第一篇：千帆血流動力學(xué)產(chǎn)品特點介紹

心動力專家CSM3000

千帆無創(chuàng)血流動力檢測系統(tǒng)

香港千帆有限公司應(yīng)用美國最新的碼德塞（MIRDSAP?）專利技術(shù)研發(fā)出“CSM3000無創(chuàng)血流動力檢測系統(tǒng)”是服了既往有創(chuàng)導(dǎo)管檢測血流動力的安全系數(shù)低，專業(yè)性強，操作復(fù)雜，檢測費用高昂等方面的缺陷，只需在人體粘貼電極片即可測出心排量、心指數(shù)、搏排量、胸液水平、加速度指數(shù)等臨床常用心功能參數(shù)，并獨有反映心臟前負荷-“血管容積”、后負荷-“血管彈性”、心肌收縮能力-“收縮變力性”等指導(dǎo)臨床治療意義多達28項血流動力參數(shù),在世界同類產(chǎn)品中處于領(lǐng)先地位，代表著無創(chuàng)血流動力檢測的最高水平，能長時間連續(xù)監(jiān)測人體血流動力學(xué)變化狀況，為臨床醫(yī)生提供患者全方位的生命信息參數(shù)，幫助進行病情早期診斷，制定合理的治療方案，觀察藥物療效，總結(jié)經(jīng)驗與學(xué)習(xí)等，特別是可降低危重患者的死亡率和耗資，贏得了國內(nèi)外廣大醫(yī)學(xué)專家的好評，并獲得“國際血流動力協(xié)會”榮譽推薦產(chǎn)品稱號。我們獨有的優(yōu)勢值得您的信賴：

1)專業(yè)的企業(yè)

深圳千帆電子有限公司隸屬香港千帆集團，擁有自主研發(fā)性質(zhì)的加拿大生命研究中心，有美國、英國、德國多家技術(shù)商務(wù)合作伙伴，是專業(yè)從事無創(chuàng)血流動力研發(fā)、生產(chǎn)、服務(wù)的國際型廠家。購買千帆的產(chǎn)品代表著能得到專業(yè)的最新、最強產(chǎn)品，有專業(yè)的系統(tǒng)使用培訓(xùn)，享受專業(yè)的售后服務(wù)。千帆曾與多家重點醫(yī)院和機構(gòu)(包括：世界血流動力學(xué) 1

會、香港威爾斯親皇醫(yī)院等)共同研究合作，對臨床應(yīng)用實際需要有充分的了解。

2)產(chǎn)品功能強大、全面

CSM3000是同行內(nèi)測量參數(shù)最多、最詳細的無創(chuàng)血流動力檢測系統(tǒng)，可達28項測量參數(shù)與多種波形圖形分析，是國內(nèi)首創(chuàng)可同時監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)、常規(guī)七導(dǎo)心電和血壓參數(shù)的血流動力檢測系統(tǒng)。

3)性能穩(wěn)定

針對國內(nèi)電網(wǎng)、電路條件專門設(shè)計，適應(yīng)多種惡劣工作環(huán)境，比同行產(chǎn)品更具抗干擾性。選用一級進口原材料電路，性能穩(wěn)定，按照國際標(biāo)準生產(chǎn)，檢試系統(tǒng)完備，產(chǎn)品出口到世界各國。

4)應(yīng)用最新技術(shù)

用MIRDSAP?碼德塞專利技術(shù)(即數(shù)字式微信號增伏還原法)，采用最新數(shù)字轉(zhuǎn)換技術(shù)，測量精確、實用、安全、可靠。2003年初被世界血流動力協(xié)會的知名專家評為現(xiàn)代最實用、最安全的血流動力測量方法。

5)測量準確

CSM3000是國內(nèi)唯一針對亞洲人體狀況進行系統(tǒng)優(yōu)化的無創(chuàng)血流動力檢測系統(tǒng)，測量結(jié)果與導(dǎo)管法相關(guān)性大于0.91。

6)優(yōu)異的設(shè)計

具有多項人性化設(shè)計：使用15寸特大液晶顯示屏、獨有觸摸屏設(shè)計、內(nèi)置外置打印機、中英文雙界面、多種接口、擴展等22項特殊設(shè)計。

7)超大記憶

超大的存儲量，可存儲2000例以上的患者歷史資料，長達7天的連續(xù)趨勢圖數(shù)據(jù)，獨有24H同步波形回放，可為研究臨床提供重要依據(jù)。

8)強大的兼容性

CSM3000系統(tǒng)采用國際標(biāo)準常規(guī)電極與附件，比同類產(chǎn)品因技術(shù)、干擾的問題必須使用自身改裝的附件和特殊的耗材有進一步改進。用戶可自選耗材、附件而不需考慮特殊耗材的價格與供貨持續(xù)等售后問題。

9)優(yōu)良售后服務(wù)體系

千帆的服務(wù)人員都是經(jīng)過培訓(xùn)合格的專業(yè)工程師，每天24小時為用戶提供一流的售后服務(wù)，服務(wù)承諾自接到反饋信息起8小時內(nèi)提供解決方案，36小時解決問題。

第二篇：血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床進展及應(yīng)用

血流動力學(xué)監(jiān)測的臨床進展及應(yīng)用（綜述）

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診科

王靜

近些年來，血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)日益提高，已越來越多應(yīng)用于危重癥患者的診治過程中，為臨床醫(yī)務(wù)人員提供了相對可靠的血流動力學(xué)參數(shù)，在指導(dǎo)臨床治療及判斷患者預(yù)后等方面起到了積極的導(dǎo)向作用。隨著血流動力學(xué)技術(shù)在臨床中的發(fā)展應(yīng)用，許多研究者對血流動力學(xué)監(jiān)測的有效性、安全性及可靠性提出置疑。因此關(guān)于血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的臨床進展及具體應(yīng)用是臨床上十分迫切的研究課題。

【關(guān)鍵詞】

血流動力學(xué)監(jiān)測

臨床應(yīng)用

自上世紀70年代來，Swan和Ganz發(fā)明通過血流引導(dǎo)的氣囊漂浮導(dǎo)管（balloon floatation catheter或Swan-Ganz catheter或PAC）后，在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用，它是繼中心靜脈壓（CVP）之后臨床監(jiān)測的一大新進展，是作為評估危重病人心血管功能和血流動力學(xué)重要指標(biāo)，是現(xiàn)代重癥監(jiān)護病房（ICU）中不可缺少的監(jiān)測手段。許多新的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)如雨后春筍般地應(yīng)用于臨床，為危重癥患者的臨床救治提供了詳盡的參數(shù)資料，它主要是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官功能狀態(tài)的指標(biāo)。通?？煞譃橛袆?chuàng)和無創(chuàng)兩種，目前臨床常用的無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法是部分二氧化碳重復(fù)吸入法（NICO）、胸腔阻抗法（ICG）及經(jīng)食道彩色超聲心動圖（TEE）等。由于兩類方法在測定原理上各有不同，臨床應(yīng)用適應(yīng)癥及所要求的條件也不同，同時其準確性和重復(fù)性亦有差異。因此對危重癥患者的臨床應(yīng)用效果各家報道不盡相同，本文就目前國內(nèi)外血流動力學(xué)的臨床進展及具體應(yīng)用綜述如下。

1.無創(chuàng)血流動力學(xué)的臨床應(yīng)用

無創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測(noninvasive hemodynamic monitoring)是應(yīng)用對機體組織沒有機械損傷的方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項參數(shù)，其特點是安全、無或很少發(fā)生并發(fā)癥。一般無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測包括：心率，血壓，EKG，SPO2以及頸靜脈的充盈程度，可在ICU廣泛應(yīng)用各種危重病患者，不僅提供重要的血流動力學(xué)參數(shù)，能充分檢測出受測患者瞬間的情況，也能反映動態(tài)的變化，很好的指導(dǎo)臨床搶救工作，在一定程度上基本上替代了有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法。目前較為全面的無創(chuàng)監(jiān)測血流動力學(xué)的方法有經(jīng)胸電阻抗法（TEB）和CO2部分重吸收法監(jiān)測（NICO）。① 經(jīng)胸電阻抗法（TEB）是利用心動周期中胸部電阻抗的變化來測定左心室收縮時間和計算心搏量。其基本原理是歐姆定律(電阻=電壓/電流)。1966年Kubicek【1】采用直接式阻抗儀測定心阻抗變化，推導(dǎo)出著名的Kubicek公式。1981年Sramek【2】提出對Kubicek公式加以修正。修正后的公式中Vept是高頻低安培通過胸部組織的容積，T為心室射血時間。Sramek將該數(shù)學(xué)模式儲存于計算機內(nèi)，研制成NCCOM1～3型(BOMed)。NCCOM操作簡單：8枚電極分別置于頸部和胸部兩側(cè)，即可同步連續(xù)顯示HR、CO等參數(shù)的變化。它不僅能反映每次心跳時上述各參數(shù)的變化，也能計算4、10秒的均值。TEB是無創(chuàng)連續(xù)的，操作簡單、費用低并能動態(tài)觀察CO的變化趨勢【3，4】。但由于其抗干擾能力差，易受病人呼吸、手術(shù)操作及心律失常等的干擾，尤其是不能鑒別異常結(jié)果是由于病人的病情變化引起，還是由于機器本身的因素所致，其絕對值有時變化較大，故在一定程度上限制了其在臨床上的廣泛使用。② CO2部分重吸收法監(jiān)測（NICO）美國 Novametrix公司研制的CO2部分重吸收法監(jiān)測（NICO）采用的Fick 原理對心輸出量進行監(jiān)測，而應(yīng)用CO2重復(fù)吸收裝置后，經(jīng)過一系列的數(shù)學(xué)推導(dǎo)公式;最終心輸出量由CO2產(chǎn)生量和呼末CO2與動脈CO2含量之間的比例常數(shù)求得。通過大量的動物實驗及臨床實

