第一篇：飲用水調查表

尊敬的各位業(yè)主：

您好！

為了更好的為本小區(qū)業(yè)主提供服務，及時了解小區(qū)住戶的飲用水相關信息，我管理處特制定了以下問卷調查表，感謝您從百忙之中完成我們的調查。

1、請問你喜歡什么樣的飲水方式？

□ 瓶裝水□ 家用凈水器□ 桶裝水□ 燒自來水飲用

2、你每天大概喝多少飲用水？

□ 一杯□ 2-5杯□ 5杯以上

3、你經常飲用桶裝礦泉水還是純凈水？

□ 礦泉水□ 純凈水□ 兩者皆有□ 其它

4、你家里幾天喝一桶水？

□ 三天□ 三－五天□ 一周5、市場上的桶裝水各種各樣，你最看重的是：

□ 價格□ 品牌□ 質量□ 口感□ 送水的及時性□ 其它（請注明）

6、你家中訂桶裝水的價格大概是：

□ 6-10元□ 11-15元□ 16-25元□ 25元以上

7、你家中常常選用幾個牌子的桶裝水？

□1個□ 2-3個□ 3個以上

8、請詳細說明你選用的桶裝水品牌？、、、。

9、你在選擇桶裝水時會不會查看供水方相關的合格證明文件？

□ 會□不會

10、你對目前的飲用水品牌滿意嗎？

□ 滿意□ 基本滿意□ 正想更換品牌

11、當一個新的品牌飲用水出現時，你會選擇嘗試嗎？

□ 會□ 不會□ 當別人說很好時會□ 肯定不會

12、你目前采用的送水方式是：

□ 自己打電話給送水個體戶□ 自己搬運

13、打電話定水后，你能接受的最長送水時間是多久？

□ 15分鐘以內□ 30分鐘以內□ 60分鐘以內

14、你覺得目前的送水服務質量怎樣？

□ 滿意□ 基本滿意□ 不滿意

15、如果由物業(yè)提供送水服務，您會接受嗎？

□ 會□不會

非常感謝您的配合，我們將整理信息，為您提供及時貼心的服務。

被調查人姓名房號聯(lián)系電話

社區(qū)管理處

第二篇：生活飲用水調查表

壽陽縣生活飲用水供水情況調查表

省（自治區(qū)、直轄市）地（市）縣（市）鄉(xiāng)鎮(zhèn)村

1、水源類型:

地面水:江河□湖泊□水庫□溝塘□溪水□其它□地下水:深井□泉水□淺井□

2、供水方式：

集中式供水:完全處理□沉淀過濾□僅消毒□未處理□

分散式供水:機器取水□手壓泵□人力取水□

3、消毒方式：

不消毒□液氯□漂白粉□二氧化氯□臭氧□紫外線□其它□

4、消毒設備使用情況：

無消毒設備□按要求使用□偶爾使用□不使用□

5、如果是集中式供水設施：

建成時間：年月正式運營時間：年月

總投資（萬元）：其中中央投資（萬元）：供水覆蓋人口（人）：供水能力（噸/日）：

第三篇：生活飲用水衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息調查表

生活飲用水衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息表

被監(jiān)督單位（個人）：

地址：行政區(qū)域（歸屬區(qū)域）：

被監(jiān)督單位組織機構代碼：

被監(jiān)督單位經濟類型代碼：

一、基本情況

法定代表人（負責人）：身份證件號：職工總數：從業(yè)人員數：持健康證合格證明人數：日供水能力：噸供水人口數：人

二、單位類別

1、集中式供水：市政□ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)□ 自建□

2、二次供水□

3、涉及飲用水衛(wèi)生安全產品生產企業(yè)□

輸配水設備品種□□ 防護材料品種□□ 水處理材料品種□□

化學處理劑品種□□ 水質處理器品種□□

三、水源水類型

1、地面水：江河□ 湖畔□ 水庫□ 窯水□ 其他□

2、地下水：淺層□ 深層□ 泉水□ 其他□

四、制水工藝（可多選）

1、混凝沉淀□

2、過濾□

3、消毒□

4、深度處理□

5、特殊處理□

五、消毒

1、消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 紫外線消毒□ 其他□

2、加藥方式：機械加藥□ 人工加藥□

六、檢驗能力

1、檢驗室：有□ 無□

2、檢驗員數□□

3、檢驗內容：感官性狀和一般化學指標□ 細菌學指標□ 放射性指標□毒理學指標□

4、可見項目□□項

七、本生產經營狀況

1、營業(yè)□

2、關閉□

八、衛(wèi)生許可情況

1、衛(wèi)生許可證號：

2、新發(fā) 變更 延續(xù) 注銷 日期：□□□□年□□月□□日

報告單位（蓋章）：報告單位負責人：

報告人：報告日期：

安寧區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所 制

第四篇：學校校醫(yī)室(保健室)校醫(yī)(保健教師)及飲用水調查表

附件1：

學校個案調查表

學校名稱： 聯(lián)系電話：

1、機構類別：（1）小學（2）中學（3）普通高等學?！?/p>

（注：中學包括普通中學、農業(yè)中學、職業(yè)中學、中等專業(yè)學校、技工學校等學校）

2、學校性質（1）公立（2）私立□

3、學校所在地： 1城區(qū) 2鎮(zhèn)區(qū) 3鄉(xiāng)村□

一、學校內設醫(yī)療機構或保健室個案調查表

4、學校內設醫(yī)療機構：1衛(wèi)生室 2保健室 3掛靠醫(yī)療機構 4.均無□

5、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證：1有 2無□

6、在編校醫(yī)人數： 在編保健人員數：

7、在校學生人數： 寄宿學生人數：

衛(wèi)生室配置情況

如果學校設置衛(wèi)生室請?zhí)顚懴铝袃热荩?/p>

（一）衛(wèi)生室用房配備情況：

1、衛(wèi)生室面積是否大于40平方米 1是 2否□

2、衛(wèi)生室是否按照診室、處置室、治療室分區(qū) 1是 2否□

（二）衛(wèi)生室必配器械設備：視力表燈箱、杠桿式體重秤、身高坐高計、課桌椅測量尺、血壓計、聽診器、體溫計、急救箱、壓舌板、診察床、診察桌、診察凳、注射器、敷料缸、方盤、鑷子、止血帶、藥品柜、污物桶、紫外線燈、高壓滅菌鍋等。衛(wèi)生室必配器械設備配備是否齊全□

（三）醫(yī)療廢物處置方式： 1 交集中處置中心處置 2 自行處置□

保健室配置情況

如果學校設置保健室請?zhí)顚懴铝袃热荩?/p>

（一）保健室用房配備情況：

1、保健室面積：是否大于15平方米 1是 2否□

（二）保健室需要配備：視力表燈箱、杠桿式體重秤、身高坐高計、課桌椅測量尺、血壓計、聽診器、體溫計、急救箱、壓舌板、觀察床、診察桌、診察凳、止血帶、污物桶等。保健室必配器械設備配備是否齊全□

二、飲用水基本情況個案調查表

1、飲用水從業(yè)人員數：取得健康證明人數：

2、供水方式

1）集中式供水：□ 2）二次供水□ 3）分質供水□其他□

3、飲水方式

1）管道直飲水：□ 2）桶裝水□ 3）凈水機□

44、自建集中式供水與二次供水衛(wèi)生許可證：有□無□

5、管道直飲水衛(wèi)生許可證：有□無□

6、凈水機索取衛(wèi)生許可批件：有□無□

7、桶裝水生產企業(yè)生產許可證：有□無□

8、水質監(jiān)測

本是否開展水質監(jiān)測：是□否□頻次： 水質監(jiān)測結果：

第五篇：調查表

三門峽職業(yè)技術學院暑期三下鄉(xiāng)問卷調查

1.你都知道下列那些革命歷史人物（）

A.劉少奇B.雷鋒C.左權D.賀龍

F.羅榮恒G.許光達

2.你知道雷鋒精神是什么嗎?（）

A.無私奉獻B.自私自利C.全心全意為人民服務D.從個人利益出發(fā)

3.你是本地人嗎？現在當地的變化怎么樣您還滿意嗎？（）

A.不滿意B.還可以C.滿意D.非常滿意

4.你對澠池有什么了解？對這一段歷史故事有多少了解

A.不了解B.只了解一點 C.了解D.很熟

5.你在這里學到了多少革命精神()

A.沒有B.一點C.很多

6.您是通過什么方式對紅色地區(qū)或革命傳統(tǒng)

A.視影B.報刊書籍C.日常學習D.網絡E.其他

7.近年來，紅色旅游蓬勃發(fā)展，對此您的態(tài)

A.很好，促進大家對革命精神和紅色老區(qū)的了解

B.一般，只是部分發(fā)展了旅游業(yè)毫

C.無意義

8.通過紅色旅游經歷，您感覺

A.對革命歷史有了更深刻的印象

B.欣賞到很漂亮的風景感覺很有意義，精神得到了升華

C.紅色主題鮮明，很有特色

D.感覺內容比較單調景區(qū)服務很完善

E.景區(qū)服務比較落后

9.對大學生暑期三下鄉(xiāng)的認識有多少？

A.無B.一般C.較多D.了解

10.對大學生三下鄉(xiāng)的態(tài)度？

A.不贊成B.可以接受C.贊成D.不評論

11.希望大學生下鄉(xiāng)舉行什么活動？

A支教B扶貧C社會調研 D體驗鄉(xiāng)村生活E其他

12．你希望孩子在大學生支教期間學到什么？

A.課內知識B.體育競技C.文娛知識D.文學知識

E.科學常識F.生活常識G.其他

13..你認為三下鄉(xiāng)還可以舉行什么活動?

14.八榮八恥都是什么？

（）（）（）（）（）（）（）（）