【5-7】踐證實, 其與溫度稀釋法有良好的相關(guān)性。但 Nielsson 【8】等將NICO監(jiān)測系統(tǒng)和熱稀釋法測量心輸出量進行研究發(fā)現(xiàn)，兩者之間缺乏一致性，他們認為NICO監(jiān)測的是有通氣部分的肺毛細血管血流量，若所測量患者的通氣血流比例不匹配將會導(dǎo)致兩種測量方法所導(dǎo)致的CO出現(xiàn)差異。Gama【9】等研究了不同血流動力學(xué)狀態(tài)和不同通氣血流比條件下CO2部分重吸收法的準確性。他們的結(jié)論是：在高心輸出量狀態(tài)和肺泡死腔增加的情況下CORB偏低，并且種監(jiān)測方法僅能局限在氣管插管的機械通氣的病人。王波等【10】通過對8例肺心病患者在機械通氣中進行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測認為：血流動力學(xué)監(jiān)測可綜合動態(tài)評價心肺組織灌注情況，對心肺循環(huán)功能障礙作出早期診斷，特別是需要應(yīng)用呼吸機救治的患者，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師及時調(diào)整呼吸參數(shù)，在糾正呼吸衰竭的同時，盡可能少地影響體、肺循環(huán)，進而使病情得到逆轉(zhuǎn)。萬偉民等【11】通過對90例冠心病患者行無創(chuàng)血流動力學(xué)檢測，認為冠心病患者隨心肌損害程度加重，心功能逐漸下降，無創(chuàng)方法檢測心功能簡便、實用，與臨床表現(xiàn)相關(guān)性好，對指導(dǎo)臨床治療有重要意義。張【12】國強等認為無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)操作簡便，使用方便，在指導(dǎo)血管擴張劑的應(yīng)用方面具有良好依據(jù)，可及時反映患者用藥過程中的病情變化，并避免出現(xiàn)醫(yī)源性感染等情況，具有很強的實用價值。William等通過對185例急診病人行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測后認為：無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)及信息功能可提供可行的途徑去早期預(yù)測患者的預(yù)后及評價各種治療措施的效果【13】。Kabal等通過對203例患者的臨床監(jiān)測，認為無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)具有廣泛應(yīng)用前景，但無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)不能替代有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，這是由它們特定的技術(shù)性質(zhì)所決定的。無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)的局限如僅能適用于18歲以上患者，如果有心律失常存在，其計算結(jié)果將不再精確【14】。雖然無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)可簡捷快速為患者建立血流動力學(xué)變化趨勢，為臨床醫(yī)生診斷、治療提供指導(dǎo)。但實踐應(yīng)用中，亦出現(xiàn)在某些休克、高度浮腫或過度肥胖的患者中，電阻抗信號可能太弱，至使結(jié)果不可靠,這在一定程度上也限制了其臨床應(yīng)用。

2.有創(chuàng)血流動力學(xué)的臨床應(yīng)用

創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測(invasive hemodynamic monitoring)通常是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)，利用各種監(jiān)測儀或監(jiān)測裝置直接測定各項生理學(xué)參數(shù)。目前創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測的方法主要有：肺動脈漂浮導(dǎo)管（PAC），經(jīng)肺熱稀釋測定技術(shù)（PiCCO）和經(jīng)食管超聲多普勒(TEE)。①肺動脈漂浮導(dǎo)管（PAC）19世紀70年代Swan與Ganz發(fā)明肺動脈漂浮導(dǎo)管（PAC）以來，肺動脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)一直是臨床血流動力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準。肺動脈漂浮導(dǎo)管通過熱稀釋法獲得心排，而通過下列假設(shè)：PCWP(肺毛細血管嵌壓)、LAP（左房壓）、LVEDP(左室舒張末壓)、LVEDV(左室舒張末容量)相當(dāng)于前負荷來通過壓力指標(biāo)來反映容量狀態(tài)。然而臨床很多情況下，這一假設(shè)是不準確的。特別是危重病人，據(jù)報道約52％的病人存在PCWP和CVP不能準確反映容量負荷的危險。因為這一假設(shè)的前提必須是導(dǎo)管位置正常；無二尖瓣疾?。盒氖翼槕?yīng)性正常和心室無幾何變形。采用壓力評價前負荷，是假定容量升高，壓力呈線性升高。事實上，心室舒張末容量與壓力并非線性關(guān)系，而是曲線關(guān)系。壓力并不總是反映病人的容量狀況，但可反映順應(yīng)性的變化。漂浮導(dǎo)管是目前臨床中廣泛應(yīng)用的一種操作，但關(guān)于其能改善臨床預(yù)后的證據(jù)并不多，有些甚至指出它會造成損傷【15-17】。美國國家心肺及血液病研究所贊助的關(guān)于PAC的一份前瞻性隨機臨床研究ESCAPE研究隨機觀察了26個中心內(nèi)的433名患者失代償心衰住院病人，總結(jié)Swann-Ganz漂浮導(dǎo)管行血液動力學(xué)監(jiān)測情況下進行治療的安全性與僅依靠臨床體征的治療安全性相仿，但是操作并不改善臨床預(yù)后【18】。Sandham【19】等對將近2000例高危手術(shù)病人研究發(fā)現(xiàn)采用漂浮導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管住院時間、死亡率以及器官功能不全的發(fā)生率無差異。美國國家心肺及血液病研究所與ARDS協(xié)作組采用漂浮導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管對ARDS患者進行液體管理發(fā)現(xiàn)兩者之間無顯著差異【20】。②經(jīng)肺熱稀釋測定技術(shù)（PiCCO）PiCCO監(jiān)測儀是德國PULSION公司推出的新一代容量監(jiān)測儀，近年來歐洲開始廣泛接受并開始應(yīng)用于臨床。其所采用的方法結(jié)合了經(jīng)肺溫度稀釋技術(shù)和動脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)。該監(jiān)測儀采用熱稀釋方法測量單次的心輸出量(CO)，并通過分析動脈壓力波型曲線下面積來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。PiCCO對心排的監(jiān)測是從經(jīng)肺溫度稀釋曲線計算而得，與肺動脈導(dǎo)管溫度稀釋曲線相比，經(jīng)肺溫度稀釋曲線更長、更平坦。因此，經(jīng)肺溫度稀釋曲線對溫度基線的飄移更敏感。但經(jīng)肺溫度稀釋曲線不受注射劑在何種呼吸周期注射的影響。PiCCO利用經(jīng)肺溫度稀釋法測得的CO(COTDa)與同時利用肺動脈導(dǎo)管測得的CO(COTDpa)相關(guān)【21，22】良好。容量監(jiān)測方面通過計算可得出容量性指標(biāo)胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被許多學(xué)者證明是一項可重復(fù)、敏感，且比肺動脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜脈壓(CVP)更能準確反映心臟前負荷的指標(biāo)【23】。PiCCO監(jiān)測儀對容量的判斷從壓力監(jiān)測發(fā)展為容量監(jiān)測應(yīng)該說是一個革命性的轉(zhuǎn)變，對臨床醫(yī)生來說也需要一個概念上的轉(zhuǎn)變過程，新參數(shù)、新單位的引進，還有一個適應(yīng)過程。PCCO是PiCCO監(jiān)測儀通過一種改良的分析動脈壓力波型曲線下面積的方法來獲得連續(xù)的心輸出量(PCCO)。PCCO利用經(jīng)肺溫度稀釋單次測定CO來校正。PCCO與COTDpa相關(guān)良好。③經(jīng)食管超聲技術(shù)（TEE）TEE根據(jù)物體（紅細胞）移動的速度和已知頻率超聲波的反射頻率成正比的原理設(shè)計的HemoSonicTM100的超聲多普勒探頭通過測定紅細胞移動的速度來推算降主動脈的血流量，其配有的M型超聲探頭，還可直接測量降主動脈直徑的大小，而不需要根據(jù)年齡、身高等參數(shù)來間接推算主動脈直徑，這樣就提高了測量結(jié)果的準確性。由于降主動脈的血流量是CO的70%(降主動脈血流與CO的相關(guān)系數(shù)是0.92，故根據(jù)相應(yīng)的計算公式即可得出較為準確的CO。多數(shù)研究結(jié)果顯示它與熱稀釋法高度相關(guān)【24，25】。TEE測量左心室充盈期舒張末面積直接與每搏容量指數(shù)相關(guān)，可作為前負荷的定量指標(biāo)，已成為許多麻醉醫(yī)師圍術(shù)期處理病人的重要組成部分。但TEE技術(shù)操作水平要求高，多種因素影響可造成誤差，操作者及結(jié)果分析者要有超聲檢查技術(shù)、圖形分析基本理論知識、心血管疾病知識，而且要經(jīng)過嚴格培訓(xùn)才能避免錯誤。此外檢查費用昂貴，所以此技術(shù)推廣目前有較大難度。

3.有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)進展現(xiàn)狀

血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)自1970被Dr H.J.Swan 和 Dr W.Ganz.【26】引入臨床工作中以來，它的應(yīng)用迅速擴大。PAC最初應(yīng)用于急性心血管病【27】，1985年，為鑒別急性肺水腫與急性呼吸衰竭，導(dǎo)致PAC在危重病領(lǐng)域的廣泛使用。PAC作為血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的金標(biāo)準是毫無疑議的，因為它所提供的參數(shù)是其他任何監(jiān)測方法都無法得到的。PAC能及時準確地反映病人的血流動力學(xué)狀況，并由此計算出其他有關(guān)指標(biāo)，為危重病的診治提供了非常有價值的資料，是現(xiàn)代危重癥監(jiān)護病房重要的監(jiān)測手段之一，然而它用于指導(dǎo)危重病治療的可用性最近受到不同程度的質(zhì)疑。Shah等【28】通過對13個隨機對照研究的meta分析，其結(jié)果是PAC的應(yīng)用既沒有明顯增加死亡率，也未改善患者的生存率。在心力衰竭的早期常規(guī)應(yīng)用PAC，沒有減少或增加患者的死亡及住院時間。因此建議PAC不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于ICU病人、失代償心力衰竭病人及外科手術(shù)病人，除非有證據(jù)證實相對于其它診斷工具而言，PAC能提供有效的治療改善患者的預(yù)后。Richard等【29】的研究顯示PAC的臨床應(yīng)用既未增加患者死亡率，也未改善患者轉(zhuǎn)歸。Cohen等【30】則認為PAC導(dǎo)致患者死亡率增加。Harvey等【31】通過來自65個ICU的1014例病人的隨機對照研究，尚沒有明確的證據(jù)說明應(yīng)用PAC對患者是有益還是有害。Connors【32】等調(diào)查了接受加強監(jiān)護的第一個24小時使用肺動脈導(dǎo)管與生存率之間的關(guān)系。這是一個前瞻性聯(lián)合研究，包括了5家教學(xué)醫(yī)院的整體超過9000例病人中的5735例病人，而且都是危重病人，預(yù)計半年死亡率超過50%。經(jīng)過分析處理得出的結(jié)果令人不安，PAC監(jiān)測的病人死亡率、住院時間和費用均增加。這導(dǎo)致了許多多中心隨機臨床研究去評價PAC的應(yīng)用價值。關(guān)于PAC臨床應(yīng)用的激烈爭論，導(dǎo)致1997年對PAC的會議討論，關(guān)于PAC的并發(fā)癥由5個最受尊敬的醫(yī)療護理機構(gòu)一致認可，在應(yīng)用PAC前應(yīng)由臨床醫(yī)生去衡量其風(fēng)險和利益，另外在特定的臨床情況下還應(yīng)確定適當(dāng)應(yīng)用PAC的標(biāo)準。關(guān)于PAC的應(yīng)用標(biāo)準的需求及提高臨床醫(yī)生關(guān)于對PAC的知識水平尚需最后決定。其中阻礙PAC應(yīng)用的原因可能有以下幾點：

1、增加了病人的風(fēng)險；

2、可以用更少的侵襲操作獲得相似的變量參數(shù)；

3、費用增加；

4、不精確的測量導(dǎo)致錯誤的變量參數(shù)；

5、不正確的解釋和臨床應(yīng)用；

6、缺乏獲益的有力證據(jù)。也許是基于上述原因，PAC在緊急救護方面的臨床應(yīng)用在過去10年較開始應(yīng)用的前25年相比較明顯下降。2005年P(guān)AC在急危重患者的應(yīng)用僅有少數(shù)并且在外科病人存有較高的風(fēng)險率。這使得對PAC的傳統(tǒng)應(yīng)用提出了新的挑戰(zhàn)，是因為PAC沒有明確證據(jù)證明其臨床應(yīng)用可明顯改善患者預(yù)后。為什么同樣的方法會得出不同的結(jié)論呢？因為上述研究均忽視了時間因素和一些臨床情況對血流動力學(xué)復(fù)蘇治療的影響，如果將所有臨床情況下的早晚期治療結(jié)果放在一起分析，很難發(fā)現(xiàn)結(jié)果上的顯著差別【33】。一些研究者分析了漂浮導(dǎo)管不能帶給危重病人益處的可能原因有醫(yī)務(wù)人員對漂浮導(dǎo)管數(shù)據(jù)的誤解，無效的治療方案，缺乏更全面的漂浮導(dǎo)管知識的培訓(xùn)等等，呼吁找出良性的漂浮導(dǎo)管管理方案，進一步明確漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用價值【34，35】。雖然從PAC中獲得的大多數(shù)數(shù)據(jù)也可通過較少侵襲性方法獲得，但是肺動脈楔壓及混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測是PAC所特有的特點，PAC在某些特定情況下仍保持著它的金標(biāo)準【36】。

在肺動脈漂浮導(dǎo)管的安全性及可靠性受到質(zhì)疑的時代，一種安全可靠的無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)受到人們的歡迎。這種直接的Fick方法簡便、容易，但是在嚴重肺疾病及多臟器功能衰竭患者不能提供精確的早期診斷信息。而脈搏輪廓分析法（PiCCO）在穩(wěn)定的血流動力學(xué)情況下與PAC有很好的相關(guān)性，在不穩(wěn)定的血流動力學(xué)情況下這種設(shè)備可頻繁定標(biāo)。1999 年Goedje 等【37】對肺動脈和股動脈溫度稀釋法與PiCCO 進行了比較, 在心臟術(shù)后患者的對照研究中, 顯示r 值為0.850。Zollner 等【38】對ARDS 患者進行了PiCCO 與PAC熱稀釋法的比較,也取得了令人滿意的結(jié)果。Markus等通過應(yīng)用PiCCO系統(tǒng)及傳統(tǒng)PAC對14例嚴重?zé)齻∪吮O(jiān)測參數(shù)的比較，認為在低于正常心輸出量的患者，其CI、SVR、SVRI兩者有明顯相關(guān)性（r=0.81），而對于CI>5.5的病人兩者相關(guān)性差（r=0.46）。因其費用低、侵害性小等優(yōu)點較傳統(tǒng)的PAC更具明顯優(yōu)勢【39】。也有人認為PiCCO系統(tǒng)安全、方便，可避免應(yīng)用傳統(tǒng)PAC，僅需一條中心靜脈導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管，即能連續(xù)監(jiān)測患者多項有價值的參數(shù)，似乎其應(yīng)用更俱前景。然而這個系統(tǒng)也有其局限性，主動脈瘤、主動脈內(nèi)的球囊泵以及外周插入的導(dǎo)管可導(dǎo)致過高評估其容量，另外心內(nèi)分流也限制了它的臨床應(yīng)用【40】。

4.與PiCCO的相關(guān)研究

對于PiCCO而言，是一項比傳統(tǒng)應(yīng)用的PAC創(chuàng)傷更為少的一種方法，并且還可監(jiān)測到許多可以測量參數(shù)。使用PiCCO監(jiān)測儀可以有效地檢測胸腔內(nèi)血容積（ITBV), 血管外肺水（EVLW)、心功能指數(shù)。這些參數(shù)可以非常準確地反應(yīng)心臟前負荷、肺水腫、心收縮力。①胸腔內(nèi)血容積（ITBV）：PiCCO可以評估胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是基于通過熱稀釋法測定的舒張末期容積(GEDV)，GEDV和ITBV

【41】的相關(guān)性是在實驗和臨床研究中證實的。2000年 Bindels等發(fā)現(xiàn)在臨床上ITBV

【42】對于檢測心臟前負荷要優(yōu)于肺動脈楔壓。Buhre等通過根據(jù)稀釋指示劑可以顯示血容積從胸腔內(nèi)向胸腔外的移動并加以量化也支持上述觀點，從而幫助性地指

【43】導(dǎo)液體治療。1992年Lichtwarck-Ascoff等指出應(yīng)用ITBV可以及時反應(yīng)機械通氣患者的循環(huán)血容積情況，這不同于常規(guī)測定的中心靜脈壓和肺動脈楔壓，這些并未準確反應(yīng)心臟前負荷，因此PiCCO可以幫助在臨床上準確監(jiān)測胸腔內(nèi)血容積并獲得最佳的心輸出量數(shù)據(jù)，心臟前負荷的優(yōu)化評估是治療危重癥患者的前提，不佳的心臟前負荷會影響組織灌注，導(dǎo)致多器官功能衰竭，而過多的液體治療會導(dǎo)致肺水腫，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，以至死亡。感染性休克的患者很大程度上是因為毛細血管的通透性增加，使從而增加了血管外肺水（EVLW），而胸腔內(nèi)血容積(ITBV)減少，膿毒癥患者病情加重期，全身血管阻力（SVR）、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）減少，同時伴有發(fā)熱的癥狀，這時心輸出量和心功能指數(shù)增加，在此時期，適當(dāng)?shù)囊后w治療是非常重要的。②血管外肺水（EVLW）：EVLW 與肺內(nèi)血管外的熱容積相關(guān)，可以通過平均傳輸時間的方法計算得到。EVLW是反應(yīng)肺水腫的情況，這通常不是臨床和實驗的常規(guī)研究。早期，肺間質(zhì)的含水量和其中較少的變化不能被檢測或僅僅依賴于胸部X線及動脈血氣分析，胸部X線反應(yīng)了整個胸腔的密度，因此應(yīng)用X線評估肺水腫要比EVLW差得多。Breiburg等【44】于2000年講述了ARDS患者的整個肺損傷的情況，整個肺泡基底膜的通透性增加，血漿膨脹壓下降導(dǎo)致了體液進入了肺泡腔，另外，由于蛋白水解酶破壞了毛細血管上皮細胞和內(nèi)皮細胞的連接點，使體液進入了肺間質(zhì)，肺的淋巴循環(huán)系統(tǒng)遭到破壞，使液體積累逐漸增多。因此，ARDS患者EVLW是增加的，這也直接導(dǎo)致了靜脈壓的增高，ITBV減少。EVLW是病情嚴重的標(biāo)志。Sturm等【45】于1990年闡明了ARDS患者的死亡率與EVLW的關(guān)系，這項實驗中的81名患者是外科ICU的，大多數(shù)是創(chuàng)傷和/或伴有呼吸衰竭的膿毒癥患者，其余還包括伴有膿毒癥以及腹膜炎的腹部術(shù)后患者。實驗發(fā)現(xiàn)，患者的EVLW在8-10ml/kg之間的死亡率為25%，在10ml/kg以上的死亡率可高達75%。EVLW增高的機械通氣患者很容易出現(xiàn)院內(nèi)感染，因此，任何減少血管外肺水而不減少灌流的治療都可以使患者提高生存率。例如左心衰竭、肺炎、膿毒血癥、中毒和燒傷患者的肺間質(zhì)液體量增多，EVLW的增加是因為液體向組織間隙滲出增加，后者可由血管內(nèi)濾過壓的升高（左心衰竭，容量過多）或肺血管血漿蛋白通透性增加引起，血漿蛋白產(chǎn)生的膠體滲透壓會將水分拉向組織間隙（內(nèi)毒素休克、肺炎、膿血癥、醉酒、燒傷）。Bindels等【46】于1999年建議血流動力學(xué)不穩(wěn)定同時伴有肺水腫的患者仍需要通過溶液沖擊來提高心輸出量，肺水腫的患者需要在最初的24小時內(nèi)通過EVLW的檢測快速達到體內(nèi)液體平衡。③心功能指數(shù)（CFI）:危重癥患者的治療中評估心臟的收縮性是非常重要的，這可以通過放置左心室導(dǎo)管采用左心室壓力增高率的最高值的參考標(biāo)準來測量，左心室壓力增高率是收縮性的直接反應(yīng)，主要是計算在心臟收縮時壓力上升的速度，當(dāng)壓力接近于主動脈瓣時，血壓在心室收縮時也是成比例上升的，在重癥監(jiān)護室中采用上述檢測方法是不可能的，也是過時的想法。如果使用肺動脈導(dǎo)管（PAC）時，右心室射血分數(shù)、心功能指數(shù)和充盈壓的比率等等將會測出，中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓也可以很好地反應(yīng)心功能情況。PiCCO是檢測心功能的一項新方法，它測量的參數(shù)被稱為心功能指數(shù)，是心輸出量與全心舒張末期容積的比值。心功能指數(shù)是心臟前負荷的自變量，反應(yīng)了心臟的變力狀態(tài)。在1994年P(guān)feiffer等【47】的研究中發(fā)現(xiàn)心功能指數(shù)的結(jié)果與之前提到的左心室壓力增高率非常接近，它對區(qū)別容積和收縮性的變化非常靈敏，不同于使用PAC的測量。發(fā)現(xiàn)心功能指數(shù)不受胸內(nèi)壓、心血管的順應(yīng)性和血管緊張度的影響，因此它可以作為檢測心功能的常規(guī)參數(shù)

PiCCO的特點：優(yōu)點：1.損傷更小，只需要利用一條中心靜脈導(dǎo)管和一條動脈通路，無需使用右心導(dǎo)管 2.直觀性，各類參數(shù)結(jié)果可直觀應(yīng)用于臨床，無需加以解釋 3.對每次心搏測量，治療更及時 4.費用和時間節(jié)省，導(dǎo)管放置過程更簡單，無需做胸部X線定位，不再難以確定血管容積基線，無需僅憑X線胸片爭論是否存在肺水腫 5.使用更簡便，結(jié)果與操作者無關(guān)，PiCCO導(dǎo)管留置達10天，有備用電池便于病人轉(zhuǎn)運。與經(jīng)食道多普勒超聲這種安全、無創(chuàng)和快速獲得數(shù)據(jù)的檢測方法相比，PICCO很明顯是一種有創(chuàng)，但獲得的數(shù)據(jù)更為廣泛。Matthews和Nevin【48】在1998年指出經(jīng)食道多普勒超聲需要頻繁地變換位置，很多時候收集的數(shù)據(jù)是不可靠的，更顯著的是會影響到患者的呼吸，多普勒超聲不同于PAC，不能提供有關(guān)心肺血管壓力的數(shù)據(jù)，然而Higgins和Singer【49】于1993年強調(diào)了經(jīng)食道多普勒超聲是評估血流動力學(xué)的快速檢測方法，當(dāng)在臨床上需要置管卻風(fēng)險很大時，這種檢測方法是非常重要的，例如嚴重的凝血功能障礙的患者。

同樣的，應(yīng)用PiCCO也有禁忌癥。例如股動脈移植術(shù)或是股動脈置管處嚴重?zé)齻?，這都是PiCCO的禁忌。在心內(nèi)分流、主動脈瘤、主動脈狹窄、非切除術(shù)和體外循環(huán)的病人采用熱稀釋法得到檢測數(shù)據(jù)是不準確的。制造廠家提示當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管置于股靜脈時心輸出量將被過高評估。

參考文獻

1.Kubicek WG, Karnegis JN, Patterson RP, et al.Development and evaluation of an impedance cardiac output system.Aerosp Med 1966;37:1208–1212.2.Sramek BB.Hemodynamic and pump-performance monitoring by electrical bioimpedance: New concepts.Problems in Resp Care 1989;2:274-290.3.Shoemaker WC, Wo CC, Bishop MH, et al.Multicenter trial of a new thoracic electrical bioimpedance device for cardiac output estimation.Crit Care Med1994;22(12):1907-1912.4.Zacek P, Kunes P, Kobzova E, et al.Thoracic electrical bioimpedance versus thermodilution in patients post open-heart surgery.Acta Medica(Hradec Kralove)1999;42(1):19-23.5.Kuck K,Orr JA ,Haryadi DG,et al.Evaluation of the NICO2 partial CO2 rebreathing cardiac output monitor in spontaneously breathing animals.Anesthesiology 1999;91 :560.6.Binder JC ,Parkin WG.Noninvasive cardiac output determination : comparison of a new partial-rebreathing technique with thermodilution.Anaesth Intensive Care 2001;29 :19～23.7.Neuhauser C ,Muller M,Brau M,et al.Partial CO2 rebreathing technique versus thermodilution :measurement of cardiac output before and after operation with extracorporeal circulation.Anesthesist 2002;51 :625～633.8.Nilsson LB, Eldrup N, Berthelsen PG.Lack of agreement between thermodilution and CO2-rebreathing cardiac output.Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:680-685.9.Gama de Abreu M,Winkler T, Pahlitzsch ,et al.Performance of the partial CO2 rebreathing technique under different hemodynamic and ventiltion/ perfusion matching condtions.Crit Care Med 2003;31 :543～551 10.王波,陸中原, 孫平.無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在肺心病患者機械通氣救治中的應(yīng)用.中國危重病急救醫(yī)學(xué)2004,(16):566.11.萬偉民,劉方平,王紀紅,宋梅,萬朝霞,王坤,孫桂芹.冠心病無創(chuàng)心功能檢測90例臨床分析.中國心血管雜志,2005,(10):366-367.12.張國強,朱宇清,顧承東,孫洪濤,柴枝楠.無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法在利喜定治療充血性心力衰竭中的應(yīng)用.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(2):105.13.William C.Shoemaker, MD;David S.Bayard, PhD;Andreas Botnen, BS;Charles C.J.Wo, BS;Ashutosh Gandhi, BS;Li-Chien Chien, MD;Kevin Lu, MD;Matthew J.Martin, MD;Linda S.Chan, PhD;Demetrios Demetriades, MD, PhD;Nasrollah Ahmadpour, MD;Roger W.Jelliffe, MD.Mathematical program for outcome prediction and therapeutic support for trauma beginning within 1 hr of admission:A preliminary report.Crit Care Med, 2005, 33:1499 –1506.14.Kabal J, Lagerman BK.A novel approach to measure cardiac output noninvasively: A comparison with the hermodilution method on critical care patients.Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2004,18: 189–197.15.Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW.Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysisof randomized clinical trials.JAMA 2005 Oct 5;294(13): 1664-1670.16.Rhodes A, Cusack RJ, Newman PJ.A randomised, controlled trial of the pulmonary artery catheter in critically ill patients.Intensive Care Med 2002 Mar;28(3): 256-264.17.Pinsky MR, Vincent JL: Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it.Crit Care Med 2005 May;33(5): 1119-1122.18.Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al.Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness.JAMA 2005;294:1625-1633.19.Sandham JD, Hull RD, Brant RF.A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters inhigh-risk surgical patients.N Engl J Med 2003 Jan 2;348(1): 5-14.20.The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.pulmonary-artery versus central venous catheter treatment of acute lung injury.N Engl J Med 2006;354:2213-2224.21.Goedje O,Hoeke K,Lichtwarck-Aschoff M,et al.Continuous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated pulse contour analysis:comparison with pulmonary arterial thermodilution[J].Crit Care Med 1999;27:2407-2412.22.Zollner C, Polasek J, Kilger E et al.Evaluation of a new continuous thermodilution cardiac output monitor in cardiac surgical patients: a prospective criterion standard study.Crit Care Med 1999 Feb;27(2):293-298.23.Lichtwarck-Aschoff M , Zeravik J , Pfeiffer UJ.Intrathoracic blood volume accurately reflects circulatory volume status in critically ill patients with mechanical ventilation.Intensive Care Med 1992;18:142 – 147.24.Yoshitake S ,Matsumoto S ,Miyakawa H ,et al.Intraoperative cardiac out-put monitoring by transtracheal doppler tube.Can J Anaesth 1990;37 :S110 25.Abrams JH ,Weber RE ,Holmen KD ,et al.Transtracheal doppler :A new procedure for continuous cardiac output measurement.Anesthesiology 1989;70 :134～138 26.Swan HJ, Ganz W, Forrester J, et al: Catheterization of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter.N Engl J Med, 1970,283:447-451.27.Levin PD, Sprung CL: Another point of view: No Swan song for the pulmonary artery catheter.Crit Care Med , 2005, 33:1123-1124.28.Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW, et al.Impact of the pulmonary artery catheter in critically ill patients: meta-analysis of randomized clinical trials.JAMA, 2005, 294:1664-1670.29.Richard C, Warszawski J, Anguel N, et al.Early use of the pulmonary artery catheter and outcomes in patients with shock and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial.JAMA 2003；290:2713-2720.30.Cohen MG, Kelly RV, Kong DF,et al.Pulmonary artery catheterization in acute coronary syndromes: insights from the GUSTO IIb and GUSTO III trials.Am J Med, 2005,118:482-488.31.Harvey S, Harrison DA, Singer M, et al.Assessment of the clinical effectiveness of pulmonary artery catheters in management of patients in intensive care(PAC-Man): a randomised controlled trial.Lancet, 2005,366:435-436.32.Connors A, Speroff T, Dawson N, et al.The effectiveness of right heart

catheterization in the initial care of critically ill patients.JAMA, 1996, 276: 889-897.33.盧君強,李春盛,劉福平,等.急危重病人血流動力學(xué)最佳化狀態(tài)治療研究的Meta分析.中國急救醫(yī)學(xué), 2003, 23（9）：617-620.34.盧中秋, 吳 斌, 邱俏檬, 吳高俊, 計 光.漂浮導(dǎo)管術(shù)在急診血流動力學(xué)監(jiān)測中的應(yīng)用.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 3（4）：1370-1371.35.Sherrie Smartt, RN, BSN, CCRN.The Pulmonary Artery Catheter: Gold Standard or Redundant Relic.Journal of PeriAnesthesia Nursing , 2005, 20(6):373-379.36.Sherrie Smartt, RN, BSN, CCRN.The Pulmonary Artery Catheter: Gold Standard or Redundant Relic.Journal of PeriAnesthesia Nursing , 2005, 20(6):373-379.37.Goedje O , Hoeke K, L ich twarck2A schoff M , et al.Continuous cardiac output by femo ral arterial thermodilution calibrated pulse contour analysis: comparison w ith pulmonary arterial thermodilution〔J〕.Crit CareM ed, 1999, 27: 2407-2412.38.Zollner C, Briegel J , Kilger E, et al.Retro spective analysis of transpulmonary and pulmonary arterial measurement of cardiac output in ARDS patients〔J〕.A naesthesist, 1998, 47: 912-917.39.Markus V.Ku¨ntscher, MD, Sigrid Blome-Eberwein, MD, Michael Pelzer, MD,Detlev Erdmann, MD, Gu¨nter Germann, MD, PhD.Transcardiopulmonary vs Pulmonary Arterial Thermodilution Methods for Hemodynamic Monitoring of Burned Patients.J Burn Care Rehabil, 2002, 23:21–26.40.Torgay A, Pirat A, Akpek E, Zeyneloglu P,Arslan G, and Haberal M.Pulse Contour Cardiac Output System Use in Pediatric Orthotopic Liver Transplantation: Preliminary Report of Nine Patients.Transplantation Proceedings, 2005,37: 3168–3170.41.Bindels AJGH, Van der Hoeven JG, Meinders AE 1999 Pulmonary artery wedge pressure and xtravascular lung water in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema requiring mechanical ventilation.American Journal of Cardiology 84: 1158–1163.42.Buhre W, Weyland A, Buhre K, Kazmaier S, Mursch K, Scmidt M, Sydow M, Sonntag H 2000 Effects of the sitting position on the distribution of blood volume in patients undergoing neurosurgical procedures.British Journal of Anaesthesia 84: 354–357 43.Goedje D, Hoeke K, Lichtwarck-Aschoff M, Lamm P, Reichart B 1999 Continuous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated pulse contour analysis: comparison with pulmonary arterial thermodilution.Critical Care Medicine 27: 2407–2412.44.Breiburg A, Aitken L, Reaby L, Clancy R, Pierce J 2000 Efficacy and safety of prone positioning for patients with acute respiratory distress syndrome.Journal of Advanced Nursing 32: 922–929.45.Sturm JA 1990 Development and significance of lung water measurement in clinical and experimental practice.In: Lewis FR, Pfeiffer UJ(eds)Practical Applications of Fibreoptics in Critical Care Monitoring.Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, New York, pp 129–139.46.Bindels AJGH, Van der Hoeven JG, Graafland AD, de Koning J, Meinders AE 2000 Relationship between volume and pressure measurements and stroke volume in critically ill patients.Critical Care 4: 193–199.47.Pfeiffer UJ, Wisner-Euteneier AJ, Lichtwarck-Ascoff M, Blumel G 1994 Less invasive monitoring of cardiac performance using arterial thermodilution.Clinical Intensive Care 5(Suppl.): 28.48.Matthews PC, Nevin M 1998 Cardiac output measurement using the TECO1 oesophageal Doppler monitor.A comparison with thermodilution.International Journal of Intensive Care Autumn: 78–81 49.Higgins D, Singer M 1993 Transoesophageal Doppler for continuous haemodynamic monitoring.British Journal of Intensive Care 3: 376–378.

第三篇：(修訂)血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識

血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理專家共識

（2015年修訂）

中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會 中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會

一、流行病學(xué)

鈍性傷導(dǎo)致骨盆骨折血流動力學(xué)不穩(wěn)定的定義為低血壓(收縮壓≤90mmHg），并伴有需要大量輸血（傷后6h內(nèi)需要輸注4~6U或以上濃縮紅細胞）、顯著的堿缺失（≤-6 mmol/L）或兩者兼有。血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是各種高能量損傷導(dǎo)致死亡的主要損傷之一，傷后24 h內(nèi)的主要死亡原因是急性失血。隨著損傷程度的增高，死亡率不斷升高，可達18%~40%。處理的關(guān)鍵在于要明確出血部位并控制出血。

二、多學(xué)科團隊與診治流程（附圖）

處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折需要醫(yī)院建立一個多學(xué)科的團隊即創(chuàng)傷小組，包括急診科、創(chuàng)傷外科、骨科、腹部外科、血管外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、放射科/介入治療科、輸血治療科及相關(guān)學(xué)科，通過制定并落實匹配醫(yī)院救治能力的創(chuàng)傷小組啟動標(biāo)準和診治流程，可以有效地提高救治效果。

創(chuàng)傷小組成員應(yīng)該具有本專業(yè)高年資主治醫(yī)師以上的資格，并接受過美國高級創(chuàng)傷生命（advanced trauma life support，ATLS）之類課程的培訓(xùn)。創(chuàng)傷小組需要有明確的組長，負責(zé)整個急救過程。創(chuàng)傷小組組長應(yīng)該掌握先進的創(chuàng)傷救治理論知識，有豐富的嚴重創(chuàng)傷救治的臨床經(jīng)驗，并具有很好的組織協(xié)調(diào)能力，能夠有效指揮從急診室—手術(shù)室/DSA—ICU的整個救治過程。

對于需要手術(shù)/放射介入止血的患者，要盡最大努力縮短其受傷與確定性止血的時間間隔。

三、診斷性評估

1.遵循高級創(chuàng)傷生命支持的評估和處理的原則，立即進行快速評估并優(yōu)先處理危及生命的問題，包括緊急的氣道管理、呼吸和循環(huán)支持。對于懷疑有骨盆骨折的患者，不應(yīng)該反復(fù)進行骨盆擠壓-分離試驗。

2.創(chuàng)傷復(fù)蘇單元應(yīng)配置床旁X線攝片機和超聲機。嚴重創(chuàng)傷患者到達后盡快拍攝前后位的骨盆片和胸片，完成針對創(chuàng)傷的快速超聲評估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST），明確腹腔、胸腔和心包腔有無大量積液。如有緊急剖腹/剖胸指征，應(yīng)立即送往手術(shù)室。

3.對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，診斷性腹腔穿刺（ＤＰ）／診斷性腹腔灌洗（ＤＰＬ）是排除腹腔內(nèi)出血的最好手段。

4.CT已經(jīng)成為嚴重創(chuàng)傷救治中非常重要的檢查手段，尤其是增強CT檢查可以很好地診斷/排除骨盆出血。醫(yī)院應(yīng)具備24h開展增強CT檢查的條件，最好CT室緊鄰創(chuàng)傷復(fù)蘇單元設(shè)置。如果兩者相距較遠，必須充分評價轉(zhuǎn)送CT檢查的利弊，并保證轉(zhuǎn)送和檢查期間能夠連續(xù)獲得與復(fù)蘇室相當(dāng)?shù)谋O(jiān)測與治療強度。檢查之前必須做好計劃，保證CT掃描完成即可以采取下一步的措施，直接送手術(shù)室、導(dǎo)管室或者ICU。

5.骨盆骨折可合并全身其他部位損傷，要注意充分和全面的評估，尤其需關(guān)注合并直/結(jié)腸、泌尿生殖器的損傷。導(dǎo)尿和肛指檢查可以及時發(fā)現(xiàn)泌尿生殖系和結(jié)直腸損傷。

四、損傷控制復(fù)蘇

1．骨盆骨折合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定需盡快開始液體治療，優(yōu)選上肢途徑的外周靜脈通路2~3條，條件允許時可考慮頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置管。初始應(yīng)用晶體液治療，如果合并嚴重顱腦損傷（GCS≤8分），避免應(yīng)用低滲溶液。如果應(yīng)用人工膠體液，建議在其處方劑量范圍之內(nèi)。輸注紅細胞以維持血紅蛋白7~9 g/dl。

2.對于需要手術(shù)或者血管栓塞治療止血的患者，建議早期將收縮壓控制在80~90mmHg左右，直至確定性止血后進行充分的復(fù)蘇。如果合并顱腦損傷，建議將收縮壓控制在90mmHg以上，并盡最快的速度完成確定性止血。對液體復(fù)蘇無效的患者，推薦使用縮血管藥物來維持目標(biāo)的動脈血壓。對于心功能不全的患者，推薦使用正性肌力藥物。

3.盡早（傷后3h內(nèi)）使用氨甲環(huán)酸針，首劑1g靜脈微泵給藥（持續(xù)大于10min），后續(xù)1g持續(xù)輸注超過8h。建議在創(chuàng)傷復(fù)蘇單元儲備氨甲環(huán)酸針，有條件的地方可考慮在救護車中即開始使用。

4．推薦早期采取綜合措施減少體熱丟失和保溫，以達到并維持正常的體溫。

5．積極糾正酸中毒。動態(tài)監(jiān)測血乳酸或堿缺失，是評估出血和休克程度的敏感指標(biāo)。常規(guī)監(jiān)測血漿離子鈣水平并維持在正常范圍。

6．常規(guī)和動態(tài)監(jiān)測凝血功能，建議開展血栓彈力圖檢查，積極防治創(chuàng)傷性凝血病。對于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原。建議血漿:紅細胞的輸注比例至少達到1:2。血漿纖維蛋白原水平≤1.5-2.0g/l或血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏，輸注纖維蛋白原或冷沉淀，起始劑量纖維蛋白原為3-4g，冷沉淀為50mg/kg。輸注血小板以維持血小板計數(shù)大于50×109/L，對于持續(xù)出血和/或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計數(shù)維持在100×109/L以上，輸注的起始劑量為4-8單位血小板。建議建立大量輸血治療（massive transfusion protocol，MTP）的預(yù)案，確保及時獲得血液制品。

7.對于已經(jīng)采取標(biāo)準的控制出血的努力和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用基因重組的活化VII因子（rFVIIa）。

五、骨盆帶與支架外固定

對于機械不穩(wěn)定的骨盆骨折，應(yīng)盡快維持骨折的穩(wěn)定性。穩(wěn)定骨盆可以減少骨折移位和縮小盆腔容量，有利于減少出血，并降低患者后續(xù)翻身/搬動帶來的風(fēng)險。穩(wěn)定骨盆的措施包括骨盆帶和支架外固定兩類。

1．骨盆帶：盡早使用，如能在院前就開始使用則更佳。

1）如果FAST和診斷性腹腔穿刺結(jié)果陰性而患者血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，臨床懷疑或者X線攝片提示骨盆后環(huán)增寬或恥骨聯(lián)合分離，建議先行無創(chuàng)性的骨盆帶固定。

2）骨盆的束帶外固定可采用一條床單緊緊包裹后以毛巾夾扣住，或使用專門的固定裝置。要以大轉(zhuǎn)子為中心并包裹臀部，持續(xù)時間不超過24~36h，以防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死。2 支架外固定

1）有效的支架外固定方式有外固定架-固定前環(huán)，C形鉗（C-clamp）-固定后環(huán)。前方固定用于固定前環(huán)不穩(wěn)定，常用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折，后方固定用于固定后環(huán)不穩(wěn)定，常用于骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等。

2）外固定支架作為一種可以快速、簡單完成的骨折固定技術(shù)，適用于緊急情況下不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷的臨時性固定，對部分患者也可作為確定性的治療選擇?？梢栽诩痹\室或者手術(shù)室完成。

六、腹膜外填塞/剖腹探查手術(shù)

1.腹膜外填塞作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折多學(xué)科處理臨床路徑的綜合措施之一（還包括血管造影和栓塞，支架外固定），能夠快速有效地控制出血，即使作為挽救性止血手段也有效?？梢栽跊]有條件進行血管栓塞時，或者血管栓塞后有繼續(xù)出血時使用。

2.腹膜外填塞可在床旁或者送手術(shù)室進行，最好選擇能夠同時進行血管造影的雜交手術(shù)室。通過從前方暴露后腹膜血腫，并清除血和血凝塊來完成腹膜外填塞。用牽開器向外側(cè)拉開膀胱，仔細探查骨盆緣并徒手分離，小心避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的任何血管分支。沿骨盆邊緣盡可能深地向后方探查，依次填塞三塊剖腹用的大紗布。第一塊紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第二塊置于骨盆窩的中部，第一塊紗布的前方；第三塊置于膀胱后外側(cè)的恥骨后窩。在完成一邊的填塞后，將膀胱拉向?qū)?cè)，再填塞另外一側(cè)。

3.骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的概率為16%~55％不等，如有明確證據(jù)支持存在腹內(nèi)臟器損傷的患者，需盡快送手術(shù)室進行剖腹探查。對于剖腹探查時考慮后腹膜血腫是動脈性出血為主的患者，探查的同時行髂內(nèi)動脈結(jié)扎是一種有效的控制骨盆大出血的重要手段,若髂內(nèi)動脈結(jié)扎后仍未控制出血可行腹膜外填塞。

4.如果腹膜外填塞止血有效，建議48~72h之內(nèi)去除或更換（如果紗布移除后又持續(xù)出血）紗布。

七、血管造影/栓塞

1.在排除非骨盆來源的出血后，骨盆骨折患者有血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有進行性出血的征象，應(yīng)考慮行骨盆血管造影/栓塞。

2.于60歲的嚴重骨盆骨折（翻書樣、蝶樣或垂直剪切損傷）患者，不管血流動力學(xué)狀況如何，均應(yīng)考慮行骨盆血管造影。

3.對于符合指征的患者，應(yīng)盡快開始血管造影和栓塞治療。有研究提示在1h內(nèi)進行血管造影，能夠明顯改善預(yù)后。對于高度懷疑動脈性出血的骨盆骨折，如病情允許可以先行增強CT檢查以明確出血部位，也可以直接送導(dǎo)管室；如果血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，有條件時可以在急診室實施穩(wěn)定骨盆和/或腹膜外填塞和/或主動脈球囊阻斷，然后送導(dǎo)管室/雜交手術(shù)室。4.骨盆骨折患者接受血管造影后無論是否行栓塞治療，在排除非骨盆來源的出血后仍有進行性出血的征象，應(yīng)考慮再次行血管造影和必要的栓塞。

5.對于病情不穩(wěn)定的患者，血管栓塞治療后建議保留動脈導(dǎo)管鞘24~72h，以備再次造影和栓塞之需。

6.骨盆血管造影與雙側(cè)栓塞似乎是安全的，很少有大的并發(fā)癥。已有報告在血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者中發(fā)生臀部肌肉缺血壞死，長期制動和臀部直接創(chuàng)傷也是可能的原因，并非一定是血管造影栓塞的直接并發(fā)癥。雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞治療似乎并不影響男性的性功能。

八、主動脈球囊或鉗夾阻斷 1．如果患者經(jīng)過常規(guī)手段積極復(fù)蘇后血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，已經(jīng)發(fā)生過或者瀕臨心臟驟停，或者作為轉(zhuǎn)送手術(shù)室/導(dǎo)管室/CT室前的保障手段，可考慮采用經(jīng)皮穿刺腹主動脈球囊阻斷。如果已經(jīng)開腹手術(shù)，可行腹主動脈鉗夾阻斷；或者緊急開胸手術(shù)，阻斷降主動脈。2．主動脈球囊或鉗夾阻斷的時間原則上不超過60min，可作為臨時的緊急方法，能最大程度地控制動脈性出血，為進一步的血管栓塞或手術(shù)止血、積極復(fù)蘇創(chuàng)造機會，可以提高存活的可能。但有可能導(dǎo)致下肢缺血、加重腎功能損害的嚴重并發(fā)癥。

九、落實救治流程和持續(xù)質(zhì)量改進

醫(yī)院制定救治流程后應(yīng)對相關(guān)人員進行反復(fù)培訓(xùn)，并采用核查表、電子病歷等形式，確保流程得到高效準確的落實。要對整個救治過程進行質(zhì)量監(jiān)控，定期評估循證治療流程的依從性和救治效果，開展持續(xù)質(zhì)量改進活動。

附圖.血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折急診處理的參考流程

第四篇：張千帆《憲法學(xué)導(dǎo)論》讀書筆記

張千帆《憲法學(xué)導(dǎo)論》讀書筆記

張千帆，曾任南京大學(xué)法學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)法學(xué)院、政府管理學(xué)院雙聘教授，博士生導(dǎo)師，擔(dān)任北京大學(xué)憲法與行政法研究中心常務(wù)副主任、中國憲法學(xué)會副會長等職。1997年、1999年先后獲得德克薩斯大學(xué)奧斯汀分校政府學(xué)碩士與政府學(xué)博士學(xué)位。張千帆教授是國內(nèi)最著名的憲法學(xué)者之一，為中國憲法學(xué)的發(fā)展做出了卓越的貢獻。北京大學(xué)政府管理學(xué)院包萬超博士評價他為“一位出類拔萃的憲法學(xué)者，是我國少有的幾位能應(yīng)用西方法學(xué)理論研究中國公法問題的學(xué)者，他的博學(xué)、智慧和敬業(yè)精神將中國的憲法研究和教學(xué)推向了一個新的階梯。

法律的生命力源于理性。如果把法律看作是魚，那么社會則為水，正義為其肉，理性為其骨。法律的魅力在理性中得以奔騰、彰顯，最終得到升華。正如張千帆教授在文中所寫道的：“在現(xiàn)代法治社會，動態(tài)的法律是一種永恒的理性對話過程?！弊x張千帆教授的書就如同與張千帆教授的交談，讓我們感受到了一個憲法學(xué)者應(yīng)有的理性深度，一位法學(xué)家對社會現(xiàn)象冷靜的反思，以及一位法學(xué)教授孜孜不倦的探求精神和對社會充滿睿智的愛。隨著閱讀的深入，理性與思辨，冷靜與熱情，在他的敘述中一一展露。我們接近的不僅是一位憲法學(xué)家，而是更像是一位拓荒者，他帶著比較的規(guī)尺追逐地平線上的太陽，并用正義的犁挑起憲法看得見的東方夢。

作為一個留學(xué)歸來的學(xué)者，張千帆教授熟稔國外的司法體系以及憲政構(gòu)建，這從他所編的《西方先政體系》當(dāng)中就可以看得出來。這本《憲法學(xué)導(dǎo)論》，結(jié)合了英美法系和歐陸法系在憲政上的司法實踐，與中國當(dāng)前的憲政狀況形成了鮮明的對比。作者在寫作中，邏輯清晰，資料詳實，系統(tǒng)論述了憲政的發(fā)展歷程以及當(dāng)前在各國的實踐。雖然這本書是作為一個法律教程來寫的，但是由于書中舉出了大量的司法案例并加以分析，讓我這個法學(xué)的門外漢一點也不覺得枯燥。而且這本書的寫作更多的是采用西方的學(xué)術(shù)思維，擺脫了中國傳統(tǒng)教材的枯燥無味。書中序言中列舉的拆遷案列，更是緊貼當(dāng)前的社會現(xiàn)狀，讓人感同身受。我認為這本書是現(xiàn)在中國的憲法學(xué)教材中最好的一本。通過這本書的閱讀，自己學(xué)到了許多深刻的東西，對當(dāng)前國內(nèi)外的憲政也有所了解。從憲政發(fā)展的起源到當(dāng)前憲政的實踐，從憲法司法化到憲政審查的建立，從國家體制的變遷到政黨政治的運行，書中都做出了詳盡的分析。它最大的貢獻就在與國內(nèi)的很多憲法學(xué)者還在糾纏于意識形態(tài)上，而張千帆教授的這部著作是完全站在法律人自己的領(lǐng)地、以法律人的思維來研究和書寫憲法學(xué)的。單純的宣示“人民主權(quán)”、“依法治國”以及“公民權(quán)利”、“憲政”等等，而不繼之以穩(wěn)定的制度

保障，這些迷人的口號原本具有的功能也會逐漸褪掉，進而使它們成為誰都可以用來裝點門面的廉價貨。法治、憲政及憲法學(xué)的研究，固然以前述教義為理論基礎(chǔ)，但理論本身只是一個出去了的娜娜，而法治、憲政及憲法學(xué)應(yīng)該回答的是“娜娜出去以后怎么辦”這樣的問題。作為公法的憲法固然無法脫離政治——那是不現(xiàn)實的，但憲法學(xué)不是政治宣傳手冊，憲法學(xué)者不應(yīng)該是政治宣傳工作者。作為學(xué)問的憲法學(xué)必須獨立呼吸，發(fā)出自己的聲音。

《憲法學(xué)導(dǎo)論-原理與應(yīng)用》一書由以下三個部分八個章節(jié)組成：第一部分為概論，主要章節(jié)為憲法學(xué)是什么？憲政制度及其思想淵源的形成與發(fā)展，憲政審查與憲法效力。第二部分為國家權(quán)利的結(jié)構(gòu)與組織，主要章節(jié)為國家結(jié)構(gòu)形式，政府的組織形式，政黨與選舉。第三部分為公民基本權(quán)利，主要章節(jié)為權(quán)利的理論基礎(chǔ)，權(quán)利的憲法保障。讀完這本書，讓我總的感觸就是《憲法學(xué)導(dǎo)論：原理與應(yīng)用》是從具體的問題和案例出發(fā)，來解說公民權(quán)利、政府權(quán)力、法治、憲政，探討憲法的價值所在以及它們變成現(xiàn)實的途徑和保障，內(nèi)容不僅覆蓋了美國、英國、法國、德國的憲政實踐，還涉及歐盟和聯(lián)合國的有關(guān)問題，大量的“評注”和條文的理解。這對于我來說是一種意外而迫切想取得的收獲。

對于書中的每一個篇幅，在我個人看來都是精典之作，特別是張千帆教授對憲政的歷史、發(fā)展，內(nèi)容，乃至哲學(xué)層面上的思考，都提了精道的觀點，使我恨不得立即將其所有吸入腦中全部予以消化吸收，但時間，資力有限，也只能對一些自己理解的，感觸最深的部分書寫一下讀后感。

對于此本書，我印象和感觸最深，作為法律工作最想實現(xiàn)的就是第三章憲政審查理與憲政效力。這一章張千帆教授主要用五節(jié)來說明實現(xiàn)憲法效力的意義以及應(yīng)有何種的保障機制。我們都清楚，如果憲法效力不能正真的體現(xiàn)，那么再華麗的“權(quán)利”、“民主”都是一句空談，如果沒有司法性質(zhì)的機構(gòu)對立法進行獨立的審查，憲法條文如果只取決于立法機構(gòu)自查，那么法治就無從談起。因此，張千帆教授試圖通過五節(jié)內(nèi)容來對憲政審查和憲法效力之間的關(guān)系進行一個梳理，以求憲政對于實現(xiàn)法治的重要性。

讀完這一章，讓我對原本已認識到的問題有了一個更深的理解。特別是張教授提到的，憲法審查是否抵觸到中國現(xiàn)行的國家制度即人民代表大會制度。

“憲法審查”，首先必要的條件就是審查機構(gòu)必須具備高度獨立性。但是在中國，對憲法的所謂的審查權(quán)在人大，然人大又是制定法律的立法機構(gòu)。這時我們就發(fā)現(xiàn)一個違反法治的普遍原則，即“任何人不能做自已案件的法官。因此我們一般都認為”憲法審查“與“人大至上性”的矛盾，已使憲法司法化在現(xiàn)行體制上不能完全行使。

然張教授并沒有將人大制度與憲法審查完全予以對立，而是試圖通過對人大的進一步的解悉為論證憲政的審查和我們的人大制度并不存在抵觸，從而使憲政在中國這種政治環(huán)境下予以生存以至發(fā)展。

張教授認為人大所行使的并不是原始意義上的主權(quán)，而是人民委托行使的主權(quán)。人民具有國家全部主權(quán)本身并不表明人民不能通過憲 法把部分主權(quán)委托其他機構(gòu)行使。因此，憲政審查機構(gòu)對立法的審查并不能被認為是必然侵犯了人民代表大會的權(quán)力。就這樣，張教授通過國家宣傳的“一切的權(quán)力屬于人民，人民是國家的主人“的基本論點來化解憲法審查與人大的矛盾。

此外，張教授在書中還講到了在司法判案中適用憲法的問題，因為這也是憲法司法化所必須的。

我們都清楚，如果憲法的不直接適用性，那就大大的削弱了憲法的權(quán)威性。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因有很多。除了憲法本身具有高度的抽象性、原則性、概括性，造成其懲罰性，制裁性不強，使憲法規(guī)范本身缺乏可訴性和可操作性。然而最主要的是人們對憲法認識的觀念問題。長期以來，人們認為憲法主要是服務(wù)于政治，和國家的大政方針聯(lián)系在一起，久而久之，人們就認為用根本大法去解決刑事、民事等小問題是對憲法的褻瀆。這不僅僅是社會群眾對此的認識，連最高人民法院以往的司法解釋中都將是否引用憲法條文進行裁判采取了回避的態(tài)度。

終于，歷經(jīng)數(shù)十年，“齊玉苓案”這個被國人稱為中國“憲法司法化第一案”橫空出世。該案似乎讓人看到“憲法司法化”的曙光。的確，該案對于實際處于休眠狀態(tài)的中國憲法而言，是一個可喜的進步。但這只是開始，還必須有“第二案、第三案”。乃至在憲政制度上的進一步發(fā)展；否則，真的就像張教授所說的將成為中國的后無來者的“博納姆醫(yī)生案”。

保證法律判決的公正合理，需要司法體制的改革，而司法體制的改革從根本上來說是需要中國憲政體制的確立，讓憲法保障的一系列權(quán)利落到實處。要使憲政改革沿著和平的方向進行，需要有一種有利于憲政轉(zhuǎn)型的文化。首先，憲政文化要求適當(dāng)?shù)拇蟊妳⑴c，從而使社會改革沿著大多數(shù)人的能夠認同的方向進行，因而限制政治精英的作用和權(quán)力。其次，與此相關(guān)的是，這個社會必須具備一套普遍的權(quán)力游戲規(guī)則，當(dāng)有人偏離這套游戲規(guī)則的時候，能夠引起足夠的社會反應(yīng)，這樣，軍事強人也不能為所欲為。最后，憲政文化需要一定的社會經(jīng)濟基礎(chǔ)，如果社會各方的利益不可調(diào)和，那么暴力沖突就不可避免。然而，社會利益不可調(diào)和的真正矛盾是很少的多數(shù)情況是人們基于偏激的觀念認為某些階層或者階級的利益存在是如此不可容忍，以至于被消滅，或者自己所代表的利益是如此優(yōu)越以至于不能做出任何讓步。因此，憲政文化所要求的其實是寬容。同情、以及相信矛盾可以通過合法途徑解決的法治信念。

最后，在我讀完這本書的時候，我覺得這本著作是現(xiàn)在中國的憲法學(xué)教材中最完美的一本,它的與眾不同之外就是不像其他憲法學(xué)者糾纏于意識形態(tài)上，而是以純粹的法律人，法律的視野在法律人自己的領(lǐng)地上探研憲法學(xué)。而不是單純的去宣揚 “人民主權(quán)”、“依法治國”以及“公民權(quán)利”、“憲政”，但對如何通過穩(wěn)定的制度進行保障只字不提。因此，我覺得這是一本值得所有法律工作者和和對法律興趣的讀者一閱。

第五篇：計算多剛體動力學(xué)介紹

計算多剛體動力學(xué)介紹

1.多體系統(tǒng)動力學(xué)研究狀況

工程領(lǐng)域?qū)C械系統(tǒng)的研究主要有兩大問題。第一個問題是涉及系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)強度分析。由于計算結(jié)構(gòu)力學(xué)的理論與計算方法的研究不斷深入。加之有限元（FEA）應(yīng)用軟件系統(tǒng)成功開發(fā)并應(yīng)用，這方面的問題已經(jīng)基本得到解決；另一個問題是要解決系統(tǒng)的運動學(xué)、動力學(xué)與控制的性態(tài)問題，也就是研究機械系統(tǒng)在載荷作用下各部件的動力學(xué)響應(yīng)。作為大多數(shù)的機械系統(tǒng)，系統(tǒng)部件相互連接方式的拓撲與約束形式多種多樣，受力的情況除了外力與系統(tǒng)各部件的相互作用外，還可能存在復(fù)雜的控制環(huán)節(jié)，故稱為多體系統(tǒng)。與之適應(yīng)的多體動力學(xué)的研究已經(jīng)稱為工程領(lǐng)域研究的熱點和難點。

多體系統(tǒng)動力學(xué)的核心問題是建模和求解，其系統(tǒng)研究開始于20世紀60年代。起始于20世紀70年代的基于多體系統(tǒng)動力學(xué)的機械系統(tǒng)動力學(xué)分析與仿真技術(shù)，隨著計算機技術(shù)，以及計算方法的不斷進步，到了20世紀90年代，在國內(nèi)外已經(jīng)成熟并成功地應(yīng)用于工業(yè)界，成為當(dāng)代進行機械系統(tǒng)設(shè)計不可或缺的有力工具之一。

多體系統(tǒng)是指由多個物體通過運動副連接的負載機械系統(tǒng)。多體系統(tǒng)動力學(xué)的根本目的是應(yīng)用計算機技術(shù)進行負載機械系統(tǒng)的動力學(xué)分析與仿真。它是在經(jīng)典力學(xué)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的新學(xué)科分支，在經(jīng)典剛體系統(tǒng)動力學(xué)的基礎(chǔ)上，經(jīng)歷了多剛體系統(tǒng)動力學(xué)和計算多體系統(tǒng)動力學(xué)兩個發(fā)展階段，特別是在前者已經(jīng)趨于成熟。

多體動力學(xué)是以多體系統(tǒng)動力學(xué)、計算方法，以及軟件工程相互交叉為主要特點，面向工程實際問題新學(xué)科。計算多體動力學(xué)是指利用計算機數(shù)值手段來研究負載機械系統(tǒng)靜力學(xué)分析、運動學(xué)分析、動力學(xué)分析，以及控制系統(tǒng)分析的理論和方法。計算多體動力學(xué)的產(chǎn)生極大地改變了傳統(tǒng)機構(gòu)動力學(xué)分析面貌，對于原先不能夠求解或者求解困難的大型復(fù)雜問題，可以借助計算機順利完成。

在20世紀80年代初，Haug等人提出了“計算多體動力學(xué)”的概念，認為其主要任務(wù)如下：

（1）建立復(fù)雜機械系統(tǒng)運動學(xué)和動力學(xué)程式化的數(shù)學(xué)模型，開發(fā)實現(xiàn)這個數(shù)學(xué)模型的軟件系統(tǒng)，再輸入少量描述系統(tǒng)特征的數(shù)據(jù)、由計算機自動建立系統(tǒng)運動學(xué)與動力學(xué)方程。

（2）建立穩(wěn)定的、有效的數(shù)值計算方法，分析彈性變形對靜態(tài)偏差、穩(wěn)定性、動態(tài)響應(yīng)的影響，通過仿真由計算機自動產(chǎn)生系統(tǒng)的動力學(xué)響應(yīng)。

（3）將仿真結(jié)果通過計算機終端以方便直觀的形式表達出來。實現(xiàn)有效數(shù)據(jù)后處理，采用動畫顯示、圖標(biāo)或者其他方式提供數(shù)據(jù)后處理。

2.多剛體系統(tǒng)建模理論簡介

多體系統(tǒng)動力學(xué)是基于經(jīng)典力學(xué)理論的，多體系統(tǒng)中最簡單的情況（自由質(zhì)

點）和一般簡單的情況（少數(shù)多個剛體），是經(jīng)典力學(xué)的研究內(nèi)容。多剛體系統(tǒng)動力學(xué)就是為多個剛體組成的復(fù)雜系統(tǒng)的運動學(xué)和動力學(xué)分析建立適宜計算機程序求解的數(shù)學(xué)模型，并尋求高效、穩(wěn)定的數(shù)值解法。由經(jīng)典力學(xué)逐步發(fā)展形成了多剛體系統(tǒng)動力學(xué)，在發(fā)展過程中形成了各具特色的多個流派。

對于由多個剛體組成的復(fù)雜系統(tǒng)，理論上可以采用經(jīng)典力學(xué)的方法，即以牛頓—歐拉方程為代表的矢量力學(xué)方法和以拉格朗日方程為代表的分析力學(xué)方法。這種方法對于單剛體或者少數(shù)幾個剛體組成的系統(tǒng)是可行的，但隨著剛體數(shù)目的增加，方程復(fù)雜度成倍增長，尋求其解析解往往是不可能的。由于計算機數(shù)值計算方法的出現(xiàn)，使得面向具體問題的程序數(shù)值方法成為求解復(fù)雜問題的一條可行道路，即針對具體的多剛體問題列出其數(shù)學(xué)方程，再編制數(shù)值計算程序進行求解。對于每一個具體的問題都要編制相應(yīng)的程序進行求解，雖然可以得到合理的結(jié)果，但是這個過程長期的重復(fù)是讓人不可忍受的，于是尋求一種適合計算機操作的程式化的建模和求解方法變得迫切需要了。20世紀60年代初期，在航天領(lǐng)域和機械領(lǐng)域，分別開展了對于多剛體系統(tǒng)動力學(xué)的研究，并形成了不同派別的研究方法。如羅伯森·維騰堡（Robeson·Wittenburg）方法、凱恩（Kane）方法、旋量方法和變分方法等。

對于多剛體系統(tǒng)，從20世紀60~80年代，在航天和機械兩個領(lǐng)域形成了兩類不同的數(shù)學(xué)建模方法，分為稱為拉格朗日方法和笛卡爾方法；20世紀90年代，在笛卡爾方法的基礎(chǔ)上又形成了完全笛卡爾方法，這幾種建模方法的主要區(qū)別在于對剛體位形描述的不同。

航天領(lǐng)域形成的拉格朗日方法，是一種相對坐標(biāo)方法，以羅伯森·維騰堡（Robeson·Wittenburg）方法為代表，是以系統(tǒng)每個鉸的廣義坐標(biāo)（又稱拉格朗日坐標(biāo)）來描述，廣義坐標(biāo)通常為連接剛體之間的相對轉(zhuǎn)角或位移。這樣，開環(huán)系統(tǒng)的位置完全可由所有鉸的拉格朗日坐標(biāo)陣q所確定。其動力學(xué)方程的形式為拉格朗日坐標(biāo)陣的二階微分方程組，即

???B(q,q?,t)

（1.2.1.1）A(q,t)q這種形式首先在解決拓撲為樹的航天器問題時推出。其優(yōu)點是方程個數(shù)最少，樹系統(tǒng)的坐標(biāo)數(shù)等于系統(tǒng)自由度，而且動力學(xué)方程易轉(zhuǎn)化為常微分方程組（ODEs-Ordinary Differential Equations）。但方程顯嚴重的非線性，為了使方程具有程式化與通用性，在矩陣A與B中常常包含描述系統(tǒng)拓撲的信息，其形式相當(dāng)復(fù)雜，而且在選擇廣義坐標(biāo)時需人為干預(yù)，不利于計算機自動建模。不過目前對于多體系統(tǒng)動力學(xué)研究比較深入，現(xiàn)在又幾種應(yīng)用軟件采用拉格朗日的方法也取得了較好的效果。

對于非樹系統(tǒng)，拉格朗日方程要采用切割鉸的方法以消除閉環(huán)，引入了額外 的約束，使得產(chǎn)生的動力學(xué)方程為微分代數(shù)方程，不能直接采用常微分方程算法去求解，需要專門的求解技術(shù)。

機械領(lǐng)域形成的笛卡爾方法是絕對坐標(biāo)方法，即Chace和Haug提出的方法，以系統(tǒng)中每一個物體為單元，建立固結(jié)在剛體上的坐標(biāo)系，剛體的位置相對于一個公共參考基進行定義，其位置坐標(biāo)（又稱廣義坐標(biāo)）統(tǒng)一為剛體坐標(biāo)系基點的笛卡爾坐標(biāo)與坐標(biāo)系的方位坐標(biāo)，方位坐標(biāo)可以選用歐拉角或歐拉參數(shù)。單個物體位置坐標(biāo)系統(tǒng)在二維系統(tǒng)中為3個，在三維坐標(biāo)系統(tǒng)中為6個（如果采用歐拉參數(shù)為7個）。對于由N個剛體組成的系統(tǒng)，位置坐標(biāo)陣q中的坐標(biāo)個數(shù)為3N（二維）、6N或7N（三維），對于鉸約束的存在，這些位置坐標(biāo)不獨立。系統(tǒng)動力學(xué)模型的一般形式可表示為

???CT??Aqqλ?B

（1.2.1.2）???C(q,t)?0式中，C為位置坐標(biāo)陣q的約束方程，Cq為約束方程的雅可比矩陣，λ為拉格朗日乘子。

這類數(shù)學(xué)模型就是微分—代數(shù)方程組（DAE-Differential Algebraic Equations），又稱為歐拉—拉格朗日方程組（Euler—Lagrange Equations），其方程個數(shù)較多，但系數(shù)矩陣顯稀疏狀，適用于計算機自動建立統(tǒng)一的模型進行處理。笛卡爾方法對于多剛體系統(tǒng)處理不區(qū)分開環(huán)與閉環(huán)（即樹系統(tǒng)與非樹系統(tǒng)），統(tǒng)一處理。目前國際上最著名的兩個動力學(xué)分析商業(yè)軟件ADAMS和DADS都是采用這種建模方法。

完全笛卡爾坐標(biāo)法，是由Gracia和Bayo于1994年提出，是另一種形式的絕對坐標(biāo)方法。這種方法的特點是避免使用一般笛卡爾方法中的歐拉角或歐拉參數(shù)，而是利用與剛體固結(jié)的若干參考點與參考矢量的笛卡爾坐標(biāo)描述剛體空間位置與姿態(tài)。參考點選擇在鉸中心，參考矢量沿鉸的轉(zhuǎn)軸或移動軸，通?？捎啥鄠€剛體共享而使未知變量減少。完全笛卡爾坐標(biāo)所形成的動力學(xué)方程與一般笛卡爾方法本質(zhì)相等，只是其雅可比矩陣為坐標(biāo)線性函數(shù)，便于計算。

3.多體系統(tǒng)動力學(xué)建模與求解

利用利用計算多體動力學(xué)對機械系統(tǒng)進行分析，其實質(zhì)實質(zhì)是建立其系統(tǒng)的多體動力學(xué)方程并對其進行求解，對于多剛體系統(tǒng)笛卡爾方法產(chǎn)生的形如式（2.1.1.2）所示的動力學(xué)數(shù)學(xué)模型，也就是著名的微分—代數(shù)方程組（DAEs），多體動力學(xué)數(shù)值仿真核心問題的實質(zhì)是對DAE方程初值問題的處理，以及方程的求解計算方法，這也是計算多體系統(tǒng)動力學(xué)領(lǐng)域的熱點問題。

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